+ All Categories
Home > Documents > Klinická epidemiologie pro manažery II.

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Date post: 16-Mar-2016
Category:
Upload: shelley-reese
View: 44 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
Klinická epidemiologie pro manažery II. Střítecký Rudolf MD . (PŘEKLAD Harvard Epidemiology, Fletcher and Fletcher.). Klinická epidemiologie pro manažery II. - PowerPoint PPT Presentation
190
1 Klinická epidemiologie pro manažery II. Střítecký Rudolf MD. (PŘEKLAD Harvard Epidemiology, Fletcher and Fletcher.)
Transcript
Page 1: Klinická epidemiologie pro manažery II.

1

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Střítecký Rudolf MD.(PŘEKLAD Harvard Epidemiology,

Fletcher and Fletcher.)

Page 2: Klinická epidemiologie pro manažery II.

2

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Definice: věda,která předpovídá osud individuálního jevu výpočtem událostí podobných jevů u skupin za použití metod pro skupinové studie k přesné předpovědi osudu jevu.

Cíl - rozvoj a aplikace metod pozorování jež povedou k validním závěrům při vyhnutí se omylům při systematické chybě a pravděpodobnosti.

Page 3: Klinická epidemiologie pro manažery II.

3

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Skládá se :A -klinická medicina B - epidemiologie C - management Při hledání kompromisu dvou

inkonsistentních cílů v klinickém rozhodovacím procesu používám epidemiologické metody pro medicinské a managerské rozhodování.moderní pojetí.

Page 4: Klinická epidemiologie pro manažery II.

4

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Základy klinické epidemiologie: a -většinou diagnosa prognoza a výsledky terapie

nejasné,proto vyjádřeny pravděpodobností. b - pravděpodobnost je pro individ.pac. odvozena

minulou zkušeností se kupinami podobných pacientů.

c - pozorování na lidech kliniky s různou zkušenostmi a dovednostmi,vznikají systematické chyby-chybné závěry.

Page 5: Klinická epidemiologie pro manažery II.

5

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Manažerský kontext epidemiologie: Náklady na ZP stále rostou za bod,kdy je

společnost schopna zaplatit všechno co lidé chtějí. Studie říkají,že drahá praxe není vždy užitečná.Př.

laparoskopická appendectomie x klasická.Otázka pro managera.

Klin.péče by měla být posuzována podle výsledků x náklady,které si společnost může dovolit.

Page 6: Klinická epidemiologie pro manažery II.

6

Klinická epidemiologie pro manažery II

Základní principy: metody klinického výzkumu a jejich interpretace musí vést k validním výsledkům.

Klinické otázky: 1/ abnormalita /pac.nem.x zdravý/

2/diagnosa /přesnost dg. testů/ 3/frekvence / výskyt fr. onemocnění v pop./ 4/riziko /které faktory spojené s rizikem/ 5/terapie /jak terapie změní průběh nem.?/ 6/ prognoza jaké budou důsledky terapie

Page 7: Klinická epidemiologie pro manažery II.

7

Klinická epidemiologie pro manažery II.

7/ prevence /může časná detekce ovlivnit průběh onemocnění.

8/ příčína /co vedlo k onemocnění patogenet.mechanismy./

9/ Náklady /jak mnoho bude péče stát

Page 8: Klinická epidemiologie pro manažery II.

8

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Možný průběh nemoci / 5D / I.Smrt /death/ II.Nemoc /disease/ III.Invalidita /disability/ IV.Diskomfort /discomfort/ V.Neuspokojení /dissatisfaction/

Page 9: Klinická epidemiologie pro manažery II.

9

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Klin.epidemiologie : studuje problémy pouze u lidí.

Metody: studuje rozložení a příčiny frekvence onemocnění u člověka.

Terminologie: populace - velká skupina lidí v daném prostředí , není vybírána.

Populace všeobecná Populace hosp. pacientů Populace pac. s určitou nemocí

Page 10: Klinická epidemiologie pro manažery II.

10

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Vzorek - část populace z níž vzorek. Klinický výzkum protože je drahý

provádíme obvykle na vzorcích, odpovídáme na otázky :

- jsou výsledky výzkumu platné pro tento vybraný vzorek ?

- pokud ano,representuje daný vzorek tuto populaci ?

Page 11: Klinická epidemiologie pro manažery II.

11

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Při studiu pozorováním 4 možné výsledky : 1/ pozorování nesprávné - náhodná chyba

/chance/ 2/systematická chyba /bias/ 3/ zavádějící faktor /confounding/ 4/ správné /validní/

Page 12: Klinická epidemiologie pro manažery II.

12

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Náhodná chyba /chance/ :důležitá velikost vzorku. Náhoda - kuličky - /červené,černé,bílé/, P 0,05 /pravěpodobnost omylu 5%./

Systematická chyba /bias/:výsledky se systematricky odchylují od skutečných hodnot.

Výběrová /selekční/ chyba:dvě nebo více skupin,které chceme srovnávat se liší.

Page 13: Klinická epidemiologie pro manažery II.

13

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Observační chyba /bias/:systematicky vzniká buď na straně vyšetřujícího nebo vyšetřovaného.

Zavádějící faktor /confounding/: rizikový faktor ,je ve vztahu k expozici a nezávislý na expozici je rizikovým faktorem pro danou nemoc. Vztah tohoto faktoru k nemoci můžeme přisoudit pouze částečně nebo úplně a potom může ovlivnit výsledek dvěma směry

- rozdíl tam , kde skutečně není - smazává rozdíl , kde rozdíl je

Page 14: Klinická epidemiologie pro manažery II.

14

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Vztah mezi náhodnou a systematickou chybou - obě mohou být přítomny.

Page 15: Klinická epidemiologie pro manažery II.

15

Vztah mezi náhodnou a systematickou chybou

Počet pozorování Přesný TK

kanyla

TK měřený tonometrem

bias

chance

Page 16: Klinická epidemiologie pro manažery II.

16

Validita

Pozorování je validní , jestliže odpovídá skutečnému stavu pozorovaného jevu.

1. Interní validita – odpovídá stupni pravdivosti údajů pro studované pacienty

2. Externí validita ( zevšeobecnitelnost ) – odpovídá stupni pravdivosti údajů platných i pro jiné sestavy , (skupiny) pacientů , než pouze pro skupinu , která se aktuálně vyšetřuje.Podmínkou je srovnatelnost studované skupiny s ostatními pacienty.

Validita odpovídá na otázku , zda jsou výsledky dosažené v nějaké studii platné také pro jeho pacienty.

Page 17: Klinická epidemiologie pro manažery II.

17

Sampling bias

Vzniká , jestliže se pozorování a výsledky dosažené ve speciálním vzorku populace zevšeobecňují na ostatní skupiny .

100

75

50

25

0

2

3

4

5% opakovaných febrilních křečí

věk

Populační vzorek

Nemocniční vzorek

Page 18: Klinická epidemiologie pro manažery II.

18

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Popis a srovnávání: popisné studie - jaká část vzorku žen s dysurií má nemoc

srovnávací - je cystitida u žen s pyuurií častější ? Hledá se vztah mezi dvěma nebo více faktory.(Příčina – následek).Pokud srovnáváme , může výsledek ovlivňovat náhodná nebo systematická chyba.

Proto je nutné si položit otázku příčinné souvislosti , je X ve vztahu k Y .

A) za předpokladu,že vše ostatní je stejné ( jde o systematickou chybu.

B) ve větší frekvenci než by se dalo očekávat poúze náhodně ( náhodná chyba )

Page 19: Klinická epidemiologie pro manažery II.

19

Rozhodovací procesInformace a jejich správná interpretace rozhodující úlohu v rozhodovacím procesu.

situace Průběh nemoci Oblast klin.epidemiol.Populace v riziku

RF, kouření , věk

Působení rizika Příčina a následek

Riziko , primární prevenceZačátek nemoci Změny v organismu (BB.

úroveň )Abnormalita,

frekvencediagnosa Změny v organismu,

zjevnéDiagnosa

Sekundární prevenceléčení Léčení , prognosa

Výsledek: úzdrava ,nemoc,smrt

frekvence

Page 20: Klinická epidemiologie pro manažery II.

20

abnormalita Normální x abnormální Starý problém , velké diference rozlišíme

poměrně dobře , ale jemné abnormality obtížně. Biostatistika .

Je tato frekvence finančně náročných vyšetření ještě normální, kdy je abnormální , jaký vztah má k frekvenci vyšetřovaných onemocnění ?

Page 21: Klinická epidemiologie pro manažery II.

21

Škálové měření biologických jevů Klinické měření - tři hlavní škály 1/ nominální škála - údaje řadíme do skupin bez

zjevného pořadí/úmrtí,pohlaví,operace/,mívají dichotomní chrakter,

Přítomen – nepřítomen ,živý - mrtvý, ano - ne. 2/ordinální škála -mají určité pořadí nebo stupeň

ale nemůže být přesně specifikována míra intervalu mezi daty ( př.malý – velký , dobrý – špatný ,mírný – střední – těžký )

Page 22: Klinická epidemiologie pro manažery II.

22

Klinická epidemiologie pro manažery II.

3/ intervalová škála – je jasné pořadí a rozdíl mezi jednotlivými následujícími hodnotami je vždy stejný , někdy údaje nazýváme numerickými.

Škála : a/kontinuální - většina biochemických hodnot, TK,

hmotnost b/ diskretní -udává počet ( tep, počet leukocytů v moči

atd.) , pro obě je důl.a je otázka kde končí normální a začíná abnormální.Některá data jsou objekt.měřitelná ( lab.data ,demografická data) jiná subjektivní,těžko měřitelná (únava,bolest).

Page 23: Klinická epidemiologie pro manažery II.

23

Validita měření Kvalita – dána validitou a spolehlivostí Validita: snadno hodnotitelná u dat ,které

lze měřit objektivními metodami , ale existuje řada dat , které nelze objektivně změřit (bolest,anxiosita)

Spolehlivost:také reprodukovatelnost rozsah,kterého při opakovaném měření dosahují jednotlivé hodnoty.

Page 24: Klinická epidemiologie pro manažery II.

24

Vztah mezi validitou a spolehlivostí

validita

spolehlivost

nízká

vysoká

vysoká nízká

A B

C D

Page 25: Klinická epidemiologie pro manažery II.

25

Variabilita Variabilita: při měření jevů je rozptyl

naměřených hodnot pokud je tak velký,že mohou ovlivnit výsledek - variabilita.

Zdroje variability: 1/ Samotné měření (vliv přístroje,vliv pracovníka)

2/biologické rozdíly u jednotlivce v závislosti na čase měření ( intraindividuální )

3/bilogické rozdíly mezi různými jedinci ( interindividuální)

Page 26: Klinická epidemiologie pro manažery II.

26

Typy variability

Variabilita při měření, biologická ,výběrová variabilita.

Výběrová variabilita:studuje se jen vzorek populace - opakovaný výběr vzorků –v různých vzorcích různé výsledky odhadu skutečných hodnot pro populaci.Tuto chybu lze odstranit zvětšením velikosti šetřeného vzorku.

Page 27: Klinická epidemiologie pro manažery II.

27

Výběrová variabilita

+

-

+

+

-

-

+

-

-

-

-

+

+

-

-

+

-

-

-

-

-

populace

Prevalence 25%

Prevalence 50%

Prevalence 25%

Prevalence 0%

Vzorek 1

Vzorek 3

Vzorek 2

Page 28: Klinická epidemiologie pro manažery II.

28

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Rozložení: data měřená na intervalové stupnici se obvykle prezentují graficky jako rozložení frekvence ,ukazuje proporci množin dat mající různé hodnoty měření.

Sumarizace rozložení frekvence má buď: 1/Centrální tendenci: 2/Charakter disperze:

Page 29: Klinická epidemiologie pro manažery II.

29

Rozložení Charakteristiky centrální tendence jsou: A)průměr ( hodnota získaná celkovým součtem a

dělena počtem měření ) B)modus (nejčastější hodnota ) výhoda je

jednoduchost měření , nevýhody , že může být více nejčastějších hodnot nebo žádná.

C)medián ( je střední hodnota pozorování , kde počet hodnot pod a nad mediánem je stejný .Není příliš ovlivněn extremními hodnotami , ale je nevhodný pro matematické operace.

Page 30: Klinická epidemiologie pro manažery II.

30

Disperze Charakteristiky disperze : A) rozsah - rozložení hodnot od nejnižší po

nejvyšší.Výhodou , že zahrnuje všechny hodnoty ,ale nevýhoda je , že je výrazně ovlivněn extremními hodnotami.

B) směrodatná odchylka –je absolutní hodnota průměru rozdílů jednotlivých hodnot od průměru.Vhodnost pro matematické operace , nevýhoda – že pro jiné než normální rozložení frekvence neukazuje známou proporci pozorování. C)percentily - proporce všech pozorování spadajících pod určité zvolené procento.( decil = 10% percentil ,kvartil = 25% ,median = 50%.

Page 31: Klinická epidemiologie pro manažery II.

31

Příklady rozložení

5 10 15 20 25 30 35 40

50

100

150

200

250300

Počet případů

dny

Rozložení inkubační doby tetanu v ČR

Page 32: Klinická epidemiologie pro manažery II.

32

Příklady rozložení

3,0 4,0 5,0

Kalium v seru v mmol/l

Page 33: Klinická epidemiologie pro manažery II.

33

Příklady rozložení

5,5 8,3

Plasmatická glukosa ( mmol/l )

Page 34: Klinická epidemiologie pro manažery II.

34

Příklady rozložení

1,7 3,3

20 – 29 let

Více jak 80 let

Urea mmol/l

Page 35: Klinická epidemiologie pro manažery II.

35

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Gaussovo normální rozložení-křivka symetrická,vyjadřuje rozdělení opakovaných měření stejného subjektu stejným způsobem.Disperze hodnot = náhodná variabilita.2/3 hodnot v rámci jedné směrodat,odchylky,95% v rámci dvou SD.Biol.hodnoty většinou nejsou norm.rozloženy,ale protože průměr a SD se snadno počítají,pracuje se s předpokladem,že klin.měření jsou normálně rozložena.

Page 36: Klinická epidemiologie pro manažery II.

36

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Gaussovo normální rozložení : křivka

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0-1-2-3-4-5 1 2 3 4 5

68,26

95,44

99,72

SD

frekvence

% oblasti pod křivkou

Page 37: Klinická epidemiologie pro manažery II.

37

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Kriteria pro abnormalitu:optim situace, kdy rozložení frekvence pro normální a abnormální tvoří dvě samostatné populace:

Dvě samost.populace

Hranice mezi dvěma populacemi není jasná

Page 38: Klinická epidemiologie pro manažery II.

38

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Abnormální jako neobvyklé:a/ normální co se objevuje nejčastěji

b/abnormální to, co se objevuje zřídka

Page 39: Klinická epidemiologie pro manažery II.

39

Kriteria pro abnormalitu%

normální mutované

Alely pro fenylalaninhydrohylasu

Page 40: Klinická epidemiologie pro manažery II.

40

Kriteria pro abnormalitu

121 242 363 484 605 Fenylalanin v krvi umol/l

Zdraví novorozenci

Novorozenci s fenylketonurií

screening

Page 41: Klinická epidemiologie pro manažery II.

41

Klinická epidemiologie pro manažery II

Cut of point :

2,5%

2,5%

Mezi norm. a abnorm.hodnotami 2 SD

Hraniční bod

Page 42: Klinická epidemiologie pro manažery II.

42

Hraniční bod , cut – off pointZnamená , že hodnoty ležící mimo dvě směrodatné odchylky jsou považovány za abnormální.

5,2 5,7 6,2 6,8 Cholesterol v seru mmol/l

Počet případů / 1000

400

300

200

100

Page 43: Klinická epidemiologie pro manažery II.

43

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Jestliže :všechny hodnoty pod urč. limit např. 95 percentil jsou abnormální - měla by odpovídat prevalence nemoci tj. v 5%.Toto zjednodušení však mnohokrát neplatí.

Mnoho -výsledků ve vztahu k diferencovanému riziku po celé škále hodnot od nízkých po vysoké.

Některé - neobvyklé hodnoty velmi výhodné pro zdraví jedince /nízký cholesterol/,jindy pac.nemocný při norm.h.

Page 44: Klinická epidemiologie pro manažery II.

44

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Abnormální jako provázené nemocí:spojování abnormality s výskytem nemoci.

Abnormální jako indikované k léčení :př. Vysoký cholesterol bez klinických příznaků.

Manažerské rozhodování o ceně preventivního programu snižování cholesterolu,cost benefit analysou.

Page 45: Klinická epidemiologie pro manažery II.

45

Vztah mezi konzumací alkoholu a úmrtností

úmrtnost

Konsumace alkoholu

nízkánízká

vysoká

vysoká

Page 46: Klinická epidemiologie pro manažery II.

46

Měnící se hranice diastolického TK vhodného k léčení vzhledem ke komplikacím způsobeným vysokým TK

80

90100110120

130 1967

197019801985

Diastol. TK

roky

Page 47: Klinická epidemiologie pro manažery II.

47

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Regrese k průměru:zvrat při opakovaném měření k norm. hodnotám / TK /,způsobený statistickými důvody /náhodnou variabilitou/.

Diagnosa:dg.testy založené na předpokladu,že odliší nemocné od zdravých

měření a/ v nominální b/ordinální c/ intervalové - stupnici tendence zjednodušovat na dichotomní řeš.

Page 48: Klinická epidemiologie pro manažery II.

48

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Přesnost dg.testů: určení dg.proces při němž pravděpodobnost převažuje nad jistotou.

Čtyři možné situace:test 1/ byl správný pokud - byl posit. při nemoci.

- byl negativní při nepřít. Nemoci- 2/byl chybný pokud - byl pozit při

nepřítomnosti nemoci /falešně pozit./- byl negat.při přítomnosti nem./fal.negativita/

Page 49: Klinická epidemiologie pro manažery II.

49

Klinická epidemiologie pro manažery II. Vztah mezi dg.testem a přítomnosti nemoci:

Nemoc

Přítomna Nepřítomna

TestPos.

Neg.

Skutečně pozitivní a

Falešně c negativní

Falešně b positivní

d Skutečně negativní

Page 50: Klinická epidemiologie pro manažery II.

50

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Pro zhodnocení přesnosti testu porovnáváme výsledky se zlatým standardem (referenční metodou),často nákladné,vyšetření je schopno poskytnout informaci zda je nemoc přítomna nebo ne .Např. pozitivní jaterní testy x biopsie jater.Často jsou drahé.Proto se používají levnější testy např. sonografie ,ale riziko chybné diagnozy.Pro chronická onemocnění může být zlatým standardem dlouhodobé sledování např. u degenerativních onemocnění.

Někde zlatý standard chybí.

Page 51: Klinická epidemiologie pro manažery II.

51

Klinická epidemiologie pro manažery II. Senzitivita a specifita:

Senzitivita - proporce nemocných mající pozitivní test nemoci

Specifita - proporce zdravých mající negativní test.

Kompromis mezi senzitivitou a specifitou: každý test by měl být vysoce senzitivní i specifický,v praxi obtížné,proto kompromis cut - of point, arbitrážní stanovení , dělí na normální a abnormální , zvýšení jedné char.na úkor druhé na interval škále a opak.

Page 52: Klinická epidemiologie pro manažery II.

52

Senzitivita a specifita.

Senzitivita matematicky : Se = a/a + c , proporce nemocných , kteří mají pozitivní test

Specifita Sp = d/b + d ,proporce zdravých , kteří mají negativní test

Senzitivní test je test , který je obvykle pozitivní , když je nemoc přítomna.

Specifický je takový test , který je obvykle negativní , když je nemoc nepřítomna.

Page 53: Klinická epidemiologie pro manažery II.

53

Volba hraniční hodnoty u postprandiální hladiny glukosy za 2 hodiny

100 0

1000 20 40 60 80

20

40

60

80

80 60 40 20

20

40

60

80

Specifita %

Senzitivita %

(skutečná pozitivita)

1 – specifita % (falešná pozitivita )

1 - senzitivita %

•10,0•9,4•8,9

•8,3•7,8

•7,2•6,7

•6,1

•4,4•5,5

Hraniční hodnoty

11%

30%

Page 54: Klinická epidemiologie pro manažery II.

54

Klinická epdiemiologie pro manažery II.

Se = a/a+c Sp = d/b+d +PV = a/a+b nemoc

Přít .: Chybí

Test: Posit. a b

Negat c d

a+c b+d

a+b

c+d

- PV = d/c+d

P = a+c/a+b+c+d

Page 55: Klinická epidemiologie pro manažery II.

55

Klinická epidemiologie pro manažery II.

• LR + = a/a+c/b/b+d = Se/b+d LR - = c/a+c/d/b+d = c/a+c/Sp

nemoc

Přít. Chybí

Test Posit. a b

Negat. c d

Page 56: Klinická epidemiologie pro manažery II.

56

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Pozitivní prediktivní hodnota: pravděpodobnost nemoci u pac. s pozitivním testem

Negativní prediktivní hodnota:pravděpodobnost ,že pacient nemá nemoc je-li test /negativní/normální.

Prediktivní hodnoty:říkají jaká je pravděpodobnost,že pacient u něhož je výsledek testu pozit./neg./má /nemá/nemoc.

Page 57: Klinická epidemiologie pro manažery II.

57

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Likelihood ratio: LR + je poměr pravděpodobnosti pozitivního testu v případě nemoci /pravděpodobností nemoci v případě nepřítomnosti nemoci.

LR - poměr pravděpodobnosti negativního testu v případě přítomnosti nemoci/pravděpodobnost negativního testu v případě nepřítomnosti nemoci.

Page 58: Klinická epidemiologie pro manažery II.

58

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Aplikace likelihood ratio: Senzitivita a specifita - přesnost dg.testu v

jednom hraničním bodě. LR - může pro jakýkoliv výsledek testu po

celém rozsahu škály hodnot.

Page 59: Klinická epidemiologie pro manažery II.

59

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Faktory ovlivňující prediktivní hodnoty: hlavně to jsou senzitivita , specifita a prevalence. Test vyšší senzitivitu - lepší neg. - PV,při neg.

testu pac. nemá nemoc Test vyšší specifitu - lepší + PV,větší jistota,že

pac. při pozitivním testu bude mít nemoc Prevalence - pozit. výsledek u vys. spec.testu s

malou pravděpod. výskytu -asi fal. pozitivita

Page 60: Klinická epidemiologie pro manažery II.

60

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Prevalence: nemoci pokud se blíží 0, také pozitivní prediktivní hodnota testu se blíží 0.Pokud se prevalence blíží 100% i negativní prediktivní hodnota se blíží 100%.Z toho vyplývá,že pro posouzení prediktivní hodnoty je nutné dobře znát prevalenci.

- ve spádových nemocnicích se kumulují vážně nemocní pacienti a bude zde pevalence vážně nemocných pacientů vyšší než u praktika

- prevalence faktoru je vyšší u vysoce rizikových skupin.

Page 61: Klinická epidemiologie pro manažery II.

61

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Prevalence : ukazuje kolikrát více nebo méně může být očekáván určitý výsledek ve srovnání se zdravými.Pokud je test dichotomní a indikuje nemoc,pak popisuje tento ukazatel zda je osoba zdravá či ne.

Likelihood ratio: pozitivního testu je poměr pravděpodobnosti pozitivního testu v případě přítomnosti nemoci/pravděpodobnosti v případě nepřítomnosti nemoci.

LR+ = senzitivita / 1 - senzitivita

Page 62: Klinická epidemiologie pro manažery II.

62

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Likelihood ratio:negat.testu je poměr pravděpodob.negativního testu v případě přítomnosti nemoci / pravděpodobnost neg.testu v případě nepřítomnosti nemoci.

LR- = 1-senzitivita / specifitaAplikace LR :Senzitivita a specifita ukazují přesnost testu

v jednom hraničním bodě,jednom hraničním testu.Ale LR může být stanoveno pro jakýkoliv výsledek testu po celé škále rozsahu hodnot.Hodnoti při nákupu testů.

Page 63: Klinická epidemiologie pro manažery II.

63

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Více testů v DG.:klinik obvykle dg.test s nižší senzitivitou a specifitou a průměrným LR.Potom pravděpodobnost nemoci na základě takového testu není ani příliš vysoká ani příliš nízká.Potom je nutné použít více testů.

Paralelně /současně/ pozitivita jakéhokoliv testu se považuje za průkaz nemoci

Seriově /po sobě/,všechny testy musí být pozitivní pro stanovení nemoci,/je-li některý z testů negativní vyšetření se zastavuje/.

Page 64: Klinická epidemiologie pro manažery II.

64

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Paralelní testy:kde nutné rychle dg.Zvyšují senzitivitu a neg.prediktivní hodnotu.Naopak specifita a pozitivní prediktivní hodnota je sn ížena.Tzn.nemoce se většinou zjistí,ale větší pravděpodobnost falešně pozit-výsledků.

SE = 81/86 =94%Sp = 104/114=91%

Plethys-mografie nebo fibrinogen

Jedna nebo obě metody pozitivníObě negativní

Venografie 100%

Pozitivní Negativní

81 10

5 104

( 91 )

( 109 )

200 86 114

Page 65: Klinická epidemiologie pro manažery II.

65

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Seriové testy: tam,kde není třeba spěchat.Další test až při pozitivitě předchozího.Zvyšují prediktivní hodnotu při snížení senzitivity a negativní prediktivní hodnoty.Při pozitivitě vysoká pravděpodobnost,že nemoc je přítomná,ale nemusí zachytit všechny nemocné.Pro manažera je důležité znát ceny testů jejich možné použití v kombinaci.

Page 66: Klinická epidemiologie pro manažery II.

66

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Frekvence: je výskyt určitého jevu za určitých okolností.Vyjadřuje se v relativních ukazatelích frekvence a pravděpodobností vzniku.

Ukazatelé fr.:rel čísla v čitateli počet pac. s následkem / jmenovatel tj.,počet pac. ,u kterých se následek mohl objevit.

Prevalence:počet osob majících nemoc v daném čase. 1/ okamžiku, okamžitá prevalence

2/ období, intervalová prevalence.P = a + c / a + b + c + d Incidence:počet osob u kterých se v urč. časovém období

onemocnění nově objevilo.

Page 67: Klinická epidemiologie pro manažery II.

67

Rozdíl mezi okamžikovou a intervalovou prevalencí

AB

C

DE

FGH

I

1.1. 30.6. 31.12.Okamžiková prevalence k 30.6. A,C,D,I .Intervalová 1.1.-31.12. všechny.

Page 68: Klinická epidemiologie pro manažery II.

68

Rozdíl mezi incidencí a prevalencí

AB

CD

EF

Crohnova nemoc

Leukemie AB CD E

FG

H

1.Crohnova nemoc(chronická )prevalence velká k 31.12 všehcny případy 6, Incidence nízká pouze 2 případy 1.1. – 31.12..

2.Leukemie incidence (fatální) 1.1. – 31.12., Incidence vysoká 8 případů,prevalence nízká k 31.12. 1 případ.

1.1. 31.12.

Page 69: Klinická epidemiologie pro manažery II.

69

Incidence x prevalence

Prevalence říká jaká proporce osob má daný stav.

Incidence říká jaké je riziko vzniku daného stavu u osob během určité doby.

Page 70: Klinická epidemiologie pro manažery II.

70

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Incidence: obvykle se používá k kohortových studiíchPrevalence : v prevalenčních studiíchMěření prevalence a incidence:prevalence měří

skupiny osob z nichž v daný okamžik nebo v daném časovém intervalu jsou někteří jedinci nemocní a ostatní zdraví,měří proporce nemocných.

Jednorázové vyšetření populace s rozlišením jednotlivců na zdravé a nemocné se nazývají prevalenční studie - průřezová studie /cross sectional study/průřezová informace o jejich zdrav.stavu.

Page 71: Klinická epidemiologie pro manažery II.

71

Klinické epidemiologie pro manažery II.Incidenční studie:nejprve se zjistí osoby,které v daném vzorku

nemoc nemají a potom se v průběhu nějakého časového období opakovaně vyšetřují a zjišťují se nově vzniklé nemoci či znaky - kohortová studie.

Incidence může být zjišťována jako riziko nebo kumulativní incidence,kdy jde o poměr nových případů onemocnění k populaci dané velikosti,kde všichni jsou pozorování v průběhu určitého časového úseku, a kde nové případy jsou akumulovány v průběhu tohoto času.Jinak incidence může být zjišťována tak,že měříme počet nových případů ve stále se měnící populaci.kdy každý jedinec je vnímavý ke studovanému jevu a je tedy zahrnutý do studie po různě dlouhou dobu.Dalším důvodem je rozdílné období od začátku sledování do vzniku nemoci ,popřípadě ukončení sledování pro odstoupení nebo úmrtí pacienta.

Page 72: Klinická epidemiologie pro manažery II.

72

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Incidence :je potom vyjádřena poměrem,kde v čitateli jsou opět nově vzniklá onemocnění / jmenovatel v osoborocích,osbodnech,které jsou součtem hodnot jednotlivých osob jak dlouho byly pozorovány.Př. č. 1

A-------------x 3 roky B------------------------- 5 roků = celkem 14 r. C------------------------- 5 roků D-----x 1 rok

osoby

Roky sledování Incidence= 2/14= 0,14 případů/osoborky v riziku

x = nemoc

1 2 3 4 5

14 roků

Page 73: Klinická epidemiologie pro manažery II.

73

Interpretace ukazatelů frekvence

Př. č. 2.: A-------------------x B----------x C----------x D-------------------x E----------x F----------x

x - nemoc R = 6/6 = 1,O za 4 roky R – riziko I = 6/8 = 0,75 případů I - incidence

1 2 3

Rozdíl mezi rizikem a incidencí za osobočas.V obou příkladech je riziko stejné,ale incidence/osobočas,rychlost s jakou se projevují nové případy je vyšší v 1.příkladu.

roky

Page 74: Klinická epidemiologie pro manažery II.

74

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Př.č.3. A --------------------------------x B------------------------x C--------------------------------x D------------------------x E--------------------------------x

F--------------------------------x

R= 6/6 = 1,0 za 4 roky R - riziko I - incidenceI = 6/22 = 0,27 případů x - nemoc

1 2 3 4 Roky sledování

Ve výše uvedených případech je rozdíl mezi incidencí a rizikem.Má to klíčový význam pro manažera co se týče výpočtu nákladů např. na pokrytí rizika nemoci.Př. I - nemoci v osobočase je 0,14/osoborok v riziku.Pokud náklady na osoborok 10 000 kč ve spád. Oblasti 100 tis. obyv.budou náklady na riziko 0,14x100 000x10 000 = 1 miliardu

400 mio Kč.I když se zdá,že náklady 10 000 Kč nejsou velké,po přepočtu nás překvapí svým rozsahem.

1

Page 75: Klinická epidemiologie pro manažery II.

75

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Interpretace ukazatelů frekvence:důležitá pečlivá interpretace dat jak v čitateli,tak ve jmenovateli.

Definovat případy :nemoc nebo znak jenž se zjišťuje.Pro některé stavy jsou jasná dg.kriteria podle nichž lze případ jednoznačně určit /hypertenze x rheumatoidní arthritis/.Na přesnosti definice často závisí frekvence.Pouze u klasických případů se jejich frekvence změnší,zařazením pravděpodobných se zvětší.

Page 76: Klinická epidemiologie pro manažery II.

76

Epidemiologioe pro manažery II.Definice populace :pro výzkum přesně definovat

velikost a charakteristiky skupiny /populace/,kterou zkoumáme,kvůli výpočtu frekvence případů.

Populace v riziku: vnímavost ke studovanému jevu či nemoci.

Populace: dle epidemiologů všichni jedinci žijící v určité geografické oblasti u studií prováděných na všeobecné populaci.

Relevantní populace: populace pac.,kteří jsou postiženi stejnou nemocí a pocházejí ze stejného klinického prostředí.

Page 77: Klinická epidemiologie pro manažery II.

77

Epidemiologie pro manažery II.Vliv vzorku populace: zda je vzorek representativní pro celou populaci.Náhodný výběr: takový,že všichni jedinci mají stejnou pravděpodobnost,že

budou vybráni.Nutná dostatečná velikost vzorku.U jinak prováděného výběru často bias /systémová chyba/,nemusí representovat populaci.

Vztah mezi incidencí a prevalencí:Prevalence je závislá na incidenci na délce trvání nemoci a na jejím zakončení.Na jedné straně odráží incidenci na druhé délku nemoci.U krátce trvajících onemocnění prevalence a kumulativní incidence jsou stejné.Z manažerského hlediska je nutné vědět že náklady na chronické onemocnění musím počítat z prevalence,protože incidence by je významně ovlivňovala směrem dolů,falešné podcenění nákladů.

Zvýšení hodnoty prevalence:a/ zvýšením incidenceb/zabráněním úmrtí a prodloužením trvání nemoci při neúplném uzdravení

mohu paradoxně zvýšit prevalenci v důsledku úspěšné terapie a tím i náklady.

Page 78: Klinická epidemiologie pro manažery II.

78

Epidemilogie pro manažery II.Ukazatelé odvozené z incidence a prevalence:Nemocnost/morbidita/: může na basi incidence nebo

prevalence,vyjadřuje frekvenci Úmrtnost /mortalita/:incidence úmrtí,vyjadřuje se poměrem

Incidence úmrtí / clek.počet populačního vzorku.Smrtnost/letalita/:jde o incidenci a vyjadřuje se poměrem zemřelých

ku nemocným na stejnou nemoc v %.Úmrtnost - frekvenceSmrtnost - závažnostAttack - rate: založený na bazi kumulativní incidence,používá se u

akutních nemocí s krátkou dobou trvání /lok.epidemie atd./(epidemi Salmoneloosy mezi studenty ,poměrn onemocnělých studentů / zdraví ).

Page 79: Klinická epidemiologie pro manažery II.

79

Epidemiologie pro manažery II.Využití incidence a prevalence:1 - incidence je důležitá pro odhad rizika

(měří pravděpodobnost že zdravý jedinec onemocní určitou chorobou) ,prevalence není dobrým ukazatelem rizika,protože je fcí nejen jejího výskytu nemoci ale i jejího trvání.

2 - Při odhadu nákladů je důležité jestli chceme finančně pokrýt jen riziko nebo I celkové náklady.Prevalence je užitečná také pro plánování počtu zdr.pracovníků pro plánování zdr.péče a pro plánování rozsahu zařízení ZP.Incidence nás bude informovat o efektivitě prevence .

3 - vyhodnocení vhodnosti dg. a terap. možností.Prevalence ovlivňuje prediktivní hodnotu dg. testu .Volba optim.léčebného programu vyžaduje znalost prevalence a informaci o riziku (incidenci ) spojeném s různými možnostmi léčby.Uvedené hodnocení nám dovoluje optimalizovat finační náklady,aby byli efektivně vynaloženy na způsob léčby.

4 - srovnání frekvencí nemocí mezi osobami exponovanými a neexponovanými rizikovému faktoru a tím prokazování kauzality vztahu mezi rizikem a nemocí.Vede k výpočtům,které nám říkají jak efektivní budou investice do prevent.programů,aby se zabránilo onemocnění či se snížila jeho incidence.

Page 80: Klinická epidemiologie pro manažery II.

80

Epidemiologie pro manažery II.Riziko: - je to pravděpodobnost ,že lidé,kteří nemají určitou nemoc,

ale jsou exponováni rizikovým faktorům,mohou tuto nemoc získat.R = nově vzniklá onemocnění/počet osob vystavených riziku a sledovaných na vznik nemoci.

Rizikové faktory:ty,které jsou spojeny s rizikem.1- chemické 2- fysikální 3- biologické4- psychosociální 5- genetickéRizikový faktor může buď příčinným faktorem nemoci nebo jen

jeho markerem. Expozice RF může být : a/ jednorázová (infekce ..) b/ dlouhodobá (množství rizika ,

,kumulace )

Page 81: Klinická epidemiologie pro manažery II.

81

Epidemiologie pro manažery II.Informace o riziku:některá rizika zřejmá ,jiná vztah mezi expozicí

a nemocí není tak zřejmý.Odhad podle zkušeností klinika nemožný,důvody :

- dlouhé období latence mezi expozicí a nemocí- častá expozice rizikovému faktoru- nízká incidence nemoci- malé riziko expozice- nemoc je běžná- multifaktoriální příčiny a mnohočetné následkyPři dlouhém období latence mezi expozicí a nemocí - může být

vzájemná souvislost mezi expozicí a nemocí přehlédnuta.Častá expozice RF - mnoho rizikových faktorů se objevuje v

populaci tak často,že se nezdají být nebezpečné.Pouze srovnání fr. nemoci v jiné populaci umožňuje rozpoznat riziko. ( vepřové )

Page 82: Klinická epidemiologie pro manažery II.

82

Epidemiologie pro manažery II.Nízká incidence nemoci: znamená,že nemoci jsou z hlediska

kvantity výskytu vzácné.( např. Ca plic je jedním z nejčastějších nádorů , ale incidence 1/1000 můžů v populaci , což je málo pro validní osobní závěry.

Malé riziko expozice: třeba pozorovat velké počty osob ,aby se prokázal rozdíl mezi exponovanými a neexponovanými osobami.

Nemoc je v populaci běžná: a potom je obtížné rozlišit působení nového rizika od ostatních rizik.

Multifaktoriální příčiny a mnohočetné následky: obvykle u chronických nemocí,obtížné potvrdit vztah mezi nemocí a expozicí,pokud však vztah předpokládám konsulatace literatury,Cochrane.

Page 83: Klinická epidemiologie pro manažery II.

83

Epidemiologie pro manažery II.Použití rizika: k předpovědi výskytu nemociKvalita předpovědi

závislá na podobnosti populace z níž pochází jedinec.Přítomnost RF u jedince zvyšuje pravděpodobnost,že by mohl onemocnět danou nemocí ve srovnání s jedincem u něhož tyto rizikové faktory nejsou přítomny.

Příčinnost nemoci: předpokládá ,že zvýšená incidence nemoci u exponovaných osob při srovnání s neexponovanými je v důsledku expozice rizikovému faktoru ( faktorům ) .Rizikové faktory nemusí býta faktory příčinnými,potom je nazýváme markery.

( Zdravotní uvědomění x nízká porodní hmostnost novorozence ,ale příčinou je spíše špatná výživa,kouření atd. )

Page 84: Klinická epidemiologie pro manažery II.

84

Epidemiologie pro manažery II.Diagnostika nemoci:riziko zvyšuje prvaděpodobnost

nemoci,znalost rizika má význam z celk. pohledu pro celou skupinu, individuálně zvyšuje pravděpodobnost jen málo.( Vyšší věk a mužské pohlaví relativně významné rizikové faktory pro koronární onemocnění srdeční ,ale jeho prevalence je u mužů jen 12% ) Větší význam vyloučení specifického faktoru / k vyloučení nemoci/.Znalost rizika důl.-pro zlepšení efektivity screeningového programu tím, že pro screening bude vybrána riziková skupina,kde je pravděpodobnost nemoci vyšší.

Prevence nemoci: pokud RF současně příčinný faktor,jeho potlačení může být využito v prevenci /kouření/.

Page 85: Klinická epidemiologie pro manažery II.

85

Prevence nemociKdyž je RF současně příčinným faktorem jeho potlačení může být využito v prevenci nemoci bez ohledu na to zda známe patogenetický mechanismus nemoci nemoci.

( Např. nedonošenci česaní kartáčky a nosokomiální infekce ).

Cholera v Londýně a pití vody z určitého zdroje ( Snow ).

Page 86: Klinická epidemiologie pro manažery II.

86

Epidemiologie pro manažery II.Studie určující riziko:A - Observační studie - teoreticky rozdělit lidi do dvou skupin a jednu

skupinu vystavit riziku a sledovat frekvenci nemoci /není reálné, etické důvody/,proto nahrazujem prostým pozorováním - observací a to je vystaveno vlivu náhodných a systematických chyb.chyb.

a - kohortové studie /typ observační studie(kohorta skupina osob majících něco společného)jsou poprvé shromážděny a sledovány určitou dobu a sleduje se co se s nimi stane.Nutno stanovit správnou délku sledování,která je nutná pro vznik nemoci.Tyto studie sledují zda u skupiny vystavené riziku se jako následek rizika vyskytne nemoc a v jaké frekvenci-

Dělení kohortových studií: aa/ longitudinální ab prospektivní /časový směr / ac/ incidenční /hodnocení nově vzniklých nemab1 - retrospektivní /historická/ minulost ----přítomnost----budoucnostab2 - prospektivní /současná/ sestavení kohorty-----------sledování

Page 87: Klinická epidemiologie pro manažery II.

87

Konstrukce kohortové srudie

Vhodná populace neexponpovaní

exponovaní

Směr vyšetřování

nemocní

zdraví

nemocní

zdraví

Začátek studie,prospektivní

časZačátek studie retrospektivní

Page 88: Klinická epidemiologie pro manažery II.

88

Rozdíl mezi historickou a současnou kohortovou studií.

minulost přítomnost budoucnost

Historická

Sestavení kohorty

sledováníSoučasná

Sestavení kohorty

sledování

Page 89: Klinická epidemiologie pro manažery II.

89

Epidemiologie pro manažery II.

ab/ incidenční : výhody: -vyjadřují přímo incidenci /R/- zda u osob exponovaných RF vznikne nemoc- zjištění expozice není ovlivňováno bias- moho zjišťovat vztah mezi expozicí a více nemoceminevýhody: - menší efektivita nutné sledovat mnoho osob- finančně,časově,materiálově a personálně náročné- výsledky k dispozici až za dlouhou dobu- mohou zjišťovat vztah mezi nemocí a expozicí pouze několika

RF,které jsou na začátku studie identifikovány.Hodí se pouze pro významnější studie.

Page 90: Klinická epidemiologie pro manažery II.

90

Epidemiologie pro manažery II.Srovnávání zjištěného rizika:často je potřeba srovnávání velikosti rizika

/incidence/ve dvou či více kohortách majících rozdílnou expozici vůči RF.Hodnotíme:

- atributivní riziko- relativní riziko- populační atributivní riziko- populační atributivní frakceAtributivní riziko: o co je vyšší riziko nemoci u osob exponovaných ve

srovnání s rizikem u neexponovaných AR = R u exponovaných - R u neexponovanýchRelativní riziko: kolikrát je větší riziko u exponovaných vůči

neexponovanýmRR = riziko u exponovaných/riziko u neexponovanýchSíla vztahu mezi expozicí a nemocí RR = 1/žádné riziko/ RR větší jak 1 /významné riziko/ RR menší jak 1 /chrání/

Page 91: Klinická epidemiologie pro manažery II.

91

Epidemiologie pro manažery II.Populační riziko :jakým možstvím přispívá RF k celk.výskytu

nemoci v populaci.Z finančního hlediska je důl.které RF jsou z celk. pohledu na zdrav.stav populace důležité.Na základě těchto informací může zdrav.management stanovit priority při rozdělování prostředků.

Populační atributivní riziko:PAR = AR x prevalence RFJaká je incidence nemoci v populaci ve vztahu k výskytu RF? Populační atributivní frakce: PAF = PAR / celk. incidence

nemoci v populaci (jakou frakci nemoci v populaci lze přisoudit expozici urč. RF)

Prognoza: popisuje relativně časté jevy - riziko popisuje vznik nemoci

Page 92: Klinická epidemiologie pro manažery II.

92

Vztah mezi atributivním rizikem, prevalencí RF a populačním rizikem u

hypertenze.

100

150 + na 10 000 osoboroků

% populace

% excesivní úmrtnosti populace

15

5

60

20

50 60 70 80 90 100 110 120 130 Diastol. TK (mmHg)

Page 93: Klinická epidemiologie pro manažery II.

93

PrognozaVzhledem k prognoze lékaři i pacienti řadu otázek ?

-- Je nemoc nebezpečná ?

-- Mohu na ni zemřít ?

-- Budu mít bolesti ?

-- Jak dlouho budu moci vykonávat své současné aktivity ?

-- Mohu se úplně uzdravit ?

Page 94: Klinická epidemiologie pro manažery II.

94

Epidemiologie pro manažery II.Rozdíly mezi rizikem a prognozou: jsou,ale mají mnoho společného,Podmínky pro odhad rizika se nazývají - rizikové faktoryPodmínky pro odhad prognozy - prognostické faktoryRizikové faktory obvykle určují jevy s relativně nízkou

pravděpodobností vznikuRiziko popisuje vznik nemoci.Prognoza – následky nemoci , úmrtí,komplikace,invalidita.Rizikové a prognostické faktory nemusí být stejné naopak často zcela

rozdílné .Přirozený vývoj nemoci : průběh nemoci bez lék.zásahuKlinický průběh : průběh nemoci diagnostikované a therapií

ovlivňované

Page 95: Klinická epidemiologie pro manažery II.

95

Epidemiologie pro manažery II.Ukazatelé prognozy: společný základ v incidenci - jevy

vznikající v kohortě pacientů během určitého času.- pětileté přežití: % pac. přežívajících 5 let. Od urč.bodu nemoci- smrtnost: procento zemřelých na urč. nemoc z počtu

nemocných na tuto nemoc- odpověď :% pac. s příznaky zlepšení po intervenci- remise :% pac. ve fázi,kdy již nemoc není zjistitelná- relaps : % pac. s návratem nemoci po období bez příznaků

nemociAnalyza přežití: na vertikál.ose pravděpodobnost přežití v %

přežívajících z počtu osob, které jsou v riziku úmrtí a na horizontále časový interval /roky,měsíce,týdny/ od zač. pozorování/

Page 96: Klinická epidemiologie pro manažery II.

96

Analysa přežití u malé a větší kohorty

Počet pacientů

Počet pacientů

10 pacientů100 pacientů

Analysa přežití u malé a větší kohorty(čas, roky) (čas , roky )

5

10100

50

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Page 97: Klinická epidemiologie pro manažery II.

97

Analysa přežitíProporce přežití

Čas ( roky )

50

100

1 2 3 4 5 6

Page 98: Klinická epidemiologie pro manažery II.

98

Epidemiologie pro manažery II.Bias v kohortových studiích:může zvrátit výsledek oběma směry,

vytvoření rozdílu tam,kde není a naopak.Assembly bias: nebo succesibility, v případě ,že skupiny pacientů

vybrané ke sledování se liší ještě jiným faktorem či faktory /prognostické/.Může se uplatnit rozdíl mezi sledovanými kohortami

- v rozsahu nemoci- v přítomnosti jiných onemocnění- ve fázi průběhu nemoci při zařazení pacienta- v předchozí léčběMigrační bias : jestliže se pacienti z jedné skupiny přesunou do druhé

nebo jsou ze studie úplně ztraceni.

Page 99: Klinická epidemiologie pro manažery II.

99

Možnost uplatnění bias v různých fázích kohortové studie

Vzorek populace v riziku

exponovaní

neexponovaní

následek

následek

ano ne

ano ne

Informační

(zjištění následku)Selekční / zavádějící faktor ( migrace )

Bias : sampling

( výběr kohorty )

Page 100: Klinická epidemiologie pro manažery II.

100

Epidemiologie pro manažery II.Informační bias: jestliže pac. v jedné kohortě větší

pravděpodobnost,že u nich bude zjištěn sledovaný následek.Omezení selekčního bias:při hodnocení vlivu urč.faktoru na

prognozu nemoci je optimální srovnání dvou kohort s přítomností a bez přítomnosti studovaného faktoru za předpokladu,že vše ostatní je v kohortách stejné,v praxi nebývá vše ostatní stejné.Proto opatření zamezující vlivu těchto rozdílností.

Randomizace: osoby do studie přidělujeme tak,že každá osoba má stejnou šanci být v té či oné skupině.Nehodí se pro studium prognozy.Náhodný výběr.

Restrikce: osoby zařazené do studie zúženy pouze na osoby jež mají urč.charakteristiky,takže se od sebe příliš neliší.Homogennější skupina,pozor na zevšeobecně

ní.

Page 101: Klinická epidemiologie pro manažery II.

101

Epidemiologie pro manažery II.Párování:/matching/pro každého pacienta v jedné skupině bude

přiřazen ve druhé skupině jeden nebo více pac.se stejnými charakteristikami (věk,pohlaví,profese atd.),liší se jen studovaným faktorem.

Stratifikace: analyza výsledků a jejich prezentace podle podskupin /strata/,které mají podobné charakteristiky.

Standardizace: při srovnání úmrtnosti ve dvou skupinách je nutné provádět standardizaci na standardní populaci /př.nedonošenci podle vahových kategorií/

Mnohorozměrná analyza:působí na sebe více faktorů najednou a jejich vzájemné vztahy jsou komplexní,je metodou současného zvažování účinku více faktorů,je schopna seřadit různé ff.podle síly jejich působení.

Page 102: Klinická epidemiologie pro manažery II.

102

Epidemiologie pro manažery II.Analyza senzitivity: best case - worst case nejsou k dispozici

údaje o nějakém závažném prognostickém faktoru,možné odhadnout jeho vliv podle extremního rozložení - (nepřítomen) v nejlepším případě - v nejhorším případě (přítomen vždy).

Léčení: ohodnocení efektivní léčby.Nutný - bohatý zdroj nových

postupů , - metody prokazující,že nová léčba je účelná a účinnáHypotezy: nové možnosti léčby vznikají téměř ze všech

medicinských aktivit.Testování hypotez:hlavně tam,kde efekt méně znatelný.Téměř

vždy je nutné testovat i ty nejlepší terapeut.hypotezy aby se potvrdila jejich účinnost, ne prokázala jejich neplatnost..

Page 103: Klinická epidemiologie pro manažery II.

103

Epidemiologie pro manažery II.Studie efektivity léčby: dva postupy - observační studie- intervenční studie (klinickým pokusem)Randomizovaný klinický pokus: pac. z velké skupiny, kteří mají

nemoc.Po výběru se náhodně přidělují do dvou skupin ,(jedné experimentální,kde se aplikuje zkoušená léčba) a druhá kontrolní která dostává placebo nebo standard.léčbu.Dosažené rozdíly se přičítají intervenci.

Výběr pac,:určuje pozdější rozsah zevšeobecnění výsledků.- nesplňují vstupní podmínky /homogenitu vzorku/,snižuje se

heterogenita vzorku,ale zároveň se snižuje zevšeobecnitelnost,vysoce vyselektovaná skupina,výsledky nelze bezvýhradně do praxe.

- odmítnou účast na studii - nespolupracují v průběhu studie

Page 104: Klinická epidemiologie pro manažery II.

104

Struktura klinického pokusu.

Populace pacientů s

nemocívzorek

Rozdělení do skupin výsledek

Experimentální intervence

Srovnávaná intervence

zlepšen

nezlepšen

zlepšen

nezlepšen

Page 105: Klinická epidemiologie pro manažery II.

105

Výběr pacientů pro klinický pokus

N.pac. Populace pacientů s nemocí

100

25

15

10

Pacienti se sledovanou nemocí:

Ztráty pro nevyhovění vstupním kriteriím – věk , fáze nemoci , léčba, ostatní nemociPacienti vhodní pro intervenci:

Ztráty nespolupracujících ,odmítajících účast na studii , nedodržujících pokyny vyžadující studie

Randomizovaní pacienti :

Ztráty ze studie – úmrtí , změny bydliště

Pacienti , kteří dokončí studii !

Page 106: Klinická epidemiologie pro manažery II.

106

Epidemiologie pro manažery II.Srovnávané skupiny: 1) pacienti nedostávající léčbu2)pacienti pouze pozorováni3)pacienti jen na placebu4)pacienti s obvyklou léčbouStratifikovaná randomizace: - vyřazení pac.,kteří nemají nemoc- nedodržení podmínek pacientem /compliance/- další intervenceZaslepení pokusu:účastníci studie nevědí kdo ,jakou léčbu má1 - ti,kteří přidělují do skupin neví do které skupiny pac.půjde2 - pac. nevědí jaký druh léčby dostávají3 - lékaři neznají způsob léčby pac.které posuzují4 - epidemiolog by neměl znát zpúsob léčby ve skupinách

Page 107: Klinická epidemiologie pro manažery II.

107

Účinek klinické intervenceúčinek příklad

antibiotika

antidepresiva

antipruriginosa

Převážně specifický

smíšený

Převážně nespecifický

farmakologický placebový

Page 108: Klinická epidemiologie pro manažery II.

108

Celkový efekt léčby a podíl jednotlivých složek

zlepšení

Specifická léčba

placebo

Hawthornerův efekt

Spontánní zlepšení

Page 109: Klinická epidemiologie pro manažery II.

109

Epidemiologie pro manažery II.- jednoduchý slepý pokus /pacient neví/- dvojitý slepý pokus /pacient a lékař neví/- trojitý slepý /pacient ,lékař a epidemiolog neví/Klinický pokus,kde zaslepení není možné - nazývá se otevřený pokus.Vyhodnocení výsledků:- snížení relat.rizika: výsl.v kontrol.sk. - výsl. v léč.sk ./ výsl. v kontrol

sk.- snížení absol.rizika: výsl.v kontrol. sk. - výsl.v léč. sk.- počet osob,které je třeba léčit,aby se zabránilo vzniku následku: 1 /

výsl.v kontr.sk. - výsl.v léč.sk.- finanční vyhodnocení

Page 110: Klinická epidemiologie pro manažery II.

110

Epidemiologie pro manažery II.Vyhodnocení klin.pokusu: 1 - podle toho jak pac.

randomizováni do skupin 2 - podle toho jakou léčbu měli

Jaká léčba je nejlepší : randomizace do skupin bez ohledu zda pac. byli léčeni či ne./intention to treat,management trial/

Page 111: Klinická epidemiologie pro manažery II.

111

Zda nová léčba je lepší : analyza pac.,kteří skutečně léčbu absolvovali bez ohledu na to, do které skupiny byli randomizováni (explanatory trial)

Výsledky hodnoceny: - je léčba účinná za optim.okolností ?

- je účelná v běžné praxi ?Účinnost léčby /efficacy/:posuzuje se podle

osob,které se podrobili léčbě a spolupracovaly dle lék.pokynů.

Page 112: Klinická epidemiologie pro manažery II.

112

Analysa podle původního léčebného záměru

Populace pacientů s nemocí

vzorek

Ztráty ze sledování

Přesun do druhé skupiny

Ztráty ze sledování

Intention to treat ( management trial )

Page 113: Klinická epidemiologie pro manažery II.

113

Analysa podle skutečně absolvované léčby

Populace pacientů s nemocí

vzorek

Ztráty ze sledování

Přesun do skupiny

Ztráty ze sledování

Explanatory trial

Page 114: Klinická epidemiologie pro manažery II.

114

Epidemiologie pro manažery II.

Účelnost léčby /effectivity/: dle osob,kterým byla léčba nabídnuta bez ohledu na to, zda se řídily radami lékaře.Neúčelná léčba může být v důsledku nízké účinnosti či špatné compliance.

Aplikace výsledků klin.pokusu na pacienta:1 - studium podskupin : při analyze může falešná pozitivita či

falešná negativita otázka velikosti vzorku.2 - studium jednotlivých pacientů : nazývají se n = 1,mohou se

provádět rigorozně bez vlivu náhodné chyby a syst.chyby.Pac. i lékař nevědí zda placebo či lék,potom se hodnotí.Princip je podání léku nebo placeba v náhodném pořadí za sebou po krátkou dobu.

Page 115: Klinická epidemiologie pro manažery II.

115

Epidemiologie pro manažery II.Randomizovaný klinický pokus: není možný - - kdy v určité době a v urč. místě není dostatek pac. s nemocí- není dost finančních prostředků- výsledky k dispozici až po dlouhé době (Aids)- někdy se lék již používá a je obtížné přesvědčit lékaře i pac.,že je

nutný klin.pokus.Sekundární analyza údajů:analyza velkých databazí

(medline,pojišťovenských)výhody: a) obvykle velký soubor,minimalizuje náhodnou chybu

b) možné studovat různé podskupinyc) soubor více podobný běžné praxid) levnější než klin.pokuse) výsledek poměrně brzy k dispozici

Page 116: Klinická epidemiologie pro manažery II.

116

Epidemiologie pro manažery II.Nevýhody: - údaje nejsou shromažďovány pro studovaný

záměr,nejsou tak pečlivě vedeny- důležité údaje mohou chybět- není vždy zcela možné provádět srovnání,která by nebyla

zatížena systematickými chybamiSrovnání v jiném čase: kdy kontrolní skupina je historická

/nesoučasná/,mnoho nedostatků - v průběhu času se mění dg.metody , - mění se prognoza pacientů,proto interval ve výběru experimentální skupiny a historické by měl být co nejkratší,léčba kontrolní skupiny v jiném zařízení může řadu systematických chyb,Mohou způsobit rozdíl v prognoze pac. v závažnosti nemoci, ve zručnosti zdrav.personálu

Page 117: Klinická epidemiologie pro manažery II.

117

Epidemiologie pro manažery II.Nekontrolovaný pokus :bez kontrolní skupiny, z předpokladu,že

jakékoliv zlepšení v průběhu léčby je v důsledku léčby.Neoprávněnost tohoto předpokladu

1)Nepřredvídaný následek (pouze u některých nemocí lze předvídat jejich další vývoj (rabies)

2)nespecifický efekt (placebo efekt,)3)regrese k průměru4) předvídatelné zlepšení (v důsledku přiroz.zlepšení nemoci,př. ZHCD)Nonrandom-rozdělení do skupin podle intervence, výhody a nevýhody

kohortových studií,pacienti se mohou lišit charakteristikami,které mohou ovlivnit výsledek.

Page 118: Klinická epidemiologie pro manažery II.

118

Průběh systémového LED před obdobím imunosupresivní léčby

1955 1960 19640

1+

2+

3+

4+

aktivita

rok

Page 119: Klinická epidemiologie pro manažery II.

119

Epidemiologie pro manažery II.Fáze klinického pokusu jsou tři.Fáze I - např.má určit např.rozmezí dávky léku,která je

bezpečná,obvykle malý počet pac.Fáze II - běžné informace o účinnosti léku,nemusí být zaslepená,má

většinou kontrol.skupinu,počt pac.malýFáze III - definitivní důkaz účinnosti (testuje se na velké skupině i

několik tisíc.pacientů,předlicenční řízení)Postmarketing surveillance na neobvyklé vedl.účinky léku.Prevence: 1)prevent. prohlídky 2)úroveň prevenceÚrovně prevence: - primární - sekundární -terciárnízdravý člověk: asymptom. nemoc: klinické příznaky:primární prev. sekundární prev. terciární prev.odtstr. RF časná det.a léčba redukce kompl.

Page 120: Klinická epidemiologie pro manažery II.

120

Úrovně prevencezačátek Kravlinická

dg

primární sekundární terciární

Zdravý

člověk

Asymptomatická

nemocKlinické příznaky

Odstranit

rizikové faktory

Časná detekce a léčba

Redukce komplikací

Page 121: Klinická epidemiologie pro manažery II.

121

Epidemiologie pro manažery II.Primární prevence : (komunita)Sekundární prevence :(včasné odhalení nemoci,anamnesa,fysikální

vyšetření,laboratorní metody,ostatní metody (kolonoskopie)Terciární prevence: zabránění vzmiku komplikací.Kriteria prevent.prohlídky: - význam nemoci- kvalita screeningu - účinnost intervenčního zásahuVýznam nemoci: kriteria 5ti DKvalita screening. testu dána specifitou a senzitivitou.metoda pro

zjišťování Se a Sp - detekční metoda - vhodná pro většinu testů,nevýhoda,že abnormalita zjištěná testem by měla progredovat do vzniku nemoci.

Page 122: Klinická epidemiologie pro manažery II.

122

Incidenční a detekční metoda

frekvence u mužů se screeningem

1 - ___________________________

incidence u mužů bez screeningu

počet CA zjištěných screeningem

____________________________

počet CA v následném roce odhalených s neg.

screeningem

A)

B)

Page 123: Klinická epidemiologie pro manažery II.

123

Epidemiologie pro manažery II.Incidenční metoda: počítá Se testu pomocí incidence u

osob,které nebyly vyšetřovány screeningem a intervalového poměru frekvence nemoci u osob vyšetřovaných screeningem : 1 - ( fr. u mužů se screeninggem / incidence u mužů bez screeningu).Screening se vyplatí dělat u skupin vysoce rizikových,měl by být jednoduchý a měl by mít nízkou cenu. Dále by měl být bezpečný,přijatelný pro pac. a klinika.Při riziku falešně pozitivních nálezů mohou negativní psychologické následky.

Účinnost intervenčních opatření: - očkování -užívání anopyrinu prev.infarktu - porada při životním stylu.Intervenční opatření by měla být účinná a účelná

Page 124: Klinická epidemiologie pro manažery II.

124

Výtěžek screeningového vyšetření vzhledem k věku pacienta

Výsledek biopsie : poměr benigních a maligních nálezů u screeningu Ca prsu

věk

2

6

10

14

18

40 50 60 70 80

Page 125: Klinická epidemiologie pro manažery II.

125

Závislost % osob s abnormálním testem na počtu použitých testů

Počet testů : Procento :

1

5

5 23

20 64

100 100

Při dostatečném počtu testů , můžeme zjistit abnormální výsledek prakticky u každého člověka .

Page 126: Klinická epidemiologie pro manažery II.

126

Epidemiologie pro manažery II.Rozhodující faktor - efektivní časná léčbaDůležitý faktor - zlepšení následků nemociSystematické chyby u screeningu: nejlepší pro ověření

účinnosti léčebné metody je randomisovaný klinický pokus.

detekce scr. dg.A --------/----------/------------------/---------------------------/ lead t. zjevné přežití úmrtíLead time bias - zahrnuje období mezi detekcí nemoci

pomocí screeningu a časem v němž by nemoc byla běžně diagnostikována po manifestaci klinických příznaků.

Page 127: Klinická epidemiologie pro manažery II.

127

Lead time bias

A

B

Začátek nemoci

Detekovatelnost screeningem

Lead time

přežití

Zjevné přežitíúmrtí

úmrtí

Dg screeningem

Dg klinicky

Page 128: Klinická epidemiologie pro manažery II.

128

Lenght time bias

P

PP

PP

PP

Screening

Lenght time bias – při screeningu se zachytí spíše pomalu progredující případy onemocnění a ty mají obvykle lepší prpognosu začátek nemoci , P – objevení se klinických příznaků

Page 129: Klinická epidemiologie pro manažery II.

129

Compliance bias

Page 130: Klinická epidemiologie pro manažery II.

130

Přínos mammografického screeningu Ca prsu pro pacientky , eventuální jejich

poškození.

Každoroční mamografický screening Ca prsu po 10 letAno Ne

1000 žen

300 žen falešně pozitivní

mamogram

150 žen vyšetření pro

positivní mamogram

15 žen Ca prsu

5 – 8 žen zemře na Ca prsu

1000 žen

--

--

- 15 žen ca prsu

-- 7 – 8 žen zemře na Ca prsu

Page 131: Klinická epidemiologie pro manažery II.

131

Epidemiologie pro manažery II.

Preventivní aktivity mohou mít přínos pro pac. nebo jeho poškození. - nežádoucí důsledek následného testování, psychogenní trauma.

Náhodná chyba: chance ,často přítomná,omezuje se množstvím sledovaných .Uplatnění náhodné variability.Statistické testy pomáhají odhadnout jak se pozorované hodnoty blíží skutečným hodnotám.Pro odhad náhodné chyby se používají dva postupy.- testování hypotézy : postup vyjádřený hodnotou ,p,zjišťuje

zda je rozdíl přítomen pomocí nulové hypotezy,která předpokládá ,že mezi vyšetřovanými skupinami není rozdíl

- odhad efektu a intervalu spolehlivosti (odhaduje rozmezí hodnot uvnitř , kterých je obsažena skutečná hodnota).

Page 132: Klinická epidemiologie pro manažery II.

132

Hypotéza , testování hypotézyPři statistickém hodnocení mohou nastat čtyři možné varianty :

A – léčba má rozdílný efekt a takový byl i závěr studi

B – léčba má stejný efekt a takový byl i závěr studie

C – léčba má stejný efekt ,ale závěr studie byl , že efekt je

rozdílný (falešně pozitivní závěr – chyba typu I alfa )

alfa znamená pravděpodobnost s jakou výsledek bude

hodnocen jako rozdílný , ale ve skutečnosti je stejný.

D – léčba má rozdílný efekt ,ale závěr studie je že efekt je

stejný ( falešně negativní závěr – chyba typu II beta ,

beta znamená pravděpodobnost s jakou bude výsle-

dek hodnocen jako stejný , zatímco je rozdílný.

Page 133: Klinická epidemiologie pro manažery II.

133

Vztah mezi výsledkem statistického testu a skutečným rozdílem mezi

dvěma léčenými skupinami.

Skutečný rozdíl

přítomen nepřítomen

Závěr statistického

testu

významný

nevýznamný

správný

správnýChyba typu II (beta)

Chyba typu I (alfa)

Page 134: Klinická epidemiologie pro manažery II.

134

Testování falešné pozitivity.Pokud závěr studie vykazuje výsledek , že jedna léčba je lepší

než druhá , je nutné otestovat , zda tento výsledek není ovliněný jen náhodnou variabilitou.

Hodnota p - přestavuje kvantitativní odhad pravděpodobnosti , že pozorovaný rozdíl v intervenci by mohl být pouze v důsledku náhodné chyby , a že ve skutečnosti mezi studovanými skupinami rozdíl není.Tato hodnota se označuje p- alfa , aby se odlišila od jiné chyby p –beta , V literatuře se obvykle označuje jen jako p .Tato pravděpodobnost se udává všude tam ,kde se ukazuje , že jeden ze způsobů léčby je více účinný než druhý. Pokud p – alfa přesáhne určitou hranici a závěr studie bude , že není tozdíl mezi oběma způsoby léčby

p – alfa není relevantní a měla by se stanovit p- beta

Page 135: Klinická epidemiologie pro manažery II.

135

Testování falešné pozitivity

Statistická významnost – v odborné literatuře se považuje hodnota p pod 0,05 jako výraz statistické významnosti .Při pouští 5% pravděpodobnost jako nejvyšší přijatelnou hranici chyby.Ale existují na ni různé pohledy ,proto by se měli uvádět konkrétní hodnoty.

Statistická významnost a klinický význam : zjištěný statisticky významný rozdíl bez ohledu na to jak je nízká hodnota p nemusí znamenat , že rozdíl je klinicky významný. Tato hodnota říká, že rozdíl je ,ale nic neříká o rozsahu klinické významnosti. Ve skutečnosti i malý rozdíl může být klinicky vysoce významný je-li studován dostatečně velký vzorek pacientů .A obráceně,

Page 136: Klinická epidemiologie pro manažery II.

136

Testování falešné negativity.

Pokud závěr studie říká , že není rozdíl mezi testovanými postupy ,způsoby léčby je zde otázka zda tento výsledek není ovlivněn pouze náhodnou chybou. Zda nejde o falešně negativní výsledek chyba II – beta.Vzniká na studiích o malém počtu pacientů. Této chybě se věnuje obvykle menší pozornost než chybě typu alfa proto , že :

1) Její výpočet je obtížnější

2) Negativní výsledky studie nejsou tak zajímavé

3) Pro vysvětlení , že skutečný rozdíl nebyl zjištěn se hledá jiný důvod než náhodná chyba.

Page 137: Klinická epidemiologie pro manažery II.

137

Statistická síla

Pravděpodobnost ,že v klinickém pokusu bude zjištěný statisticky významný rozdíl za předpokladu , že tento rozdíl existuje se nazývá statistická síla studie.

Je vyjádřena vztahem 1 – (p-beta)

Statistická síla a p-beta jsou doplňkové způsoby vyjádření stejného principu.

Statistická síla je analogická senzitivitě diagnostického testu !

Page 138: Klinická epidemiologie pro manažery II.

138

Velikost vzorkuPři porovnávání dvou typů intervence je třeba posoudit , zda nemůže být příčinou pozorovaného rozdílu náhodná variabilita , zda je vzorek dostatečně veliký.

Počet pacientů pro adekvátní srovnání účinnosti dvou způsobů léčby je závislý na čtyřech charakteristikách studie.

- na rozsahu rozdílu , který měl být zjištěn , ve studiích je možné pátra i po malých rozdílech ,ale potom musí být vzorek větší , obráceně pro zjištění rozdílu stačí i malý vzorek studovaných.Proto nejmenší rozdíl , po kterém má smysl pátrat je ten který je ještě klinicky významný

Page 139: Klinická epidemiologie pro manažery II.

139

Velikost vzorku-na chybě typu I (alfa) , velikost vzorku je také závislá na riziku chyby typu alfa , největší akceptovatelné riziko je na úrovni p – alfa 0,05 ( 1 z 20 )

-- na chybě typu II (beta), akceptovatelná úroveň chyby je 0,20 což je 20% , to je pravděpodobnost neprokázání rozdílu tam, kde skutečně existuje .Při stanovení kriterií pro obě chyby je obvykle pro chybu beta přijatelný 4x větší rozsah , než pro chybu alfa, protože jsou kladeny vyšší požadavky na jistotu , že účinek skutečně existuje, když se ve studii prokáže.

-- na druhu posuzovaných údajů jestliže je účinek vyjádřen na nominální stupnici , a proto v počtech či proporcích jevů , je statistická síla tím větší, čím je větší počet sledovaného jevu.

-Jestliže je výsledek studie vajádřen na kontinuální stupnici (TK,cholesterol) je statistická síla závislá na stupni rozdílnosti hodnot jednotlivých pacientů,čím větší variabilita tím menší statistická síla.

Page 140: Klinická epidemiologie pro manažery II.

140

Vzájemné vztahy mezi faktory podmiňujícími velikost vzorku.

Obecně platí :pro jakýkoliv pacientů platí vzájemný doplňující se vztah mezi chybou alfa a beta. Čím větší je akceptovaná jedna chyba , tím menší riziko působení druhé chyby.Akceptace záleží na konkrétní klinické situaci:

-jestliže je lepší a účinnější léčba velmi potřebná a navrhovaná není nebezpečná ,je přijatelné vyšší riziko, že léčba je účinná i když ve skutečnosti není (velká chyba alfa)

- Jestli nemoc je méně nebezpečná, existuje alternativní léčba nová léčba je drahá nebo nebezpečná je lépe minimalizovat riziko, že léčba je účinná i když ve skutečnosti není (malá chyba alfa)s tím , že chyba beta může být velká.

Page 141: Klinická epidemiologie pro manažery II.

141

Důležité – mít dosti velký počet pacientů

500

1000

1500

50 100

Počet osob ve skupině

Proporcionální redukce frekvence následku (%)

0,5

0,2

0,05

Potřebný počet osob v každé skupině pro dosažení 80% pravděpodobnostidetekce rozdílu mezi léčenou a neléčenou skupinou na 5% hladině při dané frekvenci následku

Frekvence následku

v neléčené skupině

Page 142: Klinická epidemiologie pro manažery II.

142

Odhad efektu

Zjištěná hodnota efektu – účinnosti (léčebný efekt u klinického pokusu) se považuje za – odhad efektu Jde o nejlepší odhad skutečného efektu , který může studie poskytnout .

Skutečný efekt – je však pravděpodobně jiný než ten, kterého bylo dosaženo ve studii a je dán náhodnou variabilitou.Z důvodů náhodné variability bude v každé studii dosažený efekt buď větší nebo menší , proto je potřeba zjistit celkový rozsah této variability, která byla podmíněna náhodnou chybou.

Page 143: Klinická epidemiologie pro manažery II.

143

Interval spolehlivostiInterval spolehlivosti ( IS)je statistickým zpřesněním a vyjádřením stability odhadu efektu. Obvykle je udáván inerval spolehlivosti 95%.

Interpretace – určuje , že s 95% pravděpodobností tento interval zahrnuje i hodnotu skutečného efektu.

IS obsahuje podobné informace jako - statistická významnost .Jestliže hodnota odpovídající nulovému efektu ( tj RR = 1 nebo rozdíl v léčbě = 0 ) se nachází mimo 95% IS zjištěného odhadu, je pravděpodobné , že výsledek je statisticky významný na hladině 0,05.Naopak jestli IS zahrnuje tuto hodnotu, potom výsledek není statisticky významný.

Page 144: Klinická epidemiologie pro manažery II.

144

Interval spolehlivosti (IS)IS – poskytuje další informace např. o statistické síle studie, jestli zahrnuje hodnotu odpovídající nulovému efektu a je poměrně široký, může být dosaženo statistické významnosti tím, že se zvýší statistická síla studie (zvětší se soubor ).

IS- ukazuje rozsah plausibilních hodnot , a tím umožňuje zhodnoti klinickou významnost dosažených výsledků.

Page 145: Klinická epidemiologie pro manažery II.

145

Odhad efektu a intervaly spolehlivostiRR

nebo OR

10

5

10,5

0,1

Rizika a prospěch podávání exogenních estrogenů u žen po menopauze

Page 146: Klinická epidemiologie pro manažery II.

146

Studium případů Nejvíce medicinských vědomostí pochází ze studia

nemocných pacientů.I moderní vzdělávání je založeno na prezentaci případu.- individuální kazuistiky- -větší serie případů- -porovnání skupiny případů s kontrolní skupinou- Kazuistika :detailní popis jednoho případu či malé

skupiny případů . V lékařkých časopisech zaujímá 20-30% sdělení.

- Využití kasuistik:prezentování jednotlivých , vzácných případů, zdroj hypotez. Některé nemoci byly rozpoznány prvně pomocí kasuistik ( Thalidomid ).

Page 147: Klinická epidemiologie pro manažery II.

147

Kasuistiky Mohou být detailnější. Zaměřeny na mechanismus nemoci Některá vyšetření pro jejich laboratorní a technickou

náročnost mohou být provedena jen u malé skupiny pacientů (Halotan x cirrhosa )

Nemohou být základem pro změnu klinické praxe až na výjimky

Kasuistiky - popisy vyjímečných případů ,nemusí být biologicky stejně vysvětlitelné, hodnocení s velkou opatrností , musí být ověřeny ve vyšším stupni epidemiologických studií.

Page 148: Klinická epidemiologie pro manažery II.

148

Série případů

Studie obvykle větší skupin pacientů ( 10 a více )

Skupina dovoluje zhodnotit působení náhodné chyby , možná určitá statistická šetření např. hodnota p.

Hlavní problém – chybění kontrolní skupiny ( AIDS, bolesti tad )

Page 149: Klinická epidemiologie pro manažery II.

149

Studie případů a kontrol Zda přdpokládaná příčina je častější u pacientů s určitou

nemocí nutno studovat pomocí studie - na rozdíl od série případů musí mít kontrolní skupinu

osob , které nemoc nemají -ve studii musí být dostatečný počet osob, aby se

vyloučilo působení náhodné chyby - skupina případů a kontrol si musí být co nejpodobnější ,

nejlépe kdyby se lišila jen v přítomnosti a nepřítomnosti nemoci

- osoby musí být do studie vybírány tak ,aby se minimalizovaly systematické chyby

Page 150: Klinická epidemiologie pro manažery II.

150

Studie případů a kontrol – konstrukce studie

Retrospektivní sledování frekvence expoziceZačátek studie

případy

kontroly

Směr vyšetřováníneexponovaní

exponovaní

neexponovaní

exponovaní

čas

Page 151: Klinická epidemiologie pro manažery II.

151

Studie případů a kontrol – konstrukce studie

Studie případů a kontrol

expozice nemoc

ano

ne

ano

ne

čas

sledování

Populace v riziku

ano

ne

Page 152: Klinická epidemiologie pro manažery II.

152

Kohortová studie

Kohortová studie

exposice nemocano

ne

ano

ne

čas

sledování

ano

ne

Populace v riziku

Page 153: Klinická epidemiologie pro manažery II.

153

Epidemiologie pro manažery II.Studie případů a kontrol ve srovnání s kohortovou studií:

Studie případů a kontrol jsou observační studie.Rozdíl případů a kontrol od kohortových studií je uveden dále.

Kohortové studie:- začínají s definovanou populací osob v riziku- případy se nevybírají ,ale zjišťují v průběhu studie- kontroly se nevybírají,ale přirozeně vyplývají z

neexponovaných osob- expozice se měří ještě před vznikem nemoci (případů)- riziko,incidenci a rel. riziko lze měřit i jinak

Page 154: Klinická epidemiologie pro manažery II.

154

Epidemiologie pro manažery IIStudie případů a kontrol: - populace v riziku není obvykle

definována, - případy se vybírají z dostupných dokumentů - kontroly se vybírají ,aby co nejvíce připomínaly případy - expozice se měří,rekonstruuje nebo sděluje až po vzniku nemoci - riziko nebo incidenci nelze měřit přímými metodami,RR expozice lze pouze odhadovat pomocí ODDS ratio.

Prevalenční studie : - začínají s definovanou populací-případy se zjišťuí jednorázovým vyšetřením populace- kontroly v pravém smyslu neexistují,vedle nemocných

pouze osoby,u kterých nebyla nemoc zjištěna- expozice se měří,rekonstruuje nebo sděluje po vzniku nem.- riziko nebo incidence nemohou být měřeny přímo,RR lze

odhadovat pomocí ODDS ratio.

Page 155: Klinická epidemiologie pro manažery II.

155

Epidemiologie pro manažery IIODDS ratio: studuje vztah mezi expozicí RF a následku ( nemoci ), pomocí studií případů a kontrol nebo pomocí kohortových

studií.Rozdíl mezi těmito studiemi spočívá v tom z jaká výchozí pozice studie začíná.

- - studie případů a kontrol : vychází od nemocných a zdravých osob a studuje míru jejich expozice RF.

- - kohortová studie : vychází od osob exponovaných a neexponovaných RF a studuje frekvenci nemoci v těchto supinách.

- Vyjádření rizika je možné přímými metodami u kohortových studií a nepřímo u studií případů a kontrol.

- ODDS ratio se přibližně rovná RR tehdy je-li incidence nemoci nízká.- V praxi by incidence nemoci u neexponovaných neměla být větší než

1/100.Aby byla validní kohortová studie nebo studie případů a kontrol.

Page 156: Klinická epidemiologie pro manažery II.

156

Výhody a nevýhody studií případů a kontrol.

Výhody: Klinik není omezen přirozenou frekvencí nemoci , protože vybírá již existující případy ( studie je méně

nákladná časově , personálně i materiálně .) Příčinné ,prognostické faktory : se rychle identifikují ,a proto

lze rychle přijmout účinná preventivní opatření. Mají schopnost rychle a efektivně odpovídat na položené

otázky, proto oblíbené ,ale je nutné dát pozor na validitu a náchylnost k systematickým chybám.Validita je závislá na míře srovnatelnosti skupiny případů se skupinou kontrol.Případy a kontroly by měly pocházet ze stejné základní populace ,ideálně by měly mít všechny charakteristiky stejné, včetně stejné šance expozice s výjimkou přítomnosti studované nemoci.

Page 157: Klinická epidemiologie pro manažery II.

157

Výhody a nevýhody studií případů a kontrol. Nevýhody: Náchylnost k různým typům systematických chyb

( selekční bias ) A) v minulosti byla většina případů vybírána z nemocnic a

tyto studie byly zatíženy velkou chybou , protože v nemocnicích je více netypických případů a spíše závažnější,pokud možno vybírat případy z celé populace.

B) Případy by se mměly vybírat z nových onemocnění (incidenční p.) ,protože délka trvání již existující nemoci ( prevalenční případy ) , může být ve vztahu ke sledované expozici.

Page 158: Klinická epidemiologie pro manažery II.

158

Výběrový, (selekční) bias při výběru kontrol. A) Příčina uplatnění systematických chyb je výběr

kontrol,kontroly nejsou přirozené, ale arteficiálně se vybírají ke skupině případů. Nejlepší způsob výběru kontrol je výběr jak skupiny kontrol, tak případů ze stejné populace.Jsou-li případy vybírány jako výsledek kohortové nebo prevalenční studie, pak kontrolami může být vzorek ostatních osob stejné populace = populační (nested) studie případů a kontrol.

B) výběr případů ze stejné populace je ideální, lae obvykle není možný, proto se často vybírají obě skupiny z populace pacientů v nemocnici, což je daleko schůdnější varianta. Tento vzorek je však zatížen řadou systematických chyb.Aby byla vabrána pokud možno co nejklépe srovnatelná skupina přistupuje se k matchingu – párování.

Page 159: Klinická epidemiologie pro manažery II.

159

Výběrový , ( selekční) bias při výběru kontrol. Matching – znamená nalezení jedince s podobnými

charakteristikami jako má případ lišící se pouze přítomnosti nemoci.Obvykle se provádí vzhledem k věku, pohlaví,profesi a místu bydliště.Riziko je ,že předmětem párování může být faktor , který je ve vztahu ke studované exposici, může dojít k tomu, že případy a kontroly mají stejnou anamnesu vzhledem k exposici. Taková situace = overmatching ,odds ratio se v důsledku bias blíží 1, minimalizuje schopnost studie prokázat skutečný rozdíl mezi oběma skupinami.

Page 160: Klinická epidemiologie pro manažery II.

160

Výběrový ,(selekční) bias při výběru kontrol Více kontrolních skupin:možnost jak zajistit řádnou kontrolní

skupinu.Skupiny by se měly vybírat z více zdrojů. Jestli skupina byla vybrána z pacientů v nemocnici ,pak kontrolní skupiny pacientů mohou být vybrány:

Z jiných pacientů v nemocnici V sousedství případů z běžné populace Z příbuzných případů. Bude-li zjištěna shoda v odds ratio u jednotlivých kontrolních

skupin, pak to potvrzuje správnost výsledku a nepřítomnost bias, bude-li však odds ratio rozdílné, ukazuje to na možnost ovlivnění výsledku bias a poskytuje to možnost vyšetření kde je jeho příčina.

Page 161: Klinická epidemiologie pro manažery II.

161

Měření exposice. Ve studiích případů a kontrol se expozice

vyšetřuje v době kdy je nemoc u případů již známa.Může zde docházet k informačnímu bias a ta se projevuje ve 3 formách.

1. Přítomnost nemoci přímo ovlivňuje exposici.2. Přítomnost nemoci ovlivňuje pacientovo vědomí

o nemoci3. Přítomnost nemoci ovlivňuje měření nebo

záznamy o expozici.

Page 162: Klinická epidemiologie pro manažery II.

162

Kauzalita

Klinici se často setkávají s informacemi o možné příčinné souvislosti a je třeba rozlišit :

Pouhou asociaci (vztah), někdy podložený i statistickou významností

Od kauzální asociace musí splnit řadu podmínek než je akceptována

Page 163: Klinická epidemiologie pro manažery II.

163

Koncepce kausalityV klinické medicině je pod pojmem – příčina často diskutována

otázka :1. Etiologie2. Patogenese3. Mechanismus vzniku4. Rizikových faktorůPro klinické rozhodovací procesy je příčinnost významná pro Diagnostiku Léčbu PrevenciV managementu otázka nákladů v příčinné souvislosti.

Page 164: Klinická epidemiologie pro manažery II.

164

Jednotlivé a mnohočetné příčiny Koncepce jednotlivé příčiny postulována Kochem

1882, zda infekční agens je příčinou určité nemoci,1. Původce musí být přítomen u každého případu nemoci2. Původce musí být isolován a kultivován v čisté kultuře3. Původce musí vyvolat specifické onemocnění při

inokulaci experimentálnímu zvířeti4. Původce musí být zpětně vykultivován u nakaženého

zvířete a určen. Ukázalo se však, že přítomnost mikrobiálního

původce je sice nutným, nikoli však jediným nezbytným předpokladem pro vznik nemoci.

Page 165: Klinická epidemiologie pro manažery II.

165

Příčinnost ve vztahu k následku

1. Biomedicinské obory studující příčinnost nemoci většinou studují patogenetické mechanismy

2. Řada onemocnění způsobena méně specifickými rizikovými faktory z oblasti behaviorální nebo enviromentální

3. Všeobecně možno říci , že úvahy o příčinnosti jsou obvykle velmi komplexní :

Molekulárně-biologické Behaviorální Enviromentální

Page 166: Klinická epidemiologie pro manažery II.

166

Příčinnost ve vztahu k následkuúmrtnost

0

200

400

1830 1880 1930 1980 rok

Zavedení chemotherapie

Objevení původce Tbc

Zlepšení ekonomických a sociálních podmínek, které ovlivňují vnímavost člověka na infekci Tbc hrálo v poklesu Tbc mnohem větší roli než zavedení chemotherapie

Page 167: Klinická epidemiologie pro manažery II.

167

Současné působení více příčin

Nemoc je způsobena více příčinami – výsledné riziko může být větší nebo menší.Při synergickém působení je výsledný efekt větší než prostý součet působení jednotlivých příčin a při antagonistickém působení menší.Vysvětlení příčinnosti nemoci může být komplikovanější, když je ve hře více příčinných faktorů než jeden.Ale je možné ovlivnit např. jen jeden faktor nebo více současně působících faktorů.

Page 168: Klinická epidemiologie pro manažery II.

168

Současné působení více příčinPočet případů / 1000 mužů

0

100

200

300

400

12 2046 61

317

Cholesterol 4,8 4,8 4,8 8,7 8,7

Systol.TK 105 105 195 105 195

Kouření - - + - +

Page 169: Klinická epidemiologie pro manažery II.

169

Stanovení kausality1. Je složité stanovit kausální vztah2. Obvykle je možné jen zvýšit přesvědčení kliniků o

kausalitě vztahu3. Stanovení příčinnosti vyžaduje ke stanovení příčiny více

studií z různých hledisek.4. Asociace a kausalita – u předpokládané příčiny a

následku musí být nejprve zjištěn v zájemný vztah – asociace , aby se mohlo uvažovat o jejich příčinné souvislosti – kausalitě .Je třeba vědět, že ne všechny zjištěné asociace musí být kausální.

Page 170: Klinická epidemiologie pro manažery II.

170

Stanovení kausalityVysvětlení Nález

asociace

příčina

neano

možná

ano ne

vyloučena

Bias při výběru

měření

Náhodná chyba

Zavádějící faktor

V tabulce je znázorněno, které asociace musí být vyloučeny než se přistoupí k úvaze o kausalitě.Postupně je třeba vyloučit selekční a informační bias,dále náhodnou chybu ,ab se vědělo, že asociace skutečně existuje a je nutné zjistit zda asociace není způsobena třetím confounding, je-li i tato možnost vyloučena asociace je vysoká.

Page 171: Klinická epidemiologie pro manažery II.

171

Druh studie použité k průkazu kausality Při stanovení kausality je nutné vzít v úvahu druh a silu použité studie.

Nejlepší je randomizovaný klinický pokus, ale ten se nejčastěji používá k prokázaní kausální asociace v případě léčby či prevence.Obecně lze říci čím dále od randomizované studie tím větší možnost chyb.

Obecně platí čím dále od randomizované studie ,tím větší možnost chyb. Nejlepším dalším druhem je dobře konstruovaná kohortová studie, je

schopna minmalisovat vliv zavádějících faktorů , selekčního a informačního bias.

Ostatní druhy studií jsou náchylné k různým druhům chyb.Především korelační studie ,také nazývané ekologické studie u nichž je exposice risikovému faktoru charakterisována průměrnou exposicí u skupiny osob (např. při srovnávání různých zemí) jsou tyto studie vystaveny specifické formě chyb nazývané ekologický klam (ecological fallacy).Chyba spočívá v tom, že jedinci postižení studovanou nemocí vůbec nemusí být exponováni uvažovanému riziku.

Page 172: Klinická epidemiologie pro manažery II.

172

Druh studie použitý k průkazu kausality

N

GB+WIr

SkotFin.

USAKan.

NZ

Niz.Dán.

Bel. Něm.

Rak.Švýc. It.

F

Úmrtnost na krdiovaskulární nemoci v Evropě,Severní Americe, Austrálii a Novém Zélandu

Aust.Francouzský syndrom

Page 173: Klinická epidemiologie pro manažery II.

173

Základní kriteria pro posuzování kausality1965 – navrhl britský statistik Hill

Kriteria SpecifikaceČasový vztahSíla asociace

Dávka a účinekReverzibilitaKonzistence

Biol. věrohodnost

SpecifitaAnalogie

Příčina předchází výsledek

Velikost relativního rizika

Větší expozice = vyšší postižení

Redukce expozice = snížení postižení

Opakované zjištění různými osobami v různých místech,za různých okolností a v různém čase

Vysvětlitelnost v té době známými biologickými mech.Jedna příčina vede k jednomu následku

Kauzální vztah je již stanoven pro podobnou expozici nebo nemoc

Page 174: Klinická epidemiologie pro manažery II.

174

Základní kriteria pro posuzování kauzality1. Časový vztah mezi příčinou a následkem: Příčina časově musí předcházet

následek. Může činit problém ve studiích, které současně hodnotí jak expozici, tak i následek (průřezové studie, studie případů a kontrol).

2. Síla asociace: Čím větší je rel.riziko, tím větší je pravděpodobnost, že zjištěná asociace je kauzální

3. Vztah dávky u účinku: různá dávka exposice způsobuje různou míru následku.4. Reverzibilita asociace: Jestliže podezíraný faktor odstraníme nebo snížíme jeho

exposici mělo by následovat snížení frekvence následku.5. Konzistence: různí autoři v různé době a v různém prostředí dospějí ke stejným

výsledkům.6. Biologická věrohodnost: pro zjištěnou asociaci je znám biologický mechanismus,

který je schopen vysvětlit pozorovaný vztah7. Specifita: splňuje většina infekčních onemocnění,většina chronických onemocnění

ji nesplňuje.Pokud je tato podmínka splněna – podporuje kauzalitu.Není-li splněna, může jít o kauzální asociaci.

8. Analogie:jestli existuje analogický příklad podobné exposice nemoci ,podporuje to kauzalitu, ale je slabým dokladem kauzality.

Page 175: Klinická epidemiologie pro manažery II.

175

Základní kriteria pro posuzování kauzalityKarcinom plic: úmrtnost/ 100 000 mužů

0

100

200

300

0 1-14 15-24 25+Vztah dávky a účinku mezi kouřením a úmrtností na Ca plic u mužů

Počet cig./den

Page 176: Klinická epidemiologie pro manažery II.

176

Rozhodovací procesy Metodologické principy manažerské epidemiologie by

měl manažer aplikovat do oblasti manažerských rozhodování na základě (evidence based medicine)

Měl by soustavně studovat odbornou literaturu.1. Identifikovat potřebnou literaturu – výběr odborných

sdělení2. Zhodnotit předkládané výsledky3. Syntetizovat důkazy pro rozhodovací proces-souhrnný

přehled (meta-analyza), která by měla poskytnout lepší odhad řešeného problému.

4. Umět vyhodnotit ekonomické dopady daného rozhodnutí

Page 177: Klinická epidemiologie pro manažery II.

177

Identifikace potřebné literatury

- zabývá se článek hledaným klinickým problémem?

- jde o původní výzkum dané problematiky? - je tento výzkum založený na validní

vědecké metodologii ?

Page 178: Klinická epidemiologie pro manažery II.

178

Zhodnocení předkládaných výsledků Obecné otázky platné pro všechny druhy studií

• Jaká klinická otázka je ve studii řešena ?Odpovídá tomu zvolený druh studie ?

• Jaká populace (pacienti),jaké rizikové faktory a jaké následky jsou studovány – vzhledem k následné zevšeobecnitelnosti výsledků?

• Jaká je pravděpodobnost ovlivnění výsledků různými druhy bias? Systematické rozdíly mezi srovnávanými skupinami (v charakteristikách pacientů,rizikových faktorech, následcích nebo metodách měření –vyšetřování),mohou snižovat interní validitu studie?

• Jak velký je zjištěný efekt? Klinické rozhodnutí nenáleží pouze na tom, zda efekt je zjištěn, ale také na jeho velikosti.

• Jaká je pravděpodobnost ovlivnění výsledků náhodnou chybou? Klinik by měl znát rozpětí hodnot, kde uvnitř leží skutečná hodnota (interval spolehlivosti),jaká je hodnota p a síla studie.

Page 179: Klinická epidemiologie pro manažery II.

179

Zhodnocení předkládaných výsledků Studie prokazující hodnotu diagnostických testů

• Je test jasně popsán včetně hraničního bodu, od něhož je hodnocen jako abnormální?

• Existuje ,,zlatý standard,, pro skutečné zjištění přítomnosti či nepřítomnosti nemoci?

• Odpovídá spektrum pacientů s nemocí a bez nemoci spektru pacientů, pro které se má test používat?Senzitivita je ovlivněna závažností onemocnění a specifita charakteristikami jedinců bez nemoci.

• nebylo by zhodnocení testu a nemoci ovlivněno bias, kdyby výsledky testu byly určovány se znalostí stavu pacienta a naopak ?

• Je provedení testu sumarizováno pomocí senzitivity a specifity nebo pomocí likelihood ratio?

•Jsou prediktivní hodnoty v relaci s klinicky smysluplnou prevalencí ?

Page 180: Klinická epidemiologie pro manažery II.

180

Zhodnocení předkládaných výsledků

Page 181: Klinická epidemiologie pro manažery II.

181

Zhodnocení předkládaných výsledků

Prevalenční studie. - jak je definován ,,případ ,,?Na tom záleží hodnota

prevalence. - v jaké populaci jsou případy hledány? V rizikové

populaci je prevalence přirozeně vyšší . - Není prevalence zjišťovaná na vzorku populace

ovlivněna bias , aby mohl být odhad prevalence na vzorku použit na vzorku použit pro celou populaci ?

Page 182: Klinická epidemiologie pro manažery II.

182

Zhodnocení předkládaných výsledkůKohortové studie: Jsou všichni členové kohortové studie na jejím počátku?Osoby s velmi

špatným a valmi mírným průběhem by nemusely být zahrnuty. Jsou všichni členové kohorty v riziku pro vznik následku (nemoci)?U

osob,které již nemoc měly nebo ji mít nemohou by sledování nemělo smysl. Jsou všichni členové kohorty ve stejné časové fázi průběhu nemoci?

Prognosa se liší podle toho, od jakého časového okamžiku z hlediska průběhu nemoci se začínají hodnotit výsledky.

Je zajištěno kompletní sledování všech členů kohorty?Ztráty ze studie ovlivní výsledek ,pokud mají lepší či horší průběh než ti ,kteří ve studii zůstávají.

Jsou všichni členové kohorty sledováni na vznik následku stejně intenzivně? Nejsou srovnávané skupiny ovlivněny bias?Všechny charakteristiky jedinců

v obou skupinách musí být stejné,s výjimkou sledovaného rizika.

Page 183: Klinická epidemiologie pro manažery II.

183

Zhodnocení předkládaných výsledkůRandomizovaný klinický pokus. Jsou naplněny základní předpoklady pro kohortovou

studii? Protože klinický pokus je formou kohortové studie. Jsou pacienti přiděleni do sledované a kontrolní skupiny

přiděleni náhodným způsobem? Jsou pacienti ,lékaři i organizátoři studie zaslepeni z

hlediska přidělení pacientů do skupin.Odstranění ,některých typů bias.

Jsou výsledky hodnoceny podle přidělení do léčebných skupin nebo podle skutečné léčby? Hodnocení podle původního léčebného záměru

( intention to treat )Odpovídá na otázku praktického použití léčby a hodnocení podle skutečně aplikované léčby (eficacy) neboli explanatory trial , je vlastně kohortovou studií ukazující teoretický efekt léčby (intervence).

Page 184: Klinická epidemiologie pro manažery II.

184

Zhodnocení předkládaných výsledkůStudie případů a kontrol. Jsou případy zařazené do studie na začátku svého

onemocnění (incidentní)? RF u prevalentních případů mohou být ve vztahu ke vzniku nebo trvání nemoci.

Jsou kontroly podobné případům s výjimkou přítomnosti nemoci – pro validní srovnání , neovlivněné bias ?

Jsou metody získávání informací o expozici stejné a neovlivněné bias? Jinak by zjištěná expozice mohla buď nadhodnotit nebo podhodnotit odhad rizika.

Page 185: Klinická epidemiologie pro manažery II.

185

Zhodnocení předkládaných výsledkůMeta-analyza. Jsou posuzovány všechny existující studie (publikované i

nepublikované) ? Cílem je posoudit všechny , ne pouze některé, jejichž výběr může být ovlivněn bias.

Obsahuje meta-analysa pouze vědecky významné studie (s malou pravděpodobností přítomnosti bias)? Cílem je získat věrohodný výsledek.

Při kalkulaci sumárního výsledku. Jsou studie homogenní (podobnost pacientů, intervencí a

následků)? Je hodnocení studií váženo podle jejich velikosti? Větší a

přesnější studie mají přirozeně větší váhu.

Page 186: Klinická epidemiologie pro manažery II.

186

Sumarizační metody

Meta-analysa.Je to proces sumace výsledků vědeckého výzkumu pomocí

strukturované analysy. Současný stav znalostí problému je obvykle hodnocen podle výsledků všech studií,které se daným problémem zabývají.Postup je zvláště významný pokud je alespoň několik studií se zjevně rozdílnými závěry.Dtabase př.MEDLINE.

Provedení rozloženo do několika kroků: Identifikace nejlepších článků z databasí Vyhodnocení jednotlivých článků z hlediska splnění

metodologických předpokladů. Sumarisace (kvantitativně vyjádřená) výsledků do jedné velké

studie s větší statistickou silou než kterákoliv ze zařazených studií.

Page 187: Klinická epidemiologie pro manažery II.

187

Pooling Proces spojení a agregace údajů z několika

malých studií, které se zabývají stejným problémem a jsou si podobné ve většině aspektů.Tím se získá dostatečně velký materiál pro posouzení studovaného efektu.Postup je výhodný tam, kde sledovaná rizika nebo nemoci jsou málo frekventní ,aby bylo dosaženo dostatečné statistické síly studie.

Page 188: Klinická epidemiologie pro manažery II.

188

Podpora pro rozhodování klinika

Evidence based medicine Důležitá znalost klinické epidemiologie Eventuální příprava klinických

směrnic ,které transformují do jasných a jednoznačných doporučení pro klinické lékaře.

Page 189: Klinická epidemiologie pro manažery II.

189

Manažer

By měl využívat znalosti z manažerské epidemiologie pro ekonomické dopady jednotlivých intervencí.

Odhad jednotlivých frekvencí onemocnění pro ekonomické ocenění nově zřizovaných lékařských praxí zdravotnických zařízení.

Měl by využívat získaných znalostí pro ekonomicko-medicinské rozhodování při vaužívání financování zdravotnictví

Page 190: Klinická epidemiologie pro manažery II.

190

Literatura Fletcher and Fletcher Essencials in

epidemiology, Harvard school V.Janout Klinická epidemiologie – nedílná

součást klinických rozhodovacích procesů, Grada publishing 1998.

Střítecký R. Manažerská epidemiologie www.fm.vse.cz ,Institut zdravotního

managementu, dokumenty


Recommended