Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin

a péči o dialyzovaného pacienta

www.dialyza.info

Jihlava 22.10.2008

TRANSPLANTACE TRANSPLANTACE LEDVINLEDVIN

Miroslava HavelkováMiroslava Havelková

Libuše SvobodováLibuše Svobodová

Transplantace ledvinTransplantace ledvin

• Nejvýhodnější a v současné době již Nejvýhodnější a v současné době již rutinní terapie chronického selhání ledvinrutinní terapie chronického selhání ledvin

• Prováděná z živého nebo zemřelého dárceProváděná z živého nebo zemřelého dárce• Nepřímo navazuje na nefrologickou péči o Nepřímo navazuje na nefrologickou péči o

nemocného v CHRInemocného v CHRI• Přímo navazuje na léčbu hemodialyzační Přímo navazuje na léčbu hemodialyzační

či peritoneálně dialyzačníči peritoneálně dialyzační

• První klinicky úspěšná transplantace První klinicky úspěšná transplantace ledviny na světě byla provedena v roce ledviny na světě byla provedena v roce 1954 v Bostonu1954 v Bostonu

• V Československu v roce 1966 v Institutu V Československu v roce 1966 v Institutu klinické a experimentální medicíny v klinické a experimentální medicíny v PrazePraze

• V ČR je celkem 7 transplantačních center V ČR je celkem 7 transplantačních center (IKEM Praha – koordinační centrum (IKEM Praha – koordinační centrum ČR, ČR, Motol Praha, Plzeň, Hradec Králové, Motol Praha, Plzeň, Hradec Králové,

Brno, Olomouc, Ostrava) Brno, Olomouc, Ostrava)

Transplantace ledviny Transplantace ledviny

• 1 ze 3 možných léčebných postupů1 ze 3 možných léčebných postupů

• Zlepšuje kvalitu životaZlepšuje kvalitu života

• Není dosažitelná okamžitěNení dosažitelná okamžitě

Základní podmínky pro Základní podmínky pro TLTL

• Nepřítomnost kontraindikacíNepřítomnost kontraindikací• Vhodná dvojice příjemce – dárceVhodná dvojice příjemce – dárce• Informovaný souhlasInformovaný souhlas• Předpokládaná spoluprácePředpokládaná spolupráce• Nezvratné selhání ledvinNezvratné selhání ledvin

Základní předpoklady Základní předpoklady vstupu do registru čekatelůvstupu do registru čekatelů

1.1. Vyloučení malignityVyloučení malignity

2.2. Vyloučení infekčního ložiska Vyloučení infekčního ložiska existujícího a potencionálníhoexistujícího a potencionálního

3.3. Schopnost dolních močových cest Schopnost dolních močových cest skladovat a vyprazdňovat moč skladovat a vyprazdňovat moč transplantované ledviny.transplantované ledviny.

Kontraidikace k TLKontraidikace k TL

• ABSOLUTNÍ (trvalé)- I.ABSOLUTNÍ (trvalé)- I. Nevyřešená malignitaNevyřešená malignita Aktivní infekceAktivní infekce Terminální jaterní onemocněníTerminální jaterní onemocnění Refrakterní srdeční selhání a ICHS Refrakterní srdeční selhání a ICHS

bez bez možnosti revaskularizacemožnosti revaskularizace

Chronické respirační selhání Chronické respirační selhání Těžké neřešitelné aterosklerotické Těžké neřešitelné aterosklerotické

postiženípostižení

periferních tepenperiferních tepen Polymorbidita s odhadem životní Polymorbidita s odhadem životní

prognosy prognosy

menší než 3 rokymenší než 3 roky Psychosociální problémy – neschopnost Psychosociální problémy – neschopnost

spolupráce spolupráce

• RELATIVNÍ (individuální)RELATIVNÍ (individuální) Malignita v anamnézeMalignita v anamnéze ObezitaObezita Vysoké riziko návratu základní Vysoké riziko návratu základní

chorobychoroby

• DOČASNÉDOČASNÉ Akutní onemocnění kteréhokoli Akutní onemocnění kteréhokoli

systémusystému Infekt jakéhokoli původu, trvání, Infekt jakéhokoli původu, trvání,

lokalizacelokalizace MalnutriceMalnutrice Nekontrolovaná hypertenzeNekontrolovaná hypertenze Porucha koagulacePorucha koagulace Závažná anemie Závažná anemie

Vyšetření před TL Vyšetření před TL

• Souhlas pacientaSouhlas pacienta• Krevní skupinaKrevní skupina• HLA typizaceHLA typizace• Vyšetření protilátek proti antigenům Vyšetření protilátek proti antigenům

HLA systému = cytotoxické HLA systému = cytotoxické protilátkyprotilátky

• Cross-matchCross-match• Hematologické vyšetření Hematologické vyšetření • BiochemickéBiochemické

• Virologické vyšetřeníVirologické vyšetření• RTG vyšetřeníRTG vyšetření• Vyšetření GITVyšetření GIT• ORL vyšetřeníORL vyšetření• Stomatologické vyšetřeníStomatologické vyšetření• EKGEKG

• INDIKOVANÁ vyšetření - individuálníINDIKOVANÁ vyšetření - individuální zátěžová ergometriezátěžová ergometrie koronarografiekoronarografie funkční vyšetření plicfunkční vyšetření plic cévní vyšetřenícévní vyšetření neurologické vyšetřeníneurologické vyšetření psychologické, psychiatrické vyšetřenípsychologické, psychiatrické vyšetření

Každý nemocný odeslaný k TL má s Každý nemocný odeslaný k TL má s sebou podrobnou lékařskou zprávu z sebou podrobnou lékařskou zprávu z mateřského střediska, jeho další mateřského střediska, jeho další příprava probíhá v transplantačním příprava probíhá v transplantačním centru / založení dokumentace, odběry, centru / založení dokumentace, odběry, EKG, HD, zajištění CŽP, měření CVP, EKG, HD, zajištění CŽP, měření CVP, příprava operačního pole, objednání příprava operačního pole, objednání krevních derivátů, měření FF, aplikace krevních derivátů, měření FF, aplikace premedikace, převoz na operační sál/.premedikace, převoz na operační sál/.

Metody transplantace Metody transplantace

• TL OD ŽIJÍCÍHO DÁRCETL OD ŽIJÍCÍHO DÁRCE geneticky příbuznýgeneticky příbuzný geneticky nepříbuznýgeneticky nepříbuzný zkřížená TLzkřížená TL preemptivní TLpreemptivní TL

• TL OD MRTVÉHO DÁRCETL OD MRTVÉHO DÁRCE Waiting listWaiting list

tiskne se 1 x za měsíctiskne se 1 x za měsíc aktualizace je průběžnáaktualizace je průběžná dočasné vyřazenídočasné vyřazení urgentní pořadíurgentní pořadí normální pořadínormální pořadí

Výběr vhodného dárce - Výběr vhodného dárce - příjemcepříjemce

Potencionální dárce – smrt mozku včetně Potencionální dárce – smrt mozku včetně mozkového kmenemozkového kmene

• Diagnostické testyDiagnostické testy neurologické vyšetření reflexů neurologické vyšetření reflexů

mozkového kmenemozkového kmene mozková pangiografiemozková pangiografie

mozková perfusní scintigrafiemozková perfusní scintigrafie vyš. sluchových kmenový evokovaných vyš. sluchových kmenový evokovaných

potenciálůpotenciálů transkraniální dopplerovská monografietranskraniální dopplerovská monografie

Legislativa odběru Legislativa odběru orgánůorgánů

• Věstník MZ 1984Věstník MZ 1984• 1.9.2002 – Zákon o darování, odběrech a 1.9.2002 – Zákon o darování, odběrech a

transplantací tkání a orgánů a o změně transplantací tkání a orgánů a o změně některých zákonů, č. 285/200některých zákonů, č. 285/200 předpokládaný souhlaspředpokládaný souhlas národní registr osob nesouhlasících s národní registr osob nesouhlasících s

posmrtným posmrtným odběrem tkání a orgánůodběrem tkání a orgánů povinnost informovat o možných dárcíchpovinnost informovat o možných dárcích odběr až po výše uvedených vyšetřeníchodběr až po výše uvedených vyšetřeních protokol o zjištění smrtiprotokol o zjištění smrti

Výběr vhodné dvojiceVýběr vhodné dvojice

kompatibilita v krevní skupiněkompatibilita v krevní skupině

/ O = univerzální dárce, AB / O = univerzální dárce, AB univerzálníuniverzální příjemce / příjemce /

shoda v HLA typizacishoda v HLA typizaci vyšetření protilátek proti vyšetření protilátek proti

antigenům HLA antigenům HLA

systémusystému Cross-match musí být negativníCross-match musí být negativní

Transplantace ledviny – Transplantace ledviny – chirurgický výkon chirurgický výkon

o A.: ULOŽENÍ ŠTĚPU – extraperitoneálně A.: ULOŽENÍ ŠTĚPU – extraperitoneálně do levé či pravé jámy kyčelní. do levé či pravé jámy kyčelní.

Doba studené ischemie max.24 hod. / = Doba studené ischemie max.24 hod. / = doba od přerušení oběhu krve orgánem v doba od přerušení oběhu krve orgánem v těle dárce do obnovení oběhu krve těle dárce do obnovení oběhu krve orgánem v těle příjemce, kdy je ledvina orgánem v těle příjemce, kdy je ledvina bez přísunu kyslíku a živin a je naložena bez přísunu kyslíku a živin a je naložena ve studených konzervačních roztocích a ve studených konzervačních roztocích a ledu/ledu/

Vyšetření vhodnosti ledviny k TL – Vyšetření vhodnosti ledviny k TL – laboratorní.laboratorní.

o Heterotropní TL – vlastní ledviny se Heterotropní TL – vlastní ledviny se neodnímají, pokud v nich neprobíhá neodnímají, pokud v nich neprobíhá

zánětlivý proces nebo krvácení.zánětlivý proces nebo krvácení.o B: CÉVNÍ SPOJENÍ = anastomóza B: CÉVNÍ SPOJENÍ = anastomóza

renálních cév / renálních cév / renální cévy se napojují renální cévy se napojují na ilické – pánevní na ilické – pánevní cévy příjemce/.cévy příjemce/.

o C: IMPLANTACE URETERU štěpu do C: IMPLANTACE URETERU štěpu do močového měchýře příjemce.močového měchýře příjemce.

Časný operační průběhČasný operační průběh

Okamžitá funkce štěpu= koncentrace Okamžitá funkce štěpu= koncentrace N látekN látek spontánně klesá – není třeba spontánně klesá – není třeba HD, dostatečná diuréza – 50 – 60%HD, dostatečná diuréza – 50 – 60%

Opožděná funkce = koncentrace N Opožděná funkce = koncentrace N látek narůstají, je třeba HD, objem látek narůstají, je třeba HD, objem moči nerozhoduje, během dní se moči nerozhoduje, během dní se funkce rozvinefunkce rozvine

TTrvalá afunkce = neobnoví se, těžké rvalá afunkce = neobnoví se, těžké poškozenípoškození ledviny – ischemické, ledviny – ischemické, prudké odhojení = akutní rejekceprudké odhojení = akutní rejekce..

Péče o pacienta po TLPéče o pacienta po TL

Pacient je po výkonu sledován na JIPu, dle Pacient je po výkonu sledován na JIPu, dle stavustavu

poté na standardním oddělení, po poté na standardním oddělení, po propuštění je sledován v nefrologické propuštění je sledován v nefrologické poradně.poradně.

Neodmyslitelnou součástí TL je Neodmyslitelnou součástí TL je imunosupresívní léčba, jejímž cílem je imunosupresívní léčba, jejímž cílem je zabránit transplantační reakci a odhojení zabránit transplantační reakci a odhojení štěpu.štěpu.

Imunosupresivní léčbaImunosupresivní léčba

• Před TL : se podávají antilymfocytární Před TL : se podávají antilymfocytární protilátkyprotilátky

• Po TL : se podávají látky chemické povahy , Po TL : se podávají látky chemické povahy , které se kombinují / kortikoidy, které se kombinují / kortikoidy, antimetabolity, kalcineurin –antimetabolity, kalcineurin – inhibitory, Tor – inhibitory, Tor – inhibitory /inhibitory /

Jejich nežádoucí účinky :Jejich nežádoucí účinky :

- zvýšená náchylnost- zvýšená náchylnost k k infekcíminfekcím

- zvýšené riziko nádorového onemocnění- zvýšené riziko nádorového onemocnění

Potransplantační Potransplantační komplikacekomplikace

InfekceInfekce MalignityMalignity HypertenzeHypertenze Hyperlipidémie /důsledek léčby Hyperlipidémie /důsledek léčby

IS /IS / HyperurikémieHyperurikémie Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Děkuji za Děkuji za pozornostpozornost

Přeji krásnýPřeji krásný denden

Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin

a péči o dialyzovaného pacienta

www.dialyza.info

Jihlava 22.10.2008