kosti 0313 pro P mini:kosti 4/2008 fin - SMOS€¦ · PŮVODNÍ PRÁCE 68 Osteologický bulletin...

OBSAH

OSTEOLOGICKÝ BULLETINČasopis věnovaný problematice skeletuREDAKČNÍ RADA

Šéfredaktor:Prof. MUDr. Milan Bayer, CSc., Hradec Králové

Zástupce šéfredaktora:Doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc., Pardubice

Užší rada:MUDr. Jan Rosa, PrahaDoc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., Plzeň

Členové:Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., PrahaProf. MUDr. Petr Broulík, DrSc., PrahaProf. MUDr. Rastislav Dzúrik, DrSc., Bratislava, SRMUDr. Tomáš Hála, PardubiceProf. MUDr. Pavel Horák, CSc, OlomoucProf. Roman S. Lorenc, M.D., Ph.D., Warszawa, PLMUDr. Pavol Masaryk, CSc., Piešťany, SRProf. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c.,

Hradec KrálovéProf. MUDr. Juraj Payer Jr., CSc., Bratislava, SRProf. Dr. med. Meinrad Peterlik, Wien, AJonathan Reeve, DM, DSc, FRCP, Cambridge, UKProf. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., Piešťany, SRProf. Leon Sokoloff, M.D., Setauket, USAMUDr. Ivo Sotorník, DrSc., PrahaProf. MUDr. Ivana Žofková, DrSc., Praha

VYDAVATEL

Adresa redakce a příjem inzerce:TRIOS, spol. s r. o.Zakouřilova 142, 149 00 Praha 4-Chodovtel.: 267 912 030, fax: 267 915 563e-mail: [email protected]: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.,

Inzerce: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.

Sazba: SILVA, s. r. o.Táborská 31, Praha 4e-mail: [email protected]: GRAFOTECHNA Plus, s. r. o.Lýskova 1594/33, 155 00 Praha 13-Stodůlky

Vychází 4x ročně.Povoleno Ministerstvem kultury ČR pod č. MK ČR 7352.

ISSN 1211-3778Podávání novinových zásilek povolila Česká poštas. p., odštěpný závod Praha, č. j. nov. 6063/96ze dne 9. 5. 1996.Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názoryautorů jednotlivých článků nebo inzercí. Současněsi vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravyčlánků. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archi-vovány v redakci TRIOS, na požádání vrátí redakceobrazovou dokumentaci.

Žádná část tohoto časopisu nesmí být bez před-chozího písemného souhlasu vlastníka autorskýchpráv kopírována a rozmnožována za účelem další-ho rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způ-sobem (ať mechanickým, nebo elektronickým –včetně pořizování fotokopií, nahrávek či informač-ních databází).

Obrázek na titulní straně:xxx [foto z archivu prof. MUDr. Pavla Horáka, CSc.]

OBSAH

ÚVODNÍK 67

V. Palička

PŮVODNÍ PRÁCEOsteonekróza čelisti u pacientů užívajících antiresorpční léčbu osteoporózy 68

J. Rosa, G. Pavíková, V. Palička

Tuková tkáň a skelet – nové pohledy do patogeneze osteoporózy 82D. Michalská

Epulis gigantocelularis: imunohistochemická analýza MGMT, p53, OPN a MMP-1 87

Y. Kuzenko, A. Romanyuk

KRÁTKÉ SDĚLENÍ – KAZUISTIKAHypofosfatemická vitamín D rezistentní rachitida vázaná na X-chromozom: popis případu dvou sourozenců 77

P. Čamborová, V. Hůrková, L. Svitálková

ZPRÁVAxxx xx

INFORMACEProgram 16. kongres českých a slovenských osteologů 100

Abstrakta – 16. kongres českých a slovenských osteologů 110

Abecední seznam přednášejících 136

Osteologický bulletin 2013 č. 3 roč. 18 65

kosti 0313 pro P mini:kosti 4/2008 fin 20.8.13 11:28 Stránka 1

CONTENTS

OSTEOLOGICAL BULLETINA journal devoted to problems of the skeleton

EDITORIAL BOARDEditor in Chief:Prof. MUDr. Milan Bayer, CSc., Hradec Králové

Associate Editor:Doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc., Pardubice

Advisory Board:MUDr. Jan Rosa, PrahaDoc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., Plzeň

Editorial Board:Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., PrahaProf. MUDr. Petr Broulík, DrSc., PrahaProf. MUDr. Rastislav Dzúrik, DrSc., Bratislava, SRMUDr. Tomáš Hála. PardubiceProf. MUDr. Pavel Horák, CSc., OlomoucProf. Roman S. Lorenc, M.D., Ph.D., Warszawa, PLMUDr. Pavol Masaryk, CSc., Piešťany, SRProf. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c.,

Hradec KrálovéProf. MUDr. Juraj Payer Jr., CSc., Bratislava, SRProf. Dr. med. Meinrad Peterlik, Wien, AJonathan Reeve, DM, DSc, FRCP, Cambridge, UKProf. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., Piešťany, SRProf. Leon Sokoloff, M.D., Setauket, USAMUDr. Ivo Sotorník, DrSc., PrahaProf. MUDr. Ivana Žofková, DrSc., Praha

PUBLISHER:

Editorial office:Trios Ltd.Zakouřilova 142, 149 00 Praha 4-Chodovtel.: 267 912 030, fax: 267 915 563e-mail: [email protected]. Sabina Janovicová, DiS.,

Advertising: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.

DTP: SILVA Ltd.Táborská 31, Praha 4e-mail: [email protected]

Printed by: GRAFOTECHNA Plus, s. r. o.Lýskova 1594/33, 155 00 Praha 13-Stodůlky

4 issues per volume.

ISSN 1211-3778

Copyright © Trios Ltd. All rights reserved.The views expressed in this journal are not ne-cessarily those of the Editor or Editorial Board.

Cover page: xxx [file image prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.]

CONTENTS

ÚVODNÍK 67

V. Palička

ORIGINAL ARTICLEOsteonecrosis of the jaw in patients receiving antiresorptive therapy of osteoporosis 68

J. Rosa, G. Pavíková, V. Palička

Adipose tissue and the skeleton – new insights into pathogenesis of osteoporosis 82

D. Michalská

Giant-cell epulis: immunohistochemical analysis of MGMT, p53, OPN and MMP-1 87

Y. Kuzenko, A. Romanyuk

SHORT COMMUNICATION – CASE REPORTHypofosfatemická vitamín D rezistentní rachitida vázaná na X-chromozom: popis případu dvou sourozenců 77

P. Čamborová, V. Hůrková, L. Svitálková

NEWSxxx xx

INFORMATIONProgramme 16th Congress Czech and Slovak Osteologists 100

Abstract – 16th Congress on Osteoporosis 110

66 Osteologický bulletin 2013 č. 3 roč. 18


ÚVODNÍK


Vážení čtenáři,

třetí číslo Osteologického bulletinu je vždy tradičně zapl-něno především abstrakty prací, prezentovaných na česko-slovenských kongresech klinických osteologů. Je to správ-né – účastníci kongresu v něm najdou program, časovýrozvrh i abstrakta a současně se z abstrakt dozví o tématech,které na kongresu zazněly, i ti, kteří se letos kongresu ne-mohli účastnit osobně. Jak jsem zmínil i v úvodním slověpozvánky na kongres, mohlo by se zdát, že každoroční kon-gres tak „malého“ oboru, jako je osteologie, bude mít pro-blémy s naplněním odborného programu. Jak vidíte, nenítomu tak. Vybrali jsme do programu kongresu taková téma-ta, která budou pro všechny účastníky kongresu přínosem,která budou zajímavá, snažili jsme se volit oblasti, ve kterých se toho „hodně děje“, témata, která mají rychlýa zajímavý rozvoj. Proto se v letošním roce počítá s proble-matikou vazby mezi metabolismem kostí a maligními cho-robami, tradičně nemůžeme opomenout endokrinní choro-by, problematiku dětského skeletu a jeho vývoje a jistěnecháme prostor i pro volná sdělení z praxe. Velmi aktuálníje téma metabolismu vápníku – nejen vliv na kostní tkáň, alepůsobení na celý organismus. Nelze vynechat „žhavou“ dis-kuzi o vitamínu D. Co je ale velmi potřebné řešit a diskuto-vat, je dlouhodobá léčba osteoporózy, její přínosy, ale i rizi-ka, úskalí a limity. Jsme přesvědčeni, že každý najde hodnězajímavých sympozií i přednášek a bude mít také možnostse vyjádřit k vlastním zkušenostem z praxe, či přednéstvlastní vědecké poznatky.

Chci však také upozornit na články v tomto čísleOsteologického bulletinu. Hned první z nich je věnovánproblematice závažné komplikace léčby metabolickýchchorob skeletu – osteonekróze čelisti. Z počátečních úvah,zda se vůbec týká našich pacientů, nebo zda provází jen vy-soká dávkování bisfosfonátů u pacientů s maligními choro-bami, jsme se již na mnoha pracovištích dostali do situace,že se s takovými pacienty setkáváme a že se tato komplika-ce vyskytuje i u nízkých a perorálně podávaných dávek.Závažnost komplikace je tak významná, že je praktickyvždy zachycena a léčena stomatology či stomatochirurgy. Jeale současně tak významná, že bychom jí měli včas před-cházet a minimalizovat riziko jejího vzniku. V tuto dobu ne-máme žádná česká oficiální stanoviska k tomu, kdo a jakvýznamně je osteonekrózou čelisti ohrožen, kterých antire-

sorpčních léků se riziko týká, zda máme (a kdy) odeslat pa-cienta na preventivní vyšetření. Nemáme ani jednoznačnýsystém kontaktu mezi ošetřujícím osteologem a ošetřujícímstomatologem, informace se mnohdy nedostane včas nasprávné místo. Nemáme ani doporučený postup zda, kdya na jak dlouho terapii osteoporózy (nebo jiné metabolickéchoroby skeletu) přerušit nebo změnit (a na jaký přípravek).Vědomě nekomentuji závažný rozpor mezi počty hlášenýchvedlejších účinků a počty pacientů, kteří tuto komplikaciskutečně mají, ani to, kdo má nežádoucí vedlejší účinek hlá-sit. Přibývá údajů o příčině a patogenezi této komplikace,o vlivu imunitního systému, T-buněk, o jiném typu metabo-lického obratu kostní tkáně v čelistech, o vlivu bakteriál níhoplaku a dalších. Úvodní článek pana doktora Rosy je vstup-ní a cennou informací; současně již výbor SMOS zahájilspolupráci s několika stomatologickými odbornými společ-nostmi na přípravě společného stanoviska a doporučenéhoodborného postupu k prevenci, diagnostice, léčbě, ale i k or-ganizaci péče o tyto nemocné s tak závažnou komplikací,jakou osteonekróza čelisti jistě je.

Vazba mezi tukovou tkání a skeletem je rovněž dlouhoznámým a přitom zřejmě stále ne zcela probádaným téma-tem. Nepochybně musíme opustit zjednodušené mechanis-tické teorie o tom, že obézní lidé mají méně zlomenin, pro-tože mechanický náraz na kost je při pádu tlumen, nestačíale již ani údaje o produkci estrogenů v tukové tkáni. Vazbyjsou mnohem hlubší a komplikovanější a zcela nepochybněnejsou jednostranné – nejde jen o ovlivnění metabolickýchprocesů v kosti vlivem tukové tkáně. Budeme se muset po-dívat i na údaje o tom, že kostní tkáň je zdrojem látek, kte-ré ovlivňují metabolismus jiných tkání a orgánů v těle, žemá úzký vztah v riziku metabolického syndromu, rezisten-ci na inzulín, ale i k fertilitě a dalším systémům.

Stále více platí, že „bone is not a stone“, ale významnýhráč ve funkcích a metabolismu organismu.

Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.Osteocentrum, Fakultní nemocnice

a Lékařská fakulta UK v Hradci Králové


PŮVODNÍ PRÁCE


Osteonekróza čelisti u pacientů užívajících antiresorpční léčbu osteoporózy

J. ROSA1, G. PAVÍKOVÁ2, V. PALIČKA3

1Mediscan Group, Osteocentrum, Praha, 2Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, VFN a 1. LF UK, Praha, 3Osteocentrum FN a Lékařské fakulty UK Hradec Králové

SOUHRNRosa J., Pavlíková G., Palička V.: Osteonekróza čelisti u pacientů užívajících antiresorpční léčbu osteoporózyOsteonekróza čelisti (ONJ) je známou komplikací vysokodávkované antiresorpční (AR) léčby maligních kostních chorob a vzácně (incidence 1/10 000 a < 1/100 000 pacientoroků) se vyskytuje i u pacientů užívajících AR léčbu osteoporózy. ONJ je definována jako> 8 týdnů trvající expozice čelistní kosti a je zdrojem řady komplikací. S ONJ se často pojí instrumentární výkon v dutině ústní, jenžmůže její rozvoj urychlit, nebo je jeho potřeba důsledkem již probíhající ONJ. Dominantním patogenetickým faktorem je zřejmě útlumkostní remodelace v kostní tkáni čelistí s fyziologicky vysokým kostním obratem, který mění charakteristiky zubního lůžka a neu-možňuje plné uplatnění fyziologických reparačních mechanismů. Je rozpracována klasifikace ONJ a zpřesňují se diagnostické meto-dy. Terapie ONJ se od konzervativních postupů přesouvá k radikálním chirurgickým řešením. Důsledné uplatňování nenáročných pre-ventivních opatření může snížit výskyt této vzácné, ale závažné komplikace AR terapie osteoporózy.

Klíčová slova: osteonekróza čelisti, osteoporóza, bisfosfonáty, denosumab

SUMMARYRosa J., Pavlíková G., Palička V.: Osteonecrosis of the jaw in patients receiving antiresorptive therapy for osteoporosisOsteonecrosis of the jaw (ONJ) is a known complication of high-dose antiresorptive therapy (AR) for bone malignancies, and is rarely(incidence rates of 1/10,000 and < 1/100,000 patient-years) seen also in patients receiving AR for osteoporosis. ONJ, defined as expo-sure of the jaw bone lasting for more than 8 weeks, causes many complications. ONJ is frequently associated with an intervention in theoral cavity, which either accelerates its progression or is needed due to already existing ONJ. The dominant pathogenetic factor is likely to be decreased bone remodeling in the jaw bone tissue with physiologically high bone turnover, leading to changes in charac-teristics of the alveolus and inhibiting the full range of physiological recovery mechanisms. Classification of ONJ has been elaboratedand diagnostic methods are being improved. By strictly following simple preventive measures, this rare but serious complication of ARfor osteoporosis may become less frequent.

Keywords: osteonecrosis of the jaw, osteoporosis, bisphosphonates, denosumab

Osteologický bulletin 2013;18(3):68–76

Adresa: MUDr. Jan Rosa, Mediscan Group, Osteocentrum, Šustova 1930, 148 00 Praha 11, e-mail: [email protected]

Došlo do redakce: 17. 7. 2013Přijato k tisku: 1. 8. 2013

ÚvodOsteonekróza čelisti (ONJ) je dobře známou komplikací

antiresorpční léčby maligních chorob, především v případěskeletálních metastáz, kde postihuje až 8 % léčených pa -cientů [1]. ONJ byla identifikována jako vzácná komplikaceužívání antiresorbtiv i u pacientů s osteoporózou. Rozdílv incidenci bývá dáván do souvislosti s řádově odlišnou ku-mulativní dávkou antiresorpčních preparátů a s odlišnostmicharakteristik pacientů s malignitou a osteoporózou.Spouštěcím faktorem může i nemusí být invazivní procedu-ra v oblasti čelistních kostí a spolupůsobit a uplatnit se mů-že řada rizikových faktorů.

Tato práce si klade za cíl podat přehled epidemiologieONJ u pacientů s osteoporózou léčených antiresorpčnímipreparáty, popsat rizikové faktory, patogenezi, klinický ob-

raz a terapii ONJ a v závěru shrnout možná preventivníopatření a popsat současné možnosti ošetřování těchto kom-plikací.

Osteonekróza čelisti Osteonekróza čelisti se klinicky projevuje jako obnažení

části čelistní kosti, trvající alespoň osm týdnů. Podmínkoupro možnost stanovení této diagnózy je skutečnost, že v ob-lasti hlavy a krku u konkrétního pacienta nikdy neproběhlaradioterapie, a lze tedy jednoznačně vyloučit možnost radi-ační osteonekrózy. Nález v dutině ústní je většinou dopro-vázen řadou dalších klinických projevů, jako jsou bolest,viklavost zubů v ložisku nekrózy, kolemčelistní zánět, sva-lová kontraktura, krvácení z gingivy, purulentní exsudace


PŮVODNÍ PRÁCE


v místě nekrózy doprovázená charakteristickým foetorem,někdy ale i tvorba píštělí a obnažení kosti extraorálně. Připostižení dolní čelisti bývá často pozitivní Vincentův pří-znak (necitlivost dolního rtu způsobená parézou n. alveola-ris inferior) [2–4].

U pacientů užívajících bisfosfonáty se pro tuto klinickoujednotku vžil termín BRONJ (Bisphosphonate-RelatedOsteonecrosis of the Jaw), příp. BIONJ (Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaw), což zdůrazňuje příčin-nou souvislost mezi léčbou těmito preparáty a typickýmiprojevy v dutině ústní.

BRONJ byla poprvé popsána maxilofaciálním chirurgemprof. R. E. Marxem v roce 2003. Pacienti, u nichž projevytéto komplikace pozoroval, byli léčeni intravenózně podáva-ným zoledronátem či pamidronátem pro přítomnost metas-tatického postižení skeletu při základním onkologickémonemocnění. Již v roce 2005 ale byly popsány i první pří-pady výskytu BRONJ u pacientů léčených perorálními bis-fosfonáty [5]. Jsou-li k léčbě v současné době používány ji-né potentní antiresorpční preparáty, je klinický obraz velmipodobný, proto je dále v textu pro označení osteonekrózyčelisti vznikající v souvislosti s léčbou antiresorpčními pre-paráty používána zkratka ONJ (Osteonecrosis of the Jaw).

HistorieZaměříme-li se na fenomén ONJ z historického hlediska,

zjistíme, že se s podobným klinickým obrazem nesetkává-me v medicíně poprvé. V 19. a na počátku 20. století bylau dělníků pracujících v továrnách vyrábějících fosforové zá-palky popsána závažná nemoc z povolání – tzv. phossy jaw.Vyskytovala se u lidí, pracujících s bílým fosforem, tehdy ji-stě bez příslušných ochranných pomůcek. Projevovala sezpočátku bolestí zubů, kolemčelistními záněty s tvorbou ab-scesů, obnažením obličejových kostí intraorálně a následněi zevními píštělemi. Dalšími projevy – dle tehdejšího popi-su z dostupné literatury – bylo poškození mozku ve smysluzánětu, křeče a krvácení z plic. Postižené exponované kostive tmě údajně zářily zelenobíle [6–7]. Příčina podobnostiklinického obrazu ONJ vznikajícího v souvislosti s aplikacíbisfosfonátů (Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of theJaw, BRONJ) a phossy jaw a je zřejmá – páry fosforu vdech-nuté pracovníky v továrnách v kombinaci s dusíkem pří-tomným v atmosférických plynech umožnily vznik slouče-niny blízké současným aminobisfosfonátům, po jejichžvazbě na kostní minerál došlo k rozvoji všech nežádoucíchúčinků. Bylo též popsáno, že k příznakům phossy jaw do-cházelo v okolí kazem destruovaných zubů. Proto byla je-jich přítomnost v ústech již tehdy považována za rizikovýfaktor vzniku osteonekrózy čelisti, přestože se vyskytovalai u bezzubých pacientů [8–10].

Bisfosfonáty a denosumabBisfosfonáty jsou syntetická analoga přirozeně se vysky-

tujících pyrofosfátů, v jejichž molekule je atom kyslíku sub-stituován atomem uhlíku. Obecný strukturální vzorec je naobr. 1, přičemž R1 a R2 představují vedlejší řetězce. V po-zici R1 je vždy vázána hydroxylová skupina, vedlejší řetěz-ce v pozici R2 se mezi jednotlivými bisfosfonáty liší a pod-

miňují další charakteristiky jejich molekuly. Bisfosfonátyužívané k terapii osteoporózy jsou aminobisfosfonáty, tj. ta-kové bisfosfonáty, které v postranním řetězci na pozici R2obsahují atom dusíku. Ten může být vázán v alifatickém(alendronát, ibandronát) nebo v cyklickém řetězci (risedro-nát, zoledronová kyselina). Aminobisfosfonáty se aplikujíorálně (alendronát, risedronát, ibandronát) nebo nitrožilně(zoledronová kyselina, ibandronát). Střevní absorbce pero-rálně aplikovaných bisfosfonátů je nízká (0,6–1,5 % apliko-vané dávky). Bisfosfonáty se pevně váží na kostní minerála nevykazují významnou afinitu k dalším tkáním. Zhruba40–60 % látky z cirkulace se deponuje v kosti, zbytek jev nezměněné podobě vyloučen ledvinami [11]. Preferenčnívychytávání v kosti je předpokladem orgánové specificitybisfosfonátů. Po adsorpci na kostní minerál, přednostněv místech aktivní kostní resorpce, jsou bisfosfonáty interna-lizovány osteoklasty. Aminobisfosfonáty v nich inhibují klí-čový enzym cesty syntézy mevalonové kyseliny, farnesylpy-rofosfátsyntázu. Inhibice farnesylpyrofosfátsyntázy zabráníposttranslanční modifikaci – prenylaci – malých GTPáz. Tyjsou nezbytné pro klíčové funkce osteoklastů jako udrženíintegrity cytoskeletu a tvorbu zřasené membrány. Důsled -kem je útlum aktivity resorbujících osteoklastů, poklesúrovně kostní resorpce a sekundárně i snížení úrovně kostnínovotvorby. Na tkáňové úrovni bisfosfonáty iniciálně mírnězvýší objem kostní hmoty díky zaplnění přechodného remo-delačního prostoru a následně po dobu měsíců až let zvy šujímineralizaci kosti prostřednictvím prodloužení fáze sekun-dární mineralizace [12,13]. Randomizované kontrolovanéklinické studie ukázaly, že tyto efekty vedou – ve srovnánís placebem – ke snížení rizika zlomenin. Z aminobisfosfo-nátů indikovaných k léčbě osteoporózy jsou v současné do-bě k dispozici alendronát (70 mg 1x týdně p.o.), risedronát(35 mg 1x týdně p.o.), zoledronová kyselina (5 mg 1x ročněv i.v. infuzi) a ibandronát (150 mg 1x měsíčně p.o. nebo3 mg i.v. v tříměsíčních intervalech). Preparáty se od sebeodlišují jednak afinitou ke kostnímu minerálu, resp. pevnos-tí vazby na něj, jež podmiňují přetrvávání účinku po přeru-šení léčby, jednak vlastním inhibičním účinkem na osteo-klasty. Aplikace alendronátu nebo kyseliny zoledronové podobu 3–5 let ovlivňuje kostní metabolismus v řádu mnohalet i po vysazení [14,15]. Ibandronát a risedronát vykazujírelativně nižší pevnost vazby na kostní minerál.

Denosumab je humánní monoklonální protilátka, která sevysoce specificky váže na RANK ligand (RANKL), a bránítak jeho vazbě na receptor RANK na povrchu buněk linieosteoklastů [16]. Protože RANKL je klíčovým aktivátoremdiferenciace a aktivity osteoklastů, aplikace denosumabuvede k rychlému a hlubokému útlumu kostní resorpce a se-kundárně i kostní novotvorby. Potlačení kostní remodelaceje hlubší než po aplikaci alendronátu [17]. Tyto efekty jsouspojeny s významným snížením rizika zlomenin ve srovná-ní s aplikací placeba [18]. Denosumab je aplikován v šesti-měsíčních intervalech ve formě podkožních injekcí o obsa-hu 60 mg účinné dávky. Na rozdíl od bisfosfonátů, jejichžefekt v závislosti na pevnosti vazby na kostní minerál přetr-vává v různé míře i po přerušení léčby, účinek denosumabuna kostní remodelaci je sice hluboký, ale reverzibilní.Vynechání dávky vede v průběhu dalších šesti měsícůk vzestupu kostní remodelace k vstupním hodnotám [19].


PŮVODNÍ PRÁCE


Epidemiologie osteonekrózy čelisti u pacientů s osteo -porózou léčených antiresorpční léčbou

V roce 2003 byla poprvé reportována ONJ jako kompli-kace terapie bisfosfonáty ve vysokém dávkování u pacientůs maligním onemocněním [5]. ONJ je v současné době po-važována za velmi vzácnou komplikaci dlouhodobé léčbybisfosfonáty i v dávkách užívaných k léčbě osteoporózy [1].Podrobné sledování pacientů zařazených do dlouhodobýchklinických studií identifikovalo jednotlivé pacienty, u nichždošlo k rozvoji ONJ i při užívání denosumabu.

Při narůstajícím počtu pacientů užívajících antiresorpčníléčbu osteoporózy [20] je přesné stanovení incidence ONJnezbytné. Epidemiologické studie však musí překonat řaduúskalí:• Až do roku 2007 neexistoval specifický diagnostický kód

ONJ Mezinárodní klasifikace nemocí a chorobných stavů(MKN) M87.1 (Osteonekróza způsobená léčivy). V praxise kód M87.18 používá až od r. 2011. Do této doby byli pa-cienti s ONJ vedeni nejčastěji pod kódovým označenímdiagnózy K10.2 (kolemčelistní zánět) jako komplikaceONJ.

• Aminobisfosfonáty v indikaci terapii osteoporózy jsouv České republice k dispozici od roku 1996 a ONJ vzni-kající v souvislosti s antiresorpční léčbou je tedy relativ-ně novou nozologickou jednotkou.

• Incidence ONJ v populaci neexponované antiresorpčnímlékům není známa.

• Kvalita prací věnujících se výskytu ONJ kolísá a pouzemalá část z nich zahrnuje všechna potřebná data navrženáPracovní skupinou Americké společnosti pro výzkumkosti a minerálu (American Society for Bone and MineralResearch) [1].

• K diagnostice ONJ jsou nejčastěji užívána diagnostickákritéria Americké společnosti orálních a maxilofaciálníchchirurgů (American Association of Oral and Maxillo -facial Surgeons, AOMS) z roku 2007 [21], aktualizovanáv roce 2009 [22], postavená na klinickém vyšetření, kterázvýšila konzistentnost reportovaných údajů. Spolehlivoststarších kazuistik je sporná. Nutno vzít v úvahu i to, že aktuální kritéria AAOMS mohou být překonána; jsou na-vrhována kritéria nová, zahrnující vedle klinické sympto-matologie i výstupy zobrazovacích metod, především po-čítačové tomografie [23]. Počet pacientů užívajícíchbisfosfonáty v indikaci terapie osteoporózy není v České

republice přesně sledován, proto je stanovení přesné inci-dence velmi obtížné.

V prospektivní randomizované kontrolované studii se7 714 pacienty randomizovanými na zoledronovou kyselinuaplikovanou v dávce 5 mg 1x ročně nebo placebo byla inci-dence ONJ sledována – v průběhu tříleté léčby se ONJ vy-skytla u jednoho pacienta z placebové a u jednoho z léčenéskupiny [24], samozřejmě bez významného rozdílu meziskupinami.

Roční incidence případů ONJ u pacientů léčených pero-rálními bisfosfonáty je 1,6–3,84/100 000 pacientoroků pod-le dat firmy Merck.

Podle AAOMS je incidence ONJ u pacientů užívajícíchperorální bisfosfonáty 0,7/100 000 pacientoroků [21].

Na základě výskytu vedlejších účinků australské populač-ní studie se incidence ONJ u uživatelů alendronátu 70 mg1x týdně odhaduje na 0,01–0,04 % a zvyšuje se na0,09–0,34 % po extrakci zubu [25].

Kvalitní epidemiologická data o celkové incidenci ONJpocházejí z německé populační studie využívající centrální-ho národního registru [26]. Z tří set prokázaných případůONJ bylo 97,6 % pozorováno u pacientů s maligním one-mocněním; pouze tři z identifikovaných pacientů s ONJ užívali pro osteoporózu perorální alendronát. Při uvážení780 000 pacientů, kteří v Německu užívají bisfosfonáty proléčbu osteoporózy, by odhadovaná prevalence ONJ v tétopopulaci činila 1/250 000, tj. 0,0004 % [26]. Novější dataz tohoto registru udávají 1 196 případů prokázané ONJ, při-čemž v 86 případech šlo o pacienty bez malignity, kteří uží-vali antiresorpční léčbu. Udávané absolutní i percentuálnívyjádření užívaných preparátů není zcela konzistentní:alendronát, n = 54 (63 %), ibandronát, n = 12 (14 %) a zo-ledronová kyselina, n = 9 (11 %) [27]. Data z registrů neu-kazují na výskyt ONJ u pacientů s risedronátem, ale svědčípro něj kazuistická sdělení [28,29]. Dvě rozsáhlé analýzy zeSeverní Ameriky poskytly poměrně rozdílné výsledky.Průzkum u 13 946 pacientů v Kalifornii (na výzvu reagova-lo 8 572 z oslovených) užívajících perorální bisfosfonáty proosteoporózu sledem postupných kroků identifikoval 9 pa -cientů s ONJ (5 vzniklých spontánně, 4 po stomatochirurgic-kém zákroku); incidence byla stanovena na 1/952–1/1 537[30]. Tříleté kanadské sledování u pacientů užívajících p.o.nebo i.v. bisfosfonáty v terapii osteoporózy (průměrné trvá-ní léčby 42 měsíců) zjistilo incidenci ONJ 0,001 %(1,04/100 000). Relativní riziko ONJ při léčbě bisfosfonátypro osteoporózu ve srovnání s onkologickým dávkovánímbylo 0,002 [31]. Incidence ONJ u pacientů užívajících bis-fosfonáty v indikaci léčby osteoporózy se tedy napříč stu -diemi velice liší (0,0004–0,10 %), patrně pod vlivem chybvýběru; většina pravalenčních dat však svědčí pro to, že vý-skyt ONJ u pacientů léčených bisfosfonáty pro osteoporózuje velice nízký [18], a přestože oficiální stanovisko nejvliv-nější osteologické společnosti Americké společnosti provýzkum kosti a minerálu (ASBMR) bylo publikováno jižpřed šesti lety, odhad rizika ONJ uvedený v této analýze(mezi 1/10 000 a < 1/100 000 pacientoroků při léčbě kores-ponduje s novějšími analýzami [1].

V České republice, stejně jako v podstatné části světa,představují jedinou skupinu bisfosfonátů registrovaných

Obr. 1Obecný strukturální vzorec molekuly bisfosfonátu

R1

R2

O O

OO

O OP PC


PŮVODNÍ PRÁCE


k léčbě osteoporózy aminobisfosfonáty. Důkazy nasvědčují-cí tomu, že užívání bisfosfonátů neobsahujících atom dusí-ku v R2 řetězci je zatíženo nižším rizikem ONJ [32], nelzev populaci pacientů léčených pro osteoporózu ověřit.

Poté, co byla ONJ identifikována jako možný nežádoucíúčinek antiresorpční léčby, vč. léčby osteporózy, byla jejímuvýskytu v novějších klinických studiích s těmito preparátyvěnována zvláštní pozornost, a to jak v případě indikaceprevence skeletálních komplikací u onkologických pacientů,tak i v případě léčby osteoporózy. V přímém srovnání u pa-cientů s karcinomem prostaty s metastatickým postiženímskeletu byla incidence ONJ 1,27 % ve skupině se zoledro-novou kyselinou aplikovanou v dávce 4 mg i.v. resp. 2,33 %ve skupině s 120 mg denosumabu s.c. (oba preparáty apli-kovány 1x/4 týdny, p = 0,09) [33]. Pomineme-li kazuistickásdělení, je zdrojem nejspolehlivějších dat o incidenci ONJpři užívání denosumabu v terapeutickém dávkování pro os-teoporózu studie FREEDOM (Fracture Reduction Evalua -tion of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months), jejížtříletá placebem kontrolovaná fáze byla prodloužena na cel-kové trvání deseti let, přičemž v letech 4–10 jsou všechnysubjekty léčeny terapeutickou dávkou denosumabu 60 mg1x/6 měsíců s.c. V extenzi studie bylo dosud – celkem posedmiletém trvání studie – identifikováno osm případůONJ. Z toho pět v dlouhodobé větvi studie, v níž pacientkys postmenopauzální osteoporózou užívaly denosumab kon-tinuálně po dobu 7 let; další tři případy byly identifikoványmezi pacientkami, jež byly po třech letech užívání placebapřevedeny na další tři roky užívání denosumabu (informacek červnu 2013) [34,35].

Rizikové faktory a patogeneze ONJRizikové faktory ONJ vznikající v souvislosti s antire-

sorpční léčbou lze rozdělit do následujících skupin: 1. typužitého preparátu, 2. lokální rizikové faktory, 3. systémovérizikové faktory.

Patogenetický vliv antiresorpční léčby a typ užitéhopreparátu

Definitivní vysvětlení mechanismu, jímž by bisfosfonátymohly způsobovat ONJ, dosud není k dispozici. Na základěznámých účinků bisfosfonátů a denosumabu je jako možnýpatogenetický faktor uváděna na prvním místě suprese pro-cesu kostní remodelace, tj. koordinované činnosti osteoklas-tů a osteoblastů pod zásadním regulačním vlivem sítě oste-ocytů. Aktivní kostní remodelace je zásadní pro hojení ránypo extrakci zubu. Inhibice kostní remodelace bisfosfonátyzpomaluje odstraňování nekrotické kosti osteoklasty i pro-ces hojení, což zvyšuje pravděpodobnost bakteriální infek-ce. Histologická vyšetření prokázala, že lakuny kostí posti-žených ONJ v souvislosti s léčbou bisfosfonáty obsahujípodstatně méně viabilních osteofytů [36]. Deficit počtu os-teocytů může usnadňovat progresi ONJ. Na patogenezivzniku osteonekrózy čelisti se bisfosfonáty pravděpodobněpodílejí i tím, že aktivují γβ T-buňky, a tím stimulují pro-dukci prozánětlivých interleukinů. Bisfosfonáty navíc tlumíproliferaci, viabilitu, migraci i délku života orálních kerati-nocytů a komplikují tím časné hojení rány.

Výskyt ONJ byl pozorován v souvislosti s léčbou všemiaminobisfosfonáty užívanými k léčbě osteoporózy. Z analý-zy 30 případů ONJ u pacientů, kteří užívali p.o. bisfosfo nátypro osteoporózu, glukokortikoidy indukovanou osteoporózunebo osteopenii, vyplývá, že riziko se zvyšuje s kumulativ-ní dávkou, tj. trváním léčby. Byl pozorován i exponenciálnívztah mezi rozsahem osteonekrózy a trváním léčby, přičemžk nárůstu dochází zhruba od třetího roku terapie. V němec-ké databázi bylo průměrné trvání léčby bisfosfonáty pro os-teoporózu před vznikem ONJ 31 měsíců [27]. U všech po-zorovaných případů byly hodnoty sérového C-terminálníhotelopeptidu kolagenu typu I (CTX) nižší než 0,15 pg/ml.Některé z nejtěžších případů ONJ vykazovaly nejhlubšísuprese kostní remodelace.

Naznačena byla stratifikace rizika v závislosti na míře po-tlačení kostní remodelace podle hodnot sérového CTX:hodnoty < 0,1 pg/ml představují vysoké riziko, hodnoty

0,1–0,15 pg/ml střední riziko a hodnoty > 0,15 pg/ml mini-mální riziko. Přerušení aplikace bisfosfonátu vedlo v prů -běhu šesti měsíců u všech pacientů k vzestupu kostní re -modelace, které korelovaly s klinickým zlepšením a přihodnotách CTX > 0,15 pg/ml bylo pozorováno spontánnízhojení (dolní hranice normálního rozmezí pro premeno-pauzální ženy se pohybuje okolo 0,15 pg/ml). Úprava kli-nického stavu v souvislosti s přerušením antiresorpční léč-by představuje rozdíl oproti situaci u onkologickýchpacientů, kde přerušení léčby není spojeno s příznivým kli-nickým vývojem [37]. Tento rozdíl patrně odráží mnohoná-sobný rozdíl v kumulativní terapeutické dávce (v případězoledronátu i denosumabu více než desetinásobný) a s tímsouvisející míru ovlivnění buněčného i nebuněčného kom-partmentu kostní hmoty.

Z počátku bylo za zásadní v etiopatogenezi ONJ považo-váno narušené cévní zásobení – v původních odbornýchtextech se ostatně setkáváme s pojmem „avascular necrosisof the jaw“ jako paralely aseptické kostní nekrózy (typickyhlavice kost stehenní). Léčba silným inhibitorem angioge-neze bevacizumabem, lidskou rekombinantní neutralizujícíprotilátkou proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovémufaktoru (VEGF), je spojena s rizikem ONJ [38]. Nedosta -tečné cévní zásobení kosti může hrát roli i v rozvoji ONJv souvislosti s léčbou bisfosfonáty. Kyselina zoledronovámá významný inhibiční vliv na angiogenezi [39]. Proces an-giogeneze je zásadní pro hojení ran po extrakci zubu a jehoinhibice tento proces zpomaluje. Protože tkáňový průtok kr-ve koreluje s metabolickou aktivitou tkání [36], může sníže-ný průtok krve čelistními kostmi způsobený léčbou bisfos-fonáty být dalším faktorem, který přispívá ke sníženímetabolické aktivity těchto kostí a případně zvyšovat rizikojejich nekrózy. Je však nutné zmínit, že řada studií nezjisti-la v postiženém úseku kosti významnou inhibici angiogene-ze nebo nezjistila vztah mezi inhibicí angiogeneze a počát-kem ONJ [40,41], takže antiangiogenní vliv bisfosfonátů jev současné době považován spíše za podružný.

Rána po extrakci zubu je uzavírána prostřednictvím proli-ferace a migrace epiteliálních buněk ústní sliznice. Bisfos -fonáty mohou inhibovat migraci a proliferace těchto buněk[42]. Inhibice proliferace a migrace epiteliálních buněk, způsobená bisfosfonátem uvolněným z alveolární kosti po ex-trakci zubu, může oddálit uzavření zubního lůžka [42–44],


PŮVODNÍ PRÁCE


což zvyšuje riziko bakteriální infekce.Po každé extrakci dochází fyziologickyk resorpci okrajů zubního lůžka. U pa-cientů léčených antiresorpčními prepa-

ráty je tento proces potlačen a právěneresorbovaný ostrý okraj alveolu mů-že bránit zhojení sliznice nad extrakčníranou.

Lokální rizikové faktorySkutečnost, že ONJ a její projevy kli-

nicky pozorujeme pouze v obličejo-vých kostech, může souviset s jejichvyšší metabolickou aktivitou, tj. vyš-ším stupněm kostní remodelace.Přestavba v alveolárních výběžcíchmaxily a mandibuly je až desetkrátrychlejší než v ostatním skeletu. Jednakzde dochází k výraznější kumulaci pre-parátů s afinitou ke kostnímu minerálu,jednak suprese kostní remodelace mi-mo fyziologické meze může mít pato-logické následky [45].

Výjimečnost čelistních kostí je navícdána i přítomností zubů, jejich závěsnýaparát je v případě patologických změnve smyslu parodontopatie prostorem,kterým mohou pronikat bakterie z duti-ny ústní ke kostnímu povrchu a zde sei v ideálním anaerobním prostředímnožit (z tohoto důvodu je každá, i ne-dislokovaná, zlomenina čelisti, kteráprochází zubním lůžkem, v maxilofaci-ální chirurgii považována za zlomeninuotevřenou). Mikroskopicky lze pakprokázat na povrchu osteonekróz pře-devším masivní kolonie aktinomycet,kultivačně jsou prokazovány různé dru-hy streptokoků, stafylokoků včetněStaphyloccocus aureus, anaerobnícha fakultativně anaerobních bakterií[46]. Dalším faktorem je tloušťka sliz-nice alveolárního výběžku s minimál-ním množstvím podslizničního vaziva.Při příjmu potravy je slizniční krytdenně opakovaně mechanicky zatěžo-ván, a to i u bezzubých pacientů.

Řada prací na toto téma dává rozvojosteonekrózy čelistí do souvislosti s in-strumentací v dutině ústní, nejčastějis extrakcí zubu. Extrakce zubu po apli-kaci bisfosfonátu může být – patrněvlivem vyšší mineralizace alveolárníkosti – obtížnější a spojená s většímtraumatem [42], což může vést k větší-mu rozsahu rány a delšímu hojení.Z klinických zkušeností však vyplývá,že extrakce zubu je často indikovánaz důvodu bolesti a viklavosti zubu, čas-to při již rozvinutém kolemčelistnímzánětu. Po extrakci sice skutečně dojdek ještě výraznější expozici okraje alve-olárního výběžku, ale je zřejmé, že pro-jevy osteonekrózy byly příčinou, kterávedla k indikaci extrakce, nikoli nao-pak. Tomu nasvědčuje i skutečnost, žeONJ může postihnout i pacienty bezzu-bé, u nichž rozvoji ONJ žádný chirur-gický výkon nepředcházel. Skutečnost,

Obr. 2–4Pacientka s projevy ONJ ve střední části mandibuly po aplikaci zoledronové

kyseliny resp. ibandronátu v onkologickém dávkování pro karcinom prsu s metastatickým postižením skeletu. St.p. neúspěšné konzervativní terapii

a extrakci všech zubů.

Obr. 2 Ortopantogram, ve střední části dolní čelisti je zřetelný pouze jeden ohraničený

sekvestr vpravo od střední čáry

Obr. 3CT snímek frontálního úseku

mandibuly v koronárních řezech zhotovený ve stejném období

jako or topantomogram. Zobrazené postižení je rozsáhlejší,četné sekvestry nepravidelného

tvaruvzájemně oddělené granulačnítkání.

Obr. 4CT snímek linguální kor tikalis

mandibuly v koronárních řezech. Je zřetelné přerušení kompakty

až k jejímu dolnímu okraji, u pacientky hrozí patologická fraktura

mandibuly ve střední čáře.Ortopantomogram tento nález

nezobrazil.


PŮVODNÍ PRÁCE


že extrakce nebo jiný invazívní zákrok v oblasti čelistníchkostí není nutným předpokladem rozvoje ONJ, dokládajíi data: u pacientů s ONJ užívajících bisfosfonáty v indikaciléčby osteoporózy předcházela rozvoji ONJ invazivní den-tální nebo čelistní procedura pouze v 58 % případů (50 z 86)[27].

Incidence ONJ v oblasti mandibuly je zhruba dvojnásob-ná ve srovnání s maxilou. Predilekčními místy ONJ jsou ob-lasti kryté jen tenkou vrstvou sliznice (torus mandibulae, linea mylohyoidea, torus palatinus) [47]. Nedostatečná hy -giena dutiny ústní představuje další lokální rizikový faktorONJ [48].

Za rizikové faktory ONJ při užívání antiresorpčních lékůosteoporózy se vedle extrakcí zubu považují i dentální im-plantace a apikální i periodontální chirurgické zákroky s in-vazí do kosti. Rizikovost u pacientů léčených pro osteopo-rózu není známa, ale tyto procedury zvyšují riziko ONJu pacientů, užívajících vysoké dávky bisfosfonátů pro mno-hočetný myelom více než sedminásobně [49]. Za místní ri-zikové faktory rozvoje ONJ považovat výskyt neléčenýchparodontopatií (choroby parodontu jsou častější u imuno-kompromitovaných jedinců i u pacientů s postmenopauzál-ní osteoporózou), nesanovaný chrup, nedostatečnou úroveňpéče o hygienu dutiny ústní s přítomností zubního kamene,včetně subgingiválního, a nevyhovující protetické práce,včetně parciálních či totálních náhrad chrupu.

Systémové rizikové faktorySystémové rizikové faktory ONJ byly identifikovány pře-

devším v souborech pacientů s maligním postižením skele-tu. U pacientů užívajících vysoké dávky bisfosfonátů nebodenosumabu v indikaci prevence skeletálních přihod bylyjako systémové rizikové faktory identifikovány užívání cyto-statik a předchozí či současná radioterapie. Je známo i zvý-šené riziko ONJ u pacientů léčených bisfosfonáty proPagetovu chorobu.

Z identifikovaných systémových rizikových faktorů, kterése mohou vyskytnout i u pacientů léčených pro osteoporó-zu, patří diabetes mellitus, obezita [50–51], užívání erytro-poetinu a talidomidu a kouření. Kouření a abusus alkoholuzvyšují incidenci ONJ i pravděpodobnost exacerbace posti-žení. V německé databázi pacientů s ONJ léčených bisfos-fonáty pro osteoporózu byla významná komorbidita zjištěnau 41 %, především systémová léčba glukokortikoidy (26 %),chronická obstrukční plicní nemoc nebo kouření (9 %), he-matologické poruchy – např. talasémie (7 %) a diabetesmellitus (6 %) [27]. Funkce imunitního systému je všeobec-ně snížená u starých jedinců a zvláště u pacientů užívajícíchkortikosteroidy. U těchto pacientů je zvýšené riziko infekcí,které mohou podporovat vznik a rozvoj ONJ.

Diagnostika ONJIncidence ONJ je v mandibule ve srovnání s maxilou více

než dvojnásobná, přibližně v 10 % případů postihuje obě če-listi současně. Pro konkrétnější a přesnější popis s budoucívětší statistickou výtěžností se začíná používat označení lo-kalizace ONJ podle kvadrantů – pravý a levý, horní a dolníkvadrant. Pro daný kvadrant se navíc stanovuje stadium

onemocnění – současně totiž může probíhat onemocněnív různých kvadrantech v odlišném stadiu. Základem stano-vení stadia onemocnění je doporučení AAOMS (AmericanAssociation of Oral and Maxillofacial Surgery) [22], kterástanovila následující dělení: • pacient ohrožený ONJ, tedy každý pacient, který užívá

bisfosfonáty,• stadium 0 – nespecifické projevy, není obnažena nekro-

tická kost,• stadium 1 – exponovaná kost, bez zánětu okolních měk-

kých tkání,• stadium 2 – exponovaná kost po dobu nejméně 8 týdnů

[1], zánětlivé projevy v okolních měkkých tkáních,• stadium 3 – exponovaná kost, zánětlivé projevy, patolo-

gická fraktura, sinusitis.

Při vyšetření se vychází nejen z klinického nálezu, alei z výsledků zobrazovacích metod. Běžný rentgenový sní-mek – nejčastěji ortopantomogram – má minimální vý -povědní hodnotu, neboť se jedná o snímek sumační. U kaž-dého pacienta se suspektní osteonekrózou čelistí se protostandardně provádí CT vyšetření (obr. 2–4).

V CT nálezu odpovídá stadiu 0 porušení kortikalis a pří-tomnost sklerotizace ve spongióze. Stadium 1 je charakte -rizováno hrubšími strukturálními změnami, je přítomna destrukce kostní tkáně, extrakční rány jsou nezhojené a pe-riodontální štěrbiny zubů zasahujících do ložiska nekrózyjsou rozšířené. Ve stadiu 2 je navíc zřetelná sekvestrace kos-ti; sekvestry však mají často tak nepravidelný tvar, že jejichspontánní eliminace není pravděpodobná. Třetí stadium za-hrnuje soubor všech popsaných změn, čelist je ale postiže-na v takovém rozsahu, že v maxile dochází k projevům si-nusitidy, v mandibule se ložisko šíří k jejímu dolnímu okrajia může dojít až k patologické fraktuře čelisti. Ve srovnánís vyšetřením dutiny ústní je rozsah osteonekrózy dle CTvždy několikanásobně větší. Většinou postihuje i oblast mi-nimálně sousedních dvou zubů, u nichž zatím nedošlo k si-tuaci, která by si vynutila jejich extrakci.

Možnosti léčby ONJV době, kdy se projevy ONJ objevily u prvních pacientů

léčených bisfosfonáty, začalo i hledání vhodného způsobuošetření této komplikace. Zpočátku ošetřující zjišťovali, žek obnažení nekrotické části kosti dochází často v souvislos-ti s provedenými chirurgickými výkony, nejčastěji s extrak-cí zubu. Pokud se pokusili o egalizaci části alveolu čnějí -cího do úst či o odstranění sekvestru, měkké tkáně naddefektem se většinou nezhojily, a naopak došlo ke zvětšenílokálního nálezu. Proto po mnoho let, a na řadě pracovišťdodnes, panuje názor, že osteonekróza čelistí ve stadiu 0–2nemá chirurgické řešení a jediný správný postup je konzer-vativní léčba, tedy analgetika, výplachy úst 0,12% chlorhe-xidinem, eventuálně opakované aplikace perorálních anti -biotik. Chirurgická terapie se připouštěla pouze ve stadiu 3,ale pouze výkony doplňkové, které řešily akutní zánětlivékomplikace.

Konzervativní postup u určitého procenta pacientů vedeke spontánnímu zhojení. Jde však o prolongovaný a pře -devším obtížně predikovatelný způsob léčby, který u vyso-



PŮVODNÍ PRÁCE

kého procenta pacientů selhává a dochází k rozvoji tera -peuticky obtížně řešitelných stavů, z nichž nejzávažnější jepatologická fraktura mandibuly nebo – v oblasti maxily –rozsáhlá oroantrální či oronazální komunikace. Všechny ty-to typy komplikací byly zaznamenány jak u pacientů léče-ných intravenózními, tak perorálními preparáty, tedy i u pa-cientů s osteoporózou [47,48]. V současné době docházík revizi původně doporučovaných postupů a prokazatelněpříznivější výsledky léčby ONJ přináší radikální chirurgic-ká sekvestrotomie s egalizací kosti, a to ve všech stadiíchonemocnění, včetně počátečních.

Důležité je správné stanovení rozsahu osteonekrózy. JižCT nálezy napovídají, že intraorální změny jsou pouze„špičkou ledovce“.

Bylo však nutné najít postup, který umožní přesně stano-vit rozsah postižení i pooperačně. Spolehlivou metodou jevyužití fluorescenčních vlastností tetracyklinových antibio-tik. Pacient je premedikován předoperačně po dobu 10 dnídoxycyklinem 200 mg denně. Výkon se provádí pod kontro-lou expozice světlu o vlnových délkách 400–460 nm(VELscope). Tento postup se ve stomatologii běžně využívák časnému odhalení patologických změn sliznice dutiny úst-ní na principu změn fluorescence abnormálních buněk.V případě ONJ se využívá skutečnost, že tetracyklinové an-tibiotikum proniká pouze do vitální části kosti čelisti a způ-sobuje její fluorescenci [52]. Důležitým krokem je i odstra-nění periostu, který na oblast nekrózy naléhá, neboť stejnějako kost obsahuje kolonie aktinomycet a jeho ponecháníbývá příčinou hojení operační rány per secundam.

Nejobtížnější situací z hlediska možné terapie v horní če-listi je oroantrální komunikace. K jejímu uzávěru využívá-me tukovou tkáň Bichatova polštáře, často spolu s lokálnímposunem laloků tvářové sliznice.

V dolní čelisti je komplikovaná léčba patologické fraktu-ry. Lze ji provádět ve dvou fázích. Prvním krokem je ošet-ření z intraorálního přístupu – fluorescencí kontrolovaná sekvestrotomie s egalizací, která je zakončena zavedenímzevního fixátoru ke stabilizaci zlomeniny. Tato stabilizaceumožní zhojení měkkých tkání nad defektem intraorálně. Vedruhé fázi je současně odstraněn zevní fixátor a ze zevníhopřístupu rekonstruována čelist titanovou dlahou. Jelikož jsousliznice dutiny ústní v té době intaktní, nedojde k infiková-ní osteosyntetického materiálu mikroorganismy běžně v du-tině ústní přítomnými.

Preventivní opatřeníZe všech výše popsaných důvodů spatřujeme zásadní vý-

znam v preventivních opatřeních, která by mohla riziko roz-voje ONJ minimalizovat.

Za nejdůležitější považujeme nejen dostatečnou edukacipacientů, kteří tyto druhy léčiv užívají, ale i lékařů, kteří jeordinují. Lékař předepisující antiresorpční léčbu osteoporó-zy by měl písemnou formou informovat ošetřujícího stoma-tologa o plánu léčby a jejím zahájení. V souladu s všeobec-ně doporučovanými intervaly stomatologických kontrol (2xročně) je před zahájením terapie doporučeno komplexní sto-matologické ošetření pacienta s dlouhodobým výhledempodobně jako u pacientů s podezřením na fokální infekciodontogenního původu a edukace pacienta o zásadách péče

o hygienu dutiny ústní. Následují pravidelné kontroly sto-matologem a dentální hygienistkou.

Je-li nutné provést extrakce zubů u pacientů, kteří jsou jižléčeni, výkon se provádí v připraveném prostředí po odstra-nění možných komplikujících zánětlivých projevů. Zajištěníantibiotickou clonou by mělo být samozřejmostí. Extrakcese provádí šetrně a závěrem se okraje zubního lůžka egali-zují a extrakční rána uzavírá těsnou suturou.

Časté jsou otázky pacientů i lékařů, které se týkají mož-ností ošetření defektů chrupu pomocí dentálních implantátůu pacientů v léčbě. Onkologický pacient léčený vysokýmidávkami bisfosfonátů či inhibitorů RANKL není k ošetřeníimplantáty indikován.

Pacient s léčenou osteoporózou může být v určitých situ-acích implantáty ošetřen, je však nutné vzít v úvahu stupeňkostní remodelace, resp. při její výrazné supresi přerušeníantiresorpční léčby „drug holiday“. Po vzestupu markerukostní resorpce do normálního rozmezí lze implantaci pro-vést a defekt chrupu proteticky rehabilitovat. Po návratuk původní léčbě platí veškerá již popsaná pravidla.

Pokud naopak zahajujeme léčbu u pacienta již zaimplan-tovaného, přistupujeme k péči o implantát stejně jakou ostatního chrupu. Explantace klinicky klidných osseointe-grovaných implantátů preventivně před zahájením terapiesamozřejmě není indikována.

ZávěrOsteonekróza čelisti vznikající v souvislosti s antire-

sorpční léčbou osteoporózy je vzácnou chorobnou jednot-kou. Její výskyt je ve srovnání s ONJ u onkologických pa -cientů léčených vysokými dávkami bisfosfonátů nebodenosumabu méně častý, klinický obraz bývá lehčí a jehovývoj lépe předpověditelný. Jde nicméně o reálně existujícíchorobný stav [37], a proto jsou plně indikována preventiv-ní opatření, jež jsou ostatně v souladu s všeobecnými dopo-ručeními týkajícími se péče o chrup v běžné populaci.

Prevenci ONJ u pacientů s osteoporózou – rady propraxi

Uvedená doporučení jsou pouze informativní, vždy je po-třeba vycházet z aktuální situace a klinického stavu pacien-ta:1. Před zahájením každé antiresorpční léčby, především

bisfosfonáty, ale i denosumabem, je potřebné pacientapoučit o zvýšeném riziku vzniku ONJ a doporučit sanacichrupu, pravidelné preventivní prohlídky u stomatologaa zvýšenou ústní hygienu po celou dobu léčby.

2. Pacient musí být poučen, že před extrakcí zubů nebo ji-nými invazivními stomatologickými zákroky musí infor-movat ošetřujícího stomatologa, že užívá bisfosfonáty(případně denosumab).

3. Před zahájením intravenózního podávání bisfosfonátů jedoporučeno odeslat pacienta na stomatologické vyšetře-ní a radikální preventivní sanaci všech rizikových místchrupu.

4. U osob, o kterých je ošetřujícímu stomatologovi známo,že jsou v léčbě osteoporózy antiresorpčními preparáty, jepotřeba při invazivních zákrocích v ústní dutině zajistit


PŮVODNÍ PRÁCE


pacienta antibiotickou clonou a posupovat s maximálníšetrností a opatrností. U osob, u kterých je plánován vět-ší invazivní zákrok v dutině ústní, je potřeba cíleným do-tazem zjistit, zda neužívají bisfosfonáty či denosumab.

5. Při zjištění osteonekrózy čelisti je lékař, který onemoc-nění zjistil, povinen ihned kontaktovat ošetřujícího osteo -loga (případně osteolog stomatologa) a konzultovat dalšípostup.

6. V současné době není dostatek údajů na úrovni Medicínyzaložené na důkazech (Evidence Based Medicine, EBM)týkajících se vlivu přerušení antiresorpční léčby osteopo-rózy na prognózu pacientů s diagnostikovanou ONJ, tímspíše, že farmakologické vlastnosti jednotlivých bisfosfo-nátů se liší. Umožňuje-li to klinický stav pacienta, jevhodné zvážit přerušení léčby a/nebo přechod na jiný typléčby osteoporózy.

7. Vznik osteonekrózy čelisti při léčbě bisfosfonáty či de-nosumabem je nutno hlásit jako „nežádoucí vedlejší efektléčby“ příslušným orgánům.

Literatura1. Khosla S, Burr D, Cauley J et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the

jaw: report of a task force of the American Society for Bone andMineral Research.J Bone Miner Res 2007;22:1479–1491.

2. Otto S, Abu-Id MH, Fedele S et al. Osteoporosis and bisphosphonates-related os-teonecrosis of the jaw: Not just a sporadic coincidence – a multi-centre study.J Cran Maxillofac Surg 2011;39:272–277.

3. Goytia RN, Salama A, Khanuja HS. Bisphosphonates and osteonecrosis: poten tialtreatment or serious complication? Orthopedic Clinics of North America 2009;40:223–234.

4. Manfredi M, Merigo E, Guidotti R, Meleti M, Vescovi P. Bisphosphonate-relatedosteonecrosis of the jaws: a case series of 25 patients affected by osteoporosis. IntJ Oral Maxillofac Surgery 2011;40:277–284.

5. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular ne -crosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115–1117.

6. http://en.wikipedia.org/wiki/Phossy_jaw. 7. Marx RE. Uncovering the cause of “Phossy jaw” circa 1858 to 1906: oral and ma-

xillofacial surgery closed case files – case closed. J Oral Maxillofac Surgery 2008;66:2356–2363.

8. http://www.dentistryiq.com/articles/rdh/2009/06/the-return-of-the-dreaded-pho -ssy-jaw.html.

9. Abu-Id M H, Warnke PH, Gottschalk J et al. “Bis-phossy jaws” – high and lowrisk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. J Cranio-maxil-lofac Surg 2008;36:95–103.

10. Campisi G, Compilato D, Angelo I, Lo Muzio L, Colella G. Spontaneous bisp-hosphonate-related osteonecrosis of the left hemi-mandible: similarities withphossy jaw. Indian J Dent Res 2012;23:683–685.

11. Cremers S, Papapoulos S. Pharmacology of bisphosphonates. Bone 2011;49:42–49.

12. Rogers MJ, Crockett JC, Coxon FP, Mönkkönen J. Biochemical and molecularmechanisms of action of bisphosphonates. Bone 2011;49:34–41.

13. Ebetino FH, Hogan AM, Sun S et al. The relationship between the chemistry andbiological activity of the bisphosphonates. Bone 2011;49:20–33.

14. Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P et al. Ten years’ experience with alendro-nate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350:1189–1199.

15. Black DM, Reid IR, Boonen S et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronicacid treatment of osteoporosis: arandomized extension to the HORIZON-PivotalFracture Trial (PFT). J Bone Mineral Res 2012;27:243–254.

16. Bekker PJ, Holloway DL, Rasmussen AS et al. A single-dose placebo-controlledstudy of AMG 162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postme-nopausal women. J Bone Miner Res 2004;19:1059–1066.

17. Brown JP, Prince RL, Deal C et al. Comparison of the effect of denosumab andalendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopau-sal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J BoneMiner Res 2009;24:153–161.

18. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW et al. Benefits and Risks ofBisphosphonate Therapy for Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2272–2282.

19. Bone HG, Bolognese MA, Yuen KC et al. Effects of denosumab treatment and dis-continuation on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopau-sal women with low bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:972–980.

20. Devold HM, Doung GM, Tverdal A et al. Prescription of anti-osteoporosis drugsduring 2004–2007 – a nationwide register study in Norway. Eur J Clin Pharmacol2010;66:299–306.

21. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bis -phosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369–376.

22. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA et al. American Association of Oral andMaxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis ofthe jaws – 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2–12.

23. Bedogni A, Fusco V, Agrillo A, Campisi G et al. Learning from experience.Proposal of a redefined definition and staging system for bisphosphonate-relatedosteonecrosis f the jaw (BRONJ). Oral Diseases 2012;18:621–623.

24. Grbic JT, Landesberg R, Lin SO et al. Incidence of osteonecrosis of the jaw in wo-men with postmenopausal osteoporosis in the health outcomes and reduced inci-dence with zoledronic acid once yeary pivotal fracture trial. J Am Dent Assoc2008;139:32–40.

25. Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of bisphospho-nate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg2007;65:415–423.

26. Felsenberg D, Hoffmeister B, Amling M, Mundlos S, Fratzl P. Onkologie:Kiefernekrosen nach hoch dosierter Bisphosphonattherapie. Dtsch Arztebl 2006;103:3078–3081.

27. Rachner TD, Platzbecker U, Felsenberg D, Hofbauer LC. Osteonecrosis of the jawafter osteoporosis therapy with denosumab following long-term bisphosphonatetherapy. Mayo Clin Proc 2013;88:418–419.

28. Brooks JK, Gilson AJ, Sindler AJ et al. Osteonecrosis of the jaws associated withuse of risedronate: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2007;103:780–786.

29. Compston J. Pathofysiology of atypical femoral fractures and osteonecrosis of thejaw. Osteoporos Int 2011;22:2951–2961.

30. Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in pa-tients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:243–253.

31. Khan AA, Rios LP, Sándor GK et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis ofthe jaw in Ontario: a survey of oral and maxillofacial surgeons. J Rheumatol2011;38:1396–1402.

32. Diel IJ, Fogelman I, Al-Nawas B et al. Pathophysiology, risk factors and manage-ment of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: Is there a diverse relationship of amino- and non-aminobisphosphonates? Critical Reviews inOncology/Hematology 2007;64:198–207.

33. Fizazi K, Carducci M, Smith M et al. Denosumab versus zoledronic acid for tre-atment of bonemetastases in men with castration-resistant prostate cancer: a ran-domised, double-blind study. Lancet 2011;377:813–822.

34. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C et al. Five years of denosumab exposure inwomen with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of theFREEDOM extension. J Bone Miner Res 2012;27:694–701.

35. Lippuner K, Roux C, Bone HG et al. Denosumab Treatment of PostmenopausalWomen With Osteoporosis for 7 Years: Clinical Fracture Results From the First 4Years of the FREEDOM Extension. Předneseno na ESCEO-IOF; Řím, 18. 4.2013.

36. Allen MR, Burr DB. The pathogenesis of bisphosphonate related osteonecrosis ofthe jaw: so many hypotheses, so few data. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(5 Suppl):61–70.

37. Marx RE, Cillo JE Jr, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate- induced osteonecrosis: riskfactors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment.J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2397–2410.

38. Estilo CL, Fornier M, Farooki A, Carlson D, Bohle G 3rd, Huryn JM. Osteonecrosisof the jaw related to bevacizumab. J Clin Oncol 2008;26:4037–4038.

39. Wood J, Bonjean K, Ruetz S et al. Novel antiangiogenic effects of the bispho -sphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:1055–1061.

40. Bedogni A, Blandamura S, Lokmic Z et al. Bisphosphonate-associated jawboneosteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:358–364.

41. Hansen T, Kunkel M, Weber A, James Kirkpatrick C. Osteonecrosis of the jaws inpatients treated with bisphosphonates:histomorphologic analysis in comparisonwith infected osteoradionecrosis. J Oral Pathol Med 2006;35:155–160.

42. Kobayashi Y, Hiraga T, Ueda A et al. Zoledronic acid delays wound healing of thetooth extraction socket, inhibits oral epithelial cell migration and promotes proli-feration and adhesion tohydroxyapatite of oral bacteria, with causing no osteone -crosis of the jaw in mice. J Bone Miner Metab 2010;28:165–175.

43. Reid IR, Bolland MJ, Grey AB. Is bisphosphonate-associated osteonecrosis of thejaw caused by soft tissue toxicity? Bone 2007;41:318–320.

44. Landesberg R, Cozin M, Cremers S et al. Inhibition of oral mucosal cell woundhealing by bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:839–847.

45. Reid IR. Osteonecrosis of the jaw: who gets it, and why? Bone 2009;44:4–10.46. Kos M, Luczak K. Bisphosphonates promote jaw osteonecrosis through facilita-

ting bacterial colonisation. Bioscience Hypotheses 2009;2:34–36. 47. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed

bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, preventi-on, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567–1575.


PŮVODNÍ PRÁCE


48. Palomo L, Bissada N, Liu J. Bisphosphonate therapy for bone loss in patients withosteoporosis and periodontal disease: clinical perspectives and review of the lite-rature. Quintessence Int 2006;37:103–107.

49. Badros A, Weikel D, Salama A et al. Osteonecrosis of the jaw in multiple myelo-ma patients. Clinical features and risk factors. J Clin Oncol 2006;24:945–952.

50. Khamaisi M, Regev E, Yarom N et al. Possible association between diabetes andbisphosphonate – related jaw osteonecrosis. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1172–1175.

51. Wessel JH, Dodson TB, Zavras AI. Zoledronate, smoking, and obesity are strongrisk factors for osteonecrosis of the jaw: a case-control study. J Oral MaxillofacSurg 2008;66:625–631.

52. Otto S, Baumann S, Ehrenfeld M, Pautke C. Successful surgical management ofosteonecrosis of the jaw due to RANK-ligand inhibitor treatment using fluores-cence guided bone resection. J Craniomaxillofac Surg 2013; článek v tisku, dostupný online od 4. 7. 2013 na http://www.sciencedirect.com/science/journal/aip/10105182.


KRÁTKÉ SDĚLENÍ – KAZUISTIKA


Hypofosfatemická vitamín D rezistentní rachitida vázaná na X-chromozom: popis případu dvou sourozenců

P. ČAMBOROVÁ1, V. HŮRKOVÁ2, L. SVITÁLKOVÁ1

1Dětské oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín, 2Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny, FN Olomouc

SOUHRNČamborová P., Hůrková V., Svitáková L.: Hypofosfatemická vitamín D rezistentní rachitida vázaná na X-chromozom: popis případudvou sourozencůKazuistické sdělení popisuje případ dvou chlapců, nevlastních sourozenců (společná matka, jiný otec), u kterých probíhá diagnostikahypofosfatemické vitamín D rezistentní na X chromozom vázané křivice s charakteristickým klinickým obrazem.

Klíčová slova: rachitida/křivice, hypofosfatemie, dědičnost, PHEX, FGF23

SUMMARYČamborová P., Hůrková V., Svitáková L.: X-linked hypophosphatemic vitamin D-resistant rickets: case report of two siblingsThis is a case report describing two maternal half-brothers diagnosed with X-linked hypophosphatemic vitamin D-resistant rickets witha characteristic clinical picture.

Keywords: rachitis/rickets, hypophosphatemia, inheritance, PHEX, FGF23


Adresa: MUDr. Petra Čamborová, Dětské oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, e-mail: [email protected]


ÚvodKřivice je stav spojený s poruchou mineralizace kostní

tkáně, vedoucí k poruchám růstových plotének v dětskémvěku v důsledku poruchy metabolismu vápníku, fosforu ne-bo vitamínu D. Jako vitamín D-rezistentní rachitida (VDRR)se původně označoval syndrom s hypofosfatémií a rachiti-dou, který se klinicky podobal vitamín D deficitní křivici,ale neodpovídal na léčbu suplementací vitamínem D. Dnesje známo, že primární problém je způsoben nadměrnou ztrá-tou fosfátů ledvinami a ne pravou rezistencí na vitamín D.

U pravé vitamín D-rezistentní rachitidy je přítomná hypo-kalcémie a také hypofosfatémie jako důsledek vrozenéhodefektu konverze neaktivního metabolitu 25-hydroxyvita-minu D na aktivní metabolit 1,25-dihydroxyvitamin D (kal-citriol) v ledvinách (VDDR I. typu), nebo v důsledku po -ruchy vazby kalcitriolu na receptor pro vitamín D (VDDRII. typu).

Naproti tomu, vrozené hypofosfatemické rachitidy tvořískupinu genetických poruch nebo můžou provázet některévrozené poruchy metabolismu. Patří mezi ně autozomálnědominantní a autozomálně recesivní hypofosfatemická kři-vice, hypofosfatemická křivice s hyperkalciurií, ale nejčas-tější vrozenou formou je forma vázaná na X chromozom.

Tato byla poprvé popsána Albrightem v roce 1939 s inci-dencí asi jeden případ na 20 tisíc živě narozených dětí [1].

Patogeneze onemocnění není zatím plně objasněna.Z mnoha studií se však ukazuje, že renální tubulární defektje pravděpodobně způsoben cirkulujícími faktory a ne pří-mým poškozením ledvin. Tyto faktory se zvyknou označo-vat jako „fosfatoniny“, protože podporují vylučování fosfo-ru ledvinami [2,3]. Za poruchu při hypofosfatemickérachitidě je odpovědná mutace PHEX genu (Phosphate re-gulating Endopeptidase on the X chromosome) lokalizova-ného na distální části krátkého raménka X chromozomuXp22.1-22.2 [4]. PHEX je predominantně exprimovánv buňkách kostí, zubů a příštítných tělísek, ale nikoliv v led-vinách. Popsaných bylo asi 180 mutací tohoto genu, neu všech však koreluje mutace s fenotypovým projevem ne-moci [5]. Navíc některá z mutací je detekována pouzev 57–78 % případů s klinicky a biochemicky jednoznač-ným nálezem [6].

Základní fosfatonin zapojený do patogeneze hypofosfa -temické rachitidy je růstový faktor fibroblastů FGF23 (fi -broblast growth factor 23). Mutace ve PHEX genu způsobínepřímo poruchu degradace FGF23, což vede ke zvýšeníhladiny tohoto cirkulujícího fosfatoninu [7]. FGF23 je tedy




mediátorem ovlivňujícím sodíko-fosfátový kontransport(Npt2) v tubulech ledvin a způsobuje inhibici zpětné reab-sorpce fosfátů, a tím jejich zvýšenou ztrátu močí. FGF 23navíc inhibuje tvorbu 1,25-dihydroxyvitaminu D a stimu lujetvorbu neaktivního metabolitu 24,25-vitaminu D [8]. Funk -ční mutace samotného FGF23 se u pacientů s hereditárníhypofosfatemickou rachitidou vázanou na chromozom Xnepotvrdily [9].

Klinický obraz X-vázané hypofosfatemie kolísá od izolo-vané hypofosfatemie po těžké postižení dolních končetins extrémním zakřivením bérců. Nejčastěji se onemocněnímanifestuje v prvních dvou letech života. Hypofosfatemie jesice přítomná hned od narození, uniká však často pozornos-ti až do doby, kdy dítě začne chodit a tíha těla způsobí za-křivení dolních končetin. Někteří jedinci však mohou unikatpozornosti až do dospělosti, kdy na diagnózu může upozor-nit pouze celkově nízký vzrůst. Většina dětí má typické ra-chitické změny na RTG dolních končetin v oblasti kolen,částečně i v oblasti růstových plotének, co může působit bo-lesti. Postižení axiálního skeletu není tak výrazné. Většinouje zachována denzita kostního minerálu v oblasti bederní

páteře na normální úrovni. Růst neléčených dětí je dispro-porcionální, zejména poměr délky dolních končetin, kteréjsou vzhledem k trupu krátké. Avšak jak ukazuje studie Ži-vičnjaka, při substituční terapii fosfáty dochází k rozpojenírychlosti růstu trupu a dolních končetin a k dalšímu zvýraz-nění disproporcionality postavy [10]. U dospělých pacientůmohou být kalcifikace šlach a ligament spolu s tvorbou os-teofytů příčinou bolestí a potíží s mobilitou [11]. K dalšímfenotypovým charakteristikám patří deformity lebky vesmyslu dolichocefalie, kraniosynostóz či Chiariho malfor-mace. Porucha zubního dentinu s poruchou mineralizacezubů jsou predispozicí k tvorbě spontánních abscesů a ve-dou k předčasné ztrátě trvalé dentice [12]. Ve spojitostis hypofosfatemickou křivicí se popisuje i senzorická ztrátasluchu, její prevalence ale není známá. V laboratorním ob-raze dominuje hypofosfatemie s hyperfosfaturií. Plazma -

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3




tická hladina vápníku bývá v normálním rozmezí, stejně jako ALP, která může být někdy i mírně zvýšená. Hladinavitamínu D bývá v normálním rozmezí. Při rozvoji sekun-dární hyperparatyreózy v důsledku podávání fosfátů stoupásérová hladina PTH.

KazuistikaPopisujeme případ 5letého chlapce a jeho 2letého bratra,

přičemž každý z chlapců má jiného biologického otce.Pětiletý chlapec se narodil nepříbuzným rodičům z I. fy-

ziologické gravidity, v 39. gestačním týdnu. Porod byl spon-tánní, záhlavím s porodní hmotností 2 750 g, délkou 48 cm.Poporodní adaptace proběhla bez komplikací. Profylaxe vi-tamínem D proběhla řádně do roku věku. Pozvolna se roz-víjí psychomotorické opoždění, samostatná chůze začínáv 18 měsících, vývoj řeči je opožděn, v 5 letech slovní zá-soba činí pouze několik slov. Dochází k propadu růstovékřivky, neprospívá i váhově. Po druhém roce věku začínalabýt zřetelná varozita dolních končetin. Pacient byl poprvévyšetřen pro varozitu dolních končetin na klinickém praco-višti ve věku 4 let, bez jasného závěru. Je sledován pro ne-doslýchavost a expresivní dysfázii.

S touto anamnézou přichází v květnu 2012 na naše praco-viště k vyšetření. Nyní 5letý chlapec s aktuální výškou96 cm a hmotností 13 kg (< 3. percentil). Při fyzikálním vy-šetření je naznačena dolichocefalie, patrná těžká varozitabérců bez omezení hybnosti v kyčelních i kolenních klou-bech (obr. 1) a systolický šelest srdeční. Ve vstupním labo-ratorním vyšetření je normální krevní obraz, nízká sérováhladina fosforu (0,94 mmol/l) při normokalcémii (celkovýCa 2,25 mmol/l, ionizovaný Ca 1,1 mmol/l), normální hla-dině iPTH (5 pmol/l) a hraniční hladině vitamínu D (25-OHvit. D 40 nmol/l). Aktivita alkalické fosfatázy v séru (S-ALP)je normální (5,15 ukat/l) při normálních hodnotách jaterníchenzymů. V moči byl zjištěn zvýšený odpad vápníku a fosfo-ru, při normální hladině kreatininu.

Při zobrazovacích vyšetřeních je nápadný sonografickýnález nefrokalcinózy („svítící centrální komplexy“) a naRTG dolních končetin je potvrzeno výrazné šavlovité zakři-vení tibií s pohárkovitě rozšířenou proximální metafýzou(obr. 2). Dalším rentgenologickým nálezem je opožděníkostního věku o 2 roky oproti věku kalendářnímu (obr. 3).Bylo provedeno i denzitometrické vyšetření metodou DXA,které i po korekci k výšce a věku vykazuje normální kostnídenzitu.

Dvouletý sourozenec je ze II. fyziologické gravidity mat-ky, porozen v 38. gestačním týdnu, per sectionem Caesa -ream, s bezproblémovým perinatálním průběhem. Psycho -motorický vývoj zatím v mezích širší normy, samostatnáchůze začíná ve 12 měsících, mluvit začíná v 15 měsících.Je léčen pro sideropenickou anémii preparátem železa.

V květnu 2012 přichází spolu s bratrem na naše pracoviš-tě. Při přijetí je také zřejmá varozita kolen s konkávním zakřivením bérců. Aktuální výška ve 2 letech je 83 cm,hmotnost 12 kg (obr. 1). V laboratorních vyšetřeních jev krevním obraze patrná mírná hypochromní anémie. V sé-ru je nápadná nízká hladina fosforu (P 0,62 mmol/l) při normokalcemii (Ca celkové 2,39 mmol/l, ionizované 1,14mmol/l), normální hodnotě iPTH (4,9 pmol/l) a hraniční

hladině S-25-OH vitamínu D (52,0 nmol/l). ALP je mírnězvýšená 8,55 ukat/l při normálních hodnotách jaterních en-zymů. Odpady minerálů v moči vykazují zvýšený odpadvápníku. Sonograficky je rovněž nález nefrokalcinózy jako

Obr. 4

Obr. 5




u bratra a na RTG známky rachitidy na dolních končetinách(obr. 4). Kostní věk zatím odpovídá věku kalendářnímu dletabulek dle Greulicha (obr. 5).

Oba pacienti byli podrobeni genetickému vyšetření.U příbuzných matky byl zjištěn výskyt křivice u otce matkydětí a u jednoho 3. stupňového příbuzného (bratra otce matky) a u jeho vnuka (syna dcery) (obr. 6). Vzhledem k tomuto familiárnímu výskytu je velmi pravděpodobná diagnóza X-vázané hypofosfatemické vitamín D rezistentnírachitidy. Byla odebrána krev na vyšetření PHEX genu.Analýzou přímého sekvenování kódujících oblastí genuPHEX nebyla nalezena žádná mutace.

DiskuzePopisujeme výskyt X-vázané hypofosfatemické vitamín D

rezistentní rachitidy u dvou bratrů s odlišnými biologický-mi otci. Vzhledem k tomu, že u rodin, které splňují kritériapro vitamín D rezistentní hypofosfatemickou rachitidu, jemutace v tomto genu přítomná pouze asi u 57–78 % přípa-dů [6], náš negativní výsledek nevylučuje tuto diagnózu.V případech, že je v rodině mutace v genu PHEX, bývajíalespoň částečně postiženy i ženy. V rodině našich pacientůse postižení u žen nepodařilo prokázat. Proto uvažujemeo X recesivním typu dědičnosti (rachitis, hypofosfatémie,hyperkalciurie, nefrokalcinóza, proteinurie) a v takovémpřípadě lze experimentálně vyšetřit gen chloridového kaná-lu CLCN5 v oblasti Xp11.23-p11.22. [13]. Toto vyšetřeníu našich pacientů momentálně probíhá.

Léčba pacientů s touto diagnózou je dlouhodobá a vyža-duje perorální suplementaci chybějících fosfátů a aktivníhometabolitu vitamínu D kalcitriolu s monitorací laboratorníodpovědi [14]. Vzhledem k nízké biologické dostupnostiperorálních fosfátů je nezbytné jejich podávání v několika

denních dávkách (až 5x denně), což zvyšuje gastrointesti-nální diskomfort a často vede ke špatné spolupráci ze stranypacienta. Suplementace by měla probíhat minimálně doukončení růstu jedince, do uzavření růstových štěrbin.Perorální dávky fosfátů zvyšují nárazově plazmatickou kon-centraci fosforu, což vede k poklesu plazmatické koncentra-ce ionizovaného vápníku a dalšímu poklesu kalcitriolu.Nízká koncentrace sérového vápníku a kalcitriolu a nárazo-vá zvýšení fosfatémie mohou být příčinou sekundární a ter-ciární hyperparatyreózy, která může dále zhoršovat kostnípostižení. Suplementace kalcitriolu je tedy nezbytná prozvýšení intestinální absorpce vápníku ve snaze zabránit se-kundární hyperparatyreóze [14]. Některé studie ukazují po-zitivní efekt kalcimimetik v prevenci sekundární hyperpara-tyreózy [15]. Dalšími komplikacemi léčby je hyperkalciuriea nefrokalcinóza. Většinou vznikají jako následek příliš vy-sokých dávek kalcitriolu. Nutná je pravidelná monitoracelaboratorních ukazatelů a sonografie ledvin [16].

ZávěrCharakteristickým znakem hereditárních hypofosfatemic-

kých rachitid je zvýšená ztráta fosfátů močí. V rámci di -ferenciální diagnostiky je však potřebné pomýšlet i na hypofosfatémie s hyperkalciurií (např. hereditární hypofos-fatemická rachitida s hyperkalciurií, Dentova choroba, idio-patická hyperkalciurie a také hypofosfatémie s osteomalá-cií/rachitidou u solidních tumorů).

Včasná a adekvátní terapie a její monitorace jsou jedinoucestou, jak omezit trvalé poškození skeletu pacienta.

Literatura: 1. Alizadeh Naderi AS, Reilly RF. Hereditary disorders of renal phosphate wasting.

Nat Rev Nephrol 2010;6:657.

Obr. 6

tragicky

příčina úmrtí ?měl mít křivici

+ po 60. roce

+ po 60. roce

DM I. typuna inzulinu

silikózahorník

?

tragicky

sebevražda

křivice

křivice

angina pectoris, výška pod 170 cmkřivé nohy, m. Bechtěrev

prasklý žaludeční vřed

oba DM typu

DM I. typu ICHS DM I. typu

sbevražda

třes rukou, migrény

nar. 2007, rachitis susp vit. D rezist. nar. 2010, rachitis susp vit. D rezist.

astma, jinak zdravábez zdravotních

obtíží jedinec postižený křivicí

55 72

39

42




2. Shiavi SC, Kumar R. The phosphatonin pathway: New insights in phosphate ho-meostasis. Kidney Int 2004;65:1–11.

3. Meyer RA, Meyer MH, Gray RW. Parabiosis suggests a humoral factor is involvedin X-linked hypophosphatemia mice. J Bone Miner Res 1989;4:493–500.

4. The HYP Consortium. A gene (PEX) with homologies to endopeptidases is mu-tated in patients with X-linked hypophosphatemic rickets. Nat Genet 1995;11:130.

5. de Beur JSM, Levine MA. Molecular pathogenesis of hypophosphatemic rickets.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2467–2473.

6. Ruppe MD, Brosnan PG, Au KS, Tran PX, Dominguez BW. Mutational analysisof PHEX, FGF23 and DMP1 in a kohort of patientns with hypophosphatemic ric-kets. Clin Endocrinol 2011;74:312–318.

7. Benet-Pages A, Lorenz-Depiereux B, Zischka H. FGF23 is processed by propro-tein convertases but not by PHEX. Bone 2004;35:455.

8. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y et al. FGF23is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. J BoneMiner Res 2004;19:429–435.

9. Cho HY, Lee BH, Kang JH, Ha IS, Cheong HI, Choi Y. A clinical and moleculargenetic study of hypophosphatemic rickets in children. Pediatr Res 2005;58:329–333.

10. Zivicnjak M, Schnabel D, Billing H et al. Hypophosphatemic Rickets Study

Group of Arbeitsgemeinschaft fur Paediatrische Endokrinology and Gesselschaftfur Paediatrische Nephrologie; Age-related statute and linear body segments inchildren with X-linked hypophosphatemic rickets. Pediatr Nephrol 2011;26:223–231.

11. Beck-Nielsen SS, Brusgaard K, Rasmussen LM, Brixen K et al. Phenotype pre-sentation of hypophosphatemic rickets in adults. Calcif Tissue Int 2010;87:108–119.

12. Baroncelli GI, Angiolini M, Ninni E, Galli V, Saggese R, Giuca MR. Prevalenceand pathogenesis of dental an periodontal lesions in children with X-linked hy-pophosphatemic rickets. Eur J Paediatr Dent 2006;7:61–66.

13. Oudet C, Martin-Coigrnard D, Pannentier S, Praud E, Champion G, HanauerA. A second family with XLRH displays the mutation S244L in the CLCN5 gene.Hum Genet 1997;99:781–784.

14. Carpenter TO, Imel EA, Holm IA, de Beur JSM, Insogna KL. A clinician´s guideto X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res 2011;26:1381–1388.

15. Alon US, Levy-Olomucki R, Moore WVet al. Calcimimetics as an adjuvant treat-ment for familial hypophosphatemic rickets. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:658.

16. Auricchio A, Sabbaht Y, Tenenhouse HS, Econs MJ. Mendelian hypophosphate-mias. In: Scriver CR, Beaudet AL eds. The Metabolic and Molecular Bases ofInherited Diseases. New York, NY McGraw-Hill 2008; Chap. 197.


PŮVODNÍ PRÁCE


Tuková tkáň a skelet – nové pohledy do patogeneze osteoporózy

D. MICHALSKÁ

3. interní klinika, VFN a 1. LF UK Praha

SOUHRNMichalská D.: Tuková tkáň a skelet – nové pohledy do patogeneze osteoporózyOsteoporóza a obezita jsou chronická onemocnění se zvyšující se prevalencí. Ačkoli se dlouho mělo za to, že se jedná o rozdílné cho-roby zřídka nalezené u téhož jedince, v poslední době přibývají v klinických studiích důkazy o významné interakci mezi tukovou tká-ní a skeletem. Tuková tkáň může ovlivňovat kostní remodelaci prostřednictvím tří mechanismů: 1. sekrecí endokrinních cytokinů a rů-stových faktorů, které se přímo zaměřují na kost, 2. produkcí adipokinů, které ovlivňují CNS a tím mění impulzy sympatiku do kostia za 3. parakrinními vlivy na přilehlé kostní buňky (adipocyty v kostní dřeni). Zvýšený podkožní tuk přispívá k udržení kortikální kost-ní hmoty. Naopak zvýšený viscerální tuk je spojen s úbytkem trámčité kostní hmoty. Jedinci s metabolickým syndromem, a tudíž sezvýšeným množstvím viscerálního tuku, mají vyšší riziko zlomenin i přes normální BMD. Zda je obezita rizikovým faktorem osteo-porózy, zůstává zatím otevřenou otázkou.

Klíčová slova: kost, tuk, obezita, osteoporóza, osteokalcin, inzulin

SUMMARYMichalská D.: Adipose tissue and the skeleton – new insights into the pathogenesis of osteoporosisOsteoporosis and obesity are chronic conditions with increasing prevalence rates. For a long time, they were considered separate en-tities rarely found in a single individual. Recently, however, there has been growing evidence from clinical studies suggesting impor-tant interactions between adipose tissue and the skeleton. Adipose tissue may influence bone remodeling by three mechanisms: (1) se -cretion of endocrine cytokines and growth factors directly targeting the bone, (2) production of adipokines affecting the CNS and thuschanging sympathetic impulses into the bone, and (3) paracrine effects on the adjacent bone cells (adipocytes in bone marrow). Excesssubcutaneous fat contributes to maintaining cortical bone mass. On the other side, visceral fat gain is associated with a loss in trabe-cular bone mass. Individuals with metabolic syndrome, and thus with excess visceral fat, are at a higher risk of fractures despite theirnormal BMD values. Whether obesity is a risk factor for osteoporosis remains an open question.

Keywords: bone, fat, obesity, osteoporosis, osteocalcin, insulin


Adresa: MUDr. Dana Michalská, PhD., 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, VFN a 1. LF UK, Kateřinská 32,121 08 Praha 2, e-mail: [email protected]


Hormonální interakce mezi kostí a tukovou tkáníTuková tkáň se skládá z adipocytů a stromální vaskulární

části, která obsahuje bipotentní kmenové buňky, které semohou diferencovat v adipocyty, nebo za vhodných podmí-nek v pre-osteoblasty. Adipocyty mají specializovanoufunkci – ukládání mastných kyselin (MK) ve formě trigly-ceridů pro budoucí použití jako zdroje energie. Tyto buňkydále vylučují peptidy (např. adiponektiny), které ovlivňujímetabolickou homeostázu celého těla prostřednictvím auto-krinních, parakrinních a endokrinních cest včetně kostní re-modelace. Adipocyty jsou regulovány mnoha faktory, zahr-nujícími počet prekurzorových buněk, celkovou dostupnostsubstrátu a hormonální vlivy. Rozhodujícím činitelem funk-ce adipocytů je inzulin, který zvyšuje diferenciaci adipocy-tů a určuje jak expanzi tukové tkáně, tak i její úbytek.Inzulinové receptory jsou přítomny také na osteoblastech

a jejich prostřednictvím inzulin podporuje diferenciaci osteo -blastů. Delece inzulinových receptorů na osteoblastech vedek osteoporóze, inzulinové rezistenci, hyperglykémii a obe -zitě [1]. Mezi osteoblasty a adipocyty existuje úzký vztahjak strukturálně, tak i funkčně. Mezi adipokiny uvolňovaný-mi adipocyty má nejvýznamnější roli leptin, který udržujemetabolickou homeostázu. Působí prostřednictvím vazby naleptinový receptor (LRb), kde dochází k fosforylaci cyto-plazmatických tyrozinových reziduí LRb a k následnémuspuštění různých signálních drah, včetně JAK2-STAT3,Erk1/2 a PI3K dráhy [2]. Leptin reguluje tělesnou hmotnostpůsobením na neurony exprimující LRb v CNS, a to přede-vším v hypotalamu a v mozkovém kmeni [2,3]. Myši s mu-tací ob/ob (chybění leptinu) nebo db/db (chybění leptinové-ho receptoru) jsou obézní, a i přes jejich hormonální profil(hypogonadismus, zvýšené hladiny glukokortikoidů) mají


PŮVODNÍ PRÁCE


vysokou kostní hmotu [4]. Myši s mutací (I/I), která stimu-luje signalizaci leptinu, mají naopak osteoporotický fenotyp[5,6]. Leptin tedy působí centrálně (hypotalamus, kmen)a tlumí kostní novotvorbu [7]. Klíčovým místem pro regula-ci kostní hmoty leptinem v CNS je ventromediální jádro hy-potalamu [8]. Z tohoto jádra přenášejí sympatická vláknapodněty na osteoblasty, které mají velké množství β2 adre-nergních receptorů (β2 AR) a tlumí kostní novotvorbu [8].Myši s delecí β2 AR mají podobný kostní fenotyp jakoob/ob myši a zvířata s chemickým poškozením ventromedi-álního jádra. Dalším místem působení leptinu v CNS jsouserotoninergní neurony mozkového kmene, kde leptin inhi-buje syntézu a sekreci serotoninu [9].

Kost a metabolická onemocněníTuková tkáň, která za normálních podmínek vykazuje vy-

sokou citlivost na inzulin, je zdrojem inzulinové rezistence[10]. Vliv inzulinové rezistence na funkci kostních buněk jestále zkoumán za pomoci genetických modelů a klinickýchstudií. Na základě nedávných výzkumů byla stanovena fy -ziologická souhra mezi kostí a inzulinem. Osteoblast je in-zulin-senzitivní buňka, která má inzulinový receptor [1].Geneticky modifikované myši, kterým chybí inzulinový re-ceptor na osteoblastech, vykazují pokles kostní denzity, zá-roveň mají zvýšený tělesný tuk a inzulinovou rezistenci.Tato zjištění vedou k předpokladu, že existuje kostní-speci-fická bílkovina, která moduluje energetický metabolismus.Syntéza osteokalcinu, nejhojnějšího nekolagenního peptiduv kostní matrix, se reguluje alespoň částečně inzulinem.

Osteokalcin je karboxylovaný post-translačně na rezidu-ích tří glutamových kyselin, v závislosti na vitamínu K, po-mocí enzymu γ-karboxylázy [11]. Produkt, aminokyselinaγ-karboxyglutamová kyselina, má schopnost vázat vápník.Oproti tomu dekarboxylace snižuje vazebnou kapacitu oste-okalcinu k hydroxyapatitu. Nekarboxylovaný osteokalcin,který vstoupí do oběhu, reguluje energetický metabolismus,a to prostřednictvím zvýšení proliferace β-buněk, zvýšenímsekrece inzulinu a citlivosti na inzulin [1,12,13]. Lee et al.[13] poskytl první důkaz o roli karboxylace osteokalcinuv metabolické homeostaze, a to identifikací genu ESP, kte-rý kóduje intracelulární protein tyrosin-fosfatázu, zapojenýdo karboxylace osteokalcinu. Myši s delecí genu ESP (glo-bálně nebo selektivně v osteoblastech) mají hypoglykémii,hyperinzulinémii, zlepšení inzulinové senzitivity, více β-bu-něk (opačný fenotyp k OC-/-).

Endokrinní spojení mezi kostí a pankreatem, kde inzulinpodporuje syntézu osteokalcinu a osteokalcin následně vedeke zvýšené sekreci inzulinu, zavádí poněkud atypickouzpětnou smyčku [7]. Působení inzulinu na osteoblasty inhi-buje expresi osteoprotegerinu, a tím aktivuje osteoklasty.Kyselé prostředí v resorpční dutině vytvořené osteoklastypodporuje dekarboxylaci osteokalcinu, a tak vzniká bioak-tivní, nekarboxylovaný, osteokalcin (obr. 1). Zvířata postrá-dající inzulinový receptor v klasické cílové tkáni (jako jesval nebo tukové buňky) nevykazují poruchu glukózové to-lerance, což nasvědčuje tomu, že i jiná místa, např. skelet sepodílí na regulaci glykémie. Další podpora pro myšlenku,že kost je začleněna do metabolické homeostázy, pocházíz klinických a experimentálních studií. Inzulinopenické sta-

vy, jako je diabetes mellitus 1. typu [14,15] a farmakologic-ky navozený diabetes [16], jsou spojeny se sníženou kostníhmotou a lomivostí kostí. Nízké sérové hladiny osteokalci-nu nebo snížená exprese osteokalcinu v kosti, vypovídajío snížené tvorbě kosti a poukazují na poruchu funkce osteo -blastů při inzulinopenických stavech. Další důkazy o regu-laci kosti inzulinem byly získány prostřednictvím genetickédelece inzulinových receptorů na osteoblastech [1]. Tato de-lece měla za následek nízkou kostní hmotu a byla spojena sezvýšenou expresí Twist2 a sníženou expresí osteokalcinua Runx2, který je klíčovým faktorem pro diferenciaci osteo -blastů. Transkripční faktor Twist2 působí jako buněčný in-hibitor Runx2. Intermitentní podávání injekce osteokalcinuu myší vede k významnému zlepšení glukózové tolerancea citlivosti k inzulinu (zvýšení množství β-buněk a sekreceinzulinu), dále bylo prokázáno zobrazení dalších mito-chondrií v kosterních svalech a zvýšení energetického vý-deje, myši byly chráněny před obezitou vyvolanou nad -měrnou stravou a rozvojem diabetu mellitu 2. typu [12].Poslední důkazy nasvědčují, že nezávisle na hmotnosti, jeu pacientů s hypertenzí, DM a dyslipidémií porucha glukó-zové tolerance spojena s větší kostní lomivostí i přes skoronormální denzitu kostního minerálu. Strukturální analýzamorfologie kosti u DM 2. typu prokazuje zvýšenou korti-kální poréznost, která může být hlavní příčinou zvýšenéhorizika zlomenin u těchto pacientů.

Role adipocytů v kostní dřeni pro kostní metabolismusTvorba tukové tkáně je definována propojenými kroky di-

ferenciace a zrání adipocytů. Počáteční krok adipogenezezahrnuje příkaz rodině mezenchymálních kmenových buněk k přeměně do preadipocytu. Tyto preadipocyty vestromální vaskulární části tukových skladů projdou diferen-ciačním programem pod přísnou kontrolou několika trans -kripčních faktorů. Hlavní roli při adipogenezi má trans -kripční faktor C/EBPβ a δ a jaderný receptor PPARγ(receptor aktivovaný proliferátory peroxizomů γ). Na vyjá-dření a funkci PPARγ se in vitro podílí mnoho transkripč-ních faktorů a ko-regulátorů. C/EBP skupina je rozhodujícíin vitro pro indukci PPARγ [17]. Myši s částečnou ztrátoufunkce C/EBPα (A-Zip myši) mají nízké množství tukovétkáně, v kostní dřeni není nepřítomna tuková tkáň a majízvýšené množství kostní hmoty [18].

Transkripční síť dřeňové adipogeneze se řídí podobnýmimechanismy, kterými je regulována diferenciace bílých adi-pocytů. Rozhodující úlohu v regulaci má PPARγ. Léčbaagonisty PPARγ (tiazolidindiony, TZDs) vede ke zvýše -nému množství tuku v kostní dřeni, i když tento účinek jerůznorodý a závisí na typu TZD, podporuje tento nález zá-kladní úlohu PPARγ při tvorbě tuku v kostní dřeni.Tiazolidindiony, třída exogenních agonistů PPARγ, byly za-vedeny pro léčbu diabetu mellitu 2. typu před 10 lety [19].Tyto léky stimulují zrání viscerálního tuku, mění profil adi-pocytokinů v tukové tkáni, zvyšují hladinu adiponektinua podporují β-oxidaci MK. Zvýšené riziko zlomenin byloprokázáno u žen léčených rosiglitazonem (studie ADOPT)[20], nebo pioglitazonem. Ve 14 týdenní randomizované kli-nické studii u 50 postmenopauzálních žen s normální glu-kózovou tolerancí byl porovnáván rosiglitazon (8 mg denně)


PŮVODNÍ PRÁCE


oproti placebu [21]. Ve skupině léčené rosiglitazonem bylprokázán pokles biochemických markerů kostní novotvorby(osteokalcin a P1NP) o 10–12 % ve srovnání s placebem.Tyto změny v kostním obratu byly doprovázeny význam-ným 2% poklesem celkové BMD v proximálním femuru veskupině léčené rosiglitazonem oproti placebu.

V prostředí kostní dřeně je adipogeneze pevně spojenas osteogenezí, protože osteoblasty a adipocyty sdílejí spo-lečný prekurzor – mesenchymální kmenovou buňku (MSC)[22,23,24]. Stanovení osudu MSC směrem buď k adipocy-tům, nebo k osteoblastům je přesně řízený proces, kteréhose účastní řada linií specifických transkripčních faktorů,Runx2 a osterix pro osteoblasty a PPARγ2 pro adipocyty[25,26,27,28]. Potlačení PPARγ stimuluje osteoblastogene-zu a zesílení aktivity PPARγ vede ke snížení osteogeneze,což naznačuje inverzní korelaci mezi osteogenezí a adipo-genezí [29]. Tato pozorování jsou v souladu s nálezy na my-ších modelech stárnutí, ve kterých je navýšen tuk v kostnídřeni, snížené množství kostní hmoty a zvýšená expresePPARγ [30]. Inaktivační mutace PPARγ (např. ztráta 1 ale-ly) vyvolá nárůst kostní hmoty, snížení tuku v kostní dřeni,zvýšený počet osteoblastů a zvýšenou kostní novotvorbu[31,32]. PPARγ exprese v kostní dřeni se zvyšuje s věkema je alespoň zčásti zodpovědná za s věkem související úby-

tek kostní hmoty a nárůst tuku v kostní dřeni. Kromě klíčo-vé úlohy PPARγ v přidělování linií MSC je PPARγ zapojendo diferenciace osteoklastů. PPARγ může aktivovat osteo-klasty zvýšením diferenciace osteoklastů pomocí koaktivá-toru PGC-1beta [33,34,35,36] nebo zvýšením expreseRANKL [37]. Současné poznatky zdůrazňují klíčovou roliPPARγ v regulaci osteogeneze, adipogeneze a osteoklasto-geneze, což by mohlo vše přispívat k rozvoji osteoporózy.

Kostní dřeň novorozence neobsahuje tukovou tkáň. Početadipocytů se zvyšuje s věkem, zejména v apendikulárnímskeletu. Poslední studie prokazují, že u dospělých jedinců jevíce než 70 % dřeňového prostoru v apendikulárním skele-tu obsazeno tukem. Toto na věku závislé zvýšení množstvídřeňového tuku je spojeno se ztrátou kostní hmoty. Tento inverzní vztah je za patologických podmínek (postmeno-pauzální osteoporóza, kortikoterapie, léčba TZDs) při mal-nutrici a také během stárnutí. Za fyziologických podmíneku mladého organismu je situace odlišná. Infiltrace kostnídřeně adipocyty nastává v době nabývání maxima kostníhmoty [38]. To podporuje myšlenku, že dřeňové adipocytymohou vytvářet příznivé kostní mikroprostředí pro osteob-lastogenezi, a tím maximalizovat získávání vrcholové kostníhmoty během puberty. Podobná situace nastává i při hojenízlomeniny, kdy infiltrace adipocyty předchází kostní dife-

renciaci a tvorbu nové kosti.Rozvoj dřeňových adipocytů je vý-

znamně ovlivněn nutričním stavem.Spouštěč tvorby dřeňových adipocytůmůže být odlišný od bílé tukové tkáně.Infiltrace dřeňovými adipocyty je spo-jena s poklesem periferních tukovýchzásob („redistribuce tuku“). Přeby -tečný kalorický příjem nepřispívák rozvoji dřeňového ztukovatění,množství periferního tuku nekorelujes množstvím tuku ve dřeni. Adoles -centi a mladí dospělí mají významnémnožství tuku v kostní dřeni v apendi-kulárním skeletu, ale to neodpovídámnožství podkožního nebo viscerál -ního tuku nebo ukazatelům kardio -vaskulárního rizika [39]. Ale byla prokázána pozitivní korelace mezimnožstvím tuku v kostní dřeni obratlůa viscerálním tukem (vztah může býtoddílově specifický) [40]. Dřeňovéadipocyty vykazují podobné vlastnos-ti jako hnědá tuková tkáň [41]. Je mož-né, že tyto buňky vytváří příznivémikroprostředí pro osteogenezi tím[24,42], že fungují jako zdroj energiepro sousední buňky, jako jsou osteob-lasty, nebo mohou být prostředkemk zachování termoneutrality v kostnídřeni, zejména v apendikulárním ske-letu. Dřeňové adipocyty produkují řadu sekrečních faktorů, které hrajívýznamnou roli v diferenciaci osteob-lastů a/nebo ovlivňují funkci osteob-lastů [43].

Inzulinová signalizace v osteoblastech snižuje expresi osteoprotegerinu (Opg). Snížení po-měru OPG/RANKL vede ke zvýšené expresi Tcirg1 v osteoklastech. Tcirg1 kóduje pod-jednotku protonové (H+) pumpy a přispívá tak k acidifikaci v resorpční dutině. Kyselé pH(přibližně 4,5) vznikající při kostní resorpci vede k dekarboxylaci a aktivaci molekul oste-okalcinu (Gla-OCN) uložených v kostní extracelulární matrix. Nekarboxylovaný aktivníosteocalcin (Glu-OCN) zvyšuje inzulinovou citlivost v periferních orgánech a stimuluje se-kreci inzulinu beta buňkami pankreatu.

Obr. 1Endokrinní regulace energetického metabolismu kostí

Zdroj: Thomas C, Karsenty G. The Osteoblast:An Insulin Target Cell Controlling Glucose Homeostasis.

Journal of Bone and Mineral Research 2011;26(4):677–680.

InsulinInsulin sensitive

tissues

ß-cellsInsR

OPG/RANKL Glu-OCN

Gla-OCN(inactive)

Osteoblast

Glu-OCN(active)

Gla-OCN(inactive)

Osteoclast

Teirg 1

H+

H+

pH 4.5

Opg



PŮVODNÍ PRÁCE

Dřeňový tuk a osteoporóza Stárnutí je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj osteo-

porózy. S věkem související ztráta kostní hmoty se vyzna-čuje rozpojením kostní remodelace, kde je potlačena kostnínovotvorba a současně zvýšena kostní resorpce. Základnímechanismy úbytku kostní hmoty v souvislosti s věkemjsou složité a podílí se na nich mnoho různých faktorů.Přibývá důkazů, které prokazují, že s věkem souvisejícíúbytek kostní hmoty je spojen se zvýšením obsahu tukuv kostní dřeni [44]. Objem tukové tkáně se zvyšuje ve věkuod 20 do 65 let z 15 % na 60 %, objem trámčité kosti klesáz 26 % na 16 % [45]. Dalším důležitým faktorem pro úby-tek kostní hmoty v souvislosti s věkem je změna schopnos-tí MSCs. Stromální buňky získané z kostní dřeně vykazujís věkem zvýšený počet adipogenních buněk, se současnýmpoklesem počtu buněk osteoblastů. To lze částečně vysvět-lit zvýšenou expresí PPAR v kostní dřeni se stárnutím, kte-rá zvyšuje adipogenní schopnost MSCs. Na poklesu počtuosteoblastů v souvislosti se stárnutím se pravděpodobně ta-ké podílí snížená exprese růstových faktorů zapojených doosteogeneze (TGF-β/BMP, Wnt/β-catenin, IGF-I) [30].Dále byly v souvislosti se stárnutím prokázány fenotypovézměny MSCs (snížená proliferace a diferenciace, chromo-zomální nestability) [46]. U pacientů s osteoporózou seoproti kontrolní skupině stejného věku zjišťuje in vitro většíinfiltrace kostní dřeně adipocyty [45], je zvýšená adipogen-ní schopnost MSCs [22,47,48], snížená proliferační schop-nost MSCs a zhoršená mitogenní odpověď na IGF-I [48]. Invivo je situace složitější – do regulace osteoblastogenezejsou zapojeny i místně produkované růstové faktory (leptin,estrogeny, MK). Leptin stimuluje diferenciaci osteoblastů zestromálních buněk [49,50,51] a potlačuje adipogenezi těch-to buněk [50,52]. Endogenní estrogeny hrají klíčovou roliv rozvoji adipogeneze kostní dřeně a úbytku kostní hmoty.Poklesem hladiny estrogenů po menopauze dochází k vý-raznému nárůstu obsahu tuku v kostní dřeni, který je dopro-vázen poklesem kostní hmoty [53,54]. To ukazuje na přímýúčinek estrogenů na „osud“ MSCs, buď směrem k osteob-lastům, nebo adipocytům [55,56]. Regulace činnosti aroma-tázy dřeňovými adipocyty může představovat další úroveňregulace kostní hmoty, protože aromatáza je vysoce expri-mována ve stromálních buňkách kostní dřeně [57,58,59]. Jemožné, že lokálně produkované androgeny a estrogenyv dřeňových adipocytech mohou uplatnit regulační aktivituna buňky kostní dřeně, včetně osteogenních buněk. Byl pro-kázán význam místní produkce a aktivity estrogenu pro os-teogenní nebo adipogenní „určení“ [56,57], kdy estrogenypůsobí jako negativní regulátor pro adipogenezi [60,61].Všechna tato pozorování podporují hypotézu „prahové hla-diny estrogenu“ pro normální kostní remodelaci [62,63], dů-ležitá je odpovídající aktivita endogenní aromatázy a estro-genní prekurzory.

Závěr Kostní a tukové buňky mají blízký vztah, vyplývající z je-

jich společného původu a společných regulačních mecha-nismů. Zda je obezita rizikovým faktorem osteoporózy, zů-stává zatím otevřenou otázkou. Zvýšený podkožní tukpřispívá k udržení kortikální kostní hmoty. Naopak zvýšený

viscerální tuk je spojen s úbytkem trámčité kostní hmoty.Může to být způsobeno zánětlivými cytokiny uvolňovanýmiz viscerálních tukových buněk, které se liší od podkožníchadipocytů, jak v původu, tak i funkčně. Jedinci s metabolic-kým syndromem, a tudíž se zvýšeným množstvím viscerál-ního tuku, mají vyšší riziko zlomenin i přes normální BMD[64]. V klinické studii u starších mužů byl prokázán zvýše-ný výskyt zlomenin u obézních jedinců, což naznačuje po-tenciálně důležitý na pohlaví vázaný účinek obezity na kost-ní integritu [65]. I jiné publikované práce [66,67] poukazujína negativní vliv obezity na kostní hmotu v mužské popula-ci. Přesná funkce adipocytů v kostní dřeni, zejména s ohle-dem na jejich vliv na kostní homeostázu, není zatím určena.Adipocyty v kostní dřeni jsou důležitou součástí mikropro-středí kostní dřeně a mají vliv na fyziologii sousedních bu-něk, včetně krvetvorných buněk a osteoblastů. K objasněnírole dřeňových adipocytů bude nutné charakterizovat funkč-ní vlastnosti těchto buněk. Dřeňové adipocyty mohou „fun-govat“ podobným způsobem buď jako bílé, nebo hnědé adi-pocyty. Množství tukové tkáně v kostní dřeni může mít dvojívliv na kostní metabolismus. Během puberty se zvyšujekostní hmota i množství tuku v kostní dřeni, naopak u star-ších pacientů kostní hmota inverzně koreluje s obsahem tu-ku v kostní dřeni.

Novým modelem je skelet jako endokrinní orgán, který sepodílí na regulaci energetického metabolismu. Význam os-teokalcinu u lidí zatím není zcela objasněn.

Literatura1. Fulzele K, Riddle RC, Digirolamo DJ et al. Insulin receptor signaling in osteob-

lasts regulates postnatal bone acquisition and body composition. Cell 2010;142:309–319.

2. Ahima RS, Osei SY. Leptin signaling. Physiol behav 2004;81:223–241.3. Myers MG, Cowley MA, Munzberg H. Mechanisms of leptin action and leptin re-

sistence. Annu Rev Physiol 2008;70:537–556.4. Ducy P, Amling M, Takeda S et al. Leptin inhibits bone formation through a hy-

potalamic relay: a central control of bone mass. Cell 2000;100:197–207. 5. Bjornholm M, Munzberg H, Leshan RL et al. Mice lacking inhibitory leptin re-

ceptor signals are lean with normal endocrine function. J Clin Invest 2007;117:1354–1360.

6. Shi Y, Yadav VK, Suda N et al. Dissociation of the neuronal regulation of bonemass and energy metabolism by leptin in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:20529–33.

7. Karsenty G, Ferron M. The contribution of bone to whole-organism physiology.Nature 2012;481:314–320.

8. Takeda S, Elefteriou F, Levasseur R et al. Leptin regulates bone formation via thesympathetic nervous systém. Cell 2002;111:305–317.

9. Yadav VK, Oury F, Suda N et al. A serotonin-dependent mechanism explains theleptin regulation of bone mass, appetite, and energy expenditure. Cell 2009;138:976–989.

10. Sun K, Kusminski CM, Scherer PE. Adipose tissue remodeling and obesity. J ClinInvest 2011;121:2094–2101.

11. Shea MK, Gundberg CM, Meigs JB et al. Gamma-carboxylation of osteocalcinand insulin resistence in older men and women. Am J Clin Nutr 2009;90:1230–1235.

12. Ferron M, Wei J, Yoshizawa T et al. Insulin signaling in osteoblasts integrates bo-ne remodeling and energy metabolism. Cell 2010;142:296–308.

13. Lee NK, Sowa H, Hinoi E et al. Endocrine regulation of energy metabolism by theskeleton. Cell 2007;130:456–469.

14. Kayath MJ, Dib SA, Vieira JG. Prevalence and magnitude of osteopenia associa-ted with insulin-dependent diabetes mellitus. J Diabetes Complications 1994;8:97–104.

15. Tuorninen JT, Impivaara O, Puukka P, Ronnemaa T. Bone mineral density in pa-tiens with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes care 1999;22:1196–1200.

16. Motyl KJ, McCauley LK, McCabe LR. Amelioration of type 1 diabetes-inducedosteoporosis by parathyroid hormone is associated with improved osteoblast sur-vival. J Cell Physiol 2012;227:1326–1334.

17. Darlington GJ, Ross SE, MacDougald OA. The role of C/EBP genes in adipocytedifferentiation. J Biol Chem 1998;273:30057–3060.


PŮVODNÍ PRÁCE


18. Tanakan T, Yoshida N, Kishimoto T, Akira S. Defective adipocyte differentiationin mice lacking the C/EBPbeta nad/or C/EBPdelta gene. EMBO J 1997;16:7432–7443.

19. Flemmer M, Scott J. Mechanism of action of thiazolidinediones. Curr OpinInvestig Drugs 2001;2:1564–1567.

20. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA et al. Glycemic durability of rosiglitazone, met-formin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.

21. Grey A, Bolland M, Gamble G et al. The peroxisome proliferator-activated recep-tor-gamma agonist rosiglitasone decreases bone formation and bone mineral den-sity in healthy postmenopausal women: a randomized, controlled trial. J ClinEndocrinol Metab 2007;92:1305–1310.

22. Bianco P, Riminucci M, Gronthos S, Robey PG. Bone marrow stromal stem cells:nature, biology, and potential applications. Stem cells 2001;19:180–192.

23. Jiang V, Jahagirdar BN, Reinhardt RL et al. Pluripotency of mesenchymal stemcells derived from adult marrow. Nature 2002;418:41–49.

24. Minguell JJ, Erices A, Conget P. Mesenchymal stem cells. Exp Biol Med(Maywood) 2001;226:507–520.

25. Shockley KR, Lazarenko OP, Czernik PJ, Rosen CJ, Churchill GA, Lecka-CzernikB. PPARgamma2 nuclear receptor controls multiple regulatory pathways of oste-oblast differentiation from marrow mesenchymal stem cells. J Cell Biochem2009;106:232–246.

26. Lecka-Czernik B, Gubrij I, Moerman EJ et al. Inhibition of Osf2/Cbfa1 expressi-on and terminal osteoblast differentiation by PPRAgamma2. J Cell Biochem1999;74:357–371.

27. Cheng SI, Shao JS, Charlton-Kachigian N, Loewy AP, TowlerDA. MSX2 promo-tes osteogenesis and supresses adipogenic differentiation of multipotent mesen-chymal progenitors. J Biol Chem 2003;278:45969–45977.

28. Ichida F, Nishimura R, Hata K et al. Reciprocal roles of MSX2 in regulation ofosteoblast and adipocyte differentiation. J Biol Chem 2004;279:34015–34022.

29. Kang S, Bennet CN, Gerin I, Rapp La, Henkenson KD, Macdougald OA. Wnt sig-naling stimulates osteoblastogenesis of mesenchymal precursors by suppressingCCAAT/enhancer-binding protein alpha and peroxisome proliferator-activated re-ceptor gamma. J Biol Chem 2007;282:14515–14524.

30. Moerman EJ, Teng K, Lipschitz DA, Lecka-Czernik B. Aging activates adipoge-nic and suppresses osteogenic programs in mesenchymal marrow stroma/stemcells: the role of PPAR-gamma2 transcription factor and TGF-beta/BMP signalingpathways. Aging Cell 2004;3:379–389.

31. Akune T, Ohba S, Kamekura S et al. PPARgamma insufficiency enhances osteo-genesis through osteoblast formation from bone marrow progenitors. J Clin Invest2004;113:846–855.

32. Cock TA, Back J, Elefteriou F et al. Enhanced bone formation in lipodystrophicPPRAgamma (hyp/hyp) mice relocates haematopoiesis to the spleen. EMBO Rep2004;5:1007–1012.

33. Li M, Pan LC, Simmons HA et al. Surface-specific effects of a PPARgamma ago-nist, darglitazone, on bone in mice. Bone 2006;39:796–806.

34. Sottile V, Seuwen K, Kneissel M. Enhanced marrow adipogenesis and bone re-sorption in estrogen-dependent rats treated with the PPARgamma agonistBRL49653 (rosiglitazone). Calcif Tissue Int 2004;75:329–337.

35. Wan Y, Chong LW, Evans RM. PPAR-gamma regulates osteoclastogenesis in mi-ce. Nat Med 2007;13:1496–1503.

36. Wei W, Wang X, Yang M, Smith LC, Dechow PC, Wan Y. PGC1beta mediatesPPARgamma activation of osteoclastogenesis and rosiglitazone-induced boneloss. Cell Metab 2010;11:503–516.

37. Lazarenko OP, Rzonca SO, Hogue WR, Swain FL, Suva LJ, Lecka-Czernik B.Rosiglitazone induced decreases in bone mass and strength that are reminiscent ofaged bone. Endocrinology 2007;148:2669–2680.

38. Kawai M, Rosen CJ. Insulin-like growth factor-1 and bone: lessons from mice andmen. Pediatr Nephrol 2009;24:1277–1285.

39. Di lorgi N, Mittelman SD, Gilsanz V. Differential effect of marrow adiposity andvisceral and subcutaneous fat on cardiovascular risk in young healthy adults. IntJ Obes (Lond) 2008;32:1854–1860.

40. Bredella MA, Torriani M, Ghomi Rh et al. Vertebral bone marrow fat is positive-ly associated with visceral fat and inversely associated with IGF-1 in obese wo-men. Obesity (Silver Spring) 2011;19:49–53.

41. Krings A, Rahman S, Huang S, Lu Y, Czernik PJ, Lecka-Czernik B. Bone marrowfat has brown adipose tissue characteristics, which are attenuated with aging anddiabetes. Bone 2012;50:546–552.

42. Dazzi F, Ramasary R, Glennie S, Jones SP, Roberts I. The role of mesenchymalstem cells in haemopoiesis. Blood Rev 2006;20:161–171.

43. Gimble JM, Zvonic S, Floyd ZE, Kassem M, Nuttall ME. Playing with bone andfat. J Cell Biochem 2006;98:251–266.

44. Rozman C, Feliu E, Berga L, Reverter JC, Climent C, Ferran MJ. Age-related va-riations of fat tissue fraction in normal human bone marrow depend both on sizeand number of adipocytes: a stereological study. Exp Hematol 1989;17:34–37.

45. Meunier P, Aaron J, Edouard C, Vignon G. Osteoporosis and the replacement ofcell population of the marrow by adipose tissue. A quantitative study of 84 iliacbone biopsies. Clin Orthop Relat Res 1971;80:147–154.

46. Wagner W, Bork S, Leppendinger G et al. How to track cellular aging of mesen-chymal stromal cells? Aging (Albany NY) 2010;2:224–230.

47. Nuttall ME, Gimble JM. Controlling the balance between osteoblastogenesis andadipogenesis and consequent therapeutic implications. Curr Opin Pharmacol2004;4:290–294.

48. Rodriguez JP, Garat S, Gajardo H, Pino AM, Seitz G. Abnormal osteogenesis inosteoporotic patients is reflected by altered mesenchymal stem cells dynamics.J Cell Biochem 1999;75:414–423.

49. Takahashi Y, Okimura Y, Mizuno I et al. Leptin induces mitogen-activated pro teinkinase-dependent proliferation of C3H10T1/2 cells. J Biol Chem 1997;272:12897–12900.

50. Thomas T, Gori F, Khosla S, Jensen MD, Burguera B, Ribbs BL. Leptin acts onhuman marrow stromal cells to enhance differentiation to osteoblasts and to inhi-bit differentiation to adipocytes. Endocrinology 1999;140:1630–1638.

51. Reseland JE, Syversen U, Bakke I et al. Leptin is expressed in and secreted fromprimary cultures of human osteoblasts and promotes bone mineralization. J BoneMiner Res 2001; 16:1426–1433.

52. Hess R, Pino AM, Rios S, Fernandez M, Rodriguez JP. High affinity leptin re-ceptors are present in human mesenchymal stem cells (MSCs) derived from con-trol and osteoporotic donors. J Cell Biochem 2005;94:50–57.

53. Justesen J, Stenderup K, Ebbesen EN, Mosekilde L, Steiniche T, Kassem M.Adipocyte tissue volume in bone marrow is increased with aging in patients withosteoporosis. Biogerontology 2001;2:165–171.

54. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B et al. Body weight, body fat distribution,and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J ClinEndocrinol Metab 1997;82:414–417.

55. Pino AM, Rodriguez JM, Rios S et al. Aromatase activity of human mesenchymalstem cells is stimulated by early differentiation, vitamin D and leptin. J Endocrinol2006;191:715–725.

56. Heim M, Frank O, Kampmann G et al. The phytoestrogen genistein enhances os-teogenesis and represses adipogenic differentiation of human primary bone mar-row stromal cells. Endocrinology 2004;145:848–859.

57. Janssen JM, Bland R, Hewison M et al. Estradiol formation by human osteoblastsvia multiple pathways: relation with osteoblast function. J Cell Biochem 1999;75:528–537.

58. Sasano H, Uzuki M, Sawai T et al. Aromatase in human bone tissue. J Bone MinerRes 1997;12:1416–1423.

59. Compston J. Local biosynthesis of sex steroids in bone. J Clin Endocrinol Metab2002;87:5398–5400.

60. Heine PA, Taylor JA, Iwamoto GA, Lubahn DB, Cooke PS. Increased adipose tissue in male and female estrogen receptor-alpha knockout mice. Proc Natl AcadSci USA 2000;97:12729–12734.

61. Okazaki R, Inoue D, Shibata M et al. Estrogen promotes early osteoblast diffe-rentiation and inhibits adipocyty differentiation in mouse bone marrow stromalcell lines that express estrogen receptor (ER) alpha or beta. Endocrinology 2002;143:2349–2356.

62. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3rd. Sex steroids and the construction and conser -vation of the adult skeleton. Endocr Rev 2002;23:279–302.

63. Gennari L, Nuti R, Bilezikian JP. Aromatase activity and bone homeostasis inmen. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5898–5907.

64. von Muhlen D, Sahi S, Jassal SK, Svartberg J, Barrett-Connor E. Associations bet-ween the metabolic syndrome and bone health in older men and women: theRancho Bernardo Study. Osteoporosis Int 2007;18:1337–1344.

65. Javaid MK, Prieto-Alhambra D, Lui LY et al. Self-reported weight at birth predictsmeasures of femoral size but not volumetric BMD in elderly men: MrOS. J BoneMiner Res 2011;26:1802–1807.

66. Řehořková P, Palička V, Živný P. Je obezita u mužů jedním z rizikových faktorůpro vznik osteoporotické fraktury? Osteol bull 2008;13:9–11.

67. Bužga M, Šmajstrla V, Bortlík L, Švagera Z, Závacká I, Holéczy P. Překvapivěnízká denzita u obézních pacientů podstupujících bariatrický chirurgický výkon.Osteol Bull 2012;17(2):43–49.



PŮVODNÍ PRÁCE

Giant-cell epulis: immunohistochemical analysis of MGMT, p53, OPN and MMP-1

Y. KUZENKO, A. ROMANYUK

Sumy State University, Department of Pathological Anatomy, Sumy, Ukraine

SOUHRNKuzenko Y., Romanyuk A.: Epulis gigantocelularis: imunohistochemická analýza MGMT, p53, OPN a MMP-1Cíl práce: Cílem studie bylo analyzovat expresi MGMT, p53, OPN a MMP-1 u epulis gigantocelularis. Materiál a metody: U deseti případů epulis gigantocelularis byla imunohistochemicky hodnocena exprese MGMT, p53, OPN a MMP-1.Výsledky: Silná pozitivita MGMT v obrovských buňkách byla pozorována v 96,9 ± 0,5 % (P < 0,05). Silná mezenchymální imunoreak-tivita MMP-1 byla zjištěna u obrovských buněk (75,9 ± 1,33%) a stromatu (54,12 ± 1,36%; P < 0,05). Imunoreaktivita OPN byla naleze-na u obrovských buněk epulis v 15,77 ± 1,8 %, pozitivita p53 byla zjištěna u 5,67 ± 0,32 % obrovských buněk a 0 % stromatu.Závěr: MGMT, p53 a OPN mohou hrát důležitou roli v biologii epulis gigantocelularis. Kromě toho, MMP-1 těchto proteáz ve vyššíchhladinách u epulis gigantocelularis může pomoci vysvětlit invazi do kostní matrix.

Klíčová slova: MGMT, p53, OPN a MMP-1; imunohistochemie; orální epulis gigantocelularis

SUMMARYKuzenko Y., Romanyuk A.: Giant-cell epulis: immunohistochemical analysis of MGMT, p53, OPN and MMP-1Object: The object of this study was to analyze the expression of MGMT, p53, OPN and MMP-1 in giant-cell epulis.Methods: 10 giant-cell epulis were evaluated for expression of MGMT, p53, OPN and MMP-1 by immunohistochemistry.Results: Strong giant-cell positivity for MGMT was observed in 96.9 ± 0.5 % (P < 0.05). Strong mesenchymal immunoreactivity for MMP-1 was figured in giant-cell, 75.9 ± 1.33 % and in the stroma 54.12 ± 1.36 % (P < 0.05). Immunoreactivity for OPN was fixed in the giant-cell of epulis 15.77 ± 1.8%., positivity for p53 was found in 5.67 ± 0.32 % of giant-cell contrast and in the stroma 0 %.Conclusion: MGMT, p53 and OPN may play important roles in the biology of giant-cell epulis. Furthermore, theMMP-1 of these pro-teases at higher levels in giant-cell epulis may help to explain invasion in bone matrix.

Keywords: MGMT, p53, OPN and MMP-1, immunohistochemistry, oral giant-cell epulis


Adresa: MUDr. Yevhen Kuzenko, Sumy State University, Department of Pathological Anatomy 2, Rymskogo-Korsakova st., Sumy,40007, Ukraine, e-mail: [email protected]


IntroductionGiant-cell epulis is an infrequent reactive, exophytic le -

sion of the oral cavity, also known as osteoclastoma, giantcell reparative granuloma, peripheral giant cell granulomaor giant cell hyperplasia.

It usually affects the mandible in 70 % of cases and themaxilla in the remaining 30 % [1]. Giant-cell epulis is asso-ciated with perforation of the cortical plate(s) [2]. It is pro-bably a reactive lesion caused by local irritation or chronictrauma which hurts connective tissue, periosteum or perio-dontal membrane [3].

A study by Willing et al [4] says that the stromal cells sec-rete a variety of cytokines and differentiation factors, inclu-ding monocyte chemoattractant protein-1 (MCP1), Osteo -clast differentiation factor (ODF), and Macrophage-colonystimulating factor (M-CSF). These molecules are monocytechemoattractants and are essential for osteoclast differentia-

tion, suggesting that the stromal cell stimulates blood mo-nocyte immigration into tumour.

Immunohistochemical evaluationby Falaschini S et al [5]reveals a diffuse presence of CD68 (antigen most widely di-stributed in monocyte macrophages lineage at various diffe-rentiation stages as well dendritic cells and osteoclasts) ina fraction of round mononuclear stromal cells and in mono-nuclear giant cells. This result confirms that these latter mayderive from osteoclasts, according to previous study [6].

Giant-cell epulis is strongly positive for this antibodyCD34, reaction product is not evident in the lesion withinthe aggregations of multinucleate giant cells. This data maysuggest that multinucleate giant cell does not come from en-dothelial cells of the capillaries [7].

In this study, we tested the hypothesis that p53 (tumorsuppressing protein) is regulated by MGMT (O-6-methyl-guanine-DNA methyltransferase) in giant-cell epulis.


PŮVODNÍ PRÁCE


MGMT protein acts through a self-destruction mecha-nism, removing abnormal adducts from the O6 position ofguanine, providing protection from mutagenic agents [8].Loss of MGMT expression has been associated with ag-gressive tumor behavior and progression in several types ofneoplasia, including esophageal, hepatocellular, lung, ga-stric and breast carcinomas [9].

Many types of stress activate p53, including DNA dama-ge, telomere attrition, oncogene activation, hypoxia and lossof normal growth and survival signals. These stress signalsmay be encountered by a developing tumor. Activation of

p53 can induce several responses in cells, including diffe-rentiation, senescence, DNA repair and the inhibition of an-giogenesis [10].

We tested the hypothesis that expression of matrix metal-loproteinase-1 (MMP1), osteopontin (OPN) could also aug-ment lesion periosteum or periodontal membrane.

Osteopontin (OPN) is biosynthesized by a variety of tis-sue types including fibroblasts, preosteoblasts, osteoblasts,osteocytes, odontoblasts, some bone marrow cells [11].OPN which works as a cytokine, function as an extracellu-lar matrix protein, protein against apoptosis and induce sur-vival and proliferation in several cell types. OPN has a pro-survival and/or proliferative function in adherent cell typessuch as epithelial cells [11].

Matrix metalloproteinases (MMPs) secreted by cervicaland ovarian cancer, especially MMP-2 and MMP-9, playcrucial roles in tumor invasion and metastasis. Sutinen M etal [12] reported the release of MMP1 by human normal andtransformed fibroblasts, chondrocytes, epithelial cells, mac-rophages. They showed that active MMP1 splitting by col-lagen I, VII, X. However, the mechanism of MMP1 activa-tion was not elucidated in giant-cell epulis and degradationof extracellular periosteum or periodontal membrane mat-rix.

So it is necessary to understand the cellular mechanism ofgiant-cell epulisinfiltrate the alveolar bone.

In the present work, we show the expression of MGMT,p53, OPN and MMP-1 in giant-cell epulis. There have beenno reports about expression of MGMT, p53, OPN andMMP-1 in giant-cell epulis.

MethodsThe study population included 10 patients with giant-cell

epulis. Only patients with available tissue represent a subsetof the overall study cohorts.

Hematoxylin and eosin (H&E) stains have been used forat least a century and are still essential for recognizing va -rious tissue types and the morphologic change. Paraffin sec-tions are immersing into three sets of xylene for 10 minuteseach followed by three sets of absolute ethanol for 10 minu-tes and finally rinsed with tap water. Slides are placed intohaematoxylin for 5 minutes and rinsed thoroughly under tapwater for approximately 4–5 minutes. Excess haematoxylinis removed by adding 1% acid alcohol (1% HCl in 70%(v/v) alcohol) for 5 seconds followed by a tap water wash.The slides are rinsed in tap water before being stained in eo-sin (1% (w/v)) for 15 seconds with a subsequent wash inrunning tap water for 1–5 minutes. The slides are coveredwith glass cover slips.

Immunostainings for MGMT, p53, OPN and MMP-1 we-re performed on formalin-fixed (pH 7,4), paraffin-embed-ded Giant-cell epulis tissue sections using mouse monoclo-nal anti- MGMT, anti-OPN, anti-MMP-1and anti- p53(Thermo Fisher Scientific UK). Briefly, 4 μm thick tissuesections were dewaxed in xylene and were brought to waterthrough graded alcohols. Antigen retrieval was performedby microwaving slides in 10mM citrate buffer (pH 6.2) for30 min at high power, according to the manufacturer’s in-structions. To remove the endogenous peroxidase activity,

Figure 1Giant-cell epulis, Haematoxylin and Eosin

(x800 magnification) A – Areas of haemorrhages, B – Fibroblastic stroma, C – Giant cells

Figure 2Expression of MGMT proteins in giant-cell epulis (x800 magnification) A – Giant cells MGMT “+”,

B – Fibroblastic stroma MGMT “–”

A B C

A B



PŮVODNÍ PRÁCE

sections were then treated with freshly prepared 1.0% hyd-rogen peroxide in the dark for 30 min at 37 °C temperature.Non-specific antibody binding was blocked using blockingserum. The sections were incubated for 30 min, at 37 °Ctemperature, with the primaries antibodies against MGMT,p53, OPN and MMP-2 diluted 1 : 100 in phosphate bufferedsaline (PBS) pH 7.2, After washing 3 times with PBS. Anti-(mouse IgG)–horseradish peroxidase conjugate (1 : 40 000dilution) was used for the detection of the MGMT, p53,OPN and MMP–1 primaries antibodies, sections were thenincubated for 20 min, at 37 °C temperature. The colour wasdeveloped by DAB.

Appearance of positive factors was detected semiquanti-tatively by counting of positive structures in visual field(- – 0, + – few, ++ – moderate, +++ – numerous, ++++ –abundance positive structures in visual field).

ResultsPeripheral giant cell epulis is shown in Figure 1.

Microscopic examination revealed tissue with giant-cell(Figure 1C), fibrous connective tissue (Figure 1B), areas ofhaemorrhages (Figure 1A) and few capillaries. There wasno sign of malignancy.

MGMT and p53 was expressed in giant-cell. Expressionof MGMT and p53 in giant-cell epulis is shown in Figures2 and 3. Induction of the enzymatic activity of MGMT wasincreased p53. This could be explained by the fact thatMGMT is physiologically expressed by the giant-cell ofepulis, p53 expression is weak or absent in giant-cell epulisand non induced apoptosis in the fibrous connective tissue.

MMP-1 and OPN were expressed in all specimens. Theimmunoexpression of these proteins was confirmed by thepresence of brown stained cytoplasm in giant-cell epulis.MMP-1 was expressed in giant-cell and stromal cells at theinvasion front in all. In general, MMP-1 staining was moreintense in the giant-cell than in the stroma.

By immunohistochemistry, 96.9 ± 0.5 % (P < 0.05) of giant-cells were positive for MGMT, whereas only 5.67 ±0.32 % of giant-cells were positive for p53 (P < 0.05).

With respect to the immunoexpression of MMP-1 in giant-cell, 75,9 ± 1.33 % (P < 0.01) positive cells. In thestroma, immunoreactivity of MMP-1 was classified witha score of 9 in most cases 54.12 ± 1.36 % (P < 0.05)(Figure 5).OPN was expressed in giant-cell at the invasionfront in all specimens analyzed. With respect to the immu-noexpression of OPN in the giant-cell of epulis 10(15.77 ± 1.8 % P > 0.05) cases (Figure 4) In the stroma, im-munoreactivity of OPN was in cases 0 %.

DiscussionThe results of this study demonstrate giant-cell expressi-

on of p53 or MGMT in human.The role of MGMT proteins in response to DNA damage

can be inferred from the interactions of MGMT proteinswith the tumor suppressor protein, p53, and p53-related pro-teins. p53 acts as a major point in a complex network thatresponds to diverse cellular stresses, including DNA dama-ge [13, 14].

In precancerous oral lesions, significant loss of MGMTexpression was noted from hyperplasia to dysplasia, sup-porting the assumption that MGMT deregulation may be anearly event in oral tumorogenesis [15].

Type I collagen, responsible for connective tissue strengthand rigidity, is the main bone organic matrix component[16] and MMP-1 is one of the proteases that can degrade thetriple-helical domain of type I fibrillar collagen [15]. Thepresence of MMP-1 in giant-cell epulis may be associatedwith the degradation of the organic bone matrix [17]. The

Figure 3Expression of p53 proteins in giant-cell epulis, (x800 magnification) A – Giant cells p53 “–”,

B – Giant cells p53 “+”, C – Fibroblastic stroma p53 “–”

Figure 4Expression of OPN proteins in giant-cell epulis

(x800 magnification) A – Fibroblastic stroma OPN “-”, B – Areas of haemorrhages, C – Giant cells OPN “+”

A B C

A B C


PŮVODNÍ PRÁCE


present study showed that giant-cell and stromal cells studi-ed produced MMP-1. However, expression was higher in theparenchyma. It is believed that these stromal enzymes po-tentiate the action of MMPs produced by the parenchyma.This fact supports the view of an interaction between neo-plastic cells and the adjacent stroma as demonstrated in so-me experiments [18]. This strategic interaction permits neo-plastic cells to induce stromal cells to produce proteolyticenzymes that act in synergism with tumor enzymes, thus fa-cilitating the processes of invasion in bone matrix.

We have previously shown that osteopontin expositiveepulis. The osteopontin pattern of distribution was in theform of diffuse granular cytoplasmic reactivity and, morerarely, of paranuclear dots in the Golgi area [19]. This in -creased in association with interstitial macrophage infiltra-tion [20]. Kelly L et al [21] demonstrated a pattern of focalstrong osteopontin expression in association with very focalmacrophage accumulations. This may reflect localized is-chemia induced by the vasoconstrictive effects. Increasedosteopontin levels have been detected in the plasma or se-rum derived from patients with a number of solid neo-plasms, head and neck [22]. Thus, OPN expression appearsto affect the biological behavior of giant-cell epulis, and thiseffect depends on the anatomical origin of the tumor. Theseresults indicate that determination of the prognosis of pati-ents with giant-cell epulis should consider OPN expression.

ConclusionMGMT, MMP-1, p53 and OPN may play important roles

in the biology of giant-cell epulis. Presence of reparative en-zyme MGMT indicate benign variant of tumor process dueto the possibility reparation pathologically alkylated guani-ne.MMP-1 in giant-cell epulis may help to explain invasionin bone matrix.

References1. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shea M. Histologic typing of odontogenic tumours. 2nd

ed. Berlin, Springer-Verlag 1992; p 118.2. Adornato MC, Paticoff KA. Intralesional corticosteroid injection for treatment of

central giant-cell granuloma. J Am Dent Assoc 2001;132:186–190.3. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Soft Tissue Tumors. In: Oral and

Maxillofacial Pathology. 3rd ed. St. Louis: Saunders 2009; pp 507–563.4. Willing M, Engels C, Jesse N, Werner M, Delling G, Kaiser E. The nature of gi-

ant cell tumor of bone. J Cancer Res ClinOncol 2001;127:467–474.5. Falaschini S, Ciavarella D, Mazzanti R, Di Cosola M, Turco M, Escudero N,

Bascones A, Lo Muzio L. Peripheral giant cell granuloma: immunohistochemicalanalysis of different markers. Study of three cases Avances en odontoestomatolo-gia. 2007;23(4):189–196.

6. Palacios E, Valvassori G. Giant cell reparative granuloma. Ear Nose Throat J2000;79:688.

7. Hoeijmakers JH. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature2001; 411:366–374.

8. Giaginis C, Michailidi C, Stolakis V, Alexandrou P, Tsourouflis G, Klijanienko J,Delladetsima I, Theocharis S. Expression of DNA repair proteins MSH2, MLH1and MGMT in human benign and malignant thyroid lesions: An immunohisto-chemical study. Med Sci Monit 2011;17(3):81–90.

9. Ryan KM, Phillips AC, Karen H. Regulation and function of the p53 tumor supp-ressor protein. Vousden Current Opinion in Cell Biology 2001;13:332–337.

10. Merry K, Dodds R, Littlewood A, Gowen M. Expression of Osteopontin mRNAby osteoclasts and osteoblasts in modelling adult human bone. J Cell Sci 1993;104(4):1013–1020.

11. Kelly L, Hudkins, Quoc CLE, Segerer S, Johnson RJ, Davis CL, Giachelli CM,Alpers ChE. Osteopontin expression in human cyclosporine toxicity. KidneyInternational 2001;60:635–640.

12. Sutinen M, Kainulainen T, Hurskainen T, Vesterlund E, Alexander JP, OverallCM, Sorsa T, Salo T. Expression of matrix metalloproteinases (MMP-1 and -2)and their inhibitors (TIMP-1, -2 and -3) in oral lichen planus, dysplasia, squamouscell carcinoma and lymph node metastasis. Br J Cancer 1998;77(12):2239–2245.

13. Ko LJ. Prives C P53: puzzle and paradigm. Genes Dev 1996;10:1054–1072.14. Sawhney M, Rohatgi N, Kaur J et al. MGMT expression in oral precancerous and

cancerous lesions: correlation with progression, nodal metastasis and poor pro-gnosis. Oral Oncol 2007;43:515–522.

15. Delaisse JM, Engsig MT, Everts V, Ovejero MC, Ferreras M, Lund L et al.Proteinases in bone resorption: obvious and less obvious roles. Clin Chim Acta2000;291:223–234.

16. Ala-Aho R, Kahari VM. Collagenases in cancer. Biochimie 2005;87:273–286.17. Henriques CG, de Matos FR, Galvao HC, de A. Freitas R. Immunohistochemical

expression of MMP-9 and VEGF in squamous cell carcinoma of the tongue.Aguida Journal of Oral Science 2012;54(1):105–111.

18. Packer L, Pavey S, Parker A et al. Osteopontin is a downstream effector of the PI3-kinase pathway in melanomas that is inversely correlated with functionalPTEN. Carcinogenesis 2006;27:1778–1786.

19. Hudkins KL, Giachelli CM, Cui Y et al. Osteopontin expression characterizationof small proteoglycans I and II, bone sialoproteins in fetal and mature human kid-ney. Kidney International 2000;60:635–640.

20. Le QT, Sutphin PD, Raychaudhuri S et al. Identification of osteopontin as a pro-gnostic plasma marker for head and neck squamous cell carcinomas. Clin CancerRes 2003;9:59–67.

21. Kelly SL, Sullards MC, Murphy RC et al. Regulated accumulation of desmosterolintegrates macrophage lipid metabolism and inflammatory responses. Cell 2012;151:138–152.

22. Cappia S, Righi L, Mirabelli D et al. Prognostic role of osteopontin expression inmalignant pleural mesothelioma. Am J Clin Pathol 2008;130:58–64.

Figure 5Expression of MMP-1 proteins in giant-cell epulis (x800 magnification) A – Giant cells MMP-1 “+”,

B – Fibroblastic stroma MMP-1 “–”, C – Giant cells MMP-1 “+++”

A AB C


INFORMACE


16. kongres českých a slovenských osteologů 12. 9.–14. 9. 2013 Olomouc

Odborný program

Témata kongresu:

Metabolismus kostní tkáně u maligních chorobMetabolismus vápníku a vitamínu D

Zobrazovací techniky a jejich přínos v osteologiiEndokrinní choroby a jejich vztah k metabolismu kostní tkáně

Poruchy metabolismu kostní tkáně v dětském věkuProspěšnost, úskalí a limity dlouhodobé léčby IProspěšnost, úskalí a limity dlouhodobé léčby II

Varia

Sesterská sekce

ČTVRTEK 12. 9. 2013

13.00–13.30 Slavnostní zahájení

13.30–15.00 PROSPĚŠNOST, ÚSKALÍ A LIMITY DLOUHODOBÉ LÉČBY OSTEOPORÓZY (1. část)

Předsedající: doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D.prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.

Stroncium ranelát a osteoartrózaJozef Rovenský, P. MasarykNURCH Piešťany

Atypická zlomenina femuru – poslední poznatky a vlastní zkušenostiVáclav Vyskočil, T. Pavelka Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN a LF Plzeň

Atypická zlomenina femuru po dlouholetém užívání bisfosfonátů – kazuistikaLenka Franeková Vojenská fakultní nemocnice, Praha, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – revmatologická a osteologická ambulance

Prognóza liečby atypických zlomenín femuruJán Kľoc1, P. Kľoc2

1Ortopedické oddelenie FNsP J. A. Reimana, Prešov, 2Oddelenie úrazovej chirurgie FNsP J. A. Reimana, Prešov


INFORMACE


Stroncium ranelát – hledání mechanismu účinkuJan Štěpán Revmatologický ústav, Praha

15.15–15.45 SYMPOZIUMOSTEOANABOLICKÁ LÉČBA – SOUČASNÁ TEORIE I PRAXE(podpořeno společností ELI LILLY ČR, s. r. o.)

Předsedající: MUDr. Jan Rosaprof. MUDr. Juraj Payer, CSc.

Kvalita kosti při léčbě osteoporózy, aneb co DXA neukážeJan RosaMediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha

Efekt osteoformačnej liečby v klinickej praxi – aktualizované dáta zo slovenského registru OSTEO SKJuraj PayerV. interná klinika, LF UK a UN Bratislava

16.00–17.45 ZOBRAZOVACÍ TECHNIKY A JEJICH PŘÍNOS V OSTEOLOGII

Předsedající: MUDr. Petr Kasalický, CSc.doc. MUDr. Zdenko Killinger, Ph.D.

Zobrazovací metody při průkazu fraktur obratlových tělJan Beran ZRIR IKEM, Praha

TBS a jeho užití v klinické praxi – limitace a využitelnost z pohledu 2letých zkušenostíPetr Kasalický Mediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha

Přínos moderních zobrazovacích metod v diagnostice myelomové kostní chorobyJiří Minařík1, J. Hrbek2, T. Pika1, M. Heřman2, J. Bačovský1, M. Mysliveček3, V. Ščudla1

1III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc a Univerzita Palackého v Olomouci,

2Radiologická klinika, FN Olomouc a Univerzita Palackého v Olomouci,3Klinika nukleární medicíny, FN Olomouc a Univerzita Palackého v Olomouci

Diagnostika osteoporózy pomocou dentálnej radiografieElena Richterová1, L. Richterová1, J. Payer2

1Reumatologická ambulancia Bánovce nad Bebravou, 2V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Histomorfometrie renální osteopatie u minerálové a kostní nemoci při chronickém selhání ledvinKamil Žamboch1, K. Krejčí1, J. Škarda2, K. Langová4, D. Stejskal3, M. Švesták3, J. Zahálková3, J. Zadražil1

1III. interní klinika-NRE, FN a LF UP Olomouc, 2Ústav Klinické a molekulární patologie, FN a LF Olomouc,3Středomoravská nemocniční, a. s., o. z., Nemocnice Šternberk, 4Ústav lékařské biofyziky, FN a LF UP Olomouc

17.45–18.00 Rozšíření diagnostických možností kostních denzitometrůP. Havlík(Přednáška podpořena společností COMFES, spol. s r. o.)


INFORMACE


18.15–19.15 VARIA (1. část)

Předsedající: doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc.prof. MUDr. Ivan Rybár, Ph.D.

Mužská osteoporózaMartina Skácelová, P. Horák III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Cévní kalcifikace – epidemie 21. stoletíStanislav Boček Mediekos Labor, s. r. o., Angiologická ambulance, Zlín

Muskuloskeletární projevy glutenové enteropatieAndrea Smržová, P. Horák, M. Skácelová, M. Žurek, L. Fryšáková III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Osteoporóza u chronických plicních chorobMartin Žurek, P. Horák, M. Skácelová, A. Smržová, L. Fryšáková (Olomouc)III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Biochemické nálezy a kostní minerální denzita u pacientů s chronickým onemocněním ledvin při zahájení hemodialyzačníléčby

Ivo Valkovský1,4, R. Olšanská1, J. Tvrdík5, A. Martínek1,4, Z. Švagera2,4, M. Pernicová3

1Interní klinika, FN Ostrava, 2Oddělení klinické biochemie, FN Ostrava, 3Ústav radiodiagnostický, FN Ostrava, 4Lékařská fakulta Ostravské university, 5Přírodovědecká fakulta Ostravské univerzity

19.45–20.15 Welcome drink

PÁTEK 13. 9. 2013

08.00–10.00 METABOLISMUS VÁPNÍKU A VITAMÍNU D

Předsedající: MUDr. František ŠenkMUDr. Peter Vaňuga, PhD.

Deficit vitamínu D u pacientů před a po restriktivní bariatrické operaciMarek Bužga1, V. Šmajstrla2, L. Bortlík2, E. Kundrátová1, E. Eberová2

1Ústav fyziologie, LF OU, Ostrava, 2Bormed, NZZ, Ostrava-Třebovice

Metabolismus vápníku a vitamínu D při sarkoidóze Lenka Franeková Vojenská fakultní nemocnice, Praha, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – revmatologická a osteologická ambulance

Plně rozvinutý obraz osteomalácie u 70letého muže jako první příznak celiakieVít Šmajstrla1, M. Bužga2, L. Bortlík1, E. Kundrátová2, E. Eberová1

1Bormed, NZZ, Ostrava-Třebovice, 2Ústav fyziologie, LF OU, Ostrava

Sledovanie príjmu vápnika a saturácie vitamínu D slovenských postmenopauzálnych žienPeter Vaňuga1, S. Tomková2, J. Payer3

1Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o. Ľubochňa, 2Nemocnice Košice-Šaca, a. s.,3V. interná klinika, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica, Bratislava


INFORMACE


Nízký příjem kalcia u evropských postmenopauzálních žen, včetně výsledků v České republiceVáclav Vyskočil1, F. Šenk2, P. Novosad3, O. Růžičková4, B. Škývarová5

Osteocentra: 1Plzeň, 2Havlíčkův Brod, 3Zlín, 4Revmatologický ústav, Praha, 5Jablonec nad Nisou

Hladiny vitamínu D u populace pacientů s osteopenií a osteoporózou v západočeském regionuJana Svobodová, V. Vyskočil, M. Honnerová Osteocentrum, FN Plzeň

Změny metabolismu kalcia a vitamínu D při chronickém onemocnění/selhání ledvinSylvie Dusilová Sulková Hemodialyzační středisko, FN Hradec Králové

Kardiovaskulární kalcifikace z pohledu kardiologaJ. Malík Praha

10.15–11.15 SYMPOZIUM OSTEOPORÓZA – FRAILTY, FRAKTURY, HOJENÍ...(podpořeno společností SERVIER, s. r. o.)

Předsedající: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.

ZahájeníPavel HorákIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc

Osteoporosis and fracture healingJ.-M. FéronFrancie

O kostech a lidechJiří JenšovskýOsteocentrum, ÚVN Praha

Shrnutí: Uděláme první frakturu tou poslední?Pavel HorákIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc

11.30–13.30 METABOLISMUS KOSTNÍ TKÁNĚ U MALIGNÍCH CHOROB

Předsedající: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.doc. MUDr. Milan Ochodnický, Ph.D.

Současné možnosti diagnostiky a léčby myelomové kostní chorobyVlastimil Ščudla III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc

Novinky v léčbě kostního postižení u karcinomu prostatyVladimír Študent Urologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Paraneoplastické syndromy v oblasti skeletomuskulárního systémuPavel Horák III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc

Změny denzity kostního minerálu u pacientek s karcinomem prsu léčených inhibitory aromatázyMária Rašková1, M. Zimovjanová2, O. Přibylová2, M. Čabiňáková2, L. Petruželka2, V. Zikán1

13. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze, 2Onkologická klinika, VFN a 1. LF UK v Praze


INFORMACE


Solitární kostní plazmocytomTomáš Pika, J. Minařík, J. Bačovský, V. Ščudla III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, LF UP a FN Olomouc

Těžká hyperkalcémie u pacientky s CLLMartin HrbekInterní odd., nemocnice České Budějovice, a. s., Osteologická ambulance, nemocnice České Budějovice, a. s.

Sekundárna osteoporóza – negatívne ovplyvnenie kvality života a prežívania pacientov s karcinómom prostaty (kasuistiky)Beata Špániková1, J. Payer2

1Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, 2V. interná klinika, LF UK a UN Bratislava

13.45–14.45 SYMPOZIUM BIOLOGICKÁ LÉČBA OSTEOPORÓZY V 21. STOLETÍ(podpořeno společnostmi Amgen, s. r. o. a GSK, s. r. o.)

Předsedající: MUDr. Jan Rosa

Úvodní slovoJan RosaMediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha

Slovenské skúsenosti s terapiou denosumabomJuraj PayerV. interná klinika, LF UK a UN Bratislava

Update klinických zkušeností s biologickou léčbou osteoporózyPavel HorákIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc

Monitoring léčby osteoporózyRichard PiknerOdd. klinických laboratoří, Klatovská nemocnice, a. s.

Shrnutí, závěrJan RosaMediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha

15.00–17.00 PORUCHY METABOLISMU KOSTNÍ TKÁNĚ V DĚTSKÉM VĚKU

Předsedající: prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.MUDr. Pavol Masaryk, CSc.

Přínos periferní kvantitativní CT denzitometrie pro diagnostiku osteoporózy u dětíZdeněk Šumník, O. Souček Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Homocystein a kostní zdraví v dětském a dorostovém věkuŠtěpán Kutílek1, P. Řeháčková2

1Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s, 2CCBR Pardubice

Puberta – klíčové období v primární prevenci osteoporózyVeronika Cirmanová1, R. Kančeva1, M. Hill1, P. Kasalický2, J. Rosa2, M. Bayer3, L. Stárka1

1Endokrinologický ústav, Praha, 2MEDISCAN Praha 4-Chodov, člen skupiny Euromedic3Dětská klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Hradec Králové


INFORMACE


Syndrom osteopetrózyŠtěpán Kutílek1, T. Hála2

1Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s., 2Osteocentrum Pardubické krajské nemocnice, a. s.

Současný pohled na deficitní křiviciMilan Bayer Dětská klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Hradec Králové

Aktuální otázky dětské osteologie ve světle kongresu ICCBH 2013 v RotterdamuŠtěpán Kutílek Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s

17.15–18.15 VARIA (2. část)

Předsedající: MUDr. Vít Kubaprof. MUDr. Ivan Rybár, Ph.D.

Osteogenesis imperfekta – 10leté sledování léčby alendronátemAnna Bernášková, V. Vyskočil, M. Honnerová Osteocentrum, FN Plzeň

Pokroky v biologii osteoklastů a nové možnosti léčby osteoporózyVít Zikán 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Kombinovaná imunosupresívna terapia, kortikoidy a menopauza majú signifikantný vplyv na minerálnu kostnú denzituu IBD pacientov. Prospektívna štúdia

Tibor Hlavatý, A. Krajčovičová, Z. Killinger, E. Míznerová, J. Tóth, J. Letkovský, D. Čierny, T. Koller, Z. Zelinková,M. Huorka, J. Payer V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice, Bratislava

Ovlivňují antidepresiva ze skupiny SSRI kostní denzitu? Kazuistika a přehled literatury.Ludmila Brunerová1,2, P. Kasalický1

1,2Mediscan Euromedic, Praha, 2II. interní klinika, FNKV a 3. LF UK, Praha

Reumatoidná artritída – biologická liečba a osteoporózaPavol Masaryk, A. Letkovská Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Vplyv telesnej hmotnosti na kostnú hustotu potkanov v experimentálnom modeli osteoporózyKornélia Štefíková1, Z. Krivošíková1, A. Kebis2, P. Kramárová2, K. Krivošíková3, M. Gajdoš1Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity, 2Fakulta verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity, 3Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

Paralelní sekce

PÁTEK 13. 9. 2013

09.00–12.00 SESTERSKÁ SEKCE

Předsedající: MUDr. Martina SkácelováJana KřenkováEva Sekaninová


INFORMACE


Současné možnosti diagnostiky a léčby postmenopauzální osteoporózyMartina SkácelováIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Hodnocení stupně úbytku kostní hmoty: chyby a artefaktyJana Křenková 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Klienti osteocentra se sníženou mobilitou, rizika pádůVěra Holková, E. Vejsová Osteocentrum, FN Hradec Králové

Edukace pacientů s osteoporózouOldřiška Lukášková 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Edukace pacienta při terapii deriváty parathormonuEva Sekaninová III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Klinické faktory rizika zlomenin (FRAX) z pohledu sestryMarkéta Urbánková 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Novinky v léčbě osteoporózyStella Kuběnková III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Celiakie jako příčina těžké osteoporózy u mladé ženy – kazuistikaEva ZubalováIII. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Plně rozvinutý obraz osteomalacie u 70letého muže jako první příznak celiakieH. Mischingerová, J. Kavková, J. Diľová Ostrava

20.00 Společenský večer

SOBOTA 14. 9. 2013

08.15–09:15 SYMPOZIUMPÁDY – KRITICKÝ FAKTOR V MANAGEMENTU OSTEOPORÓZY(podpořeno společností TEVA Pharmaceuticals CR, s. r. o.)

Předsedající: MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

Zdravotní a sociální důsledky zlomenin způsobené pády u starší populace. Jak je můžeme ovlivnit?Iva HolmerováGerontologické centrum, Praha

Treating osteoporosis with a combination of alendronate and alfacalcidol: Rationale, efficacy and new resultsJohann D. RingeZápadoněmecké centrum pro léčbu osteoporózy, Univerzitní nemocnice Leverkusen, Univerzita Cologne, Leverkusen,Německo


INFORMACE


09.30–11.15 ENDOKRINNÍ CHOROBY A JEJICH VZTAH K METABOLISMU KOSTNÍ TKÁNĚ

Předsedající: prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc.MUDr. Henrieta Halmová

Hypoparatyreóza po thyreoidektomii – přechodná porucha či doživotní stigma?Ľubica Cibičková, Z. Fryšák III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Hypokalcemická myopatie u pacienta s pseudohypoparatyreózouŠtěpán Kutílek, P. Bébová-Malá, K. Hasenohorlová, K. Hanulíková, I. Plášilová Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.

Tuková tkáň a skelet – nové pohledy do patogeneze osteoporózyDana Michalská 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Kvalita kosti a riziko zlomenin u pacientů s diabetes mellitus 2. typuIvan Raška, M. Rašková, D. Michalská, V. Zikán 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Vliv pohybové aktivity na metabolismus kostní tkáněPetr Broulík 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Osteologicky významné mutaceMiroslav Kuklík1,2, I. Mařík3, V. Helešic4, M. Tothová4, M. Krkavcová4

1Genetické oddělení, Praha 3, 2Oddělení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha,3Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu, Praha, 4Laboratoř GENVIA, s. r. o., Praha

11.30–13.00 PROSPĚŠNOST, ÚSKALÍ A LIMITY DLOUHODOBÉ LÉČBY OSTEOPORÓZY(2. část)

Předsedající: MUDr. Jan RosaMUDr. Soňa Tomková, Ph.D.

Kostní remodelace po vysazení dlouhodobě podávaného ibandronátu a „drug holiday“ – poznatky z praxe osteocentraPetr Kasalický, S. Skácelová Mediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha

Ibandronát v léčbě osteoporózy v dětském a dorostovém věkuŠtěpán Kutílek, I. Plášilová Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.

Adherencia pacientov k dlhodobej liečbe bisfosfonátmi Soňa Tomková1, P. Vaňuga2, D. Telepková3, Z. Killinger4, Z. Kmečová5, J. Payer4

1Osteocentrum, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 2NEDÚ, Lubochňa, 3NZZ – reumatologická ambulancia, Košice, 4UN Bratislava, 5FNsP Banská Bystrica

Osteonekróza čelisti a patologická fraktura čelisti a pakloub u pacientů léčených bisfosfonátyVáclav Vyskočil1,2, L. Hauer3, D. Hrušák3, P. Mukenšnabl4

1Onemocnění kostí, centrum 2. interní kliniky, 2Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN a LF Plzeň,3Stomatologická klinika FN a LF UK, Plzeň, 4Šiklův patologicko-anatomický ústav, FN a LF UK, Plzeň


INFORMACE


Osteonekróza čelisti u pacientů s osteoporózou užívajících antiresorbční léčbu. Navrhovaná verze “Doporučení pro klinickou praxi”

Jan Rosa1, G. Pavlíková2

1Mediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha, 2Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha

POSTEROVÁ SEKCE

Nové možnosti včasnej predpovede rizika zlomeniny pri osteopéniiKarol Bitter1, O. Lukáčová2, P. Masaryk2, K. Fatrcová-Šramková3

¹Špecializovaná nemocnica sv. Svorada, Zobor n. o. v Nitre, ²Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, ³Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, SPU v Nitre

Naše prvé skúsenosti s využívaním nových trendov v posudzovaní štruktúry stavcov pri osteodenzitometrickom vyšetrení(SOFTWARE TBS)

Karol Bitter¹, O. Lukáčová², P. Masaryk², D. Magula¹, G. Ďalogová¹, E. Ruttkayová¹

¹Špecializovaná nemocnica sv. Svorada, Zobor n. o. v Nitre, ²Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Stroncium ranelát a kinezioterapia – významné činitele zníženia bolesti při osteoporózeElena Ďurišová1, E. Rexová1, P. Rexa1, J. Zvarka2

1Reumatologicko-rehabilitačné centrum, Hlohovec, 2Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Změna kvality kostí u pacientov s diabetes mellitusPeter Jackuliak, Z. Killinger, M. Kužma, J. Payer V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Prevalencia a rizikové faktory zníženej minerálnej kostnej denzity v Slovenskej kohorte IBD pacientovAnna Krajčovičová, T. Hlavatý, Z. Killinger, E. Míznerová, J. Tóth, J. Letkovský, D. Čierny, T. Koller, Z. Zelinková,M. Huorka, J. Payer V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Pozitívny efekt rastového hormónu na kvalitu kosti použitím trabekulárneho kostného skóreMartin Kužma1, Z. Kužmová1, P. Vaňuga2, Z. Killinger1, J. Payer1

1V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice, Bratislava, 2Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa

Možnosti využitia FRAXu lekármi prvého kontaktu pri indikácii denzitometrického vyšetreniaEva Némethová, Z. Killinger, J. Payer V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Využitie trabekulárneho kostného skóre k posúdeniu efektu duálnej liečby osteoporózy na kostnú štruktúruLenka Sterančáková, M. Kužma, Z. Killinger, J. Payer V. interná klinika Lekárskej fakutly UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Vliv diety obohacené o aminokyseliny na mechanické vlastnosti kostí potkanůKlára Švejkovská1,2, H. Živná2, I. Gradošová1,2, P. Živný1, V. Palička1

1Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN Hradec Králové,2Radioizotopové laboratoře a vivárium, LF UK Hradec Králové

Vliv argininu na kvalitu kostní tkáně u potkanůHelena Živná1, K. Švejkovská1, S. Fekete2, M. Holeček3, P. Živný2

1Radioizotopové laboratoře a vivárium, Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové, 2Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN a LF v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, 3Ústav fyziologie, Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové


INFORMACE


Vliv kreatinu na kostní metabolický obrat a kvalitu kostní tkáně u potkanůPavel Živný1, H. Živná2, K. Švejkovská2, S. Fekete1, M. Holeček3

1Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN a LF v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, 2Radioizotopové laboratoře a vivárium, Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové, 3Ústav fyziologie, Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové

Postery budou vyvěšeny po celou dobu trvání kongresu. Diskuze u posterů (přítomnost prezentujících je očekávána): pátek 10.00–10.15, 14.45–15.00, 17.00–17.15sobota 09.15–09.30, 11.15–11.30

13.00 SLAVNOSTNÍ ZAKONČENÍ KONGRESU


INFORMACE


SOUČASNÝ POHLED NA DEFICITNÍ KŘIVICIM. BayerDětská klinika, UK Praha, LF a FN v Hradci KrálovéVitamín D byl tvořen fytoplanktonem a zooplanktonem

ozářeným UV radiací už před půl miliardou let. Vazebnýprotein pro vitamín D patří k prvním albuminoidním protei -nům na této planetě a receptor pro vitamín D byl nalezenu velké škály primitivních živočichů. Původní úloha vitamí-nu D zřejmě spočívala v imunologických a detoxikačníchdějích. Po osídlení pravěkých pevnin museli živočichové za-čít velmi pečlivě udržovat svoji minerální homeostázu a úči-nek vitamínu D v organismu získal nový rozměr. Převážnáčást potřebného vitamínu D se tvoří v pokožce po ozářeníUV paprsky typu B. První předchůdci lidí žili v oblastidnešní střední Afriky. Když začali pravěcí lidé postupněosidlovat všechny kontinenty, došlo u populací migrujícíchmimo tropické oblasti k pozitivní selekci genotypu určující-ho menší pigmentaci kůže. To umožňovalo tvorbu téhožmnožství vitamínu D i při nižší expozici UV záření. Za po-sledních deset tisíc let již k podstatné změně lidského geno-mu nedošlo, ale lidstvo nepředstavitelně změnilo způsob života. První odborný popis deficitní křivice pochází ažz poloviny sedmnáctého století. Průmyslová revoluce pakpřinesla vznik městských aglomerací, práci špatně živenýchdětí v uzavřených prostorách a významné znečištění ovzdu-ší. Nějaké známky rachitidy bylo tehdy možno naléztu 80–90 % zemřelých dětí. Malý přísun minerálů a nedo-statek vitamínu D vedl k sekundární hyperparatyreózea rozvoji kostních deformit. Nemocné děti mohou mít širo-kou škálu klinických příznaků od nespecifických (hypoto-nie, dráždivost, pocení, opakované respirační infekty) až popřímé důsledky deficitu minerálů a/nebo vitamínu D na ske-letu. Nejtypičtějším laboratorním ukazatelem je vzestupkoncentrace ALP, typický nález na nativním snímku dlou-hých kostí a sekundární hyperparatyreóza. V současné doběse opět objevují případy deficitní rachitis v rozvinutých ze-mích Evropy i ve Spojených státech. Nejrizikovější skupinupředstavují děti s tmavou pletí, výlučně kojené, bez suple-mentace vitamínu D, žijící v severněji položených oblastech.Nebudou sice pro společnost samy o sobě nijak významnýmzdravotním problémem, ale jejich existence je varovným sig-nálem, že nižší saturace vitamínem D není v dané populacivzácností. Vzhledem k faktu, že narůstají důkazy o vý-znamné roli vitamínu D při odolnosti organismu vůči auto-imunním a onkologickým chorobám, je takové zjištění alar-mující. Jednou z cest řešení je důsledná prevence.

ZOBRAZOVACÍ METODY PŘI PRŮKAZU FRAK-TUR OBRATLOVÝCH TĚL

J. BeranZRIR IKEM, PrahaPodle mezinárodní Iniciativy fraktur obratlových těl patří

osteoporóza a s ní spojené zlomeniny k nejvíce podhodno-ceným a málo léčeným zdravotním obtížím. Proto je jejichčasná diagnostika nutná k předcházení eventuálním kompli-kacím.

S rozvojem dnes již zobrazovacích metod (diagnostika jižnevyužívá jen ionizující záření) dochází k výraznému zpřes-nění popisu patologických stavů páteře.

Základní vyšetřovací metody:Prostý snímek páteře: Dostupné a jednoduché vyšetření,

jehož kvalita může být v oblasti ThL přechodu ovlivněnaodlišnými strukturami nad a pod bránicí. Vhodný ke kvan-tifikaci postižených obratlových těl.

Výpočetní tomografie (CT): S postupem moderních tech-nik lze vyšetřit Th a L páteř současně, ale s výrazně vyššíradiační zátěží než při přehledném snímku. Snímky je mož-né rekonstruovat ve více rovinách, při sagitální rekonstrukciodpadají artefakty z okolních tkání.

Magnetická rezonance (MR): Opět možnost vyšetření ce-lé Th nebo L páteře, u obratlových těl i plotének lze hodno-tit i jejich vnitřní strukturu, což je zvláště významné při ur-čování stáří zlomenin.

Intervenční výkony: Pod kontrolou zobrazovacích lzeprovádět i léčebné výkony (vertebroplastika, kyfoplastika,sakroplastika).

OSTEOGENESIS IMPERFEKTA 10LETÉ SLEDOVÁ-NÍ LÉČBY ALENDRONÁTEM

A. Bernášková, V. Vyskočil, M. HonnerováOsteocentrum, FN PlzeňNaše pracoviště již publikovalo výsledky tříletého sledo-

vání dětí s OI. Prokázali jsme významný nárůst BMD, sní-žení markerů kostního obratu (osteokalcin, Ctx, PICP) během těchto 3 let včetně poklesu zlomenin.Tyto výsledkyjsme přičítali skutečnosti, že šlo o otevřenou studii, kde by-la vysoká compliance pacientů ohledně užívání alendronátu.Během čtvrtého roku léčby se náhodně naše skupina rozdě-lila na 2 větve: 1. větev – u 15 dětí bylo pokračování v léč-bě 70 mg alendronátu týdně a v druhé větvi (15 dětí) bylopodávání alendronátu přerušeno. Na konci čtvrtého roku ná-sledného sledování jsme hodnotili markery kostního obratua kostní denzitometrii u všech dětí.

V průběhu prvních 3 let léčby jsme sledovali pouze jednuzlomeninu v celé skupině. Během čtvrtého roku byl zazna-menána pouze jedna zlomenina ve skupině léčené alendro-nátem.

Přerušení léčby alendronátu po dobu jednoho roku neved-lo k výraznému zvýšení zlomenin. Frekvence zlomeninu skupiny léčené pouze vápníkem a vitamínem D zůstalanízká jako u větve léčené alendronátem. V naší prezentacibudeme také diskutovat BMD a markery kostního obratu,změny v průběhu čtvrtého roku následného sledování v dů-sledku dat předchozích 3 letech. S ohledem na délku trváníléčby jsme užili pro definici dětského věku nikoliv biolo-gický věk, ale za děti jsme považovali všechny pacienty,u kterých dosud nedošlo na RTG k uzávěru kostních růsto-vých zón.

Léčba alendronátem se zdá být účinným nástrojem prosnížení zlomenin u dětí s OI, ale efekt lze pozorovat pouzev prvních 3, maximálně 5-ti letech léčby.

Mezi 7. a 10. rokem větší vliv než samotné léčby alendro-nátem, nebo ostatní suplementace měl typ OI, ev. tíže one-mocnění, timing lékových prázdnin, fyzická aktivitaa hmotnost pacienta. Samozřejmě limitujícím faktorem bylpočet předchozích prodělaných zlomenin a tíže deformit.Každopádně jsem nezaznamenali po celou dobu trvání léč-by alendronátem jakékoliv negativní kostní projevy, nad -


INFORMACE


měrnou supresí markerů ani osteonekrózy čelisti. Závěremje třeba konstatovat, že největší benefit z léčby představujepro pacienty první 3 léta podávání, delší, resp. další podá-vání nepřinesla benefit ve srovnání s pacienty, kteří léčbu po3–5ti letech přerušili.

NAŠE PRVÉ SKÚSENOSTI S VYUŽÍVANÍM NO-VÝCH TRENDOV V POSUDZOVANÍ ŠTRUKTÚRYSTAVCOV PRI OSTEODENZITOMETRICKOM VY-ŠETRENÍ (SOFTWARE TBS)

K. Bitter1, O. Lukáčová2, P. Masaryk2, D. Magula1,G. Ďalogová1, E. Ruttkayová1

1Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o.v Nitre, 2Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Úvod: Rozhodli sme sa vyskúšať na náhodnej skupine 186žien vo veku nad 40 rokov nový SOFTWARE TBS insight,ktorý je na komplementárne použitie pri centrálnej osteo-denzitometrii DXA analýzy a pomáha lekárom v klinickejpraxi pri hodnotení mikroarchitektúry kostí driekovýchstavcov. Získané údaje sa analyzujú spolu s údajmi zistený-mi pri osteodenzitometrickom vyšetrení v súvislosti s ichosteologickou anamnézou. Táto súčasná analýza s DXAumožňuje lekárom určiť presnejšiu liečbu osteopórozy.

Metóda: Podľa metodiky sme rozdelili výsledky podľa ve-ku vyšetrovaných osôb a nameraných hodnôt TBS, a to po-dľa odporúčania neoficiálneho konsenzu a porovnali smevýsledky s hodnotami BMD.

Výsledky a záver: Pri vyšetrení náhodnej skupiny 186 žien sa zistila skupina žien, ktoré majú poškodenú trabeku-lárnu štruktúru driekových stavcov metodikou TBS, ale ichhodnota BMD je v pásme osteopénie. Podľa Odbornéhousmernenia o liečbe osteoporózy MZ SR sú zaradené doskupiny so zvýšením príjmu vápnika a vitamínu D a odpo-rúčaním ďalších preventívnych opatrení, ale bez antire-zorbčnej ev. osteoprotektívnej medikamentóznej liečby.Preto by bolo potrebné v budúcnosti dispenzárne sledovanietejto skupiny žien.

NOVÉ MOŽNOSTI VČASNEJ PREDPOVEDE RIZI-KA ZLOMENINY PRI OSTEOPÉNII

K. Bitter1, O. Lukáčová2, P. Masaryk2, K. Fatrcová-Šram-ková3

1Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o.v Nitre, 2Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany,3Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinovýchzdrojov, SPU v Nitre

Podľa kritérií WHO i ISCD je u pacientov s osteoporózoupredpoklad vysokého rizika zlomeniny kosti pri úraze po-merne malou energiou. Po liečbe došlo u týchto pacientovk poklesu počtu zlomenín. U skupiny žien s osteopéniou po-čet zlomenín podľa literárnych údajov narastal, a preto jesnaha aj v tejto skupine pacientov včas zistiť zvýšenie rizikazlomeniny.

Nové softwarové vybavenie umožňuje zvýšiť predpoveďrizika zlomeniny krčka stehnovej kosti (HSA) a chrbtice(TBS) aj u pacientov, u ktorých bola nameraná hodnotaBMD v pásme osteopénie. Súčasne sa používa skúmanie

možnosti predpovede rizika zlomenín aj z anamnézy(FRAX).

Hodnoty získané pri vyšetreniach DXA pomocouSoftware HSA sú zatiaľ ako pomocné parametre, ktoré bynás mali upozorniť na zvýšenie rizika osteoporotickej zlo-meniny aj v prípade zistenia osteopénie, a tak pristupovaťskôr k preventívnym opatreniam a k liečbe pacienta.

Dôležité je, aby sme si uvedomili, že pri rovnakých hod-notách BMD sa podľa tvaru kosti mení jej pevnosť. V litera-túre sa zdôrazňuje hlavne hodnotenie nasledovaných para-metrov: prierez najužšej časti kosti (CSA) v cm2, prierezovýmodul (Z), pomer vonkajšieho polomeru a hrúbky krčkastehnovej kosti (BR – Buckling Ratio).

Obdobne sa postupuje i v oblasti intertrochanterickej a nadiafýze. Všetky miesta sú vyznačené programom automa-ticky, aby bola zaistená správnosť merania na tom istommie ste.

Cieľom práce je upozorniť na možnosť využívania ďalšíchparametrov získaných pri osteodenzitometrickom meraníminerálnej denzity kostí pomocou nových programov.

Predpokladá sa, že nový software umožňuje zvážiť i tietoparametre, aby sme mohli včas predchádzať osteoporotickejzlomenine. Podobne sa skúša nový SOFTWARE TBS in-sight na komplementárne použitie pri centrálnej osteodenzi-tometrii DXA analýzy a pomáha lekárom v klinickej praxipri hodnotení mikroarchitektúry kostí lumbálnych stavcov.

Získané údaje sa analyzujú spolu s údajmi zistenými priosteodenzitometrickom vyšetrení v súvislosti s ich osteolo-gickou anamnézou. To umožňuje lekárom určiť presnejšiuliečbu zníženej mineralizácie kostí.

Na našom malom súbore bysme chceli prezentovať, žeBMD a TBS sú 2 nezávislé parametre, ktoré označujú rôz-ne kostné zmeny, kvalitu a kvantitu kosti. Oba – TBSi BMD – sú dôležité pri hodnotení pevnosti kostí. Pevnosťkosti je dôležitá pri hodnotení rizika zlomeniny a je dôleži-tá aj pre typ liečby.

CÉVNÍ KALCIFIKACE – EPIDEMIE 21. STOLETÍS. BočekMediekos Labor, s. r. o., Angiologická ambulance, ZlínKalcifikace cévní stěny je aktivním procesem s komplex-

ní regulací. Podílí se na něm celá řada mechanismů, které seuplatňují i při mineralizaci kostí. Stárnutí populace, meta-bolický syndrom, chronické onemocnění ledvin a diabetesmellitus jsou provázeny zvýšeným výskytem extraoseálníchkalcifikací, především v oblasti aortální chlopně a ve stě-nách tepen. Histopatologicky lze rozlišit 5 nejčastějších ty-pů cévních kalcifikací: kalcifikovanou stenózu aortálníchlopně, mediokalcinózu, kalcifikaci cévní intimy při atero-skleróze, cévní kalcifikace při chronické renální insuficien-ci a kalcifikující arteriolopatii při urémii. Uvedené typy kal-cifikací mají významný klinický dopad. U více než 2 %osob nad 65 let věku je diagnostikována stenóza aortálníchlopně degenerativní etiologie. Množství vápníku uložené-ho ve stenotické aortální chlopni je nejlepším markeremrychlosti progrese chlopenní vady. Kalcifikace v cévní stě-ně snižují cévní elasticitu a podílí se na aterosklerotickémakroangiopatii. Výsledkem je snížená perfuze tkání.Mediokalcinóza, jenž je typickou cévní patologií u diabeti-


INFORMACE


ků 2. typu, zvyšuje trojnásobně riziko amputace dolní kon-četiny. Náklady na léčbu diabetické nohy ve vyspělých ze-mích dosahují v současné době nákladů na léčbu osteoporo-tických zlomenin.

OVLIVŇUJÍ ANTIDEPRESIVA ZE SKUPINY SSRIKOSTNÍ DENZITU? KAZUISTIKA A PŘEHLED LITE-RATURY

L. Brunerová1,2, Petr Kasalický1

1,2Mediscan Euromedic, Praha, 2II. interní klinika FNKVa 3. LF UK Praha

Psychické poruchy léčené inhibitory zpětného vychytává-ní serotoninu postihují podle různých studií přibližně 10 %populace. Jejich incidence roste a předpokládá se, že zvláš-tě depresivní poruchy budou jednou z hlavních příčin pra-covní neschopnosti v roce 2020. Depresivní porucha i léčbaantidepresivy ze skupiny SSRI (inhibitory zpětného vychy-távání serotoninu) byly identifikovány jako možné sekun-dární příčiny osteoporózy, neboť funkční serotoninergnísystém byl prokázán také v kosti. Přesné mechanismy sero-toninového působení v oblasti kostního metabolismu zatímnejsou zcela objasněné, experimentální práce ukázaly, žegeneticky upravené myši bez serotoninového transportérumají sníženou minerálovou kostní hustotu (BMD), poruše-nou architekturu kosti a horší mechanické vlastnosti kosti.Také epidemiologická data naznačují vazbu mezi depre -sivním syndromem léčeným SSRI antidepresivy a vyšším rizikem ztráty BMD (o 5–6 %) a minimálně dvojnásobné ri-ziko fraktur. Uvádíme kazuistiku 29 leté ženy, užívajícídlouhodobě (10 let) antidepresiva skupiny SSRI, u které by-la prokázána osteopenie bederní páteře se signifikantnímpoklesem BMD ve srovnání s věkovou normou (T-skóre –2,Z-skóre –2/79 % věkové normy). Po podrobném vyšetřeníbyla vyloučena jiná sekundární osteopatie a jediným riziko-vým faktorem se ukázalo dlouhodobé užívání SSRI antide-presiv. Po vysazení léčby (z indikace psychiatra) došlo k ná-růstu BMD v oblasti bederní páteře, přesnost hodnocenívývoje je ale omezena vyšetřením na odlišných přístrojích.Vzhledem k četnosti léčených depresivních poruch a jejichpravděpodobnému negativnímu vlivu na BMD se zdá ra -cionální zahrnout v rámci diferenciálně diagnostickýchúvah také dlouhodobé užívání SSRI antidepresiv.

DEFICIT VITAMÍNU D U PACIENTŮ PŘED A PORESTRIKTIVNÍ BARIATRICKÉ OPERACI

M. Bužga1, V. Šmajstrla2, L. Bortlík2, E. Kundrátová1,E. Eberová2

1Ústav fyziologie, LF OU, Ostrava, 2Bormed, NZZ,Ostrava-Třebovice

V posledních letech přibývá dokladů o vysoké frekvencinedostatku vitamínu D v běžné populaci i u různých skupinonemocnění včetně obézních pacientů. Nadváha a mírnáobezita představují ochranný faktor osteoporózy, morbidníobezita je naopak z hlediska rozvoje osteoporózy riziková.Deficit vitamínu D se může na tomto riziku etiologicky po-dílet. Autoři vyšetřili hladinu vitamínu D u 40 osob, kterépodstoupily tubulizaci žaludku, a to před operací a 3, 6 a 12měsíců po operaci. Půl roku po operaci došlo u vyšetřova-

ných ke snížení hmotnosti v průměru o 27,3 kg. BMI se sní-žilo o 9,7 kg/m2, množství tělesného tuku poklesloo 17,6 kg. Počáteční průměrná hodnota vitamínu D byla sní-žená (33,1 nmol/l, min. 8,4, max. 77,1 nmol/l) a po 6 měsí-cích stoupla na 36,5 nmol/l a po 12 měsících na 41,1 nmol/l.

V prezentaci je dále zmíněn vliv restrikční bariatrickéoperace na kostní denzitu měřenou DXA a na některé labo-ratorní ukazatele kostního obratu.

U obézních pacientů podstupujících bariatrický chirurgic-ký výkon je vhodné zvážit suplementaci vitamínem D, cožje předmětem našeho dalšího výzkumu.

HYPOPARATYREÓZA PO THYREOIDEKTOMII –PŘECHODNÁ PORUCHA ČI DOŽIVOTNÍ STIGMA?

Ľ. Cibičková, Z. FryšákIII. interní klinika, Fakultní nemocnice OlomoucÚvod: Pooperační hypokalcémie představuje nevítanou

komplikaci tyreoidektomie. Pooperačně téměř u všech ne-mocných zakolísá hladina kalcia, resp. parathormonu, větši-nou se však jedná pouze o transientní poruchu (THPTH),v některých případech se tato porucha stává trvalá(PTPTH).

Metodika: V naší péči máme skupinu 37 pacientů po ty-reoidektomii (průměrný věk při 49 ± 12 let), u nichž zůsta-la dlouhodobě přítomna pooperační hypoparatyreóza.

Výsledky: Hladina vápníku poklesla z předoperačníchhodnot 2,34 ± 0,15 mmol/l první pooperační den na hodno-ty 1,66 ± 0,20 mmol/l (p < 0,0001). Při léčbě došlo k signi-fikantnímu vzestupu hladiny vápníku z původních hodnotna 2,22 ± 0,14 mmol/l (p < 0,0001) a hladiny magnéziaz 0,69 ± 0,08 mmol/l na 0,81 ± 0,08 mmol/l (p < 0,0001)a dále k nesignifikantnímu poklesu hladiny fosforuz 1,43 ± 0,46 mmol/l na 1,32 ± 0,26 mmol/l (p = 0,1).Hladina parathormonu ve sledovacím období činí 11 ± 8pmol/l. U 13 nemocných se jednalo o THPTH, 24 pacientůmělo PHPTH. Obě tyto skupiny jsme vzájemně porovnaliza účelem identifikace rizikových faktorů vedoucíchk PHPTH. Skupiny se vzájemně nelišily délkou operace,identifikací příštítného tělíska v resekátu, délkou sledovánípacientů, diagnózou, věkem ani pohlavím. Na hranici statis-tické významnosti byl rozdíl mezi pooperační hladinou váp-níku, která byla nižší u pacientů s THPTH (0,59 ± 0,15mmol/l) ve srovnání s pacienty s PHPTH (0,77 ± 0,24mmol/l) (p = 0,025). Nejvýraznější rozdíl byl v pooperač-ních hodnotách PTH (p = 0,016).

Závěr: Trvalá pooperační hypoparatyreóza komplikuje ty-roidektomii. Svědčí pro ni pooperační pokles kalcémie pod1,495 mmol/l a pokles parathormonu pod 3,5 pmol/l.

PUBERTA – KLÍČOVÉ OBDOBÍ V PRIMÁRNÍ PRE-VENCI OSTEOPORÓZY

V. Cirmanová1, R. Kančeva1, M. Hill1, P. Kasalický2,J. Rosa2, M. Bayer3, L. Stárka1

1Endokrinologický ústav, Praha, 2MEDISCAN, Praha,člen skupiny Euromedic, 3Dětská klinika, Fakultní nemoc-nice a Lékařská fakulta Hradec Králové

Úvod: Primární prevence osteoporózy se musí zaměřit nazvyšování kostní hmoty před koncem dospívání. Obsah


INFORMACE


kostního minerálu (BMC) a kostí denzita (BMD) jsou pre-diktory rizika zlomeniny. BMC se zvyšuje hlavně v prvníchtřech letech života a během pubertálního růstového spurtu.Proces získávání kostní hmoty je sice geneticky podmíněn,ale zároveň ovlivněn řadou faktorů v závislosti na životnímstylu. Vrcholu kostní hmoty (PBM) je dosaženo začátkemtřetí životní dekády, přičemž 26 % dospělé BMC je získánoběhem 4letého období kolem vrcholu rychlosti růstu a až60 % během peripubertálních let. Proto puberta představujeklíčové období pro ovlivnění kvality a vrcholu kostní hmo-ty. Endogenní androgeny a estrogeny působí nezávisle nazískání a udržení kostní hmoty. Růstový hormon (GH), in-zulin, růstový faktor 1 (IGF-1), kortizol, hormony štítné žlá-zy, parathormon (PTH), vitamín D a leptin také ovlivňujíkostní metabolismus během puberty. Tyto hormony mohoupřímo nebo nepřímo ovlivňovat funkce osteoklastů a oste-oblastů. Samozřejmě existují rozdíly mezi pohlavími v me-chanismech změn souvisejících s pubertou, které určujírychlost růstu a dosaženou PBM. Ženy během puberty do-sáhnou 40 % PBM. Mladé dívky získají 92 % celkové BMCdo 18 let věku a 99 % do svých 26 let. Nicméně získáváníPBM není homogenní proces, PBM krčku stehenní kosti jedosaženo kolem 16 let věku, zatímco v oblasti lumbální pá-teře se kostní hmota zvyšuje až do 30 let. Dívky dosahujímaximálního obsahu kostního minerálu (BMC) kolem11–14 let, zatímco chlapci o 2–3 roky později z důvodu pu-bertálních rozdílů mezi pohlavími. Maximalizace PBM jeobhajována jako způsob prevence osteoporózy. Cílem našístudie bylo prostudovat modifikovatelné faktory působící narostoucí skelet u zdravých dospívajících dívek a najít nejsil-nější prediktory dosažení geneticky předurčené kostní hmoty.

Metodika: Na souboru 100 zdravých dívek ve věku 9–15let jsme vyšetřili základní biochemické a hormonální para-metry se vztahem ke kosti, růstu a pubertě. Obsah kostního mi-nerálu (BMC), plošná denzita lumbální páteře (aBMD L1-4),podíl svalové a tukové hmoty byly hodnoceny pomocí duál-ní rentgenové absorpciometrie (DXA) GE Lunar Prodigys pediatrickým softwarem enCORE, který umožňuje hodno-tit složení těla přímým výpočtem celkového podílu tuku,svalové a kostní tkáně. Svalovou sílu jsme měřili dynamo-metrem.

Výsledky: Statistického zpracování dat pomocí vícenásob-né regrese ukázalo silně signifikantní vztah aBMD (L1-L4)s menarche, stadiem puberty dle Tannera, výškou, svalovousilou a podílem svalové hmoty (LBM) (p < 0,01). Výz -namně pozitivní je dále vztah mezi sérovou hladinou kostníALP, menarche a stupněm puberty (p < 0,01). Z-skóre(aBMD L1-4) nejsilněji koreluje s podílem tukové hmoty(p < 0,01). BMC silně koreluje s výškou, svalovou siloua LBM (p < 0,01). Překvapivým nálezem bylo zjištění ne-dostatku vitamínu D u většiny dětí. 92 % dětí mělo hodno-tu 25(OH) vitamínu D < 20 ng/ml.

Závěr: Výsledky naší studie potvrdily klíčovou roli pu-berty pro ovlivnění kvality kosti v dospělosti. Silným pre-diktorem dosažení maximálního PBM je věk nástupu me-narche regulovaný hladinou leptinu. Parametry kvalitya pevnosti kosti silně korelují se složením těla ve vztahuk podílu svalové a tukové hmoty. Pro celý systém kostně-svalové jednotky (BMU) je nezbytný dostatek vitamínu Du rostoucího organismu.

Práce vznikla s podporou Ministerstva zdravotnictví ČRprojektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace00023761(Endokrinologický ústav, Praha).

STRONCIUM RANELÁT A KINEZIOTERAPIA –VÝZNAMNÉ ČINITELIA ZNÍŽENIA BOLESTI PRIOSTEOPORÓZE

E. Ďurišová1, E. Rexová1, P. Rexa1, J. Zvarka2

1Reumatologicko-rehabilitačné centrum, Hlohovec,2Národný ústav reumatických chorôb, PiešťanyPrincíp vzniku bolesti v kosti nie je zatiaľ presne známy.

Nociceptory sú lokalizované v perioste a okolo kĺbovýchpovrchov, avšak bolestivé signály prichádzajú z trabekulár-nej aj kompaktnej kosti. Stimulované nociceptory prenášajúbolestivé podnety do CNS dvoma typmi nervových vlákiens nerovnakou rýchlosťou vedenia vzruchu, čím sa vysvetľu-je fyziologické pozorovanie bolesti ostrej a tupej. Osteo -poróza (OP), najmä v oblasti axiálneho skeletu, je často sprevádzaná algickým syndrómom. Bolesť chrbta pri OPvzniká priamo zo zlomeniny, alebo nepriamo z dôsledkovspinálnej deformity, sekundárnych degeneratívnych zmiena ochorení platničiek. Navyše k zmenám na stavcoch a dis-koch bolesť chrbta môže nastať z ovplyvnenia priľahlýchsvalov (so vznikom svalovej dysbalancie), zadných liga-ment, facetových kĺbov, prípadne z radikulárneho drážde-nia. Bolesť pri OP môžeme ovplyvniť liečbou farmakologic-kou a nefarmakologickými postupmi.

Autori prezentujú práce popisujúce vplyv stroncium rane-látu (StR) a kinezioterapie na bolesť pri OP. StR účinkuje ajpriamo na osteoblasty, a tak vytvára nové tkanivo. Tentoúčinok sa spája so zlepšením kostnej mikroarchitektúrys náväznosťou na zvýšenie kvality a aj pevnosti kosti. StRdisponuje širokým spektrom účinnosti v prevencii zlome-nín: vertebrálnych, ako aj nevertebrálnych. Naviac svojímduálnym účinkom zlepšuje hojenie zlomenín, redukuje kli-nické a rtg markery spinálnej artrózy s verifikovanou reduk-ciou bolestí chrbta.

Pravidelná fyzická aktivita môže pomôcť udržať skeletál-nu integritu počas celého života jedinca. Správne zostavenécvičenie zabezpečuje zvýšenie kostnej masy, znižuje boles-ti chrbta, zlepšuje svalovú silu, pohyblivosť, stabilitu, drža-nie tela, a tým znižuje incidenciu a závažnosť pádov s re-dukciou rizika vzniku osteoporotických fraktúr.

Podrobné informácie o pohybovej liečbe sú uvedenév publikácii s CD „Bolesti chrbtice, kĺbov, kostí a...“. Knihaje určená pacientom aj zdravotníkom. Pacientom, aby sazrozumiteľnou formou dozvedeli čo najviac o svojom ocho-rení. Zdravotníkom, ktorí sa v dennej praxi stretávajú s rie-šením bolesti pohybového aparátu svojich pacientov, ako ajštudentom medicíny a študentom nelekárskych zdravotníc-kych odborov. Okrem podrobných informácií o ochoreniachpohybového aparátu (reumatoidná artritída, osteoartróza,osteoporóza, náväznosti bolestí chrbtice pri sterilite a in-kontinencii) uvádza i rady o ich komplexnej liečbe vrátanešpeciálnych vyšetrení a cvičení (drobných kĺbov rúk, pliec,kolien a bedier – aj po totálnej endoprotéze), zásady Školychrbta a špeciálne cvičebné zostavy i s nahratým CD (steri-lita – podľa Mojžišovej, panvové dno – Lúčky, bolesti chrb-tice a osteoporóza – podľa Ďurišovej).


INFORMACE


Liečba bolesti je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej te-rapie osteoporózy a dokáže významne zlepšiť celkovú život-nú úroveň pacientov.

ZMĚNY METABOLISMUS KALCIA A VITAMÍNU DPŘI CHRONICKÉM ONEMOCNĚNÍ/SELHÁNÍ LED-VIN

S. Dusilová SulkováHemodialyzační středisko, FN Hradec KrálovéPokročilé chronické onemocnění/selhání ledvin (CKD/

ESRD) je obligatorně spojeno s poruchou metabolismu vi-tamínu D a s poruchou homeostázy kalcia. Cílem sdělení jeuvést hlavní patofyziologické okolnosti a jejich klinické dů-sledky.

K hlavním patofyziologickým faktorům patří pokles ažzánik aktivity renální alfa-hydroxylázy. Systémová hladinakalcitriolu klesá. Snižuje se i vstřebávání vápníku v zažíva-cím traktu. Kompenzatorně stoupá aktivita příštítných tělí-sek (sekundární hyperparathyreóza, SHPT). K této hlavnípatofyziologické změně přistupují i další okolnosti.

Fyziologická reabsorpce přibližně 70 % profiltrovanéhokalcia se při onemocnění ledvin mění a kalciurie není spo-lehlivě interpretovatelná. Sérová koncentrace kalcia neníukazatelem kalciové bilance, neboť hodnoty v referenčnímrozmezí mohou být již důsledkem hyperparathyreózy. Anihypokalcémie není spolehlivým ukazatelem potřeby dodáv-ky kalcia do organismu, protože není jisté, že dodané kal -cium bude doplněno do kosti (vysoký kalcifikační potenci-ál u CKD pacientů). U dialyzovaných pacientů je kalciovábilance významně modifikována koncentrací kalcia v dialy-začním roztoku a dále i obsahem kalcia ve vazačích fosfátův zažívacím traktu.

Hladiny kalcidiolu jsou u nefrologických nemocných vel-mi často nízké (pod 20 ng/ml). V observačních studiích by-ly nízké hladiny kalcidiolu spojeny s horší prognózou, ze-jména kardiovaskulární. Nízké koncentrace kalcitriolu jsouv současné době vysvětlovány nejen zánikem funkčního re-nálního parenchymu, ale i nedostatkem substrátu a dálei vzestupem FGF-23. Extrarenální produkce kalcitriolu je za-chována a v současné době se i dialyzovaným pacientům nařadě pracovišť doplňuje farmakologicky nativní vitamín D.

Suplementace kalcidiolu není u CKD/ESRD pacientů po-stačující ke korekci sekundární hyperparathyreózy. Supresetvorby PTH je podstatně vyšší při léčbě aktivním vitamí-nem D (kalcitriol) či selektivními VDR aktivátory (u násparikalcitol). Parikalcitol vykazuje třikrát nižší kalcemizují-cí efekt (vstřebávání vápníku ve střevě), je tedy v léčbě po-kročilé hyperparathyreózy při chybějící renální eliminacikalcia upřednostňován.

Kalcifikace cév CKD/ESRD pacientů jsou až řádově vyš-ší než u běžné populace. Vyšší kalcifikace byly opakovaněpopsány při nižších hladinách kalcidiolu. Hlavním riziko-vým faktorem pro rozvoj kalcifikací je hyperfosfatémiea pozitivní kalciová bilance a neschopnost kosti aponovatminerály či naopak urychlená kostní resorpce. Pozitivní kal-ciová a fosfátová bilance spojená s léčbou VDR aktivátoryje oprávněně diskutována jako rizikový faktor, avšak bezVDR aktivátorů nelze zajistit úpravu SHPT ani úpravu kost-ního metabolismu.

ATYPICKÁ ZLOMENINA FEMURU PO DLOUHO-LETÉM UŽÍVÁNÍ BISFOSFONÁTŮ – KAZUISTIKA

L. FranekováÚstřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní ne-

mocnice, Praha, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – revma-tologická a osteologická ambulance

Kazuistika 83leté pacientky léčené pro osteoporózu 13 letbisfosfonáty (10 let alendronátem + 3 roky ibandronátem) jedůkazem toho, jak komplikované a zdlouhavé může být sta-novení diagnózy nekompletní atypické zlomeniny femuru,pokud jejímu vzniku nepředcházel úraz. Pacientka si 5 mě-síců stěžovala na trvalé bolesti ve stehně zhoršující se přichůzi, absolvovala rtg kyčle, odborné vyšetření ortopedické,revmatologické a neurologické se závěrem pseudoradiku-lární syndrom L4, který podpořil i EMG nález chronické ra-dikulopatie L4. Pacientka se nakonec obrátila na dalšíhoneurologa a ten pacientku poprvé odeslal na rentgenové vy-šetření celého femuru. V proximální zevní části femuru bylapopsána linie projasnění v oblasti kortikalis již přemostěnásvalkem, imponující jako infrakce. Ortoped rozhodl o kon-zervativním postupu a požádal o posouzení terapie osteopo-rózy v Osteocentru ÚVN. Osteologické konzilium konstato-valo u pacientky BMD v pásmu osteopenie, laboratorněnormokalcémii, hladinu vitamínu D v pásmu D vitamínovéinsuficience a crosslaps ve fyziologickém rozmezí. Závě -rem byla infrakce zhodnocena jako nekompletní atypickázlomenina femuru velmi pravděpodobně komplikující dlou-holetou terapii bisfosfonáty současně s dlouholetým užívá-ním inhibitorů protonové pumpy. Bylo vyloučeno postiženídruhostranného femuru. Bylo doporučeno ibandronát vysa-dit a ponechat v medikaci pouze suplementaci vápníkema vitamínem D.

Atypické zlomeniny v subtrochanterické oblasti a dáledistálně až po suprakondylickou oblast femuru se vyskytujívzácně. Postihují laterální kortikalis a mají transverzální čišikmý průběh, nejsou tříštivé a špatně se hojí. Vzniku těch-to zlomenin předchází několik týdnů až měsíců trvající bo-lest ve stehně nebo třísle. Mohou vzniknout bez předchozí-ho traumatu nebo po minimálním traumatu.

Přestože zatím nebyla prokázána souvislost mezi vznikematypických zlomenin femuru a užíváním bisfosfonátů, jejichvýskyt se zvyšuje s délkou užívání bisfosfonátů. Za klíčovýpatogenetický mechanizmus je považován útlum remodela-ce a akumulace mikropoškození. Součástí sdělení je dife-renciální diagnostika bolestí v třísle a ve stehně.

Závěr: Po 5 letech podávané antiresorpční léčby by mělobýt důkladně zváženo individuální riziko osteoporotickézlomeniny a ev. komplikací z dlouhodobého podávání tétoléčby. Na možnou nekompletní atypickou zlomeninu femu-ru je třeba myslet u pacientů s bolestí v třísle a stehně, léče-ných 7 a více let bisfosfonáty, přestože neprodělali žádnýúraz. Riziko takové zlomeniny se ještě zvyšuje, pokud pa -cient užívá současně glukokortikoidy nebo inhibitory proto-nové pumpy. Je třeba žádat rentgenové vyšetření kyčlea současně celého femuru. Při průkazu atypické zlomeninyby měl být doplněn snímek druhostranného femuru, jelikožmůže být rovněž postižen. Správné je bisfosfonát vysadita zvážit terapii teriparatidem. Alternativním řešením jestroncium ranelát.


INFORMACE


METABOLISMUS VÁPNÍKU A VITAMÍNU D PŘISARKOIDÓZE

L. FranekováÚstřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní ne-

mocnice Praha, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – revma-tologická a osteologická ambulance

Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocně-ní, postihující především mediastinální uzliny, někdyi s plicními infiltráty, z mimoplicních lokalizací pak posti-huje kůži, oči, játra, slezinu, slinné žlázy, nervový systém,srdce, svaly, klouby a kosti. Postižené orgány jsou infiltro-vány patologicky aktivovanými Th1 lymfocyty a makro -fágy, zmnožené jsou i B lymfocyty produkující imuno -globuliny. Th1 lymfocyty uvolňují cytokiny (hlavně IL-2a INF-gamma). Jde především o CD+4T lymfocyty.Aktivované makrofágy v granulomech jsou zodpovědné zasekundární metabolické projevy, jako je porucha metabo -lismu vápníku a vitamínu D. Makrofágy také produkujíTNF-alfa a angiotensin konvertující enzym – ACE, který sestal jedním z měřitelných markerů aktivity sarkoidózy.Rovněž hyperkalcémie a hyperkalciurie je projevem aktivnísarkoidózy.

Porucha metabolismu vápníku a vitamínu D spočívá vezvýšené tvorbě 1,25-dihydroxycholecalciferolu (kalcitriolu)způsobené zvýšenou enzymatickou aktivitou 1 alfa hydro-xylázy, jíž jsou vybaveny aktivované makrofágy sarkoidníchgranulomů. Zvýšené hladiny kalcitriolu pak navodí zvýšenévstřebávání kalcia střevní sliznicí, hyperkalcémii, hyper -kalciurii a mohou být příčinou nefrokalcinózy. Tubulárníreabsorpce kalcia není ovlivněna. Na zvýšení hladiny kal-citriolu se podílí i nižší zpětnovazebná inhibice 1 alfa hy -droxylázy a také pokles aktivity 24-hydroxylázy, a tedyi zpomalení degradace metabolitů vitamínu D. Při sarkoidó-ze jsou zatím z neznámých důvodů narušeny regulační me-chanismy metabolismu vápníku, směřujících ke korekci hyperkalcémie. Léčba závažných orgánových projevů a hy-perkalcémie s hyperkalciurií spočívá v imunosupresivní léč-bě.

Postižení skeletu při sakoidóze je lokalizované nebo di-fuzní. Lokalizované postižení je charakteristické tvorboukostních cyst či méně často sklerotickými lézemi. Kostnícysty obvykle doprovází závažnější formy sarkoidózys chronickým průběhem. Difuzní postižení skeletu se proje-ví poklesem BMD. Na vzniku osteopenie a osteoporózy sepodílí difuzní granulomatózní infiltrát (prokázán bioptickyna povrchu trabekul), zvýšená hladina kalcitriolu urychlují-cí osteoresorpci, vliv prozánětlivých cytokinů na systémRANKL/OPG a léčba kortikoidy. Pacienti ve zvýšeném ri-ziku osteoporózy, tedy zejména ti s chronickým průběhemsarkoidózy a chronickou léčbou kortikoidy, či dalšími všeo-becnými rizikovými faktory osteoporózy by měli být moni-torováni DXA vyšetřením.

Léčba osteopenie a osteoporózy u pacientů se sarkoidó-zou je velmi kontroverzní. I při normokalcémii je podávánípreparátu kalcia a vitamínu D relativně kontraindikováno.V běžné praxi není dostupné stanovení hladiny kalcitriolu.Nelze tedy monitorovat bezpečnost suplementace vitamí-nu D. Hladina 25-OH vit. D je ovlivněná zpětnovazebnýmútlumem 25-hydroxylázy, a tudíž nevypovídá o potřebě pacienta suplementovat vitamínem D. Objevují se dokonce

jednotlivá klinická pozorování, kdy po podání vitamínu Ddošlo u pacientů k relapsu sarkoidózy, důvod je neznámý.Většina odborníků se shoduje v názoru pacientům se sarko-idózou (i při normokalcémii) preparáty kalcia a vitamínu Dnepodávat pro vysoké riziko hyperkalcémie. K léčbě osteo-porózy či osteopenie u pacientů užívajících kortikoidy sedoporučují bisfosfonáty. Účinnost v této indikaci je podlo-žena studií s alendronátem a risendronátem.

KOMBINOVANÁ IMUNOSUPRESÍVNA TERAPIA,KORTIKOIDY A MENOPAUZA MAJÚ SIGNIFIKANT-NÝ VPLYV NA MINERÁLNU KOSTNÚ DENZITUU IBD PACIENTOV. PROSPEKTÍVNA ŠTÚDIA

T. Hlavatý, A. Krajčovičová, Z. Killinger, E. Míznerová,J. Tóth, J. Letkovský, D. Čierny, T. Koller, Z. Zelinková,M. Huorka, J. Payer

V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnejnemocnice, Bratislava

Úvod: V populácii pacientov s nešpecifickým zápalovýmochorením čreva (IBD) je pozorovaná vysoká prevalenciaosteoporózy a osteopénie. Efektivita odporučenej suple-mentácie vitamínom D (VD) a vápnikom (Ca) u IBDpa cientov nie je doposiaľ spoľahlivo preukázaná. Takistochýbajú klinické dáta o vplyve kortikoidov (CS) a imuno-supresívnej (IS) terapie na minerálnu kostnú denzitu(BMD).

Ciele a metódy: Cieľom tejto štúdie bolo analyzovať efektVD/Ca, CS a IS terapie na BMD v populácii IBD pacientov.Kohorta pozostávala z 52 IBD pacientov. U každého pa -cienta boli zaznamenané demografické i klinické charakte-ristiky a sprievodná medikácia na začiatku ako aj pri kaž-dom kontrolnom vyšetrení. Pacienti s nízkou BMD nazačiatku štúdie boli suplementovaní 800IU VD a 1000 mgCa. BMD bola stanovená pomocou dual-energy X ray ab-sorbciometrie (DEXA) na úrovni lumbálnej chrbtice a celé-ho femuru na začiatku štúdie a následne v 2-ročných inter-valoch. Vypočítali sme priemernú zmenu BMDL za rok(ΔBMDL/rok) a analyzovali vplyv klinických faktorov, sp-rievodnej medikácie a VD/Ca suplementácie. ΔBMDL bolav porovnaní s LSC < 0,03 použitá k stanoveniu signifikant-ného zlepšenia, alebo zhoršenia.

Výsledky: Priemerný čas sledovania bol 2,9 roka.Priemerná východisková BMDL bola 0,964 ± 0,113 g/cm2.Priemerná BMDL pri poslednom vyšetrení bola 0,985 ±0,133 g/cm2. Priemerná ΔBMDL/rok bola 0,010 g/cm2/rok(v priemere +1,0 %). Signifikantné zlepšenie BMDL(ΔBMDL > LSC) sme pozorovali u 26/52 (50 %) pacientov,žiadnu zmenu u 17/52 (32,7 %) a zhoršenie u 9/52 (17,3 %).Multivariátnou analýzou sme pozorovali pozitívny vplyvkombinovanej imunosupresívnej a antiTNFα terapie (COM-BO) a negatívny vplyv CS a menopauzy na ΔBMDL/rok.ΔBMDL/rok u mužov bola 0,014 ± 0,005 g/cm2/rok, u pre-menopauzálnych žien 0,016 ± 0,006 g/cm /rok a u postme-nopauzálnych žien –0,012 ± 0,009 g/cm2/rok; p = 0,01.U pacientov bez IS ΔBMDL/rok bola –0,001 ± 0,010g/cm2/rok, u pacientov na AZA –0,001 ± 0,013 g/cm2/rok,u pacientov na antiTNFα 0,003 ± 0,006 g/cm2/rok a u pa -cientov na COMBO 0,027 ± 0,004 g/cm2/rok; p < 0,05COMBO vs ktorákoľvek iná podskupina. ΔBMDL/rok u pa-


INFORMACE


cientov na CS terapii bola –0,031 ± 0,012 g/cm2/rok vs pa-cienti bez CS terapie 0,013 ± 0,004 g/cm2/rok; p < 0,001.Nezaznamenali sme žiadny vplyv VD/Ca suplementácie naBMDL ani na hladinu VD.

Záver: V nami realizovanej prospektívnej štúdii na popu-lácii IBD pacientov bola minerálna kostná denzita pozitívneovplynená kombinovanou imunosupresívnou/antiTNFα te-rapiou a negatívne ovplyvnená kortikoidmi a menopauzou.Nezaznamenali sme žiadny efekt suplementácie vitamí-nom D a vápnikom v štandarných odporučených dávkach.

KLIENTI OSTEOCENTRA SE SNÍŽENOU MOBILI-TOU, RIZIKA PÁDU

V. Holková, E. VejsováOsteocentrum, FN Hradec KrálovéKlienti osteocentra jsou převážně lidé se sníženou mobi-

litou a imobilitou. Mobilita je ovlivněna momentálnímzdravotním stavem (základní onemocnění, míra bolesti, po-úrazové stavy). Podíváme se na práci s imobilními klientyz pohledu zdravotní sestry.

Lidé se základním onemocněním limitujícím jejich mobi-litu tvoří skupinu nejvíce ohroženou pádem (RMS,Osteogenesis imperfecta, revmatoidní artritida …). Tito kli-enti chtějí sobě i ostatním dokázat, že jsou pohybově soběs-tační („Já to zvládnu“). Zdravotní sestra musí být připrave-na správně vyhodnotit situaci a riziku pádu předejít. Klientizcela imobilní (poúrazové ochrnutí ), věková kategorie,18–30 let, jsou pohybově plně odkázáni na pomoc zdravot-ní sestry a doprovodu. Vysoké riziko pádu!

Mezi další klienty osteocentra patří také lidé s nižším pra-hem bolestivosti. U těchto klientů dochází k aktivaci boles-ti pohybem, a proto se vědomě snaží pohyb omezit. Na zdra-votní sestru je tím kladena vyšší fyzická a psychická zátěž(polohování klienta). V neposlední řadě tvoří část naší kli-entely také lidé s nadměrnou hmotností (více jak 100 kg).I zde je třeba předvídavosti a opatrnosti zdravotní sestry.

Závěr: Vzhledem k širokému spektru klientů osteocentraje práce zdravotní sestry zajímavá, ale psychicky a fyzickynáročná a pomoci může i dostatečná dávka empatie. I přesvšechna rizika pádu, jsme naše klienty dokázaly ohlídata od vzniku osteocentra v Hradci Králové všem pádům pře-dejít.

Klíčová slova: mobilita, imobilita, prevence pádu, sestrajako psycholog

PARANEOPLASTICKÉ SYNDROMY V OBLASTISKELETOMUSKULÁRNÍHO SYSTÉMU

P. HorákIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endo-

krinologická, FN a LF UP OlomoucNádorová onemocnění jsou poměrně často doprovázena

paraneoplastickými syndromy. Jedná se o heterogenní sku-pinu příznaků, které vznikají v organizmu v důsledku nádo-rového procesu nezávisle na jeho primární lokalizaci či me-tastáze. Jsou indukovány řadou působků produkovanýchmaligními buňkami, jako jsou peptidy, hormony, autokrinnía parakrinní mediátory, autoprotilátky, cytokiny či cytoto-xické leukocyty. Paraneoplastické syndromy se vyskytují ta-

ké v rámci pohybového systému, kde mohou napodobit řa-du revmatologických chorob. Postihují samotné klouby, alerovněž periartikulární tkáně, svaly, cévy, kůži či skelet.Paraneoplastické syndromy se mohou objevit v průběhu ná-dorového onemocnění, mohou ale také nádorovým onemoc-něním předcházet. Dle všeobecně přijímaných kritérií dleFama se revmatické paraneoplastické syndromy dělí nakloubní, svalové, kožní, cévní a smíšené. Mezi tyto syndro-my se řadí stavy – hypertrofická osteoartropatie, karcino-matózní artritida, amyloidová artropatie, dermatomyozitida,paraneoplastická vaskulitida, algodystrofický či antifosfoli-pidový syndrom, relabující polychondritida, onkogenní os-teomalacie či polymylagia revmatika. Existuje také řadaméně známých jednotek, na které je nutno v určitých situa-cích pomýšlet, například multicentrická histiocytóza. syn-drom RS3PE či Lambertova-Eatonova myastenie. Při nádo-rových onemocněních se lze setkat rovněž s fascitidami,panikulitidou, neutrofilní dermatózou, Raynaudovým syn-dromem až s gangrénami prstů, erytromeralgií, či s „lupuslike“ syndromem. Seznam paraneoplastických syndromůnení úplný a stále se rozšiřuje.

Benigní a maligní kostní tumory se manifestují často rov-něž v oblasti skeletomuskulárního systému a mohou napo-dobovat řadu revmatických chorob. Varovnými signály jsoučasto atypické bolesti, otoky měkkých tkání či zvětšení ob-jemu kosti, parézy, patologické zlomeniny, osteolytické lézena radiogramech či neočekávané laboratorní nálezy. Časnádiagnóza a multidisciplinární přístup mohou zásadně ovliv-nit prognózu těchto nemocných.

TĚŽKÁ HYPERKALCÉMIE U PACIENTKY S CLLM. HrbekInterní odd., nemocnice České Budějovice, a. s.,Osteologická ambulance, nemocnice Č. Budějovice, a. s.Kazuistika popisuje onemocnění 55leté ženy, která se lé-

čila s hematonkologickým onemocněním (chronická lym -focytární leukémie). Současně u ní byla zjištěna těžká hyperkalcémie, kterou se nejprve podařilo zvládnout kon-zervativně. Během pobytu nebylo prokázáno nádorové po-stižení skeletu. Hyperkalcémie však opakovaně recidivovalas nutností intenzivní léčby, včetně hemodialýzy, snahyo léčbu základního onemocnění (chemoterapie). I přes veš-kerou léčbu v průběhu několikaměsíční hospitalizace se ne-podařilo zabránit progresi základního onemocnění a smrtipacientky. Rozbor případu vede k zavěru, že těžká hyper-kalcémie může být způsobena i onemocněními, s nimiž ne-ní běžně spojována, a že v některých případech se její příči-nu nemusí podařit bezpečně odhalit.

ZMENA KVALITY KOSTÍ U PACIENTOV S DIABE-TES MELLITUS

P. Jackuliak, Z. Killinger, M. Kužma, J. PayerV. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej

nemocnice, Bratislava Úvod: Riziko osteoporotických fraktúr je u pacientov

s dia betes mellitus zvýšené napriek vyhovujúcim hodnotámkostnej denzity BMD. Podstatou je pravdepodobne zmene-ná kvalita kosti diabetikov. Kvalita kosti je založená na


INFORMACE


vlastnostiach, ktoré bránia zlomenine kosti, jej mikroarchi-tektúra, kvalita kolagénu, veľkosť minerálnych kryštáľova rýchlosť kostného obratu. Použitie softweru hodnotiacehotrabekulárne kostné skóre – TBS (Trabecular Bone Score)pri použití DXA metódy je prínosom v oblasti neinvazívne-ho klinického hodnotenia mikroarchitektúry kosti.

Cieľ práce: Analýza TBS a tým kvality kosti u pacientovs diabetes mellitus 2. typu.

Súbor a metodika: Retrospektívna nekontrolovaná štúdiapacientiek s postmenopauzálnou osteoporózou. Z DXA skenov L-chrbtice z prístroja Hologic Discovery sme pomo-cou softwaru TBS Insight® (Med-Imaps) stanovovali TBSL-chrbtice.

Výsledky: 103 pacientiek s priemerným vekom 61 ± 3 ro-kov, bez liečby antiporotickou liečbou. Priemerná BMD naúrovni lumbálnej chrbtice bola 0,952 ± 0,111 g/cm2 a prie-merné T-score bolo –1,9 ± 1,0. Prevalencia ostopénie (T-score v rozmedzí –1 do –2,5) v našej kohorte bola 88,7 %pacientov a osteoporóza 11,3 % pacientov. Väčšina pacien-tok (87,2 %) mala hodnotu TBS ≤ 1,210, čo sa podľa do-stupných štúdií považuje za rizikovú skupinu. Korelačnouanalýzou sme nepotvrdili závislosť TBS a BMD, ani medziTBS a kostnými markermi a vitamínom D3.

Záver: Pilotný projekt preukázal, že TBS je metodika vy-užiteľná u diabetikov na posúdenie kvality kosti a teda narozlíšenie skupiny pacientov s rizikom fraktúry, ktorí bolivzhľadom na vek, BMD, eventuálne oboje, klasifikovaní zanízkorizikových.

KOSTNÍ REMODELACE PO VYSAZENÍ DLOU -HODOBĚ PODÁVANÉHO IBANDRONÁTU A „DRUGHOLIDAY“ – POZNATKY Z PRAXE OSTEOCENTRA

P. Kasalický, S. SkácelováMediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, PrahaIbadronát (Bonviva) je v ČR užíván od roku 2006, kdy byl

uveden na trh. V současné době je ibandronát nejužívaněj-ším bisfosfonátem v ČR.

Všichni pacienti, kteří začali být léčeni tímto preparátemv uvedeném roce, mohou tedy být léčeni více než 5 let.Vzhledem k délce užívání a jeho rozšíření se jeví jako zá-sadní otázka, jak dlouho ibandronát podávat a jaké je cho-vání markerů kostní remodelace, ev. BMD po vysazení jehodlouhodobého podávání.

T. č. neexistují žádná mezinárodní doporučení, týkající sedélky dlouhodobého podávání ibandronátu (na rozdíl odalendronátu a zoledronátu není známa žádná studie zabýva-jící se touto problematikou). Nejsou tedy dostupné údaje,zda a jak po dlouhodobém podávání ibandronátu přetrvávásuprese kostní remodelace, nebo zda dochází k rychlejšímunárůstu hodnot CTX, který může předznamenat opětovnýpokles BMD, a potřebu opakování antiremodelační léčby.

Vybrali jsme u pacientů našeho osteocentra dlouhodoběléčené pacienty, kteří byli ibandronátem dlouhodobě léčeni(minimálně 48 měsíců).

Byla porovnána hodnota CTX při vysazení a při kontrolepo vysazené léčbě. Vzhledem ke klinické praxi a různýmtermínům kontrol nejsou tato data homogenní, ale u pacien-tů bez další navozující antiremodelační léčby dosahují kon-trolní hodnoty CTX cca po roce od vysazení skoro dvojná-

sobku hodnot CTX před vysazením ibandronátu. Uvedenádata předznamenávají tedy klinický problém nutného odliš-ného přístupu k „drug holiday„ u ibandronátu v porovnánís alendronátem, k podrobnějšímu hodnocení je nutné rozší-řit skupinu sledovaných pacientů.

TBS A JEHO UŽITÍ V KLINICKÉ PRAXI – LIMITA-CE A VYUŽITELNOST Z POHLEDU 2LETÝCH ZKU-ŠENOSTÍ

P. KasalickýMediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, PrahaTrabecular Bone Score (TBS) je metodikou, která není již

jen experimentální, ale byla akceptována koncem roku 2012i FDA pro stanovení rizika fraktur. Spolu s rozvíjejícím sepočtem center užívajících tento sw pro neinvazivní hodno-cení struktury skeletu se objevující otazníky ohledně vhod-nosti i limitací použití v klinické praxi.

Na základě 2 let zkušeností užívání v klinické praxi napřístrojích Lunar shrnujeme zatím naše dosavadní zkuše-nosti týkající se jejího užívání.

U TBS na rozdíl od BMD (kdy tato hodnota není ovliv-něna BMI a scanovacím režimem), má BMI a režim vyšet-ření (u přístrojů GE Lunar) podstatný vliv na výslednouhodnotu. Proto výrobce sw nedoporučuje použití této hod-noty při BMI nad 35 kg/m2.

Vzhledem k naší zkušenosti ovlivnění výsledku TBS na-stavením hmotnosti a výšky jsme v rámci duplicitních měření hodnotili TBS a BMD u pacientů s doporučeným scanovacím režimem thick a následně standard. Zatímcohodnota BMD L páteře se při tomto scanování prakticky ne-lišila, při použití thick a standardního modu rozdíly v TBSbyly velmi výrazné.

U přístrojů GE Lunar je možno měnit parametry výškya váhy následně i po provedeném scanování, s rekalkulacíBMD i TBS. Na vybraném případě je ukázán vliv změny to-hoto nastavení na hodnoty BMD i TBS.

V praxi vzhledem k faktu, že TBS není uveden jakopreskripční kritérium pro medikaci, nelze v podmínkách ČR(na rozdíl od některých jiných zemí) léčit pacientky, pokudBMD nedosahuje pásmo osteoporózy, i pokud mají nízkéhodnoty TBS.

V klinické praxi se proto TBS jeví jako nejpodstatnějšídoplňková informace u pacientek malého vzrůstu. ZdeBMD (vzhledem k velikosti kostí – průmětu 3D rozměru do2D zobrazení) bývá BMD obvykle nízké, při normálníchhodnotách BMD. Vysoká hodnota TBS tedy u těchto pa -cientek může být důvodem pro zdrženlivější přístup k pou-žití antiresorpční léčby, i přes hodnotu BMD odpovídajícípásmu osteoporozy.

PROGNÓZA LIEČBY ATYPICKÝCH ZLOMENÍNFEMURU

J. Kľoc1, P. Kľoc2

1Ortopedické oddelenie FNsP J. A. Reimana, Prešov,2Oddelenie úrazovej chirurgie FNsP J. A. Reimana, PrešovPribližne od druhej polovice minulej dekády sa začínajú

množiť kazuistiky upozorňujúce na riziko výskytu špecific-kých zlomenín femuru u dlhodobých užívateľov bifosfoná-


INFORMACE


tov. Napriek tomu, že ide o zriedkavú komplikáciu, ktorejvýskyt zo štatistického hľadiska nemôže zatieniť pozitívneterapeutické účinky bifosfonátov, ide veľakrát o individuál-ne devastujúcu komplikáciu. Preto je opodstatnené diskuto-vať jej rizikové faktory a spôsoby prevencie.

V prednáške prezentujeme dve kazuistiky pacientiek, kto-ré utrpeli spomínanú špecifickú zlomeninu femuru pri dlho-dobom užívaní bifosfonátov. Výskyt takejto zlomeniny ichspája, no odlišuje ich množstvo faktorov týkajúcich sa zdra-votného stavu, diagnostiky, liečby i prevencie uvedenejkomplikácie a konečne, líšia sa aj liečebným výsledkom.

Na obhajobu nepriaznivých liečebných výsledkov, a tiežaby sa neprecenili tie priaznivé, treba uviesť, že žiadnyz v prednáške prezentovaných preventívnych, či liečebnýchpostupov preberanej komplikácie nemá oporu v medicínezaloženej na dôkazoch, preto sú potrebné ďalšie a relevant-né štúdie zaoberajúce sa touto problematikou.

PREVALENCIA A RIZIKOVÉ FAKTORY ZNÍŽENEJMINERÁLNEJ KOSTNEJ DENZITY V SLOVENSKEJKOHORTE IBD PACIENTOV

A. Krajčovičová, T. Hlavatý, Z. Killinger, E. Míznerová,J. Tóth, J. Letkovský, D. Čierny, T. Koller, Z. Zelinková,M. Huorka, J. Payer

V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnejnemocnice Bratislava

Úvod: Osteoporóza a osteopénia sú známymi chronický-mi komplikáciami nešpecifických zápalových ochorení čre-va (IBD). Etiológia úbytku kostnej hmoty u IBD pacientovnie je presne známa.

Ciele a metódy: Cielom našej štúdie bolo stanoviť preva-lenciu zníženej kostnej denzity (BMD) v populácii IBD pa-cientov a identifikovať jej rizikové faktory. Kohorta pozostá-vala zo 150 IBD pacientov, 89 pacientov s Crohnovouchorbou (CD) a 61 s ulceróznou kolitídou (UC). U každéhopacienta boli zaznamenané základné klinické charakteristi-ky ako vek, pohlavie, trvanie ochorenia, klinické správaniesa a lokalizácia podľa Montrealskej klasifikácie, operácie,sprivodná medikácia, sIBDQ, fajčenie. BMD bola stanove-ná pomocou dual-energy X ray absorbciometrie (DEXA) naúrovni lumbálnej chrbtice a celého femuru.

Výsledky: Priemerná BMD na úrovni lumbálnej chrbticebola 0,964 ± 0,113 g/cm2 a na úrovni celého femuru 0,879 ±0,131 g/cm2. Priemerné T-score bolo –1,0 ± 1,0 v oblastilumbálnej chrbtice a –0,5 ± 1,0 v oblasti femuru. Preva -lencia ostopénie (T-score v rozmedzí –1 do –2,5) v našej ko-horte bola 69/150 (46 %) pacientov a osteoporóza 15/150(10 %) pacientov. V podskupine UC pacientov bola osteo-pénia prítomná u 30/61 (49 %) a osteoporóza u 5/61 (8 %)pacientov. V podskupine CD pacientov bola osteopénia prí-tomná u 39/89 (44 %) a osteoporóza u 10/89 (11,2 %) pa -cientov. Multivariátnou regresnou analýzou sme pozorovaliasociáciu osteoporózy len s trvaním ochorenia, OR = 1,07za rok trvania ochorenia (95% CI = 1,01–1,14), p = 0,03.Znížená BMD bola asociovaná s trvaním ochorenia,OR = 1,06 za rok (95% CI = 1,01–1,13). Zaznamenali smetrend u menopauzy ako nezávislého rizikového faktorap = 0,08 (OR 2,63).

Záver: Prevalencia zníženej BMD v našej populáci IBDpacientov bola viac ako 55 %. Trvanie ochorenia bolo jedi-ným nezávislým prediktorom zníženej BDM v multivariát-nej analýze.

HODNOCENÍ STUPNĚ ÚBYTKU KOSTNÍ HMOTY:CHYBY A ARTEFAKTY

J. Křenková3. interní klinika 1. LF UK a VFN PrahaCílem našeho příspěvku je prezentovat naše zkušenosti

s DXA (dvouenergiová rentgenová absorpciometrie) a VFA(tzv. Vertebral Fracture Assessement nebo Lateral VertebralAssessment) a zhodnotit úskalí těchto vyšetření z pohleduDXA operátora. Interpretaci výsledků měření BMD můžekomplikovat řada artefaktů, mj. deformity obratlů, skolióza,osteoartróza, cévní kalcifikace nebo rtg kontrastní látky nebo materiály. V některých případech může být užitečnésoučasné provedení bočního snímku páteře pomocí DXAnebo RTG a posoudit tvar obratlových těl bederní a hrudnípáteře (rozsah od Th 4 po L 4). Dalšími příčinami nespráv-né interpretace výsledků může být malá postava nebo ne-správná poloha, zejména při opakovaném měření. Znalostnejčastějších chyb a artefaktů při DXA vyšetření umožňujesprávnou interpretaci výsledků měření a napomáhá kesprávnému rozhodnutí o dalším preventivním nebo terapeu-tickém postupu.

NOVINKY V LÉČBĚ OSTEOPORÓZYS. KuběnkováIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endo-

krinologická, FN OlomoucOsteoporóza byla v roce 1993 definována jako systémové

onemocnění skeletu, charakterizované sníženou kostní den-zitou (BMD), porušením mikroarchitektury kostní tkáněa následným zvýšením fragility kosti a rizika zlomeniny.Její výskyt v populaci s prodlužující se délkou života výraz-ně stoupá, rovněž tak se zvyšuje procento pacientů, kteříutrpí osteoporotickou zlomeninu. Jedná se především o zlo-meniny obratlů a kyčle, dále pak o zlomeniny předloktí.Osteoporotické fraktury významně zhoršují kvalitu životanemocných a zkracují jeho délku. V současné době mámek dispozici celou paletu účinných léků a další nové léky jsouve fázi výzkumu. Z nových léků v terapii osteoporózy jenutno na prvním místě zmínit terapii analogy parathor -monu, která je indikována především u pacientů s těžkouosteo porózou a u pacientů s glukokortikoidy indukovanouosteoporózou; v posledních dvou letech je k dispozicii „bio logická léčba“ osteoporózy – denosumab.

OSTEOLOGICKY VÝZNAMNÉ MUTACEM. Kuklík1,2, I. Mařík3, V. Helešic4, M. Tothová4,

M. Krkavcová4

1Genetické oddělení, Praha 3, 2Oddělení molekulární en-dokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha, 3Ambulantnícentrum pro vady pohybového aparátu, Praha, 4LaboratořGENVIA, s. r. o., Praha

Úvod: Studovali jsme kostní dysplázie, převážně s autoso-


INFORMACE


málně dominantním (AD) způsobem přenosu, jako jsoumnohočetné kartilaginózní exostózy, kleidokraniální dysp-lázie, hypochondroplázie, achondroplázie, psedudoachond-roplázie, osteogenesis imperfecta, syndrom bazocelulárníhonévu, dentinogenesis a amelogenesis imperfecta.

Metody: Rodokmenová analýza byla doplněna moleku-lárně genetickými laboratorními vyšetřeními (přímá a ne-přímá genová analýza, MPLA, FISH). Pozornost byla věno-vána korelacím mezi typem (pozicí) mutace a fenotypem,modifikujícím vlivům dalších genů u monogenních chorob.

Výsledky: Většina případů u jmenovaných chorob jsounové, čerstvé mutace (60–70 %). U čerstvých mutací je pa-trný vztah k stoupajícímu otcovskému věku u nemocnýchjedinců. Přenos mutací přes dvě, tři a více generací byl za-znamenán relativně zřídka. U mnohočetných kartilaginóz-ních exostóz jsme nalezli v jedné rodině u tří nemocnýchčlenů rodiny ve dvou generacích relativně velkou delecidlouhého raménka 8. chromozomu rozpoznatelnou s použi-tím FISH metody (fluorescenční in situ hybridizace). Je toprvý průkaz mutace touto metodou v České republice a prv-ní případ vyšetření a vyloučení této mutace v prenatální dia -gnostice potomka vůbec.

Prokázali jsme modifikující vliv mutací metyléntetrahyd-rofolátreduktázového genu v predilekčních pozicích 677a 1 298 na klinický obraz mnohých kostních dysplázií, je-jichž základní příčinná mutace je jiného charakteru.Ukazuje se též modifikující vliv mutací SHOX genu i u ji-ných kostních dysplázií než tam, kde mutace tohoto genu jepříčinnou mutací.

Mutační analýza řetězců alfa 1 a alfa 2 kostního kolagenutypu I ukazuje nejčastější mutaci v pozici glycinu jako nej-častější aminokyseliny řetězce v alfa 1 řetězci. Ukazuje setaké, že mutace, které jsou pozicí blíže začátku místa přepi-su genu, mají větší fenotypický efekt (truncated protein).

Diskuze: U kostních dysplázií s těžkým klinickým obra-zem jsou obvykle u pacientů čerstvé mutace. Mírnější kli-nický obraz onemocnění poskytuje více pravděpodobnosti,aby mutace prošla více generacemi. Případné další moleku-lárně genetické vyšetření u příbuzných osob se známkamionemocnění je technicky snažší a levnější než testování prvého probanda v rodině. U osteogenesis imperfecta,achondroplázie, hypochondroplázie a dalších diagnóz jsmesi ověřili molekulárně genetickým vyšetřením přítomnostpředpokládané identické mutace u dalších příbuznýchs chorobou.

Znalost typu mutací má význam pro příští prenatální dia-gnostiku s použitím biopsie choria (CVS) popř. amniocen-tézy či kordocentézy. Po zjištění diagnózy plodu nemusínutně následovat přerušení těhotenství, aniž by toto vyšetře-ní ztrácelo na své hodnotě.

HOMOCYSTEIN A KOSTNÍ ZDRAVÍ V DĚTSKÉMA DOROSTOVÉM VĚKU

Š. Kutílek1, P. Řeháčková2

1Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.,2CCBR, PardubiceÚvod: U postmenopauzálních žen existuje vztah mezi vy-

sokou hladinou homocysteinu v séru (S-Hcy) a nízkou den-zitou kostního minerálu (BMD) a zvýšešným rizikem zlo-

menin. U dětí a dorostenců dosud neexistují souvislé údajeo vztahu S-Hcy a stavu skeletu.

Pacienti, metodika: Vyšetřili jsme S-Hcy u 37 dětí a do-rostenců (22 chlapců a 15 dívek; průměrný věk 13,9 ± 3,5let) s prevalentními nízkozátěžovými zlomeninami (průměr3,3 ± 2,3 na jednoho pacienta) a/nebo nízkou BMD v be-derní páteři (L1-L4 BMD pod –2SD Z-skóre; DXA LunarGE). Vyšetřili jsme rovněž aktivitu alkalické fosfatázy v sé-ru (S-ALP), sérovou hodnotu CrossLaps, osteokalcin (S-OC),tělesnou výšku, hmotnost, body mass index (BMI). V doběvyšetření pacienti neužívali žádné přípravky ovlivňujícíkostní metabolismus. Parametry závislé na věku (S-Hcy,BMD, S-ALP, S-OC, S-Crosslaps, výška, hmotnost, BMI)byly vyjádřeny jako Z-skóre ± SD.

Výsledky: Průměrná hodnota S-Hcy (Z-skóre) byla opro-ti referenčním hodnotám významně zvýšena (1,3 ± 1,5 SD;p < 0,0001), zatímco průměrná hodnota Z-skóre L1-L4BMD byla signifikantně snížena (–1,7 ± 1,3 SD; p < 0,0001).S-ALP se významně nelišila od referenčních hodnot(p = 0,88), zatímco S-CrossLaps a S-OC byly zvýšeny(1,2 ± 1,8 a 0,4 ± 0,5 SD; p = 0,001). Průměrná tělesná výš-ka, hmotnost a BMI (Z-skóre) byly –0,05 ± 1,31, 0,18 ± 1,62a 0,48 ± 1,88 SD (nevýznamný rozdíl oproti referenčnímhodnotám) a korelovaly s L1-L4 BMD (Z-skóre) (r = 0,44,0,53 a 0,50; p = 0,01). S-Hcy inverzně koreloval s L1-L4BMD (r = –0,33; p = 0,05) a S-ALP (r = –0,40; p = 0,02),ale nekoreloval s počtem prevalentních fraktur (r = 0,01), S-osteocalcinem (r = –0,22) nebo S-CrossLaps (r = –0,003).Zjistili jsme pozitivní korelace mezi S-ALP a S-OC (r = 0,58;p = 0,01), S-ALP a S-Crosslaps (r = 0,39; p = 0,05), S-OCa S-Crosslaps (r = 0,36; p = 0,05). Tyto výsledky prokazujízvýšený kostní obrat a negativní vliv vyšších hodnot S-Hcyna BMD a kostní formaci u dětí.

Závěr: Vyšší hodnoty S-Hcy představují rizikový faktorpro kostní zdraví v dětském a dorostovém věku.

HYPOKALCEMICKÁ MYOPATIE U PACIENTAS PSEUDOHYPOPARATYREÓZOU

Š. Kutílek, P. Bébová-Malá, K. Hasenohorlová, K. Hanu -líková, I. Plášilová

Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.Úvod: Kalcium má zásadní význam v procesu nervosva-

lového přenosu, svalové kontrakce a pro metabolismus svalové buňky. Myopatie může být vzácným projevem hy-pokalcemických stavů. Kasuistika: 16letý chlapec s bezvý-znamnou rodinnou i osobní anamnézou byl přijat pro krát-kodobý, tři minuty trvající stav bezvědomí, provázenýkřečemi. Při přijetí byl již při vědomí, Glasgow coma scale12 bodů. Laboratorní vyšetření prokázalo hypokalcémii(celkové S-Ca < 1,0 mmol/L), hyperfosfatémii (S-P 2,8mmol/L), hypomagnezémii (S-Mg 0,64 mmol/L). Aktivitasérové kreatinkinázy (S-CK) byla 32 μkat/L (norma0,57–2,45 μkat/L). Byla zavedena i.v. infuze 10% kalciumglukonátu rychlostí 1,5 ml/kg/hodinu. Po 5 hodinách stoup-la S-Ca na 1,25 mmol/L, současně došlo k vzestupu S-CKna 38 μkat/L. Pacient byl rovněž suplmentován perorálnímkalciem (3 000 mg/den) a orálním cholecalciferolem(20 000 IU/denně). Došlo k postupnému vzestupu kalcémie(1,6 a 1,7 mmol/L 3. a 5. den), po 14 dnech dosáhlo S-Ca 1,9


INFORMACE


mmol/L, S-P 2,34 mmol/L, po 28 dnech S-Ca 2,2 mmol/L.S-CK zpočátko stoupala (131 μkat/L a 222 μkat/L 3. a 4.den). Od pátého dne začala S-CK klesat: 186 μkat/L přes104 μkat/L a 60 μkat/L 6., 7. a 9. den, až dosáhla po 14dnech 7,16 μkat/L a po 28 dnech 1,9μkat/L. Chlapec netrpělmyalgiemi a neměl klinické známky myopatie. Byl patrnýprodloužený interval QTc na EKG (0,47 sec), bez jinýchelektrokardiografických či echokardiografických známekmyokardiálního poškození. Hladiny kreatininu v séru a sé-rová aktivita alkalické fosfatázy byly v normě (66 μmol/La 2,2 μkat/L). Hladina parathormonu v séru byla opakovanězvýšená (10,3, 12 a 14 pmol/L; norma 0,7–6,5). Tyto vý-sledky vylučovaly možnost osteomalacie či klinicky vý-znamného deficitu vitamínu D a jednoznačně vedly k diag-nóze pseudohypoparatyreózy (PHP).

Diskuze: Těžká hypokalcémie (celkové S-Ca pod 1mmol/L) může způsobit myopatii a může vést až k srdeční-mu selhání. U dětí s těžkým deficitem vitamínu D a hypo-kalcémií byla popsána dilatační kardiomyopatie se srdečnímselháním. U pacientů s hypoparatyreózou či PHP byla vel-mi vzácně pozorována myopatie s extrémními hodnotami S-CK. U našeho pacienta byla přítomna těžká hypokalcémiepři PHP, manifestní tetanie, extrémně vysoké hodnoty S-CKs normální srdeční funkcí a bez klinických známek těžkémyopatie.

Závěr: U pacientů s výraznou hypokalcémií může být pře-chodně přítomná klinicky nevýrazná myopatie s extrémnímihodnotami S-CK.

IBANDRONÁT V LÉČBĚ OSTEOPORÓZY V DĚT-SKÉM A DOROSTOVÉM VĚKU

Š. Kutílek, I. PlášilováDětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.Úvod: Perorální ibandronát v dávce 150 mg podávaný 1x

měsíčně je účinným lékem při terapii postmenopauzální osteoporózy. Na rozdíl od kupř. pamidronátu, alendronátu čirisedronátu zatím existují pouze velmi skromné údaje o je-ho aplikaci v dětském a dorostovém věku. Prezentujemesoubor šesti osteoporotických chlapců léčených perorálnímibandronátem.

Soubor pacientů, metodika: Zařazeno bylo šest pacientů(průměrný věk 15,7 ± 3,8 let; rozpětí 8–18 let) s nízkou den-zitou kostního minerálu (BMD) –3,5 ± 1,6 SD (Z-skóre)a s prevalentními zlomeninami (průměr 4,5 ± 4,4 SD).Perorální ibandronát (150 mg tableta) byl podáván 1x mě-síčně dle platných doporučení. Všichni pacienti byli suple-mentováni kalciem (1 000–1 500 mg denně) a vitamínem D(cholekalciferol, 1 000–1 500 IU denně). Základní labora-torní parametry (biochemické: S- Na, K, Cl, Ca, P, ALP,AST, ALT, urea, kreatinin, parathormon; kostní markery: S-osteokalcin, Crosslaps; hematologické – krevní obrazs diferenciálním rozpočtem) byly vyšetřeny před zahájenímterapie, dále byly vyšetřovány v tříměsíčních intervalech bě-hem prvního roku léčby, poté pak každých 6 měsíců. BMDbederní páteře byla vyšetřována na přistroji Lunar v 12-timěsíčních intervalech od zahájení léčby. V průběhu léčbybyl zaznamenáván výskyt nových zlomenin a nežádoucíchúčinků.

Výsledky: Průměrná doba léčby je t.č. 1,8 ± 0,8 roků: je-den rok (n = 2 pacienti), dva roky (n = 3), 3 roky (n = 1). Poroce léčby došlo k průměrnému nárůstu BMD o 13 % , vze-stupu Z-skóre na –2,5 ± 1,5 SD (p = 0,0001), po dvou letechléčby byl celkový průměrný nárůst 11,4 %, změna Z-skórena –2,4 ± 2,5 SD (p = 0,02) oproti vstupním hodnotám.Vstupní hodnoty základních biochemických a hematologic-kých parametrů byly ve fyziologickém rozmezí, stejně jakovýsledky jejich pravidelných kontrolních vyšetření (interva-ly uvedeny výše). Nedošlo k novým zlomeninám. Nežá -doucí účinek byl zaznamenán u jednoho pacienta: jedno -rázový výskyt bolesti v epigastriu se zvracením, febrilníšpičkou a paresteziemi prstů a končetin – vše po první dáv-ce léku.

Závěr: Perorální ibandronát podáváný 1x měsíčně vý-znamně zvýšil BMD u pediatrických pacientů s osteoporó-zou, nevyskytly se nové fraktury; bezpečnostní profil se je-ví jako uspokojivý.

SYNDROM OSTEOPORÓZYŠ. Kutílek1, T. Hála2

1Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice, a. s.,2Osteocentrum Pardubické krajské nemocnice, a. s.Osteopetróza (nemoc mramorové kosti) patří mezi one-

mocnění skeletu provázená hyperostózou nebo osteoskle -rózou. Základním patofyziologickým mechanismem je neschopnost osteoklastu resorbovat kost. Rozlišujeme au -tozomálně dominantní adultní typ (ADO), jen s mírnýmipříznaky, který je způsoben mutací chloridového kanáluCLCN7; „maligní“ autozomálně recesivní infantilní typ(ARO), který je způsoben mutací RANK nebo RANKL čiCLCN7 nebo transmembránového proteinu; „přechodný“autozomálně recesivní typ, způsobený mutací CLCN7; os-teopetrózu s renální tubulární acidózou, způsobený defici-tem karboanhydrázy II; a některé velmi vzácné typy.

ARO se vyskytuje s incidencí 1 : 250 000, manifestuje seběhem dětství hypokalcémií, kompresivní neuropatií s po-ruchou optiku a obrnou okulomotorických i lícního nervu,těžkou poruchou hemopoezy, pancytopenií. Skelet na rent-genovém snímku je hutný, ale kosti jsou velmi křehké.Neléčení nemocní obvykle umírají během první dekády ži-vota při sepsích, těžké anémii a krvácivých projevech.

Přechodný typ osteopetrózy je provázen malou postavou,makrocefalií, poruchami hlavových nervů, anémií různéhostupně a častými frakturami. Je zvýšená predispozice k os-teomyelitidě čelisti.

ADO má incidenci 1 : 20 000, je charakterizována zvýše-nou kostní denzitou se zvýšenou kostní fragilitou. OprotiARO je prognóza quad vitam příznivá, ale ve srovnání s ne-postiženou populací je vyšší riziko zlomenin, osteomyeli -tidy mandibuly, poruchy zraku, neuropatie, poruchy hemo-poezy.

Demonstrujeme výskyt ADO v rodině u dvou dospělýchsester (33 a 35 let) a jejich synů (8 a 11 let). Sledovaní pro-bandi jsou zatím asymptomatičtí, základní biochemickáa hematologická vyšetření jsou v normě.


INFORMACE


POZITÍVNY EFEKT RASTOVÉHO HORMÓNU NAKVALITU KOSTI POUŽITÍM TRABEKULÁRNEHOKOSTNÉHO SKÓRE

M. Kužma1, Z. Kužmová1, P. Vaňuga2, Z. Killinger1,J. Payer1

1V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnejnemocnice, Bratislava, 2Národný endokrinologický a diabe-tologický ústav, Ľubochňa

Úvod: Deficit rastového hormónu (RH) v dospelosti jeasociovaný s redukovanou kostnou denzitou (BMD) a jeholiečba vedie k vzostupu BMD. BMD ako kvantitatívny uka-zovateľ však neodzrkadľuje dostatočne skutočný kostný sta-tus. V poslednej dobe sa do popredia dostáva stanoveniekvality kosti ako hlavného faktora, ktorý determinuje kostnúsilu, uplatňuje sa v predikcii fraktúr a odráža efekt liečby.Metódou, prostredníctvom ktorej sa dá stanoviť kostná mi -kroarchitektúra L-chrbtice, je trabekulárne kostné skóre(TBS).

Cieľ: Analýza efektu liečby rekombinantným RH na TBSu pacientov s deficitom RH v dospelosti a jej porovnanies efektom na BMD a kostné markery.

Metódy: Retrospektívna štúdia pacientov s deficitom RHv dospelosti liečených 2 roky ľudským rekombinantnýmRH. Dávka RH bola titrovaná na základe hodnôt inzulínupodobného rastového faktora-1 (IGF-1). TBS, BMD L-chrb -tice a kostné markery (CTx a osteokalcín) sme stanovovalina začiatku, po roku a 2 rokoch terapie RH. Na vyhodnote-nie TBS sme použili software TBS iNsight.

Výsledky: Celkovo bolo analyzovaných 86 pacientov(prie merný vek 34,3 rokov, 48 mužov/38 žien), najčastejšies postoperačným deficitom RH (N = 46). BMD L-chrbticepočas 2 rokov stúpla o takmer 14 %(p = 0,001). TBS stúplopo roku liečby o 2,3 % (p = 0,035), po dvoch rokoch o 3,1 %(p = 0,002). Osteokalcín po 2 rokoch stúpol o 74 %(p = 0,001). CTx po 1 roku stúpol o 94 % (p = 0,001), po ro-ku začal postupne klesať o 11,6 % (p = 0,024). V súbore smepotvrdili pozitívnu koreláciu BMD a TBS na začiatku(R = 0,321, p = 0,038) a na konci sledovaného obdobia(R = 0,35, p = 0,005).

Záver: Substitúcia RH viedla k vzostupu kostnej masya TBS so zmenami kostných markerov v prospech kostnejformácie, potvrdili sme pozitívny vzťah TBS a BMD. Naševýsledky poukazujú na nutnosť zapojenia oboch metodíkk posúdeniu kostného statusu pacientov s deficitom, ako ajRH, ale aj ďalšími formami sekundárnej osteoporózy.

EDUKACE PACIENTŮ S OSTEOPORÓZOU O. Lukášková3. interní klinika 1. LF UK a VFN, PrahaNemocné s osteoporózou a s vysokým rizikem zlomenin

po nepřiměřeně malé zátěži je nezbytné informovat o všechopatřeních a o úpravě životního stylu tak, aby se snížilo riziko pádů a zlomenin. K doporučovaným preventivnímopatřením patří suplementace vápníkem a vitamínem Da také dostatek bílkovin ve stravě. Nedostatek vitamínu Da/nebo bílkovin způsobuje úbytek svalové a kostní hmotya zvyšuje riziko pádů a zlomenin. Z hlediska fyzické aktivi-ty se doporučují, jak cvičení, která zatěžují skelet (stimulu-

jí se osteocyty a osteoblasty ke kostní novotvorbě), tak cvi-čení ke zlepšení svalové koordinace (snižuje se riziko pádů).Vhodné je také zhodnotit všechny další faktory, které zvy-šují riziko pádů a snažit se o jejich eliminaci. K pádům mo-hou vést některé léky (např. hypnotika, hypotenziva), někte-rá onemocnění (poruchy vidění, neurologická onemocnění,např. roztroušená skleróza ad.) nebo nevhodné domácí pro-středí a nevhodná obuv. Kvalitní edukace u pacientů s oste-oporózou může zlepšit adherenci k preventivním i léčebnýmopatřením a významně tak snížit riziko zlomenin.

REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA – BIOLOGICKÁ LIEČ-BA A OSTEOPORÓZA

P. Masaryk, A. LetkovskáNárodný ústav reumatických chorôb, PiešťanyReumatoidná artritída (RA) je systémové zápalové reuma-

tické ochorenie synoviálnych klbov so širokou patelou ex-traartikulárnych prejavov, včítane osteoporózy. V patogené-ze ochorenia dominujú autoimunitné procesy, ktoré cezkaskádu aktivácie rôznych cytokínov vedú k deštrukcii klb-nych štruktúr. Pri RA sa popisujú tri typy osteoporózy: pe-riartikulárna, systémová a kostné erózie. Pacienti s RA majúniekoľko násobné riziko zlomenín, čo viedlo aj autorovFRAXu k zaradeniu RA medzi najzávažnejie rizikové fak-tory. K základným modalitám liečby RA patria nesteroidnéantireumatiká, glukokortikoidy, chorobu modifikujúce lieky(DMARDs) a v posledných rokoch tzv. biologická liečba.Tá je v súčasnosti prevažne zameraná na hlavné cytokínyv patogenéze RA: TNF, IL-1 a IL6. Anticytokíny (inflixi-mab, etanercept, adalimumab, golimumab, tolicizumab) vý-razne potláčajú aktivitu reumatického procesu, spomaľujúrtg progresiu a stali sa už štandardnou súčasťou liečby RA.Ich vplyv na kostné zmeny pri RA nie je celkom známy.Bolo publikovaných niekoľko otvorených štúdií s rôznympočtom pacientov, zameraných na hodnotenie kostnej den-zity, či kostných markerov. Z výsledkov týchto štúdií sa dáusudzovať na „kosť-šetriaci“ efekt anticytokínovej liečby(stabilizácia BMD, normalizácia kostných markerov).Chýbajú však randomizované štúdie a štúdie zamerané navýskyt zlomenín. U novšich preparátov biologickej liečby(rituximab, certolizumab, abatacept) však nie sú ešte známežiadne štúdie vplyvu na kostné tkanivo.

Na druhej strane – denosumab (anticytokín s osteoprote-gerínovou aktivitou) má síce výrazný efekt na spomalenieradiologickej progresie RA, neovplvňuje však aktivitu zápa-lového procesu.

V našej práci analyzujeme vplyv biologickej liečby RA naosteoporózu v súbore 102 pacientov.

TUKOVÁ TKÁŇ A SKELET – NOVÉ POHLEDY DOPATOGENEZE OSTEOPORÓZY

D. Michalská3. interní klinika VFN a 1. LF UK, PrahaOsteoporóza a obezita jsou chronická onemocnění se stá-

le se zvyšující prevalencí. Patofyziologie těchto onemocně-ní je multifaktoriální, zahrnuje faktory genetické, hormo-nální a vlivy prostředí. Ačkoli se dlouho mělo za to, že se


INFORMACE


jedná o rozdílné choroby zřídka nalezené u téhož jedince,v poslední době přibývají důkazy o významné interakci me-zi tukovou tkání a skeletem. Tuková tkáň může ovlivňovatkostní remodelaci prostřednictvím tří mechanismů: 1. sekre-cí endokrinních cytokinů a růstových faktorů, které se pří-mo zaměřují na kost, 2. produkcí adipokinů, které ovlivňujíCNS, a tím mění impulzy sympatiku do kosti a za 3. para-krinními vlivy na přilehlé kostní buňky. Adipocyty v kostnídřeni jsou nezbytnou součástí mikroprostředí kostní dřeněa jsou integrální pro funkci kosti a krvetvorbu. Osteoblastya adipocyty mají blízký vztah vyplývající z jejich společné-ho původu (mezenchymální kmenová buňka) a společnýchregulačních mechanizmů. Novým modelem je skelet jakoendokrinní orgán, který se podílí na regulaci energetickéhometabolismu. Osteoblast je inzulin-senzitivní buňka, kterámá inzulinový receptor. Geneticky modifikované myši, kte-rým chybí inzulinový receptor na osteoblastech, vykazujípokles kostní denzity, zároveň mají zvýšený tělesný tuka inzulinovou rezistenci. Tato zjištění vedou k předpokladu,že existuje kostní-specifická bílkovina, která moduluje ener-getický metabolismus. Syntéza osteokalcinu, nejhojnějšíhonekolagenního peptidu v kostní matrix, je regulována čás-tečně inzulínem. Nekarboxylovaný osteokalcin, který vstou-pí do oběhu, reguluje energetický metabolismus, a to pro-střednictvím zvýšení proliferace -buněk, zvýšením sekreceinzulinu a citlivosti na inzulin. Zda je obezita rizikovýmfaktorem osteoporózy, zůstává zatím otevřenou otázkou.Zvýšený podkožní tuk přispívá k udržení kortikální kostníhmoty Naopak zvýšený viscerální tuk je spojen s úbytkemtrámčité kostní hmoty. Jedinci s metabolickým syndromem,a tudíž se zvýšeným množstvím viscerálního tuku, majívyšší riziko zlomenin i přes normální BMD.

PŘÍNOS MODERNÍCH ZOBRAZOVACÍCH METODV DIAGNOSTICE MYELOMOVÉ KOSTNÍ NEMOCI

J. Minařík1, J. Hrbek2, T. Pika1, M. Heřman2,J. Bačovský1, M. Mysliveček3, V. Ščudla1

1III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a en-dokrinologická, FN Olomouc a Univerzita Palackéhov Olomouci, 2Radiologická klinika, FN Olomouc a Uni -verzita Palackého v Olomouci, 3Klinika nukleární medicí-ny, FN Olomouc a Univerzita Palackého v Olomouci

Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění krvetvornétkáně, které je u většiny nemocných spojeno s různou míroupostižení skeletu – od přítomnosti drobnoložiskového posti-žení až po rozsáhlé kostní defekty včetně patologických zlo-menin. Základní diagnostický algoritmus zahrnuje u všechjedinců s nově zjištěným onemocněním provádění rentge -nového vyšetření osového skeletu, tj. lebky, páteře, pánvea dlouhých kostí. To se ale v současnosti jeví jako nedosta-tečné s ohledem na mnohem modernější a citlivější metodydetekce. V současnosti se do popředí zájmu dostávají pod-statně citlivější metodiky, jako je celotělová magnetická re-zonance (WB-MRI) či vyšetření pozitronovou emisní tomo-grafií s výpočetní tomografií (PET/CT), která dokážoukromě rozsahu postižení skeletu odhalit též extramedulárnípropagaci myelomu a posoudit též aktivitu či případné se-kundární nádory. Jedná se nicméně o vyšetření ekonomickynákladná, časově i technicky náročná, a vhodná jen pro vy-

branou skupinu nemocných. V současnosti se ve velmi příz-nivém světle ukazuje hodnocení nízkodávkové výpočetní to-mografie („low-dose CT“, LD-CT), které se v mnoha ohle-dech zdá být citlivější při detekci kostních lézí než konvenčníradiogram a do určité míry ukazuje i více strukturálních lézínež WB-MRI. Jde současně o metodiku s minimální invazi-vitou pro nemocného, která je navíc podstatně levnější nežWB-MRI i než PET/CT.

Náplní sdělení bude přehled vlastních zkušeností s hod-nocením postižení skeletu u mnohočetného myelomu pomo-cí konvenční radiografie, celotělové magnetické rezonance,vyšetřením PET/CT a rovněž také pilotní zkušenosti se za-váděním metodiky LD-CT.

Za podpory grantu IGA MZ CR NT14393.

MOŽNOSTI VYUŽITIA FRAXU LEKÁRMI PRVÉHOKONTAKTU PRI INDIKÁCII DENZITOMETRICKÉHOVYŠETRENIA

E. Némethová, Z. Killinger, J. PayerV. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej

nemocnice, BratislavaÚvod: Osteoporóza ako systémové ochorenie skeletu ved-

úce k zvýšenému výskytu fraktúr predstavuje významnýmedicínsko-sociálno-ekonomický problém. Pozorujemesnahu o komplexné hodnotenie rizika fraktúry, nakoľko viacako polovica fraktúr vzniká u pacientov s hodnotou kostnejhustoty v oblasti osteopénie. WHO preto vyvinula nástrojFRAX, ktorý na základe klinických rizikových faktorov vy-počíta 10-ročné absolútne riziko hlavnej osteoporotickejfraktúry a fraktúry bedra. FRAX však poskytuje aj možnosťvýpočtu rizika bez použitia hodnoty BMD, čo by mohlo byťvyužiteľné pri indikácii denzitometrického vyšetrenia aj le-kármi prvého kontaktu.

Cieľ práce: Cieľom našej práce bolo stanoviť intervenčnýprah založený na riziku fraktúr kalkulovaného pomocouFRAX kalkulátora, a to bez použitia BMD, na základe kto-rého by bolo možné pacienta odoslať na denzitometrické vy-šetrenie.

Súbor a metodika: Vyšetrili sme spolu 1 137 postmeno-pauzálnych žien s priemerným vekom 64,3 rokov odosla-ných na denzitometrické vyšetrenie na základe aktuálneplatných indikačných kritérií ISCD (International Societyfor Clinical Densitometry). Každá pacientka mala vypočí -tané riziko osteoporotickej fraktúry kalkulátorom FRAX,a to ešte pred samotným denzitometrickým vyšetrením.Stanovili senzitivitu a špecificitu jednotlivých hodnôt rizikafraktúr, s ktorou identifikovali pacientky s osteoporózoua hľadali sme takú kombináciu hodnôt rizika, ktorá by so70% senzitivitou identifikovala pacientky s osteoporózou.

Výsledky: Súbor sme rozdelili podľa hodnoty T-skóre naosteoporotické (833 pacientov), osteopenické (235 pacien-tov) a pacientky s BMD v norme (69 pacientov). Priemernáhodnota T-skóre krčka femuru predstavovala –1,79 SDa lumbálnej chrbtice –2,58 SD. Priemerné riziko hlavnejfraktúry predstavovalo 14,4 % a fraktúry krčka femuru5,85 %. Stanovenú senzitivitu 71 % sme dosiahli v našomsúbore pri kombinácii rizika hlavnej fraktúry 8,4 % a rizikafraktúry krčka femuru 1,8 %. Špecificita tohto prahu priidentifikácii osteoporotických pacientiek bola 55 %.


INFORMACE


Záver: Zohľadnenie rizikového profilu pacienta pri indi-kácii denzitometrického vyšetrenia môže pomôcť pri ciele-nom vyhľadávaní pacientov so zníženou hodnotou kostnejdenzity a vysokým rizikom zlomeniny aj lekármi prvéhokontaktu, ktorí nemajú možnosť zmerania denzity kosti.Dané riziko si môže pacient vypočítať aj sám. Ako indikač-ný prah, ktorý by s dostatočnou senzitivitou identifikovalpacientov s hodnotou BMD v pásme osteoporózy sme sta-novili hodnotu 8,4 % pre hlavnú osteoporotickú fraktúrua hodnotu 1,8 % pre fraktúru krčka femuru.

SOLITÁRNÍ KOSTNÍ PLAZMOCYTOMT. Pika, J. Minařík, J. Bačovský, V. ŠčudlaIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endo-

krinologická, LF UP a FN OlomoucSolitární kostní plazmocytom (SBP) představuje méně

obvyklou jednotku ze skupiny monoklonálních gamapatií.SBP je charakterizovaný lokalizovaným infiltrátem skeletus kostní destrukcí, který je tvořený maligními plazmatický-mi buňkami, spolu s absencí známek systémového postiže-ní ve smyslu mnohočetného myelomu či jiné formy plazmo-celulární proliferace. SBP čítá méně než 5 % z celkovéhopočtu nemocných s plazmocelulárními dyskráziemi. Domi -nantní lokalitou postižení bývá axiální skelet, zejména pakobratlová těla, a pouze u 1/5 pacientů bývá postižení žeber,sterna, klíčních kostí či lopatky. Více než polovina nemoc-ných se SBP během 10 let transformuje v mnohočetný my-elom, přičemž medián doby do progrese představuje při-bližně 2–4 roky. Nejčastějším klinickým příznakem SBP jenarůstající bolest v postižené oblasti, spojená s probíhajícíkostní destrukcí, ev. již vzniklou patologickou zlomeninou,a u nemocných s postižením obratlových těl nebývají vzác-ností neurologické příznaky v případě míšní či kořenovékomprese tumorózními hmotami či kostními fragmenty.U části nemocných nemusí být klinická symptomatika vů-bec vyjádřena a záchyt podezřelé kostní léze může být zce-la náhodný, pokud je nemocný vyšetřován z jiného důvodu.Diagnostika a diferenciální diagnostika nebývá vždy zcelajednoduchá a vyžaduje spolupráci řady medicínských od-borníků. Z laboratorních metod nesmí být opomenuto elek-troforetické a imunofixační vyšetření séra k vyloučení pří-tomnosti monoklonálního imunoglobulinu, v současné doběobohacené o stanovení sérových hladin volných lehkých ře-tězců. Ze zobrazovacích metod, krom konvenční radiografieskeletu, je v diagnostice SBP používána magnetická rezo-nance, lze využít i scintigrafických metod – PET/CT či99mTc-MIBI scintigrafie. Klíčovým vyšetřením však stálezůstává cytologické/histologické vyšetření s potvrzenímpřítomnosti klonálních plazmocytů. V případě potvrzené di-agnózy SBP představuje léčebnou modalitu radioterapie,v případě strukturální nestability či neurologického postiže-ní pak iniciálně chirurgická léčba. V případě rezistence čiznámek transformace SBP v systémové postižení ve smyslumnohočetného myelomu, nezbývá než užít systémové che-mo/imunoterapie.

S podporou grantu NT 12451/5, NT 14393.

KVALITA KOSTI A RIZIKO ZLOMENIN U PACIEN-TŮ S DIABETES MELLITUS 2. TYPU

I. Raška, M. Rašková, D. Michalská, V. Zikán3. interní klinika 1. LF UK a VFN v PrazeVětšina studií zaměřených na sledování denzity kostního

minerálu (BMD) u pacientů s diabetes mellitus 2. typu pou-kazuje na vyšší hodnoty BMD u diabetiků ve srovnání sezdravou populací. Diabetes mellitus (DM) je asociován sezvýšeným rizikem obratlových i neobratlových zlomenin.Dvoudimenzionální denzitometrické vyšetření nedokážerozlišit změny v architektuře kosti, která patří mezi hlavnídeterminanty pevnosti kosti. Práce s využitím periferníkvantitativní počítačové tomografie (pQCT) prokazují sníženou tloušťku kortikální kosti v oblasti tibie a radiau starších pacientů s DM, která vedla k nižší pevnosti kostiv ohybu (bending strength). Dalším faktorem, který narušu-je kvalitu a pevnost kosti u pacientů s DM je akumulace pro-duktů pokročilé glykace (AGEs, z angl. advanced glycationendproducts). Cílem tohoto sdělení je prezentovat předběž-né výsledky vyšetření kostního metabolismu (BMD, TBS,biochemické markery kostního metabolismu) u pacientůs DM ve srovnání s osobami bez DM a upozornit na rizikozlomenin u pacientů s DM 2. typu.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT11335-6/2010.

ZMĚNY DENZITY KOSTNÍHO MINERÁLU U PA -CIENTEK S KARCINOMEM PRSU LÉČENÝCH INHI-BITORY AROMATÁZY

M. Rašková1, M. Zimovjanová2, O. Přibylová2, M. Čabi-ňáková2, L. Petruželka2, V. Zikán1

13. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze,2Onkologická klinika, VFN a 1. LF UK v PrazeAdjuvantní léčba inhibitory aromatázy (AI) je indikována

u postmenopauzálních žen s karcinomem prsu s pozitivnímihormonálními receptory. AI zasahují do syntézy estrogenů,které podporují růst a přežití normálních i nádorových bu-něk prsního epitelu. Jedním z poměrně častých nežádoucíchúčinků léčby AI je akcelerovaný úbytek kostní hmotya vznik zlomenin. Cílem našeho sdělení je upozornit na ri-ziko rozvoje osteoporózy a zlomenin při léčbě AI a předsta-vit model spolupráce onkologického a osteologického pra-coviště v prevenci osteoporózy u těchto rizikovýchpacientek. Cílem tohoto sdělení je také prezentovat prvnívýsledky longitudinálního sledování vybraných parametrůkostního metabolismu a denzity kostního minerálu u pa -cientek léčených AI. Vzhledem k vysoké prevalenci osteo-porózy u pacientek léčených AI (podle některých studií až30 %) je velmi důležité identifikovat pacientky se zvýšenýmrizikem zlomenin a včas zavést preventivní nebo léčebnáopatření. Identifikace faktorů, které mohou vést k zvýšenésenzitivitě skeletu na léčbu AI (genetická predispozice – na-př. polymorfizmus genu CYP19A1, deficit vitamínu D atd.)je předmětem studia.


DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY POMOCOU DEN-TÁLNEJ RADIOGRAFIE

E. Richterová1, L. Richterová1, J. Payer2

1Reumatologická ambulancia Bánovce nad Bebravou,2V. interná klinika LF UK a UN BratislavaÚvod: Môžu stomatológovia pomôcť diagnostikovať

osteo porózu?Východisko: Cieľom našej štúdie bolo identifikovať pa -

cientov s osteoporózou (OPO) pomocou dentálnej radiogra-fie, klinických rizikových faktorov a denzitometrického vy-šetrenia.

Subjekty a metódy: Hodnotená skupina pozostávala zo 65postmenopauzálnych žien vo veku 50–82 rokov. Sledovaniepacientov s OPO bolo realizované pomocou dentálnej radi-ografie, klinických rizikových faktorov a denzitometrickéhovyšetrenia. U každého jedinca bola urobená ortopantomo-grafická snímka (OPG), dotazník (Mám zvýšene riziko os-teoporózy?) a denzitometrické vyšetrenie (DXA HologicDiscovery WI).

Výsledky: V našej skupine bolo denzitometricky zistenépásmo OPO u 49 pacientiek (75 %), 11 pacientiek (17 %)malo pásmo osteopénie (OPE) a 5 pacientiek (8 %) bolov pásme normy. Hodnotili sme šírku kortikális mandibuly:meranie automatické (počítačovým software), manuálne(pravítkom) – klasifikovanie: menej než 3 mm, alebo viacnež 3 mm. U pacientov s najtenšou krotikális mandibuly(pod 3,0 mm) bola denzitometricky zistená OPO v 94 %(n = 32), OPE 6 % (n = 2), v druhej skupine (nad 3 mm) bo-la OPO v 51 % (n = 17), OPE v 29 % (n = 9) a v norme bo-lo 16 % (n = 5).

Sledovali sme výskyt OPO podľa počtu zubov u pacien -tiek: 0 zubov – 16 (84 %), do 10 zubov 16 (94 %), 11–20 zu-bov 14 (78 %) a nad 21 zubov 3 (27 %). OPE bola zastúpe-ná nasledovne – 0 zubov 1 (5 %), do 10 zubov 1 (6 %),11–20 zubov 4 (22 %) a nad 21 zubov 5 (45 %).

Z dotazníka zameraného na rizikové faktory vyplynulo, žeich pozitivita výrazne suponuje prítomnosť OPO (92 %).

Záver: OPO postihuje milióny starnúcich mužov a žien nacelom svete. Veľká časť dospelých vyhľadá zubnú starostli-vosť minimálne 1-krát ročne (preventívne prehliadky), pretoje možné, aby stomatológ prispel k včasnej diagnóze OPO.Denzita mandibuly začína klesať skôr, než denzita stavcova strata zubov môže tiež súvisieť s OPO. OPG snímka v ko-relácii s ďalšími rizikovými faktormi môže prispieť k stano-veniu rizikového profilu pacienta.

OSTEONEKRÓZA ČELISTI U PACIENTŮ S OSTEO-PORÓZOU UŽÍVAJÍCÍCH ANTIRESORBČNÍ LÉČBU.NAVRHOVANÁ VERZE DOPORUČENÍ PRO KLINIC-KOU PRAXI

J. Rosa1, G. Pavlíková2

1Mediscan Group, s. r. o., DC Mediscan-Chodov, Praha,2Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, 1. LF UKa VFN. Praha

Bisfosfonáty (BF) a nově denosumab (DMAb) jsou vyso-ce účinné antiresorbční preparáty široce užívané v léčbě os-teoporózy. Klinické studie i dosavadní praktické zkušenostinasvědčují, že benefity této léčby převažují nad jejími po-tenciálními riziky.

Osteonekróza čelisti (ONJ) jako nežádoucí účinek léčbyBF byla popsána v roce 2003 u pacientů s maligním one-mocněním, užívajících vysoké dávky BF v i.v. formě.Následně bylo mírně zvýšené riziko ONJ zjištěno v řaděanalýz i u pacientů užívajících BF v podstatně nižším dáv-kování v indikaci léčby osteoporózy, často v souvislosti sestomatochirurgickými zákroky.

Práce shrnuje dostupné údaje týkající se ONJ u pacientůužívajících BF a DMAb v indikaci terapie osteoporózy,jmenovitě epidemiologická data, rizikové faktory, patogene-tické údaje, klinické manifestace a preventivní opatřeníu pacientů dlouhodobě užívajících BF a DMAb, resp. tera-peutické postupy u pacientů s ONJ. V závěru jsou shrnutypraktické poznatky určené primárně lékařům preskribujícímpotentní antiresorpční léčbu pacientům s osteoporózou.

STRONCIUM RANELÁT A OSTEOARTRÓZAJ. Rovenský, P. MasarykNURCH PiešťanyOsteoartróza je závažný medicínsky a spoločensko eko-

nomický problém. Napriek všetkým snahám stále nie jeznáma patogenéza a tým ani kauzálna liečba. Väčšina lie-čebných postupov sa zameriava na klbnu chrupavku, aledôležitým faktorom v patogenéze sú aj zmeny v subchond-rálnej kosti. Stroncium ranelát (SrR) je v súčasnosti liek re-gistrovaný na liečbu postmenopauzálnej osteoporózy s duál-nym účinkom na kostný metabolizmu: jednak blokujezvýšenú osteoresorpciu, jednak stimuluje kostnú formáciu.Autori podávajú prehľad o doterajších experimentálnycha klinických štúdiách efektu SrR na osteoartrózu: efekt naprodukciou chrupavkovej matrix, syntézu kolagénu II a pro-teoglykanov a ich agregabilitu, expresiu proteolytických en-zýmov a osteoprotegerínu, a tiež spomalenie rontgenologic-kých zmien a zmiernenie klinických príznakov osteoartrózy.Stroncium ranelát by mohol otvoriť obdobie DMOAD –chorobu – modifikujúcich liekov pre osteoartrózu.

EDUKACE PACIENTA PŘI TERAPII DERIVÁTY PARATHORMONU

E. SekaninováIII. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endo-

krinologická, LF UP a FN OlomoucDeriváty parathormonu se používají k léčbě těžké osteo-

porózy u žen po menopauze a dále pak u pacientů s gluko-kortikoidy indukovanou osteoporózou, které jsou spojenys vysokým rizikem zlomenin. Léčba je velmi nákladná a ča-sově omezená. Má přesná zařazovací kritéria, která vycházíz anamnestických dat, laboratorních výsledků kostníhoobratu, RTG vyšetření páteře a v neposlední řadě výsledkukostní denzitometrie. Léčba se provádí v osteologickýchcentrech u předem vybraných pacientů, především vyššíhověku. Vzhledem k věku je velmi důležitá edukace pacienta,nejen co se týká řádné aplikace léku, ale také dodržovánívšech zásad správné životosprávy, a především také zajiště-ní dostatečného přijmu vápníku a vitamínu D společněs vhodnou tělesnou aktivitou. Cílem přednášky je zdůraznitnutnost správné edukace jako nedílné součásti úspěšné léč-by.

INFORMACE



INFORMACE


SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBYPOSTMENOPAUZÁLNÍ OSTEOPORÓZY

M. SkácelováIII. interní klinka – nefrologická, revmatologická a endo-

krinologická, LF UP a FN OlomoucPostmenopauální osteoporoza je jedním z poměrně

častých onemocnění, které výrazně ovlivňuje morbiditua mortalitu postmenopauzálních změn. Riziko osteoporo -tické zlomeniny (obratel, krček femuru, předloktí) stoupás věkem a s dalšími rizikovými faktory (chronické choroby,některé léky či faktory životního stylu). Diagnostika osteo-porózy je zejména založena na denzitometrickém vyšetření,v některých případech je nutno využít i dalších zobrazova-cích metod, zejména klasické radiografie k průkazu mož-ných zlomenin, či CT a MR vyšetření, nebo kostní scinti-grafie. K posouzení rozložení kostní denzity v oblastiobratle je možno využít i qCT vyšetření a další speciálnímetody. Důležité je i laboratorní vyšetření k posouzení kal-ciumfosfátového metabolismu, kostního obratu a vyloučenímožnosti sekundární etiologie osteoporózy (např. některéendokrinopatie, mnohočetný myelom apod.). Léčba post-menopazální osteoporózy musí být komplexní, zahrnujejednak nefarmakologické postupy, zejména dietní opatřenía úpravu životního stylu včetně prevence pádů. V medika-mentózní terapii se u postmenopauzálních žen uplatňujehormonální suplementace, zejména estrogenní, k velmiúčinným způsobům léčby patří bisfosfonáty a selektivnímodulátory estrogenních receptorů. Perspektivním lékem jedenosumab, v indikovaných případech lze využít i terapiestroncium ranelátem. U pacientek, u kterých selhala dlou-hodobá léčba bisfosfonáty je indikováno podání teriparati-du.

Mužská osteoporózaM. Skácelová, P. HorákIII. interní klinka – nefrologická, revmatologická a endo-

krinologická, LF UP a FN OlomoucMužská osteoporóza je závažným medicínským problé-

mem, který vede ke zvýšení morbidity a mortality staršíchmužů. Mortalita asociovaná s osteoporotickými zlomenina-mi je u mužů dokonce vyšší než u žen ve stejné věkové sku-pině, u mužů je navíc na možnost osteoporózy podstatněméně často pomýšleno a procento adekvátně léčených pa -cientů je podstatně nižší než u žen. V etiologii mužskéosteo porózy se uplatňuje celá řada faktorů, na prvním mís-tě lze jmenovat věkem podmíněný úbytek kostní hmoty, vý-znamnou roli pak hrají i pohlavní hormony, zejména hladi-ny testosteronu a estrogenů. Zejména ve vyšších věkovýchskupinách hraje významnou roli deficit vitamínu D a s nímspojený sekundární vzestup hladin PTH, z dalších nutrič-ních faktorů se významně uplatňuje nejen nedostatek kalcia,ale malnutrice. Zvýšený příjem alkoholu a kouření taktéžzvyšují úbytek kostní hmoty, mechanismus účinku je nezná-mý. U starších osob se uplatňuje i snížená fyzická aktivita.Značně poddiagnostikována je i sekundární osteoporózau mužů, zejména glukokortikoidy indukovaná osteoporóza,ale i osteoporózy u chronických zánětlivých chorob (revma-tologie, pneumologie, gastroenterologie), při malabsorpč-ních syndromech, endokrinopatiích či jiných chronických

onemocněních. Léčba muže s osteoporózou musí být kom-plexní, zahrnuje jednak nefarmakologické postupy – úpravuživotního stylu, fyzickou aktivitu, prevenci pádů apod., a je-dak medikamentozní terapii. Zcela nezbytným předpokla-dem terapie je suplementace kalcia a vitamínu D, v medi-kamentozní terapii se využívají bisfosfonáty v perorální(alendronát, risendronát) či intravenozní (kys. zoledronová)formě. Při selhání této terapie či v případě glukokortikoidyindukované osteoporózy je indikována léčba teriparatidem.Jako nadějný lék se jeví denosumab, tento však není v sou-časné době schválen k použití v terapii mužské osteoporózy,v indikovaných případech lze zvážit terapii stroncium rane-látem. V případě sekundární osteoporózy je pak nutné vždyna prvním místě adekvátně léčit základní chorobu, medika-mentózní terapie je stejná jako u osteoporózy idiopatické.

MUSKULOSKELETÁRNÍ PROJEVY GLUTENOVÉENTEROPATIE

A. Smržová, P. Horák, M. Skácelová, M. Žurek, L.Fryšáková

III. interní klinika – nefrologie, revmatologie a endokri-nologie, Fakultní nemocnice a Univerzita Palackéhov Olomouci

Glutenová enteropatie je geneticky podmíněné autoimu-nitní onemocnění projevující se intolerancí pšeničného glia-dinu. Diagnostika celiakie je obtížná pro velmi pestrý kli-nický obraz od asymptomatických stadií až po typickégastrointestinální příznaky. Atypické formy se mohou pro-jevit velmi často muskuloskeletárními symptom, jako např.osteoporóza, osteomalacie či neurologické syndromy z defi-citu vitamínu B. Pozitivita typických protilátek proti tkáňo-vé transglutamináze třídy Ig A a IgG je ve většině případůdostačující, latentní formy se však neobejdou bez diagnos-tické biopsie či zátěžového testu. Komplikací diagnostiky jetaké častá koincidence s dalšími chorobami, kde malabsorb-ce je jedním z možných projevů (např. systémová skleroder-mie).

Na souboru 13 pacientů chceme prezentovat pestrosta mnohdy nelehkou diagnostiku glutenové enteropatie. Cí -lem prezentace je upozornit na rozmanité klinické projevy,rozptyl laboratorních výsledků, rozdíly v pozitivitě protilát-kového profilu a v některých případech také efekt terapie.

VYUŽITIE TRABEKULÁRNEHO KOSTNÉHO SKÓ-RE K POSÚDENIU EFEKTU DUÁLNEJ LIEČBY OSTEO -PORÓZY NA KOSTNÚ ŠTRUKTÚRU

L. Sterančáková, M. Kužma, Z. Killinger, J. PayerV. interná klinika Lekárskej fakutly UK a Univerzitnej

nemocnice, BratislavaÚvod: Stroncium ranelát zvyšuje kostnú formáciu a zni-

žuje kostnú resorpciu. Jeho duálny účinok na kostný meta-bolizmus sa využíva k liečbe osteoporózy u žien po meno-pauze. Súčasne chápanie osteoporózy kladie rovnaký dôrazna obsah minerálnej kosti a kostnej hmoty ako aj na kvalitua architektúru kosti. Aj keď meranie kostnej denzity (BMD)naďalej ostáva najdostupnejším klinickým nástrojom na ur-čenie pevnosti kosti, v poslednej dobe sa venuje pozornosťaj kvalite kostnej štruktúry. Hodnotenie trabekulárneho


INFORMACE


kostného skóre (TBS) je jednou z neinvazívnych a dostup-ných možností klinického hodnotenia mikroarchitektúrykosti.

Cieľ práce: Retrospektívna analýza efektu duálnej liečbyosteoporózy na TBS u postmenopauzálnych žien.

Súbor a metodika: Retrospektívna nekontrolovaná štúdiapacientiek s postmenopauzálnou osteoporózou OsteocentraV. internej kliniky LF UK a UN Bratislava v rokoch2006–2013. Z DXA skenov L-chrbtice z prístroja HologicDiscovery sme pomocou softwaru TBS Insight® (Med-Imaps) stanovovali TBS L-chrbtice. Intervaly merania v roč-ných intervaloch počas 4 rokov. Kostný obrat sme sledovaliprostredníctvom analýzy hodnôt osteomarkerov (CTx-re-sorpcia, osteokalcín-formácia). Všetky pacientky mali vy-hodnotené hodnoty kalcia a vitamínu D3.

Výsledky: 113 pacientiek s priemerným vekom 72 rokov,z nich predtým liečených inou antiporotickou liečbou bolo41,5 % (prevažne išlo o predošlú osteoformačnú liečbu,a v druhom rade o liečbu bisfosfonátmi). Na začiatku liečbynebol pozorovaný rozdiel medzi BMD u predtým liečenýcha neliečených pacientiek, rovnako tento rozdiel nebol na za-čiatku pozorovaný medzi TBS. Liečba stroncium ranelátomviedla k signifikantnému zvýšeniu BMD počas celého ob-dobia liečby s maximom vzostupu BMD v 4. roku liečby+13,4 %, (p < 0,001). Rovnako TBS stúplo bez rozdielumedzi predtým liečenými a neliečenými pacientmi (s maxi-mom vostupu TBS v 4. roku liečby – p = 0,01, +7,2 %).V zmenách kostných markerov sme nedokázali štatistickysignifikantné zmeny (CTx kleslo počas sledovaného obdo-bia priemerne o 19 % a očakávaný vzostup sérových hladínosteokalcínu sme nezaznamenali). Korelačnou analýzousme nepotvrdili závislosť TBS a BMD, ani medzi TBSa kostnými markermi, vitamínom D3 a kalciom.

Záver: Dlhodobá (viac ako 3-ročná) duálna (stroncium ra-nelát) liečba postmenopauzálnej osteoporózy vedie nie lenk nárastu kostnej masy (hodnotenej BMD), ale aj k signifi-kantnému zlepšeniu TBS ako ukazovateľa kvality kosti.TBS sa ukazuje ako perspektívna nová možnosť klinickéhohodnotenia mikroarchitektúry kosti.

HLADINY VITAMÍNU D U POPULACE PACIENTŮS OSTEOPENII A OSTEOPORÓZOU V ZÁPADOČES-KÉM REGIONU

J. Svobodová, V. Vyskočil, M. HonnerováOsteocentrum, FN PlzeňCílem sledování téměř 3 000 pacientů bylo zjistit stav sa-

turace vitamínem D podle předem zvolených věkových ka-tegorií a zároveň zjistit, zda existuje vztah mezi hladinou vi-tamínu D a kostní denzitou v těchto věkových skupinách.

Metoda: Hladina vitamínu D byla stanoven chemolumi-niscencí na přístroji Architekt, hodnoty BMD, resp. T-skórebyly měřeny v oblasti páteře L1-L4, dále v oblasti obou ky-čelních kloubů a obou krčků femuru na přístrojích HologicDephi 4500 a Lunar ProDigi. Hladiny CTx byly měřenyRIA metodou a stejně tak PINP.

Výsledky: Hladiny vitamínu D byly výrazně vyšší v let-ních měsících u pacientů ve věkovém rozmezí 18–25, pře-devším u žen, zvýšení hladin v letním období bylo patrné

ještě u věkové kategorie 26–55 let a u věkové skupiny 56–80zůstávaly hladina vitamínu D víceméně konstantní.

U nejstarší věkové skupiny – u mužů je patrný výraznýdeficit vitamínu D v zimních měsících, přičemž v ostatníchobdobích roku je hladina vitamínu D překvapivě na opti-mální hodnotě 80 nmol/l, která znamení optimální kostnízdraví a nemůžeme ji vysvětlit substitucí přípravků obsahu-jících vápník a vitamín D, protože by byla konstantní po ce-lý rok.

Průměrné hodnoty vitamínu D nečlenéné do skupin pakdosahovaly dolní hranice normy, tzn. 60 nmol/ml. Při hle-dání korelace mezi hodnotou kostního minerálu a klasické-ho členění podle Z-skóre u mladších, T skóre u 56–80 leta Z-skóre u starších jsme nenalezli korelaci bez ohledu nasrovnávanou oblast – páteř, kyčel či krček femuru. Pokudjsme srovnávali hodnoty Z-skóre podle věkových skupin, sezvyšujícím se věkem klesaly, pouze u páteře jsme u věkovéskupiny nad 81 let zaznamenali zástavu poklesu Z-skórev páteři, což přičítáme nárůstu degenerativních změn.

Závěry: Náš rozbor téměř 3 000 pacientů potvrdil efektoslunění na hladiny vitamínu D v letních měsících u věkovéskupiny 18–25 let a dále částečný vliv ještě u skupiny 26–55let. Dále jsme zjistili těžký deficit 10–40 nmol/ml vitamínuD u mužů starších 80 let, přičemž v jiných ročních obdobíchbyly hladiny dostatečné v průměru 80 nmol/ml. Je třeba dal-šího podrobného šetření k vysvětlení těchto rozdílů rozbo-rem stravovacích návyků a suplementace vitamínu D u ce-lého souboru.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBYMYELOMOVÉ KOSTNÍ CHOROBY

V. ŠčudlaIII. interní klinka – nefrologická, revmatologická a endo-

krinologická, LF UP a FN OlomoucSdělení předkládá současný pohled na etiopatogenezi po-

stižení skeletu u mnohočetného myelomu, zejména na pří -činy disharmonie kostní homeostázy a asynchronie kostní remodelace s rozpřažením procesů osteoresorpce a osteo-formace. Shrnuje obvyklé, zčásti i méně známé, klinicképrojevy a radiografické obrazy myelomové kostní nemoci,včetně přínosu a limitací jednotlivých statických a dyna-mických zobrazovacích metod. Předkládá a porovnává algo-ritmy pro použití jednotlivých zobrazovacích metod a hod-notí jejich reálné použití v klinické praxi. Součástí sděleníje i pohled na dosud ne zcela vyřešenou problematiku vyu-žití markerů kostní remodelace v rozpoznání a monitoracikostních změn u mnohočetného myelomu. Významná po-zornost je věnována současným možnostem léčby myelo-mové kostní nemoci v klinické praxi, včetně rozboru a srov-nání dosavadních „guidelines“ antiresorpční léčby, stranounezůstávají ani perspektivní možnosti terapie.

Plně rozvinutý obraz osteomalácie u 70letého muže jakoprvní příznak celiakie

V. Šmajstrla1, M. Bužga2, L. Bortlík1, E. Kundrátová2,E. Eberová1

1Bormed, NZZ, Ostrava-Třebovice, 2Ústav fyziologie,LF OU, Ostrava


INFORMACE


Popsán případ 69letého muže bez závažných komorbidit.Za poslední 4 roky zhubl 25 kg, byl podrobně vyšetřen jin-de, bez nálezu malignity či jiné patologie. Před mnoha létypřechodně trpěl na průjmy. Neúspěšně léčen p.o. suplemen-tací pro mikrocytární anémii. Udával enormní svalovou sla-bost přes zimu, přes léto se stav lepšil po pobytu na slunci.Trpěl na krampy a stěžoval si na pocit sevření na hrudníku.Denzitometricky nález akcelerované osteoporózy na femurui páteři (T-sk. –4,0 a –4,4). Zjištěn laboratorní obraz osteo-malácie – nízký vápník, vysoká ALP, hladina vitamínu D19 nmol/l, sekundární hyperparatyreóza. Zjištěny silně po-zitivní protilátky proti tkánové transglutamináze a následněpři gastroskopii v duodenu typický obraz celiakie, histolo-gicky potvrzena subtotální atrofie klků, dle Marshovy klasi-fikace stupně 3b. Nasazena suplementace vitamínem Da bezlepková dieta s promptním zlepšením klinického stavui lab. ukazatelů.

Diskutována celiakie jako příčina sekundární osteoporózya osteomalácie.

SEKUNDÁRNA OSTEOPORÓZA – NEGATÍVNE OV-PLYVNENIE KVALITY ŽIVOTA A PREŽÍVANIA PA-CIENTOV S KARCINÓMOM PROSTATY (KAZUISTI-KY)

B. Špániková1, J. Payer2

1Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, 2V. internáklinika, LF UK a UN Bratislava

Sú vybrané onkologické ochorenia, ktoré majú dobrú pro-gnózu a sú spojené s rizikom poklesu kostnej denzity a vzni-kom osteoporózy. K takýmto ochoreniam patrí najmä kar-cinóm prostaty, liečený androgén deprivačnou liečbou(ADT), ktorá blokuje tvorbu testosterónu, ktorý predstavujeu mužov výrazné riziko poklesu kostnej denzity a vzniku osteoporózy. Pri karcinóme prostaty má hormónová liečbapria znivý efekt a dobré výsledky a v liečbe sa používa čorazčastejšie. Dlhodobé prežívanie pacientov s karcinómom pro-staty v skorých štádiách vedie k prejavom neskorej toxicityliečby, čo je v prípade androgéndeprivačnej liečby pokleskostnej hustoty a vznik sekundárnej osteoporózy. Tá je spo-jená s rizikom vzniku patologických zlomenín, ktoré nie lenzhoršujú kvalitu života, ale aj skracujú prežívanie pacientov.Napriek možnostiam antiporotickej liečby (denosumab, bis-fosfonáty) sa táto liečba nedostatočne využíva, pacienti niesú odosielaní na denzitometrické vyšetrenie a prichádzajúneskoro, už s diagnostikovanými zlomeninami. Na tentofakt upozorňujú aj naše dve kazuistiky.

V prvej ide o 75 ročného pacienta, ktorý bol 6 rokov lie-čený pre karcinóm prostaty ADT. Nebol odoslaný na denzi-tometrické vyšetrenie. Pacient bol vyšetrený ortopédom ažpre novovzniknutú bolesť chrbta s potvrdenými patologic-kými zlomeninami (Th11,L2,3), výrazným algickým synd-rómom, depresiou a zhoršenou kvalitou života. Osteo -logickým vyšetrením sme potvrdili osteoporózu, nádorovéochorenie bolo stabilizované, bez kostných metastáz. Stavpacienta si vyžiadal operačnú stabilizáciu stavcov. Môžemepredpokladať, že pri včasnom indikovaní vyšetrenia, dia-gnostike a liečbe sekundárnej osteoporózy sa dalo predísťtakejto závažnej komplikácii.

Druhým pacientom bol 73 ročný muž, 4 roky liečenýADT pre karcinóm prostaty, ktorého urológ odmietol odo-slať na denzitometrické vyšetrenie napriek vlastnej žiadostipacienta. Pri vyšetrení sme zistili patologickú zlomeninuTh 4 stavca a denzitomericky sme potvrdili osteoporózu, ne-potvrdili sme kostné metastázy. Liečbou denosumabomv odstupe jedného roka sa dosiahol nárast BMD +9 % a vý-razné zmiernenie algického stavu.

VPLYV TELESNEJ HMOTNOSTI NA KOSTNÚ HUS-TOTU POTKANOV V EXPERIMENTÁLNOM MODELIOSTEOPORÓZY

K. Štefíková1, Z. Krivošíková1, A. Kebis2, P. Kramárová2,K. Krivošíková3, M. Gajdoš1

1Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity,2Fakulta verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckejuniverzity, 3Lekárska fakulta Univerzity Komenského,Bratislava

Úvod: V súčasnosti je vplyv nadváhy a obezity vnímanýako možný pozitívny faktor tvorby a udržania kostnej hmo-ty, hoci v súvislosti s inými chronickými chorobami sa po-važuje za významný rizikový faktor ich vzniku a progresie.

Ciel štúdie: Cieľom bolo posúdiť vplyv štandardnej a vy-sokotukovej diéty na telesnú hmotnosť a kostnú hustotuu neovariektomovaných a ovariektomovaných potkanov.

Usporiadanie štúdie: Protokol experimentálnej štúdie bolschválený Etickou komisiou SZU a ŠVPS SR. Tridsiatimdvom potkanom (vek 4 týždne) sa podávala 8 týždňov štan-dardná diéta (SD; s obsahom energie 17,4 MJ/kg,s využiteľ ným obsahom energie z tuku 14 %, s obsahomvápnika 10 g/kg a vitamínu D 1 000 IU/kg), alebo vysoko-tuková diéta (VD; s obsahom energie 22,7 MJ/kg, s využi-teľným obsahom energie z tuku 42 %, s obsahom vápnika10 g/kg a vitamínu D 1 500 IU/kg). Po 8 týždňoch sa v kaž-dej skupine urobilo antropometrické meranie, celotelové

Tabulka (abstrakt K. Štefíková a kol.)

Skupiny potkanov

SD-SH SD-OVx VD-SH VD-OVx

Telesná hmotnosť v 10. týždni (g) 316 ± 24 383 ± 36 404 ± 68 475 ± 65

ΔtBMC (g) 2,5 ± 0,7 3,8 ± 0,7 4,4 ± 1,4 5,1 ± 1,3

ΔtBMD (g/cm2) 0,026 ± 0,006 0,017 ± 0,005 0,013 ± 0,008 0,010 ± 0,006


INFORMACE


denzitometrické vyšetrenie pod narkózou a nakoniec sa vy-konala operácia bez odstránenia vaječníkov (SH), alebos odstránením vaječníkov (OVx). Po operácii sa pokračova-lo v kŕmení SD/VD 10 týždňov, po ktorých sa zopakovalivyššie uvedené vyšetrenia. Potravu s vodou požívali ad libi-tum. Typ podávanej diéty a vykonanej operácie umožniliporovnať sledované parametre medzi 4 podskupinami potka-nov: SD-SH (štandardná diéta bez ovariektomie), SD-OVx(štandardná diéta s ovariektomiou), VD-SH (vysokotukovádiéta bez ovariektomie) a VD-OVx (vysokotuková diétas ovariektomiou).

Materiál a metódy: V experimentálnej štúdii boli sledova-né samičky potkanov rodu Wistar (Charles River Labora -tories, Nemecko). U každého potkana sa merala telesnáhmotnosť plastovým centimetrom na meranie obvodu bru-cha, ktorým sa zmerala aj dĺžka potkana od koreňa chvostapo nos. Meranie celotelovej denzity sme robili na prístrojiLUNAR Prodigy Advance USA, softvérom pre malé zviera-tá. Pred celotelovou denzitometriou sa potkanom podávalanarkóza s obsahom ketamínu (75 mg/kg) a xylazínu (10mg/kg). Bilaterálna ovariektomia bola robená prístupom odchrbta.

Výsledky: Hodnoty telesnej hmotnosti, prírastkov celko-vého obsahu minerálov v kosti (tBMC) a prírastkov celote-lovej kostnej hustoty (tBMD) po 10 týždňoch podávaniaSD/VD v sledovaných podskupinách experimentálnych zvi-erat (OVx/SH) sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.

Zaznamenali sme pozitívny vplyv vysokotukovej diétya ovariektomie na telesnú hmotnosť a prírastok tBMC.Najvýraznejší účinok mala kombinácia oboch týchto fakto-rov, najmenší samostatná ovariektomia. Vplyv týchto fakto-rov na prírastok tBMD bol opačný, najmenší prírastok bolzaznamenaný pri podávaní vysokotukovej diéty ovariekto-movaným zvieratám. Diskusia a záver: Pozitívny vzťahmedzi telesnou hmotnosťou a tBMC, avšak jednoznačne po-tvrdený inverzný vzťah telesnej hmotnosti a tBMD, pou -kazuje na pokles kvality kostného tkaniva u potkanov sozvýšenou telesnou hmotnosťou. Vzhľadom nato, že sa sovzostupom telesnej hmotnosti zvyšuje aj celkové množstvokostného tkaniva, možno predpokladať, že zaznamenanývzostup tBMC nie je dostatočný pre udržanie potrebnej kva-lity kostného tkaniva. Tieto nálezy nepotvrdzujú predpokladpreventívneho účinku zvýšenej telesnej hmotnosti na kvali-tu kosti.

Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektu:„Centrum excelentnosti environmentálneho zdravia“, ITMSč. 24240120033, na základe podpory operačného programuVýskum a vývoj, financovaného z Európskeho fondu regio -nálneho rozvoja.

STRONCIUM RANELÁT – HLEDÁNÍ MECHANIS-MU ÚČINKU

J. ŠtěpánRevmatologický ústav, PrahaZnalost mechanismů účinků stroncium ranelátu (SrR) je

důležitá nejen pro vysvětlení účinků SrR na skelet, ale taképro bezpečnost léčby pro jiné tkáně. Stroncium ranelát(ATC skupina M05BX03) je v České republice registrován

k léčbě osteoporózy prokázané pomocí dvouenergiové rent-genové absorpciometrie (DXA) při hodnotě denzity kostní-ho minerálu (BMD) ≤ –2,5 SD u žen po menopauze a u mu-žů. Stroncium ranelát lze také užít při osteopenii, pokud jiždošlo k nízkotraumatické zlomenině.

Lék je indikován a hrazen při nesnášenlivosti nebo kon-traindikaci jiných antiresorpčních léků, nebo při výskytuzávažných nežádoucích účinků vyvolaných těmito léky.Tato doporučení vycházejí z výsledků registračních studiíSOTI a TROPOS u žen s postmenopauzální osteoporózou.Studie prokázaly snížení relativního rizika zlomenin obrat-lů (p < 0,001) a neobratlových zlomenin (p = 0,04). U žense v pivotní klinické studii po 3 letech užívání SrR zvýšiloBMD v bederní páteři o 12,7 %, v prox. femuru o 8,6 %a v krčku femuru o 7,2 %. Obdobné zvýšení BMD bylo zjiš-těno i při léčení osteoporózy u mužů. Stroncium ranelát bylproto registrován i v této indikaci.

Stupeň snížení rizika zlomenin obratlů (nikoli však ne-obratlových fraktur) byl u žen užívajících SrR asociován sestupněm zvýšení BMD v krčku prox. femuru (nikoli všakv bederní páteři) v prvním roce léčení. Snížení rizika zlo-menin při užívání SrR se proto často vysvětluje zvýšenímmineralizace kostní hmoty (BMD). Změny BMD u nemoc-ných léčených SrR je však třeba hodnotit rezervovaně, pro-tože stroncium, které nahrazuje v kostním minerálu vápník,absorbuje při denzitometrii rentgenové záření více než hyd-roxyapatit. Pokud byly změny BMD hodnoceny bez korek-ce a s korekcí na stroncium u žen léčených SrR ve studiiSOTI a TROPOS po dobu 5 let a pak další 3 roky, obsah sa-motného hydroxyapatitu se během léčby nezvyšoval a v po-sledních třech letech klesal. Pro duální efekt SrR, uváděnýv preklinických studiích, není u lidí dostatek důkazů. Ve 4histomorfometrických studiích nepárových biopsií u žen ne-byl prokázán osteoanabolický účinek SrR.

Experimentálně i klinicky dokumentovaný mírný útlumosteoresorpce při léčbě SrR se vysvětluje účinkem stronciana calcium-sensing receptor osteoklastů a osteocytů, ale ta-ké příštítných tělísek. Sérové koncentrace markeru degrada-ce kolagenu I (betaCTX) se u žen i u mužů léčených SrRv prvních 6 měsících léčby mírně snížily, ale později se u lé-čené i kontrolní skupiny zvyšovaly. Sérové koncentracemarkeru iniciace kostní mineralizace (kostní ALP) se vý-razně zvyšovaly u léčené i kontrolní skupiny. Naopak, připřímém srovnání účinků SrR a PTH1-34 byl u žen s post-menopauzální osteoporózou zjištěn významný pokles séro-vého markeru syntézy kolagenu I (PINP) po 3 a 6 měsícíchužívání SrR. Ani sérové markery novotvorby kostní hmotytedy nesvědčí pro duální účinky SrR na kost.

Zvýšení mechanické síly kostní hmoty může být asocio-váno s převahou distribuce stroncia na kostních površíchv nově vytvořených paketech kosti. V experimentu na kry-sách se podle výsledků vyšetření kosti nanoindentací v zá-vislosti na dávce SrR podávaného 2 roky zvýšila tvrdosttrámčité i kortikální hmoty obratlů. To může alespoň zčástivysvětlovat vztah mezi BMD a rizikem zlomenin. Stron -cium ranelát je tedy lékem s prokázanou účinností na rizikozlomenin, ale mechanismus těchto účinků dosud nebyl jed-noznačně objasněn a vyžaduje další studie.


INFORMACE


NOVINKY V LÉČBĚ KOSTNÍHO POSTIŽENÍU KARCINOMU PROSTATY

V. ŠtudentUrologická klinika, FN a LF UP OlomoucÚvod: VČR v roce 2010 byla incidence karcinomu pro-

staty 131/100 000 obyvatel, to představuje asi 7 000 mužů.Prevalence se udává kolem 45 000 mužů. Je tedy patrné, žemnozí dospějí k progresi základního onemocnění. Onko -logičtí pacienti s pokročilým onemocněním a s metastázamido skeletu jsou ohroženi vznikem SRE (skeletal-relatedevents), které podstatně zhoršují kvalitu života pacientů.Bylo prokázáno, že SRE zvyšují riziko úmrtí u pacientůs karcinomem prostaty a prsu. K léčbě SRE se v současnédobě v klinické praxi začíná používat nový přípravek ovliv-ňující kostní metabolismus XGEVA (denosumab). Jde o pl-ně humánní monoklonální protilátku, která inhibuje RANKligand, a tím přerušuje „bludný kruh“ vystupňované kostníresorpce.

Metoda: Účinnost preparátu XGEVA byla hodnocena vetřech randomizovaných dvojitě zaslepených, dvojitě masko-vaných klinických studiích fáze III s aktivním komparáto-rem u pacientů s karcinomem prostaty, karcinomem prsu,ostatními solidními nádory a mnohočetným myelomem.Všechny registrační studie měly shodný design, umožňujícípředem plánovanou integrovanou analýzu. Sledována byladoba do první SRE: primárním cílem byla noninferiorita,při jejím dosažení bylo možno zkoumat sekundární cíl, kte-rým byla superiorita a doba do první a další SRE (analýzamnohočetných událostí). Dále byla hodnocena bezpečnost,doba do progrese onemocnění a celkové přežití pacientů.

Výsledky: Denosumab (XGEVA) prokázal superiorituoproti kyselině zoledronové v době do vzniku první SRE.Medián doby do 1. SRE byl prodloužen o 8,21 měsíce a ri-ziko první SRE bylo sníženo o 17 % (hazard ratio,0,83 [95%confidence interval (CI): 0,76–0,90]; P < 0,001)). Podobnáúčinnost byla prokázána napříč různými typy nádorů bezohledu na věk a výskyt prevalentní SRE. Incidence nežá-doucích příhod byla srovnatelná v obou ramenech. Deno -sumab není vylučován ledvinami, nevyžaduje proto úpravuani vynechání dávky v závislosti na clerance kreatininua umožňuje podat plnou terapeutickou dávku. U pacientů lé-čených denosumabem bylo pozorováno méně reakcí akutnífáze. Osteonekróza čelisti se vyskytovala s podobnou čet-ností v obou ramenech.

Závěr: Denosumab (XGEVA) prokázal superioritu oprotikyselině zoledronové v prevenci SRE u pacientů se solidní-mi nádory metastazujícími do skeletu. Analýza podskupinypacientů s karcinomem plic ukázala delší přežití v ramenis denosumabem. Pro další závěry jsou nutné prospektivnístudie.

PŘÍNOS PERIFERNÍ KVANTITATIVNÍ CT DEN -ZITOMETRIE PRO DIAGNOSTIKU OSTEOPORÓZYU DĚTÍ

Z. Šumník, O. SoučekPediatrická klinika, 2. LF UK a FN v Motole, PrahaDiagnóza osteoporózy u dětí je založena na pozitivní ana-

mnéze fraktur a nízké kostní denzitě (BMD), resp. sníženémobsahu kostního minerálu (BMC). Z metod určených pro

stanovení BMD je nejrozšířenější dvouenergiová rentgenováabsorpciometrie (DXA). Pomocí této metody je možno po-soudit průměrnou kostní denzitu jakékoli části skeletu.DXA je založena na dvourozměrné projekci zájmové oblas-ti, což s sebou přináší omezení při interpretaci výsledků, ze-jména u osob, jejichž výška se významněji liší od průměru.

Novou kvalitu do diagnostických metod osteoporózy vne-sly volumetrické metody (kvantitativní CT- QCT a perifer-ní kvantitativní CT denzitometrie – pQCT), které umožňujístanovení objemové kostní denzity vyjádřené v g/cm3, a te-dy nezávislé na výšce pacienta. Navíc jsou schopny diferen-covat mezi trabekulární a kortikální kostí a popsat geome-trické vlastnosti kosti (kortikální šíře a plocha, relativníkortikální plocha, obvod). Geometrické parametry význam-nou měrou určují celkovou pevnost kosti, a využívají se pro-to pro výpočet indexů kostní pevnosti, které velmi dobře ko-relují se skutečnou pevností kosti stanovené ex-vivo. Sděleníse zabývá klinickým využitím pQCT, která má všechny vý-hody volumetrických metod, navíc doprovázenou minimál-ní expozicí radiační zátěži. Proto je vhodnou metodou prostanovení BMD u dětí.

VLIV DIETY OBOHACENÉ O AMINOKYSELINYNA MECHANICKÉ VLASTNOSTI KOSTÍ POTKANŮ

K. Švejkovská1,2, H. Živná2, I. Gradošová1,2, P. Živný1,V. Palička1

1Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní ne-mocnice Hradec Králové, 2Radioizotopové laboratoře a vi-várium, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, HradecKrálové

Cíl studie: Cílem této studie bylo porovnat vliv vybranýchaminokyselin na mechanické vlastnosti kostí u zdravýchsamců kmene Wistar.

Materiál a metody: Samci potkanů (n = 24) ve věku 6 týd-nů byli rozděleni do 4 skupin. Po dobu 15 týdnů byli potka-ni krmeni dietami obohacenými o aminokyseliny: 1. SLD(standardní laboratorní dieta); 2. KAS (vysokoproteinovádieta: 100 g SLD + 19,7 g kaseinu); 3. BCAA: SLD oboha-cená o větvené aminokyseliny (100 g SLD + 28,7 g směsiBCAA- 50 % leucinu, 25 % valinu, 25 % isoleucinu);4. GLN: SLD obohacená o glutamin (100 g SLD + 16,6 gGLN). Změny v kostním metabolismu byly hodnoceny sta-novením markerů kostního obratu v séru a v kostním homo-genátu enzymoimunoanalytickou metodou (ELISA). Kostnínovotvorba byla hodnocena stanovením osteokalcinu (OC),kostní alkalické fosfatázy (BALP) a N-terminálního pro-peptidu prokolagenu typu I (PINP), kostní resorpce pomocíC-terminálního telopeptidu kolagenu typu I (CTx). Hustotakostního minerálu (BMD, g/cm2) femuru, bederních a ocas-ních obratlů byla změřena pomocí dvouenergiové rentge -nové absorpciometrie (DXA). Biomechanické vlastnosti femuru byly testovány v tří-bodovém ohýbáni kosti a testo-váním odolnosti krčku femuru v tlaku.

Výsledky: Vlivem diety BCAA došlo ke statisticky men-šímu růstu femuru do délky vs. SLD (p = 0,007), dále bylpozorován, ovšem bez statistického rozdílu, menší průměra tloušťka obou femurů a byla zjištěna nižší mechanickáodolnost diafýzy i krčku femuru vs. SLD. Vlivem dietys GLN byla zjištěna, i když bez statistického rozdílu, větší


INFORMACE


odolnost diafýz obou femurů a levého krčku. Mezi sledova-nými biomechanickými vlastnostmi pravého a levého femu-ru nebyl u žádné skupiny prokázán statisticky významnýrozdíl. U skupiny GLN byl zjištěn statisticky významný ná-růst koncentrace CTX (p = 0,015) v kostním homogenátu vs.SLD. U skupin KAS a GLN byl pozorován nárůst koncent-race BALP a PINP v kostním homogenátu vs. SLD, ale bezstatistického rozdílu. V séru byl zjištěn pokles koncentraceCTx u všech skupin, statisticky významně pouze u skupinyBCAA vs. SLD (p = 0,047). Pokles hladin PINP u všechskupin a OC u skupin BCAA a GLN vs. SLD byl bez statistického rozdílu. Ke statisticky významnému poklesukostní minerální hustoty došlo u femuru (p = 0,006)a v ocasních obratlích (p = 0,025) u skupiny BCAA vs.SLD. Skupina BCAA měla také statisticky významně nižšítělesnou hmotnost na konci pokusu vs. SLD (p < 0,001).U ostatních skupin vs. SLD se hodnota kostní minerálníhustoty od kontroly nelišila. Byl zde ovšem patrný trend,i když bez statistického rozdílu, k nižší tělesné hmotnostia nižšímu procentuálnímu obsahu tělesného tuku zvířatu všech skupin na proteinové a aminokyselinové dietě vs.SLD. Statistické zpracování bylo provedeno pomocí progra-mu NCSS 2007.

Závěr: Domníváme se, že kratší délka, menší průměra tloušťka femuru, nižší BMD v oblasti femuru a ocasníchobratlů a horší biomechanické vlastnosti kostí u zvířat suplementovaných dietou s obsahem BCAA ve srovnánís kontrolní skupinou, souvisí s nižším nárůstem hmotnostiv průběhu experimentu. Nižší tělesná hmotnost zvířat vedepravděpodobně k menšímu mechanickému zatížení kostí,a tím k ovlivnění parametrů a vlastností kostí. U ostatníchskupin krmených dietami obohacenými o kasein a glutaminnebyl nárůst tělesné hmotnosti odlišný od kontrolní skupiny,z tohoto důvodu nebyly pravděpodobně pozorovány změnyv parametrech a vlastnostech kostí. Potvrzení či vyloučenítohoto závěru ověřujeme v dalším experimentu s párově kr-menými potkany standardní dietou.

ADHERENCIA PACIENTOV K DLHODOBEJ LIEČ-BE BISFOSFONÁTMI

S. Tomková1, P. Vaňuga2, D. Telepková3, Z. Killinger4,Z. Kmečová5, J. Payer4

1Osteocentrum, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 2NEDÚ,Lubochňa, 3NZZ – reumatologická ambulancia, Košice,4UN Bratislava, 5FNsP, Banská Bystrica

Dlhodobé zotrvanie pacienta na liečbe je kľúčový faktorefektívnej liečby všetkých chronických ochorení a osobitnýproblém najmä u asymptomatických ochorení, akou je aj os-teoporóza. Bisfosfonáty sú v liečbe osteoporózy liekom voľ -by. V klinických štúdiách bola preukázaná účinnosť na zní-ženie rizika zlomenín stavcov aj nevertebrálnych zlomenín(alendronát, rizedronát, zolendronát: stavce 50–60 %, krčokstehennej kosti 44–60 %, ostatné zlomeniny 51 %, ibandro-nát: stavce o 62 %). Literatúra uvádza, že asi 50 % pacien-tov užívajúcich perorálne bisfosfonáty je nonkompliantnýchv priebehu 12 mesiacov od začatia liečby. Táto nedostatoč-ná adherencia k liečbe ohrozuje terapeutické výsledky, zna-mená nedostatočné zvýšenie kostnej denzity (BMD), nedo-statočný efekt na kostný obrat a následne nedostatočné

zníženie rizika zlomenín. Navyše zlá adherencia k liečbe mázásadný negatívny vplyv na zdravotnú starostlivosť ako ta-kú, vrátane zvýšeného množstva nevybratých receptov, ča-stejšie návštvy lekárov, zbytočné ďalšie náklady na liečbu(napr. zmeny v predpísaných liekoch).

Cieľom našej práce bolo v spolupráci so zdravotnou pois-ťovňou zistiť, aká je skutočná adherencia pacientov k dlho-dobej liečbe osteoporózy bisfosfonátmi.

Metodika: Z databázy zdravotnej poisťovne sme vyhodno-tili všetkých pacientov v Košickom kraji, ktorí v období odjanuára 2009 do decembra 2011 (3 roky) užívali niektorýbisfosfonát. Súbor tvorilo 4 246 pacientov liečených bisfo-fonátom v uvedenom období. Na základe spracovaných re-ceptov poisťovňou sme u každého pacienta hodnotili adhe-reniciu – výpočtom perzistencie a compliance (koľko balenílieku v danom období pacient vybral, či bola liečba konti-nuálna, alebo nepravidelná), za definovania prípustných in-tervalov vynechania liečby.

Vo výsledkoch uvádzame aká je adherencia liečby podľa:prípravku, spôsobu dávkovania, veku pacienta, pohlavia pa-cienta. Perzistencia na p.o. bisfosfonáty po 6 mes: 58 %, po12 mes.: 43 %, po 24 mes. 21 %. Comliance po 6 mes. 75 %,po 12 mes. 64 %, po 24 mes. 48 %.

KLINICKÉ FAKTORY RIZIKA ZLOMENIN (FRAX)Z POHLEDU SESTRY

M. Urbánková3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, PrahaOsteoporóza je definována jako systémové metabolické

onemocnění skeletu, kdy je snížená pevnost kosti natolik, žedochází ke zlomeninám při nepřiměřeně malé zátěži (úra-zu). Jelikož osteoporóza nemá výraznější klinické sympto-my, je důležité včas zhodnotit klinické faktory rizika osteo-porózy a zlomenin. Jedinou manifestací komprese obratlemůže být i klinicky němé snižování tělesné výšky a hrudníkyfóza. Přesné měření výšky tedy může odhalit progresi os-teoporózy a dokumentovaný pokles výšky o 2 cm nebo po-kles výšky o více než 4 cm v porovnání s maximální výškouje indikací k provedení VFA nebo RTG páteře. V klinicképraxi je v současné době doporučován algoritmus FRAX,který hodnotí ověřené klinické faktory rizika zlomenin.Výpověď FRAX ovšem závisí na kvalitě získaných data v klinické praxi nemusí být dotazník FRAX vždy dobřevyplněn a zhodnocen. V našem příspěvku bychom chtěliupozornit na některá úskalí při získávání osteologické ana-mnézy vč. dotazníku FRAX a zhodnotit naše zkušenostiz pohledu sestry nebo DXA operátora.

BIOCHEMICKÉ NÁLEZY A KOSTNÍ MINERÁLNÍDENZITA U PACIENTŮ S CHRONICKÝM ONEMOC-NĚNÍM LEDVIN PŘI ZAHÁJENÍ HEMODIALYZAČNÍLÉČBY

I. Valkovský1,4, R. Olšanská1, J. Tvrdík5, A. Martínek1,4,Z. Švagera2,4, M. Pernicová3

1Interní klinika, FN Ostrava, 2Oddělení klinické bioche-mie, FN Ostrava, 3Ústav radiodiagnostický, FN Ostrava,4Lékařská fakulta Ostravské university, 5Přírodovědecká fa-kulta, Ostravské univerzity


INFORMACE


Úvod: Nemocní s chronickým onemocněním ledvin(CKD) mají význačné poruchy kostního a minerálního me-tabolismu. Navíc se u této skupiny nemocných mohou pro-jevit také jiná kostní onemocnění, včetně osteoporózy. Tatostudie hodnotí kostní minerální denzitu (BMD) u pacientůna počátku hemodialyzační léčby (HD) a souvislosti mezinálezy BMD a potencionálními rizikovými faktory a bio-chemickými nálezy.

Metody: Ve studii bylo vyšetřeno 82 pacientů (28 žen, 54mužů). BMD byl měřena pomocí DXA v bederní páteřia oblasti proximálního femuru.

Nálezy: Byla nalezena vysoká prevalence deficitu 25-hy -droxyvitamínu D (96 %; průměr 12,0 ± 7,1 μg/l) a sníženáBMD ve srovnání s normální populací stejného pohlavía věku v celkovém proximálním femuru (Z-skóre = 0,31 ±1,11) a krčku femuru (Z-skóre = –0,48 ± 1,16), ne však v be-derní páteři (Z-skóre = 0,68 ± 1,81). Prevalence hodnot T-skóre odpovídajících osteoporóze byla u pacientů nad 50let 52 % u žen a 33,3 % u mužů. BMD pozitivně korelova-la: s mužským pohlavím a hladinami kalcia ve všech měře-ných místech skeletu, s věkem v bederní páteři a s hmot-ností nebo BMI v oblasti proximálního femuru.

Závěr: Pacienti s CKD mají při zahájení hemodialyzačníléčby vysokou prevalenci hodnot T-skóre odpovídajících os-teoporóze.

SLEDOVANIE PRÍJMU VÁPNIKA A SATURÁCIEVITAMÍNU D SLOVENSKÝCH POSTMENOPAUZÁL-NYCH ŽIEN

P. Vaňuga1, S. Tomková2, J. Payer3

1Národný endokrinologický a diabetologický ústav,n. o. Ľubochňa, 2Nemocnice Košice-Šaca, a. s., 3V. internáklinika, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica, Brati -slava

Úvod: Podľa odporúčaní WHO, IOF a ďalších relevant-ných inštitúcii je pri prevencii a liečbe osteoporózy odporu-čená adekvátny denný príjem kalcia (1 000–1 300 mg/d)a vitamínu D (800–1 000 IU/d). Odporučená dávka kalciaby mala byť súhrnom množstva vápnika prijatého v strave +prípadná suplementácia vo forme kalciových preparátov.Saturácia vitamínu D (25D) by mala dosiahnuť odporúčanúhladinu 25-hydroxy vitamínu D3 (nad 30 ng/ml resp. 75nmol/l).

Súbor a metodika: Cieľom nášho sledovania bolo zisteniepríjmu kalcia a saturácia 25D v súbore 465 postmenopau-zálnych žien s osteporózou (OPO) v 2 skupinách: 1. nelie-čené pacientky – novozistená OPO (n = 203), 2. liečené pa-cientky s OPO (n = 262). Dotazníkovým spôsobom bolizisťované demografické údaje, údaje o príjme potravy za-merané na príjem vápnika, stravovacie zvyklosti a prítom-nosť rizikových faktorov OPO. Štandardným laboratórnymvyšetrením sme stanovili parametre kalciového metaboliz-mu a 25D v oboch sledovaných skupinách (letné obdobiepočas 3 mesiacov).

Výsledky: Dotazníkové výsledky – Konzumáciu mliekaudávalo v 1. skupine 70 % pacientiek, v 2. skupine 78 %. Až18 % (resp. 13 % v 2. sk) pacientiek bolo s intoleranciou ale-bo alergiou na mlieko. Nízkotučné mlieko (s najvyšším ob-sahom kalcia) preferovalo len 8 % (resp. 11 % v 2. sk) opý-

taných. Suplementáciu prípravkami obsahujúcimi vápnikužívalo 41 % (resp. 87 % v 2. sk). Podľa výpočtov z dotaz-níkových údajov bol celkový denný príjem vápnika zo stra-vy a suplementácie u 1. skupiny 452 mmol/l, u liečenej 2.skupiny 848 mmol/l.

Laboratórne výsledky – V oboch skupinách sa stanovenáhladina kalcia nelíšila (2,35 mmol/l), priemerná saturácia25D bola všeobecne nízka avšak u 1. skupiny neliečenýchpacientiek o viac než polovicu nižšia (17 nmol/l) než u 2.skupiny liečených pacientiek (35,3 nmol/l). Insuficienciu25D malo 63 % pacientiek v 1. skupine (41 % v 2. sk) a de-ficit 13 % (resp. 4 % v 2.sk) pacientiek.

Diskusia: Podľa medzinárodnej štúdie Bruyera et al.(2009), ktorej sa Slovensko nezúčastnilo, bol priemerný prí-jem vápnika 930 mg/d v populácii európskych postmeno-pauzálnych žien s OPO, pričom najnižší príjem zaznamena-li v Maďarsku (586,7 mg/d). Príjem vápnika u našej 1.skupiny (novozistených a neliečených) pacientiek s OPObol ešte nižší, absolútne nespĺňa odporúčania denného príj-mu vápnika. Saturácia 25D je neprimerane nízka u obochskupín – zarážajúca je najmä nedostatočná saturácia u 2.(lie čenej) skupiny, ktorá štandardne dostáva preparáty kal-cia a vitamínu D (noncompliance?).

Záver: Podľa zistených údajov máme nedostatočný dennýpríjem vápnika ako aj nedostatočnú saturáciu vitamínu Du našich postmenopauzálnych pacientiek s OPO, najmä aknie sú liečené suplementáciou.

ATYPICKÁ ZLOMENINA FEMURU – POSLEDNÍPOZNATKY A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

V. Vyskočil, T. PavelkaKlinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí,

Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta, PlzeňAutoři uvádějí přehled příznaků a charakteristiku atypic-

kých zlomenin. Základní charakteristikou je prodromálníbolest v oblasti kyčelního kloubu, ev. na postižené končeti-ně, protože bolest kyčle se přenáší do kolenního kloubu.Rentgenologicky nacházíme celkové ztenčení kortikalis, ev.s přítomností kortikálního ztluštění jako reakci na stresv místě vzniku budoucí zlomeniny. Linie zlomeniny je příč-ná oproti typicky šikmým či spirálním liniím u osteoporo-tických zlomenin. Histomorfometrické nálezy zcela jasněnepodporují supresi kostního obratu pomocí léčby jako jedi-ný mechanismus zásadní pro atypické zlomeniny femuru.V 57 případech s histomorfometrickou studií kosti z místazlomeniny nebo se vzorky z transiliakálních biopsií byly ná-lezy zásadně odlišné. Snížení novotvorby kosti bylo naleze-no u několika případů nikoliv ve většině, ale nebylo dopro-vázeno poruchami mineralizace a zvýšená resorpce bylapozorována vzácně. Navíc, četnost atypických zlomenin fe-muru po méně než 3leté expozici léčby bisfosfonáty byla za-znamenána ve 25 % případů, s mediánem 60 měsíců a roz-sahem 3–192 měsíců.

Kritérii pro zahrnutí zlomeniny bylo místo zlomeniny podmalým trochanterem a nad kondyly femuru. Linie lomu mu-sí být příčná nebo jen lehce šikmá, bez tříštivé zóny. Zlo -menina by měla být omezena na laterální kortikalis nebo za-sahovat přes kost od jedné kortikalis ke druhé, se zlomenímstředové části kortikalis, nebo bez něj. Reakce periostu po-


INFORMACE


dél laterální kortikalis patří spolu s oslabením tloušťky kor-tikalis (kontroverzní příznak) mezi další kritéria, požadova-ná pro diagnózu. Některé léky jsou považovány za rizikovéfaktory, nepotřebné pro diagnózu. Léčba spojená s atypic-kými zlomeninami sestává z glukokortikoidů, inhibitorůprotonové pumpy a bisfosfonátů. Z 15 případů léčených bis-fosfonáty mělo 10 na RTG příznaky atypických zlomeninfemuru. Ve švédské skupině 3 087 žen starších 55 let užíva-jících bisfosfonát, bylo zaznamenáno jen 5 atypických zlo-menin splňujících daná kritéria.

V přehledu, který uváděl 87 případů atypických zlomeninu žen léčených bisfosfonáty, 10 % pacientek mělo další cho-robu jako revmatoidní artritidu, chronickou obstrukční plic-ní nemoc, astma nebo diabetes, skoro jen čtvrtina mělav minulosti systémovou glukokortikoidní léčbu a více nežtřetina užívala inhibitory protonové pumpy.

Sdružená kontrolní analýza dat v registru subtrochante-rických zlomenin porovnala 5 187 pacientů užívajícíchalendronát se 10 374 pacienty, kteří alendronát nebrali. Pozahrnutí dalších nemocí, poměr rizika subtrochanterickýchzlomenin u pacientů užívajících alendronát byl 1,46 (95%Cl, 0,91–2,3; P = 0,12), což je podobné hodnotám skupinyse zlomeninami proximálního femuru (HR, 1,45; 95% Cl,1,21–1,74; P < 0,001). Četnost zlomenin byla ve skupině be-roucí bisfosfonát 1,46/1 000 pacientek za rok (95% Cl,1,11–1,88), což nebylo významně odlišné od četnosti zlo-menin ve skupině beroucí raloxifen nebo kalcitonin(1,43/1 000 pacientek za rok; 95% Cl, 1,06–1,89).

Dánský registr byl využit pro větší kohortní studii 39 567pacientek, které zahájily léčbu alendronátem mezi lednem1996 a prosincem 2005 a které byly porovnány s 158 268věkově srovnatelnými kontrolními osobami. Riziko zlome-niny subtrochanterické a příčné zlomeniny proximálního fe-muru nebylo významně odlišné mezi pacientkami léčenýmipo 9 let (nejvyšší hodnoty čtvrtiny) a mezi těmi léčenými po3 měsíce (nejnižší hodnota čtvrtiny).

Autoři představují vlastní kazuistiku 3 pacientek, dvous atypickou zlomeninou femuru a jednu s proximálním kon-cem humeru, dále rozebírají časnou identifikaci rizikovýchfaktorů, především rozdíl mezi mechanickou a anatomickouosou femuru.

Atypická subtrochanterická zlomenina představuje přede-vším chybu ve volbě terapie u daného pacienta.

NÍZKÝ PŘÍJEM KALCIA U EVROPSKÝCH POST-MENOPAUZÁLNÍCH ŽEN, VČETNĚ VÝSLEDKŮV ČESKÉ REPUBLICE

V. Vyskočil1, F. Šenk2, P. Novosad3, O. Růžičková4,B. Škývarová5

Osteocentra – 1Plzeň, 2Havlíčkův Brod, 3Zlín,4Revmatologický ústav, Praha, 5Jablonec nad NisouOptimální dávka vápníku a vitamínu D je velmi často di -

skutována nejen s ohledem na její efekt na snížení rizika zlo-menin, ale v poslední době i v souvislosti na kardiovasku-lární riziko verzus benefit.

Obecně je uznáváno, že za celkový příjem vápníku by seměla považovat dávka, která je součtem vstřebaného vápní-ku z potravy a potravinových doplňků včetně suplementace.

Pokud tato dávka nepřekročí 1 400 mg denně, je prokázánona podkladě metaanalýz i prospektivních studií, že nemánegativní efekt na kardiovaskulární systém.

Autoři ze zmíněných pracovišť použili detailní dotazníkyke zjištění průměrného příjmu vápníku ze stravy a suple-mentace u pacientů měřených v osteocentrech, a navázalitak na evropskou studii O. Bruyera z roku 2007, která neob-sahovala česká a slovenská data. Pacientky byly rozdělenydo dvou skupin, neléčené – osteopenické, užívající pouzesuplementaci, a léčené – užívající bisfosfonáty a suplemen-taci. Součástí získaných a vyhodnocovaných dat bylo takéBMD v páteři, krčku a celém kyčelním kloubu, stejně jakorizikových faktorů sledovaných pomocí FRAX a hladiny vi-tamínu D, resp. 25OHD, vyjádřeno v nmol/l.

Na základě této dotazníkové akce bylo zjištěno, že jen57 % pacientů užívá suplementaci pravidelně a z potravyzískávají pouze kolem 200–300 mg vápníku denně. Z vý-sledků loňského šetření, které má řadu limitací, vyplývápředevším nízký stupeň konzumace mléka a mléčných vý-robků, se kterým nemohou v žádném případě dosáhnout do-poručených hodnot bez doplnění suplementace vápníkem.Většina (60–70 %) pacientek uvádí příjem tekutin 1–2 ldenně, pouze 4–5 % uvádí pod 1 litr tekutin denně. Suple -mentace vitamínem D se zdá podle výsledků paradoxně lep-ší než saturace vápníkem. Zjištěné hodnoty vitamínu D autorům připadají vyšší než je realita. Zajímavé je vysoképrocento rizikových faktorů – předchozí osteoporotická zlo-menina uváděna v 26 % (v léčené skupině 49 %), meno-pauza před 45. rokem věku se vyskytla ve 20 % (v léčenéskupině pouze v 15 %). Pravidelně užívá suplementaci pou-ze 57 % pacientů v neléčené skupině a 76 % v léčené sku-pině. Z hlediska stravovacích návyků a pitného režimu ne-byly nalezeny rozdíly mezi městskou či vesnickou populacía rovněž vzdělání respondentů nemělo na tyto výsledkyžádný vliv.

Zjištěné výsledky příjmu vápníku u postmenopauzálníchžen byly podobné slovenským výsledkům, ale vzhledemk výsledkům v ostatních evropských zemích byly mnohemnižší. Příjem vápníku z potravy byl v obou sledovaných sku-pinách nedostatečný a až 85 % pacientů ve skupině neléče-ných žen je bez suplementace přípravky obsahujícími váp-ník. Sledování prokázalo, že podobně jako u evropskýchžen, je i u českých žen celkový příjem Ca z potravy/suple-mentace nízký, ve skupině neléčených pacientek byl pod500 mg/denně.

OSTEONEKRÓZA ČELISTI A PATOLOGICKÁFRAKTURA ČELISTI A PAKLOUB U PACIENTŮ LÉČENÝCH BISFOSFONÁTY

V. Vyskočil1,2, L. Hauer3, D. Hrušák3, P. Mukenšnabl4

1Centrum onemocnění kostí 2. interní kliniky, 2Trau -macentrum ortopedické kliniky, FN Plzeň, 3Stomatologickáklinika, FN Plzeň, 4Šiklův patologicko-anatomický ústav,FN Plzeň

Autoři rozebírají výskyt osteonekrózy čelisti (ONJ) u on-kologických pacientů a pacientů trpících postmenopauzálníosteoporózou, či osteoporózou indukovanou glukokortikoi-dy nebo dalšími rizikovými faktory a dale uvádějí přehledpřípadů v literatuře. Představují publikované případy spo -


INFORMACE


jené s uplatněním především intravenózních bisfosfonátůa možné příčiny.

Zkoumají v detailech možné způsoby diagnostiky a klasi-fikace osteonekrózy, včetně opatření pro prevenci v průbě-hu dlouhodobé léčby bisfosfonáty. Cílem je návrh metodyléčení, která by dokázala zvrátit vyšší stupeň ONJ zpět doI. stadia. Autoři představují vlastní vzorek 18 stomatologic-kých pacientů s ONJ, 8 pacientů po aplikaci i. v. zoledroná-tu. Druhá část vzorku jsou pacienti léčení perorálními bis-fosfonáty: 5x alendronátem, kdy ve dvou případech bylaléčba změněna na risedronát nedávno před diagnózou, 2xibandronátem, v posledním případě byl pacient krátce léčendenosumabem. ONJ se objevila i u pacienta, kde byla jižléčba alendronátem přerušena před dvěma lety a pacient byldále suplementován pouze vápníkem a aktivním metaboli-tem vitamínu D.

ONJ byla diagnostikována krátce po první injekci I v po-dávání ibandronátu, v jednom případě po clodronátu a jedenpo léčbě teriparatidem. Primární diagnóza 8 pacientů bylaprimárně nádorové onemocnění, 10 pacientů trpělo postme-nopauzální osteoporózou, většinou spojenou s léčbou glu-kokortikoidy, revmatoidní artritidou nebo diabetem II. typu.

Konzervativní léčba všech 18 pacientů vedla k remisi na asymptomatické I. stadium ONJ. U 4 nemocných došlok zánětlivým komplikacím, které si vyžádaly opakovanéchirurgické zákroky, u jednoho pacienta došlo k patolo gickézlomenině dolní čelisti, která skončila pakloubem. Většinaonkologických pacientů zemřela v průběhu doby sledovánína základní nádorové onemocnění.

Autoři diskutují rizikové faktory ONJ: nádorové onemoc-nění, užívání glukokortikoidů, užívání IPP, diabetes mellitusa jiná imunokompromitující onemocnění.

Autoři zdůrazňují nutnost pravidelného informování pa -cientů ohledně dodržování hygieny ústní dutiny, miniinvazi-vita chirurgického zákroku, antibiotika a důsledná informo-vanost ošetřujícícho stomatologa. Důležité je hodnoceníresorpce kosti a markéry novotvorby při dlouhodobé léčbě.Mechanismus vzniku není stále jistý roli hraje přímý cyto-toxický efekt BF v oblasti dutiny ústní, výrazně vyšší výskyt94% je u i. v. BF a BF s výrazným antiangiogenním efek-tem. Některé bisfosfonáty umožňují snazší osídlení ústnídutiny patologickou bakteriální flórou.

POKROKY V BIOLOGII OSTEOKLASTŮ A NOVÉMOŽNOSTI LÉČBY OSTEOPORÓZY

V. Zikán3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, PrahaResorpce kosti osteoklasty ve spojení s kostní novotvor-

bou osteoblasty zajišťuje obnovu kostní hmoty a rovněž sepodílí na regulaci minerální homeostázy. Poruchy kostní re-modelace ale vedou k lokalizovanému nebo generalizované-mu úbytku kostní hmoty a ke zvýšenému riziku zlomenin.Cílem tohoto příspěvku je shrnout současné poznatky o re-gulaci osteoklastů a kostní resorpce za normálních a patolo-gických stavů, které přinášejí zajímavé možnosti pro léčbuosteoporózy. Byly poznány důležité signální cesty regulují-cí diferenciaci a činnost osteoklastů, které vedly k vývojinových inhibitorů kostní resorpce (inhibitory katepsinu K,protilátka proti RANK ligandu). Pokroky v biologii osteo-

klastů v posledních 20 letech umožnily lépe pochopit kom-plexní interakce mezi osteoklasty a buňkami osteoblastickéřady (osteoblasty, osteocyty a kostní povrchové buňky)a odhalily neočekávané regulační funkce osteoklastů prokostní novotvorbu. Další studie se zaměřují na lepší pocho-pení časových a prostorových vztahů těchto mezibuněčnýchinterakcí v procesu kostní remodelace a je zřejmé, že pove-dou i k vývoji nových osteoanabolických léků.

Klíčová slova: osteoklasty, kostní resorpce, kostní remo-delace, léčba osteoporózy

CELIAKIE JAKO PŘÍČINA TĚŽKÉ OSTEOPORÓZYU MLADÉ ŽENY – KAZUISTIKA

E. ZubalováIII. interní klinika – NRE, FN OlomoucCeliakie je chronické onemocnění sliznice tenkého střeva

způsobené přecitlivělostí na lepek. V typických případechse projeví již v dětském věku neprospíváním a chronickýmiprůjmy, neléčené onemocnění zvyšuje riziko onemocněnílymfomem. Značná část nemocných však netrpí typickýmipříznaky, mohou mít paradoxně zácpu, prvním příznakemchoroby může být např. anémie či osteomalacie nebo osteo-poróza, často již manifestovaná osteoporotickou zlomeni-nou. V kazuistickém sdělení bude prezentován případ 37le-té ženy přijaté k došetření etiologie zlomenin obratlovýchtěl Th5,9,12 po minimálním traumatu. U pacientky bylo vy-loučeno nádorové onemocnění, endokrinní či jiné onemoc-nění, které by mohlo být příčinou osteoporózy. Bylo protopomýšleno na možný malabsorpční syndrom, následná vy-šetření poté potvrdila celiakii. Při dietních opatřeních a su-plementaci kalcia a vitamínu D je pacientka nyní bez potí-ží, bez nových zlomenin.

HISTOMORFOMETRIE RENÁLNÍ OSTEOPATIEU MINERÁLOVÉ A KOSTNÍ NEMOCI PŘI CHRO -NICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN

K. Žamboch1, J. Krejčí1, J. Škarda2, K. Langová4,D. Stejskal3, M. Švesták3, J. Zahálková3, J. Zadražil1

1III. interní klinika – NRE, FN a LF UP Olomouc, 2ÚstavKlinické a molekulární patologie, FN a LF Olomouc,3Středomoravská nemocniční, a. s., o. z., Nemocnice Štern-berk, 4Ústav lékařské biofyziky, FN a LF UP Olomouc

Východisko: Cílenou a bezpečnou léčbu minerálovéa kostní nemoci (MBD) při chronickém onemocnění ledvin(CKD) je možné stanovit pouze na základě komplexní hi-stomorfometrie jednotlivých forem renální kostní choroby(RO) se znalostí jednotlivých subtypů choroby.

Cíl: Komplexní histomorfometrie RO u chronicky dialy-zovaných pacientů, posouzení vztahu mezi vybranými séro-vými markery osteoresorpce/osteonovotvorby k histomor -fometrickým parametrům RO, zavedení metody do praxeu rizikové skupiny nemocných.

Soubor: 26 chronicky dialyzovaných pacientů (17 žen,9 mužů, průměrný věk 74 let, průměrná délka dialyzačníholéčení 38 měsíců) s vysokým kardiovaskulárním kalcifikač-ním indexem.

Metodika: Odběry kostní tkáně trepanobiopticky a její hi-stomorfometrické zhodnocení se statickými a dynamickými


INFORMACE


parametry RO. Statické parametry zahrnovaly stanovení ob-jemu a síly složek trabekulární a spongiózní kosti. Dyna -mické parametry byly určeny identifikací tetracyklinovýchlinií. Biochemická charakteristika souboru zahrnovala vy-šetření sérových markerů ve vztahu k novotvorbě i osteore-sorpci, dále byl změřen objem příštitných tělísek (PT), Z-skóre kostní denzity pomocí DEXA vyšetření byla posou-zena i diagnóza diabetu mellitu a délka dialyzační léčby.

Výsledky: Pozitivní signifikantní korelace na 0,01 hladi-ně významnosti byly prokázány mezi objemem kostníhotrámce a prokolagenem 1 a kalcitoninem, mezi sílou osteoi -du a prokolagenem 1 a mezi objemem trabekulární kostia sérovou hodnotou osteokalcinu. Statistická souvislost byladále mezi cross-laps, C-telopeptid kolagenu 1 a Z-skóre.Byl prokázán vztah mezi tetracyklinovými liniemi, obje-mem kostní tkáně a silou kostního trámce a mezi objememosteoidu a objemem kostního trámce s délkou dialyzačníléčby, dále mezi osteoprotegerinem a vitamínem D a meziRANK-L a tloušťkou osteoidu a kostního trámce. Prokázanábyla souvislost i mezi objemem PT a prokolagenem 1.U dia betiků byly nižší hodnoty osteokalcinu a prokolage-nu 1. Nebyl prokázán rozdíl mezi muži a ženami.

Závěr: Ve složitých případech a u rizikových pacientů zů-stává zlatým standardem kostní biopsie s histomorfometric-kým vyšetřením ke komplexnímu posouzení kostních změnpři CKD.

Podpořeno grantem ČNS – histomorfometrická diagnos-tika 2010/01.

VLIV ARGININU NA KVALITU KOSTNÍ TKÁNĚU POTKANŮ

H. Živná1, K. Švejkovská1, S. Fekete2, M. Holeček3,P. Živný2

1Radioizotopové laboratoře a vivárium, UniverzitaKarlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, 2Ústavklinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocniceLékařské fakulty v Hradci Králové, Univerzita Karlovav Praze, 3Ústav fyziologie, Univerzita Karlova v Praze,Lékařská fakulta v Hradci Králové

Cíl práce: V experimentu jsme sledovali vliv argininuv dietě podávaného po dobu 10 týdnů na kostní metabolis-mus u potkanů samců kmene Wistar (n = 40).

Materiál a metody: Potkani byli rozděleni do 4 skupin:1. skupina SLD-S (n = 10) – byla živena standardní labora-torní dietou ad libitum (SLD) po dobu trvání pokusu. 2. sku-pina SLD-H (n = 10) byla živena SLD ad libitum po dobutrvání pokusu a 12 hodin před usmrcením jí byla odebránadieta. 3. skupina ARG-S (n = 10) – byla živena SLD obo-hacenou o 10 % argininu ad libitum (ARG) po celou dobutrvání pokusu. 4. skupina ARG-H (n = 10) byla živena ARGad libitum po dobu trvání pokusu a 12 hodin před usmrce-ním jim byla odebrána dieta. Potkani byli usmrceni vykrvá-cením z břišní aorty v celkové anestézii v parách éteru. Pousmrcení potkanů byla stanovena kostní minerální hustota(BMD; g/cm2) a složení těla s využitím dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (přístroj Hologic Delphi Av Osteocentru Fakultní nemocnice HK). Biomechanickáodolnost kostí byla měřena s využitím přístroje vyrobenéhona zakázku (Košek a Trunečka, Hradec Králové). V homo-

genátu kostí byly stanoveny ukazatele kostního obratu:N terminální propeptid prokolagenu (PINP; pg/ml), kostnífrakce alkalické fosfatázy (BALP (ng/ml), kostní morfoge-netický protein 2 (BMP2; pg/m), karboxyterminální kros-linky kolagenu (CTX; pg/ml) a insulin like growth factor(IGF; pg/ml) pomocí metody EIA. Hodnoty jsou vyjádřenyjako průměr nebo medián. Statistické zpracování bylo pro-vedeno s využitím software SigmaStat Jandel Scientific.

Výsledky: V kostní minerální denzitě nebyly významnérozdíly mezi skupinami, k poklesu množství tukové tkánědošlo u obou hladovějících skupin (1. sk. 75; 2. sk. 51; 3. sk.57; 4. sk. 49). Síly nezbytné ke zlomení levé tibie byly ne-významně slabší u potkanů živených dietou obohacenouo arginin (1. sk. 131; 2. sk. 126; 3. sk. 109; 4. sk. 120).U obou skupin SLD i ARG byly zjištěny vyšší hodnotyPINP po hladovění (medián 1. sk. 151; 2. sk. 155; 3. sk. 139;4. sk. 147). Ani v dalších ukazatelích nebyly rozdíly meziskupinami SLD a ARG, ale byly sledovány rozdíly mezi sytými a hladovějícími potkany. Došlo k poklesu CTX1(median 1. sk. 6 745; 2. sk. 6 307; 3. sk. 6 736; 4. sk. 6 128)a naopak k nárůstu IGF (1. sk. 1 387; 2. sk. 1 497; 3. sk. 905;4. sk. 5 189).

Závěr: Krátkodobé hladovění u potkanů ovlivnilo meta-bolismus jak v kostech, tak se odrazilo i v množství tkuko-vé tkáně vyhodnocené DEXA. Vliv diety obohacené o argi-nin pouze nevýznamně snížil odolnost tibie k tříbodovémuzlomení.

Tato studie byla podpořena Prvouk P37/05 a SVV-2013.

VLIV KREATINU NA KOSTNÍ METABOLICKÝOBRAT A KVALITU KOSTNÍ TKÁNĚ U POTKANŮ

P. Živný2, H. Živná2, K. Švejkovská2, S. Fekete1,M. Holeček3

1Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní ne-mocnice a Lékařská fakulta v Hradci Králové, UniverzitaKarlova v Praze, 2Radioizotopové laboratoře a vivárium,Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Krá -lové, 3Ústav fyziologie, Univerzita Karlova v Praze, Lékař -ská fakulta v Hradci Králové

Cíl studie: Sledovali jsme vliv kreatinu podávaného v di-etě po dobu 10 týdnů na kostní metabolický obrat a kvalitukostní tkáně u potkanů samců kmene Wistar (n = 40).

Materiál a metody: Potkani byli rozděleni do 4 skupin:1. skupina byla živena standardní laboratorní dietou SLD-A(n = 10) ad libitum po celou dobu trvání pokusu. 2. skupinaSLD-B (n = 10) – potkani živeni ad libitum standardní la-boratorní dietou ad libitum po celou dobu trvání pokusu, 12hodin před usmrcením jí byla odebrána dieta. 3. skupinaKREA-A (n = 10) byla živena ad libitum SLD obohacenouo 10 % kreatinu ad libitum po celou dobu trvání pokusua 4. skupina KREA-B (n = 10) byla živena ad libitum stan-dardní laboratorní dietou obohacenou o 10 % kreatinu ad li-bitum po celou dobu trvání pokusu, 12 hodin před ukonče-ním pokusu jí byla dieta odebrána. Potkani byli usmrceniodběrem krve z bifurkace břišní aorty v éterové anestezii.Po ukončení pokusu byla provedena celotělová denzitomet-rie a složení těla metodou dual energy X-ray absorptiomet-ry (DEXA) na přístroji Hologic Delphi A, testována bio-mechnická odolnost kosti kontrolovanou frakturou levé tibie


INFORMACE


na “custom made” přístroji (Košek a Trunečka, HradecKrálové) a byly stanoveny vybrané ukazatele kostního me-tabolického obratu procollagen-I N terminal peptide (PINPpg/ml), kostní frakce alkalické fosfatázy (BALP ng/ml), bone morphogenetic protein-2 (BMP2 pg/ml), carboxy-ter-minal collagen crosslinks (CTX ng/ml) a insulin like growthfactor 1 (IGF-1 pg/ml) metodou EIA. Statistické vyhodno-cení výsledků bylo provedeno s využitím software Sigma-Stat Jandel Scientific, uvedeny jsou průměry a střední chy-by průměru.

Výsledky: Rozdíly v biochemických vyšetřeních u potka-nů, kteří před získáním biologického materiálu nehladověli(skupina A), nebo hladověli (skupina B), naznačují, že od-běr za standardních podmínek je nutný zejména u analytůPINP, BMP-2 a IGF-1, více rezistentní k preanalytickýmpodmínkám je BALP a CTX. U skupin KREA-A a KREA-B došlo ke snížení PINP oproti SLD-A a SLD-B a obdobněke zvýšení IGF-1. Denzitometrické vyšetření neprokázalorozdíly mezi skupinami. DEXA spojená s vyšetření obsahutuku v těle – procento tuku u SLD-A 17.830 (SEM 1.298)vs. KREA-A 10.920 (SEM 0.669). Biomechanické vlastnos-ti kosti měly tendenci u skupin KREA-A a KREA-B k po-klesu ve srovnání s kontrolami.

Závěr: Výsledky naznačují, že užívání přípravků s přídav-kem kreatinu, často užívaných kulturisty při tzv. “body building”, ovlivňuje kostní metabolický obrat a při dlouho-dobém užívání lze předpokládat také změny v kostní denzi-tě.

Studie byla podpořena projektem SVV – 2012 a PRVOUK37/05.

OSTEOPORÓZA U CHRONICKÝCH PLICNÍCHCHOROB

M. Žurek, P. Horák, M. Skácelová, A. Smržová,L. Fryšáková

III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endo-krinologická, FN a LF UP, Olomouc

Osteoporóza je jednou z možných komplikací chronic-kých plicních onemocnění. Rizikovými faktory vznikuosteo porózy u těchto chorob je především dlouhodobá léč-ba glukokortikoidy, ale také faktory spojené s životním sty-lem, genetické vlivy, endokrinologické abnormality, změnytělesné kompozice (snížení svalové síly, úbytek svalovéhmoty, nízký BMI). Vyšší výskyt osteoporózy je popsánu stavů po transplantaci plic, cystické plicní fibrózy, alei u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí a sar-koidózou. Osteoporotické zlomeniny významně snižují kva-litu života, základní screeningová vyšetření a včasná lé -čebná intervence by měla být standardní součástí péčeo nemocné s chronickými plicními chorobami.


INFORMACE


Abecední seznam přednášejícícíh

Příjmení Strana Příjmení Strana

B Bačovský Jaroslav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBayer Milan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBébová-Malá Pavla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBeran Jan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBernášková Anna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBitter Karol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBoček Stanislav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBortlík Ladislav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xxBrunerová Ludmila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxBužga Marek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

C Cibičková Ľubica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxCirmanová Veronika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Č Čabiňáková Michaela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxČierny Daniel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

D Dusilová Sulková Sylvie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Ď Ďalogová Gertrúda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxĎurišová Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

E Eberová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

F Fatrcová-Šramková Katarína . . . . . . . . . . . . . 1xxFekete Soňa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxFraneková Lenka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxFryšák Zdeněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxFryšáková Ladislava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

G Gajdoš Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxGradošová Iveta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xx

H Hála Tomáš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHanulíková K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx Hasenohorlová K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHauer L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHelešic V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHeřman Miroslav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHill Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHlavatý Tibor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHoleček Milan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHolková Věra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHonnerová Monika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHorák Pavel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xxHrbek Jan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xxHrbek Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xxHrušák Daniel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxHuorka Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

J Jackuliak Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

K Kančeva Radmila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKasalický Petr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKebis Anton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Killinger Zdenko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKľoc Ján . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKľoc Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKmečová Zlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKoller Tomáš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKrajčovičová Anna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKramárová Patrícia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKrejčí Karel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKrivošíková Katarína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKrivošíková Zora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKrkavcová M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKřenková Jana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKuběnková Stella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKuklík Miroslav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKundrátová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKutílek Štěpán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKužma Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxKužmová Zuzana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

L Langová Kateřina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxLetkovská Alexandra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxLetkovský Juraj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxLukáčová Oľga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxLukášková Oldřiška . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xx

M Magula Daniel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMartínek Arnošt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMařík Ivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMasaryk Pavol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMichalská Dana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMinařík Jiří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMíznerová Ema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMukenšnabl Petr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxMysliveček Miroslav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

N Némethová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxNovosad Pavel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

O Ondrejková Judita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

P Palička Vladimír . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPavelka Tomáš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPavlíková Gabriela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPayer Juraj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPernicová Markéta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPetruželka Luboš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPika Tomáš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPlášilová Ivana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxPřibylová Olga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

R Raška Ivan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRašková Mária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRexa Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRexová Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRichterová Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx


INFORMACE


Richterová L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRosa Jan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRovenský Jozef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRuttkayová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxRůžičková Olga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Ř Řeháčková P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

S Sekaninová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSkácelová Martina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSkácelová Simona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSmržová Andrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSouček Ondřej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxStárka Luboslav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxStejskal David . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSterančáková Lenka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxSvobodová Jana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Š Ščudla Vlastimil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠenk František . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠkarda Jozef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠkývarová Barbora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠmajstrla Vít . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠpániková Beata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠtefíková Kornélia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠtěpán Jan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠtudent Vladimír . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠumník Zdeněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠvagera Zdeněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Švejkovská Klára . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŠvesták Marek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

T Telepková Danica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxTomková Soňa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxTóth J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxTothová M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxTvrdík Josef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

U Urbánková Markéta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

V Valkovský Ivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxVaňuga Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxVejsová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxVyskočil Václav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xx

Z Zadražil Josef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZahálková Jana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZelinková Zuzana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZikán Vít . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZimovjanová Martina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZubalová Eva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxZvarka Jozef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xx

Ž Žamboch Kamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŽivná Helena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŽivný Pavel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1xxŽurek Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1xx

Příjmení Strana Příjmení Strana


Date post:	02-Aug-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

kosti 0313 pro P mini:kosti 4/2008 fin - SMOS€¦ · PŮVODNÍ PRÁCE 68 Osteologický bulletin...

Documents