Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

KRÁTKÉ BEZVĚDOMÍ Z POHLEDU KARDIOLOGA

Štěpán Havránek II. interní klinika kardiologie a angiologie

1. LF UK a VFN, Praha

2

Synkopa je Synkopa je SYMPTOMSYMPTOM – projev řady potenciálně – projev řady potenciálně ZÁVAŽNÝCHZÁVAŽNÝCH a a

někdy i někdy i AKUTNÍCHAKUTNÍCH onemocnění s onemocnění s

NÍZKOUNÍZKOU a obtížnou a obtížnou OBJASNITELNOSTÍOBJASNITELNOSTÍ etiologie etiologie

Riziko úmrtí (roční mortalita - 45 % u nejrizikovějších)Riziko úmrtí (roční mortalita - 45 % u nejrizikovějších)

Riziko poranění (v 30% drobná, v 6% větší poranění)Riziko poranění (v 30% drobná, v 6% větší poranění)

TypTyp Neurokardiogenní Neurokardiogenní KardiálníKardiální Nejasné etiol.Nejasné etiol.

OrtostatickáOrtostatická

Prognosa Prognosa Benigní Benigní ZávažnáZávažná 6% roční mort.6% roční mort.

Proč nás SYNKOPA trápí?Proč nás SYNKOPA trápí?

3

Dělení synkop dle etiologie s prognózouDělení synkop dle etiologie s prognózou

Nervově zprostředkovaná vazovagální situační ostatní syndrom karotického sinu

benigníbenigní

benigní

Ortostatická hypotenze volumová deplece léková autononomní dysfunkce

obecně benigní

může být i závažnádle zákl. onem.

Kardiální organické onemocnění srdce ICHS, aortální stnóza, HKMP arytmie bradykadie tachykardie

závažná

středně závažnázávažná

Cerbrovaskulární středně závažná

4

1.1. Je přechodná ztráta vědomí Je přechodná ztráta vědomí SYNKOPOUSYNKOPOU??

Náhlá krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu s Náhlá krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu s

následnou rychlou spontánní úpravou.následnou rychlou spontánní úpravou.

Důsledek Důsledek přechodného poklesu mozkové perfusepřechodného poklesu mozkové perfuse při: při:

a)a) Poruše autonomní kardiovaskulární kontrolyPoruše autonomní kardiovaskulární kontroly

b)b) Poklesu minutového srdečního výdeje při obstrukci Poklesu minutového srdečního výdeje při obstrukci toku v srdci, plicní cirkulaci či při arytmii.toku v srdci, plicní cirkulaci či při arytmii.

c)c) Přítomnosti cerebrovaskulárního onemocněníPřítomnosti cerebrovaskulárního onemocnění

2.2. Jsou při Jsou při INICIÁLNÍM VYŠETŘENÍINICIÁLNÍM VYŠETŘENÍ přítomny znaky, které svědčí přítomny znaky, které svědčí

pro některý pro některý TYP SYNKOPYTYP SYNKOPY??

3.3. Je přítomno Je přítomno ORGANICKÉ ONEMOCNĚNÍORGANICKÉ ONEMOCNĚNÍ srdce? srdce?

Otázky při dg. etiologie synkopyOtázky při dg. etiologie synkopy

5

→ → ANAMNÉZA + FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ + EKG ← ANAMNÉZA + FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ + EKG ←

ANAMNÉZA:ANAMNÉZA:• Rodinná anamnéza (sy.long QT, HKMP)Rodinná anamnéza (sy.long QT, HKMP)• Údaje o organickém srdečním onemocněníÚdaje o organickém srdečním onemocnění• Užívaná medikace (long QT, ortostatická hypotenze)Užívaná medikace (long QT, ortostatická hypotenze)• Přesný popis události, svědciPřesný popis události, svědci• Posturální symptomyPosturální symptomy• Souvislost se specifickou situací (kašel, bolest….)Souvislost se specifickou situací (kašel, bolest….)• Rekonvalescence jiného onemocněníRekonvalescence jiného onemocnění• GraviditaGravidita• Námahově vázané symptomyNámahově vázané symptomy• PalpitacePalpitace• Přítomnost i jiných příznaků (neurologické příznaky, stenokardie, dušnost, Přítomnost i jiných příznaků (neurologické příznaky, stenokardie, dušnost,

otoky…)otoky…)

Iniciální vyšetřeníIniciální vyšetření

6

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ:FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ:

• Průkaz ortostatické hypotenze (↓sTK o 20mmHg - 2 min)Průkaz ortostatické hypotenze (↓sTK o 20mmHg - 2 min)

• Tlaková diference > 20mmHg na obou pažíchTlaková diference > 20mmHg na obou pažích

• Poslechový nález svědčící pro aortální stenosuPoslechový nález svědčící pro aortální stenosu

• Známky srdečního selháváníZnámky srdečního selhávání

• Známky plicní hypertenzeZnámky plicní hypertenze

• Masáž karotického sinu až po poslechu karotidMasáž karotického sinu až po poslechu karotid

Iniciální vyšetřeníIniciální vyšetření

7

EKG - AV blokáda II st 2:1EKG - AV blokáda II st 2:1

8

EKG - AV blokáda III stEKG - AV blokáda III st

9

Sinus arrest + junkční bradykardieSinus arrest + junkční bradykardie

10

Sick sinus sy.: fibrilace síní a sinus arrestSick sinus sy.: fibrilace síní a sinus arrest

11

Nesetrvalé komorové tachykardieNesetrvalé komorové tachykardie

12

EKG:EKG:

Známky srdečních onemocnění obecnéZnámky srdečních onemocnění obecné

Q kmity – Prodělaný infarkt myokarduQ kmity – Prodělaný infarkt myokardu

Známky hypertrofie levé komoryZnámky hypertrofie levé komory

Známky hrozící arytmie, či záchyt vlastní arytmieZnámky hrozící arytmie, či záchyt vlastní arytmie

Bifascikulární blokádaBifascikulární blokáda

AV blokáda II st., Mobitz, AV blokáda III st.AV blokáda II st., Mobitz, AV blokáda III st.

Sinusová bradykardie, SA blokáda, sinus arrestSinusová bradykardie, SA blokáda, sinus arrest

Prodloužený QT intervalProdloužený QT interval

Komorová preexcitaceKomorová preexcitace

Komorové tachykardieKomorové tachykardie

Iniciální vyšetřeníIniciální vyšetření

13

Indikace pomocných vyšetřovacích metodIndikace pomocných vyšetřovacích metod

Iniciální vyšetření

Diagnostické Suspektní Negativní

ECHO

Léčba Speciální vyšetření

14

Indikace pomocných vyšetřovacích metodIndikace pomocných vyšetřovacích metod

ECHO

Onemocnění srdce Žádné onemocnění srdce či patologické EKG Opakované epizody 1.epizoda Holter EKG Tilt testDiagnostický Nediagnostický Epizodický záznamník Léčba Elektrofyziologie Léčba STOP Diagnostické Nediagnosické Tilt test

Implantabilní rec.Léčba

15

Na závěr.....Na závěr.....

1.1. Iniciální vyšetřeníIniciální vyšetření prokáže etiologii až prokáže etiologii až u 45% případůu 45% případů

2.2. PřínosPřínos ostatních diagnostických ostatních diagnostických metodmetod pokud nejsou pokud nejsou

cíleny je velice cíleny je velice malýmalý až žádný až žádný

3.3. Nutné Nutné identifikovatidentifikovat (hospitalizovat) (hospitalizovat) rizikové pacientyrizikové pacienty::

• Anamnéza ICHS, srdečního selhání, komorové tachy.Anamnéza ICHS, srdečního selhání, komorové tachy.

• Přidružená bolest na hrudiPřidružená bolest na hrudi

• Fyzikální známky srd. selhávání, chlopenní vady, CMPFyzikální známky srd. selhávání, chlopenní vady, CMP

• EKG známky ischémie, arytmie, dlouhé QT, EKG známky ischémie, arytmie, dlouhé QT, bifascikulární blokáda bifascikulární blokáda

Podrobné guidelines ČKS na www.kardio-cz.cz.

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions? ~ Answers!Otázky ? ~ Odpovědi !