Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in...

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

Šlacho-svalové transfery

u periferních paréz nervus radialis Diplomová práce

Autor: Bc. Markéta Procházková

Fyzioterapie

Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.

Olomouc 2011

ANOTACE

Název práce v ČJ: Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis

Název práce v AJ: Tendon transfers in peripheral radial nerve palsy

Datum zadání: 2010–10–3

Datum odevzdání: 2011–5–20

Datum obhájení: 2011

Instituce: Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd UP

v Olomouci

Autor práce: Bc. Markéta Procházková

Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.

Oponent práce: Mgr. Anna Zelená

Abstrakt v ČJ:

Cílem diplomové práce je zhodnocení schopnosti obnovy úchopové funkce ruky

operační intervencí ve smyslu šlacho-svalového transferu a cílené fyzioterapie

u ireparabilní parézy nervus radialis. Teoretická část je věnována etiopatogenetickým

poznatkům brachiálního plexu, variabilitě traumat nervus radialis, základním

chirurgickým principům šlacho-svalového transferu a následné rehabilitaci. Výzkumná

část hodnotila míru benefitu rekonstruovaného úchopu na základě měření rozsahu

pohybu a svalové síly u dílčích extenčních pohybů ruky a subjektivního zhodnocení

ADL aktivit prostřednictvím standardizovaného dotazníku DASH skóre u 8 probandů.

Výsledky výzkumu ukazují na významný přínos tohoto operačního výkonu

doprovázeného cílenou předoperační a pooperační rehabilitací úchopu.

Abstrakt v AJ:

A goal of this thesis is to evaluate an ability to return a handgrip function

by an operational intervention in terms of tendon transfer and targeted hand

physiotherapy at irreparable paresis of radila nerve palsy. A theoretical part is devoted

to etiopathogenetical pieces of knowledge of brachial plexus, a variability of radial

nerve trauma, basic surgical principles of tendon transfers and their rehabilitation.

An experimental part evaluates the benefit rates of a reconstructed handgrip based on

a measuring range of a motion and a muscle strenght in partial extension of hand

movements and a subjective evaluation of ADL activities through a standardized

questionnaire DASH score in eight probands. Research results indicate a significant

contribution of this surgical operation accompanied by both the targeted preoperative

and postoperative handgrip rehabilitation.

Klíčová slova v ČJ:

paréza nervus radialis - šlacho-svalový transfer - rehabilitace - úchop

Klíčová slova v AJ:

radial nerve palsy - tendon transfer - rehabilitation - handgrip

Počet stran: 78 stran, 8 příloh

Místo zpracování: Olomouc

Místo uložení: Ústav fyzioterapie, FZV UP – sekretariát

Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně

pod odborným vedením Naděţdy Calabové, Dis. a uvedla všechny pouţité literární

a odborné zdroje.

V Olomouci dne 20. května 2011

...................................................

Děkuji Naděţdě Calabové, Dis. za velkou ochotu, odborné vedení a cenné rady, které

mi poskytla při psaní této diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Janě Fürstové za pomoc

při statistickém zpracování dat.

6

OBSAH

ÚVOD ............................................................................................................................. 8

1 TEORETICKÉ POZNATKY ................................................................................. 9

1.1 Plexus brachialis ............................................................................................... 9

1.1.1 Paréza brachiálního plexu .......................................................................... 10

1.1.1.1 Etiopatogeneza ................................................................................................ 10

1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA 13

1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7) .................................................................... 13

1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA .................. 13

1.2 Nervus radialis ................................................................................................ 14

1.2.1 Průběh n. radialis ....................................................................................... 14

1.2.2 Paréza nervus radialis ................................................................................ 15

1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis ............................................................................. 15

1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior ......................................................... 16

1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis ....................................................... 16

1.2.4 Klinický nález ............................................................................................ 17

1.2.5 Klasifikace nervového poškození .............................................................. 17

1.2.6 Regenerace nervu ....................................................................................... 19

1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu ........................................ 21

1.2.8 Terapeutický management ......................................................................... 22

1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis ......................................................... 25

1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer ..................................................... 26

1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer ............................................................... 27

1.3.3 Postupy šlachového transferu .................................................................... 28

1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů ....................................... 31

1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky ................................................................. 32

1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky .................................................................... 34

1.4 Ruka - úchop ................................................................................................... 43

1.4.1 Funkce ruky ............................................................................................... 43

1.4.2 Kineziologie ruky - principy ...................................................................... 43

1.4.3 Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí ...................................... 44

7

1.4.4 Extrinsické extenzory ruky ........................................................................ 46

1.4.5 Šlachy extenzorů zápěstí ............................................................................ 46

1.4.6 Důsledky poškození ruky ........................................................................... 47

2 CÍLE A HYPOTÉZY ............................................................................................. 49

2.1 Cíl práce .......................................................................................................... 49

2.2 Hypotézy ......................................................................................................... 49

3 METODIKA ........................................................................................................... 52

3.1 Charakteristika sledovaného souboru ............................................................. 52

3.2 Metody získávání výzkumných dat ................................................................ 52

3.2.1 Goniometrické vyšetření ............................................................................ 53

3.2.2 Vyšetření svalové síly ................................................................................ 53

3.2.3 DASH skóre ............................................................................................... 53

3.3 Statistická analýza dat .................................................................................... 54

4 VÝSLEDKY ........................................................................................................... 56

4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1 ...................................................................... 56



5 DISKUZE ................................................................................................................ 77

5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1 ........................................................................ 78



ZÁVĚR ........................................................................................................................ 84

SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ .................................................................. 86

SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 91

SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................ 92

SEZNAM TABULEK ................................................................................................. 94

SEZNAM PŘÍLOH ..................................................................................................... 95

PŘÍLOHY .................................................................................................................... 96

8

ÚVOD

Lidská ruka se navzdory svojí sloţitosti ukazuje jako dokonalá rozumná

struktura plně adaptovaná na rozmanitou škálu funkcí (Kapandji, 1993). Kapandji

(1993) se o ní vyjadřuje jako o jednom z nejobdivuhodnějších úspěchů přírody, který

je schopen multifunkčního úchopu, pracuje jako smyslový orgán a má estetickou

hodnotu.

Nervus radialis zajišťuje činnost extrinsických extenzorů zápěstí a ruky. Ztráta

jeho funkce vede k nedostatečné úchopové aktivitě ruky. Při jeho lézi dochází

k absenci extenze zápěstí, která je nepostradatelnou komponentou pro správné pouţití

ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí zároveň narušuje základní reciproční účinek

tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí pro silový úchop a nastavení délky

extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci. Ztráta stabilizace ruky v neutrálním

postavení sniţuje kvalitu práce flexorů prstů asi pětkrát. Při výpadku radiálního nervu

není také moţná aktivní extenze prstů, extenze a abdukce palce, bránící úchopu

předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005). „Burkhalter (in Čiţmář et al., 2010) je

přesvědčen, ţe největší funkční ztrátou u pacientů s lézí nervus radialis je právě slabost

úchopu-stisku.“ Ztráta koţní citlivosti v distribuci tohoto nervu je dobře tolerovaná

(Sammer, Chung, 2009).

Při řešení této problematiky v případě nenahraditelného poškození nervu je

v dnešní době stále více apelováno na pouţití šlacho-svalového transferu, který

by neměl chybět mezi standardními chirurgickými postupy. Pomocí tohoto přenosu

šlach, dochází k přerozdělení svalové síly zdravého svalu svalu paretickému a pacient

má moţnost návratu úchopové funkce ruky. Dosavadní studie potvrzují velký úspěch

této chirurgické metody. MUDr. Hartl dále dodává, ţe „nemá cenu operovat ruku,

kdyţ není zajištěná dobré rehabilitace“ (osobní sdělení).

V této práci jsme se zaměřili na sumarizaci a zhodnocení návratu úchopové

funkce po šlachovém transferu, jak pomocí měření vybraných dílčích extenčních

komponent úchopu, tak i pomocí komplexního subjektivního hodnocení spokojenosti

pacienta a jeho profesní a sociální reintegrace.

9

1 TEORETICKÉ POZNATKY

1.1 Plexus brachialis

Brachiální plexus při sestupu z krční páteře směrem k proximálnímu konci paţe

zaujímá prostor tvaru přesýpacích hodin s nejuţším bodem v místě průchodu

mezi klavikulou a prvním ţebrem (Mumenthaler, Mattle, 2004). Je tvořen předními

větvemi (rami ventrales) spinálních nervů C5 aţ Th1 (Midha, Zager 2008), leţícími

zpočátku mezi musculus (m.) intertransversarius anterior a posterior cervicis. Následně

pokračují za vertebrálním nervově-cévním svazkem, aţ k oblasti fissura scalenorum,

která je ohraničena m. scalenus anterior a medius a prvním ţebrem (Mumenthaler,

Mattle, 2004). Spinální nerv C5 a C6 tvoří horní kmen plexu (truncus superior).

Střední kmen (truncus medius) je tvořen spinálním nervem C7 a dolní kmen (truncus

inferior) spinálním nervem C8 a Th1. Dolní část středního kmene se můţe variabilně

prolínat s horním, dolním kmenem nebo oběma (Midha, Zager, 2008). Kmeny,

primární svazky, vystupují z fissura scalenorum nad arteria (a.) subclavia a spolu

s ní pokračují laterokaudálně do axily (Čihák, 1997).

Zadní část středního kmene je relativně krátká a spojuje se se zadní částí horního

a dolního kmene pro vytvoření zadního sekundárního svazku, fasciculus posterior.

Přední část středního kmene se spojuje s přední částí horního kmene pro vytvoření

laterálního sekundárního svazku, fasciculus lateralis. Zbývající přední část dolního

kmene vytváří mediální sekundární svazek, fasciculus medialis (Midha, Zager, 2008).

Z fissura scalenorum pokračuje plexus pod klavikulu. Odtud se celá nervová

pleteň dělí na pars supraclavicularis, ze které odstupují nervy pro svaly pletence horní

končetiny, a pars infraclavicularis, jejíţ větve jsou pro svaly volné horní končetiny

(Čihák, 1997).

Zadní sekundární svazek se rozděluje na jeho dvě hlavní větve, nervus (n.)

radialis a n. axillaris. N. axillaris prochází spodem laterálně do quadrilaterálního

prostoru pro zásobení m. deltoideus. N. radialis přechází dozadu a dolů doprovázený

hlubokou větví a. axillaris směrem k sulcus nervi radialis, kde se obtáčí kolem diafýzy

humeru. Laterální sekundární svazek je uloţený povrchně k a. axillaris v úrovni

m. pectoralis minor v infraklavikulární oblasti. Končí jako podíl pro n. medianus

a n. musculocutaneus. Mediální svazek, jde laterálně a zespodu k vena axillaris,

10

vysílající hlavní spojku pro n. medianus spojující se s jeho laterální spojkou

z laterálního svazku. Mediální sekundární svazek také poskytuje důleţitou inervaci

pro musculi pectorales cestou n. pectoralis medialis a po vydání mediálních koţních

větví pro paţi a předloktí končí v n. ulnaris, který spolu s n. medianus zásobuje

všechny vlastní (intrinsické) svaly ruky (Midha, Zager, 2008).

1.1.1 Paréza brachiálního plexu

Plexus brachialis je velmi citlivý k poranění z důvodu jeho blízkosti vysoce

mobilním strukturám pletence ramenního. Nejčastější příčinou jeho obrny je přímé

trauma na tuto oblast. Rameno nemusí být ani dislokované, aby došlo k poranění

plexu. V některých případech stačí silný tlak na paţi.

Vzhledem k tomu, ţe je plexus tvořen splývajícími a seskupujícími se vlákny

nervového kořene C5 aţ Th1 (někdy s podílem z C4 nebo Th2) působí jeho léze

multisegmentálně na inervované svaly ramenního pletence a horní končetiny. Trauma

supraklavikulární části brachiální pleteně můţe být spojeno i s poraněním jiných

vitálních struktur díky jejich blízkosti (Mumenthaler, Mattle, 2004).

1.1.1.1 Etiopatogeneza

Traumatická trakce

Většina poranění brachiálního plexu vzniká trakčním mechanizmem. Nízko-

energetická trakční poranění nejsou tak váţná, aby způsobila rupturu nebo avulzi.

Často způsobují hůře či méně reverzibilní poranění jako je neurapraxie nebo různé

stupně axonotmezy. Vysoko-energetická zranění jsou spojena se závaţnějším

poškozením plexu, jako například ruptura periferního nervu v jakékoli úrovni plexu

(neurotmeza) nebo avulze nervových kořenů ze spinální míchy. Kořeny Th1 a C8 jsou

ze spinální míchy spíše vytrţeny, zatímco kořeny C6 a C5 jsou v mnoha případech

nataţeny nebo roztrţeny po vystoupení z foramen intervertebrale (Slutsky, Hentz,

2006). Kawabata (2000) uvádí, ţe závaţnost nervové léze stanovuje síla poranění.

Mezi přidruţená poranění patří uzavřené poranění hlavy se ztrátou vědomí, fraktury

krčních obratlů, klavikuly, lopatky nebo fraktura humeru a dislokace ramene

či fraktury ţeber.

11

Mechanismus poranění brachiálního plexu byl popsán Barnesem (in Kawabata,

2000), který uvedl, ţe násilné oddělení hlavy a ramene je hlavním faktorem, ale

typ léze určuje poloha horní končetiny (HK) v době úrazu. Hentz (in Slutsky, Hentz,

2006) říká, ţe hlavním činitelem určujícím rozsah poranění je síla úderu, kdeţto směr

a poloha paţe vůči tělu mají menší podíl. Kdyţ je oblast ramenního kloubu násilně

stlačena dolů s paţí na boku, největší napětí připadá na horní kořeny bez přenosu

napětí na dolní kořeny (Slutsky, Hentz, 2006 Kawabata, 2000). Násilí můţe dokonce

způsobit kaudální dislokaci prvního ţebra, ale dolní kořeny stále zůstávají neporaněny,

pokud ruka zůstává na boku (obr. 1A). Napětí je vyvíjeno na všechny kořeny plexu,

kdyţ je HK nepřirozeně addukovaná za trupem a hlava je tlačena na protější stranu

(obr. 1B) (Kawabata, 2000).

Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu

(Kawabata, 2000).

Všechna poranění brachiálního plexu, tzv. porodní parézy, vznikající během

porodu, pramení také z nadměrného trakčního mechanizmu a flexe vyvíjené na krk

novorozence během porodu (Slutsky, Hentz, 2006). Predisponujícím faktorem tohoto

poranění je poloha dítěte při porodu (porod temenem nebo koncem pánevním)

(Graham, Smith, 2007), proto během nezbytně nutné manipulace s dítětem můţe dojít

k roztrţení nebo vytrţení krčních nervových kořenů z míchy (Slutsky, Hentz, 2006).

12

Thoracic outlet syndrom

Thoracic outlet syndrome je způsoben tlakem, napětím a třením nervově-cévních

struktur při jejich vstupu do hrudníku (Kawabata, 2000), jako následek sníţení

průměru tohoto predilekčního prostoru. Mechanismem komprese mohou být

anatomické anomálie (např. krční ţebro), svalová hypertrofie nebo adaptivní zkrácení

okolních fascií. Posturální dysfunkce je hlavní sloţkou této brachiální plexopatie

(Walsh, 2002).

Sekundární komprese po traumatu

Svalek, například po špatně zhojené zlomenině klavikuly, tvořící se během

hojení, způsobí subklaviální nebo retroklavikulární kompresi plexu, stejně jako cév

leţících pod plexem (Kawabata, 2000).

Parsonage-Turner syndrom

Parsonage-Turner syndrom, neuralgická amyotrofie, typicky nastupuje

po virovém onemocnění. Nejběţnější obraz se jeví buď jako prostá mononeuropatie,

nebo mnohonásobné mononeuropatie ovlivňující zejména n. suprascapularis,

n. thoracicus longus nebo n. axillaris. Navíc můţe poškodit i n. phrenicus

a n. interosseus anterior (Slutsky, Hentz, 2006).

Střelná poranění

Vysoká rychlost kulky způsobuje periferní tlakovou vlnu, která okamţitě

deformuje okolní struktury. Závaţnost kulky je úměrná její síle, mající za následek

spektrum neurologických lézí, od neurapraxie po neurotmezu (Kawabata, 2000).

Další příčiny léze brachiálního plexu

Dalšími příčinami poranění brachiálního plexu mohou být cévní léze jako

např. aneurysma a. nebo veny subclavia, léze z ozáření, iatrogenní léze jako je

postanestetická paréza, píchnutí jehlou a po excizi tumoru kolem krku či ramene

nebo tumory samotné (Kawabata, 2000).

13

1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA

Erbova-Duchenova obrna je charakterizovaná jako “dobrá ruka na ochrnutém

rameni a paţi“, přičemţ dochází k oslabení svalů v oblasti ramene a částečně i paţe.

Funkce ruky je zachována (Kolář, 2009). Ramenní kloub nelze abdukovat a zevně

rotovat a loketní kloub nelze flektovat a částečně ani supinovat. Sensitivní ztráta je

v dermatomech C5 a C6 a je často nekompletní (Midha, Zager, 2008).

1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7)

Jen zřídka se vyskytuje izolovaně, většinou se přidává k hornímu nebo dolnímu

typu (Kolář, 2009).

1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA

Charakterizuje se jako “ochrnutá ruka na dobrém rameni a paţi“. Je oslabené

svalstvo ruky a předloktí, zatímco svalstvo paţe a ramene je funkční (Kolář, 2009).

Izolovaná obrna dolního kmene je vzácná, zaujímá 5 % poranění brachiálního plexu.

Bývá častěji součástí váţnějších poranění celého plexu (Midha, Zager, 2008). Poranění

v úrovni kořenů Th1 můţe postihnout sympatická vlákna zásobující tvář, způsobující

homolaterální Hornerův syndrom (Graham, Smith, 2007).

14

1.2 Nervus radialis

Nervus radialis zajišťuje funkci extrinsických (nevlastních) extenzorů zápěstí

a ruky. Ztráta jeho funkce znemoţňuje extenzi zápěstí, která je zásadní komponentou

pro správné pouţití ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí současně zasahuje do kvality

provedení flexe prstů, narušení tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí

pro silový úchop a nastavení délky extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci.

Při výpadku n. radialis není také moţná aktivní extenze palce a prstů, bránící úchopu

předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005).

1.2.1 Průběh n. radialis

Proximálně od loketního kloubu přiléhá n. radialis k zadnímu povrchu diafýzy

humeru, kde inervuje m. triceps brachii. Distálně od loketního kloubu prochází skrze

laterální intermuskulární septum a sestupuje mezi m. brachialis a m. brachioradialis.

Často poskytuje motorickou inervaci pro m. brachialis, který je zásoben

i z n. musculocutaneus. Blízko laterálního epikondylu se vidlicovitě dělí na hlubokou

motorickou větev, n. interosseous posterior, a povrchovou senzitivní větev.

Ještě před bifurkací přímo z hlavního kmene nervu můţe variabilně přicházet inervace

pro m. extenzor carpi radialis brevis (ECRB). Povrchová senzitivní větev prochází

mezi bříšky m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis longus (ECRL) a dále

vystupuje do podkoţí mezi šlachami obou svalů přibliţně 9 centimetrů proximálně

od processus styloideus radii. Poskytuje senzitivní inervaci dorzoradiální strany ruky,

palce, ukazováku a prostředníku. N. interosseous posterior se dělí na četné větve běţící

hluboko pro inervaci m. supinator. Poté zásobuje m. extenzor digitorum communis

(EDC), m. extenzor digiti quinti (EDQ) a m. extenzor carpi ulnaris (ECU). Dále také

m. abduktor pollicis longus (APL), m. extenzor pollicis brevis (EPB), m. extenzor

pollicis longus (EPL) a m. extenzor indicis proprius (EIP), který je posledním

inervovaným svalem. Následně n. interosseous posterior končí volárně v kloubním

pouzdru zápěstí (obr. 2, s. 15) (Sammer, Chung, 2009).

15

Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo -

na předloktí (Netter, 2005).

1.2.2 Paréza nervus radialis

1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis

Nejběţněji je radiální nerv poškozen v sulcus nervi radialis diafýzy humeru

spolu se zlomeninami humeru nebo přímou kompresí. Poranění v nebo pod sulcus

nervi radialis zanechává inervaci m. triceps brachii, z čehoţ plyne funkčně

nepoškozený loketní kloub. Je zde ale nepřítomnost všech extenzorů zápěstí a prstů,

stejně jako m. supinator, zatímco všechny flexory a intrinsické svaly ruky

si uchovávají plnou funkci.

Základní funkční ztrátou při radiální paréze je neschopnost stabilizovat zápěstí

při extenzi. Poškození extenzorů zápěstí a prstů porušuje základní reciproční účinek

tenodézového efektu nutného pro normální vzorec úchopu a uvolnění ruky (obr. 3,

str. 16). Tuto přirozenou souhru obnovuje ideální dlaha, dovolující extenzi prstů s flexí

zápěstí a extenzi zápěstí s flexí prstů (Colditz, 2002).

16

Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu

a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002).

1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior

Poté co n. radialis přejde skrze loketní kloub a zanoří se do m. supinator, dělí se

na motorickou posteriorní interoseální větev a povrchovou senzitivní větev. Paréza

n. interosseous posterior poškozuje samostatně jenom hlubokou motorickou větev

radiálního nervu. Při této paréze je téměř vţdy zachovaná extenze zápěstí s radiální

dukcí, spolu s funkcí m. brachioradialis. Klinickým příznakem je silná radiální deviace

zápěstí během jeho zvedání díky zachované funkci m. ECRL a ztrátě funkce m. ECU.

Extenze prstů je vykonána pomocí flexe metacarpophalangeálních (MCP) kloubů

a extenze interphalangeálních (IP) kloubů vzhledem k nepřítomnosti m. EDC,

m. extensor digiti minimi a m. EIP a přítomnosti mm. interossei a lumbricales

(Colditz, 2002).

1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis

Poškození radiálního nervu je nejčastěji způsobeno lacerací, kompresí, perforací,

trakčním mechanismem, popřípadě toxickými účinky injekčně podávaných léků

(Reynolds, 2002).

Nervus radialis je obzvláště citlivý k poškození, a to díky svému anatomickému

průběhu podél diafýzy humeru v sulcus nervi radialis. Perforující poranění jsou často

spojena se zlomeninami diafýzy humeru, zlomeninou a dislokací loketního kloubu

nebo zlomeninami horní třetiny radia (Skirven, Callaham, 2002). I kdyţ typicky je

nerv poškozen přímou zevní kompresí na měkké tkáně paţe a tím i na nervově-cévní

17

svazky. Trvalý tlak podpaţních berlí v axile můţe způsobit významné poškození

nervových vláken. Také dlouhodobý tlak na střední část humeru způsobuje parézu

svalů inervovaných radiálním nervem označovanou jako paréza sobotní noci

nebo opilecká paréza (Reynolds, 2002). Jako syndrom supinátorového kanálu se

popisuje komprese nervu v úrovni mezi hlavicí radia a m. supinator (Skirven,

Callaham, 2002).

1.2.4 Klinický nález

Paréza extenzorového aparátu ruky je příčinou její motorické dysfunkce. Pacient

není schopen extenze zápěstí, prstů a palce, tedy pohybů, které jsou nezbytné

pro funkční úchop (Sammer, Chung, 2009). Dále dochází i ke ztrátě síly úchopu,

jako důsledku ztráty extenzorů zápěstí, které udrţují polohu a pomáhají stabilizovat

zápěstí během uchopování (Sammer, Chung, 2009 Skirven, Callaham, 2002).

Klasická deformita spojená s poraněním radiálního nervu se označuje jako “kapkovitá

ruka“ (obr. 3, str. 16) (Skirven, Callaham, 2002).

Naštěstí ztráta koţní citlivosti v distribuci radiálního nervu je dobře tolerovaná

(Sammer, Chung, 2009). Zahrnuje dorzální stranu palce a druhého, třetího a poloviny

čtvrtého pruhu prstu k úrovni proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu. Pokud je

poškozena pouze větev n. interosseous posterior při poranění v úrovni předloktí,

neprojeví se ţádný koţní deficit (Sammer, Chung, 2009).

1.2.5 Klasifikace nervového poškození

V roce 1951 popsal Sunderland klasifikaci nervového poškození, která je

klinicky snadno pouţitelná. Kaţdý stupeň poškození představuje větší anatomické

přerušení s jeho odpovídající prognózou. V této klasifikaci jsou poškození periferních

nervů uspořádaná vzestupně dle závaţnosti do 5 stupňů. Anatomicky různé stupně

představují poškození (1) myelinu, (2) axonu, (3) endoneurální trubice a jejich obalů,

(4) perineuria a (5) celého nervového vlákna. Méně pouţívaná je klasifikace navrţená

Seddonem (1943) (Canale,1998).

Sunderlandův první stupeň poranění představuje fyziologické přerušení

axonálního vedení v oblasti poranění, i kdyţ není axon porušený. Wallerova

18

degenerace nenastává a ztráta funkce je variabilní. Je zde dočasná ztráta funkce nervu

postupující od největšího po nejmenší průměr vlákna obsahující motorickou,

proprioceptivní, vibrační, dotykovou, termickou a nociceptivní funkci. Sympatická

vlákna jsou nejodolnější proti tomuto typu poškození. Pokud jsou senzitivní modality

značně poškozeny, mohou být přítomny parestézie. Elektrická dráţdivost nervu

distálně na straně poškození je uchována. Charakteristickým znakem tohoto poškození

je současný návrat motorické funkce proximálního a distálního svalstva, coţ by se

nikdo nestalo u poškození s Wallerovou degenerací, při které je patrný “motorický

postup“, kdy dochází v průběhu obnovy k postupující regeneraci nebo reinervaci dříve

v proximálnějších motorických jednotkách. Obnova je spontánní a obvykle kompletní

během několika dnů nebo týdnů. Toto poškození se shoduje se Seddonovou

neurapraxií (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).

U druhého stupně poškození, je zřejmé přerušení axonu s Wallerovou degenerací

distálně od místa poškození. Integrita endoneurální trubice je zachovaná, takţe

zajišťuje přesnou anatomickou cestu regenerace k jejich původním terminálním

zakončením. Klinicky prokazatelný neurologický deficit je kompletní se ztrátou

motorické, senzitivní a sympatické funkce. Motorická reinervace vyzrává postupně

proximo-distálním směrem. Obvykle je dosaţeno spontánní a dobré funkční obnovy.

Tento stupeň poranění je shodný se Seddonovou axonotmesou (Canale,1998 Skirven,

Callahan, 2002).

Při třetím stupni poranění jsou poškozeny axony a jejich endoneurální trubice.

Obnova je méně kompletní, neţ u předchozích dvou stupňů, protoţe zjizvení jim můţe

zabránit v přemostění poškozené oblasti a znovu vstoupení do jejich výchozí

endoneurální trubice. Regenerující axon by tedy nemohl vstoupit do trubice vůbec.

Můţe vniknout do funkčně odlišné trubice (např. senzitivní axon do trubice končící

v potní ţláze) nebo do funkčně stejné trubice, která ale nekončí v původním místě

inervace axonu. Všechny tyto moţnosti mají za následek dlouhodobější regeneraci

kvůli překonání vazivové bariéry, nedostatečné reinervaci, reziduálním motorickým

a senzitivním deficitům a moţné potřebě senzitivní reedukace. Klinicky je ve většině

případů neurologická ztráta kompletní. Navrácení motorické funkce je proximo-

distálně, ale s měnícími se stupni motorického a senzitivního deficitu (Canale,1998

Skirven, Callahan, 2002).

19

Čtvrtý stupeň poškození představuje přerušení i silného perineuria. Retrográdní

regenerace je náročnější a úmrtnost nervových těl je vyšší. Kontinuita nervu je

v podstatě udrţována jen pomocí zjizvené tkáně, pomocí které proximální axony

vstupují distálně do endoneurálních trubic. Axonální pučení vystoupí skrze defekty

v perineuriu a putují do okolních tkání. Pro funkční hojení je nezbytná chirurgická

excize a úprava poškozené části. Reziduální deficity se objeví následkem zjizvení

a nekvalitní regenerace a reinervace (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).

U pátého stupně je celý nervový kmen včetně epineuria a všech vnitřních

struktur kompletně protnutý. Dochází k vytvoření variabilní mezery mezi neurálními

pahýly. Tato poranění nastávají jen při otevřených zraněních a obvykle jsou určena

pro včasnou chirurgickou terapii. Chirurgická úprava je nezbytná, ale

i za nejpříznivějších podmínek budou přetrvávat zbytkové motorické a senzitivní

deficity způsobené zjizvením a špatnou regenerací a reinervací. Tento stupeň

poškození je srovnatelný se Seddonovou neurotmesou (Canale,1998 Skirven,

Callahan, 2002).

1.2.6 Regenerace nervu

Kaţdá část neuronu odloučená od jeho jádra degeneruje a je fagocytována.

Tento proces degenerace proximálně od místa odloučení se nazývá primární,

traumatická neboli retrográdní degenerace. Reakce distálně od místa poškození se

označuje jako sekundární neboli Wallerova degenerace (obr. 4, str. 20) (Canale,1998

Skirven, Callahan, 2002). Degenerace se také odehrává v motorických a senzitivních

receptorových zakončeních (Skirven, Callahan, 2002).

Distálně od místa poškození nebo v proximální oblasti, kde probíhá retrográdní

regenerace, je endoneurální trubice vyplněná Schwanovými buňkami pro přijetí

regenerujících pupenů axonálního pahýlu. Axonální pučení můţe nastat během prvních

24 hodin po poranění. Všechny axonální pupeny jsou nejprve nemyelinizované,

ať uţ vzniknou z původního myelinizovaného nebo nemyelinozovaného vlákna. Pokud

endoneurální trubice obsahující Schwanovy buňky není poraněním přerušena, pahýly

mohou ihned přijít k původnímu nervovému vláknu a po regeneraci buněk, které jsou

naţivu, opět inervují svoje předchozí výkonné orgány. Pokud bylo poškození natolik

váţné, ţe došlo k přerušení endoneurální trubice, pak se aţ 100 pupenů kaţdého

20

axonálního pahýlu můţe necíleně šířit skrze poškozenou oblast do epineuria,

perineuria nebo přilehlých oblastí k tvoření neuromu. Zjizvená tkáň znemoţní,

aby mohly další migrující axonální pupeny vstoupit do prázdné endoneurální trubice

jiného poškozeného nervového vlákna, nebo jak demonstruje Cabaud et al. (in Canale,

1998), mohou regenerovat skrze nově utvořené endoneurální trubice s ukončením

v myotomu nebo dermatomu jiném neţ původním (Canale,1998).

Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového

axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998).

Pro úspěšnou nervovou regeneraci musí axon přejít skrze poškozené místo

a vstoupit do stejné endoneurální trubice. Rychlost regenerace je 1 aţ 3 mm/den

po počáteční době latence (3 aţ 4 týdny) s dalšími časovými ztrátami na straně

poškození a na výkonném orgánu (Skirven, Callahan, 2002).

Proces nervové regenerace je komplikovaný mnoha faktory, jimiţ mohou být

svraštělá endoneurální trubice a tím sníţená plocha jejího průřezu, zabránění návratu

pučících axonů, zjizvení na straně poškození, nesprávné spojení motorických,

senzitivních nebo sympatických vláken, degenerace motorických a senzitivních

receptorových zakončeních. Následkem toho můţe být dokonce i za nejpříznivějších

podmínek určitý stupeň reziduálního deficitu (Skirven, Callahan, 2002).

21

1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu

Kromě zjizvené tkáně a vnitřního porušení, která nastávají po poškození nervu,

ovlivňují prognózu regenerace i další faktory (Skirven, Callahan, 2002).

Charakter poškození nervu se významně podílí na regeneraci axonu (Skirven,

Callahan, 2002). Méně závaţná poranění bez přerušení endoneurální trubice

a Schwanovy pochvy jsou spojeny s vynikající anatomickou regenerací. Naopak,

rozsáhlejší poškození s úplným přerušením nervu a s regenerujícími vlákny, jejichţ

průběh je zamezen rozsáhlou zjizvenou tkání, má za následek částečně nebo nevratně

poškozenou funkci (Canale,1998). Avulze jsou potenciálně nejvíce devastující, zvláště

pokud dojde k avulzi kořenů (Skirven, Callahan, 2002).

Vyšší úroveň poranění axonu představuje náročnější dosaţení buněčného těla

k zapojení se do axonální regenerace. Navíc, je zde větší prolínání motorických,

senzitivních a sympatických vláken uvnitř provazců, proto moţnost špatného spojení

endoneurálních trubic a regenerace axonů je větší. Při vyšších poškozeních, delší

distální svalová vlákna a senzitivní nervová zakončení zůstanou denervovány a jsou

vystaveny procesu atrofie a fibrózy.

Třetí nebo horší stupeň poškození, kde je poškozena endoneurální trubice,

dochází k lepší prognóze funkční obnovy, pokud vlákna uvnitř daných provazců

nejsou smíšená. To by dovolovalo regenerujícím axonům vstoupit do funkčně stejných

trubic, i kdyţ ne k jejich původní inervované oblasti. V případě smíšených vláken

uvnitř provazců, můţe dojít k většímu mnoţství nefunkčních regenerací.

Podle Omera (in Skirven, Callaham, 2002) denervované svaly mohou zůstat

funkční aţ 3 roky. Nicméně, v této době můţe zabránit funkční reinervaci atrofie

a fibróza. Senzitivní nervová zakončení degenerují rychleji neţ motorická zakončení.

Časová prodleva větší neţ 6 měsíců mezi poškozením a suturou nepříznivě ovlivňuje

moţnost regenerace.

Tuto podkapitolu můţeme uzavřít tím, ţe s výjimkou menších poranění, stav

po poškození nervu nemůţe být u dospělých plně obnoven jako před poškozením.

Cílem terapie je maximalizovat motorickou a senzitivní obnovu, navzdory reziduálním

deficitům (Skirven, Callaham, 2002).

22

1.2.8 Terapeutický management

Rehabilitace osob s poraněním radiálního nervu vyţaduje cílenou terapii pomocí

souboru technik. Nervová poranění často způsobují dlouhodobé a těţké funkční

omezení. Svalová síla, senzitivita a funkce sympatického nervového systému mohou

být poškozené. Pokud nejsou tyto změny patřičně ošetřeny, mohou vyústit aţ v trvalé

posturální deformity (Skirven, Callahan, 2002).

Akutní fáze rehabilitace

Během této fáze se můţeme setkat s akutní nervovou kompresí, potraumatickou

dekompresí a postchirurgickou úpravou přetrţeného nervu. Týká se časného období

po poranění a po chirurgickém zákroku. Zájem je soustředěn na hojení, prevenci

kloubních kontraktur a vyvarování se dalších poranění sekundárně vzniklých z důvodu

sníţené citlivosti. Tyto cíle jsou dosaţeny pomocí pouţití ochranného a funkčního

dlahování, zvyšování rozsahu pohybu a poučení pacienta o nadměrné opatrnosti kvůli

sníţenému senzitivnímu čití.

Úkolem pooperační imobilizace nebo sádrování je (1) minimalizovat napětí

poraněné, ale jiţ ošetřené oblasti (2) zajištění nervu před roztrţením a (3) v případech

nervové komprese a následné dekomprese minimalizovat a snadněji řešit zánětlivé

reakce. Po celou dobu imobilizace musí terapeut udrţovat pohyblivost

neimobilizovaných kloubů. Pro větší účinnost terapie je pacient naučený a vybavený

autoterapeutickými prvky.

Dlahování je v tomto období pouţíváno s cílem funkčního zlepšení.

Kdyţ nervové poškození zapříčiní parézu nebo plegii svalů a svalová nerovnováha

naruší normální klidové postavení ruky, můţe dojít ke kontrakturám měkkých tkání

a kloubů, stejně jako k nadměrnému protaţení oslabených svalů tahem jejich silných

antagonistů. Dlahování je pouţíváno k navrácení normálního klidového postavení

a pro prevenci sekundárních kloubních kontraktur. Obnovením přirozenějšího

postavení, můţe dlaha také zlepšit funkci ruky. Kaţdé poškození nervu má konkrétní

poţadavky a proto musí dlaha splňovat přísná kritéria - přesný typ, materiál, z kterého

je vyrobena, a postup zhotovení.

23

Plná informovanost a zájem pacienta je jednou z nejdůleţitějších sloţek

pro úspěšnou rehabilitační terapii. Časné konzultace pacienta s fyzioterapeutem

by měly být zaměřeny na instruktáţ. Jejich obsahem by mělo být zjednodušené

vysvětlení funkce nervu a následků poškození spolu s výsledky chirurgického ošetření,

které mohou být očekávány. Pacient si musí uvědomit pomalou rychlost regenerace

nervu a obezřetnou prognózu přizpůsobenou tomu, zda jde o kompletní či vysokou

lézi. Komunikace mezi terapeutem a chirurgem je nezbytná pro zabránění sdělení

mylných informací pacientovi.

Obnovovací fáze rehabilitace

Tato fáze se vztahuje k období reinervace. Jakmile jsou znaky senzitivní

a motorické inervace patrné klinicky, je cíl terapie zaměřen ke zlepšení obnovy síly

a kontroly, čehoţ je dosaţeno prostřednictvím cvičení s biofeedbackem

a elektrostimulace. V této chvíli je velmi důleţité zahájit “natrénování“ svalů na svoji

původní funkci a reedukace. V případě reinervace receptorů kůţe se aplikují techniky

ke sníţení citlivosti, normalizaci a maximalizaci obnovy funkční senzitivity.

Regenerace senzitivního nervu je často spojena s dysestezií, a proto se v terapii

snaţíme o sníţení citlivosti. Lehký dotek na poškozenou oblast můţe být mírně

dráţdivý aţ po mimořádně bolestivý v případě utvoření neuromu. Desenzitizace byla

popsána několika autory jako uţitečná metoda pro sniţování této hypersenzitivity.

Její pokles upozorňuje na postupné sniţování reaktivity na vnější stimuly. Léčba

začíná vystavením stimulu, který je slabě dráţdivý, ale snesitelný a jak se snášenlivost

na podnět zvyšuje, jsou zařazovány iritabilnější stimuly.

Prognóza obnovy diskriminačního čití způsobená nervovým poškozením je

obecně špatná, protoţe během nervové regenerace můţe být axon v linii stehu

zablokován jizvou, můţe se utvořit neurom nebo můţe axon vstoupit do jiné

endoneurální trubice a reinervovat jiný výkonný orgán. Následně, kdyţ je postiţená

oblast dráţděna, pacient není schopen stimul vyhodnotit správně, protoţe nervové

impulsy přicházející do mozku jsou změněné ve srovnání se vzorem před poškozením.

Také můţe nastat situace, kdy stimul pouţitý na jednom místě ruky můţe být vnímaný

na dalších místech. Pro zlepšení taktilní diskriminační schopnosti a senzitivní

reedukace je potřebná kortikální reorganizace jako úspěšný přístup k problému

24

(Skirven, Callahan, 2002). Jak definoval Dellon (in Skirven, Callahan, 2002),

senzitivní reedukace je jedna z několika metod, která pomáhá pacientovi se

senzitivním deficitem naučit se přehodnotit změněný vzor vyvolaný stimulací

poškozené oblasti kůţe.

Chronická fáze rehabilitace

Chronická fáze začíná v okamţiku, kdyţ pacient dosáhne maximálního pokroku

a zůstanou mu významné a funkčně omezující reziduální deficity. Terapeutický

program je zaměřený na kompenzační mechanizmy poškozené funkce ruky.

Na počátku této fáze jsou zjištěny pacientovy funkční dovednosti a omezení.

Poté jsou navrţeny adaptivní techniky a pomůcky, v případě potřeby pro samostatnou

péči o sebe, pro práci a pro činnosti ve volném čase. Alternativy dlahování zlepšují

funkci a jsou účelné a kosmeticky dlouhodobě pouţitelné. Dlahy se vyuţívají

během akutní fáze a během obnovovací fáze jsou přehodnoceny a znovuvytvořeny

nebo upraveny, jak je potřeba. Jejich cíle v tomto období jsou v podstatě stejné jako

v dřívějších fázích, ale je zde kladen větší důraz na schopnost dlahy zlepšit funkci

a její praktičnost pro dlouhodobé pouţití.

V této chvíli se také zvaţují chirurgické moţnosti zahrnující nervové vyšetření,

nervové štěpy, kloubní fúze a šlachové transfery. Šlachový transfer můţe být vhodný

v případě, pokud se očekává minimální nebo ţádná nervová regenerace a nedojde-li

k uspokojivým kompenzačním dovednostem (Skirven, Callahan, 2002).

25

1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis

„Ztráta funkce radiálního nervu způsobuje významné omezení při pouţívání

ruky“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Pacient nedokáţe extendovat zápěstí, prsty

ani palec, coţ mu způsobuje nemalé potíţe při uchopování předmětů. „Právě ztráta

funkce úchopu předmětů a slabá síla stisku v důsledku neschopnosti extenze zápěstí

jsou největšími handicapy, které pacienti pociťují“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Cílem

šlachového transferu je navrátit končetině potřebnou motorickou funkci, které byla

zbavena sekundární parézou při nervovém poškození nebo onemocnění, případně

ztrátou svalu či šlachy. Nejprve se ale musí zváţit účinek transferu na končetině, a poté

zda můţe být postrádaná funkce transferovaného aktivního svalu, “motoru“. Tato

technika, při které je motorická síla jednoho svalu transferovaná svalu deficitnímu, je

nyní hojně uznávaná (Schneider, 2002). Jde o paliativní terapii, která plně neobnoví

normální funkci, tedy nezvyšuje, ale spíše přerozděluje dostupnou sílu při pokusu

o sníţení funkčního poškození (Skirven, Callahan, 2002). Donedávna byly

transferovány jen části šlacho-svalové jednotky, dnes je zde moţnost transferovat ji

na nové místo celou (Schneider, 2002). Tento novější způsob transferu volného svalu

by měl být součástí standardní terapie při ireparabilní paréze radiálního nervu

(Schneider, 2002 Čiţmář et al., 2006).

Timing šlachových transferů parézy radiálního nervu má dvě hlediska. Časné

transfery, které splňují úlohu „vnitřního dlahování“ a kromě toho napomáhají

reinervaci extenzorového aparátu ruky nebo pozdější transfery pro obnovu funkce

pokud se domníváme, ţe je regenerace nervu nepravděpodobná. Časné přenosy šlach

jsou vykonány během několika týdnů po úrazu a obvykle se skládají z jednoho

šlachového transferu (m. PT na m. ECRB) pro extenzi zápěstí, který poskytuje úchopu

sílu umístěním flexorů prstů a palce do biomechanicky výhodnější polohy. Redukce

otevření prstů je způsobena zmenšením flexe zápěstí a přidruţeným tenodézovým

efektem šlach dlouhých extenzorů prstů. Tento transfer je povaţován

jako konzervativní terapie, jelikoţ jeho funkcí je dlahování a nejde o konečnou léčbu

parézy n. radialis. Pozdější načasování transferů se mezi autory hodně různí v rozsahu

mezi 6 a 18 měsíci (Čiţmář et al., 2006 Ratner, Peljovich, Kozin, 2010).

26

Naproti tomu Green (in Čiţmář et al., 2006) navrhuje vykonat kompletní

šlachový přenos co nejdříve po úrazu, ale jenom pokud je prognóza reparace nervu

(suturou nebo nervovým štěpem) nepříznivá nebo nejistá.

Velmi malou přízeň mezi chirurgy má koncept podle Bevina, který se při paréze

radiálního nervu nevěnuje jeho reparaci, ale primárně navrhuje šlacho-svalový transfer.

Svůj postup argumentuje tím, ţe při regeneraci nervu zůstává ruka paretická průměrně

7,5 měsíce, kdeţto při šlachovém transferu je to jenom 8 týdnů. Navzdory výše

uvedené argumentaci se spousta autorů (Čiţmář et al., 2006 Green (in Čiţmář et al.,

2006) Schneider, 2002) domnívá, ţe zde není tolik indikací pro časný transfer, pokud

se očekává nervová reparace a ţe má význam počkat s transferem mimo jasné indikace

uváděné Brownem (in Čiţmář et al., 2006), kterými jsou defekt nervu větší neţ 4 cm,

rozsáhlá rána nebo ztráta koţního krytu a měkkých tkání nad nervem.

V případě, ţe se podaří reparace nervu, Green doporučuje vyčkat „dostatečně

dlouhý čas“ neţ je transfer indikován. Tento „dostatečně dlouhý čas“ vychází

z rychlosti regenerace nervu podle Seddona - 1 mm/den (Čiţmář, et al., 2006

Schneider, 2002). Podle Leweho je určující výška léze n. radialis, tzn. zda jde o nízkou

či vysokou lézi radiálního nervu (Čiţmář et al., 2006). Během této doby je nezbytné,

aby lékař, fyzioterapeut a pacient pracovali na udrţení pasivní pohyblivosti

poškozených kloubů. Toho by mělo být dosaţeno pomocí cvičení pasivního pohybu

a pouţití dlah.

Nervové poškození samo není vţdy indikováno ke šlachovému přenosu, protoţe

někteří pacienti mohou pracovat pomocí substitučních a adaptivních postupů. Otázkou

je zde individualita kaţdého problému ve vztahu ke ztrátě funkce, jeho váţnosti,

moţnosti rekonstrukce, potřebám a přáním pacienta. Jak před operací, tak po operaci

hraje fyzioterapeut důleţitou roli (Schneider, 2002).

1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer

Pokud má být transfer úspěšný, musí být předoperačně všechny klouby účastnící

se motorické funkce schopny plného pasivního rozsahu pohybu (Čiţmář, et al., 2006

Schneider, 2002). Prevence kontraktur mimo jiné také zahrnuje dynamické dlahování.

Někdy, jsou-li klouby nepohyblivé a nereagují na terapii, provede chirurg přípravné

chirurgické uvolnění pro obnovu pasivní pohyblivosti kloubů.

27

Dále musí být přítomna dobře zhojená a pruţná měkká tkáň pro zajištění

klouzavé plochy, skrze kterou transfer pracuje. To můţe vyţadovat buď vedení šlachy

mimo jizevnatou tkáň, nebo výměnu kůţe a pouţití volných vaskularizovaných

koţních laloků před uskutečněním šlachového transferu (Čiţmář, et al., 2006

Schneider, 2002).

Také je zde nutností, aby měl vybraný šlacho-svalový „motor“ před operací

svalovou sílu stupně 5 dle Jandy (dle Freehafera (in Čiţmář, et al., 2006) minimálně

85 % normálu). Musíme totiţ počítat s tím, ţe po operaci můţe transfer ztratit aţ jeden

stupeň svalové síly. Rovněţ by měla být zdůrazněna jeho samostatná kontrola. Tento

sval bude vykonávat novou funkci ve změněné pozici, která se můţe pouze přiblíţit

ztracenému pohybu a musí zajistit adekvátní postavení končetiny pacienta (Čiţmář,

2006 et al. Skirven, Callahan, 2002 Schneider, 2002). Při poškození jednoho nervu

na horní končetině, můţe být větší výběr aktivních šlach pouţitelných pro transfer

a vhodných pro obnovení potřebné funkce. Pokud jsou poškozeny dva hlavní nervy

na končetině s trvalými následky, volba je omezenější a prognóza funkce bude niţší

(Schneider, 2002).

1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer

V roce 1962 diskutoval Boyes o faktorech významných při výběru motorických

šlach. Prohlásil, ţe základem pro úspěšný šlachový transfer je důleţitá amplituda a síla

donorové šlachy.

Vzdálenost, o kterou se můţe sval zkrátit ze své maximální délky, se nazývá

amplituda neboli rozsah pohybu. Sval se kontrahuje přibliţně o 40 % svojí klidové

délky. Chirurg by měl mít na mysli, ţe jednotlivé šlacho-svalové jednotky mají

variabilní rozsah zkrácení a prodlouţení (Čiţmář, 2006et al. Schneider, 2002).

Schneider (2002) uvádí průměrnou amplitudu flexorů a extenzorů zápěstí

3,5 centimetru (cm). Čiţmář et al. (2006) přidávají délku rozsahu pohybu extenzorů

prstů a m. EPL, která je 5 cm a flexorů prstů 7 cm. Tyto hodnoty mají praktický

význam, protoţe nelze pouţít flexor zápěstí s amplitudou 3,5 cm pro extenzor prstu

s amplitudou 5 cm. Rozsah pohybu svalu se můţe ale zvětšit buď efektem tenodézy

nebo povolením svalu od okolních fasciálních struktur (Čiţmář, 2006 et al. Schneider,

2002).

28

Schopnost síly svalu vykonávat práci je přímo úměrná jeho průměru průřezu.

V předoperačním období, je nezbytné přesné testování moţných transferovaných

motorických šlach. Brand (in Schneider, 2002) říká, ţe transferovaný sval, který

dle některých autorů (např. Čiţmář, 2006 et al.) během šlachového přenosu ztrácí

jeden stupeň svalové síly, spíše ztrácí svoji účinnost způsobenou srůsty a elongací

transferu.

Je jasné, ţe nemůţeme očekávat, ţe by přenesená šlacha zabezpečovala dvě nové

antagonistické funkce. Proto se transferuje jedna šlacha pro plnění jedné funkce. Směr

vedení transferovaného svalu by měl být v rovné linii „tahu“ mezi úponem svalu

a místem našití transferované šlachy (Čiţmář, 2006).

1.3.3 Postupy šlachového transferu

Při paréze n. radialis jsou tři hlavní cíle šlachového transferu a to obnovení

extenze prstů (v MCP kloubu), extenze palce a v případě vysoké léze obnova extenze

zápěstí.

Nejuznávanější metodou pro obnovu extenze zápěstí po vysokém poranění

radiálního nervu je transfer m. pronator teres (PT) na m. ECRB. Pokud není obnova

radiálního nervu očekávaná, měl by být transfer proveden způsobem end-to-end,

coţ znamená, ţe šlacha m. ECRB je přetnuta a našita na přetnutý konec šlachy m. PT

(obr. 5, vlevo, str. 29). Tím se vytváří přímá linie tahu a transfer je účinnější. Pokud ale

dojde k úpravě radiálního nervu a reinervace m. ECRB je v budoucnu očekávaná, měl

by být transfer proveden způsobem end-to-side přetnutím šlachy m. PT a našitím

ke straně intaktní šlachy m. ECRB (obr. 5, vpravo, str. 29). Pokud je tento transfer

vykonaný brzy, působí, jak jiţ bylo výše uvedeno, jako vnitřní dlaha, která stabilizuje

zápěstí, zatímco postupně dochází k regeneraci nervu (Sammer, Chung, 2009).

Mnoho různých šlach můţe být transferováno na m. EPL pro obnovu extenze

palce. Většinou se pouţívá m. palmaris longus (PL) nebo m. flexor digitorum

superficialis prsteníku (m. FDS IV). Kdyţ je pouţit m. FDS IV, můţe být rozdělen

a vloţen mezi m. EPL a m. EIP, čímţ dovoluje současnou extenzi palce a ukazováku.

Ačkoli se zdá, ţe tento transfer porušuje princip pouţití jedné šlachy na vykonání

jednoho pohybu, ve skutečnosti tomu tak není. Současná extenze palce a ukazováku

je sloţený pohyb, který je potřebný pro precizní manipulaci, a proto můţe být

29

povaţován za jednu funkci. Při pouţití m. PL jako „motoru“ (Sammer, Chung, 2009)

je m. EPL obvykle přesměrován volárně pro napojení se s m. PL v přímé linii tahu

(obr. 6). To dovoluje abdukci palce spolu s extenzí v IP kloubu.

Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-to-

end (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009).

Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung,

2009).

Extenze prstů v MCP kloubu můţe být obnovena přenosem šlachy m. flexor

carpi radialis (FCR), m. flexor carpi ulnaris (FCU) (obr. 7, s. 30) nebo m. flexor

digitorum superficialis (FDS) na m. EDC. Na začátku 20. století prosazoval Jones

(in Sammer, Chung, 2009) pouţití m. FCU pro obnovu extenze MCP kloubu.

Nicméně, je zde mnoho stinných stránek při pouţití tohoto transferu. Jednou z nich je

30

ztráta jediného „motoru“ ulnární strany zápěstí, coţ způsobí radiální deviaci zápěstí

zvláště v případech nízké parézy radiálního nervu, při které zůstává m. ECRL

nepoškozen (Sammer, Chung, 2009 Ratner et al., 2010). Dále je při tomto typu

transferu znemoţněna ulnární dukce s flexí zápěstí. Tento pohyb zápěstí je důleţitý

a nezbytný pro činnosti jako je zatloukání a házení. Z těchto důvodů se častěji pouţívá

přenos m. FCR (Brand) a m. FDS (Boyes). Transfery m. FCR ani m. FDS nemají

za následek radiální deviaci zápěstí ani ztrátu flexe zápěstí s ulnární dukcí. Navíc

transfer m. FDS má výhodnější pohyblivost neţ zbylé dva transfery. Důleţité je to

zvláště u pacientů s fúzí zápěstí, kteří nemohou vyuţít efektu tenodézy. Hlavní

nevýhoda m. FDS je, ţe vykonávaná extenze MCP kloubu flexorem prstů není

synergická a reedukace „motoru“ po transferu je obtíţná (Sammer, Chung, 2009).

Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MCP kloubu prstů


Za poslední století byly objeveny tři hlavní postupy šlachového transferu

pro parézu radiálního nervu: transfer m. FCR (Brand), m. FCU a m. flexor digitorum

superficialis prostředníku (m. FDS III) a m. FDS IV (Boyes). Všechny tři transfery

pouţívají m. PT na m. ECRB transfer pro obnovu extenze zápěstí, ale liší se

v transferech pouţívaných pro obnovu extenze prstů a palce. Pro obnovu extenze prstů

se vyuţívá transfer m. FCR na m. EDC a pro obnovu extenze palce transfer m. PL

na m. EPL. Transfer m. FCU je stejný aţ na to, ţe vykonává funkci m. EDC namísto

m. FCR. Transfer m. FDS III a IV je naprosto odlišný od předchozích dvou.

M. FDS IV je transferován na m. EPL a m. EIP pro zajištění extenze palce

a ukazováku. Transfer m. FDS III je pouţíván pro vykonání pohybu m. EDC

31

pro všechny čtyři prsty, čímţ dochází k návratu extenze prstů (obr. 8). Dále můţe být

m. FCR transferovaný na m. APL a m. EPB pro obnovu samostatné abdukce palce.

Všechny tyto transfery vykazují dobré a spolehlivé výsledky v mnoha publikovaných

časopisech. Nejsou zde ale srovnání ukazující, ţe jeden je jednoznačně lepší

neţ ten druhý (Sammer, Chung, 2009).

Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m.

FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.EPL a m. EIP (vpravo)


Čtvrtý alternativní postup šlachového transferu dle Merla d´Aubigna si také

zasluhuje zmínit. Jako výše uvedené postupy, zahrnuje transfer m. PT na m. ECRB

(a m. ECRL). M. FCU je pouţit pro vykonávání pohybu m. EPL a m. EDC

dohromady. Navíc m. PL je transferován na m. EPB a m. APL pro poskytnutí abdukce

palce. Tento postup je také hodnocený jako spolehlivý s dobrými výsledky léčby

parézy radiálního nervu (Sammer, Chung, 2009). Studie Deiler et al. (1997) poukazuje,

ţe při tomto postupu šlachového přenosu m. PT nesubstituuje funkci extenzorů zápěstí

tak dobře, jako m. FDS III a IV.

1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů

Při paréze radiálního nervu se náhle objeví dobře známý klinický obraz

s pronačním postavením předloktí a rukou v typickém “kapkovitém“ postavení (obr. 3,

str. 16). Síla úchopu je podstatně sníţená, protoţe inaktivní extenzory zápěstí

nestabilizují zápěstí a tím minimalizují sílu dlouhých flexorů prstů. Neschopnost

32

extenze MCP kloubů zabraňuje dostatečně pevnému uchopení a uvolnění velkých

předmětů. Paréza m. supinator není příčinou ztráty supinace, protoţe je stále moţná

díky aktivitě m. biceps brachii inervovaném z větví n. musculocutaneus.

V chirurgii ruky se pouţívá několik postupů šlachových transferů obnovující

její funkci po poškození radiálního nervu, které jsou uvedeny výše. Transfery

obnovující extenzi zápěstí a prstů patří mezi nejpříznivější. Ale bez komplexního

předoperačního a pooperačního programu terapie ruky, je dosaţení úspěchu mnohem

obtíţnější (Reynolds, 2002).

1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky

Mezi předoperační cíle fyzioterapeuta se řadí získání základního hodnocení

motorických schopností, zachování funkce bez vytvoření špatných stereotypů,

prevence kontraktur ruky a předloktí, posílit svaly, které jsou pouţity pro transfer.

Časné hodnocení motorických schopností je nutné pro stanovení úrovně

poškození periferního nervu a pro definování základní hodnoty svalové síly, od které

můţe být měřen její postupný vývoj, pokud dojde k regeneraci nervu. Základní

svalový test hodnotí sílu jednotlivých svalů inervovaných radiálním nervem. Testování

můţe být také provedeno srovnáním mezi poškozenou a zdravou stranou. Je také

důleţité testovat svalovou sílu jednotlivých svalů, které budou transferovány.

Toto samostatné testování je významnou součástí předoperačního vyšetření.

Prevence kontraktur v oblasti ruky a předloktí je druhým cílem předoperačního

programu, nezbytným pro uspokojivý pooperační výsledek. Pokud zápěstí a prsty

zůstanou dlouhou dobu flektovány, flexorový aparát ruky se zkrátí, zatímco extrinsické

extenzory se protáhnou. To vede k zabránění současné extenzi zápěstí a prstů. Nutností

je tedy pravidelné volární a dorzální přikládání dlah pro překonání napětí šlach

dlouhých flexorů prstů, které postupně mění napětí tuhých šlach. Zároveň musí být

dosaţeno plné pohyblivosti loketního kloubu, zápěstí a periferních kloubů ruky.

Často se objevují špatné stereotypy, které vedou k funkčním problémům

po šlachovém transferu. Například, pokud pacient předoperačně vykonává

během funkčních pohybů flexi zápěstí, můţe i po transferu extenzoru zápěstí flektovat

zápěstí při uchopení a uvolnění předmětu. Podobně je tomu při navyknuté extenzi

prstů pouţitím intrinsických svalů předoperačně, která setrvává i po šlachovém

33

transferu. Dokonce pacient můţe “zapomenout“ jak extendovat MCP klouby prstů

po transferu. Z tohoto důvodu je předoperační dlahování a reedukační cvičení nutné.

Pro zachování funkce ruky a pro prevenci vytváření špatných stereotypů se

zápěstí a prsty dlahují. Usilujeme tím o udrţení zápěstí v nulovém postavení

nebo mírné extenzi a o obnovu síly extenzorů prstů. První verzi dlahy navrhli Hollis

(v roce 1978) a Colditz (v roce 1987). Dovoluje flexi prstů spolu s extenzí zápěstí

(obr. 9B) a extenzi prstů s flexí zápěstí (obr. 9A). Poutka umístěná na proximálních

článcích jsou připevněna k předloktí pomocí tahu. Jakmile jde zápěstí do neutrální

pozice, poutka pomáhají MCP kloubům do extenze, a tak dovolují intrinsickým

svalům extendovat IP klouby. Kdyţ pacient flektuje prsty, poutka proximálních článků

pomáhají extenzi zápěstí. Druhá verze dlahy staticky podpírá zápěstí v nulové

nebo mírné extenzi, zatímco elastický řemen připojený na proximální články

dynamicky extenduje MCP klouby (obr. 10, A). Flexe prstů nastane proti napětí

elastického řemene, zatímco je zápěstí v extenzi (obr. 10, B). Palcový popruh není

většinou nutný. Velká část pacientů substituuje extenzi palce jeho addukcí.

Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo

flexe prstů (B) (Reynolds, 2002).

Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby.

(B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002).

Oba modely dlah mají svoje výhody. Hollisova dlaha je méně objemná

a zajišťuje zvýšenou funkci, která dovoluje pohyb zápěstí. Avšak mnoho pacientů dává

přednost rigidnější a distálněji umístěné dynamické dlaze. Oba modely představují

34

účinnou předoperační pomůcku pro zlepšení výkonu ruky, zatímco předcházejí rozvoji

neţádoucích vzorů pohybu.

Při paréze n. interoseous posterior nebo při částečné obnově parézy n. radialis

můţe být aplikována “hand-based“ dlaha podporující extenzi prstů (obr. 11).

Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002).

Posledním předoperačním cílem terapie je posílení svalů, které budou

transferovány. Jak jiţ bylo zmíněno, tyto svaly musí být vţdy stupně 5 dle Jandy.

Přenesená šlacha se totiţ stává potenciálně slabší a posilovací program pomáhá

maximalizovat její účinnost. Facilitace svalu můţe být vykonána vzestupným

odporovaným cvičením nebo elektrostimulací. Pooperační program také usnadňuje

předoperační nácvik izolované aktivity svalu, který bude transferován (donor). Pohyb

má být tak izolovaný a specifický, jak je to jen moţné, abychom získali co nejlepší

kvalitu kontrakce s minimální aktivitou synergistů daného pohybu. Po operaci pacient

s větší jistotou ví, jak pouţít šlachový transfer. Tato izolovaná aktivita je důleţitá

pro maximální účinek transferovaného svalu pro vykonávání “náhradní“ funkce, ale

velmi náročná pro naučení pacienta (Calabová, 2010 Reynolds, 2002 Walczyk,

2005).

1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky

Obecná pravidla pooperační terapeutické péče

Kaţdý terapeut zabývající se rehabilitací ruky musí vzít v úvahu několik

základních, nicméně klíčových, pravidel v případě, ţe dostane úkol rehabilitovat

pacienta po šlachovém transferu při paréze n. radialis. Nejdůleţitější myšlenkou je

zabránění časnému napínání nově transferované šlachy obvykle 5 aţ 6 týdnů

35

po operaci, coţ můţe způsobit buď odtrţení transferu v místě sešití šlachy, nebo jeho

elongaci a tím sníţit jeho výkonnost pro novou funkci, pro kterou byl vybrán. Prvořadé

je časné pooperační dlahování v “uvolněném“ postavení pro ochranu šlachových

transferů. Obecně, je toto období dlahování 4 týdny. Jakmile je zahájen pohyb, napětí

na šlachovém transferu se zabrání vyvarováním se sloţitých pohybů. Například, pokud

je transferován m. PT na m. ECRB, terapeut by se měl vyvarovat sdruţené extenzi

loketního kloubu a flexi zápěstí aţ do 5. aţ 6. pooperačního týdne, protoţe m. PT

začíná nad loketním kloubem a m. ECRB se upíná distálně na zápěstí. Proto extenze

lokte a flexe zápěstí napne transfer. Podobně, transfer m. FCU na m. EDC

nebo m. FCR na m. EDC vyţaduje, aby byla vyloučena extenze lokte s flexí

zápěstí/prstů na 5 aţ 6 týdnů. Je to proto, ţe m. FCU a m. FCR začínají proximálně

od loketního kloubu na mediálním epikondylu, zatímco úpon transferu je distálně

k MCP kloubu. Případně transfer m. PL na m. EPL se táhne od mediálního epikotylu

lokte po distální článek palce. Vyhnout se sdruţené extenzi loketního kloubu,

flexi zápěstí, ulnární dukci a flexi/addukci palce je nutné prvních 5 aţ 6 týdnů

pro prevenci napětí tohoto transferu.

Druhým principem je maximalizace pasivního pohybu jednotlivých kloubů

pro prevenci kontraktur, které zahájíme 4 týdny po šlachovém transferu. Pro dosaţení

volné pohyblivosti kaţdého kloubu je nezbytná mobilizace pletence ramenního,

loketního kloubu, předloktí, zápěstí a periferních kloubů ruky. Toto období trvá

od čtvrtého do šestého pooperačního týdne. V tomto období musí mít pacient přesné

pokyny pro maximální moţnosti kaţdého kloubu.

Třetím principem je iniciace reedukace pohybů ruky v době určené chirurgem

(obvykle od 5. pooperačního týdne).

Nakonec 8. týden po operaci začneme posilovacími technikami. Ve stejný čas,

obecná opatření pokud jde o “nadměrné nataţení“ transferu jsou zanedbatelná

a pacient by měl postupně začít znovu vykonávat většinu pravidelných činností

(Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

Specifické pooperační dlahování a rehabilitační techniky

Terapeuti zabývající se rehabilitací ruky ne vţdy mají moţnost vidět pacienta se

šlachovým transferem před operací, přestoţe je předoperační péče velmi důleţitá.

Nejlepší situace nastává v případě, pokud stejný terapeut spolupracuje s pacientem

36

před i po transferu. Často se ale stává, ţe ho vidí 1 aţ 2 týdny po operaci, kdy se mění

sádrová fixace za termoplastickou dlahu na další 2 - 3 týdny pro ochranu

transferovaných šlach (obr. 12) (Reynolds, 2002). Na Traumatologickém oddělení

Fakultní nemocnice v Olomouci (FNOL), kde probíhala studie, se sádrová fixace mění

za termoplastickou dlahu jiţ 3. pooperační den (Calabová, 2010). Kdyţ je pouţit

pro extenzi zápěstí m. PT, loketní kloub musí být imobilizován v 90° flexi

s předloktím v maximální pronaci a extenzi zápěstí 30° aţ 45°. Kdyţ je pro extenzi

prstů pouţit m. FCU, jsou MP klouby prstů v neutrální pozici. Jestliţe je m. PL

transferován pro extenzi nebo abdukci palce, musí být palec rovněţ imobilizován s IP

a MCP klouby zcela v extenzi a palcem maximálně abdukovaným

v karpometakarpálním (CMC) kloubu. V této pooperační dlaze, zůstanou volné jenom

IP klouby prstů, které jsou cvičeny. S ostatními imobilizovanými klouby je vyřazeno

napětí na spojení šlachového transferu s paretickým svalem a hojení probíhá

bez nadměrného nataţení nebo natrţení transferu (Reynolds, 2002). Během doby

imobilizace, je udrţován pohyb ramenního kloubu flekčně/extenčními,

abdukčně/addukčními a rotačními cvičeními. Flekční a extenční cvičení IP kloubů jsou

provedeny kaţdým prstem (Reynolds, 2002 Sammer, Chung, 2007).

Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto).

Na oddělení Traumatologie ve FNOL se standardně provádí mobilizace

periferních kloubů (joint play) od 2. - 3. pooperačního dne, mění se krytí rány, aplikuje

se speciální fixační obinadlo Peha-haft firmy Hartmann jako prevence otoku

(Calabová, 2010).

Mobilizace a reedukace šlachového transferu začíná 4 týdny po operaci.

Ochranné dlahování je nezbytné na další 3 aţ 4 týdny, lépe 6 aţ 8 týdnů po operaci.

37

Termoplastická dlaha je aplikována v tomto období pouze od loketního kloubu

po prsty. Dále chrání pacienta během spánku nebo například při jízdě autem

nebo během situace, při které můţe být na ruku vyvíjen tlak do nepřiměřené krajní

pozice aţ 3 měsíce po operaci. Nejprve je dlaha odloţena během cvičení, kdyţ jsou

do terapeutického programu začleněny lehké aktivity a při koupání nebo oblékání

(Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

Individuální aktivní pohyby ve všech kloubech jsou zahájeny v prvním týdnu

mobilizace (4. pooperační týden) (obr. 13, s. 38). Je to velmi obtíţná část programu,

ale nezbytná pro úspěšné výsledky transferů (Reynolds, 2002). Na Oddělení lůţkové

rehabilitace FNOL, kde také studie probíhala, se začíná s individuálním nácvikem

extenze zápěstí, následně extenzí prstů s relaxací pouze do nulové - základní - polohy

(z hlediska „flexe - extenze“ zápěstí a prstů), poté se tyto dva pohyby spojují

dohromady - dorzální flexe zápěstí se současnou extenzí prstů. Do 7. týdne by neměl

pacient provádět flexi zápěstí s flexí prstů (Calabová, 2010). Reynolds (2002)

zaměřuje svou pozornost na MCP klouby prstů. Tyto klouby jsou nejcitlivější

k uvolnění extenčních kontraktur po pooperační imobilizaci. Jsou cvičeny s extenzí

zápěstí a IP kloubů prstů. Tímto způsobem je flexe a extenze MCP kloubů maximální

s nejmenším napětím šlachových transferů. Při cvičení těchto kloubů, jsou vyloučeny

klouby jiné. Reynolds (2002) provádí mírná aktivně-asistovaná cvičení flexe a extenze

zápěstí s flexí loketního kloubu, předloktím v pronaci a prsty v extenzi. Dopomoc

s extenzí zápěstí je potřebná, protoţe šlachový transfer ještě v tomto období

mobilizace nepracuje zcela dobře. Jiná cvičení včetně mírného aktivně-asistovaného

rozsahu pohybu palce v IP, MCP a CMC kloubech mohou být také zařazena.

Opatrnost je dána na mobilizaci jednotlivých kloubů palce a vyvarování se sloţené IP

a MCP flexi a addukci k hlavičce pátého metakarpu. Sloţený pohyb natahuje transfery

palce příliš razantně (Reynolds, 2002).

Jelikoţ je loketní kloub volný, díky zkrácené termoplastické dlaze, provádí se

flexe a extenze v loketním kloubu s asistovanou pronací předloktí, spolu s extenzí

zápěstí a prstů. V tomto období se také vyuţívají dynamické dlahy (Calabová, 2010).

Cvičení probíhají individuálně jak při hospitalizaci v nemocnici terapeutem,

tak i v domácím prostředí pacientem několikrát denně v krátkých časových

intervalech. Domácí cvičební program je pacientovi sdělen jak slovně, tak i předána

foto dokumentace.

38

Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých

kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002).

Během prvního týdne mobilizace, je pozornost současně věnována péči o jizvy

předloktí a ruky, které mohou být přecitlivělé, ale častěji silně připojené ke kůţi

i hlubším strukturám měkkých tkání. Snaţíme se o zjemnění jizvy a o mobilizaci

přilehlých měkkých tkání (Reynolds, 2002 Calabová, 20010). Ultrazvuk je dalším

způsobem, který můţe podporovat tkáňovou mobilizaci, ačkoliv je tento postup

ponechaný pro nepoddajné jizvy a měl by být vykonaný, aţ je hojení transferu

dokončeno (Kozin, 2005). Přecitlivělé jizvy jsou desenzitizovány postupně

dráţdivějšími stimuly pouţitými na jizvu nebo pomocí ručního vibrátoru (Reynolds,

2002).

Transkutánní nervová elektrostimulace je nezbytná, pokud jsou běţné

desenzitizační techniky neúčinné (Reynolds, 2002). Dále je součástí terapie ošetření

pletence ramenního a souvisejících segmentů (Calabová, 2010). A to proto, ţe jakýkoli

pohyb horní končetinou povaţujeme za fyziologický jen tehdy, kdyţ jeho realizaci

předchází stabilizace lopatky, která je zajišťovaná funkcí svalových smyček.

Stabilizovaná lopatka je v terapii nejdůleţitějším článkem na cestě k fyziologii

(Čápová, 2008). Mandalidis a O’Brien (2010) ve své studii také popisují

mechanismus, který říká, ţe účinné působení svalů, které pracují na distálním kloubu,

můţe být vykonáváno jen za podmínky, je-li proximální kloub nebo klouby

k distálnímu také efektivně stabilizovány okolními svaly.

39

Důleţitou součástí kaţdého protahovacího nebo mobilizačního programu je

pouţití mírného tepla (od 40° do 45°) ve formě horkých zábalů nebo parafínu.

Tyto povrchové prohřívací techniky jsou uţitečné při zvyšování pruţnosti tkání, stejně

jako ke sniţování kloubní ztuhlosti a zlepšování krevního průtoku. Pacient je poučen

k pouţívání vlhkého tepla doma 2x aţ 3x denně na 20 minut.

6. týden po operaci (2. týden aktivace transferu) je pozornost věnována

šlachovým transferům samotným. Aktivace příslušného svalu pro určitý úkol není

snadná ale ani obtíţná, v závislosti na svalech pouţitých pro transfer, zvolené

předoperační terapii a “motorické inteligenci“ jedince. Synergistické svaly pouţité

pro vzorec flexe zápěstí s extenzí prstů jsou poměrně snadno reedukovatelné. Pokud je

pouţit m. FCU pro extenzi prstů, dojde při mírné flexi zápěstí ulnárním směrem

k jejich extenzi. Vykonávání tohoto pohybu na neporaněné ruce pomáhá pacientovi

vizuálně si představit a porozumět co po něm terapeut chce. Poté se pokouší o pohyb

na zrekonstruované ruce. Kdyţ provádí pomalou flexi zápěstí, extendují se

MCP klouby prstů. Pozornost je věnována vyhnutí se flexi zápěstí za neutrální polohu,

protoţe podporuje napětí šlachy extenzoru nebo tenodézy, ne čisté aktivity šlachového

transferu. Proto by si měl pacient udrţovat nějaký, třeba jen minimální stupeň extenze

zápěstí během toho, co vykonává extenzi MCP kloubů. Časté výcvikové pokusy mají

za následek rychlou svalovou únavu. Pacient musí být poučen o přerušení cvičení,

pokud se dostaví svalová únava. Pomalé, kontrolované a precizní kontrakce facilitují

vytvoření a udrţení si správných pohybových vzorců.

Kdyţ je pouţit m. PL pro extenzi palce, cvičí se stejný vzor tenodézového

mechanismu coţ je flexe zápěstí s extenzí prstů. Pacient palpuje a sleduje kontrakci

šlachy m. EPL nad foveola radialis tzv. fossa la tabatiere, kdyţ dojde k jeho aktivaci.

Reedukační výzva nastane, kdyţ jsou transferovány flexory prstů na extenzory

prstů. Transfery m. FDS na m. EDC nebo na m. EPL jsou základními příklady.

Pro dosaţení extenze prstů s transferem m. FDS je vyţadovaná větší koncentrace

a spolupráce pacienta.

Pro extenzi MCP kloubů prstů provádí pacient extenzi těchto kloubů, zatímco

flektuje IP klouby prstů. V tomto “drápovitém“ postavení ruky jsou všechny dlouhé

flexory aktivní aţ na ten, který byl pouţit pro extenzorový transfer. Palec můţe

vykonávat stejný drápovitý pohyb, zatímco pacient usiluje o abdukci a extenzi palce.

40

Šlachovým transferem s vynikajícím reedukačním potenciálem je m. PT

na m. ECRB. M. PT je silný sval a je hlavním pronátorem předloktí. Proto náhradní

modely neohroţují průběh reedukace. Pacient je poţádán o pronaci předloktí, zatímco

je loket v extenzi pro dosaţení extenze zápěstí. Extenze se vyskytuje jenom

v radiálním směru, protoţe nejsou přítomny ulnární extenzory zápěstí. Stejně

to dostačuje pro funkční úchop (Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

“Trénování“ svalu a ostatní lehké aktivity jsou začleněny do cvičebního

programu, kdyţ pacient začne efektivněji vyuţívat transferovaný sval. To se obvykle

odehrává ve druhém týdnu mobilizace. Nácvik úchop-stisk-uvolnění je zahrnut

se zajištěním zrakového feedbacku a fyziologických vzorů pohybu. Rotační aktivity

palcových transferů, jako je např. našroubování matice na šroub, podporují jeho

extenzi a abdukci (Reynolds, 2002).

Od 6. týdne se také přidává terapie v oporách na boku, na břiše s aplikací

metodik na neurofyziologickém podkladě z důvodů popsaných jiţ výše (PNF, Bobath

koncept, koncept dle Jarmily Čápové, aj.) (Calabová, 2010).

Během výcviku nové funkce svalů, musí být zabráněno nadměrnému nataţení

extenčních transferů zápěstí a prstů. Vyhýbáme se současné flexi zápěstí s flexí prstů

do 7. pooperačního týdne. Do této doby je omezená i flexe zápěstí na 10° aţ 30°

pod neutrální pozici.

Mechanické facilitační techniky vyuţívající elektrostimulaci, vibraci

nebo poklep, poskytují další feedback usnadňující pacientovi přesné pouţití

příslušných svalů pro nový úkol. Biofeedback se sluchovým a zrakovým signálem je

zvláště aplikován, kdyţ jsou jako šlachové transfery pouţity antagonistické svaly.

Hlasitý zvuk signalizuje kontrakci správného svalu při pokusu o aktivaci nové funkce

svalu. Sluchový feedback je pomocný především v časné fázi tréninku, kdyţ je malý

zrakový průkaz aktivity transferu. Podobně můţe být biofeedback pouţit k uvolnění

antagonistických flexorů, které mohou být ve zvýšeném napětí, kdyţ se pacient příliš

pokouší o extenzi prstů (sluchový tón by měl být minimální).

7 týdnů po operaci je zahájeno dynamické dlahování v případě, ţe je znatelné

napětí šlach extrinsický extenzorů, ale přesto se málokdy dosáhne plného sloţeného

pohybu extenze zápěstí a prstů (obr. 14, str. 41).

41

Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického

pásu (Reynolds, 2002).

Na proximálních IP kloubech prstů se mohou vyvinout flekční kontraktury

v případě, ţe je pouţit jako transfer m. FDS. Cvičení a dynamické dlahy jsou v tomto

období začleněny k návratu kloubní pohyblivosti a prevenci jiţ zmíněných patologií.

Posilování je zahájeno po 8 týdnech, kdy je ukončeno ochranné dlahování.

Do této doby, by měl být pacient schopen automaticky pouţívat transfer. Odpor

extenzi zápěstí a prstů začíná pouţitím mírného odporu ruky na dorzum zápěstí a prstů,

postupující lehkými závaţími pro extenzi zápěstí a dalším cvičením (obr. 15).

Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým

aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002).

V následujících 2 aţ 4 měsících by měl být odpor zvyšován pouţitím různých

pomůcek a nástrojů pro rotaci předloktí, extenzi zápěstí, prstů a palce a posilování

úchopu pro maximalizaci potenciálu transferovaných šlach. Během tohoto období, jsou

doporučeny všechny moţné aktivity denního ţivota, spolu s aktivitami rekreačními.

42

Pacient by měl také pouţívat ergoterapeutické pomůcky pro nácvik funkčních

schopností operované končetiny (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Kontroly pacientů

na Oddělení traumatologie FNOL se uskutečňují v intervalech 4 - 12 - 24 - 48 týdnů

(Calabová, 2010).

43

1.4 Ruka - úchop

1.4.1 Funkce ruky

Lidská ruka je mimořádný nástroj, schopný vykonávat nesčetně mnoho činností,

vzhledem k její základní funkci - uchopení neboli chápání.

Úchop je viděn u všech druhů “ruk“ od klepeta humra (mořského raka) po opičí

tlapku. Dokonalosti dosahuje jenom u člověka. Je to v důsledku mimořádného pohybu

palce - opozice, čímţ dochází k jeho kontaktu se všemi prsty. Opozice je viděna

u lidoopů, ale její rozsah je omezenější neţ u člověka.

Z funkčního hlediska je ruka efektorový orgán horní končetiny, který jí pomáhá

mechanicky a dovoluje jí zaujmout optimální pozici pro kaţdou novou činnost.

Není jenom pohybovým orgánem, ale také velmi senzitivním a precizním senzorickým

receptorem, který dodává zpětnou informaci podstatnou pro její vlastní výkon. Navíc

poskytuje mozkové kůře informaci týkající se síly úchopu a vzdálenosti od předmětu.

Tím je zodpovědná za vývoj vizuálního vnímání umoţňující kontralaterální kontrolu

přijaté informace. Bez ruky by byl náš ţivot plochý a chyběli by mu kontrasty

(Kapandji, 1993).

To je základem pro specifický smysl, stereognozii, pomocí níţ rozpoznáváme

předměty hmatem a dále rozlišujeme jejich prostorové vztahy. Trénuje také mozek

ve zhodnocení struktury, hmotnosti a teploty. Ruka je schopna automaticky rozpoznat

předmět, bez pomoci očí, proto spolu s mozkem tvoří neoddělitelnou interakční

funkční dvojici (Kapandji, 1993).

1.4.2 Kineziologie ruky - principy

Pohyb ruky představuje sloţitou souhru svalové aktivity kolem četných

kloubních spojení. Agonisté, antagonisté, neutralizační a stabilizační svaly všichni

pracují v centrálně řízené koordinaci, zaloţené na pohybu vyvolaném vůlí

a vytvořeném mozkem, dále modifikovaném vzájemným reflexním působením

na různých úrovních centrálního nervového systému. Při vytváření pohybu pracuje

sval málokdy samostatně. Nicméně, pro kaţdou šlacho-svalovou jednotku platí několik

principů:

44

1. šlacho-svalová jednotka reaguje na kaţdý přicházející podnět mezi jeho

začátkem a úponem,

2. aferentní vlákna proprioreceptorů uvnitř svalů slouţí jako dráha reflexní

kontroly kontrakce,

3. reflexy mohou být podmíněné skrze komplexní naučené reflexní reakce, tedy

automaticky projevené komplexní pohyby,

4. svaly a šlachy působí na kloubní spojení, přes která přecházejí rozsah pohybu

kloubu také závisí na postavení kloubu a ligamentózní limitaci,

5. síla svalu na kloub nezávisí jenom na svalové síle samotné, ale také

na kombinaci vektorů ovlivňující kloub v dané ose pohybu,

6. moment síly (M M = F * r) vytvořený pro otáčivý pohyb kolem osy kloubu

závisí nejen na síle (F) vytvořené svalem, ale také na ramenu síly (r), kolmé

vzdálenosti od osy nebo středu otáčení, nebo ramenu páky,

7. funkce šlacho-svalové jednotky, která přechází několik kloubů, je rozšířená

na kaţdý kloub díky účinku jejich antagonistů. Například, hluboké flexory prstů mají

svoji funkci v MP a IP kloubech rozšířenou extensory zápěstí, které jsou antagonisty

hlubokých flexorů zápěstí. Toto je praktické vysvětlení svalového synergismu (Chase,

2002).

1.4.3 Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí

Extenzory zápěstí pracují synergisticky s flexory prstů (Čiţmář, 2006 Schneider,

2002 Kapandji, 1993). Vidíme to hlavně během extenze zápěstí, kdy jdou prsty

automaticky do flexe (obr. 16, str. 45). Extenze prstů v této pozici je moţná jen

pomocí volního pohybu. Navíc při extenzi zápěstí mohou flexory prstů pracovat

nejvýhodněji, protoţe šlachy flexorů jsou v této poloze delší, neţ kdyţ je zápěstí

v neutrální pozici, či ve flexi. Naměřená výkonnost flexorů prstů při flexi zápěstí, je

jenom ¼ toho, neţ v případě, kdyţ je zápěstí v extenzi.

Naproti tomu flexory zápěstí pracují synergisticky s extenzory prstů. Kdyţ je

zápěstí ve flexi, automaticky následuje extenze proximálních phalangů (obr. 16,

str. 45) a pro flexi prstů je nutný volní pohyb jedince. Tato flexe je velmi slabá. Napětí

vyvinuté flexory prstů omezuje flexi zápěstí a rozsah flexe zápěstí se zvětšuje o 10°

extendováním prstů.

45

Tato jemná rovnováha svalové činnosti můţe být snadno narušena deformitami

vyplývajícími z traumatického či jiného poškození v oblasti předloktí, zápěstí a ruky.

Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993).

Funkční pozice zápěstí odpovídá postavení maximální účinnosti svalů prstů

zejména flexorů (obr. 17). Toto postavení je dosaţeno mírnou extenzí zápěstí 40°

aţ 45° a mírnou radiální dukcí do 15°. V této pozici zápěstí je ruka nejadaptovanější

pro svoji funkci uchopení - chápaní (Kapandji, 1993).

Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993).

Úchop je dynamický úkol, který vyţaduje jemné a výkonné působení většiny

extrinsických svalů ruky a zápěstí pomáhající některým intrinsickým svalům ruky.

Uzavření prstů kolem předmětu je vykonáno dlouhými flexory prstů ve spojení

s extenzory zápěstí. Přispění extenzorů zápěstí k vyvinutí izometrické síly během

úchopu má veliký význam, protoţe tyto svaly stabilizují zápěstí v extenzi proti činnosti

dlouhých flexorů prstů k pohybu kloubů do flexe. Johanson et al. (1998)

(in Mandalidis, O’Brien, 2010) oznámili, ţe nehledě na vysokou EMG aktivitu

dlouhých flexorů prstů (m. flexor digitorum supeficialis et profundus), většina svalů

46

předloktí (m. ECRL, m. ECRB, m. ECU, m. EDC a m. brachioradialis) byla také

aktivní během silového úchopu pravděpodobně pro postavení a stabilizaci karpálního,

mediokarpálního a MCP kloubů ruky (Mandalidis, O’Brien, 2010).

1.4.4 Extrinsické extenzory ruky

Extrinsické extenzory ruky ovlivňují primárně extenzi MP kloubů, sekundárně

mohou také působit jako extenzory zápěstí. Extenzorový mechanismus prstů je

uplatňován v případě, ţe je MP kloub pasivně drţen ve flexi, kdy dlouhá extenzorová

šlacha skrze svůj skluz a postranní vazy extenduje IP klouby. Kdyţ mm. interossei

a lumbricales flektují nebo stabilizují MP kloub, dlouhý extenzorový aparát zvýší

extenzi IP kloubů. Nepřítomnost aktivity intrinsických svalů MP kloubů

má za následek extenzi nebo hyperextenzi MP kloubů a ztrátu účinku extrinsických

extenzorů na IP klouby. Ty jsou pak ovládány dlouhými flexory prstů. Výsledkem je

klasické drápovité postavení prstů.

Při hodnocení funkce svalů a jejich šlach, je důleţité si připomenout, ţe šlacho-

svalová jednotka ovlivňuje kaţdý kloub mezi svým začátkem a úponem (Chase, 2002).

1.4.5 Šlachy extenzorů zápěstí

Šlachy extenzorů zápěstí jsou klíčem k rovnováţné funkci ruky. Úchop závisí

na selektivních stabilizačních silách tří šlach extenzorů zápěstí (mm. ECRL, ECRB,

ECU). Extenzorové šlachy prstů, při poranění extenzorových šlach zápěstí, mohou

sekundárně extendovat zápěstí. Nicméně tato substituce postrádá adekvátní sílu

a pruţnost v prostorovém nastavení ruky. Extenze zápěstí je pak omezená následující

extenzí prstů, coţ je nepřirozené funkční pořadí.

Mm. ECRL, ECRB, ECU mají různou hmotnost, plochu průřezu, délku

svalových vláken a ramene síly. Tyto rozdíly jsou prokazatelné při měnících se

výkonech a při přispění k pohybu zápěstí.

M. ECRB s nejdelším ramenem síly a největší plochou průřezu je nejsilnější

a nejvýkonnější extenzor zápěstí. M. ECRL má nejdelší svalová vlákna a největší

hmotnost, a proto má největší kapacitu pro trvalou práci. Vykonává extenzi a radiální

47

dukci zápěstí a oponuje m. FCU. M. ECU má nejdelší rameno síly pro ulnární dukci,

ale nejúčinnější je při pronaci předloktí.

Tyto tři svaly s rozdílnou anatomickou vybaveností jsou v mozku sjednoceny

pro rovnováhu extenze, flexe, ulnární a radiální dukce zápěstí (Rosenthal, 2002).

Kromě toho významně přispívají pro normální funkci ruky a kaţdý by měl být

po poranění obnoven (Rosenthal, 2002).

1.4.6 Důsledky poškození ruky

Poranění ruky je jednou z důleţitých příčin handicapu naší populace. Optimální

obnova funkce ruky po poranění můţe být dosaţená včasnou a vhodně aplikovanou

chirurgickou léčbou doprovázenou rehabilitační péčí. Konečným cíleným výsledkem

rehabilitace poraněné ruky je dosaţení maximální funkčnosti ruky, protoţe dokonale

fungující ruka je velmi důleţitá pro vykonávání činností a pro samostatnost v denních

aktivitách. Pohybové vzory pouţívané v ADL jsou komplexní a vyţadují 3-

dimenzionální aktivitu všech tkání v souladu s aktivitou jiných tkání. Léze nervů

v období léčby a průběhu obnovy, neovlivňují jenom nerv samotný, ale také nepřímo

ovlivňují klouby a šlachy, coţ způsobuje poškození celkové funkce ruky v ADL

(Guzelkucuk, 2007).

Úchop můţeme chápat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Z tohoto

důvodu musíme uvaţovat nejenom anatomické a funkční moţnosti ruky a celé horní

končetiny jako takové, ale současně i tvar uchopovaného předmětu a účel úchopového

vzoru v závislosti na následném pohybu. Více stupňů volnosti pletence ramenního

a ruky dovolují široký rozsah a značnou adaptabilitu úchopu člověka (Brúhnová,

2002).

Manipulace s předmětem vyţaduje precizní úchop, jehoţ síla je monitorována.

Tato kontrola precizního úchopu spočívá v přizpůsobení síly potřebám úkolu

a vlastnostem předmětu (např. tvaru, hmotnosti, tření). Je zásadní pro vykonávání

činností, jako je např. uchopení křehkého předmětu, a pro překonání odporu vnějších

sil (například drţení lţíce proti odporu gravitace, při zapínání knoflíku). Denní

aktivity, které zahrnují manipulaci rozdílných předmětů, vyţadují většinou

submaximální sílu (Kurillo, 2004).

48

Ztráta senzitivity prstů po poranění ruky můţe váţně ovlivnit její manuální

zručnost, zvláště při manipulaci s malými předměty vyţadující precizní úchop. Někteří

pacienti s abnormálním senzitivním vnímáním po poškození periferního nervu

uchopují předměty s větší silou neţ normálně nebo neţ je nutné a to v důsledku

kompenzace ztráty senzitivity. Důleţitým zjištěním Schenkera a kol. (2006) bylo,

ţe u pacientů se špatnými klinickými výsledky obnovy funkce ruky kontralaterální

nepoškozená ruka měla tendenci k abnormálnímu vzoru úchopu patrnému

na poškozené ruce. To naznačuje, ţe kontrolní strategie vyvinuté pro poškozenou ruku

mohou ovlivňovat kontrolu kontralaterální nepoškozené ruky (Schenker et al., 2006).

49

2 CÍLE A HYPOTÉZY

2.1 Cíl práce

V současné době dochází k nárůstu traumatických poškození periferních nervů

horní končetiny s následnou poúrazovou limitací jedince z důvodu absence kvalitního

úchopu. Z dlouhodobého hlediska se jedná o patologie svalového aparátu proximálních

segmentů horní končetiny. Proto je nutné řešení této úzce specifikované skupiny, která

byla dosud bez intervence.

Šlachové transfery nabízejí nové moţnosti v chirurgické terapii obnovy

extenzorového aparátu ruky a předloktí u pacientů s periferní parézou n. radialis spolu

s cílenou rehabilitací úchopu.

Cílem práce je sumarizace a vyhodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců

s ireverzibilní parézou n. radialis před a po chirurgickém zákroku (šlachovém

transferu), po kterém následovala cílená rehabilitace ruky, pomocí goniometrie,

svalového testu a DASH skóre. Dále jsme také porovnávaly naměřené hodnoty výše

zmíněných metod zdravé a operované ruky.

2.2 Hypotézy

Vzhledem ke stanovenému cíli práce jsme formulovali následující vědecké

otázky a hypotézy:

Vědecká otázka č. 1

Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou

rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy pohybů zdravé a operované ruky?

H01: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací.

H02: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém


50

H03: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém


H04: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém


H05: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém


H06: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém


H07: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé a operované ruky.

H08: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé a operované ruky.

H09: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé a operované ruky.


Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém transferu s následnou cílenou

rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé a operované ruky?

H010: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po šlachovém transferu

s následnou cílenou rehabilitací.

H011: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po šlachovém transferu


H012: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po šlachovém transferu


H013: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé a operované ruky.

H014: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé a operované ruky.

H015: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé a operované ruky.

51


Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu

před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací?

H016: Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu


52

3 METODIKA

3.1 Charakteristika sledovaného souboru

Výzkum probíhal na Oddělení lůţkové rehabilitace FNOL v letech 2007 aţ 2010

ve spolupráci s paní Naděţdou Calabovou, Dis. Zúčastnilo se ho celkem 8 probandů

Oddělení traumatologie a lůţkové rehabilitace FNOL. Kritériem pro zařazení do studie

byla diagnóza - periferní paréza nervus radialis. Všichni jedinci, mezi nimiţ bylo

7 muţů a jedna ţena s průměrným věkem 32 let (v rozmezí 25 - 46 let), podstoupili

v letech 2007 - 2010 rekonstrukci úchopu pomocí šlachového transferu

doc. MUDr. Igorem Čiţmářem, Ph.D. Etiologie poškození nervu a typy úchopových

rekonstrukcí u jednotlivých probandů jsou uvedeny v Příloze 3, str. 101. U 4 osob byla

operovaná pravá dominantní horní končetina, u 4 levá horní končetina.

Dle domluvy s doc. Čiţmářem podstoupili pacienti plánovaný výkon - šlachový

transfer parézy nervus radialis v rozmezí 5 měsíců aţ 10 let od vzniku léze radiálního

nervu. Jako motory byly pouţity zdravé, silné a hlavně relativně postradatelné svaly.

Probandi pravidelně docházeli či byli hospitalizováni na Oddělení lůţkové rehabilitace

k terapii s paní Calabovou před i po transferu, která probíhala výše popsaným

způsobem (str. 31 - 42). Předoperační rehabilitace se zaměřovala na posílení

transferovaných svalů, protahovaní případně dlahování dlouhého flexorového aparátu

a mobilizaci loketního kloubu, zápěstí a drobných kloubů ruky. Po operaci jim byla

aplikována sádrová dlaha, která byla jiţ 3. den po operaci měněna za termoplastickou.

Transfer mohl být mobilizován aţ 4. týden po zákroku. Do té doby se pooperační

rehabilitace zaměřovala na sníţení otoku, péči o jizvy, mobilizaci jak přilehlých

kloubů, tak i drobných kloubů ruky a aktivaci trupových a pletencových svalů.

3.2 Metody získávání výzkumných dat

Měření probíhalo vţdy v pracovních dnech na Oddělení lůţkové rehabilitace

v době od 7:00 do 16:00 hodin 12 týdnů po operaci. Také záleţelo, kdy byl pacient

objednaný ke kontrole. Prostředí v testovací místnosti bylo klidné, se stálou teplotou,

53

tak aby nebyli jedinci při měření ničím rušeni. Průběh měření byl stejný pro všechny

testované osoby.

Na počátku byli všichni probandi seznámeni s průběhem měření, se kterým

souhlasili (viz Příloha 1, str. 96). Všem byly před vlastním měřením odebrány

anamnestické údaje vztahující se ke sledované diagnóze (jméno, rodné číslo,

anamnestické údaje týkající se jejich poškození v oblasti horní končetiny – trauma,

terapeutické výkony). Jako metody výzkumu byly zvoleny goniometrie, Svalový test

dle Jandy a DASH skóre.

3.2.1 Goniometrické vyšetření

Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pasivního (P ROM)

a aktivního rozsahu pohybu (A ROM) pomocí metody SFTR dle standardizovaného

postupu (viz Příloha 6, str. 104). Měřenými hodnotami před i po transferu byla extenze

(EXT) zápěstí, prstů (v MCP kloubu) a palce operované HK. Zdravá ruka byla měřena

jenom po operaci. Před operačním zákrokem musely být rozsahy operované ruky

maximální pro co nejefektivnější účinek transferu.

3.2.2 Vyšetření svalové síly

Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pomocí Svalového testu

dle Jandy (viz Příloha 6, str. 104). Sledovanými hodnotami před i po transferu byla

EXT zápěstí, prstů a palce operované HK. Zdravá končetina byla měřena jenom

po operaci.

3.2.3 DASH skóre

DASH skóre (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire)

(viz Příloha 2 str. 97) je standardizovaný dotazník, který je pouţívaný k vyhodnocení

klinických výsledků poruch musculoskeletálního systému HK. Měří vlastní pohled

pacienta na funkční handicap. Platnost, spolehlivost opakovaného testování

a vnímavost DASH skóre jsou adekvátní a jejich důleţitost jako měřítko kontroly stavu

paţe, ramene a ruky je potvrzený.

54

DASH skóre bylo sestaveno tak, aby usnadnilo popis postiţené HK a zároveň

aby prokázalo změny symptomů a funkce v čase. Ukazuje se, ţe je tento test vhodný

v obou zmíněných případech.

Tento subjektivní dotazník se skládá z 30 základních otázek, které posuzují

funkční handicap paţe, ramene a ruky. Dále obsahuje 2 volitelné moduly, které se

posuzují zvlášť a které zjišťují dopad potíţí pacienta na schopnost pracovat (4 otázky)

a na schopnosti co se týče hry na hudební nástroj/sportování (4 otázky). V našem

výzkumu zmíněné volitelné moduly vyplnilo 6 z 8 probandů (viz Příloha 4, str. 102).

Tyto hodnoty však nebyly dále zpracovány. Kaţdá otázka má moţnost volby

z 5 odpovědí (1, “bez obtíţí“, aţ 5, “neschopen“). Součet odpovědí je pak převeden

do DASH skóre, jehoţ výsledky mohou být v rozmezí od 0 do 100. Čím je jeho

hodnota vyšší, tím je funkční neschopnost horní končetiny vyšší. Probandi účastnící se

výzkumu vyplňovali dotazník před operací a 4 měsíce po operaci a následné cílené

rehabilitaci.

DASH skóre je rychlé (5 - 7 minut) a snadno pouţitelné (Jester, Harth, German,

2005).

Rovnice pro výpočet DASH postiţení/příznaků

kde n je rovno počtu zodpovězených otázek. Nemělo by se počítat v případě více neţ

3 chybějících odpovědí. Skóre volitelných modulů se počítá stejně jako základní test.

3.3 Statistická analýza dat

V této práci jsou pouţity standardní metody jak popisné statistiky, tak testování

hypotéz. Spojité proměnné v biomedicínských studiích (jako např. hodnoty rozsahu

pohybu nebo svalové síly) jsou jen zřídkakdy normálně (Gaussovsky) rozdělené.

Pokud u prováděných testů bylo zapotřebí předpokládat normalitu dat, testovali jsme

nejdříve hypotézu, ţe data jsou výběrem z Gaussova rozdělení. Data, která nejsou

normálně rozdělena, byla analyzována neparametrickými metodami. Jelikoţ se jedná

o srovnávání hodnot, jeţ byly naměřeny vţdy na jistém pacientovi

před a po chirurgickém výkonu, jsou výsledky měření závislé a je třeba pouţít párový

test (konkrétně Wilcoxonův párový test). Tento test porovnává medián rozdílů měření

s nulovou hodnotou. Wilcoxononův párový test je neparametrickou obdobou párového

t-testu, při jehoţ pouţití bychom ale museli předpokládat normalitu dat. Všechny

55

hypotézy testujeme na hladině významnosti 95%, tj. p-value menší neţ 0.05 je

povaţována za statisticky signifikantní. Všechny statistické analýzy byly provedeny

v softwaru Statistica, verze 7.

56

4 VÝSLEDKY

4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1

Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy

pohybů zdravé a operované ruky?“

Tuto vědeckou otázku jsme si rozdělili do 9 hypotéz (H01 - H09). Jejich cílem

bylo zjistit vztahy mezi pasivními a aktivními rozsahy pohybu před a po transferu

a aktivními rozsahy zdravé a operované ruky.

Výsledky k hypotéze H01

Hypotéza H01: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před

a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“

Testováním hypotézy H01 jsme u sledovaných parametrů zjišťovali rozdíl

v P ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.

V Tabulce 1 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM extenze zápěstí před a po

transferu. Souhrn všech dat popisné statistiky viz Příloha 5, str. 103.

Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu

P ROM EXT

zápěstí před transferem [stupně]

P ROM EXT

zápěstí po

transferu [stupně]

N platných 8 8

Průměr 62.50 62.50

Medián 67.50 67.50

Minimum 30.00 30.00

Maximum 70.00 70.00

Dolní kvartil 62.50 62.50

Horní kvartil 70.00 70.00

Rozptyl 185.71 185.71

Směrodatná odchylka 13.63 13.63

57

Komentář k výsledkům H01

Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 1) - jsou

100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu

zamítnout (p = 1).


Hypotéza H02: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po

šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“

Testováním hypotézy H02 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl

v P ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 2

jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM EXT prstů před a po transferu.

Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu

P ROM EXT prstů

před transferem [stupně]

P ROM EXT prstů

po transferu [stupně]

N platných 8 8

Průměr 17.50 17.50

Medián 17.50 17.50

Minimum 10.00 10.00

Maximum 25.00 25.00



Rozptyl 35.71 35.71



Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 2) - jsou

100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu

zamítnout (p = 1).

58


Hypotéza H03: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po



v P ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto

případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky, protoţe velikost

P ROM EXT palce před i po transferu je 0° (EXT palce = nulové postavení 0°)

(viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly.


Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná.

Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).


Hypotéza H04: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po



v A ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.

V Tabulce 3 na str. 59 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM

EXT zápěstí před a po transferu. Graf 1 na str. 59 porovnává velikost A ROM

EXT zápěstí před a po transferu.

59

Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu

A ROM EXT

zápěstí před transferem [stupně]

A ROM EXT

zápěstí po

transferu [stupně]

N platných 8 8

Průměr 0.00 41.88

Medián 0.00 47.50

Minimum 0.00 20.00

Maximum 0.00 60.00



Rozptyl 0.00 185.27


Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí

před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně,

po transferu je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu

H04 tedy zamítáme (p < 0.05).

60


Hypotéza H05: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po



v A ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 4

jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů před a po transferu. Graf 2

na str. 61 porovnává velikost A ROM EXT prstů před a po transferu.

Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu

A ROM EXT prstů

před transferem [stupně]

A ROM EXT prstů

po transferu [stupně]

N platných 8 8

Průměr 0.00 14.38

Medián 0.00 15.00

Minimum 0.00 5.00

Maximum 0.00 25.00



Rozptyl 0.00 38.84


61

Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů před

a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je

statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H05 tedy zamítáme

(p < 0.05).


Hypotéza H06: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po



v A ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto

případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe

velikost A ROM EXT palce před i po transferu je 0° (EXT palce = nulové postavení

0°) (viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly.

62


Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná.

Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).


Hypotéza H07: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé

a operované ruky.“


v A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 5 jsou uvedeny hodnoty

popisné statistiky A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 3 na str. 63

porovnává velikost A ROM extenze zápěstí zdravé a operované ruky.

Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky

A ROM

EXT zápěstí

zdravé ruky

A ROM

EXT zápěstí

operované ruky

N platných 8 8

Průměr 68.75 41.88

Medián 70.00 47.50

Minimum 65.00 20.00

Maximum 70.00 60.00



Rozptyl 5.36 185.27


63

Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí

zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je

statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu H07 tedy zamítáme

(p < 0.05).


Hypotéza H08: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé



v A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 6 na str. 64 jsou uvedeny

hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 4

na str. 64 porovnává velikost A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky.

64

Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky

A ROM

EXT prstů

zdravé ruky

A ROM

EXT prstů

operované ruky

N platných 8 8

Průměr 19.38 14.38

Medián 20.00 15.00

Minimum 10.00 5.00

Maximum 30.00 25.00



Rozptyl 38.84 38.84


Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů

zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je

statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H07 tedy zamítáme

(p < 0.05).

65


Hypotéza H09: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé



v A ROM EXT palce zdravé a operované ruky. V tomto případě jsme nesestavovali

tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe velikost A ROM EXT palce

zdravé a operované ruky je 0° (EXT palce = nulové postavení 0°) (viz Příloha č. 6,

str. 104).


Data zdravé a operované ruky nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná. Z toho

vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).


Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé

a operované ruky?“

Vědecká otázka byla řešena v 6 hypotézách (H010 - H015). Jejich cílem bylo

zjistit vztahy mezi svalovou sílou před a po transferu a svalovou sílou zdravé

a operované ruky.


Hypotéza H010: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po



svalové síly (SS) extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.

V Tabulce 7 na straně 66 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS extenze zápěstí

před a po šlachovém transferu. Graf 5 na straně 66 porovnává velikost SS EXT zápěstí

před a po šlachovém transferu.

66

Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu

SS EXT zápěstí

před transferem

SS EXT zápěstí

po transferu

N platných 8 8

Průměr 0.00 3.75

Medián 0.00 4.00

Minimum 0.00 3.00

Maximum 0.00 4.00



Rozptyl 0.00 0.21


Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí před


statisticky významně vyšší velikost SS EXT zápěstí. Hypotézu H010 tedy zamítáme

(p < 0.05).

67


Hypotéza H011: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po


Testováním hypotézy H011 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS

EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 8 jsou

uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT prstů před a po šlachovém transferu.

Graf 6 na straně 68 porovnává velikost SS EXT prstů před a po šlachovém transferu.

Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu

SS EXT prstů

před transferem

SS EXT prstů

po transferu

N platných 8 8

Průměr 0.00 3.81

Medián 0.00 4.00

Minimum 0.00 3.00

Maximum 0.00 5.00



Rozptyl 0.00 0.42


68

Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů před a po

šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je

statisticky významně vyšší velikost SS EXT prstů. Hypotézu H011 tedy zamítáme

(p < 0.05).


Hypotéza H012: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po



EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 9

na straně 69 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT palce před a po

šlachovém transferu. Graf 7 na straně 69 porovnává velikost SS EXT palce před a po

šlachovém transferu.

69

Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu

SS EXT palce

před transferem

SS EXT palce

po transferu

N platných 8 8

Průměr 0.00 3.66

Medián 0.00 3.88

Minimum 0.00 3.00

Maximum 0.00 4.00



Rozptyl 0.00 0.20


Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce před


statisticky významně vyšší velikost SS EXT palce. Hypotézu H012 tedy zamítáme

(p < 0.05).

70


Hypotéza H013: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé



EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 10 jsou uvedeny hodnoty popisné

statistiky SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 8 na straně 71 porovnává

velikost SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky.

Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky

SS EXT zápěstí

zdravé ruky

SS EXT zápěstí

operované ruky

N platných 8 8

Průměr 5.00 3.75

Medián 5.00 4.00

Minimum 5.00 3.00

Maximum 5.00 4.00



Rozptyl 0.00 0.21


71

Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí zdravé

a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je

statisticky významně vyšší SS EXT zápěstí. Hypotézu H013 tedy zamítáme (p < 0.05).


Hypotéza H014: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé



EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 11 na straně 72 jsou uvedeny hodnoty

popisné statistiky SS EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 9 na straně 72

porovnává velikost SS EXT prstů zdravé a operované ruky.

72

Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky

SS EXT prstů

zdravé ruky

SS EXT prstů

operované ruky

N platných 8 8

Průměr 5.00 3.81

Medián 5.00 4.00

Minimum 5.00 3.00

Maximum 5.00 5.00



Rozptyl 0.00 0.42


Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů zdravé


statisticky významně vyšší SS EXT prstů. Hypotézu H014 tedy zamítáme (p < 0.05).

73


Hypotéza H015: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé


Testováním hypotézy H015 jsme u testovaných parametrů zjišťovaly rozdíl

SS EXT palce zdravé a operované ruky. V Tabulce 12 jsou uvedeny hodnoty popisné

statistiky SS EXT palce zdravé a operované ruky. Graf 10 na straně 74 porovnává

velikost SS EXT palce zdravé a operované ruky.

Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky

SS EXT palce

zdravé ruky

SS EXT palce

operované ruky

N platných 8 8

Průměr 5.00 3.66

Medián 5.00 3.88

Minimum 5.00 3.00

Maximum 5.00 4.00



Rozptyl 0.00 0.20


74

Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce zdravé


statisticky významně vyšší SS EXT palce. Hypotézu H015 tedy zamítáme (p < 0.05).


Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů

s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu s následnou cílenou

rehabilitací?“

Tato vědecká otázka byla vyřešena 1 hypotézou (H016).

75


Hypotéza H016: „Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací.“

Testováním hypotézy H016 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl mezi

hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.

V tabulce 13 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky DASH skóre před a po

šlachovém transferu. Graf 11 porovnává hodnoty DASH skóre před a po transferu.

Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu

DASH skóre

před transferem

DASH skóre

po transferu

N platných 8 8

Průměr 65.94 25.83

Medián 65.42 25.00

Minimum 44.17 21.67

Maximum 82.50 30.80



Rozptyl 208.59 10.67


Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu

76


Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl v DASH skóre před a po

šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, před transferem je

statisticky významně vyšší DASH skóre neţ po transferu. Hypotézu H016 tedy

zamítáme (p < 0.05).

77

5 DISKUZE

Léze radiálního nervu znemoţňuje plnohodnotné pouţití ruky. Největší handicap

je pociťován ztrátou schopnosti úchopu předmětů a slabou silou stisku, coţ je

způsobeno neschopností extenze zápěstí, prstů a palce. V posledních době se šlacho-

svalový transferem jeví jako nejlepší volba při řešení této specifické problematiky. Jde

o postup, který eliminuje moţné negativní výsledky reparace nervu. Poskytuje obnovu

úchopu ruky a díky tomu umoţňuje začlenění jedince zpět do předešlého procesu jak

osobního, tak pracovní i volnočasového. Pro jeho maximální účinnost je nesmírně

důleţitá mezioborová spolupráce chirurga s fyzioterapeutem, protoţe jedině jejich

úzká spolupráce spolu s motivací a velkým odhodláním pacienta můţe dosáhnout

maximálního efektu transferu.

Pro správné zapojení donoru do všech aktivit jedince je nesmírně důleţitý

pooperační rehabilitační postup, který zajišťuje adekvátní poměry tkání a tím funkci

ruky. Také předoperační terapie se ve studii Walczyka et al. ukázala být

nepostradatelnou pro zvýšení efektu pooperačního výsledku transferu, proto by se

neměla zanedbávat a podceňovat.

Dalším faktorem ovlivňujícím účinnost léčby je blízká komunikace terapeuta

s pacientem, coţ má velký význam ve všech fázích terapie. Zaučený edukovaný

pacient by měl chápat základy zákroku a také rehabilitačního postupu a dále si má být

vědom faktu, ţe transfer mu neposkytuje novou sílu, ale mění působení rozmístění sil,

působící v jiných oblastech. Drtivá většina pacientů této studie byla pozitivně

motivována a na počátku rehabilitace očekávala větší moţnosti ruky po léčbě, ale

s vědomím, ţe to jiţ nebude na stejné úrovni jako před zraněním.

Cílem předkládané práce je shrnutí a vyhodnocení obnovy úchopové funkce

u jedinců s ireverzibilní parézou n. radialis před a po šlachovém transferu

doprovázeném cílenou rehabilitací ruky. V naší studii se také dbalo na předoperační

terapii, která měla připravit pacienta na chirurgický výkon v co nejlepší kondici

s předpokladem vyšší efektivity transferu.

V této kapitole budou diskutovány získané výsledky, kriticky zhodnocena

metodologie a nalezené poznatky budou dále konfrontovány se závěry současných

studií jiných autorů, které se týkají dané problematiky.

78

5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1

Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy

pohybů zdravé a operované ruky?

Hypotézou H01 - H03 jsme porovnávali pasivní rozsah pohybu extenze zápěstí,

prstů a palce. Důleţitou podmínkou, která musí být splněna, aby se chirurg rozhodl

k zákroku, je získání plného pasivního pohybu v kloubech, které transfer přechází,

neboť si musíme uvědomit, ţe rozsah aktivního pohybu po transferu nemůţe být nikdy

větší, neţ byl pasivní rozsah před výkonem. Tímto předpokladem se zabývá

předoperační terapie, kdy se snaţíme o maximální rozsah pohybu, kterého precizní

prací fyzioterapeuta dosáhneme i po transferu. Je tedy nutné věnovat pozornost

výskytu eventuálních deformací a kontraktur, které mohou ve značném stupni omezit

rozsah pohybu a tím sníţit úspěch transferu. Proto se předoperačně a ihned pooperačně

snaţíme o protahování, případně dlahování dlouhého flexorového aparátu a mobilizaci

drobných kloubů ruky, zápěstí a také loketního kloubu. Bohuţel tato podmínka nebyla

v naší studii splněna u probanda č. 5, jehoţ stav byl předoperačně kompromitován

omezenou pasivní extenzí zápěstí maximálně 30°. I přes tuto komplikaci byl pacient

operovaný. Pooperačně pracoval šlachový transfer bez potíţí, aţ na sníţený rozsah

pohybu, který byl dán uţ předoperačně.

Měření této studie neprokázala variabilitu pasivního rozsahu pohybu před a po

transferu. Dosaţený výsledek přisuzujeme efektu pooperační rehabilitační péče, která

se snaţila o udrţení pasivního rozsahu pohybu shodného s předoperačním. Nicméně

tento fakt nemůţeme objektivizovat, jelikoţ všem probandům této studie byla

standardně poskytnuta pooperační rehabilitace. V oblasti palce jsme se zaměřili

na jeho nulové postavení (extenzi), kdy jsme hodnotili buď jeho hypermobilitu

nebo flekční kontrakturu. Ani jeden ze zmíněných stavů u ţádného jedince nenastal.

Všichni pacienti měli před i po transferu zachované fyziologické nulové extenční

postavení palce.

Hypotéza H04 - H06 testovala rozdíly aktivního rozsahu pohybu před a po

transferu, kde došlo k signifikantnímu rozdílu, který byl způsobem skutečností, ţe

na místo plegického svalu, byl přenesen sval zdravý.

79

Studie Nalbantoğlu et al. (2008) uvedla výsledky rozsahu pohybu, které byly

zcela rozdílné od výsledků našeho výzkumu (viz Příloha 6, str. 104), aţ na EXT

zápěstí (EXT zápěstí 48,3°, EXT prstů 1,7° a EXT palce 18°). Můţeme se domnívat,

ţe to bylo způsobeno nepřítomností cílené fyzioterapie, o které zde nebyla ţádná

zmínka, nebo způsobem měření, které zde nebylo popsáno.

Porovnáním aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované ruky (viz Příloha 7,

str. 105) se zabývala hypotéza H07 - H09. I kdyţ zde došlo ke statisticky významnému

rozdílu aktivního rozsahu pohybu mezi oběma rukama, dosaţený aktivní rozsah

pohybu operované ruky postačoval pacientům pro všechny aktivity všedního ţivota,

čímţ potvrzujeme skutečnost, ţe pro funkční pohyb není potřebný plný rozsah pohybu.

S výjimkou probanda č. 5, který jak jiţ bylo uvedeno, měl uţ předoperačně omezenou

pasivní hybnost zápěstí, která se promítla do pooperačního výsledku, kdy jako zedník

měl závaţné potíţe v zaměstnání. Zda z tohoto důvodu zaměstnání změnil, bohuţel

nevíme.

Studie Altintas et al. (2009) ve srovnání s touto studií dosáhla větších hodnot

procentuální hodnoty aktivního rozsahu extenze zápěstí, přičemţ operovaná ruka

dosáhla v průměru 73 % A ROM zdravé ruky (viz Příloha 8, str. 106). Na druhé straně

dosáhla EXT prstů jenom 32 % ve srovnání se zdravou, coţ představuje obrovský

rozdíl oproti našemu výzkumu. Lze se domnívat, ţe příčinou můţe být fakt, ţe se

v této studii autoři nezmiňují o případné rehabilitaci. Dále je uvedeno, ţe abdukce

(ABD) palce dosáhla 80 % ABD palce zdravé ruky. Ačkoli je pro funkci stisku ruky

palec zásadní komponentou, jeho rozsah ABD bohuţel chybí v mnoha studiích,

nevyjímaje ani naši, ve které jsme se zaměřili na měření jeho extenze.


Znění vědecké otázky je: Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém

transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé

a operované ruky?

Šlacho-svalový transfer představuje techniku přenosu motorické síly zdravého

svalu svalu plegickému. Tento donor by měl být předoperačně vytrénován na svalový

stupeň 5 a jeho funkce by měla být izolovaná od synergistů pro lepší pooperační

80

účinek, i kdyţ je to velmi těţké. Tímto přenosem dochází k přerozdělení svalové síly

při pokusu o sníţení funkčního handicapu jedince. Tato technika by určitě neměla

chybět ve standardní terapii ruky při nevratném poškození nervu. V oblasti timingu

šlachového přenosu stále nedochází mezi autory ke shodě. Osobně se přikláním

k časnému transferu tzv. “vnitřnímu dlahování“, kdy díky transferu, většinou m. PT

na m. ECRB, dochází k výhodnějšímu postavení flexorů prstů a tím dochází

ke zvětšení síly úchopu. Bez této pomoci je zápěstí destabilizované a flexory prstů jsou

v nevýhodné poloze pro adekvátní sílu úchopu. Poté, pokud by nedošlo k regeneraci

nervu, by se mělo co nejdříve přistoupit ke kompletnímu šlachovému přenosu,

obsahujícímu transfer EXT prstů, EXT a ABD palce.

Testováním hypotézy H010 - H012 jsme zcela jasně potvrdili nárůst svalové síly

po transferu. Tento výsledek byl očekávaný, protoţe zde došlo k přenosu síly zdravého

svalu na místo afunkčního, coţ zcela jasně předpokládá zvýšení svalové síly. Zde je

důleţitá práce fyzioterapeuta, který ve správnou dobu učí pacienta reedukaci pohybu.

Bez jeho odborného vedení, by nemuselo být dosaţeno tak výborných výsledků.

Ze zkušeností klinické praxe můţeme říci, ţe pacienti mladšího věku a kratší dobu

po úrazu mnohem lépe reagují na terapii, neţ-li pacienti starší a delší dobu od vzniku

léze. V této studii bylo dosaţeno svalové síly všech tří testovaných pohybů v rozmezí

stupně 3 - 4 z původního stupně 5. Ztrátu 1 stupně svalové síly během přenosu

vysvětluje Brand (in Schneider, 2002) jako absenci účinnosti transferovaného svalu

způsobnou srůsty a jeho elongací. Je zde ale trend dalšího vzestupu svalové síly, který

potvrzují dlouhodobé studie zabývající se touto problematikou (příklad studie

Walczyka et al., 2005).

Většina studií, zabývající se problematikou šlachových transferů, testuje sílu

stisku rekonstruovaného úchopu pomocí dynamometru. My jsme se zaměřili na sílu

jednotlivých extenčních pohybů, jako komponent komplexního pohybu uchopení-

stisku-uvolnění se záměrem přesného testování konkrétních transferovaných svalů

pro kontrolu úspěšného transferu donorů. Funkční testování rekonstruovaného úchopu

jsme prováděli pomocí subjektivního pocitu pacienta pouţitím DASH skóre. Je nutno

kriticky uznat, ţe pro správné zapojení motorů do synergistické práce s flexory, by

bylo na místě pouţít dynamometru pro ozřejmení si hlavně kvality stabilizace zápěstí

transferovanými svaly. Tuto skutečnost si můţeme vytknout, nebo pouţít jako

inspiraci pro další práci, zabývající se problematikou šlachového transferu.

81

Studie Altintas et al. (2009) poskytuje výsledky při pouţití dynamometru, kdy

síla stisku operovanou rukou byla sníţena o 49 % ve srovnání se sílou zdravé ruky.

Zde se testovala i síla špetkového stisku, která byla redukovaná jenom o 28 % oproti

zdravé ruce. Výsledky síly stisku mohou být závislé na tom, ţe u 58 ze 77 probandů

bylo pouţito k transferu jediného stabilizátoru na ulnární straně předloktí (m. FCU)

a tím nedošlo k adekvátní stabilizaci zápěstí. Závěrem výzkum Skoll et al. (2000) je,

ţe i kdyţ je svalová síla zápěstí a tím i síla stisku sníţená, je pacientům umoţněn

návrat zpět do svého zaměstnání.

Testováním hypotézy H013 - H015 jsme porovnávali svalovou sílu jednotlivých

pohybů operované ruky oproti ruce zdravé (viz Příloha 7, str. 105). I kdyţ nám vyšel

signifikantní rozdíl v síle svalů obou rukou ve prospěch zdravé, při procentuálním

vyjádření jde o sníţení 25 %, všichni probandi této studie byli schopni vykonávat

všechny činnosti v rámci ADL (viz Příloha 8, str. 106).

Studie Walczyka et al. (2005) byla mimo jiné zaměřena na porovnání výsledků

svalové síly stisku u skupiny s předoperační rehabilitací a bez rehabilitace. Výsledkem

bylo, ţe u pacientů s předoperační rehabilitací byl nárůst síly stisku o více jak 300 %

ve srovnání se skupinou, která předoperační rehabilitaci neabsolvovala. Z toho

vyplývá, ţe nejenom pooperační fyzioterapie, ale i předoperační terapie je nedílnou

součástí při šlachovém přenosu.

Studie Nalbantoğlu et al. prokázala (2008) výsledky, kdy 75 % probandů studie

mělo svalovou sílu EXT zápěstí, prstů a palce po transferu stupně 4 - 5.

Z dlouhodobého hlediska předpokládáme tento trend i probandů této studie.


Poslední vědecká otázka tohoto výzkumu zněla: Jaký je rozdíl mezi funkčními

schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu

s následnou cílenou rehabilitací?

Plná funkčnost končetiny nemusí jít ruku v ruce s plným rozsahem pohybu

v kloubech nebo maximální svalovou silou, coţ poukazuje na velké kompenzační

moţnosti vyskytující se u člověka. Tato vědecká otázka nám poskytne odpověď, jaký

význam mají do teď zmíněné sníţené rozsahy pohybu a svalová síla operované ruky

82

ve srovnání se zdravou rukou na pacientovo subjektivní hodnocení rekonstrukce

úchopu v denních, profesních a volnočasových aktivitách jedince.

DASH skóre, které bylo v této práci pouţito, nám poskytuje validní subjektivní

spokojenost pacienta. Navíc je nástrojem pro měření funkčních výsledků horní

končetiny. Ukazuje jen malá omezení horní končetiny v kaţdodenních aktivitách

i přesto, ţe naměřené zkoumané hodnoty byly niţší v porovnání se zdravou rukou.

Po zpracování výsledků bylo dosaţeno statisticky významného rozdílu

v DASH skóre před a po výkonu, kdyţ došlo k poklesu jeho průměrné hodnoty z 66

před transferem na 26, coţ představuje sníţení funkčního deficitu v průměru o 60 %

z původní hodnoty. Také všichni probandi tohoto výzkumu se vrátili do zaměstnání,

aţ na probanda č. 2, který nepracoval. Pouze 5 probandů této studie vyplnilo pracovní

a sportovní modul DASH skóre (viz Příloha 4, str. 102), kdy aţ na probanda č. 5

dosáhli všichni vynikající funkční výsledky při návratu do zaměstnání. Pouze jeden

proband uvedl sportovní aktivitu, při které nepociťuje téměř ţádné omezení.

Pacienti této studie absolvovali rehabilitaci ruky nejen po operaci, ale i před

operací. Účinek předoperační rehabilitace sledovala studie Walczyka et al. (2005)

na dvou skupinách probandů, kdy jedna absolvovala předoperační rehabilitaci, druhá

nikoli (viz výše). Tato studie mimo jiné porovnávala ztrátu funkce ruky, zápěstí, palce

a prstů, kdy z výsledků je patrné, i kdyţ k poklesu ztráty funkce došlo u obou skupin,

ztráta funkce ruky u skupiny, která absolvovala rehabilitaci před operací, při konečném

vyšetření (více jak 10 týdnů po transferu) byla o 20,3 % niţší, neţ u skupiny která

předoperační program neabsolvovala. Dále ve prospěch předoperační fyzioterapie

hovoří pokles ztráty funkce zápěstí o 13,1 %, palce o 5,6 % a o 29 % niţší ztráta

funkce prstů v porovnání se skupinou, která předoperační terapii neabsolvovala. V naší

studii bohuţel k tomu porovnání výsledků nemůţe dojít, protoţe všichni probandi

účastnící se tohoto výzkumu standardně prodělali předoperační program, který

probíhal shodně s výše popsaným předoperačním managementem (podkapitola

1.3.4.1). Při výzkumu jsme všem jedincům poskytli maximální moţnou péči, jakou

jsme disponovali.

Ve fázi předoperační přípravy a před učiněním rozhodnutí podstoupení

chirurgického výkonu je nutné mít jistotu, ţe při funkční obnově ruky nemusí být

aktivita donoru přítomna, a jeho obětování není rozhodující pro výkon celé HK.

Pacienti této studie nepociťovali diskomfort, který by byl způsobený chyběním

83

transferovaných “motorů“, které byly přeneseny pro plnění nové funkce. To je

důsledek dobrého výběru svalu, který má být přenesen.

Studie Altintas et al. (2009) publikuje výsledky celkového DASH skóre 16 10,

kdy největší potíţe měli probandi se sportovními aktivitami. Nejlepší hodnoty byly

dosaţeny v oblasti pracovní reintegrace, coţ představovalo, ţe z 65 probandů, kteří

byli před poškozením zaměstnáni, pokračovalo ve svém zaměstnání 58. Tento vysoký

návrat do zaměstnání je potvrzen nízkým pracovním modulem DASH skóre. Gousheh

a Arasteh (in Altintas et al., 2009) uvedli, ţe 99 ze 108 pacientů (92 %) jejich

výzkumu bylo opětovně začleněno do pracovního ţivota. Kruft et al. (in Altintas et al.,

2009) uvádějí, ţe 38 ze 43 pacientů (88 %) bylo schopno návratu k jejich dřívějším

profesím.

I kdyţ Nalbantoğlu et al. (2008) ve své studii nepouţili stejný dotazník, jako

jsme pouţili my nebo studie o kterých zde mluvíme, dosáhli v 52 % případů

excelentních výsledků, dobrých v 31 % případů a průměrných v 17 % případů.

Skoll et al. (2000) popisuje, ţe navzdory špatným klinickým výsledkům, celkové

funkční výsledky při porovnání s jinými studiemi jsou příznivé. Tento výzkum byl

proveden s minimálním zásahem fyzioterapeuta, čímţ se dají vysvětlit jejich

nedostatečné klinické výsledky. Závěrem autoři uvádějí, ţe šlachový transfer při lézi

n. radialis je moţnou volbou, dokonce i u pacientů se sníţenou rehabilitací, coţ jiné

studie zpochybňují (například Walczyk et al.).

Walczyk et al. (2005) pouţili k hodnocení ADL aktivit svůj vlastní dotazník

s výsledkem představující markantní nárůst v aktivitách, které v porovnání

s předoperačním dotázáním byli nyní pro jedince jejich výzkumu lehké a mohli je

vykonávat bez sebemenších potíţí. Podle tak vynikajících výsledků můţeme usuzovat

na velmi důleţitou roli fyzioterapie před a po šlachovém transferu. Autoři na závěr

dodávají, ţe i navzdory úsilí chirurga, terapeuta a hlavně pacienta dochází někdy

ke komplikacím, které mohou významně omezit úspěch transferu. K nejčastějším

komplikacím patří srůsty šlach s okolní tkání, omezení pohybu v kloubu, vznik

deformací, oslabení šlachy transferu způsobené prolongací šlachy nebo dokonce

vyškubnutím šlachy transferu.

Na konečný výsledek rekonstrukce ruky má nesmírný vliv nejen rehabilitace, ale

také typ transferu. Můţeme tedy říci, ţe efektivita transferu je závislá na před

a pooperační rehabilitaci, a také naopak, efekt rehabilitace je závislý na typu transferu.

84

Například v případě přenosu m. FCR na m. EDC se objevuje menší úbytek funkce

donoru, neţ kdyby byl pouţit m. FCU. Tranfer m. FCU způsobuje velkou radiální

deviaci zápěstí. Odstranění m. FCU velmi sniţuje svalovou sílu při flexi zápěstí.

Při přenosu m. FCR a m. FCU nebo m. PL na m. EDC a m. EPL se mohou objevit

potíţe s flexí zápěstí a můţe vzniknout hyperextenze v radiokarpálním skloubení.

Důsledkem toho je ztíţení a omezení extenčního pohybu v MCP kloubech. Řešením,

které pouţívají chirurgové v případě chybění extenze prstů v MCP kloubech je přenos

m. FDS III. Často je ale pohyb tohoto transferu pro pacienta těţký pro naučení

a dochází k srůstům v oblasti mezi kostmi (Walczyk et al, 2005). Studie Skolla et al.

(2000) potvrzuje výše popsaný fakt, kdyţ u 10 z 15 pacientů došlo k radiální deviaci

ruky v klidu při transferu m. FCU, kdeţto u 2 ze 7 při transferu m. FCR.

Ztráta citlivosti bezesporu můţe limitovat dobrý výsledek transferu. Strach,

omezení samostatné kontroly pohybu, fixované poúrazové stereotypy, ty všechny

taktéţ omezují schopnost obnovy pohybu po transferech. Naproti tomu je jistě velkým

usnadněním pro práci transferu dobrý stav okolních měkkých tkání. Kůţe musí být

elastická, dobře vyţivovaná a bez srůstů (Walczyk et al., 2005).

Výzkum Tanise et al. (2000) říká, ţe po počáteční imobilizaci po šlachovém

transferu s následnou iniciací intenzivní rehabilitace, všichni pacienti měli zlepšení

rozsahu pohybu a síly na operovaném zápěstí a prstech. Touto cestou bylo dosaţeno

lepších výsledků v ADL a opětovné zahájení pracovního procesu. Celkově výsledky

šlachového transferu po poškození radiálního nervu jsou slibné a poskytují pacientům

úspěšnou reintegraci do pracovního poměru.

Z výše popsaného je zřejmé, ţe šlachový transfer vykonaný se současnou před

i pooperační rehabilitací dosahuje jak dobrých klinických výsledků, tak i výborných

funkčních výsledků, které neobsahují náhradní strategie funkce, ke kterým dochází

při nedostatečném nebo ţádném vedení pod odborným dohledem fyzioterapeuta.

85

ZÁVĚR

Tato práce je zaměřena na hodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců

s nenahraditelnou lézí radiálního nervu po šlacho-svalovém transferu doprovázeném

cílenou rehabilitací ruky.

K závěrečným výsledkům jsme dospěli pomocí hodnocení rozsahů jednotlivých

extenčních pohybů ruky a jejich svalové síly před a po transferu. Poté sami probandi

hodnotili pomocí DASH skóre subjektivní pocit funkční obnovy úchopu ruky. Tato

práce potvrzuje skutečnost, ţe i kdyţ nedojde k plné obnově dílčích pohybů ruky,

můţe být funkční úprava velmi vysoká, coţ dokazuje fakt, ţe aţ na jednoho se všichni

probandi naší studie vrátili do předchozího zaměstnání. Dosaţení významného

zlepšení funkce ruky potvrzuje výrazný pokles hodnoty DASH skóre znamenající

pokles funkčního deficitu. Tím se ukazuje, ţe rekonstrukce úchopu pomocí šlachového

transferu s následnou pooperační rehabilitací, má velmi dobré výsledky

při resocializaci a reintegraci jedince. Velmi důleţitou částí pooperační rehabilitace je

reedukace ztraceného pohybu způsobeného ireverzibilní lézí radiálního nervu.

Předkládaná studie také předpokládá velký přínos současné předoperační

rehabilitace, coţ ale nemůţeme zcela jasně objektivizovat, protoţe všichni probandi ji

standardně podstoupili. Klinická praxe ukazuje, ţe čím je věk pacienta niţší a čím

kratší čas uběhne od poškození nervu, tím lepších výsledků v závěru dosahujeme.

Všeobecně můţeme říci, ţe i kdyţ nedošlo k plné obnově úchopu, jsou šlachové

transfery ve spojení s cílenou rehabilitací v případě ireparabilní léze radiálního nervu

v chirurgické terapii ruky metodou volby při řešení této problematiky. Díky

zmíněnému aktivnímu přístupu nemusí být jedinci s nenávratnou lézí radiálního nervu

odkázáni na protetické pomůcky, péči druhých a podobně.

86

SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ

ALTINTAS, A. A. et al. Long-Term Results and the Disabilities of the Arm, Shoulder,

and Hand Score Analysis After Modified Brooks and d´Aubigne Tehdon Transfer for

Radial Nerve Palsy. Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the

Hand. 2009, Volume 34A, pages 474 - 478.

BRÚHNOVÁ, Ludmila. Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových forem.

Rehabilitácia. 2002, Volume 2, str. 102-104.

CALABOVÁ, Naděţda. Periferní parézy - n. radialis - operativa [online]. [cit. 2010-

10-25]. Dostupné na WWW: <http://www.calabova.cz>.

CANALE, Terry S. Chapter 81 - Peripheral Nerve Injuries. Operative Orthopaedics -

Campbell´s. Volume four. St. Louis: Mosby 63146-Year Book, Inc. 1998, 9. edition,

pages 3831 - 3834. ISBN 0-8151-2087-7.

COLDITZ, Judy C. Chapter 34 - Splinting the hand with a peripheral-nerve injury.

Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition,

page 630 - 633. ISBN 978-0-323-01094-8.

ČÁPOVÁ, Jarmila. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“.

Ostrava: Repronis s.r.o. 2008. První vydání. ISBN 978-80-7329-180-8.

ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha 7: Grada Publishing, spol s.r.o. 1997, str. 508-

513. ISBN 80-7169-140-2.

ČIŢMÁŘ, Igor et al. Léze radiálního nervu a moţnosti pozdní rekonstrukce funkce

šlachovým transferem. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. Brno: Ambit

Media, a.s. 2010, roč. 73/106, č. 6, str. 701 - 705. ISSN 1210-7859.

ČIŢMÁŘ, Igor et al. Obnova pohybu ruky při ireparabilní paréze radiálního nervu.

Praktický lékař. Praha 2, 2006, roč. 86, č. 12, s. 718 - 721. ISSN 1803-6597

http://www.calabova.cz/

87

DEILER, S. et al. Klinische Erfahrungen mit einer neuen Methode

der Radialisersatzoperation nach Wiedemann. Der Orthopäde. 1997, No 8.

GRAHAM, John M., SMITH, David W. Smith's recognizable patterns of human

deformation [online]. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2007, 361 pages, [cit.

2010-6-15].

Dostupné na WWW:

<http://books.google.com/books?id=iacWUL7sxfUC&printsec=frontcover&hl=cs&so

urce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN-13: 978-0-7216-

1489-2.

GUZELKUCUK, Umut et al. Comparison of Therapeutic Activities with Therapeutic

Exercises in the Rehabilitation of Young Adult Patients with Hand Injuries.

The Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand. November

2007, Volume 32A, No. 9.

HUNTER, James M., WHITENACK, Stephan H. Chapter 43 - Entrapment

neuropathies of the brachial plexus and its terminal nerves: Hunter traction tests for

differential diagnosis. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis:

Mosby 2002, fifth edition, page 732-741. ISBN 978-0-323-01094-8.

CHASE, Robert A. Chapter 3 - Anatomy and kinesiology of the hand. Rehabilitation

of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page 75.

ISBN-13: 978-0-323-01094-8.

JESTER, Andrea, HARTH, Angela, GERMANN, Guenter. Measuring Levels of

Upper-Extremity Disability in Employed Adults Using the DASH Questionnaire. The

Journal of Hand Surgery. September 2005, Volume 30A, Number 5. Pages 1074.e1 -

1074.e10.

http://books.google.com/books?id=iacWUL7sxfUC&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

http://books.google.com/books?id=iacWUL7sxfUC&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

88

KAPANDJI, Ibrahim Albert. The Physiology of the Joints: Volume One - Upper Limb

- 2nd. Edition Churchill Livingstone: 2nd English edition 1982 - Reprinted 1993.

ISBN 0-443-02504-5.

KAWABATA, H. Brachial Plexus palsy [online]. Singapore: World Scientific

Publishing 2000, 334 pages, [cit. 2010-4-7]. Dostupné na WWW:

<http://books.google.com/books?id=7RhftDciI44C&printsec=frontcover&hl=cs&sour

ce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN 981-02-3139-3.

KOLÁŘ, Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha 5: Galén 2009. ISBN 978-

80- 7262-657-1.

KOZIN, Scott H. Tendon Transfers for Radial and Medial Nerve Palsies. Journal

of hand therapy. 2005, No 18, pages 208 - 215.

KURILLO, Gregorij, ZUPAN, Anton, BAJD, Tadej. Force tracking system for the

assessment of grip force kontrol in patients with neuromuscular diseases. Clinical

Biomechanics. Elsevier. 2004, Volume 19, pages 1014 – 1021.

MANDALIDIS, Dimitris, O’BRIEN, Moira. Relationship between hand-grip isometric

strength and isokinetic moment data of the shoulder stabilisers. Journal of Bodywork

& Movement Therapies. 2010, No 14, pages 19 - 26.

MIDHA, Rajiv, ZAGER, Eric L. Surgery of peripheral nerves: a case-based approach

[online]. New York: Thieme Medical Publishers 2008, pages 288, [cit. 2010-4-7].

Dostupné na WWW:

<http://books.google.com/books?id=flSjUzkFS4cC&pg=PA267&dq=neurology+midh

a&hl=cc&ei=Rc7-TL_nH8uq8QPxi-2MCw&sa=X&oi=book_result&ct=book-

thumbnail&resnum=1&ved=0CCsQ6wEwAA#v=onepage&q=neurology%20midha&f

=false>. ISBN 978-0-86577-3.

MUMENTHALER, Marco, MATTLE, Heinrich. Neurology [online]. Stuttgart:

Thieme 2004, pages 992, [cit. 2010-6-15]. Dostupné na WWW:

<http://books.google.com/books?id=vwQCmAenArkC&printsec=frontcover&dq=neur

http://books.google.com/books?id=7RhftDciI44C&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

http://books.google.com/books?id=7RhftDciI44C&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

http://books.google.com/books?id=vwQCmAenArkC&printsec=frontcover&dq=neurology+mattle&hl=cs&ei=ss7-TOG3MJG08QPD3bWMCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCkQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false

89

ology+mattle&hl=cs&ei=ss7-

TOG3MJG08QPD3bWMCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0C

CkQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false>. ISBN 3-13-523904-7 (GTV). ISBN 1-58890-

045-2 (TNY).

NALBANTOĞLU, Ufuk, ÖZKAN, Türker, TÜRKMEN, Metin Ġ. The results of

tendon transfer in irreparable radial nerve palsy. Acta Orthopaedica et Traumatologica

Turcica. 2008, volume 42, number 5, pages 350 - 357.

NETTER, Frank H. Anatomický atlas člověka - překlad třetího, rozšířeného vydání.

Praha 7: GRADA Publishing, a.s. 2005. ISBN 80-247-1153-2.

RATNER, Joshua A., PELJOVICH, Allan, KOZIN, Scott H. Update on Tendon

Transfers for Peripheral Nerve Injuries. Journal of Hand Surgery. Elsevier

August 2010, Volume 35A, pages 1371 - 1381.

REYNOLDS, Christopher C. Chapter 49 - Preoperative and postoperative

management of tendr transfers after radial nerve injury. Rehabilitation of the Hand and

Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page 599 - 603, 608 - 620.

ISBN-13: 978-0-323-01094-8.

ROSENTHAL, Erik A. Chapter 30 - The extensor tendons: anatomy and management.


page 498, 501 - 503. ISBN 978-0-323-01094-8.

SAMMER, Douglas M., CHUNG, Kevin C. Tendon Transfers: Part I. Principles of

Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy. Plastic and Reconstructive Surgery.

May 2009, Volume 123, Number 5. Pages 169e - 177e.

SKOLL, P. J. et al. Long-term results of tendon transfers for radial nerve palsy in

patiens with limited rehabilitation. Annals of plastic surgery. August 2000, Volume 45,

Number 2, pages 122 - 6.

90

SCHNEIDER, Lawrence H. Chapter 47 - Tendon transfers: an overview.


page 498, 501 - 503. ISBN 978-0-323-01094-8.

SCHENKER, M. et al. Precision grip function after hand replantation and digital nerve

injury. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Elsevier. 2006, Volume

59, pages 706–716.

SKIRVEN, Terri M., CALLAHAN, Anne D. Chapter 33 - Therapist´s management of

peripheral-nerve injuries. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis:

Mosby 2002, Fifth Edition, page 599 - 603, 608 - 620. ISBN-13: 978-0-323-01094-8.

SLUTSKY, David J., HENTZ, Vincent R. Peripheral Nerve Surgery. Practical

Applications in the Upper Extremity. Philadelphia: Churchill Livingstone 2006. ISBN-

13 978-0-443-0667-2.

TANIS, Pieter J. et al. Tendon transfers to restore hand function following peripheral

nerve injury in the arm. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. April 2000, Volume

144, No 18, pages 825 - 830.

WALSH, Mark T. Chapter 44 - Therapist´s management of brachial plexopathies.


page 742-761. ISBN 978-0-323-01094-8.

WALCZYK Sebastian, PIENIĄŻEK Marek, PELCZAR-PIENIĄŻEK Maria,

TABASZ Małgorzata. Zasadność i skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego po

transferach ścięgien u pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu

promieniowego. Ortopedia - Traumatologia Rehabilitacja. 2005, Volume 7, Nr. 2,

187-197.

91

SEZNAM ZKRATEK

a. arterie

abdukce ABD

aktivní rozsah pohybu A ROM

centimetr cm

extenze EXT

HK horní končetina

interfalangeální kloub IP kloub

karpometakarpální kloubu CMC kloub

metakarpofalangeální kloub MCP kloub

m. musculus

m. abduktor pollicis longus m. APL

m. extenzor carpi radialis brevis m. ECRB

m. extenzor carpi radialis longus m. ECRL

m. extenzor carpi ulnaris m. ECU

m. extenzor digitorum communis m. EDC

m. extenzor digiti quinti m. EDQ

m. extenzor pollicis brevis m. EPB

m. extenzor pollicis longus m. EPL

m. extenzor indicis proprius m. EIP

Fakultní nemocnice v Olomouci FNOL

m. flexor carpi radialis m. FCR

m. flexor carpi ulnaris m. FCU

m. flexor digitorum superficialis m. FDS

m. flexor digitorum superficialis prsteníku m. FDS IV

m. flexor digitorum superficialis prostředníku m. FDS III

m. pronator teres m. PT

m. palmaris longus m. PL

n. nervus

pasivní rozsah pohybu P ROM

proximální interfalangeální kloub PIP kloub

svalová síla SS

92

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu

(Kawabata, 2000). ........................................................................................... 11

Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo -

na předloktí (Netter, 2005). ........................................................................... 15

Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu

a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002). ................................................ 16

Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového

axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998). ................................ 20

Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-to-

end (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009). ....................................... 29

Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung,

2009). .............................................................................................................. 29

Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MP kloubu prstů

(Sammer, Chung, 2009). ................................................................................. 30

Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m.

FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.EPL a m. EIP (vpravo)

(Sammer, Chung, 2009). ................................................................................. 31

Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo

flexe prstů (B) (Reynolds, 2002). ................................................................... 33

Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby.

(B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002). ................................... 33

Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002). .......... 34

Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto). ................... 36

Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých

kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002). .......................................................... 38

Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického

pásu (Reynolds, 2002). .................................................................................. 41

Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým

aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002). ................. 41

Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993). .............................................. 45

Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993). ................................................. 45

93

SEZNAM GRAFŮ

Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu .................. 59

Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu ..................... 61

Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky ......... 63

Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky ............ 64

Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu ........................... 66

Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu .............................. 68

Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu ............................. 69

Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky ................. 71

Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky ..................... 72

Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky ................... 74

Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu ................................ 75

94

SEZNAM TABULEK

Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu ............... 56

Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu .................. 57

Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu ............... 59

Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu .................. 60

Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky ..... 62

Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky ........ 64

Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu ....................... 66

Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu .......................... 67

Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu .......................... 69

Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky .............. 70

Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky ................. 72

Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky ................ 73

Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu ............................ 75

95

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha 1. Informovaný souhlas klienta ...................................................................... 96

Příloha 2. DASH skóre ............................................................................................... 97

Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových

rekonstrukcí jednotlivých probandů ........................................................ 101

Příloha 4. Anamnestické údaje. ................................................................................ 102

Příloha 5. Tabulky popisné statistiky ....................................................................... 103

Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů .......................................... 104

Příloha 7. Grafy ........................................................................................................ 105

Příloha 8. Procentuální vyjádření aktivního rozsahu pohybu a svalové síly operované

ruky v porovnání se zdravou. ................................................................... 106

96

PŘÍLOHY

Příloha 1. Informovaný souhlas klienta

Fakultní nemocnice Olomouc

Ambulance ruky při Oddělení lůţkové rehabilitace

I.P.Pavlova 185/6

Olomouc 779 00

POUČENÍ A SOUHLAS PACIENTA

Pacient/ka souhlasí s provedením kineziologického vyšetření a vyšetření

pomocí dotazníku DASH skóre, jejichţ výsledky budou dále zpracovány

a komentovány v diplomové práci s názvem Šlacho-svalové transfery

u periferních paréz nervus radialis, zpracované Bc. Markétou

Procházkovou pod vedením Dis. Naděţdy Calabové.

Byl/a jsem srozumitelně a podrobně seznámen/a s průběhem všech

vyšetření a souhlasím s jejich provedením. Dále souhlasím s nahlédnutím

do mé zdravotní dokumentace v rozsahu nezbytně nutném a anonymním

pouţití získaných údajů s respektováním ochrany osobních dat.

V Olomouci dne Podpis ………………………..

97

Příloha 2. DASH skóre

98

99

100

101

Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových

rekonstrukcí jednotlivých probandů

ETIOLOGIE +

DOMINANCE

HK

EXT zápěstí EXT prstů EXT palce

proband č. 1

autonehoda -

poúrazová paréza

n. radialis v úrovni

předloktí l. sin -

NEDOMINANTNÍ HK

m. PT na

m. ECRB

m. FCU na

m. EDC

m. FDS III na

m. EPL

proband č. 2

pracovní úraz -

otevřená tříštivá

zlomenina loketního

kloubu (před 10 lety)

l. dx -

DOMINANTNÍ HK

m. PT na

m. ECRL

m. FDS III na

m. EDC

m. FDS IV na

m. EPL

proband č. 3

polytrauma - otevřená

zlomenina diafýzy

humeru l. sin III. st. -

NEDOMINANTNÍ HK

m. PT na

m. ECRB

m. FCU na

m. EDC

m. FDS IV na

m. EPL

proband č. 4

paréza plexus

brachialis dolního

typu l. sin -

NEDOMINANTNÍ HK

m. FCU na

m. ECRB

m. FDS III na

m. EDC m. PL na m. EPL

proband č. 5

motohavárie -

zlomenina diafýzy

humeru l. dx AO 12

B3 - paráza n. radialis

v úrovni předloktí -

DOMINANTNÍ HK

pozn. stav

kompromitován EXT

zápěstí pasivně max.

30°

m. PT na

m. ECRB

m. FCU na

m. EDC

m. FDS IV na

m. EPL

proband č. 6

paréza n. radialis

v úrovni předloktí l.

dx -

DOMINANTNÍ HK

m. PT na ECRL m. FCU na

m. EDC m. PL na m. EPL

proband č. 7

poranění plechem -

paréza n. radialis l. dx

v úrovni předloktí -

DOMINANTNÍ HK

parciální aktivita

EXT zápěstí

m. FDS IV na

m. EDC

m. FDS III na

m. EPL

proband č. 8 paréza n. radialis l. sin

dolního typu -

NEDOMINANTNÍ HK

intaktní EXT

zápěstí

m. FCU na

m. EDC

m. FDS III na

m. EPL

102

Příloha 4. Anamnestické údaje.

pracovní

anamnéza

sportovní

anamnéza

proband č. 1 STOLAŘ -

proband č. 2 nepracuje nesportuje, nehraje

na hudební nástroj

proband č. 3 MALÍŘ-NATĚRAČ

(DASH skóre 5)

nesportuje, nehraje na

hudební nástroj

proband č. 4 - -

proband č. 5 ZEDNÍK

(DASH skóre 16 =

závaţné potíţe)


hudební nástroj

proband č. 6 MANAŢER -

VÝROBA PLASTŮ

(DASH skóre 9)

SÁLOVÝ FOTBAL

(DASH skóre 6)

proband č. 7 - -

proband č. 8 ADMINISTRATIVNÍ

PRACOVNÍK

(DASH skóre 5)


hudební nástroj

103

Příloha 5. Tabulky popisné statistiky

PŘED TRANSFEREM:

N

platných Průměr Medián Minimum Maximum

Dolní

kvartil

Horní

kvartil Rozptyl

Směrodatná

odchylka

P ROM EXT zápěstí [stupně] 8 62.50 67.50 30.00 70.00 62.50 70.00 185.71 13.63

A ROM EXT zápěstí [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SS EXT zápěstí 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

P ROM EXT prstů [stupně] 8 17.50 17.50 10.00 25.00 12.50 22.50 35.71 5.98

A ROM EXT prstů [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SS EXT prstů 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

P ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

A ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SS EXT palce 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

DASH skóre 8 65.94 65.42 44.17 82.50 55.42 79.58 208.59 14.44

PO TRANSFERU:

N


Dolní

kvartil

Horní

kvartil Rozptyl

Směrodatná

odchylka

P ROM EXT zápěstí [stupně] 8 62.50 67.50 30.00 70.00 62.50 70.00 185.71 13.63


SS EXT zápěstí 8 3.75 4.00 3.00 4.00 3.50 4.00 0.21 0.46

P ROM EXT prstů [stupně] 8 17.50 17.50 10.00 25.00 12.50 22.50 35.71 5.98


SS EXT prstů 8 3.81 4.00 3.00 5.00 3.25 4.00 0.42 0.65

P ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00


SS EXT palce 8 3.66 3.88 3.00 4.00 3.25 4.00 0.20 0.44

DASH skóre 8 25.83 25.00 21.67 30.80 23.33 28.75 10.67 3.27

ZDRAVÁ RUKA:

N


Dolní

kvartil

Horní

kvartil Rozptyl

Směrodatná

odchylka


SS EXT zápěstí 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00


SS EXT prstů 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00


SS EXT palce 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00

104

Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů

105

Příloha 7. Grafy

Graf I. Porovnání aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované HK

Graf II. Porovnání svalové síly zdravé a operované HK

106

Příloha 8. Procentuální vyjádření aktivního rozsahu pohybu a svalové síly

operované ruky v porovnání se zdravou.

hodnoty A ROM

a SS operované ruky

procentuální hodnota vztaţena

ke zdravé ruce (100 %)

A ROM EXT zápěstí

operované ruky

61% rozsahu zdravé ruky

A ROM EXT prstů

operované ruky

74%

rozsahu zdravé ruky

SS EXT zápěstí

operované ruky

74%

SS zdravé ruky

SS EXT prstů

operované ruky

76%

SS zdravé ruky

Date post:	18-Jun-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in...

Documents