Mícha

Modul IAModul IA

51. Páteřní mícha, míšní pleny, páteřní kanál • makroskopie a vnitřní struktura páteřní míchy • přehled základních míšních drah• obaly a cévní zásobení • vertebromedulární topografie • punkce

MakroskopieMakroskopie

• výstup C1 / decussatio pyramidum/ foramen magnum

• L1/L2 – conus medullaris• cauda equina• filum terminale po S2

(srůst s dura mater a periostem)• intumescentia cervicalis C3-T2• intumescentia lumbalis T10-L2

• intumescentia lumbalis• T12/L1 - epiconus• L1/L2 – conus medullaris• cauda equina• filum terminale internum

po S2

SegmentySegmenty

• vymezují fila radicularia• 8 krčních (!)• 12 hrudních• 5 bederních• 5 křížových• 1-3 kostrční• vertebromedulární topografie

– Chipaultovo pravidlo

Vertebromedulární topografie Vertebromedulární topografie Chipaultovo pravidlo:• trny horní C páteře = stejné míšní segmenty • trny dolní C páteře = míšní segment + 1• trny horní T páteře = m.s. + 2• trny dolní T páteře = m.s. + 3• obratle T10-12= bederní segmenty• přechod T12-L1= epiconus• obratel L1= conus

Obaly míchyObaly míchy• endorhachis• spatium epidurale

– plexus venosi vertebrales interni– (epidurální anestezie)

• dura mater spinalis– saccus durae matris spinalis po S2– filum terminale externum po kostrč

• arachnoidea spinalis• cavitas subarachnoidea – MMM (CSF)• pia mater spinalis

– ligg. denticulata • udržují správnou polohu míchy při pohybech páteře

Páteřní kanálPáteřní kanál

Lumbální punkce

• Ve výši L3/L4

Zásobení míchyZásobení míchy

tepny: • a. spinalis ant. • aa. spinales post. (2)

z aa. vertebrales nebo aa. cerebellares inf. post.

Zásobení míchyZásobení míchy

Zdrojnice aa. spinales: • a. vertebralis • a. cervicalis ascendens• a. cervicalis profunda• aa. intercostales posteriores• aa. lumbales• a. iliolumbalis• aa. sacrales laterales • aa. radiculares

– a. radicularis magna Adamickiewiczi

Žilní odtok míchyŽilní odtok míchy

• vv. intervertebrales• plexus venosus vertebralis internus (epidurální prostor)• vv. radiculares • plexus venosus vertebralis externus• regionální žíly

Batesonův plexus

Průřez míchouPrůřez míchou

• substantia alba• substantia grisea• canalis centralis• fissura mediana anterior• sulcus medianus posterior• sulcus ventro- et dorsolateralis

fila radicularia radix ventralis et dorsalis (ggl. sp.)

nervus spinalis

• sulcus intermedius posterior

Substantia griseaSubstantia grisea• cornu anterius• cornu laterale• cornu posterius

– basis– cervix– caput

• substantia gelatinosa Rolandi– apex

• columna anterior• columna lateralis• columna posterior• zona intermedia• zona centralis

Rexedovy laminy/zónyRexedovy laminy/zóny• I – ncl. apicalis/marginalis – apex c.p.• II – • III – • IV – • V – • VI – ncl. Stilling-Clarke (= ncl. thoracicus) C8-L3 –

propriocepce dolní poloviny těla• VII – interneurony, ncl. intermediomedialis et lateralis• VIII – ncl. posteromedialis, ncl. anteromedialis• IX – ncl. centralis, ncl. posterolateralis, ncl. anterolateralis• X – commissura grisea ant. et post.

substantia gelatinosa Rolandi

ncl. proprius columnae posterioris

Substantia albaSubstantia alba

• funiculus anterior• funiculus lateralis• funiculus posterior

– sulcus intermedius posterior

• tractus posterolateralis Lissaueri (Lissauerova okrajová zóna)

Dráhy míchyDráhy míchy

• ascendentní dráhy • descendentní dráhy• fasciculi proprii

Dráhy míchy I – zadní provazceDráhy míchy I – zadní provazce

(tractus spino-bulbo-thalamo-corticalis = lemniskální systém)– fasciculus gracilis Golli– fasciculus cuneatus Burdachi– hmat, tlak, tah, vibrace– jemná kožní citlivost

C4

T8

L2

S3

Dráhy míchy II - postranní provazceDráhy míchy II - postranní provazce• vzestupné dráhy:

– tractus spinothalamicus lat.• rychlá bolest, vnímání tepla

– tractus spinocerebellaris ant. + post.• propriocepce z kloubů, svalů a šlach

– tractus spinoolivaris– tractus spinotectalis

• koordinace hlavy a krku s trupem a končetinami

– tractus spinoreticularis• pomalá bolest

Dráhy míchy II - postranní provazceDráhy míchy II - postranní provazce

• sestupné dráhy:– tractus corticospinalis lat. (=pyramidová dráha)

• volní hybnost

– tractus rubrospinalis• aktivace flexorů

– tractus reticulospinalis• aktivace flexorů a extensorů

Dráhy míchy III – přední provazceDráhy míchy III – přední provazce

– vzestupné dráhy• tractus spinothalamicus ant.

– hrubá kožní citlivost, tlak

– sestupné dráhy• tractus vestibulospinalis

– aktivace extensorů

• tractus tectospinalis– koordinace pohybů hlavy a krku na zrakových vjemech

• tractus corticospinalis ant. (=pyramidová dráha)– volní hybnost

Somatotopické uspořádáníSomatotopické uspořádáníKahlerovo pravidlo

Křížení hlavních drahKřížení hlavních drah

• tr. corticospinalis – pyramidová dráha -> křížení v oblongatě (decussatio pyramidum)

• zadní provazce -> křížení v oblongatě

• tr. spinothalamicus -> křížení v míše

Poškození míchyPoškození míchy

Trombóza Adamickiewiczovy tepnyTrombóza Adamickiewiczovy tepny

(syndrom a. spinalis ant.) • inkontinence moči a stolice • porucha motoriky DKK • sensivitia do určité míry

zachována (propriocepce, vibrace)

• vyřazena bolest, teplocit

Syndrom zadních provazcůSyndrom zadních provazců

(neurolues – tabes dorsalis)• porucha taktilního čití (“chůze po mechu“)• porucha vibračního čití • snížená propriocepce • -> zvýšená závislost na zraku

• Rombergova zkouška pozitivní – ve stoji po zavření očí neudrží stabilitu

Epikonus míšníEpikonus míšní

Postižení lumbální míchy a dolní lumbální intumescence

segm. L5 – S2 • paréza svalů inervovaných z plexus sacralis• porucha čití (zadní strany od kolen dolů) • sexuální poruchy • automatický močový měchýř (zvýšení tonu

svalstva, při vysoké náplni se neúplně samovolně vyprázdní)

Dráždění / destrukce ggl. spinaleDráždění / destrukce ggl. spinale• Virus Herpes Zoster, herniace disku • dráždění – hyperestezie, hyperalgezie

• destrukce – ztráta vší citlivosti i reflexů

SyringomyelieSyringomyelieTvorba dutin uvnitř míchy,

nejčastěji v dolní krční oblasti

• dutina centrálně a ventrálně – porucha teploty a vnímání bolesti -> popáleniny HKK

• dutina anterolaterálně– postižení dolních motoneuronů (držení předmětů…)

• dutina laterálně – postižení jader sympatiku – případně až do drah motoneuronů (centrální paréza)