MZ vstupuje na tenký led zveřejnění smluv Spor o financování zdravotnictví, který mezi stranami koalice latentně probíhá, dostal reálnější obrysy. Jeho důsledkem pravděpodobně bude i poměrně radikál‑ ní krok, který se ještě nedávno zdál ne‑ pravděpodobný – zveřejnění smluv mezi plátci a poskytovateli péče. „Zrušíme poplatky a poskytova‑ telům péče tuto ztrátu budeme kom‑ penzovat,“ s tímto záměrem se ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček již ujímal své funkce. A i když tento bod byl v koaliční smlouvě, nyní s ním mi‑ nistr až překvapivě tvrdě naráží. Přijetí stabilizačního balíčku, který mimo jiné obsahuje zvýšení platby za státního po‑ jištěnce ze 780 na 845 korun, není zda‑ leka formalitou. Aclidinium bromid – nový nástroj v boji proti CHOPN Aclidinium bromid představuje inovativní anticholinergní inhalační přípravek, určený k terapii chronické obstrukční plicní nemoci. B2 Čeká českou onkologii posun správným směrem? Senátor prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., se zamýšlí nad směřováním péče o onkologicky nemocné, konkrétněji pak nad úlohou komplexních onkologických center. C1 Den ledvin cílil na renální funkce u seniorů Náklady na léčbu pacientů s chronickým selháním ledvin dosahují čtyř procent rozpočtu zdravotnictví. Jakákoli léčba významně snižující riziko selhání ledvin je proto velmi nákladově efektivní. A5 inzerce Medicom International s.r.o., Páteřní 7, 635 00, Brno, tel.: 546 123 111, fax.: 546 123 112, www.angelini.cz www.trittico.cz Zkrácená informace o přípravku na straně 2. LÉČBA DEPRESE A NESPAVOSTI V 1 TABLETĚ trazodoni hydrochloridum inzerce TELEFON STÁLE VYZVÁNÍ? Využijte online objednávání pacientů! PC DOKTOR ® | AMICUS ® | MEDICUS ® www.cgm-life.cz [email protected]Co by přineslo zveřejnění smluv ZP? Jak by prospělo, pokud by pojišťovny zveřejnily všechny smlouvy s poskyto‑ vateli, včetně dodatků a úhradových jednání? Co by vyšlo najevo, pokud by pojišťovny tyto smlouvy zveřejnily? Tyto otázky klademe v pravidelném diskusním fóru. ČTĚTE TAKÉ A2 VÍCE NA STRANĚ A8 inzerce DMC/12.10/062/0749 Zkrácené SPC přípravků na straně A7 Unikátní výkon brání remodelaci myokardu Zcela nový typ výkonu směřujícího k omezení remodelace levé komory u pacientů po závažném infarktu myo‑ kardu začal provádět tým kardiologů a kardiochirurgů Nemocnice Na Homol‑ ce (NNH). Jde o hybridní zákrok s vy‑ užitím systému Revivent, který v sobě spojuje kardiochirurgické postupy s in‑ tervenční kardiologií. Tento výkon byl zatím na světě proveden pětkrát, z toho čtyřikrát právě v pražské Nemocnici Na Homolce. Jeho podstatou je mini‑ málně invazivní stáhnutí oblasti aneurys‑ matu a její vyloučení z oběhu. Hybridní operace probíhá na bijícím srdci s vyloučením mimotělního obě‑ hu. Kardiochirurg při ní používá tho‑ rakoskopický přístup s využitím optiky. Boční stěnu levé komory srdeční pro‑ píchne speciálně upravenou jehlou, která pod rentgenovou kontrolou prochází du‑ tinou levé srdeční komory, dále prochází přes komorovou přepážku až do dutiny pravé komory. Z druhé strany postupuje kardiolog, jenž opět pod kontrolou rent‑ genu zavádí přes vnitřní jugulární žílu drátěnou smyčku, kterou směřuje na ko‑ morovou přepážku. Cílem kardiologa je pevně uchytit zející konec punkční jehly, respektive ultratenký drátěný vodič, kte‑ rý kardiochirurg vnitřním otvorem jehly zavede do centra drátěné kličky. Tak se tedy oba lékaři – operatéři setkají. Drátě‑ ný vodič tedy prochází otvory v hrudní‑ ku, volnou stěnou levé komory, dutinou levé komory přes komorovou přepážku do dutiny pravé komory a jeho druhý konec vystupuje ven z těla pacienta ces‑ tou krční žíly. Slouží pro zavedení svo‑ rek, jimiž se stáhne aneurysma z obou stran (ze strany komorové přepážky a ze strany volné stěny levé komory). Po konečném zavedení dvou až tří těchto svorek (uvedený postup lze opakovat pro zavedení až tří svorek) se tak významně zmenší objem původně abnormálně zvětšené levé srdeční komory. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A7 Národní diabetologický program získal podporu senátorů Přestože Národní diabetologický program máme již více než třicet let, oficiální politické podpory se dočkal až loni v podobě záštity bývalého ministra Holcáta. Minulý týden o podpoře tohoto programu jednali také senátoři. Na zasedání Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu přišli Národní diabetologický program představit prof. Terezie Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti, a prof. Milan Kvapil, předseda Diabetické asociace ČR. Po jednání senátoři vyslovili podporu hlavním bodům programu. VÍCE NA STRANĚ C1 POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3 Výduť levé komory před zákrokem Ilustrace NNH Foto MT Ředitel VZP Zdeněk Kabátek (na snímku vlevo vedle ministra Svatopluka Němečka) očekává, že zveřejnění smluv vzbudí bouřlivou diskusi Cena pro předplatitele 21,80 Kč • Informace o předplatném na straně A2 Ročník X • Číslo 5 • 25. března 2014 www.tribune.cz inzerce Moderní biosimilární monoklonální protilátka Více informací o přípravku naleznete na další straně
Transcript
MZ vstupuje na tenký led zveřejnění smluvSpor o financování zdravotnictví, který mezi stranami koalice latentně probíhá, dostal reálnější obrysy. Jeho důsledkem pravděpodobně bude i poměrně radikál‑ní krok, který se ještě nedávno zdál ne‑pravděpodobný – zveřejnění smluv mezi plátci a poskytovateli péče.
„Zrušíme poplatky a poskytova‑telům péče tuto ztrátu budeme kom‑penzovat,“ s tímto záměrem se ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček již ujímal své funkce. A i když tento bod byl v koaliční smlouvě, nyní s ním mi‑nistr až překvapivě tvrdě naráží. Přijetí stabilizačního balíčku, který mimo jiné obsahuje zvýšení platby za státního po‑jištěnce ze 780 na 845 korun, není zda‑leka formalitou.
Aclidinium bromid – nový nástroj v boji proti CHOPNAclidinium bromid představuje inovativní anticholinergní inhalační přípravek, určený k terapii chronické obstrukční plicní nemoci.
B2
Čeká českou onkologii posun správným směrem?Senátor prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., se zamýšlí nad směřováním péče o onkologicky nemocné, konkrétněji pak nad úlohou komplexních onkologických center.
C1
Den ledvin cílil na renální funkce u seniorůNáklady na léčbu pacientů s chronickým selháním ledvin dosahují čtyř procent rozpočtu zdravotnictví. Jakákoli léčba významně snižující riziko selhání ledvin je proto velmi nákladově efektivní.
Co by přineslo zveřejnění smluv ZP?Jak by prospělo, pokud by pojišťovny zveřejnily všechny smlouvy s poskyto‑vateli, včetně dodatků a úhradových jednání? Co by vyšlo najevo, pokud by pojišťovny tyto smlouvy zveřejnily? Tyto otázky klademe v pravidelném diskusním fóru.
ČTĚTE TAKÉ
A2
VÍCE NA STRANĚ A8
inze
rce
DMC/
12.10
/062
/074
9
Zkrácené SPC přípravků na straně A7
Unikátní výkon brání remodelaci myokarduZcela nový typ výkonu směřujícího k omezení remodelace levé komory u pacientů po závažném infarktu myo‑kardu začal provádět tým kardiologů a kardiochirurgů Nemocnice Na Homol‑ce (NNH). Jde o hybridní zákrok s vy‑užitím systému Revivent, který v sobě spojuje kardiochirurgické postupy s in‑tervenční kardiologií. Tento výkon byl zatím na světě proveden pětkrát, z toho čtyřikrát právě v pražské Nemocnici Na Homolce. Jeho podstatou je mini‑málně invazivní stáhnutí oblasti aneurys‑matu a její vyloučení z oběhu.
Hybridní operace probíhá na bijícím srdci s vyloučením mimotělního obě‑
hu. Kardiochirurg při ní používá tho‑rakoskopický přístup s využitím optiky. Boční stěnu levé komory srdeční pro‑píchne speciálně upravenou jehlou, která pod rentgenovou kontrolou prochází du‑tinou levé srdeční komory, dále prochází přes komorovou přepážku až do dutiny pravé komory. Z druhé strany postupuje kardiolog, jenž opět pod kontrolou rent‑genu zavádí přes vnitřní jugulární žílu drátěnou smyčku, kterou směřuje na ko‑morovou přepážku. Cílem kardiologa je pevně uchytit zející konec punkční jehly, respektive ultratenký drátěný vodič, kte‑rý kardiochirurg vnitřním otvorem jehly zavede do centra drátěné kličky. Tak se
tedy oba lékaři – operatéři setkají. Drátě‑ný vodič tedy prochází otvory v hrudní‑ku, volnou stěnou levé komory, dutinou levé komory přes komorovou přepážku do dutiny pravé komory a jeho druhý konec vystupuje ven z těla pacienta ces‑tou krční žíly. Slouží pro zavedení svo‑rek, jimiž se stáhne aneurysma z obou stran (ze strany komorové přepážky a ze strany volné stěny levé komory). Po konečném zavedení dvou až tří těchto svorek (uvedený postup lze opakovat pro zavedení až tří svorek) se tak významně zmenší objem původně abnormálně zvětšené levé srdeční komory.
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A7
Národní diabetologický program získal podporu senátorůPřestože Národní diabetologický program máme již více než třicet let, oficiální politické podpory se dočkal až loni v podobě záštity bývalého ministra Holcáta. Minulý týden o podpoře tohoto programu jednali také senátoři. Na zasedání Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu přišli Národní diabetologický program představit prof. Terezie Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti, a prof. Milan Kvapil, předseda Diabetické asociace ČR. Po jednání senátoři vyslovili podporu hlavním bodům programu. VÍCE NA STRANĚ C1 POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3
Výduť levé komory před zákrokem
Ilust
race
NN
H
Foto
MT
Ředitel VZP Zdeněk Kabátek (na snímku vlevo vedle ministra Svatopluka Němečka) očekává, že zveřejnění smluv vzbudí bouřlivou diskusi
Cena pro předplatitele 21,80 Kč • Informace o předplatném na straně A2 Ročník X • Číslo 5 • 25. března 2014
ww
w.t
rib
un
e.c
z
inze
rce
Moderní biosimilární monoklonální protilátka
Více informací o přípravku naleznete na další straně
Co by přineslo zveřejnění smluv ZP?
\\ MUDr. Lukáš Velev,ředitel Nemocnice Jihlava
Zveřejnění smluv, dodatků a dalších ujednání mezi zdravotními pojišťovna‑mi a zdravotnickými zařízeními je logic‑ké. Jde o veřejnou kontrolu nad veřejný‑mi prostředky, zdravotní daní, chcete‑li zdravotním pojištěním. Problém je ovšem ve správné interpretaci těchto ujednání. Zde bude při vší úctě laická veřejnost zcela mimo hru. Problém budou mít i lidé znalí systému úhrad zdravotních služeb. Asi se dozvíme, jak významné prostředky plynu‑ly do některých pracovišť, ale bez vazby na další souvislosti bude interpretace ob‑tížná. To, že účelově zřízená zařízení po‑skytují vybranou nadstandardně hrazenou péči, zatímco např. veřejnoprávní nemoc‑nice nesou náklady na komplexní léčbu ta‑kových pacientů, je možná nemravné, ale nikoli nezákonné. Zjistíme tedy, že jedni byli chytřejší než druzí, ale to, že za jejich chytrostí byla korupce a napojení na vliv‑né lidi, např. kmotry ODS, se pravděpo‑dobně nepodaří prokázat. Budeme vědět, že do často jednoúčelových zařízení tekly mnohem větší prostředky než do zařízení poskytujících komplexní péči, ale nezjis‑tíme, čí je to zásluha. V řadě případů mo‑hou mít nadstandardní ujednání korupční pozadí, ale v řadě případů také racionální, snahu narovnat nespravedlnosti zavede‑né aktuálně platným úhradovým mecha‑nismem. Aby předchozí řádky nevyzně‑ly nihilisticky: Veřejná kontrola je třeba, minimálně bude brzdit „šíbry“ v rozletu a drzosti. Doufám. Klíč k nápravě je jen a jedině v transparentním, měřitelném a porovnatelném systému úhrad zdra‑votních služeb, jasné definici minimální sítě a přesném stanovení rolí a odpověd‑nosti. Je‑li něco jasně dáno, vymahatel‑né a popsatelné a navíc za to někdo nese přímou odpovědnost, pak se významně zužuje prostor pro účelové jednání. Při takovém postupu by řada opatření, např. velmi diskutabilní zákon o veřejných za‑kázkách, pozbyla smysl.
\\ Doc. MUDr. Václav Rýznar, CSc., MBA,někdejší ředitel FN Olomouc
Je zcela jisté, že smlouvy s pojišťovna‑mi nejsou pro každé zdravotnické zaří‑zení stejné. Nevylučuji, že některá zdra‑votnická zařízení mohou mít i smlouvy
výhodnější než zařízení jiná. Smlouva je vždy individuální a musí reflektovat rozsah péče v každém zařízení, protože i špatně ohodnocené výkony jsou potřeb‑né. Můj názor je, že smlouvy nemají být tajné, ale jejich zveřejnění vyvolá značné polemiky a nevraživost, avšak pochybu‑ji, že to přinese více peněz do systému.
\\ MUDr. Milan Kubek,prezident České lékařské komory
ČLK nemá žádný problém s tím, pokud zdravotní pojišťovny zveřejní všechny své smlouvy se všemi zdravotnickými zaříze‑ními, a to včetně tzv. úhradových dodat‑ků, které každým rokem podle aktuální úhradové vyhlášky se zdravotnickými za‑řízeními uzavírají. Právě naopak. Zveřej‑ňování pouhých smluv bez těchto dodat‑ků by totiž nemělo valný smysl. Úhrady zdravotnickým zařízením za zdravotní služby se řídí jednak tzv. Seznamem zdra‑votních výkonů s bodovými hodnota‑mi, jednak úhradovou vyhláškou. Větši‑ně zdravotnických zařízení, minimálně většině soukromých lékařů, nabízejí po‑
jišťovny k podpisu pouze standardizova‑né úhradové dodatky, na kterých odmíta‑jí cokoli měnit. Úhradová vyhláška však umožňuje dohodnout se na úhradách také odlišně. A to by mohla být cesta pro ko‑rupci. Za zajímavé bych v této souvislosti považoval zejména smlouvy o úhradách laboratorních a zobrazovacích vyšetření, úhrady nemocnicím a úhradu tzv. super‑specializované péče v centrech. Pokud tyto smlouvy nejsou standardizované, a to já nevím, pak ale jistě bude jejich posuzo‑vání poměrně složité. Samotné zveřejnění smluv samozřejmě žádné finanční úspo‑
ry nepřinese, pokud by nebyla vůle řešit případy neodůvodněného zvýhodňování některých zdravotnických zařízení, pokud tedy takové případy opravdu existují. Po‑kud by se po zveřejnění smluv ukázalo, že to byly fámy, tak se tím alespoň takří‑kajíc „pročistí vzduch“. ČLK požaduje, aby všechny zdravotní pojišťovny platily za stejné výkony všem zdravotnickým za‑řízením stejně, a to podle seznamu zdra‑votních výkonů, který by se měl stát zá‑vazným ceníkem obsahujícím skutečně reálné ceny zdravotních služeb. Při tvor‑bě takového seznamu zdravotních výko‑nů chceme s Ministerstvem zdravotnictví spolupracovat. Oporou nám může být zá‑vazek vlády z koaliční smlouvy.
\\ Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,bývalý ministr zdravotnictví
Zveřejňování smluv plánovala již Nečaso‑va vláda a cílem nebylo v tomto případě šetřit, ale zlepšit kontrolu. Rozdělování veřejných finančních zdrojů je technic‑ky složité a má v sobě korupční rizika. Ta mimo jiné, možná někdy i zbytečně, přispívají k podezření veřejnosti na nefé‑rovou smluvní a úhradovou politiku po‑jišťoven vůči zdravotnickým zařízením.
Zpřístupnění smluv by mělo usnadnit odhalování nepořádků a posílit atmosfé‑ru důvěry. Samospasitelné však nebude. Vedle zlepšování individuální kontroly je potřeba dále rozvíjet plošné analytic‑ké instrumenty a mít k dispozici za jed‑notlivé pojišťovny regionální náklady na kmenové pojištěnce, jednotkové sazby DRG aj. Dlouho se volá nejen po zjedno‑dušení systému úhrad, ale také po výraz‑ném posílení počtu odborných pracovní‑ků, kteří kultivují Seznam výkonů, DRG a další úhradové systémy. Oproti zahra‑ničí v tom značně zaostáváme.
\\ MUDr. Miloš Voleman,člen představenstva České lékařské komory
Zveřejnění smluv mezi ZP a poskytova‑teli péče je záležitost principiální. Veřejné prostředky prostě musejí být pod veřej‑nou kontrolou. Takže moje odpověď, zda zveřejnit, je – jednoznačně ano, bez vý‑jimky a bez dalších podmínek. Zveřejnění smluv určitě nepřinese zvýšení celkového objemu peněz v systému, pouze by mohlo vytvořit tlak na přesměrování toku peněz v systému. To, že existují rovní a rovnější,
TRITTICO®AC 75, AC 150Zkrácená informace o přípravku: S: Trazodoni hydrochloridum 75 mg, 150mg v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. CH: Trazodon je antagonistou 5-HT2 receptorů (anxiolýza, zlepšení struktury spánku a kladný vliv na sexuální funkce) a inhibitorem zpět-ného vychytávání serotoninu; dále agonistou 5-HT1A receptorů a blokátorem α-1 adrenergních receptorů. Je charakterizován rychlým nástupem účinku (přibliž-ně 1 týden). I: Deprese různé etiologie, včetně typů provázených anxietou, poruchami spánku nebo sexu-ální dysfunkcí neorganického původu. KI: Přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky, intoxikace alkoholem nebo hypnotiky. Akutní infarkt myokardu. ZU: Pacienti se sebevražednými myšlenkami a sebe-poškozováním musí být pečlivě sledováni. * U starších pacientů se může častěji vyskytnout ortostatická hypo-tenze, somnolence a anticholinergní účinky trazodonu. Je nutné pravidelně monitorovat pacienty s epilepsií, hyperthyreoidismem, poruchami močení, akutním gla-ukomem s uzavřeným úhlem a hepatálním, renálním nebo kardiálním onemocněním. Přípravek by neměl být podáván dětem a mladistvým do 18 let věku. Obsahuje sacharosu. Neexistují žádné důkazy, že by byl trazodon návykový. NÚ: Ospalost, závratě, nervozita, únava, ce-falgie a nespavost, nauzea, zácpa, xerostomie, serotoni-nový syndrom, ortostatická hypotenze. Vzácně priapis-mus. Výskyt nežádoucích účinků lze redukovat užíváním postupně se zvyšujících denních dávek až do maximální dávky doporučené lékařem. IT: Je-li trazodon podáván se silným inhibitorem CYP3A4, měla by být zvážena nižší dávka trazodonu. Při podávání s přípravky obsahujícími extrakt z třezalky je možný vyšší výskyt nežádoucích účinků. TL: Data dokazují, že trazodon nemá žádné ve-dlejší účinky na těhotenství nebo na zdraví plodu či no-vorozence. Při kojení je nutno zvážit poměr risk/benefit. D: Dospělí: obvykle 75-150 mg/den v jedné dávce večer před spaním, lze zvýšit na 300 mg/den ve dvou dílčích dávkách. U hospitalizovaných lze zvýšit na 600 mg/den, v rozdělených dávkách. Starší pacienti: počáteční dávka je 100 mg/den večer, lze zvyšovat dle odezvy do 300 mg/den. Při léčbě sexuálních dysfunkcí 150-200 mg den-ně. Přípravek se podává po jídle, léčba by měla trvat ale-spoň jeden měsíc. B: Tablety 20 x 150 mg, 60 x 150 mg, 30 x 75 mg. Datum poslední revize textu SPC: 14.9.2013. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). *Všimněte si pro-sím změn v informacích o léčivém přípravku.
Medicom International s.r.o.Páteřní 7, 635 00, Brno
Název: Medical Tribune n Číslo: 5 n Ročník: X n Den vydání: 25. března 2014 n Uzávěrka tohoto čísla: 20. března 2014 n Periodicita: Vychází 26 čísel ročně n Místo vydávání: Praha n Cena pro před platitele: 21,80 Kč n Roční předplatné: 567 Kč n Informace o předplatném: www.tribune.cz n Objednávat můžete na tel. +420 224 923 724 nebo e‑mailem na [email protected].
Přehled inzerentů: Berlin‑Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o.; Bristol‑Myers Squibb, s.r.o.; CompuGROUP Medical ČR s.r.o.; EGIS Praha, spol. s r.o.; IBI – Internatinal, spol. s.r.o.; Medicom International s.r.o.; Medonet Pharma s.r.o.; Merck Sharp & Dohme s.r.o.; Mylan Pharmaceuticals s.r.o.; ON CLINIC, s.r.o. ProctoClinic; POLPHARMA S.A. ; SHIRE CZECH s.r.o.; Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.; VZP ČR
Předseda redakční rady: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha n Redakční rada: doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., Česká lékařská komora; prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., Česká lékařská společnost JEP; Mgr. Stanislav Havlíček, Česká lékárnická komora; Mgr. Dana Jurásková, MBA, Česká asociace sester; MUDr. Jan Klener, Nemocnice Na Homolce; Ing. Jaroslava Kunová, Asociace nemocnic ČR, FN Plzeň; doc. MUDr. Jan Malý, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Všeobecná zdravotní pojišťovna; prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. Pavel Tautermann, Sdružení ambulantních specialistů; prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., LF UP Olomouc; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Česká onkologická společnost ČLS JEP; prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., LF UK Hradec Králové
Redakce: MUDr. Tomáš Novotný, šéfredaktor – [email protected]; Mgr. Lucie Ondřichová – [email protected]; PaedDr. Lenka Šámalová – [email protected] n Stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Marta Šimůnková – [email protected]; MUDr. Jan Činčura – [email protected] n Jazyková redakce: Bohumila Weilová n Internet: Mgr. Iva Bezděková – [email protected] n Obchodní oddělení (příjem objednávek a inzerce): tel. +420 224 916 916, fax +420 224 922 436; [email protected] n Marketing: tel. +420 224 923 724, fax +420 224 922 436 n Grafická úprava a zlom: David Weil, Zdeněk Staňka n Tisk: PROFI‑TISK GROUP s.r.o. n Distribuce: Česká pošta, s. p., na základě smlouvy č. 154/2004 n Evidenční číslo MK ČR: E15517 n ISSN: 1214‑8911 n Předplatné: POSTSERVIS – tel. 800 300 302, [email protected]
Smlouvy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními mají být veřejné, říká zákon. Pojišťovny si přesto dosud vykládaly legislativu po svém a informace považovaly za obchodní tajemství. Jak konkrétně by zdravotnic-tví prospělo, pokud by pojišťovny zveřejnily všechny smlouvy s poskytovateli, včetně úhradových dodat-ků? Co konkrétně by vyšlo najevo, pokud by pojiš-ťovny tyto smlouvy zveřejnily? Přineslo by zveřej-nění smluv nějaké konkrétní peníze v systému?
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3
inze
rce
Pro hodnotnou
biologickou léčbu
Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lah-vička obsahuje 100 mg infl iximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infl iximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k re-dukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifi kující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexá-tem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých - léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčeb-ný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léč-bě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píště-lemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kon-venční léčby. Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulceróz-ní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulceróz-ní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netole-rují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí - léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospí-vajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenč-ní léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. An-kylozující spondylitida - léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvát-ně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v pří-padě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindi-kována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cy-klosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida - 3 mg/kg podané ve formě intravenóz-ní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až zá-važná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova cho-roba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve for-mě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulceróz-ní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolero-vali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podává-na udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nej-méně 1 hodinu. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a ná-sledně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infl ixi-mab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdeč-ním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infl iximabem byly pozoro-vány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneu-monie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infek-ce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infl iximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy ak-tivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem Remsima zapo-čata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkuló-za, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizi-kových pacientů by se měla před zahájením podávání příprav-ku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří po-třebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě moni-torováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV bě-hem léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání příprav-ku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou. Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infl iximabu, bylo spo-jeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografi ckého nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexis-tujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními porucha-mi, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blo-kujícími TNF včetně infl iximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální rizi-ko kombinace AZA či 6-MP s infl iximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hema-tologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stej-ných stavů jako přípravek Remsima, včetně anakinry a abata-ceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: viro-vé infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, pareste-zie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, in-fekce horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transami-názy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání: v chlad-ničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Heal-thcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 26-28, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001. Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojiš-tění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Po-dezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než přípravek předepí-šete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o pří-pravku, který je k dispozici na adrese společnosti.
Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1,
www.egispraha.cz
Moderní biosimilární monoklonální protilátka
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014A2 FÓRUM
je veřejné tajemství. O jak velký problém jde, se dá pouze hrubě odhadovat. Co by se dělo poté? Tuhle legraci bych rád zažil. Ti, co jsou placeni málo, by logicky chtěli víc. Což by šlo samozřejmě pouze za pod‑mínky, že se ubere těm, co jsou přepláce‑ni. Jenomže pojišťovny dobře vědí, kdo je přeplácen a kdo je brán u huby, takže by musely najít nějaké zdůvodnění. Toho‑hle vysvětlování bych se také rád dožil. A protože to může ve finále skončit hro‑madným vyhazováním managementu po‑jišťoven, a nedá se vyloučit, že by mohlo dojít i k trestnímu stíhání, pak očekávám, že se zveřejnění smluv jen tak nedočkáme.
\\ MUDr. Zdeněk Schwarz,ředitel pražské záchranné služby
Nevím, jak by to prospělo zdravotnictví, ale určitě by to způsobilo mnohé. Koneč‑ně by se ukázalo, zda je pravdou, že jsou mezi subjekty poskytujícími stejnou péči významné rozdíly v úhradě a v ostatních podmínkách uzavřených smluv. Možná, že bychom v některých smlouvách našli i něco více, a zajímavého… Určitě jsem
pro zveřejnění a minimálně musejí být zveřejněny nejen smlouvy, ale veškerá činnost ZP, protože hospodaří s veřejný‑mi prostředky. Mám na mysli jejich hos‑podaření, nemovitý majetek a finanční transakce týkající se nákupu nemovitos‑tí nebo jiných činností a služeb. Vše by mělo být transparentní. Pokud by se po‑tvrdily informace, které uvádíte, tak by měla ihned konat policie a státní zástupci i soudy a musí dojít k zásadním změnám. Stejně tak by měly ZP zveřejnit data týka‑jící se poskytované péče, která mají a zdra‑votníkům odmítají zpřístupnit. Z těchto dat se dá získat mnoho jistě zajímavých informací a koncepčních podkladů pro další práci a léčbu. Pokud by to zlepšilo finanční situaci ve zdravotnictví, tak jen dobře. Obávám se, že by spíše došlo k vy‑rovnání nespravedlivostí, které by možná spíše zvýšily výdaje ZP na péči. Nedovedu si představit, že by se zvýhodněným ZZ snížila úhrada, aby se těm ošizeným ZZ úhrada zvýšila (dorovnala). Spíše by do‑šlo jen k druhému kroku, tj. dorovnání, a to by ve svém výsledku celkové výdaje ZP navýšilo. Nevím, jestli se zveřejňová‑
ní smluv přeceňuje. Ani mě to netrá‑pí. Já si myslím, že co je z veřejných prostředků, musí být transparentní a veřejně přístupné. Není přípustné, aby ZP hospodařící z prostředků ob‑čanů si dělaly tzv. „co chtějí“ a ještě tajily informace. Nedej Bože, aby ta‑jily trestnou činnost nebo zvýhodňo‑vání některých subjektů poskytujících ZP, protože se hned nabízejí otázky jako „Proč to dělají? Za co to dělají? Kdo to dělá?“ atd. A mohu‑li přidat i něco za náš segment, tak by se uká‑zala pravda, o které se také jen šušká, že existují rozdíly mezi ZZS v úhradě, tj. že některé dostávají za svou práci více než jiné, a to bez ohledu na sku‑tečnost – jak je nákladný provoz nebo kolik péče poskytuje a v jaké kvalitě atd. Domnívám se, že by rozdíly být měly, ale vztažené na kvalitu péče a re‑gionální specifika. Nelze ale tolerovat rozdíly neopodstatněné a založené vý‑hradně na klientelismu nebo dokonce korupci nebo politice. Mám na mysli zvýhodnění úhrady, kde byl vliv poli‑tiky nebo nějakého obchodu.
\\ Ad: Vzpomínky na prof. Charváta – osobnost české medicínyMT 2/2014
Mnozí čtenáři si jistě položili otázku, čím se tato výjimečná osobnost zapsa‑la do jejich vlastního odborného života; bylo tomu tak i u mne, ačkoli jsem aka‑demika Josefa Charváta jako mimopraž‑ský medik a lékař osobně neznal.
Při přípravě na státnici z interny nás autoři učebnic tohoto oboru (Miloš Ne‑toušek, Bohumil Prusík) upozorňovali na Charvátovo dělení hypertyreóz na plně vyvinuté a inkompletní (na neúplné jich připadalo podle Charváta 80 až 90 %) a na jejich symptomatologii. To už měl Charvát za sebou řadu významných obje‑vů, např. že inzulin kromě vlivu na glyci‑dy pozitivně působí také u podvýživy ne‑diabetického původu (rok 1924); tohoto objevu jsme na internách hojně využí‑vali. Pilulae Charvát, léta uváděné v pří‑ručkách Praescriptiones magistrales, jsme v ambulancích praktiků předepisovali při inkompletních hypertyreózách a specia‑listé také při exoftalmické strumě a při toxickém adenomu, vždy ovšem v od‑stupňovaném dávkování a v různém množství tří známých remedií v pilulce. Bobkova učebnice Farmakoterapie vnitř‑
ních chorob uváděla, že pilulky prakticky nemají kontraindikace, podávají se něko‑lik měsíců a pouze v těhotenství se dávka chininu sníží nebo vynechá úplně. Kardi‑nální remedium kalium iodatum však ča‑sem budilo obavu z hyperkalémie, bylo‑li třeba současně podávat spironolakton, ev. jiná diuretika šetřící draslík.
Akademika Charváta jsme znali z lite‑ratury jako učitele moderního patogene‑tického myšlení, a to jsme byli generačně jeho vnuky. Z lidské stránky nám ho při‑blížil Vladimír Vondráček ve svém troj‑dílném „Vzpomínání“. Dozvěděli jsme se, že vědec Josef Charvát ordinoval rád: „Ne pro zisk a slávu, také ne jenom pro po‑moc trpícímu, ale ze zvědavosti a ze zájmu o biologii, patologii, psychologii a ze spo‑lečné radosti, kterou jsme prožívali s pa‑cientem, jemuž svěřování se dělalo dobře, jako nám přijímání informací a řešení pří‑padů.“ Už slyším povzdech dnešních ko‑legů. Začali jsme chápat, proč se Charvát, akademik, profesor na lékařské fakultě, nositel mnoha řádů a laureát vědeckých cen (i SZO), věnoval psaní esejů.
V nelehkých dobách se uměl ubránit „důsledným marxistům‑leninistům“, např. když se jednomu takovému „důslednému“ nelíbilo, jak v eseji Náš vnitřní svět disku‑toval Charvát pojem „hmota“. Zakladatel
české endokrinologie, průkopník en‑dokrinologie v mezinárodním měřít‑ku, napsal v kulturně‑politickém tý‑deníku Tvorba v článku Je povinností nás, kteří víme: „Při socializaci medicí‑ny … nebylo vždy snadné vyložit léka‑řům, že zdravotnictví je pro společnost tak významné, že nemůže být ponechá‑no jen zdravotníkům, svým významem totiž přerůstá rámec profese a stává se věcí politickou. Civilizovaná společ‑nost je čím dál víc organizována. Má‑li však … hladce fungovat, je nutná ne‑jen evidence a kontrola, ale také řízení, i kdybych se přitom dotknul práva je‑dince, např. na soukromí, nebo na tzv. svobodu rozhodování.“ Autora těchto vět, který mistrovsky popisoval zpětné vazby v neurohormonálních vztazích a v kybernetice, nemůžeme podezírat z dogmatismu. Čtěme dobře – svobody rozhodování jednotlivce se chtěl jako lékař pouze dotknout. Dnes také nepo‑dezíráme z dogmatismu ty, kteří razí heslo „Méně státu, více občanům“. Je to stále o zdravém rozumu a poctivém přístupu. O entropii přírody toho Jo‑sef Charvát věděl hodně, ale věděl i to, že „hlupák je vlastně urážkou přírody“ (esej Vesmír a vznik života).
MUDr. Josef Žán, CSc., Rokycany
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A2
DISKUSNÍ FÓRUM
Z REDAKČNÍ POŠTY
inze
rce
Pokud by se od pololetí odvod státu do zdravotního pojištění zvýšil o těchto 65 korun, za šest měsíců to přinese 2,1 miliardy korun – tedy přibližně o tolik, kolik bude činit výpadek za poplatky. Mi‑nistr financí Andrej Babiš však podmínil svou ochotu pustit do zdravotnictví další peníze několika opatřeními, která podle něj povedou k vyšší efektivitě systému – zveřejnění smluv pojišťoven se zdravot‑nickými zařízeními, zavedení centrál‑ních nákupů zdravotnického materiálu a referenčních cen.
Minimálně pokud jde o zveřejnění smluv, tváří se ministerstvo zdravotnic‑tví, že se Andrej Babiš vlamuje do otevře‑ných dveří – minulý týden totiž o takové otevřenosti hovořilo jako o dlouho při‑pravovaném kroku, který již čeká na po‑slední doladění.
Ředitel Všeobecné zdravotní pojiš‑ťovny (VZP) Zdeněk Kabátek potvrdil, že se zveřejněním rámcových smluv včetně aktuálních úhradových dodatků počítá – a začít s tím by se mohlo již od dubna.
Takový krok má ovšem jen poloviční kouzlo, pokud se ostatní pojišťovny ne‑přidají. I tady je ministerstvo připraveno intervenovat. „Zástupci státu ve správ‑ních radách zdravotních pojišťoven bu‑dou vyzváni, aby ve správních radách zaměstnaneckých pojišťoven postupo‑vali stejným směrem a vyvolali hlasová‑ní o úkolu pro ředitele pojišťoven zajis‑tit v co možná nejkratší době zveřejnění smluv zdravotních pojišťoven s poskyto‑
vateli zdravotních služeb. V případě, že tomu podle názoru zdravotních pojišťo‑ven brání právní důvody, budou ředitelé požádáni o sdělení oficiálního stanovis‑ka. Toto stanovisko bude ze strany minis‑terstva prozkoumáno a bude rozhodnuto o dalších postupech. Povinnost zveřejňo‑vání smluv však bude legislativně zakot‑vena při nejbližší možné příležitosti,“ říká mluvčí ministerstva Jan Štoll.
Spolupráce oborových zdravotních pojišťoven na tomto poli není zatím úplnou formalitou. Na rozdíl od VZP se totiž hodlají ptát svých smluvních partnerů, jestli jim takové otevření ka‑ret nevadí. „Za pojišťovnu Ministerstva vnitra uděláme všechno pro to, aby se smlouvy mohly zveřejnit, a vyzvu kole‑gy ve Svazu zdravotních pojišťoven, aby postupovali podobně,“ říká prezident SZP Jaromír Gajdáček. Jenže pak do‑dává: „Oslovím v nejbližších dnech zá‑stupce poskytovatelů, tedy obě asociace nemocnic, Českou lékařskou komoru či Sdružení ambulantních specialistů, aby nám pomohli zajistit souhlas jednotli‑vých nemocnic a ordinací. Jakmile ta‑kový souhlas budeme mít, smlouvu zve‑řejníme. Naše situace je jiná než u VZP, na ni se vztahuje zákon č. 106/1999 Sb., na nás nikoli, pro nás je závazný zákon č. 280/1992 Sb. a podle něj jednostranně odkrýt tyto dokumenty nelze.“ Zdržen‑livě k tomuto plánu přistupuje generál‑ní ředitel Oborové zdravotní pojišťovny Ing. Ladislav Fridrich: „Oborová zdra‑votní pojišťovna uznává, že veřejnost má na takové informace nárok. Zpracová‑váme podklady, jak takový projekt nej‑lépe uskutečnit, a vůbec se nebojíme, že by se u nás odhalilo něco nekalého. Současně bychom však chtěli upozornit, že podobná ‚hurá akce‘ bez legislativní a organizační přípravy je pouhý popu‑lismus. Zveřejněním více než 100 000 stran textu plného čísel, tabulek a vzor‑ců se nevyřeší problém, že nás právě nyní úhradová vyhláška nutí platit neefektiv‑ně a nevyváženě.“
S tím, že v každém případě nepůjde o masové čtení, souhlasí ředitel FN Motol Miloslav Ludvík. „Rozumně vyhodnotit tyto informace dokáží pouze desítky lidí, když budu optimistický, tak stovky. Roz‑hodně to nejsou materiály, ve kterých by měl šanci se zorientovat každý lékař nebo každý právník,“ dodává ředitel největší nemocnice v zemi. lon
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A1
MZ vstupuje na tenký led zveřejnění smluv
Ilust
račn
í fot
o M
T
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 A3AKTUALITY · DISKUSE · KOMENTÁŘE
Na co má nárok cizinec? Napoví barva průkazuV České republice žij e v současné době necelých 430 000 cizinců. Jak se ujistit, že péče jim poskyt-nutá vám bude proplacena? VZP nabízí stručného průvodce průkazy, kterými se cizinec může ve vaší ordinaci prokázat. Na první pohled by vám díky němu mělo být jasné, jak při vykazování péče postupovat.
Modrý průkazEvropský průkaz zdravotního pojiště-ní (klasická modrá plastová kartička) je vydáván cizincům, kteří jsou obča-ny států EU, EHP nebo Švýcarska, kteří pracují a bydlí na území České republi-ky spolu se svými rodinnými příslušní-ky. Tyto osoby mají nárok na hrazenou péči ve stejném rozsahu jako běžní češ-tí pojištěnci.
Obdobně je tomu v případě, že cizi-nec předloží Potvrzení dočasně nahrazu-jící Evropský průkaz zdravotního pojištění vydané českou zdravotní pojišťovnou. Tento formulář plnohodnotně nahrazu-je Evropský průkaz zdravotního pojiště-ní a je vydáván s maximální dobou plat-nosti tři měsíce. Cizince, kteří mají jeden z výše uvedených dokladů, lze zahrnout do kapitace.
Zelený průkazZelený plastový průkaz je vydáván cizin-cům ze států mimo EU, EHP nebo Švýcar-
sko, kteří jsou na území České republiky pojištěni z důvodu výkonu práce u za-městnavatele se sídlem na území ČR. Pojištěnci s tímto průkazem mají nárok na poskytnutí stejného rozsahu zdravot-ní péče jako čeští pojištěnci a lze je také zahrnout do kapitace. Je ovšem potřeba dát si pozor na dobu platnosti průkazu, která je vždy jeden rok!
Žlutý průkazTímto průkazem se prokážou cizí pojiš-těnci (tedy pojištěnci jiného národního pojistného systému ze států EU, EHP nebo Švýcarska) čerpající zdravotní péči v ČR po předchozí registraci u některé z čes-kých zdravotních pojišťoven. Jedná se o cizince, kteří předpokládají delší dobu pobytu na území České republiky (napří-klad studenty), nebo pojištěnce, kteří v ČR bydlí. Stejně tak mohou mít místo žluté-ho průkazu formulář Potvrzení o regist-raci. Důležité upozornění – tyto pacienty nelze zahrnout do kapitace.
Zásadním údajem, který je na průka-zu uveden, je rozsah péče, na kterou má pojištěnec právo.
Plná péče – ve stejném rozsahu jako běžní čeští pojištěnci, včetně preventiv-ní péče a očkování.
Nezbytná péče – poskytována tak, aby pojištěnec nebyl nucen odcestovat z ČR dříve, než zamýšlel, nebo toho byl scho-pen. Spadá sem i těhotenství a porod nebo péče o chronicky nemocné.
Nutná a neodkladná péče – vede k od-vrácení ohrožení života nebo zdraví.
Komerční pojištěníCizinec, který není účastníkem české-ho zdravotního systému, tedy nespadá ani do jedné z předchozích skupin, má na území ČR možnost zařídit si komerční pojištění. Zde je potřeba dát si pozor na to, v jakém rozsahu má cizinec nasmlouva-nou zdravotní péči s danou pojišťovnou.
V případě PVZP se jedná o čtyři typy – základní, komplexní, premium, exclu-sive. Tyto produkty se od sebe liší výší limitu pojistného plnění. Aby nedošlo k ošetření cizince, jehož limit je pro daný rok již vyčerpán a vámi poskytnu-tá péče by vám tak nebyla proplacena, PVZP vždy doporučuje kontaktovat asi-stenční službu pro ověření aktuálnos-ti a druhu pojištění. Tyto služby fungu-jí vždy 24 hodin denně na telefonním čísle +420 272 09 99 27.
Jitka Luciani,vedoucí oddělení služeb klientům
Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Dnes se budeme věnovat dokladům, kterými se pacient může prokázat. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz/prukazy, ověřit si platnost průkazu pojištěnce VZP můžete jak na našem webu, tak na telefonu 952 222 221.
inze
rce
Vím, že zveřejnění smluv je výbušný krok„Požadavek na veřejnou kontrolu je dnes tak silný, že podle našeho názoru převažuje nad naší snahou chránit smluvní partnery,“ říká o záměru zveřejnit smlouvy mezi plátci a poskytovateli ředitel VZP Ing. Zdeněk Kabátek.
\\ Skutečně hodláte zveřejnit všechny smlouvy, které s poskyto‑vateli zdravotní péče máte?Ano. Je jich ale přibližně 23 000. Sa‑mozřejmě půjde o postupný proces. Začneme od těch největších posky‑tovatelů, to znamená přímo řízených nemocnic, a dále budeme pokračovat až k těm nejmenším. Postupně také budeme zveřejňovat dodatky smluv, tak jak budou podepsány. Jediné, co by nemělo být veřejné, je dodatek, kte‑rý se váže na nositele výkonu, na kon‑krétní osoby v dané nemocnici – zde bychom už pravděpodobně naráželi na platnou legislativu o ochraně osob‑ních údajů.
\\ Jste připraveni na pozdvižení, které to může vyvolat?Jsme. Očekávám velkou a zjitřenou diskusi především ze strany malých poskytovatelů. Ze zveřejňování příj‑mů malých ambulancí jsme pochopi‑telně měli obavy, je to citlivé téma. Po‑žadavek na veřejnou kontrolu je však dnes tak silný, že podle našeho názo‑ru převažuje nad naší snahou chránit smluvní partnery. Ano, tento krok je výbušný a úplně nový, troufnu si ale říci, že je správný.
\\ Kolik lidí bude schopno tyto ma‑teriály přečíst tak, aby si z nich vy‑tvořilo nějaký relevantní závěr?Zveřejňované informace nejsou slo‑žité. Říkají, že konkrétní nemocnice má nastavenou nějakou měsíční úhra‑
du. Snadno se tak spočítá, kolik dostává peněz. Regulační mechanismy vycháze‑jí alespoň u nás ve VZP v drtivé většině z vyhlášky, s výjimkou center specializo‑vané péče. Kdokoli si může vzít výroč‑ní zprávu dané nemocnice a zjistit, jaké mají spektrum lůžek, kolik mají zaměst‑nanců, kolik klientů. To si relativně snad‑no porovná s úhradou. Tato informace základní představu umožňuje.
\\ Postavení VZP je ale specifické, jak myslíte, že na tento krok zareagují ostatní plátci?Nerad bych hovořil za ředitele ostatních pojišťoven. My jsme pracovali s úkolem od pana ministra a cítili jsme také vý‑znamnou politickou podporu. Je to krok, za který jsem připraven nést osobní od‑povědnost.
\\ Jak bude zveřejňování probíhat po technické stránce?Ani to by nemělo být nijak mimořád‑ně složité. Vyplní se objednávací for‑mulář na portálu veřejné správy, přidá se k němu dokument, který je potřeba zveřejnit, tedy smlouva s dodatky, a po‑žadavek se odešle, podobně to běžně dě‑lají obce a města. Problém je jen určitá pracnost – smlouvy se musejí naskeno‑vat, nejde jen o předání elektronické‑ho souboru.
\\ Pokud vás ostatní plátci budou ná‑sledovat, na co jste vy sám zvědavý?Jsem zvědavý na diskusi, která se rozvine, protože já jsem po svém nástupu začal ří‑
kat nahlas, že se ty mi podmínky nezdají férové, že VZP jako jedna z mála skuteč‑ně hradí podle vyhlášky. Teď pro tako‑vou debatu bude více podkladů.
Očekávám, že budeme od určité sku‑piny našich partnerů obviněni z toho, že se chováme obchodně nekorektně, na což jsem připraven, protože samo‑zřejmě pro někoho nemusí být příjem‑né, když se ukáže, kolik do jeho zdravot‑nického zařízení směřuje úhrad. Dovedu si představit, že budeme i ze strany obo‑rových pojišťoven obviněni z toho, že se chováme nekorektně.
Jsem přesvědčen, že naše smlouvy jsou zpracovány obhajitelně a že neobsa‑hují nic, co by mohlo být ke škodě VZP. A pokud se díky zveřejnění objeví nějaká nesrovnalost, jsem ochoten o tom jednat.
\\ Zveřejnění smluv je mezi opatření‑mi, kterými ministr financí Andrej Babiš podmínil svoji vstřícnost pro uvolně‑ní dalších prostředků pro zdravotnic‑tví. Mimo jiné v této souvislosti řekl: „Hlavní organizátor nevýhodných ope‑rací, podle Bruselu Richelieu českého zdravotnictví, Marek Šnajdr, který do‑sadil do VZP pana Kabátka, si význam‑ný vliv udržuje díky přátelům v ČSSD.“ Jak vnímáte takové označení za „Šnaj‑drova muže“?Nařčení z toho, že budu pracovat ve vede‑ní pojišťovny jako „Šnajdrův“ člověk, tady padalo již před rokem a půl, když jsem do této funkce vstupoval. Už tenkrát jsem veřejně řekl, že jsem člověk, který dělá věci po svém a tak, aby to bylo pro spo‑lečnost, kterou řídí, co nejlépe. Nejsem ničí muž. Neříkám, že vše, co se za po‑sledních patnáct měsíců ve VZP stalo, je ideální. Nedělám si nárok na patent na rozum, každý jsme omylný a spous‑ta věcí se dala udělat jinak. Trvám ale
na tom, že konám tak, aby to bylo vý‑hodné pro pojišťovnu a ne pro někoho zvenčí, ať už je to Marek Šnajdr nebo Pepa z Horní Dolní. Neustupuji zájmu žádné potenciální autority, ať už politic‑ké, nebo nepolitické.
\\ Jak často se s Markem Šnajdrem ví‑dáte?Donedávna pravidelně v rámci jeho fun‑gování ve správní radě VZP, v té již nyní nepracuje. Žádný intenzivní kontakt spo‑lu neudržujeme, nicméně to nezname‑ná, že bych přecházel na druhou stranu ulice, když jej vidím. Nechci se považo‑vat za člověka, který mění své chování jenom proto, že někdo je či není v ne‑milosti. lon
Foto
MT
Ing. Zdeněk Kabátek
Babiš: pro Němečka mám tři podmínkyMinistr financí Andrej Babiš zveřejnil mi‑nulý týden v deníku Právo tři systémové změny, jimiž podmínil případné uvolně‑ní dalších financí do zdravotnictví. Jde o tyto tři věci – zveřejnění smluv pojišťo‑ven se zdravotnickými zařízeními, zave‑dení centrálních nákupů zdravotnického materiálu a referenčních cen.
Před uvolněním dodatečných finan‑cí pro resort zdravotnictví požaduje A. Babiš po ministru zdravotnictví provést zásadní systémové změny.
Jedním z těchto opatření je, že zdra‑votní pojišťovny zveřejní všechny smlou‑vy s poskytovateli o poskytování a úhra‑dě zdravotní péče, včetně všech dodatků a úhradových ujednání, což umožní zjis‑tit, kolik pojišťovna platí za tutéž operaci dvěma různým zařízením. I když samot‑né zveřejnění smluv žádné úspory nepři‑nese, díky zveřejněným informacím se mohou podle Andreje Babiše na příští rok upravit úhradové předpisy, zejmé‑na úhradová vyhláška, ale také číselní‑ky či seznam výkonů, což přispěje k větší efektivitě vynakládání financí z veřejné‑ho zdravotního pojištění.
Dalším nástrojem, který ministr fi‑nancí doporučuje svému kolegovi Ně‑mečkovi, je zavedení systému centrálních nákupů nákladného zboží ve státních ne‑mocnicích, zejména v případě drahých léčiv, zdravotnických prostředků a pří‑strojů. Podle ministra financí je to jed‑na z mála věcí, ze které by si stát měl vzít příklad ze soukromého řetězce Agel. První věc, již při svém rozjezdu tato fi‑nanční skupina podnikla, byla právě cen‑tralizace nákupů.
S centralizací nákupů by měl být zave‑den také systém tzv. referenčních cen, jež by reálně odrážely situaci na trhu a ni‑koli jen kopírovaly ceníky výrobců. Ty se z velké části promítají do současného číselníku VZP red
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014A4 INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Nefrolog by měl vidět každého pacienta s filtrací pod 0,5 ml/s„Pomohlo by nám, kdyby vznikl registr pacientů v predia‑lýze – díky tomu by se mohl snížit počet nemocných, u kterých se dialyzační léčba zahajuje, aniž by onemocnění ledvin bylo předtím jakkoli podchyceno,“ říká předseda České nefro‑logické společnosti prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
\\ Cílem Dne ledvin je upozornit širo‑kou veřejnost na to, jak častá renální onemocnění jsou a jak jim předcházet. Pro odborníky to může být příležitostí k určitému bilancování, kam se za uply‑nulý rok nefrologie posunula. Co byste v této souvislosti zmínil?Třeba to, že velkou pozornost jsme v po‑slední době věnovali predialýze, tedy kritickému období před tím, než selhá‑vající ledviny definitivně ztratí svoji funk‑ci. U někoho trvá tři měsíce, u někoho rok, je během něj potřeba rozhodnout, jak bude péče o konkrétního nemocné‑ho vypadat, a pacienta na ni připravit. K tomu je klíčové, aby se nemocný do‑stal k nefrologovi včas.
\\ Mohl byste být konkrétnější? Co to je včas?Nefrolog by měl vidět každého pacien‑ta, u kterého je glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s – tam je velká pravděpodobnost, že postižení ledvin bude výrazně pro‑gredovat. To ještě neznamená, že nefro‑log nutně musí takového pacienta pře‑vzít do péče, konzultace je ale namístě. Bohužel se tak v praxi až příliš často ne‑děje. Víme, v jakém stavu pacienti dia‑lyzační léčbu zahajují – čtyřicet procent z nich je stále tzv. z ulice, tedy aniž by
jejich onemocnění ledvin bylo jakko‑li podchyceno.
\\ Pokud by se to skutečně podařilo změnit, co reálně by to nemocným při‑neslo? Nelze předpokládat, že byste se‑lhání ledvin zabránili…To ne, ale mohli bychom více pacientů nasměrovat k preemptivní transplantaci, tedy k transplantaci ještě před zahájením některé z metod očišťování krve. Do ur‑čité míry se nám to daří, jen v IKEM ta‑kových transplantací loni proběhlo dva‑cet. Důraz na predialýzu by měl také zvýšit podíl nemocných léčených peri‑toneální dialýzou, tedy metodou, kte‑rá pacientovi přináší mnohem větší ne‑závislost.
\\ Peritoneální dialýzou je u nás léče‑no osm až deset procent pacientů od‑kázaných na některou z dialyzačních metod, v jiných srovnatelných zemích je to přitom až násobně více. Proč je tak málo využívána?To je složitější otázka, než by se mohlo zdát. Určitě to souvisí se zmíněným pozd‑ním záchytem – když přijde nemocný s rozvratem vnitřního prostředí, nezbývá než zavést centrální kanylu a začít s he‑modialýzou – a na té už nemocný zpra‑
vidla zůstane. Pacienty nejčastěji edu‑kují lékaři, kteří jsou do hemodialýzy přímo zapojeni, peritoneální dialýze asi tolik nedůvěřují. Je to možná i důsledek našeho hesla, že peritoneální dialýza je most k transplantaci – to mimo jiné říká, že tato metoda je vhodná pro pacienty mladší, aktivnější, v dobrém celkovém stavu, jednoduše pacienty, kteří muse‑jí být odtransplantováni, není důvod je nezařadit na čekací listinu. A vzhledem k tomu, že dostupnost transplantací v ČR je velmi dobrá, tak opravdu mají velkou šanci, že se své ledviny dočkají.
Den ledvin zacílil na renální funkce a stárnutíDruhý březnový čtvrtek se už tradičně připomíná Světový den ledvin. V ČR se této iniciativy ujala Česká nadace pro nemoci ledvin spolu s Českou nefrologickou společ‑ností. Letos tato akce proběhla již podeváté, tentokrát pod heslem Ledviny stárnou společně s vámi.
V České republice žije na deset tisíc lidí, kterým nevratně selhaly ledviny. Z toho na 5 800 je léčeno hemodialý‑zou, přibližně 500 peritoneální dialý‑zou a zhruba 4 000 přežívají s funkč‑ním štěpem po transplantaci ledviny. I když jde dohromady jen o promile po‑pulace, tato léčba spotřebovává přibliž‑
ně čtyři procenta prostředků alokova‑ných na zdravotnictví. Zvláště u pacientů, kteří z nejrůznějších důvodů nemohou být transplantováni, je přitom kvalita života nízká a úmrtnost vysoká. Z ne‑mocných léčených dialýzou ročně umírá
16 procent. Už jen z těchto dat je jasné, že úsilí o časný záchyt zde má mimořád‑ný význam. „Jakákoli léčba významně snižující riziko selhání ledvin je z hle‑diska nákladů na léčbu velmi efektiv‑ní,“ říká přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, a dodává:
„Cena screeningového vyšetření na sta‑novení koncentrace kreatininu, protei‑nurie a hematurie je kolem šedesáti ko‑run. Za tak malou částku získáváme šanci předejít osobní katastrofě v podobě se‑lhání ledvin s ročními náklady na léč‑
bu kolem milionu korun. Den ledvin je jednou z příležitostí, jak směrem k nej‑širší veřejnosti propagovat myšlenku, že od určitého věku by každý měl vědět ne‑jen to, jakou má glykémii a hodnotu cho‑lesterolu, ale také jaký má kreatinin. Jest‑liže pacient není vyšetřen, tak se na jeho nemocnění nepřijde. Člověk může ztra‑tit až 90 procent funkce ledvin, aniž by jej na to upozornily subjektivně vníma‑né příznaky.“
V České republice je odhadem asi 5 % obyvatel s významně sníženou filtrační funkcí ledvin. „Jejich podchycení není důležité jen proto, abychom se pokusi‑li zpomalit progresi renálního postiže‑ní. Nemocní se sníženou funkcí ledvin mají zvýšené riziko onemocnění srdce a cév – infarktu myokardu, srdečního selhání, cévní mozkové příhody, ische‑mické choroby dolních končetin. I zde lze mnohému předejít. Většina pacien‑tů s chronickým onemocněním ledvin se ostatně selhání ledvin nedožije, pro‑tože umírají předčasně na kardiovasku‑lární onemocnění. Kontrolou krevního tlaku, inhibicí systému renin‑angioten‑sin a léčbou dalších kardiovaskulárních a metabolických komplikací se totiž dá riziko vývoje selhání ledvin výrazně sní‑žit a u řady nemocných k němu nikdy nedojde,“ vysvětluje prof. Tesař.
I tady je významná závislost na věku – u lidí starších 75 let má alespoň mírně sníženou funkci ledvin celá polovina. „Přesná data nemáme, pomohlo by nám, kdyby i v České republice proběhla scree‑ningová akce mapující prevalenci těch‑to onemocnění v populaci. Usuzujeme z dat zemí, kde podobné výzkumy pro‑běhly.“ lon
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A6
Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN
Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Foto
MT
Foto
MT
www.polpharma.com
POLP-2014.04
Zaměstnáváme více než
7 000 pracovníků.
Vyrábíme 600 společensky důležitých léků.
Jsme dodavatelem aktivních farmaceutických ingrediencí pro jiné farmaceutické společnosti.
Jsme zavázáni ke kvalitě
a bezpečnosti GMP/FDA.
Zaměřujeme se na inovace.
Rozvíjíme nové produkty
v 6 R&D centrech
se 400 specialisty.
Investujeme do biotechnologie.
Jsme společensky odpovědnou společností s více než
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 A5INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Obrat na peritoneální dialýze je tedy pod‑statně větší, což možná také při rozhodo‑vání lékaře hraje svou roli. Existují při‑tom značné regionální rozdíly. V Praze je rozšíření peritoneální dialýzy relativ‑ně slušné, na severní Moravě je ale takto léčený pacient spíše výjimkou.
\\ Co děláte pro to, aby se to změnilo?Snažíme se vytvářet síť středisek, která budou programově šířit svoji zkušenost s peritoneální dialýzou ve svém regionu a pomáhat centrům, která se jí dosud ne‑věnovala nebo se jí věnovala jen okra‑jově. Aktuálně například připravujeme v Ostravě seminář o zakládání katetrů.
\\ Co je kontraindikací pro peritoneál‑ní dialýzu?Devadesát procent nemocných je možné léčit jak hemodialýzou, tak peritoneální dialýzou. Kontraindikací peritoneální dialýzy mnoho není. Především jde o ne‑možnost zavést katetr. To může být u pa‑cientů po opakovaných břišních opera‑cích nebo s rozsáhlou kýlou. Překážkou nemusí být ani to, když pacient manipu‑laci s katetrem a roztoky nezvládne zcela samostatně. Žádáme nyní o nové kódy pro tzv. asistovanou peritoneální dialý‑zu, aby bylo možné ji provádět i v zaří‑zeních dlouhodobé péče, třeba s pomo‑cí proškolené sestry.
\\ Ani peritoneální dialýza však není definitivní řešení, které je možné vy‑užívat po desítky let. Za jak dlouho se schopnost pobřišnice fungovat jako dialyzační membrána vyčerpá?To je velmi individuální, během prvních dvou let má pacient na peritoneální dia‑lýze jednoznačně nižší riziko komplika‑cí a úmrtí než na hemodialýze. Poté se
to začíná vyrovnávat. Podobně ale nelze tvrdit ani to, že hemodialýza je doneko‑nečna. Naději na přežívání v řádu desí‑tek let s dobrou kvalitou života dává pou‑ze transplantace.
\\ Počet vhodných orgánů je ale vždy limitován…To jistě ano. Ledviny ale mají určitá spe‑cifika. Tím hlavním je, že za určitých okolností můžeme využít orgán od živé‑ho dárce – a šance na dlouhodobé přežití štěpu je v takovém případě dokonce vyš‑ší. V USA představují takové transplan‑tace 40 % ze všech transplantací ledvin, u nás zatím necelých 20 procent. Tento program má specifický etický rámec. Ro‑diče třeba dávají ledvinu dětem, to samo‑zřejmě nese nesmírně silné emoce. Hlav‑ní zásada je dělat vše pro to, aby dárce nebyl ohrožen. Nepochybně někdo z na‑šich dárců bude mít v budoucnu problé‑my s ledvinami, zatím to ale vypadá, že to nebude vyšší procento než v běžné populaci. Relativně nedávno se zde po‑dařilo překonat další limit – rozdílnost krevních skupin mezi dárcem a příjem‑ce. S AB0 inkompatibilními transplan‑tacemi se začalo kolem přelomu tisícile‑tí ve Švédsku. My jsme se k tomu přidali v lednu 2011, od té doby jsme k takové transplantaci přistoupili jedenáctkrát, na‑posledy letos v únoru u velmi vitálního sedmdesátiletého pacienta.
\\ V čem se liší od ostatních transplan‑tací?Tato metoda je jednodušší, než vypa‑dá. V IKEM používáme švédský pro‑tokol. Nejprve aplikujeme měsíc před transplantací v závislosti na hmotnosti pacienta protilátku proti CD20 rituxi‑mab, dva týdny před výkonem se podává imunosuprese podobná té po transplan‑
taci a týden před operací za využití elimi‑načních metod odstraňujeme příslušné protilátky. Používáme kolony, které mají unikátní vlastnosti – eliminují z organis‑mu pacienta konkrétní hemaglutinin – tedy konkrétní protilátku antiA nebo an‑tiB. Péče po transplantaci už v podstatě mnoho specifik nemá, někdy je potřeba odstraňovat protilátky ještě v prvním týd‑nu po transplantaci, u posledních čtyř pacientů jsme k tomu ani nemuseli při‑stoupit. Dlouhodobé výsledky jsou vel‑mi dobré, možná až překvapivě. Švédská data ukazují, že v podstatě stejné jako u AB0 kompatibilních dárců.
\\ Co je hlavním pozitivním důsledkem této metody?Právě rozšíření programu transplanta‑ce od žijících dárců. Tím se šetří kada‑verózní ledviny pro ty nemocné, kteří nemají dárce ve svém okolí. Biologicky platí, že když přijde sto dvojic, tak jen na základě vyšetření krevní skupiny 33 z nich bude inkompatibilních. Můžeme jim nabídnout buď tuto metodu, nebo za‑řazení do řetězové transplantace, kde se ledviny mění mezi několika páry. Tam se většinou ale neuplatní jako příjem‑ci pacienti s krevní skupinou nula. Mu‑sela by se objevit dvojice, kdy dárce má skupinu nula, může tedy dát komuko‑li, ale proti svému příjemci tvoří HLA protilátky. A takových párů pochopi‑telně mnoho není.
\\ Co je podle vás hlavním posunem v transplantologii?Jsme spíše v období zdokonalování po‑stupů, které máme, než převratných no‑vinek. Vše je čím dál náročnější na lo‑gistiku, technologie, imunologii. Máme například celé imunogenetické odděle‑ní. Teď třeba chceme dělat vyšetření pro‑tilátek u celého waiting listu, abychom u všech potenciálních příjemců vědě‑li, proti jakým antigenům tvoří proti‑látky, a podle toho mohli alokovat led‑vinu, případně uzpůsobit imunosupresi po transplantaci. Vše směřuje k tomu, aby pacientům ledvina fungovala co nej‑déle – budou pak mít nesrovnatelně lep‑ší kvalitu života a bude to levnější, než kdyby byli na dialýze.
\\ A jak je to s věkovými limity? Kdy je člověk na transplantaci příliš starý?Ve stanovení nějaké věkové hranice jsme čím dál opatrnější. Samotný věk není kontraindikací transplantace ledviny.
Biologický věk se totiž může významně lišit od věku kalendářního. Zatím nej‑starší pacient, který v IKEM podstou‑pil transplantaci ledviny, měl 82 let. Ten dostal novou ledvinu už v roce 2009 a je dosud naživu. Ledvina mu do dneška perfektně funguje. Jiným příkladem je tehdy 76letá seniorka, která podstoupi‑la transplantaci v roce 2000 a žije dosud. Je jí 89 let a stále dochází na pravidelné kontroly. Nejdéle funguje ledvina ženě, které bylo v době transplantace 32 let a ledvina jí funguje neuvěřitelných 42 let.
\\ Stále ztrácíme orgány vhodné pro transplantaci?Nepochybně ano, ale úsilí našich koor‑dinátorů se zúročuje. V tomto směru pa‑tříme do lepší části Evropy. Skokanem posledního období je ale Chorvatsko. Díky iniciativě přímo z tamního minis‑terstva zdravotnictví se tam platí stovky eur lékaři, který referuje dárce k úspěšné transplantaci. Z podprůměrných čísel se velmi rychle dostali na evropskou špičku.
\\ Jakou pomoc by čeští nefrologové potřebovali zvenčí, konkrétněji třeba od ministerstva zdravotnictví?Možná by bylo dobré, kdyby stát podpo‑řil právě registr pacientů v predialýze, to je něco, co přesahuje naše síly. Kdyby byl v této databázi zachycen každý pacient, u kterého laboratoř stanoví filtraci pod 0,5 ml/s, snad by se snížilo to obrovské číslo pacientů, kteří se k dialýze dostávají „z ulice“. Já osobně bych si také velmi přál, abychom vstoupili do Eurotransplantu. U pacientů s vysokým rizikem odhoje‑ní je těžké najít ledvinu v tak malé zemi, jako jsme my – určitě by to stimulova‑lo rozvoj oboru i kvůli tlaku na výměnu odborných informací.
Lucie Ondřichová
Objektivní a subjektivní příznaky poškození ledvin:1-4
• Proteinurie• Poškození glomerulů vedoucí k tvorbě jizev, tubulární atrofii
a intersticiální fibróze• Progresivní pokles GFR, který vyústí v ESRD
Parietální a viscerální epitelové buňky ledvin
Buňky distálních tubulů
Intersticiální buňky a buňky endotelu kapilár
Tmavomodře zbarvené útvary zobrazují materiál uložený v parietálních a viscerálních epitelových buňkách ledvin, v intersticiálních buňkách, buňkách endotelu kapilár a buňkách distálních tubulů4
Tkáň ledvin pacienta s Fabryho chorobou. Tmavě zbarvené nahromadění Gb3 lze pozorovat v epitelových a intersticiálních buňkách, v buňkách endotelu kapilár a v buňkách distálních tubulů. Upraveno podle Bradyho a Schiffmanna, 2000.
Fabryho choroba je lysosomální chorobou ze střádání, vázanou na chromozom X a vyvolanou nedostatkem α-galaktosidázy A. Patologické nahromadění globotriaosylceramidu (Gb3) v buňkách může vést k orgánovému selhání a předčasnému úmrtí.5,6
Vzhledem k tomu, že se u pacientů může projevit velká řada objektivních a subjektivních příznaků, stanovení diagnózy bývá obtížné. Často se stává, že určit správnou diagnózu u lidí trpících Fabryho chorobou trvá mnoho let, během kterých narůstají škodlivé účinky této poruchy včetně poškození ledvin.7
Určitá forma poškození ledvin se vyskytuje až u 84 % pacientů s Fabryho chorobou1
GFR = glomerulární filtrace ESRD = terminální stadium renálního onemocnění
Literatura: 1. Beck M, Ricci R, Widmer U, et al. Fabry disease: overall effects of agalsidase alfa treatment. Eur J Clin Invest. 2004;34(12):838-844. 2. Branton MH, Schiffmann R, Sabnis SG, et al. Natural history of Fabry renal disease: influence of α-galactosidase A activity and genetic mutations on clinical course. Medicine. 2002;81(2):122-138. 3. Schwarting A, Dehout F, Feriozzi S, Beck M, Mehta A, Sunder-Plassmann G; on behalf of European FOS Investigators. Enzyme replacement therapy and renal function in 201 patients with Fabry disease. Clin Nephrol. 2006;66(2):77-84. 4. Brady RO, Schiffmann R. Clinical features of and recent advances in therapy for Fabry disease. JAMA. 2000;284(21):2771-2775. 5. Barbey F, Havoz D, Widmer U, Burnier M. Efficacy of enzyme replacement therapy in Fabry disease. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents. 2004;2(4):277-286. 6. Mehta A, Ricci R, Widmer U, et al. Fabry disease defined: baseline clinical manifestations of 366 patients in the Fabry Outcome Survey. Eur J Clin Invest. 2004;34(3):236-242. 7. Beck M. In: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann, eds. Fabry Disease: Perspectives From 5 Years of FOS. Oxford, UK: Oxford Pharma Genesis; 2006:155-161.
Shire Czech s.r.o., Evropská 136/810, Praha 6, Česká republika Tel.: +420 226 807 112/113, fax: +420 226 807 114, [email protected]
Kód materiálu: CEEC/HG/REP/14/0006 Datum přípravy: leden 2014
Více informací získáte na www.focusonfabry.cz
KontaKtní centrumII. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze,
vedená prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc.Ambulance pro léčbu Fabryho choroby se nachází na poliklinice VFN
– Karlovo náměstí 32, Praha 2Vedoucí lékař centra: MUDr. Lubor Goláň
POŠKOZENÍ LEDVIN – ČASTÝ NÁLEZ U FABRYHO CHOROBY1-4
Fabry_nefrrologie_266x188.indd 1 20.3.14 11:12
inze
rce
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A5
Nefrolog by měl vidět každého pacienta…
„Uvítali bychom, kdyby stát podpo-řil registr pacientů v predialýze, to je něco, co přesahuje naše síly,“ říká prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Foto
MT
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014A6 INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
„Z takové léčby mohou profitovat pa‑cienti po prodělaném závažném infarktu myokardu, nikoli však v časné fázi, ale když už je vyvinutá infarktová ‚denz‑ní‘ jizva, jasná progrese remodelace levé komory, respektive průkaz vyvinutého aneurysmatu, a ejekční frakce levé ko‑mory klesá pod 35 procent,“ popisuje primář Kardiologického oddělení NNH prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, který prioritní zákroky provedl spolu s primářem Kardiochirurgického oddě‑lení MUDr. Ivo Skalským.
U této skupiny nemocných má anti‑remodelační farmakoterapie, například beta‑blokátory, jen limitovanou účin‑nost a nemocní tak směřují ke konečné fázi srdečního selhání, kdy jediným ře‑šením je transplantace srdce. Otevřené kardiochirurgické výkony, které si kladly za cíl tvar myokardu a objem komory op‑
timalizovat, v kontrolovaných studiích většinou nevedly ke zlepšení prognózy těchto nemocných. „To velmi pravděpo‑dobně bylo dáno i tím, že taková mno‑hahodinová operace za použití mimo‑tělního o běhu pacienty v už tak těžkém stavu neúměrně zatížila. Současný rozvoj miniinvazivních postupů nám ale dává možnosti, jak základního cíle, zmenšení
objemu komory, respektive vyřazení patologicky změněné části myokardu z oběhu, dosáhnout mnohem šetrně‑ji. Je tak možné očekávat zpomalení anebo i zastavení remodelace a sníže‑ní trombogenicity, v pilotní ověřovací studii jde ale především o prokázá‑ní bezpečnosti,“ dodává prof. Neužil. lon
Transplantace ledvin zvyšují kvalitu života nemocných a šetří VZP stovky milionůSto sedmdesát milionů korun zapla‑tila loni VZP za transplantace ledvin pro 283 svých klientů. Průměrné ná‑klady na transplantaci tak činily sko‑ro 600 000 korun. Tato na první po‑hled vysoká částka však nese potenciál úspory – dialýza by vyšla dráž. To hlavní ale je výrazně kvalitnější život po transplantaci.
Analýzu srovnávající náklady před a po transplantaci vypracovala Všeobec‑ná zdravotní pojišťovna při příležitos‑
ti Světového dne ledvin, který připadl na čtvrtek 13. března. Do srovnání bylo zařazeno 134 konkrétních klientů pojiš‑ťovny, kteří transplantaci ledvin prodělali ve druhém a třetím čtvrtletí roku 2012. Pacienti transplantovaní v prvním a po‑sledním čtvrtletí byli z analýzy vyjmu‑ti, protože značná část péče související s transplantačním výkonem u nich moh‑la být vykázána v roce předchozím či ná‑sledujícím, což by mohlo vést ke zkres‑lení výsledku.
Jaké byly náklady na uvedených 134 pacientů v roce 2011 a poté v roce 2013 (tedy rok před a rok po transplan‑taci provedené v roce 2012), ukazuje přiložená tabulka. Vzhledem k tomu, že průměrná roční úspora na jednoho klienta přesahuje 547 000 korun a ná‑klady na transplantaci dosahují nece‑lých 600 000 korun, lze z ryze ekono‑mického hlediska říci, že „návratnost“ transplantace je o málo delší než je‑den rok. red
Srovnání nákladů na pacienty
Náklady v r. 2011(před transplantací)
Náklady v r. 2013(po transplantaci)
Rozdíl nákladů před transplantací a po ní
Náklady na 134 klientů v Kč 120 416 686 46 023 170 74 393 516Průměr na klienta v Kč 898 632 351 322 547 310
TABULKA
DORMICUM 7,5 MG, DORMICUM 15 MGZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Léčivá látka: Midazolamum. Indi-kace: Krátkodobá léčba nespavosti. Sedace při premedikaci před chirurgickými nebo diagnostickými výkony. Kontraindikace: Známá přecitlivělost k benzodiaze‑pinům, závažná respirační insufi cience, syndrom spánkové apnoe, závažná jaterní nedostatečnost, děti, myasthenia gravis. Dávkování a způsob podání: viz platný Souhrn údajů o přípravku. Zvláštní upozornění: Užívání benzodiazepinů může vést k rozvoji fyzické a psychické závislosti na těchto látkách. Interakce: Současného požití alkoholu. Zesílení centrální depresivního účinku se může objevit při součas‑ném užití s antipsychotiky, hypnotiky, anxiolytiky/sedativy, antidepresivy, narko‑tickými analgetiky, antiepileptiky, anestetiky, sedativními antihistaminiky. Možné intrakce s ranitidinem, rifampicinem, karbamazepinem a fenytoinem; enzymová inhibice s cimetidinem, erytromycinem, diltiazemem, verapamilem, ketokonazo‑lem, fl ukonazolem a itrakonazolem. Nežádoucí účinky: Ospalost přes den, emoční útlum, postižení bdělosti, zmatenost, vyčerpanost, bolesti hlavy, závratě, svalová slabost, ataxie nebo dvojité vidění – zejména na začátku terapie, s opakovaným užíváním obvykle vymizí. Možnost výskytu anterográdní amnézie. Při podávání benzodiazepinů může dojít k odkrytí preexistující deprese. Psychiatrické a para‑doxní reakce. Gastrointestinální poruchy, změny libida, kožní reakce, reakce z pře‑citlivělosti. Závislost: Možnost rozvoje fyzické závislosti i psychická závislosti, při náhlém vysazení možnost abstinenčních příznaků nebo rebound fenoménu. Předávkování se obvykle projevuje různým stupněm deprese CNS od ospalosti až po kóma. Stejně jako u ostatních benzodiazepinů nepředstavuje předávkování ohrožení života, pokud nebyl kombinován s jinými centrálně tlumivými látkami včetně alkoholu. Dostupná balení přípravku: Dormicum tablety 10 x 7,5 mg, Dormicum tablety 10 x 15 mg. Datum poslední revize textu: 14.3.2012. Další informace získáte v platném Souhrnu údajů o přípravku a na adrese fi rmy Roche s.r.o. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
INHIBACE® PLUS(cilazaprilum 5 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v jedné tabletě)
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Držitel rozhodnutí o registraci: ROCHE s.r.o.; Česká republika. Registrační číslo: 58/181/03‑C. Indikace: Přípravek je indikován k léčbě hypertenze u dospělých pacientů, u kterých není krevní tlak dostatečně upraven samotným cilazaprilem. Dáv-kování a způsob podání: Jednou denně, vždy přibližně ve stejnou denní dobu. Příjem potravy nemá žádný klinicky významný vliv na absorpci přípravku. Zvláštní instrukce pro dávkování: Pacienti s poru-chou renálních funkcí: U pacientů s vážnou poruchou renální funkce není přípravek doporučován. Pacienti s jaterní cirhózou: Nutná opatrná titrace dávky jednotlivých složek přípravku. Starší pacienti: Není nutná úprava dávky. Pediatrická populace: Inhibace Plus není doporučen k podávání dětem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na cilazapril, jiné ACE inhibitory hydrochlorothiazid, jiná thiazi‑dová diuretika, sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Inhibace Plus. Anamnéza angioneurotického edému; anurie; těhotenství a kojení; porucha renálních funkcí (clearance kreati‑ninu < 30 ml/min/1,73 m2) nebo anurie; druhý a třetí trimestr těhotenství; souběžné užívání s alis‑kirenem u pacientů trpících diabetem mellitus nebo renálním poškozením. Zvláštní upozornění: Možnost výskytu těžké hypotenze, zvláště na počátku léčby. Souběžná léčba s blokátory angioten‑sin‑receptoru jen v individuálních případech ve spojení s důkladným monitoringem funkcí. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aorty, hypertrofi ckou kardiomyopatií nebo s obstrukcí výstupu. S užíváním ACE inhibitorů je spojován angioneurotický edém. Opatrnost při počátečním podání mTOR inhibitoru nebo DPP‑IV inhibitoru. Interakce: Při podání s jinými antihypertenzivy může být zaznamenán aditivní účinek na snížení krevního tlaku; s kalium‑šetřícími diuretiky nebo substituční přípravky obsahující kalium se může vyvolat hyperkalémie; s nesteroidními antifl ogis‑tiky (skupina NSAID) se může snížit antihypertenzní účinek; nedochází ke zvýšení plazmatických koncentrací digoxinu; s přípravky pro léčbu diabetu (inzulin, perorální hypoglykemické přípravky) se může prohloubit snížení koncentrace krevní glukózy s rizikem hypoglykémie; může se snížit vylučo‑vání lithia. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení a obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že během léčby přípravkem Inhibace Plus se mohou občas objevit závratě a únava. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, závratě, slabost a kašel. Ve většině případů byly nežádoucí účinky přechodné, mírné nebo střední intenzity a nevyžadovaly přerušení léčby; vzácně zaznamenán angioneurotický edém. Dostupná balení přípravku: Inhibace Plus: 28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche s.r.o., Praha, Česká republika. Datum poslední revize textu: 15. 1. 2014. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Inhibace Plus nebo na adrese: ROCHE s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7; tel.: 220 382 111.
INHIBACE® 2,5 mg, INHIBACE® 5 mgZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Držitel registračního rozhodnutí: ROCHE s.r.o., Praha, Česká republika. Účinná látka: cilazaprilum. Indikace: Léčba hypertenze a chronického srdečního selhání. Dávkování a způsob podání: Viz platný souhrn údajů o přípravků Inhi‑bace 2,5 mg a Inhibace 5 mg. Kontraindikace: Hypersenzitivita na cilazapril nebo na kterou‑koli pomocnou látku přípravku, na další ACE inhibitory. Anamnéza angioneurotického edému v souvislosti s předchozí léčbou ACE inhibitory. Hereditární nebo idiopatický angioneurotický edém. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: ACE inhibitory mohou způso‑bovat těžkou hypotenzi, zvláště na počátku léčby. Zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou aorty, hypertrofi ckou kardiomyopatií nebo s obstrukcí výstupu. Souběžná léčba s blokátory angiotensin‑receptoru jen v individuálních případech ve spojení s důkladným monitoringem funkcí. Opatrnost při počátečním podání mTOR inhibitoru nebo DPP‑IV inhibitoru. Doporu‑čenou úvodní dávku Inhibace 0,5 mg je nutno v každém případě dodržet u starších pacientů s chronickým srdečním selháním léčených současně vysokými dávkami diuretik. Nelze vylou‑čit nepříznivé ovlivnění pozornosti při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojů. Inte-rakce: S jinými antihypertenzivy může být zaznamenán aditivní účinek na snížení krevního tlaku; s kalium‑šetřící diuretiky nebo substitučními přípravky obsahující kalium může vyvolat hyperkalémii; s nesteroidními antifl ogistiky (skupina NSAID) se může snížit jeho antihyper‑tenzní účinek; nedochází ke zvýšení plazmatických koncentrací digoxinu; s přípravky pro léčbu diabetu (inzulin, perorální hypoglykemické přípravky) se může prohloubit snížení koncentrace krevní glukózy s rizikem hypoglykémie; může se snížit vylučování lithia. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení a obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že během léčby pří‑pravkem Inhibace Plus se mohou občas objevit závratě a únava. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nejčastěji zaznamenanými nežádoucími účinky v souvislosti s příprav‑kem, které byly pozorovány při užívání ACE inhibitorů, byly kašel, kožní vyrážka a renální dysfunkce. Kašel je častější u žen a u nekuřáků. Tam, kde pacient kašel toleruje, může být rozumné v léčbě pokračovat. V některých případech pomůže snížení dávky. Dále se mohou vyskytnout bolesti hlavy a závratě; dále horečka, hypotenze, dyspepsie, nauzea. Ve většině případů byly nežádoucí účinky přechodné, mírné nebo střední intenzity a nevyžadovaly pře‑rušení léčby. Dostupná balení přípravku: Inhibace 2,5 mg balení 28, 100 tablet; Inhibace 2,5 mg balení 28, 100 tablet. Datum poslední revize textu: 15. 1. 2014. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Inhibace® a na adrese fi rmy ROCHE s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel. 220 382 111.
inze
rce
Avastin neprodlužuje život pacientů s nově diagnostikovaným glioblastomemBevacizumab (Avastin) byl ve Spojených státech schválen jako součást léčby pro rekurentní glioblastom. Jde o monoklo‑nální protilátku proti růstovému fakto‑ru VEGF‑A, který sehrává významnou roli při angiogenezi provázející vznik glioblastomu.
Nyní proběhla v USA třetí fáze kli‑nických zkoušek, které měly za cíl ověřit, zda by Avastin nebylo možné využít jako léčbu u nově diagnostikovaných glio‑blastomů. Do studie bylo zapojeno 637 pacientů s glioblastomem. Ti se v něko‑lika centrech podrobili buď standard‑ní léčbě doprovázené podáváním place‑ba, nebo standardní léčbě kombinované s podáváním Avastinu. U pacientů, kte‑ří po chirurgickém zákroku podstoupili standardní radioterapii a chemoterapii temozolomidem a k tomu užívali Avas‑tin, zjistil tým vedený Mineshem Meh‑tou z University of Maryland School of Medicine určité opoždění v progresi one‑mocnění (10,7 měsíce vs. 7,3 měsíce). Doba, po kterou pacienti žili bez progre‑se, se ale neprodloužila natolik, aby byla splněna kritéria stanovená před zaháje‑ním klinických zkoušek pro uznání po‑zitivního efektu. Medián doby přežití byl
u pacientů užívajících Avastin 15,7 měsí‑ce, u pacientů léčených tradičně dosaho‑val 16,1 měsíce. Kromě toho, že nebyly shledány dostatečné argumenty ve pro‑spěch léčby glioblastomu Avastinem opí‑rající se prodloužení období bez progrese onemocnění, pozorovali lékaři i zhorše‑ní nežádoucích účinků při léčbě doplně‑né o užívání monoklonální protilátky. U pacientů léčených navíc Avastinem byl pozorován rychlejší pokles kognitivních funkcí, těžší příznaky onemocnění, vý‑raznější pokles kvality života. Po Avas‑tinu byl také častější výskyt hypertenze, proteinurie a krvácení.
Minesh Mehta je přesvědčen, že rych‑lejší pokles kognitivních funkcí může souviset s neurotoxicitou Avastinu. An‑tiangiogenní léčba dosáhla významných úspěchů u některých typů nádorů, ale studie publikovaná Mehtovým týmem v New England Journal of Medicine pro‑kázala, že to zdaleka neplatí pro všechna nádorová onemocnění.
„Látky s antiangiogenními účinky nejsou lékem na všechny typy karcino‑mu,“ říká Mehta. „Mají zřejmě význam‑ný efekt u některých typů nádorů, ale u jiných nejsou účinné.“ red
Schválena úhrada pro crizotinib u pacientů s Ca plicLéčivý přípravek Xalkori (crizotinib), který se používá při léčbě pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic u pa‑cientů s translokací genu EML4‑ALK (ALK = anaplastická lymfom kináza), získal od 1. března 2014 úhradu z ve‑řejného zdravotního pojištění v režimu vysoce inovativního léčivého přípravku.
Crizotinib nabízí novou, persona‑lizovanou léčebnou možnost pacien‑tům s uvedenou speciální mutací genu. Jedná se přibližně o čtyři až pět pro‑cent z celkového počtu pacientů s dia‑gnostikovaným nemalobuněčným kar‑cinomem plic. Přípravek Xalkori byl zaregistrován na základě dvou jedno‑ramenných studií Profile 1001 a Profile 1005, ve kterých se prokázal dosud ne‑vídaný účinek crizotinibu (ORR 61 %, resp. 53 %), medián PFS byl 9,7 měsí‑ce, resp. 8,5 měsíce.
Účinnost crizotinibu se potvrdila srovnávací studií fáze III Profile 1007 (crizotinib vs. chemoterapie ve 2. linii léčby NSCLC). V této studii byla objek‑tivní odpověď crizotinibu více než třikrát vyšší než u chemoterapie. Medián PFS
byl více než dvakrát delší, doba do zhor‑šení příznaků byla u crizotinibu čtyřikrát delší než u chemoterapie.
Přípravek je hrazen pouze při po‑užití ve specializovaných nemocnič‑ních centrech (S) ve druhé a další linii, a to za těchto úhradových podmínek: léčivý přípravek je indikován u pacien‑tů starších 18 let s lokálně pokročilým (stadium IIIB) nebo metastazujícím (stadium IV) nemalobuněčným karci‑nomem plic, u kterých je příslušným la‑boratorním testem prokázána přítom‑nost anaplastické lymfom kinázy (ALK) a u kterých došlo k selhání předchozí li‑nie léčby platinovým dubletem. Přípra‑vek je podáván do progrese onemocně‑ní dle RECIST a indikován u pacientů v celkovém stavu (PS) 0–2 dle ECOG.
Laboratorní diagnostika pacien‑ta vhodného na léčbu přípravkem Xalkori (tzn. detekce přestavby genu EML4‑ALK) se provádí pomocí fluores‑cenční in situ hybridizace (FISH). Dal‑ší vhodnou metodou je imunohistoche‑mie (detekce cílového proteinu pomocí specifické protilátky). red
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A1
Unikátní výkon brání remodelaci myokardu
Během výkonu jsou pomocí vodiče uchyceny svorky, které stahují objem srdeční komory
Foto
NN
HIlu
stra
ce N
NH
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 A7INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Veronique Hlavní ředitelka závodu Mylan
mít dobrý pocit, protože jsem
součástí stejně naladěného
týmu zaměstnanců, kde všichni
nesou stejnou míru odpovědnosti
za kvalitu našich produktů bez
ohledu na to, ve které části světa
se vyrábějí. Mohu…
Mohu
jako zavedený výrobce a jedna z vedoucích fi rem podnikajících v oblasti obecné i speciální farmakologie disponuje společnost MYLAN procesy pro kontrolu kvality v plném rozsahu našich aktivit, které splňují, či v některých případech dokonce překračují, oborové normy.
Ve společnosti Mylan je každý stejně důležitý: Vy i Vaši pacienti.
Pneumokok je stále aktuální hrozbou, a to napříč generacemiProblematika očkování a kazuistiky pacientů, kteří se infikují patogenem, proti kterému existuje očkovací látka, bývají tradiční součástí odborného programu Kongresu primární péče. Nejinak tomu bylo i v případě letošního, již 8. ročníku tohoto odborného setkání, které se konalo na přelomu února v pražském Top hotelu. O případech pacientů s invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) a nejnovějších datech Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy týka‑jících se IPO se mj. hovořilo i na sympoziu společnosti Pfizer.
Pneumokok je závažný lidský patogen, který způsobuje nejen lokální infekce re‑spiračního traktu, ale také závažná inva‑zivní onemocnění. Navzdory pokrokům v prevenci a léčbě zůstává Streptococcus pneumoniae významnou příčinou mor‑bidity a mortality na infekční onemoc‑nění v dětské i dospělé populaci, zejména u osob starších 65 let a u rizikových sku‑pin nemocných. Z invazivních pneumo‑kokových onemocnění je u dětí do 5 let zaznamenáván největší výskyt meningi‑tidy, naopak u dospělých osob starších 50 let se nejvíce vyskytují bakteriemické pneumonie, které v této věkové katego‑rii představují až 80 % IPO. I když v dů‑sledku vakcinace došlo v České republi‑ce v období do roku 2012 k zásadnímu poklesu invazivních pneumokokových onemocnění u malých dětí, je nutné s je‑jich výskytem počítat i v této nízké vě‑kové kategorii, zvláště u neočkovaných. O vlastní zkušenosti s léčbou pacientů s pneumokokovými onemocněními se s posluchači podělila MUDr. Lenka Pe‑troušová z Kliniky infekčního lékařství
FN Ostrava, která na několika kazuis‑tikách demonstrovala, že problematika IPO je stále aktuální, a to ve všech věko‑vých kategoriích.
Hluchota jako následek meningitidyPrvní kazuistika se týkala ročního dítěte s pneumokokovou meningitidou, jež ne‑bylo očkováno z důvodu odmítnutí vak‑cinace rodiči. Dítě mělo tři dny teploty, bylo neklidné a postupně se projevova‑la porucha vědomí. Vstupní CRP dosa‑hovalo až 308 mg/l, pro poruchu vědomí byla provedena lumbální punkce s ná‑lezem nevýrazného hnisavého zánětu s normální hodnotou bílkoviny (0,21 g/l). Průběh onemocnění byl relativně dob‑rý (dítě bylo pět dní plačtivé a neklidné), nicméně znepokojující byla bradykardie ve spánku (50/min), která ovšem po dvou dnech ustoupila. Sonografické vyšetření mozku bylo v normě a celková doba hos‑pitalizace trvala 18 dní. Onemocnění, jež u dítěte vyvolal S. pneumoniae sérotypu 19A, nakonec zanechalo závažné násled‑
ky v podobě oboustranné hluchoty, kte‑rá by mohla být léčena kochleárním im‑plantátem. A jaká prevence u takového pacienta připadá v úvahu? „Myslím, že dítě s prodělanou pneumokokovou me‑ningitidou by mělo být očkováno proti pneumokokovým infekcím, nejlépe kon‑jugovanou 13valentní vakcínou, ve dvou letech by bylo vhodné rozšířit ochranné
spektrum 23valentní polysacharidovou vakcínou,“ radí L. Petroušová.
Pozor na komplikace u rizikových pacientů!Druhá kazuistika demonstrovala dítě školního věku, které bylo vzhledem ke svým chorobám velmi rizikové. Naro‑dilo se jako dvojče B ve 33. týdnu s perfo‑rací střeva, jež byla řešena pravostrannou hemikolektomií. Následným vyšetřová‑ním byla zjištěna biliární atrézie, kvůli které muselo v šesti měsících podstou‑pit portoenteroanastomózu. Dítě je na‑víc hluché na levé ucho, má defekt komo‑rového septa a hrozí mu rozvoj cirhózy. „Také toto dítě by profitovalo z očkování proti pneumokokovým infekcím, nicmé‑ně v době jeho narození v roce 2003 ješ‑tě nebyla k dispozici 7valentní konjugo‑vaná vakcína, jež byla uvedena na trh až o dva roky později. Od roku 2007 byla tato očkovací látka hrazena pro riziko‑vé děti ze zdravotního pojištění. O něko‑lik let později vstupuje na trh 10valent‑ní konjugovaná vakcína a v roce 2010 nahrazuje 7valentní vakcínu 13valentní očkovací látka, která má v současnosti indikaci bez věkového omezení. Přesto dítě naočkováno nebylo a v osmi letech onemocnělo pneumokokovou menin‑gitidou, která způsobila dekompenzaci jeho základního onemocnění, kvůli níž muselo být zařazeno na čekací listinu na transplantaci jater,“ vysvětluje L. Pe‑troušová s tím, že takový pacient by měl být naočkován 13valentní konjugovanou vakcínou a k tomu se doporučuje očková‑
ní rozšířit o 23valentní polysacharidovou vakcínu. Popisovanému dítěti však byla aplikována pouze 23valentní polysacha‑ridová vakcína a 1,5 roku po transplan‑taci jater se u něj objevila recidiva pneu‑mokokové sepse a meningitidy s těžkým průběhem. V likvoru i hemokultuře byl prokázán S. pneumoniae sérotypu 19A. „Tento sérotyp je sice obsažen v polysa‑charidové vakcíně, ale mohlo se stát, že očkování nemuselo být v důsledku imu‑nosuprese dostatečně imunogenní. Očko‑vání konjugovanou vakcínou by mělo smysl, protože také obsahuje sérotyp 19A a lze u něj v případě imunokompromito‑vaných pacientů předpokládat vyšší imu‑nogenicitu,“ míní L. Petroušová.
U imunokompromitovaných je vhodnější kombinace vakcínU dospělých nemocných zatím nebyl v souvislosti s IPO pozorován pokles morbidity ani mortality, a to v důsled‑ku nízké proočkovanosti. Onemocnění je rizikové hlavně u imunokompromi‑tovaných pacientů, dále u nemocných se závažnými přidruženými chorobami a u starších 65 let, přičemž riziko stou‑pá s věkem. Svůj negativní vliv sehrává také nezdravý životní styl. Demonstraci některých těchto vlivů se věnovala další kazuistika, jež popisuje případ 25letého pacienta s těžkou pneumokokovou me‑ningitidou, jehož predispozicí byla vroze‑ná Diamond‑Blackfanova anémie. Kvů‑li ní byl závislý na transfuzích a na léčbě kortikosteroidy.
Kongres pro lékaře první volbyNa přelomu února a března (od 28. 2. do 1. 3.) hostil pražský Top hotel účastníky osmého ročníku Kongresu primární péče. Praktičtí lékaři pro dospělé i pro děti a dorost měli možnost v tradičním čase na tradičním místě vyslech‑nout zajímavý odborný program, jehož společným jmeno‑vatelem byl i letos „lékař první volby“, a vyměňovat si navzájem své praktické zkušenosti nejen z odborné oblasti, ale i v problematice vedení ambulance a dalších.
Možnost profesního setkávání zdravotní‑ků v primární péči je o to důležitější, že zástupce tohoto segmentu čekají jedná‑ní o valorizaci kapitačních plateb či elek‑tronických neschopenkách, popř. elek‑tronických receptech, které by se měly povinně vystavovat od ledna příštího roku, pokud by nakonec nestihl projít ministrem avizovaný odklad.
Vedle čistě odborných přednášek byly proto do programu kongresu opět zařa‑zeny i bloky, které se věnovaly organi‑zaci péče o pacienty či ekonomickým a právním otázkám spojeným s pro‑vozem ambulancí praktických lékařů. V sekci věnované zdravotním pojišťov‑nám a medicínskému právu byli lékaři například z úst PharmDr. Ivany Cima‑lové, ředitelky zdravotnického odboru
ZPMV ČR, ujištěni, že segment primární péče je pro pojišťovnu prioritou a že na‑vzdory realokačním tendencím současné úhradové vyhlášky se ZPMV bude sna‑žit udržet prorůstový trend tohoto seg‑mentu z let minulých. MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP, poslu‑chače seznámil s úsporami, které pojiš‑ťovně přináší zavedení pozitivního listu. Ten v současné době obsahuje 12 pří‑pravků, u nichž výrobce nabídl minimál‑ně 15% slevu, která umožní pojišťovně snížení úhrad i při zachování nulového doplatku pro pacienta. V loňském roce VZP díky tomuto opatření ušetřila více než 425 milionů korun. Zásluhu na této úspoře mají hlavně předepisující lékaři, za což MUDr. Honěk přítomným také poděkoval.
Samostatný blok byl věnován také možnostem současné chirurgie. Nabídl mimo jiné praktický pohled na roli la‑paroskopie v dětské chirurgii, přednášku o tom, co obnáší a pro koho je vhodná tzv. jednodenní chirurgie, a debatovalo se také o předoperačním vyšetření a pří‑pravě pacienta.
Podle MUDr. Jiřího Jaroška z Chirur‑gické kliniky 2. LF UK a ÚVN v Praze
patří do spektra tzv. jednodenní chirur‑gie především miniinvazivní operace kýl, cholecystektomie, elektivní appendek‑tomie, záchovné operace prsu, operace varixů dolních končetin, dále artrosko‑pie kloubů, odstranění osteosyntetické‑ho materiálu, hysteroskopie, adheziolý‑zy, kyretáže, cirkumcize či orchiektomie. Před propuštěním do domácího ošetře‑ní by měl být pacient plně orientován,
mobilizován, schopen přijímat tekutiny perorálně a vymočit se. Nesmí krvácet, zvracet či mít nauzeu, ovšem odstraně‑ní drénů není podle MUDr. Jaroška ne‑zbytné. Z pohledu chirurga je ideální spolupráce praktického lékaře v před‑operační prevenci tromboembolie v in‑dikovaných případech a analgetické tera‑pii po propuštění pacienta do domácího ošetření. red
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B7
Bohatý odborný program kongresu doplňovala v předsálí i zajímavá výstava farmaceutických firem
Nejnovější data Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy týkající se výskytu invazivních pneu-mokokových onemocnění v ČR na kongresu prezentovala MUDr. Jana Kozáková ze SZÚ
Foto
MT
Foto
arc
hiv
Ročník X • Číslo 5 • 25. března 2014 • Sešit B
inze
rce
WWW.TRIBUNE.CZ ODBORNÉ ČASOPISY
Ročník 4 | číslo 1
únor 2012
ISSN: 1803-8506
ČESKÉ/SLOVENSKÉ VYDÁNÍ
Pozitivní sentinelová uzlina bez exenterace axily:
důsledky pro radiační onkology
B. G. Haffty, K. K. Hunt, J. R. Harris a T. A. Buchholz
Riziko recidivy a přínos chemoterapie u pacientek s karcinomem
prsu s negativním nálezem na uzlinách a pozitivními
estrogenovými receptory: samotné skóre rizika a skóre
integrované s patologickými a klinickými faktory G. Tang et al.
Sekrécia rastového hormónu po konformnej radiačnej terapii
u pediatrických pacientov s lokalizovanými nádormi mozgu
T. E. Merchant et al.
Vztah mezi vitaminem D a rizikem kolorektálního karcinomu:
systematický přehled prospektivních studií Y. Ma et al.
Speciální aktualizace z roku 2011 navazující na Aktualizaci
doporučení pro klinickou praxi American Society of Clinical
Oncology z roku 2009 pro chemoterapii nemalobuněčného
karcinomu plic stadia IV C. G. Azzoli et al.
„Pani doktorka, nepovedzte to, prosím, mojej manželke…“
A. Katz
JCO_1-2012_obalka1.indd I
2.2.2012 10:51:08
Č A S O P I S P O S T G R A D U Á L N Í H O V Z D Ě L Á V Á N Í L É K A Ř Ů
PŘEKLADY VYBRANÝCH ČLÁNKŮ
S KOMENTÁŘI ČESKÝCH SPECIALISTŮ
ZKUŠEBNÍ TESTY S GARANCÍ
ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY
KREDITY
ROČNÍK 14 // ČÍSLO 1/2013
SYMPOSIUM:
GASTROENTEROLOGIE
Prevence kolorektálního karcinomu
Divertikulární nemoc tračníku
PŘEKLADOVÉ ČLÁNKY
S KOMENTÁŘEM
Hypothyreóza
Diagnostika a terapie akné
Antifosfolipidový syndrom
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY
Očkování rizikových skupin pacientů
proti pneumokokovým infekcím
Defi cit vitaminu D
MEDI-KVÍZ
I S S N 12 12 - 9 4 4 5 / i n f o r m a c e o z v ý h o d n ě n é m p ř e d p l a t n é m n a www . t r i b u n e . c z
MPP 1_2013_obalka1,2.indd 1
15.2.2013 14:25:20
Zmírnění denních,nočních a časnýchranních příznaků
CHOPN1
Nové dlouhodobě působící anticholinergikum (LAMA)2
Podmínky úhrady: E/PNEP: Aclidinium bromid je předepisován symptomatickým pacientům s diagnózou CHOPN od kategorie A, u kterých postbronchodilatační hodnota FEV
1 dosahuje méně než
80 % náležité hodnoty, a kteří dodržují zákaz kouření.3
NOVINKA
BRETARISGenuair
aclidinium bromid
BRE-
22-2
014
Reference:1. Beier J et al. COPD. 2013;10:511-222. Gavaldà A et al. J Pharmacol Exp Ther. 2009;331:740-513. Rozhodnutí SUKLu v s.ř. SUKLS2122/2013,
pravomocné od 2. 8. 20134. Souhrn údajů o přípravku Bretaris Genuair,
revize leden 2014
Zkrácená informace o přípravku: Bretaris Genuair 322 mikrogramů Tento léčivý přípravek podléhá další-mu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Složení: Jedna dávka uvolněná z náustku obsahuje 375 μg aclidinii bromidum, což je ekvivalent 322 μg aclidinium. To odpovídá odměřené dávce 400 μg aclidinii bromidum, což je ekvivalent 343 μg aclidinium. Indikace: Udržovací bronchodilatační léčba k úlevě od příznaků u do-spělých pacientů s CHOPN. Dávkování: 2x denně 1 vdech-nutí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku nebo na atropin a jeho deriváty včetně ipratropia, oxitropia
nebo tiotropia. Upozornění: Neužívat při astmatu. Nepo-užívat k úlevě při akutních záchvatech bronchospasmů. Při paradoxním bronchospasmu nutno léčbu zastavit. Postupo-vat s opatrností u pacientů, u nichž se během posledních 6 měsíců vyskytl infarkt myokardu, nestabilní angina nebo během posledních 3 měsíců u nich byla nově diagnosti-kována arytmie, případně ti, kteří byli během posledních 12 měsíců hospitalizováni kvůli srdečnímu selhání NYHA III–IV, anticholinergní mechanismus může mít vliv na uvedené zdravotní stavy. Obsahuje laktózu. Interakce: Nedoporu-čuje se současné podávání aclidinium bromidu s jinými lé-čivými přípravky obsahujícími anticholinergika. Nežádoucí účinky: Časté: bolest hlavy, zánět nosohltanu, sinusitida, kašel, průjem. Méně časté: rozmazané vidění, tachykardie, dysfonie, sucho v ústech, retence moči. Balení: 1 inhalátor s 60 dávkami. Držitel registrace: Almirall, S.A., Barcelona, Španělsko. Reg. číslo: EU/1/12/781/002 Poslední revize: leden 2014. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v souladu se stanovenými podmínkami úhrady.
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle,tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: offi [email protected]
Aclidinium bromid – nový nástroj v boji proti CHOPNV historických prostorách pražské Novoměstské radnice proběhlo počátkem března komplexní představení nového anticholinergního inhalačního přípravku, určeného k terapii chronické obstrukční plicní nemocí (CHOPN). O aclidinium bromidu (BRETARIS GENUAIR; Berlin‑Chemie/A. Menarini) zde postupně hovořili tři přední pneumologové – MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., zástupce přednosty pro vědu a výzkum Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové, prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc, a přednosta Pneumologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Nový lék může být předepsán v dávce 400 μg 2× denně a je indikován jako udržovací bronchodilatační léčba k úlevě od příznaků u dospělých symptomatických nemocných s diagnózou CHOPN od kategorie A, u kterých dosahuje postbronchodila‑tační hodnota FEV1 (jednosekundové vitální kapacity) méně než 80 % náležité hodnoty a kteří dodržují zákaz kouření.
Existují různá doporučení, jak CHOPN diagnostikovat a léčit (např. NICE či GOLD 2013, ATS/ERS/ACP, ACCP 2011). Některá jsou spíše stručnější a sou‑střeďují se výhradně na jasné důkazy z klinických studií, v jiných, převážně světových guidelines se o GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructi‑ve Lung Disease) hovoří jako o strategii. Další možností jsou jednotlivá národní doporučení – nicméně je pravdou, že všechny v současnosti dostupné infor‑mační zdroje se značně překrývají.
„Český doporučený postup se řídí závěry GOLD a hodnocením fenotypů, které je dobré sledovat u těch nemoc‑ných, kteří mají hodně symptomů a velká rizika (kategorie D). Byl vypracován ur‑čitý algoritmus, který lékaře‑specialisty pomáhá nasměrovat k určení správných fenotypů – například v situacích, kdy trá‑pí pacienta kašel nebo pacient vykašlá‑vá krev,“ vysvětluje na úvod V. Koblížek s tím, že terapie je v českém doporučení rozdělena do čtyř kroků. První (elimina‑ce rizik) a druhý (paušální terapie) spolu úzce souvisejí, jsou určeny pro všechny symptomatické nemocné. Až ve třetím kroku se používá fenotypová léčba (vů‑bec první, kdo řekl, že je třeba sledo‑vat fenotyp, v tomto případě opakova‑né exacerbace, byli Kanaďané) a čtvrtý krok je určen pro nemocné se selháním, případně pro paliativní péči. Fenotypic‑ké léčebné postupy se různě překrývají, stejně jako se překrývají samotné feno‑typy. České guidelines doporučují po‑dle V. Koblížka sledovat i jiné paramet‑ry než FEV1 – výživu, extrapulmonální komorbidity (např. deprese, osteoporó‑za, ICHS), sociální/rodinné zázemí, li‑mitaci běžných aktivit a kvalitu života.
„Český doporučený postup v kostce říká, že je třeba léčit nemocné s CHOPN, kteří mají symptomy. Je velmi vhodné paušálně používat inhalační broncho‑dilatační léky, nejlépe s dlouhodobým účinkem, což je podloženo medicínský‑mi daty a jasnými důkazy z klinických studií (evidence based medicine). Inha‑lační steroidy jsou určeny jen pro urči‑té pacienty, nemocným v hypoxémii je třeba určitě podávat kyslík a obecně je nadmíru dobré rehabilitovat.“
V současnosti tedy existují různé do‑poručené léčebné postupy – založené na BODE, GOLD, fenotypech i na „hyb‑ridních“ principech. Varianta GOLD 2013 se více vyjadřuje k antimuskari‑novým lékům, jsou doporučovány již od kategorie B jako paušální léčba, a to v kombinaci i samostatně. GOLD může‑me podle V. Koblížka chápat jako uni‑verzální návod pro všechny. Fenotypo‑vé doporučené postupy naopak vyžadují vyšší nároky na lékaře a jsou poněkud cí‑lenější. Nemocní mohou být díky nim lépe odděleni a adekvátně léčeni ve sku‑pinách podle toho, jak se jejich onemoc‑nění projevuje.
Dva klíčové patofyziologické mechanismyStatistiky týkající se CHOPN ukazují na závažný problém. V Evropě je preva‑lence 4–6 %, absolutní mortalita asi 250 000 (což je relativně 2,5 % ze všech nemocí). Roků ztracených snížením prá‑ceschopnosti, invaliditou či úmrtností (parametr DALYs) je zde 2,9 milionu (re‑lativně 2 %). V České republice je sle‑dováno přes 200 000 takových pacientů. „CHOPN je velmi komplexní onemocně‑ní, kromě systémových projevů vykazuje i řadu projevů přímo v periferních čás‑tech plic. Hledání jediného univerzálního léku, jenž by uměl vyřešit tvorbu zánětli‑vého exsudátu ve stěně a lumen bronchů (což vede ke tvorbě hlenových zátek a ur‑čité mechanické endoluminální obstruk‑ci) a zároveň potlačovat zmnožení hladké svaloviny, depozici vaziva kolem průdu‑šek a ne zcela reverzibilní obstrukci lumi‑nální stěny, ještě asi velmi dlouho nepo‑vede k úspěchu,“ míní V. Kolek. Kromě popsaného složitého zánětu stěny bron‑chů a jejího okolí je druhým stěžejním pa‑tofyziologickým mechanismem CHOPN emfyzém – postupně díky němu dochází ke ztrátě funkčního propojení alveolů a re‑spiračních bronchiolů, následkem toho je kolaps. Tyto pro nemocné velmi neblahé skutečnosti se částečně snaží ovlivňovat anticholinergika, principem jejich účinku je usměrnění poruchy autonomní nervo‑vé regulace tonu hladké svaloviny dýcha‑cích cest. Po předchozím „přešlapování na místě“, kdy přicházela nová léčiva v in‑tervalu cca patnáct roků, došlo v posled‑ních třech letech k překotnému vývoji, kdy každý rok přinesl nový přípravek (!).
Aclidinium bromid v současném konceptu léčbyPoslední novinkou mezi anticholinergiky neboli antagonisty muskarinových recep‑torů (LAMA – Long Acting Muscarinic Antagonist) je aclidinium bromid – jeho bromidová struktura je podle V. Kol‑ka odlišná od stávajících anticholiner‑gik (např. tiotropium, ipratropium), což je zřejmě příčinou některých význam‑ných pozitivních klinických charakte‑ristik. „Aclidinium bromid je uváděn na trh v dávce 400 μg 2× denně a je in‑dikován jako udržovací bronchodilatač‑ní léčba k úlevě od příznaků u dospělých pacientů s CHOPN. Nový přípravek je vysoce účinným antagonistou receptorů M3 s dlouhou dobou rezidence na tomto receptoru. Je rychle hydrolyzován v lid‑ské plazmě na dva systémově neaktivní metabolity. Vykazuje také nízkou systé‑movou expozici, což vede k velmi nízké‑mu výskytu nežádoucích účinků. Je vyso‑ce účinný při bronchodilataci, pozitivně ovlivňuje kvalitu života, snižuje počty exacerbací, potřebu záchranné medika‑ce a výskyt nočních a ranních sympto‑mů – což je pro nás, kliniky, zvlášť důle‑žité,“ vypočítává V. Kolek.
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014B2 KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
Aclidinium bromid – nový nástroj v boji proti CHOPNZ biochemického hlediska navozu‑
je acetylcholin prostřednictvím muska‑rinových receptorů kontrakci hladkého svalstva dýchacích cest a uvolnění hle‑nu. Aclidinium působí nejen na para‑sympatickém gangliu, přes postganglio‑vý receptor M3 může ovlivňovat hladké svalstvo, žlázky i cévy. Z vysoké afinity tohoto léku vůči receptorům M3 vyplý‑vá rychlý nástup účinku a dlouhá doba jeho trvání. Podle klinických studií bylo v tomto smyslu aclidinium na recepto‑rech M1–M5 asi 8–16× účinnější než ipra‑tropium. Pro nový přípravek je typická i kinetická selektivita, jeho tzv. disociace od receptoru M3 (počítána v hodinách)
byla přibližně 6× delší než disociace od receptoru M2. Zmiňovaná hydrolý‑za aclidinia v plazmě probíhá skuteč‑ně bleskově, z toho také podle V. Kolka vyplývá lepší tolerance supraterapeutic‑kých dávek (více než desetinásobných proti lékové variantě 400 µg) – za jed‑nu hodinu již většina těchto dávek ne‑byla ve studii u zdravých dobrovolníků detekovatelná a nebyly zde pozorovány ani vedlejší účinky. „Účinek aclidinia na‑stupuje o něco rychleji než u tiotropia. Tím, že je aplikace nového léku indiko‑vána 2× denně, druhá dávka navodí dal‑ší zvýšení FEV1 ve druhé polovině dne
a v noci a nárůst jeho bronchodilatační účinnosti. Tento pozitivní trend je patr‑ný již od prvního dne léčby, a to po ce‑lých 24 hodin. Pacient tedy musí myslet na večerní dávku, ta mu ale navodí zlep‑šení nočních a ranních symptomů a ten‑to účinek přetrvává i po šesti týdnech po‑dávání,“ upozorňuje V. Kolek.
Zlepšení kvality života (QoL – např. zlepšení ztíženého dýchání podle pře‑depsaných dotazníků, zlepšení nočních příznaků, snížení závažnosti a dopadu časně ranního ztíženého dýchání) je při podávání aclidinia markantní, zajíma‑vé je, že s pokročilým časem (24 týd‑nů) se rozdíly oproti placebu ještě pro‑
hlubují. Důležitým parametrem je také oblíbenost inhalátoru – aclidinium je aplikováno z nového, inovativního inha‑látoru Genuair (s plicní depozicí 34 %) s jednoduchým a intuitivním používá‑ním, díky čemuž je pacienty velmi dob‑ře přijímán.
Co říkají klinické studie?Ideální lék na CHOPN by měl ovliv‑ňovat dušnost, toleranci zátěže, výskyt exacerbací i pokles plicních funkcí. Po‑dle britského NICE je kritériem pro při‑znání minimální klinické významnosti efektu terapie např. 15% pokles relativ‑
ního rizika (PRR) mortality, 20% PRR exacerbace, 20% PRR hospitalizace, při hodnocení QoL pokles o 4 jednotky dle Respiračního dotazníku dle svatého Jiří (SGRQ), 1 jednotka zlepšení parametru TDI (Transition Dyspnoe Index), zlep‑šení parametru FEV1 alespoň o 100 ml. Jak si v tomto smyslu stojí aclidinium bromid? Pokusy na morčatech potvrdi‑ly, že jeho účinek nastupuje už za 30 mi‑nut (stejně jako u ipratropia, ale výraz‑ně rychleji než u tiotropia – 80 minut). „Ve studii fáze III ACCLAIM bylo zjiš‑těno, že aclidinium podávané 1× denně zlepšovalo FEV1 ve 12. a 28. týdnu o 61 a 67, resp. o 63 a 59 ml. Bylo konstatová‑no, že toto zlepšení nedosahuje požado‑vaných hodnot 100 ml a více a že ho bylo dosahováno převážně v prvních 12 hodi‑nách od aplikace, proto bylo přistoupeno k novým klinickým zkouškám s dávko‑váním 2× denně,“ vysvětluje M. Marel. Studie fáze IIa Fuhr R et al. z roku 2012 správně naznačila, že druhé, podvečer‑ní podání léčiva ve sledovaných parame‑trech překonává jednodenní dávkování, další studie fáze IIb Singh D et al. z té‑hož roku potvrdila jako vhodné dávko‑vání 200 a 400 μg 2× denně.\\ Studie ACCORD COPD I (n = 561)
potvrdila po dvanácti týdnech sle‑dování, že dávka aclidinia 400 μg 2× denně vede proti placebu k vý‑znamnému zlepšení – o 124 ml – minimální (tj. před podáním ranní dávky) hodnoty FEV1. Nový přípra‑vek zlepšuje i maximální (do tří ho‑din po aplikaci léčiva) hodnoty FEV1, a to o 192 ml.
\\ Ve studii ATTAIN (n = 828) byli ne‑mocní sledováni 24 týdnů a bylo do‑saženo podobných výsledků (mini‑mální FEV1 o 128 ml, maximální 209 ml).
\\ Nemocní v šestitýdenní studii LAS 39 s 24hodinovou spirometrií (n = 414) byli randomizováni do tří skupin (ac‑lidinium, tiotropium, placebo) v po‑měru 2 : 2 : 1. „Oba léky byly jasně lepší než placebo, bylo zjištěno vý‑
znamně lepší FEV1 v období 0–24 i 12–24 hodin pro aclidinium proti tiotropiu (p < 0,05 a p < 0,01) v den 1. Aclidinium zajišťuje účinnou bron‑chodilataci během 24 hodin i v týd‑nu 6, oba léčebné režimy byly ve všech sledovaných obdobích statisticky vý‑znamně lepší než placebo, efekt obou přípravků byl v 6. týdnu podobný,“ hodnotí M. Marel.
\\ Při hodnocení QoL bylo u pacientů ve studii ACCORD COPD I potvr‑zeno zlepšení ztíženého dýchání (o 1 jednotku TDI) při podávání aclidi‑nia. V 12. týdnu vedla tato farmako‑terapie k významnému snížení kaž‑dodenní průměrné četnosti nočních příznaků CHOPN – nočního ztížené‑ho dýchání, kašle, tvorby sputa a pís‑kavého dýchání – ve srovnání s pla‑cebem (p < 0,01 u 400 µg 2× denně). Ve studii ATTAIN bylo ve srovnání s placebem procento dní s nočními příznaky významně nižší v případě nového léku (p < 0,001) a bylo vý‑znamně nižší i procento dní s časně ranními příznaky (p < 0,001 u 400 µg 2× denně). „Ve studii LAS 39 byly proti placebu ranní příznaky sníže‑ny oběma léky, a to bez rozdílu mezi nimi, ale noční příznaky a omeze‑ní aktivit podle ‚COPD additional
symptoms questionnaire‘ byly sní‑ženy proti placebu signifikantně jen u osob s aclidiniem, nikoliv s tiotro‑piem (!). Ve snížení limitací aktivit bylo aclidinium významně lepší než tiotropium (p < 0,05),“ vypočítává M. Marel.
\\ Aclidinium omezuje i četnost exacer‑bací – ve studii ATTAIN došlo k je‑jich poklesu, ať už to bylo hodnoceno podle kritérií využívání prostředků na zdravotní péči (–33 %), nebo po‑dle kritérií nástroje EXACT (–29 %), což je čtrnáctibodový dotazník za‑měřený na symptomy. V téže studii došlo k redukci potřeby úlevových léčiv (o 34 %) i zlepšení zdravotní‑ho stavu nemocných (změna celko‑vého skóre SGRQ oproti výchozímu stavu ve srovnání s placebem o –4,6 jednotky u 400µg dávky; p < 0,0001).
\\ Aclidinium má také velmi příznivý bezpečnostní profil. Je metabolizová‑no především hydrolýzou a význam‑ně méně játry, proto je jeho hepato‑toxicita snížená; na zvířatech byla prokázána nízká kardiotoxicita (i při dávkách vyšších než terapeutických). Přípravek se málo vylučuje ledvina‑mi, proto nevyžaduje úpravu dáv‑ky pro pacienty se zhoršenou funk‑cí ledvin. red
Co je to aclidinium bromid\\ Aclidinium bromid je nové, dlouhodobě působící anticholinergikum s proká‑
zanou účinností pro léčbu CHOPN, s dobrou snášenlivostí a nízkým výsky‑tem anticholinergních nežádoucích účinků.
\\ Studie fáze II a III prokázaly, že jeho podávání v dávce 400 µg 2× denně přináší:\\ významnou bronchodilataci ve srovnání s placebem po dobu 24 hodin,\\ statisticky a klinicky významné zlepšení minimální a maximální hodnoty
FEV1, ztíženého dýchání a zdravotního stavu ve srovnání s placebem,\\ významné zlepšení denních, nočních a časně ranních příznaků, snížení
počtu exacerbací a potřeby úlevových léků ve srovnání s placebem.\\ Aclidinium je aplikováno z nového, inovativního inhalátoru Genuair s jedno‑
duchým a intuitivním používáním, díky čemuž je pacienty velmi dobře přijí‑máno.
MĚLI BYSTE VĚDĚT…
Závislost na tabáku v roce 2014Závislost na tabáku je nemoc. Pokud bychom soudili na její prevalenci podle vykazování její diagnózy F17, vyšlo by nám, že v ČR kouří necelá dvě procenta hospitalizovaných pacientů – alespoň to ukázala data ÚZIS za rok 2011 (Zvolský et al., 2012). Bohužel, podle opakovaných statistik, například SZÚ, je v populaci nad 15 let stále kolem 30 % kuřáků (Sovinová et al., 2013; www.szu.cz). Všichni, kdo s kouřením chtějí přestat, mohou využít odbornou pomoc, která velmi zvyšuje jejich šance uspět. Tato možnost bohužel stále není dostatečně využívána.
O tom, že přestat kouřit není lehké, svědčí fakt, že sedm z deseti dospělých kuřáků by raději nekouřilo, kdyby si mohli znovu vybrat. Pokud to zkou‑šejí sami, podaří se to jen asi třem až pěti ze sta. Ti, kterým se to nepovedlo, by měli využít odborné pomoci: účin‑ná léčba existuje a významně zvyšu‑je úspěšnost. Nemusí přitom ani léka‑ře stát moc času, pomoci může i sestra nebo lékárník.
Krátká intervence v každé ordinaciV minimální verzi se vejde do deseti vte‑řin: zeptat se na kouření a kuřákovi do‑poručit přestat, případně dát do ruky leták s radami a kontakty. Pokud je víc času, můžeme posoudit kuřákovu moti‑vaci přestat, případně ji posílit a nabíd‑nout léčbu. To, zda ji kuřák využije, nebo
ne, je už na něm, ale měl by vědět, jaké jsou možnosti – může se k nim rozhod‑nout později. Krátkou intervencí rozu‑míme rozsah do deseti minut.
Tím, že se na kouření nezeptáme, vzbuzujeme v pacientovi dojem, že jeho kouření s jeho zdravím nesouvisí („vždyť se mne ani neptali“). A pokud kuřáko‑vi jasně nedoporučíme přestat, může to vnímat jako vzkaz, že přestat nemá či ne‑musí („vždyť mi to ani neřekli“).
V současnosti je schéma krátké inter‑vence shrnováno do tří bodů (3A – Ask, Advice, Assist):\\ ASK – zeptat se na kouření\\ ADVICE – jasně doporučit přestat\\ ASSIST – nabídnout léčbu (popsat,
že spočívá ve změně denních stereo‑typů v kombinaci s léky, které potlačí abstinenční příznaky, případně s pa‑cientem probrat nebo jej při nedo‑
statku času doporučit do některého z Center pro závislé na tabáku, kon‑takty na www.slzt.cz)
Intenzivní léčbaKuřákům se může věnovat intenzivně‑ji než deset minut jak každý lékař, tak i sestra nebo lékárník. Pokud ale není čas, lze kuřákovi doporučit některé z cca 40 Center pro závislé na tabáku, kde se jim budou věnovat více. Adresy center a kontakty jsou na www.slzt.cz – viz dále.
Diagnózy k uváděníUž samotný fakt, že uvedeme diagnó‑zu závislosti na tabáku, může hrát mo‑tivační roli.
F17 (případně F17.2 – syndrom závis‑losti) – poruchy duševní a poruchy cho‑vání způsobené užíváním tabáku. Syn‑drom závislosti má kolem 80 % kuřáků, stačí dotaz na potřebu kouřit do hodiny po probuzení či na to, zda by byl problém den bez cigaret. Týká se v zásadě všech, kdo mají problém přestat.
Z58.7 – expozice pasivnímu kouření je diagnózou, která se u nás prakticky nepoužívá, což je škoda. Může mít dů‑ležitý edukační význam: pacient si uvě‑domí, že i minimální dávka kouře má význam. Na pasivní kouření bychom se měli ptát zejména pacientů s vyšším kar‑diovaskulárním rizikem, může ji využít
i např. pediatr u dítěte, jehož rodiče kou‑ří – uvedení diagnózy je může přimět k zamyšlení.
Léky závislosti na tabáku na českém trhu, dostupnostObecně je třeba pacientům zdůraznit, že neexistují a existovat nebudou žádné léky proti kouření – samotné léky niko‑mu kouřit nezabrání. Jsou ale účinnou pomocí proti abstinenčním příznakům, což znamená významné zvýšení úspěš‑nosti. Kuřák nemusí být během prvních dnů bez cigaret podrážděný, nervózní, depresivní, nesoustředěný, může odpo‑čívat, zkrátka zvládne odvykání lépe. Ne‑sáhnout po cigaretě, to je ale vždy jen na každém z nich.
Vareniclin (Champix) je nejúčin‑nějším lékem, ztrojnásobuje úspěšnost v závislosti na míře intervence (čím in‑tenzivnější/delší intervence, tím vyšší úspěšnost). Je vázaný na recept, ale bez preskripčního omezení.
Náhradní terapie nikotinem (NTN) je u nás dostupná ve čtyřech formách: ná‑plast (Nicorette, Niquitin), z níž se uvol‑ňuje nikotin po celou dobu aplikace, což je 16 nebo 24 hodin, a krátkodobě, ale rychle působící formy: žvýkačka (Ni‑corette), pastilka (Niquitin, Nicorette) a ústní sprej (Nicorette). Všechny for‑my NTN v zásadě zdvojnásobují úspěš‑nost, opět v závislosti na míře interven‑ce, s níž jsou spojeny.
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B7
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 B3KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
inze
rce
Obor dermatovenerologie se po terapeutické stránce každým rokem rozvíjí. Přibývá nových léčebných postupů i molekul, nových indikací i lékových forem. Podobně jako v zahraničí reagoval na tento vývoj i výbor České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP, který v čele se svým předsedou prof. MUDr. Petrem Arenbergerem, DrSc., MBA, připravil na 7. březen 2014 konferenci nazvanou Dermatologický update. Z úst povolaných expertů se na něm rychlou a přístupnou formou přítomní lékaři dozvěděli řadu novinek z oblasti léčby. Problema‑tice obézních pacientů s psoriázou se věnovala as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D., z Dermato‑venerologické kliniky 1. LF UK a VFN a dermatoalergologické ordinace Immunoflow Praha.
Otázky obezity u psoriázy přesahují pso‑riázu samotnou, protože se obecně tý‑kají chronických zánětů a jejich vlivu na léčebné výsledky. „V České republi‑ce na tom sice nejsme tak špatně jako například ve Spojených státech, ale prů‑měrná hmotnost (BMI) se pohybuje u horní hranice rozptylu, tedy na hra‑nici s nadváhou. Když si uvědomíme, že to je průměr, situace u nás tedy pří‑znivá není,“ upozorňuje MUDr. Bená‑ková. Nadváha české populace zůstává sice přibližně stejná, ale poměr obéz‑ních v posledních letech narůstá. Obe‑zita se pojí i s mnoha jinými choroba‑mi než s jen s psoriázou.
Vztah psoriázy a obezityJe prokázáno, že zatímco v ostatní popu‑laci se obezita vyskytuje asi ve 20 % (ev‑ropské údaje), u psoriatiků až ve 35 %, což je signifikantní rozdíl. Abdominál‑ní obezita se u psoriatiků udává v 63 %. To už je varovný údaj. S tím pojící se metabolický syndrom (hypertenze, dia‑betes, hepatopatie, dna, dyslipidémie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace) bývá diagnostikován u 40 % psoriatiků,
zatímco u běžné nepsoriatické populace pouze ve 23 %. Spojitost obezity a pso‑riázy mapuje řada studií týkajících se ne‑jenom biologické, ale i jiné léčby. Vztah příčiny a následku ovšem není jednodu‑chý. Obézní pacienti mají horší prognó‑zu průběhu a častější nežádoucí účinky, což se týká hlavně celkové léčby. Častě‑ji potřebují systémovou léčbu, protože daná choroba je prostě těžší, a bohužel, a to se týká nejenom biologik, ale i cel‑kové léčby konvenční, zaznamenáváme u nich nižší účinnost a také kratší setr‑vání na léčbě.
Kteří psoriatici mají horší prognózu?Jsou to ti, u nichž byla diagnostiková‑na psoriáza 1. typu, a většinou osoby mužského pohlaví (velmi záleží na et‑niku). Horší prognózu signalizuje i akti‑vita psoriázy v obličeji, souběžný výskyt psoriatické artropatie a dalších komor‑bidit, mezi které patří zmiňovaná obezi‑ta (metabolický syndrom, zejm. kardio‑vaskulární choroby), Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, dále pak lymfomy, roz‑troušená skleróza a deprese.
Proč je obezita pro psoriázu nepříznivá?Tuková tkáň bohužel není pasivním ele‑mentem, který se jen ukládá pod naši kůži. Je to tkáň aktivní. Tukové buňky produkují hormony (leptin, adiponektin, resistin, visfatin), které samy o sobě jsou skutečně aktivní ve smyslu zánětlivém. Tuková tkáň má vlastní enzymatické vy‑bavení, které dokáže aktivovat steroidy; někdy se proto používá termín viscerál‑ní Cushingův syndrom. Obezita aktivuje v buňkách soubor proteinů, který spouš‑tí zánět (inflamazom). Jako známe u ato‑pického ekzému termín atopický pochod, podobně se popisuje i pochod psoriatic‑ký: obezita, popřípadě další faktory, jako je kouření, akcentují již přítomný psoria‑tický zánět, vzniká inzulinová rezistence, rozvíjí se metabolický syndrom, v jehož důsledku dochází k aterosklerotickým onemocněním – mrtvice, infarkt, oblite‑rující choroba dolních končetin.
Inflamazom a zánětlivé chorobyInflamazom hraje ústřední roli u různých chronických neinfekčních chorob. Jedná se o komplex bílkovin v buňce s řadou recep‑
torů. V jádře buňky se syntetizuje předfor‑ma interleukinu 1, která je pak přítomná v cytoplazmě. A díky aktivaci enzymem kaspázou (ten je aktivován právě zmíně‑ným inflamazomem) se z ní stává plnohod‑notný interleukin 1. A to je ústřední, evo‑lučně patrně nejstarší prozánětlivý cytokin, který se podílí na veškerých zánětech. Fy‑ziologicky je pro nás inflamazon důležitý, protože představuje určitý dozor, signální systém registrující nebezpečí pro buňku. Smyslem je zachování integrity, kde zánět slouží jak k eliminaci patogenu či jiného nebezpečí, tak k hojení a obnově funkce buňky. Umožňuje tedy přežití buňky i ce‑lého organismu. Vzhledem ke složitosti a komplexnosti celého systému inflama‑zomu není divu, že zde existuje i množ‑ství polymorfismů (mutací). Ty mohou vést k tomu, že buňka zánět buď snadně‑
ji a nepřiměřeně zahajuje, nebo ho špatně reguluje (tzv. autoinflamatorní choroby).
Jak s tím souvisí obezita?Receptory inflamazomu mohou být akti‑vovány nejen prostřednictvím mikrobů, ale bohužel také hyperglykémií, mastnými kyselinami, ceramidy aj. V rámci obezity jsou to tedy tyto signální molekuly, které mohou nastartovat „sterilní“ zánět. To je jeden z mechanismů vysvětlujících, proč obezita u jakéhokoli chronického nein‑fekčního zánětu daný zánět a danou cho‑robu zhoršuje a proč účinnost celkové léč‑by těchto chorob bývá u obézních horší.
Co zajímá ošetřujícího lékařeKteří pacienti a proč reagují na daný lék hůře? Jelikož je psoriáza choroba hete‑
Dermatologický update aneb co nového v léčbě psoriázy u obézních pacientů
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B5
Foto
arc
hiv
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014B4 KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
Nová zbraň v boji s atopickou dermatitidou„Mají‑li oba rodiče atopii, objeví se u jejich dětí atopická dermatitida v 81 %,“ tímto alarmujícím údajem zahájila svou přednášku na konferenci Dermatologický update MUDr. Hana Duchková, DrSc., primářka Kožního sanatoria v Ústí nad Labem. Mezi obecně známé příčiny atopické dermatitidy patří tedy genetická predispozice, dále pak imunopatologie a dysfunkce epidermální bariéry.
Pokud se narodí dítě atopické matky, je prognóza horší, protože se přenáší atopic‑ký gen na chromozomu 11q13 z matky na potomstvo. Hlavní faktor uplatňující se v imunopatologii je protilátka IgE. Dů‑ležité je vědět, že existuje propojení pro‑tilátkové imunity s buněčnou imunitou (zprostředkovaná T‑lymfocyty). Alergii na inhalační alergeny (aeroalergeny, pyly, domácí prach, roztoči) lze prokázat nejen vyšetřením krve – IgE protilátkami, ale také epikutánními kožními testy. Výsled‑ky jsou rovnocenné. Je‑li IgE negativní, znamená to menší riziko progrese v dal‑ší formy atopické dermatitidy (postiže‑ní starších děti a dospělých). Pozitivita prick‑testů (bodové testy) nemusí odpo‑vídat klinickému stavu. Za důležitý fak‑tor podmiňující závažnost a protrahova‑nost atopické dermatitidy patří dysfunkce epidermální bariéry způsobující suchou kůži. Nedostatek a nekvalita vlastních li‑pidů mezi buňkami rohové vrstvy způ‑sobí nadměrné ztráty vody kůží, vysuše‑ní kůže, nabídku pro uplatnění působení sekundární infekce a možných dráždidel.
Co říkají doporučené postupy?Základní celková léčba atopického ekzé‑mu je zpracována v „Guidelines for treat‑ment of atopic eczema (atopic dermati‑tis)“ z roku 2012. V celkové léčbě atopické dermatitidy se používají antihistamini‑ka, kortikosteroidy, antibiotika, biologika a vakcíny. Antihistaminika jsou účinnější u pacientů s dermorespiračním syndro‑mem a také tehdy, pokud zjistíme pozi‑tivní bílý dermografismus (po lineárním podráždění kůže vzniká zduření bílé bar‑vy). Menší efekt antihistaminik je u samot‑ných projevů atopické dermatitidy. Korti‑kosteroidy celkově aplikujeme u akutních, generalizovaných nebo recidivujících sta‑dií (pokud dochází k závažné recidivě čty‑řikrát za rok), a to maximálně jeden týden (denní dávky podle věku a tělesné váhy). Podle evropských standardů patří mezi vhodná antibiotika u atopické dermati‑tidy Augmentin (dávkování podle váhy a věku). „Biologika nedáváme,“ zmiňuje prim. Duchková, „studie zatím nepotvr‑
zují jejich účinnost.“ Vakcíny se aplikují docela často, doporučují se a jsou účin‑nější u dětí s dermorespiračním syndro‑mem, u samostatné atopické dermatitidy jsou účinné méně. Ze zahraničních studií vyplývá, že subkutánní aplikace je účin‑nější než aplikace slizniční (pod jazyk).
Protizánětlivá emolienciaKorneoterapie znamená léčbu nejpovrch‑nější části kůže – rohové vrstvy. Meto‑
da spočívá ve vyplňování prostor mezi buňkami rohové vrstvy lipidy. Někte‑ré z používaných látek pouze „ucpávají“ prostory (mikroskopické štěrbiny) mezi buňkami rohové vrstvy, patří mezi ně jednoduchá emoliencia (změkčovadla) s krátkou trvanlivostí zabránění ztrát vody (max. 4 hodiny), jiná, označovaná jako „restrukturizační“, mají výrazněj‑ší trvanlivost, udržují optimální obsah vody v kůži 12 až 24 hodin. Jsou schop‑na nejen zvyšovat množství lipidů, ale i nahrazovat defektní skladbu vlastních lipidů aplikací přípravků s nenasycený‑mi mastnými kyselinami (označovaný‑mi jako esenciální, člověk si je nedokáže sám vytvořit), ceramidy a dalšími aktiv‑ními látkami potlačujícími zánět. Pro názornou ilustraci si můžeme rohovou vrstvu připodobnit ke zdi tvořené cihla‑mi a cementem. Cihly jsou buňky rohové
vrstvy, cement jsou lipidy. Bez cementu nedrží cihly pohromadě, bez tuků v ro‑hové vrstvě se ztrácí kůží více vody. Kůže je suchá, přístupná uplatnění sekundár‑ní infekce (stafylokoky, kvasinky, viry), ale i působení aeroalergenů přes kůži (novější informace) a dalších dráždidel (mýdlo, vlna).
Studie se SensicutanemS prof. Arenbergerem prováděla prim. Duchková studii s nesteroidním příprav‑kem Sensicutan (Harras‑Pharma, SRN). Jeho základní účinnou látkou je levo‑menol (α‑bisabolol) a heparin. Levo‑menol inhibuje syntézu prostaglandinu (prozánětlivý mediátor) a tlumí zánět. Heparin inhibuje uvolňování histami‑nu z mastocytů a tlumí zánět i svědě‑ní. „Naše studie navázala na řadu ran‑domizovaných prací prof. Arenbergera.
Seznámili jsme se základními vlastnost‑mi nového přípravku. Sensicutan působí protizánětlivě, protialergicky, protisvě‑divě. Je vhodný pro akutní i chronické stadium, intermitentní i dlouhodobou léčbu, a to nejen u atopické dermatiti‑dy, ale i u psoriázy aj. Zaměřili jsme se na trvanlivost optimálního obsahu vody v kůži po jediné aplikaci zkoušeného pří‑pravku při použití moderní přístrojové korneometrické metody. Dosud zkou‑šíme toleranci přípravku, ale i klinické výsledky Sensicutanu u 21 nemocných převážně s atopickou dermatitidou, jiný‑mi typy ekzému a psoriázy. Účinky jsou prokazatelně dobré,“ shrnuje prim. Du‑chková. U akutních kožních změn je předléčení lokálními kortikoidy vhod‑né. Krém se aplikuje zpočátku alterna‑tivně (například tandemovou metodou, ráno Sensicutan, večer kortikoidy, s po‑stupným přechodem na další možnou va‑riantu – dvakrát týdně kortikoidy, ostat‑ní dny Sensicutan, dále možný přechod na kontinuální terapii – samotný Sen‑sicutan). Přípravek se za chvilku vstře‑bává a nemocní i při dlouhodobé apli‑kaci krém velmi dobře tolerují. Z práce prof. Arenbergera vyplývá, že po aplikaci přípravku dochází dokonce ke znatelné‑mu zmenšení erytému o 82,4 %, ke sní‑žení svědění o 77,3 % a snížení suchosti o 69,2 %. Z naší práce vyplývá výrazné zvýšení hydratace kůže, která přetrvává 12 hodin po jedné aplikaci ráno.
Co Sensicutan nabízí a jaké jsou výsledky hydratace kůže?Nový přípravek přináší účinek bez nut‑nosti aplikace kortikoidů. Jako komplex přírodních aktivních látek nemá žád‑né vedlejší účinky. Doporučuje se pro akutní, intermitentní a dlouhotrvající léčbu u dospělých a dětí od 3 let. První studie vykazují velmi dobrou snášenli‑vost. Výsledky prim. Duchkové potvr‑zují rychlé zvýšení hydratace z pásma suché kůže (0–70 korneometrických jednotek, c. j.) do pásma vlhké kůže (114–79 c. j.). K maximálnímu zvýše‑ní hydratace dochází mezi 3. a 6. hodi‑nou po aplikaci. Pokles je pak pozvolný. Hydratace zůstává nad hodnotou kon‑troly za 12 hodin. Efekt tedy trvá 12 hodin. „Bylo by dobré Sensicutan ap‑likovat dvakrát za 24 hodin. Mohu ho doporučit na všechny zánětlivé a aler‑gické choroby spojené se svěděním, na ekzémy různých typů, včetně ato‑pické dermatitidy a psoriázy,“ uzavírá prim. Duchková. šal
rogenní, odpověď na lék logicky nebude u všech stejná. Dle obecné farmakologie by mělo platit, že když silnější pacient do‑stane úměrně své hmotnosti vyšší dávku, bude reagovat na daný lék stejně dobře jako pacient štíhlý, který dostává stan‑dardní hmotnostně průměrnou dávku. U psoriázy to ovšem takto lineárně ne‑funguje. Jedním z potenciálních vysvět‑lení je prozánětlivá aktivita tukové tkáně jako takové. Z praxe i ze studií je známo, že obézní pacienti, kuřáci a konzumenti alkoholu mají horší reakci než štíhlí ne‑kouřící abstinenti, a to hlavně na celko‑vou a biologickou léčbu.
Proč se má dermatolog mimo centra orientovat v biologické léčbě?Vývoj jde vpřed a připravují se již i bio‑logické léky v perorální formě. Praktický dermatolog, i když s biologiky nepracuje, by se měl v této oblasti orientovat alespoň
proto, aby mohl pacientům poskytnout zá‑kladní informace. Měl by také umět po‑znat vhodné kandidáty na danou léčbu. „Situace s úhradami je náročná a výbor České dermatovenerologické společnosti průběžně jedná se zdravotními pojišťovna‑mi. Nicméně nepřestávejte indikované pa‑cienty posílat do center. Je to důležitý signál pro pojišťovny, že takoví pacienti existují a že léčbu potřebují, i když ji třeba nedo‑stanou hned,“ vyzývá MUDr. Benáková.
Biologická léčba infliximabem je jednou z možností léčby psoriázy u pa‑cientů, u nichž nemá standradní léčba požadovaný účinek nebo je kontraindi‑kovaná. Jedná se o monoklonální proti‑látku proti TNF (dávkování 5 mg/kg v 0., 2. a 6. týdnu, pak à 8 týdnů). Velkou vý‑hodou je, že odpověď na léčbu tímto pří‑pravkem je konzistentní, ať byl pacient předléčen jiným celkovým lékem, či ni‑koli. Z praxe víme, že většinou ti, kteří prošli mnoha způsoby léčby, jsou pacien‑ty těžšími, je pak logické, že pravděpo‑
dobně nebudou tak dobře na další léč‑bu reagovat.
Díky mechanismu účinku i cestě po‑dání má Remicade rychlý nástup účin‑ku. Co nás v souvislosti s obezitou zají‑má, je skutečnost, že se jedná o jediné biologikum, které lze dávkovat přesně podle váhy. Účinnost má velmi dobrou a konzistentní i mezi různými váhovými skupinami. Biologika s fixním dávková‑ním nemívají u obézních (> 100 kg) op‑timální účinnost.
S infliximabem byla provedena řada studií s dobrými výsledky nejen na pso‑riázu klasickou ložiskovou, což je stan‑dardní indikace všech stávajících anti‑psoriatických biologik, ale i na formy méně běžné, jako je psoriatická ony‑chopatie (Reich K et al., Lancet 2005), erytrodermie (Zattra E et al. Erythro‑derma in the era of biological thera‑pies. Eur J Dermatol 2012; Viguier M et al. Efficacy and safety of biologics in erythrodermic psoriasis. Br J Der‑
matol 2012) nebo pustulózní psoriáza (Robinson et al. Treatment of pustular psoriasis. JAAD 2012). Je to jediné bio‑logikum registrované na našem trhu, které je u souběžné psoriatické artropa‑tie účinné i na axiální postižení a také na entezitidy a daktylitidy.
V hlavní roli praktický dermatologKromě aktivního vyhledávání rizikových pacientů (screening komorbidit) a nasa‑zení včasné a dostatečné celkové léčby spočívá úloha dermatologa i mimo centra biologické léčby v posilování compliance nemocného – edukace, vtažení do spo‑lurozhodování, vedení k odpovědnosti za vlastní zdraví, povzbuzení v průbě‑hu léčby, ocenění, vytvoření partnerské‑ho vztahu lékař–pacient.
Screening metabolického syndromu a kardiovaskulárních chorob představuje aktivní pátrání ohledně krevního tlaku, lipidů, glykémie, obezity a kouření. Při
screeningu psoriatické artropatie se ptá‑me na zánětlivou bolest, ranní ztuhlost a otoky v oblasti kloubů, úponů i páteře, případně doporučujeme revmatologické či ortopedické vyšetření. V anamnéze se ptáme na postižení lokalizací, které jsou častěji asociované s psoriatickou artropa‑tií, zejména postižení nehtů či anogenitál‑ně. Při screeningu depresivních příznaků se orientačně ptáme na poruchy nálady a emocí. A zpozorníme, říká‑li pacient věty typu: nic mě netěší, vše mě unavuje, jsem smutný, mám strach, co bude, horší je to po ránu, jsem neschopný, nic nezvlá‑dám, nemám chuť k jídlu ani na sex, špat‑ně spím… V posledních letech se ukazuje, že deprese se zánětem souvisejí dosti úzce.
„Efekt infliximabu, účinné látky pří‑pravku Remicade, je i u obézních pa‑cientů velmi dobrý, a to nejenom pro‑to, že umožňuje dávkování podle váhy, ale také proto, že na léčbu reagují i jiné formy psoriázy velmi dobře,“ uzavírá MUDr. Benáková. šal
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B4
Dermatologický update aneb co nového v léčbě psoriázy…
léčba akutních i chronických onemocnění kůže
Léčivý přípravek obsahující levomenol a heparin je určen k léčbě:• dermatitidy (např. dermatitis atopica),• akutních a chronických ekzémů,• alergických onemocnění kůže,• pruritu.
Léčbu přípravkem Sensicutan je vhodné kombinovat s pleťovým mlékem Sensitop F.
Přípravek má vzhledem k svému složení výrazně protizánětlivé,protisvědivé, hydratační a regenerační účinky.
Sensicutan neobsahuje hormonální složky.
Volně prodejný léčivý přípravek
Výrobce: Harras-Pharma Curarina GmbH, D-81373 Mnichov, SRN. Složení: 100 g krému obsahuje: Heparinum natricum 20,000 m.j., Levomenolum 0,30 g. Pomocné látky: Kyselina salicylová, kyselina sorbová, ethoxylované alkoholy: C 12 - C 16, středně nasycené triacylglyceroly, myristylalkohol, tokoferol, alfa-acetát, dexpanthenol, rozpustný kolagen, kyselina citrónová, mandlový olej, čištěná voda. Indikační skupina: Dermatologikum. Charakteristika: Sensicutan je krém, který má vzhledem ke svému složení výrazně protizánětlivé, protisvědivé, hydratační (zvláčňující) a regenerační účinky. Neobsahuje žádnou hormonální složku. Kromě toho zlepšuje látkovou přeměnu v povrchové vrstvě kůže a tím urychluje hojení. Indikace: Sensicutan krém se používá k léčbě akutních i chronických onemocnění kůže, která jsou provázena svěděním (alergická onemocnění kůže, jako atopický ekzém a kontaktní dermatitida). Na doporučení lékaře se přípravek používá k léčbě lupénky. Přípravek je určen pro dospělé, mladistvé a děti od 6 let. Kontraindikace: Přípravek se nesmí používat při přecitlivělosti na některou účinnou nebo pomocnou látku. Používání krému je nevhodné na otevřené rány, sliznice a mokvavé plochy. Přípravek není vhodné používat v těhotenství a při kojení a u pacientů s poruchami srážlivosti krve. Nežádoucí účinky: Ojediněle se mohou vyskytnout příznaky kožní nesnášenlivosti, jako je zarudnutí nebo svědění u osob s přecitlivělou kůží nebo nesnášenlivostí na některé ze složek přípravku. Tyto kožní projevy po vysazení krému obvykle velmi rychle vymizí. Při těžších alergických reakcích je nutno přerušit léčbu a vyhledat ihned lékaře. Interakce: Přípravek nelze používat současně s některými jinými léky pro místní používání, např. s léky s obsahem tetracyklinu, hydrokortizonu nebo kyseliny salicylové. Proto při používání jiných léků, a to na lékařský předpis i bez něj, je nutno poradit se se svým ošetřujícím lékařem. Při předepisování jiných léků je nutno lékaře upozornit na používání krému Sensicutan. Dávkování: Pokud lékař nepředepsal jinak, nanáší se krém 2-3 krát denně na postižená místa kůže. Hodí se i pro dlouhodobou léčbu. Nedostaví-li se však zlepšení (ústup zarudnutí a svědění) do týdne, je nutno vyhledat lékaře a řídit se jeho radou.
V případě zhoršení příznaků musí být léčba přerušena a lékař vyhledán ihned. Upozornění: Přípravek nesmí být nanášen na otevřené a mokvající rány, na sliznice nebo do očí. Při náhodném požití většího množství krému malým dítětem může dojít k nevolnosti a zvracení. Je vhodné zvracení vyvolat nebo podpořit a vyhledat ihned lékaře. Uchovávání: Uchovávejte za obyčejné teploty. Varování: Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Uchovávejte mimo dosah dětí. Balení: Tuba s obsahem 80 g krému. Datum poslední revize textu: 24. 9. 2008. Léčivý přípravek Sensicutan je volně prodejný. Před použitím se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. Úplnou informaci obdržíte na adrese: IBI, spol. s r.o.
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 B5KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
inze
rce
Konference Dermatologický update už svým názvem napovídá, že záměrem jejích organizátorů bylo během kompaktního programu shrnout, co je v dermatologii aktuálního. Tuto akci zahájila MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., z Dermatovene‑rologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Hovořila o imunoterapii metastazujícího melanomu a i z jejího sdělení bylo patrné, že těžko lze hledat jinou oblast, kde přibývají nové poznatky tak rychle, jako tomu je u tohoto zhoubného nádoru.
Metastazující melanom po dlouhá léta představoval diagnózu, u které lékaři neměli pacientům příliš co nabídnout. Chemoterapie a radioterapie mají u po‑kročilého onemocnění jen omezenou účinnost. Dakarbazin a jeho perorální derivát temozolomid se vyznačují nízkou léčebnou odpovědí. Průměrná doba pře‑žití se u pacientů ve stadiu IV pohybova‑la kolem šesti až devíti měsíců.
„Zlom přišel kolem roku 2010, kdy se v odborné literatuře objevily výsled‑ky klinických studií s molekulami, kte‑ré prokázaly prodloužení celkového pře‑žití,“ řekla MUDr. Arenbergerová. Mezi cílenými léky to byl vemurafenib, inhibi‑tor mutované BRAF kinázy. Novou etapu v imunoterapii pak zahájil ipilimumab – protilátka proti antigenu CTLA‑4. Kli‑nickými studiemi nyní prochází několik dalších léků s potenciálem prognózu ne‑mocných s melanomem dále zlepšovat. „Za poslední tři roky vyšlo v prestižním časopise New England Journal of Medi‑cine tolik prací mapujících pozitivní vý‑voj u melanomu, že by se možná mohl jmenovat New England Journal of Der‑matology,“ uvedla s mírnou nadsázkou MUDr. Arenbergerová.
Tento pokrok už ale také nara‑zil na některé své hranice: „Především u cílené terapie jen obtížně čelíme mi‑mořádné heterogenitě nádoru. V porov‑
nání s ostatními tumory se u metasta‑zujícího melanomu nachází nejvíce rozdílných klonů, tedy klonů, které se liší ve svých molekulárněpatologických vlastnostech. I na našem pracovišti jsme se setkali s pacienty, u kterých se BRAF mutace v primárním tumoru objevila, zatímco v metastáze přítomna nebyla, či naopak – mutace byla detekována pouze v metastáze,“ připomněla MUDr. Aren‑bergerová.
Melanom patří k silně imnogenním tumorům. Teoretických předpokladů, proč by využití přirozených vlastností imunity mohlo být významnou léčebnou modalitou, je podle MUDr. Arenberge‑rové celá řada: „Imunitní systém vyka‑zuje obrovskou adaptabilitu – umí rea‑govat na změny prostředí. Je také velice dynamický a diverzifikovaný. Zároveň je velice specifický – dokáže rozeznat velmi malé změny ve struktuře proteinů, tedy například mutace. V neposlední řadě je důležité, že má paměť – imunitní odpo‑věď může trvat velmi dlouho, což se uka‑zuje právě u melanomu.“
Jsme již vyzbrojeni určitou zkušenostíDermatologové přitom na pole imu‑noterapie vstupují vybaveni již určitou zkušeností. U středně a vysoce riziko‑vých pacientů je po excizi melanomu
podáván jako adjuvantní léčba interfe‑ron alfa v monoterapii. U velmi pečlivě selektované skupiny pacientů v celkově dobrém zdravotním stavu je možné při‑stoupit k léčbě vysokodávkovaným inter‑leukinem 2. Analýzou výsledků této léčby z několika pracovišť byla zjištěna celko‑vá objektivní odpověď v 16 % případů (v 6 % kompletní). Vzhledem k význam‑ným toxickým nežádoucím účinkům však má tato terapie omezené využití a v Ev‑ropě si svoje místo mezi standardně po‑dávánými protinádorovými léky nenašla. V off‑label indikaci se např. u některých nemocných s primárně neresekovatel‑ným melanomem typu lentigo maligna melanom dá využít imonomodulační lokální terapie imiquimodem.
MUDr. Arenbergerová připomněla některá klinická data, která podporují aktivní roli imunitního systému v kon‑trole nádoru. Zmínila například práci, která retrospektivně hodnotila korelaci mezi množstvím infitrujících lymfocytů v metastázách a celkovým přežitím u 147 pacientů s melanomem ve třetím a čtvr‑tém stadiu. „Ukázalo se, že tato závislost je velmi silná. Pacienti, u nichž metastá‑zy byly bez imunitního infiltrátu, přeží‑vali v průměru 15 měsíců, ti, kteří měli imunitní infiltrát kolem cév, 23 měsíců a ti s difuzním infiltrátem v metastáze 133 měsíců.“
Současný posun u imunoterapie je dán tím, že se daří selektivně ovlivnit kontrolní body imunitní reakce – tzv. checkpointy. Tím prvním bodem je prá‑vě CTLA‑4 (Cytotoxic T‑Lymphocyte Antigen 4), klíčový negativní regulátor imunitní odpovědi. Zablokování této „brzdy“ ipilimumabem pozitivně regu‑luje funkci T‑lymfocytů v protinádorové aktivitě. Dalším cílem pak je PD‑1, mem‑bránový protein programované buněč‑
né smrti, který se na rozdíl od CTLA‑4 uplatňuje lokálně, v mikroprostředí ná‑doru.
Ipilimumab byl registrován mimo jiné na základě studie MDX010020, je‑jíž výsledky byly zveřejněny v New Eng‑land Journal of Medicine v srpnu 2010. Do tohoto hodnocení byli zařazeni pou‑ze pacienti s pokročilým metastazujícím melanomem, kteří již absolvovali léčbu první linie – ať už dakarbazinem, temo‑zolomidem, fotemustinem, karboplati‑nou nebo interleukinem 2.
Ipilimumab zde byl podáván v dávce 3 mg/kg ve čtyřech infuzích buď s vak‑cínou gp100, nebo samotný. V kontrol‑ní skupině nemocní dostávali pouze sa‑motnou vakcínu. Do studie vstoupilo 676 pacientů, randomizace proběhla v po‑měru 3 : 1 : 1.
Ve výsledcích nebyl signifikantní roz‑díl mezi větví s ipilimumabem samot‑ným a jeho kombinací s vakcínou (i když ve skupině s kombinací byly o něco hor‑ší). V obou případech došlo ke zdvojná‑
sobení míry přežití v roce i ve dvou le‑tech v porovnání s kontrolní skupinou. Po roce žilo při monoterapii ipilimuma‑bem 46 % nemocných oproti 25 % na sa‑motné vakcíně. Po dvou letech to bylo 24 versus 14 procent. I tyto závěry tedy svědčí pro podávání ipilimumabu v mo‑noterapii.
„Co je však důležité, po dvou letech nastala fáze plateau – křivka přežití se stala rovnoběžkou osy x, což znamená, že přežívání je dlouhodobé. Pravděpo‑dobnost, že pacient zemře na melanom, je od určitého bodu velmi malá.“
Povzbudivá data o přežití drží již deset letNa nejvýznamnější evropské onkologic‑ké akci, výročním kongresu ESMO, pak byla loni publikována data, která uka‑zují, že tento efekt trvá minimálně de‑set let. Autoři této analýzy shromáždili data o 1 861 pacientech z prospektivních a retrospektivních studií. Dále analyzo‑vali data o 2 985 pacientech, kteří
Imunoterapie mění melanom v chronickou chorobu
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014B6 KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
Nemocný měl několik dnů trvající bo‑lest hlavy a byl hospitalizován poté, co jej rodina našla doma s poruchou vědo‑mí. Jeho stav byl natolik vážný, že od při‑jetí do nemocnice musela být zahájena umělá plicní ventilace. Na CT mozku byl patrný patologický obsah v parana‑zálních dutinách, hemoglobin měl hod‑notu pouze 34 g/l, hodnota CRP činila 121 mg/l a v likvoru byl mikroskopicky patrný grampozitivní diplokok. Pacient dostal několik transfuzí krve a byl léčen cefotaximem v dávce 3 g i.v. à 6 hodin. Po několika dnech, kdy byla ukončena umělá ventilace, se rozvinul psychor‑ganický syndrom. Sinusitida se nako‑nec zhojila konzervativně, k postižení sluchu zde nedošlo. Vyšetřením likvo‑ru byl prokázán S. pneumoniae séroty‑pu 18C, proti kterému chrání všechny dostupné vakcíny. „Také tento pacient by profitoval z očkování – kvůli těžké imunosupresi by zde byla asi nejvhod‑nější kombinace 13valentní konjugova‑né a 23valentní polysacharidové vakcí‑ny,“ vysvětluje L. Petroušová.
Rizikem je i nezdravý životní styl spolu s komorbiditamiTěžká pneumonie s následnou lobekto‑mií se rozvinula u dalšího prezentova‑ného pacienta. Jednalo se o 45letého ast‑matika, kuřáka, který zpočátku kašlal, ale od čtvrtého dne se u něj rozvinula těž‑ká dušnost. Při přijetí do nemocnice je‑vil známky septického šoku (hypotenze, renální insuficience, anémie, CRP vyšší než 300 mg/l). Na RTG snímku plic byl
patrný obraz pravostranné pneumonie, jež si vyžádala zavedení hrudního drénu. V punktátu byl přítomen hnis. Stav si vy‑žádal dvouměsíční hospitalizaci, během které pacient prodělal pravostrannou lobektomii a dostal 15 krevních trans‑fuzí. S. pneumoniae byl diagnostikován jak z moče, tak z punktátu. Také tento nemocný by podle L. Petroušové profi‑toval nejen z preventivního očkování, ale i z následné vakcinace.
Poslední kazuistika ilustrovala případ 54letého kuřáka s hypertenzí a diabetem, který trpěl chronickým zánětem střední‑ho ucha. Pacient byl nalezen doma v bez‑vědomí s pravostrannou hemiparézou a poruchou řeči. Přítomen byl typický laboratorní obraz purulentní meningiti‑dy. Jeho stav byl natolik závažný, že vyža‑doval umělou plicní ventilaci, nicméně i přes intenzivní péči byla 7. den potvr‑zena mozková smrt. V hemokultuře i li‑kvoru byl zjištěn S. pneumoniae séro‑typ 3, který je obsažen jak v 13valentní konjugované, tak v 23valentní polysa‑charidové vakcíně.
Co doporučují odborné společnosti?V závěru své přednášky L. Petroušová zopakovala stanoviska odborných spo‑lečností k očkování proti pneumoko‑kovým infekcím. V roce 2011 vydaly společné stanovisko Česká pediatrická společnost a Společnost infekčního lé‑kařství ČLS JEP, ve kterém doporučují i nadále co nejširší ochranu proti pneu‑mokokovým infekcím, především u dětí nejnižších věkových skupin. Při zvýše‑
ném výskytu dětských pneumonií s vý‑potkem a rozpady plicní tkáně se jeví jako výhodné i doplnění sérotypů 3, 6A a 19A. K doporučení pro dospělé pa‑cienty se vyjádřily také ČVS a Národ‑ní imunizační komise – podle nich by imunokompromitovaní nemocní pro‑fitovali z kombinace 13valentní kon‑jugované a 23valentní polysacharidové vakcíny. U pacientů s nezávažnými ko‑morbiditami a starších 60 let (chronické onemocnění srdce, plic, jater a diabetes) je pak doporučeno očkování 13valent‑ní konjugovanou vakcínou. Pneumo‑kokovou vakcinaci u rizikových sku‑pin nemocných doporučují také Česká onkologická společnost (pacienti se so‑lidními nádory), Společnost infekčního lékařství (pacienti s asplenií a hyposple‑nismem) a Česká revmatologická spo‑lečnost (nemocní s imunosupresivní te‑rapií) ČLS JEP.
„Navzdory všem současným mož‑nostem intenzivní péče a rozsáhlé an‑tibiotické léčbě dokazují prezentované kazuistiky závažnost invazivních pneu‑mokokových onemocnění. Vakcinace pak představuje účinnou prevenci ne‑jen pro malé děti, ale i pro rizikové do‑spělé,“ uzavírá L. Petroušová.
Výskyt IPO v ČR v roce 2013V další přednášce prezentovala MUDr. Jana Kozáková ze Státního zdra‑votního ústavu předběžná data Národní referenční laboratoře (NRL) pro strepto‑kokové nákazy, týkající se výskytu IPO v České republice za rok 2013. „Loň‑ský rok byl sedmým, kdy probíhal ce‑
lorepublikový program invazivních pneumokokových onemocnění, a čtvr‑tým od zavedení hrazeného očkování dětí pneumokokovými konjugovaný‑mi vakcínami. Stejně jako v minulých letech byla i v loňském roce databáze surveillance IPO připravena spojením laboratorních dat a dat EPIDATu,“ říká úvodem J. Kozáková s tím, že všichni epidemiologové a mikrobiologové, kte‑ří na této databázi spolupracují, se ne‑ustále snaží systém aktivní surveillance zkvalitňovat.
Z předběžných dat vyplývá, že v roce 2013 bylo zaznamenáno celkem 425 pří‑padů IPO, k typizaci do NRL bylo ode‑sláno 362 izolátů S. pneumoniae, což je 85 %. Identifikace S. pneumoniae probíhá většinou kultivací z klinického materiá‑lu, pouze v menším počtu případů bylo agens identifikováno PCR metodou. Pro průkaz IPO by ovšem měl být vyšetřo‑ván pouze materiál z primárně sterilního prostředí (krev, likvor). „I když zatím ne‑máme k dispozici definitivní data za rok 2013, protože jejich finalizace nyní pro‑bíhá, lze říci, že loňský rok můžeme z po‑hledu věkově specifické nemocnosti IPO opět graficky vyjádřit křivkou, která při‑pomíná tvar kolébky, nárůst nemocnos‑ti je patrný především v nízkých a vyso‑kých věkových kategoriích. Ilustrují to i čísla – z celkového počtu 425 přípa‑dů bylo u dětí pod 5 let zaznamenáno 28 případů a v nejvyšší věkové kategorii nad 65 let se vyskytlo 180 IPO,“ podo‑týká J. Kozáková s tím, že pouze 18 ne‑mocných z celkového počtu IPO bylo očkovaných.
Podle J. Kozákové došlo oproti roku 2012 v minulém roce k výrazné‑mu nárůstu nemocnosti u dětí pod 5 let věku, a to především ve věkové kate‑gorii 0–11 měsíců (z 1,8 na 9,2/100 000 obyvatel), přičemž 9 z 10 těchto přípa‑dů nastalo u neočkovaných dětí. Cel‑kem byly v této věkové kategorii zazna‑menány 4 případy IPO sérotypem 19A. U starších nemocných, ve věkové kate‑gorii nad 65 let, se incidence zvýšila z 8,1 na 10,2/100 000 osob, v absolutních čís‑lech se jednalo o 180 případů, přičemž pouze jeden z těchto pacientů byl očko‑ván. Mezi 3 nejčastější sérotypy S. pneu‑moniae způsobující IPO v celé populaci patří sérotyp 3 (nejčastější sérotyp, který byl určen v 67 případech), dále sérotyp 19A (27 případů) a sérotyp 1 (25 přípa‑dů). „V loňském roce nebyl zaznamenán sérotyp 5, u sérotypu 4 a 9V došlo k mír‑nému poklesu výskytu, naopak zvýšený počet případů jsme zaznamenali u séro‑typu 14, 3, 6A a 19A,“ komentuje J. Kozá‑ková distribuci sérotypů S. pneumoniae zahrnutých v konjugovaných vakcínách ve vztahu ke všem věkovým kategoriím. Z pohledu sezónnosti výskytu IPO je po‑dle ní trend podobný jako v minulých le‑tech, výrazný počet těchto onemocnění se vyskytuje v předjaří, následuje prud‑ký pokles v letních měsících, který je vy‑střídán opětovným nárůstem výskytu v podzimním a zimním období. „Také v roce 2013 zůstává vysoká nemocnost a smrtnost seniorů, zaznamenáno bylo 64 úmrtí, všechna ve vyšších věkových kategoriích,“ uzavírá důležité statistické údaje o výskytu IPO J. Kozáková. red
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B1
byli léčeni ipilimumabem v rám‑ci programu časného přístupu, tedy již mimo rámec klinické studie. Celkem tedy zpracovali údaje o 4 846 nemocných.
Analýza 1 861 pacientů ze studií uká‑zala, že medián celkového přežití byl 11,4 měsíce. Z těchto pacientů 22 % bylo na‑živu po třech letech. Po sedmi letech žilo 17 procent a poté nezemřel již ni‑kdo. Nejdelší sledování celkového pře‑žití v této databázi přitom bylo 9,9 roku. Fáze plateau, která začala po třech le‑tech, přetrvává minimálně až do deseti let. Byla pozorována bez ohledu na dáv‑ku léku (3 nebo 10 mg/kg) nebo na sku‑tečnost, zda pacient byl předléčený, či nikoli. Pacienti tedy zjevně mohou mít reziduální nádor pod kontrolou po dlou‑hý čas, pokud je imunitní systém správ‑ně „resetován“.
MUDr. Arenbergerová v této souvis‑losti upozornila na to, že dynamika vý‑voje u cílené léčby a u imunoterapie je rozdílná. „U imunoterapie se odpověď dostavuje s opožděním, ale je u části pa‑cientů dlouhodobá. Cílená terapie u vět‑šiny pacientů s příslušnou mutací vede k relativně rychlému efektu, tento úči‑nek je ale zatím vzhledem k sekundární rezistenci spíše krátkodobý.“
Je také třeba počítat s tím, že nádoro‑vá hmota může na léčbu ipilimumabem zareagovat několika způsoby. U většiny pacientů se zmenší, někdy se však od‑pověď dostaví až po počáteční progre‑si, mohou se dokonce objevit nové léze, které později zmizí. Iniciální progre‑se tedy neznamená, že je léčba neúčin‑ná. „I my jsme se u našich nemocných s tzv. pseudoprogresí setkali. Zvětšení nádorové masy v takovém případě není dáno zmnožením nádorových buněk, ale tím, že nádorová tkáň je protkána tu‑mor infiltrujícími lymfocyty. Na zobra‑
zovacích metodách je však téměř ne‑možné tento stav odlišit od skutečné progrese. Takové rozlišení umožňu‑je až histologické a imunohistoche‑mické vyšetření bioptované tkáně,“ uvedla MUDr. Arenbergerová a po‑kračovala: „U většiny pacientů léče‑ných ipilimumabem, kteří mají me‑tastázy přístupné chirurgické excizi, se snažíme tkáň již v průběhu terapie bioptovat, abychom se již v průběhu aplikace infuzí pokusili o odhadnutí klinické odpovědi na léčbu.“
Ipilimumab byl na jejím praco‑višti použit v rámci specifického lé‑čebného programu u více než čtyř desítek pacientů. Zajímavým novým poznatkem byl synergický efekt imu‑noterapie a radioterapie. U jedné lé‑čené nemocné bylo dokonce možné dokumentovat vzácný tzv. abskopál‑ní efekt, kdy po lokální radioterapii ustoupí léze systémově, tedy i ty ne‑ozářené. „Podobná kazuistika uka‑zující na možnou synergii mezi ra‑dioterapií a léčbou ipilimumabem byla před několika lety publikována v NEJM. My jsme pozorovali rozpad nádoru, který byl původně hodnocen jako inoperabilní, u nemocné, která byla léčena radioterapií i ipilimuma‑bem. Když jsme provedli biopsii z re‑zidua, v podstatě tam nebyla žádná vitální melanomová buňka,“ popsa‑la MUDr. Arenbergerová.
Dlouhodobé přežívání pacientů s pokročilým maligním melanomem u více než 20 % pacientů po podání ipilimumabu se dá přirovnat k vývo‑ji antiretrovirové terapie u AIDS. Ta změnila akutní smrtelné onemocně‑ní v chronickou chorobu a stejným směrem dnes míří i imunoonkolo‑gie u pokročilého melanomu. lon
Všechny formy NTN jsou také vol‑ně prodejné v lékárně, tedy bez recep‑tu. To znamená, že je může doporučit také sestra nebo lékárník. Také tyto pro‑fese by měly hrát v léčbě závislosti na ta‑báku důležitou roli. Sestrám se v tomto smyslu věnuje sesterská sekce Společ‑nosti pro léčbu závislosti na tabáku (viz www.slzt.cz), program „Odvykání kouře‑ní v lékárně“ iniciovala a podporuje Čes‑ká lékárnická komora (www.lekarnici.cz).
Hrazení léčby a lékůKrátká intervence lékařům, sestrám ani lékárníkům hrazena zatím není, ale léč‑ba v Centrech pro závislé na tabáku ano (výkony 25501 a 25503).
Hrazení léků se prokazatelně vyplatí: víc kuřáků se léčí, léky užívají déle v do‑poručených dávkách a tedy jich více pře‑stane kouřit. Bohužel, léky u nás zatím paušálně hrazeny nejsou, momentálně jen jedna zdravotní pojišťovna (OZP – 207) přispívá částkou 4 000 Kč jednou ročně. Žadatel musí vyplnit žádost, před‑ložit účty z lékárny a potvrzení, že se léčí v některém z Center pro závislé na tabá‑ku (intenzivnější intervence zvyšuje účin‑nost medikace, viz výše).
Hodnocení a dojmy pacientůV centru pro závislé na tabáku se opako‑vaně setkáváme s pozitivními reakcemi pacientů. První dojem bývá překvape‑ní, že centrum je součástí nemocnice, že přišli k lékaři – „s kouřením a k lékaři?“
Dále vyjadřují překvapení, že jim kou‑ření nevyčítáme, nezlobíme se na ně („vy mi nenadáváte!“), ale vyjadřujeme na‑opak pochopení pro to, že přestat není lehké („však proto jsme tady my i vy“), ani jim nemáme za zlé, že se někomu ne‑povede přestat hned či napoprvé („dokud chcete přestat, jste tu správně“).
Do centra přicházejí prakticky vždy pacienti jen silně motivovaní přestat a také silně závislí, tedy silní kuřáci. I když by každý chtěl jen léky a rych‑le odejít, jejich motivace je testována zhruba dvouhodinovou intervencí, kdy mluvíme především o tom, jak si při‑pravit nekuřácká řešení pro typicky ku‑řácké situace, jak nepřibrat, jak zvládat stres a podobně, vysvětlíme ovšem také princip farmakoterapie a indikujeme ji. Schéma intervence je detailně popsáno na webu (www.slzt.cz/struktura‑inter‑vence).
Doporučit snížení počtu cigaret?Samotná redukce počtu cigaret u závis‑lého většinou neznamená významné sní‑žení rizika: svou dávku nikotinu potře‑bují dostat za každé situace, a tak kouří menší počet cigaret intenzivněji, tedy pa‑radoxně tak mohou získat větší množství toxických látek.
Někteří kuřáci však naráz přestat ne‑dokáží a pro ně může být přechodné ob‑dobí redukce schůdnější cestou k absti‑nenci. Toto období však může trvat jen řádově týdny, maximálně měsíce, mělo by být podpořeno léky (vareniclin, niko‑tin), aby nebylo třeba intenzivnější kou‑ření. V každém případě cílem zůstává abstinence.
„Však už jsem pacientovi jednou řekl, že má přestat kouřit“ – stačí to?Závislost na tabáku je chronickým one‑mocněním, podobně jako hypertenze nebo diabetes mellitus. Má také vysoké riziko relapsu. Proto je třeba kuřákům doporučovat přestat při každém klinic‑kém kontaktu – ovšem empaticky, a ty, kteří kouřit přestali, podporovat v absti‑nenci a případně diskutovat rizika rela‑psu – analogicky, jako se nepřestáváme
zajímat o hypertonikův krevní tlak či dia‑betikovu glykémii.
Čekat s rozhodnutím přestat kouřit na 1. leden 2015?Minul začátek roku a s ním Nový rok, kdy mezi tradiční předsevzetí patří roz‑hodnutí přestat kouřit. Nemuselo se to ale všem podařit.
Takové pacienty můžeme povzbudit statistikou, že v průměru je úspěšný až pátý pokus a z těch neúspěšných si mo‑hou vždy vzít poučení – co fungovalo, co byl problém, v jaké situaci sáhli po ciga‑retě a jak takovou situaci příště zvládnout jinak. Většinou je také užitečná zkuše‑nost, že po jakékoli době abstinence i je‑diná cigareta vede zpět ke kouření, stejně jako doutník nebo dýmka. Mohou kdy‑koli zkusit přestat znovu – každý den se k tomu hodí úplně stejně jako 1. leden.
Každá cigareta poškozujeŘada látek z těch několika tisíc v tabáko‑vém kouři má bezprahové účinky, tedy bezpečnou dávku vůbec nelze stanovit. Také k poškození cév stačí i jen minimál‑ní dávka kouře, včetně pasivního. Proka‑zatelné změny jsou na cévách nekuřáka již po několika minutách v zakouřené místnosti. Časté otázky na to, zda neškodí kouřit do pěti či deseti cigaret denně, zda neškodí doutník či podobně, mají jedi‑nou odpověď: Každá cigareta poškozuje.
Doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.,Ústav hygieny a epidemiologie
1. LF UK a VFN v Praze,Centrum pro závislé na tabáku
III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Pneumokok je stále aktuální hrozbou…
Závislost na tabáku v roce 2014POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B3
Užitečné odkazy:www.slzt.cz (Společnost pro léčbu závislosti na tabáku)www.stop‑koureni.czwww.odvykanikoureni.cz
Imunoterapie mění melanom v chronickou chorobu
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 B7KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
Po třiceti letech nová šance pro pacienty v léčbě symptomů OABHyperaktivní močový měchýř život sice nezkracuje, na jeho kvalitu však může mít devastující vliv – pacient nikdy nemá jistotu, kdy dojde k úniku moči, neustále mapuje toalety ve svém okolí, narušený bývá i spánek. To vše má výrazný dopad na jeho sociální chování, pracovní uplatnění i sexuální život. Na nové možnosti farmakologické léčby tohoto až příliš často opomíjeného syndromu se zaměřilo sympozium, které v Praze pořádala společnost Astellas.
V úvodu setkání prof. MUDr. Alois Mar‑tan, DrSc., přednosta Gynekologicko‑‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN, shrnul poznatky, které jsou určující pro současnou diagnostiku a léčbu hyperak‑tivního močového měchýře (Overacti‑ve Bladder – OAB). Zdůraznil, že OAB není jedna nemoc, přesněji jde o kom‑plex symptomů, kterému dominuje ur‑gence. „Urgenci definujeme jako náhlou a nutkavou potřebu vymočit se, kterou je obtížné oddálit. Jedná se o patologic‑ký pocit, který je přítomen v průběhu plnicí fáze močového měchýře. Narůs‑tá skokem, bez závislosti na náplni mě‑chýře,“ uvedl prof. Martan.
Fyziologický pocit nucení na mo‑čení („Urge“) naproti tomu nastupuje pozvolna, tak jak se zvyšuje náplň mě‑chýře, a lze jej do značné míry vědomě potlačit – močení může být odloženo.
Urgence je hlavním (a pro diagnó‑zu OAB postačujícím) příznakem, ob‑vykle se však druží s dalšími symptomy. Může sem patřit časté močení – frek‑vence. „O té zpravidla hovoříme, pokud je močení častější než osmkrát v průbě‑hu 24 hodin,“ řekl prof. Martan. Dal‑ším častým symptomem bývá nykturie, o které hovoříme, pokud nucení na mo‑čení přeruší spánek. Do syndromu OAB také může patřit urgentní inkontinen‑ce, tedy mimovolný unik moči spojený s náhlým a neodolatelným pocitem nu‑cení na močení.
Dále se prof. Martan krátce věnoval klasifikaci této diagnózy: „Podle mého názoru se v budoucnu bude definice OAB vyvíjet. Jedna z pravděpodobných možností je dělení na OAB neurogen‑ní a non‑neurogenní, který se pak dále člení na OAB s jasnou příčinou s před‑pokladem reverzibility a OAB idiopa‑tický, kdy příčinu nelze identifikovat.“
Problém, který se týká pětiny populaceTento syndrom je přitom častý – mno‑hem častější, než se dříve předpokláda‑lo. Podle různých prací se jeho preva‑lence pohybuje kolem dvaceti procent. „Výzkum na české populaci žen uká‑zal, že 32 procent z těch, které přichá‑zejí do ordinace gynekologa, má pro‑blém s urgencí, z nich u jedné třetiny je urgence doprovázena únikem moči.“
Mezi rizikové faktory rozvoje OAB kromě vyššího věku patří i obezita či opakované infekce dolních cest močo‑vých. „Málo se myslí na to, že až polo‑vina žen s depresí trpí OAB – pravděpo‑dobně v důsledku snížení koncentrace serotoninu.“
Podle prof. Martana skutečně platí tvrzení, že hyperaktivní močový měchýř člověka nezabije, pouze mu ukradne ži‑vot. Dopad OAB je komplexní, včet‑ně zásahu do pracovního a společen‑ského uplatnění. „To první, co taková žena na novém pracovišti zjišťuje, je, zda při nucení na močení stihne do‑běhnout na toaletu. Bojí se jít do kina nebo do divadla. Trpí její sexuální život. Vyhýbá se cestování. V tomto výčtu by se dalo ještě dlouho pokračovat. Ženy s OAB přitom mají horší kvalitu živo‑ta než ženy, které trpí jen stresovou in‑kontinencí – právě proto, že urgence je nepředvídatelná,“ popsal prof. Martan s tím, že velká část postižených přitom nevyhledá lékařskou péči v domnění, že tyto potíže nejsou léčitelné. „Myslí
si, že jde o přirozenou součást stárnutí, mají obavy z vyšetřovacího procesu či z chirurgické léčby. Na straně pacienta může hrát významnou roli prostý stud. I proto je důležité o OAB hovořit i v mé‑diích pro laiky.“
Přístup lékařů k problematice OAB se podle prof. Martana v posledních le‑tech zřetelně zlepšuje, stále však existují velké rezervy i na jejich straně. „Pořád se stává, že lékaři na tuto eventualitu ne‑myslí, sami se aktivně na obtíže s moče‑ním neptají. Bohužel ještě stále někteří nejsou dostatečně informováni o sou‑časných diagnostických a terapeutic‑kých možnostech. Je to o to větší ško‑da, že lékař prvního kontaktu nyní již může začít s léčbou.“
Základní diagnóza může být stano‑vena ambulantním gynekologem, prak‑tickým lékařem, případně urologem. Klíčová je anamnéza, při jejím odběru mohou pomoci příslušné strukturované dotazníky a mikční deníky. „Pochopi‑telně je obtížné kvantifikovat subjektiv‑ní pocit, jakým urgence je. Není lehké říci, co ještě je fyziologické a co již pa‑tologické.“ Už v první linii je namístě fyzikální vyšetření doplněné vyšetře‑ním moči. Pak může být nasazena far‑makologická perorální léčba. Pokud je tato terapie po osm týdnů bez efektu, mělo by podle prof. Martana následo‑vat odeslání na specializované praco‑viště, kde je možné přistoupit k dalším metodám, jako je ultrazvuk, cystoskopie nebo urodynamické vyšetření.
Poté již vystoupil doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., přednosta Urologické kli‑niky FN Ostrava. Ve svém sdělení shr‑nul nové trendy v konzervativní léčbě hyperaktivního močového měchýře. Tak jako jinde, i zde existují příslušná od‑borná doporučení, v tomto případě jde
o guidelines Evropské urologické aso‑ciace, respektive Mezinárodní společ‑nosti pro kontinenci. „Tyto doporuče‑né postupy známe, ale přiznejme si, že ne vždy je dodržujeme, zejména to pla‑tí pro první krok, který se týká nutnos‑ti změny životního stylu. S tím souvi‑sí i pokus o snížení případné nadváhy, každá redukce hmotnosti o pět kilogra‑mů významně snižuje symptomatologii OAB. Stejně tak je škoda, jak málo vy‑užíváme možností, které nám dává fy‑zioterapie – a v současném pojetí už opravdu nejde o Kegelovy cviky, to už je dávnověk.“
Perzistence mimo ideální svět klinických studiíDoc. Krhut zmínil tu část platných do‑poručení, která říká, že anticholinergika jsou uznávána jako zavedená a bezpeč‑ná léková skupina v léčbě OAB. „Toto tvrzení je bezesporu podpořeno medi‑cínou založenou na důkazech. To ovšem ještě neznamená, že je problém farma‑koterapie OAB vyřešen. Měli bychom se v této souvislosti zabývat perzisten‑cí – tedy ochotou a schopností pacien‑tů brát anticholinergika dlouhodobě. V krátkodobých studiích trvajících 8 až 12 týdnů je perzistence relativně dobrá, skutečně přesahuje 90 procent. V běž‑né praxi je ale situace úplně jiná a ne‑bojím se ji popsat jako tristní. Podle souboru dat od plátců po roce od za‑hájení léčby tyto léky užívá kolem dva‑ceti procent pacientů. Kde je tedy chy‑ba? Anticholinergika sama o sobě za to nemohou. Musíme se podívat, proč je pacienti vysazují. Nejčastějším důvo‑dem pro vysazení jsou nežádoucí účin‑ky a pak nedostatečná efektivita. Zjevně tedy nedokážeme s těmito léky zacházet tak, abychom dosáhli dostatečné účin‑nosti za přijatelného rizika nežádou‑cích účinků,“ uvedl doc. Krhut s tím, že mnohdy by byl namístě aktivnější přístup. „Neměli bychom se bát s pří‑pravky, které máme k dispozici, praco‑vat sofistikovaněji – tedy více využívat záměny jednoho léku za druhý, pečlivě‑ji přistupovat k titraci dávky, a to nejen podle váhy. Do budoucna je nevyhnutel‑ná větší individualizace léčby a zřejmě nás také čeká zlom, po kterém budeme
moci více kombinovat léčiva z různých lékových skupin, pozornost se upíná na‑příklad na β‑adrenergní agonisty, anti‑geny proti vanilloidním receptorům, an‑tagonisty neurokininových receptorů či inhibitory 5‑fosfodiesterázy.“
Pacient by měl mít reálná očekáváníCo je však podle doc. Krhuta zásadní a s čím není nutné čekat, je edukace pa‑cientů, především ve smyslu korekce ne‑reálných očekávání. „Po léčbě můžeme očekávat čtyřiceti‑ až šedesátiprocentní redukci urgencí a počtu mikcí, pacient by to měl vědět, aby nebyl efektem léč‑by zklamán.“
Posledním z přednášejících byl prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., před‑nosta urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ten již hovořil o novém léku, který začal být lékařům i pacientům k dispozici teprve nedávno. Jde o mi‑rabegron (Betmiga). Tento přípravek má nový mechanismus účinku, je zatím je‑diný ve své třídě β3‑agonistů adrenerg‑ních receptorů. K této cílové struktuře je vysoce selektivní, vykazuje nízkou akti‑vitu vzhledem k β1‑ a β2‑adrenergním receptorům, rovněž má nízkou afinitu k ostatním receptorům (α1A‑adrenerg‑ním receptorům, muskarinovým M2‑re‑ceptorům, NA/DA transportérům).
„Mirabegron relaxuje detruzor v průběhu plnicí fáze. Zvyšuje tak ka‑pacitu močového měchýře bez ovliv‑nění mikčního tlaku a postmikčního reziduálního objemu. Prodlužuje také interval mezi jednotlivými mikcemi. Na základě standardních klinických stu‑dií se ukazuje, že jeho tolerance, tedy výskyt nežádoucích účinků, jej favo‑rizuje ve srovnání s dosud užívanými antimuskariniky,“ uvedl prof. Hanuš.
Redukce epizod inkontinence i mikceRegistrace tohoto léku je založena na kli‑nickém hodnocení, do kterého vstou‑pilo na 10 500 pacientů. „Minimálně třetina nemocných přitom byla ve vě‑kové kategorii přes 65 let, což je vzhle‑dem k demografickému vývoji důleži‑té, odpovídá to populaci, se kterou se běžně v našich ordinacích setkáváme,“
upozornil prof. Hanuš. Design hlav‑ních registračních studií byl podobný jako u ostatních studií u OAB. Primár‑ní cílové ukazatele byly v podstatě dva. Prvním byla změna v průměrném počtu epizod inkontinence za 24 hodin. Dru‑hý primární parametr účinnosti před‑stavovala změna v průměrném počtu močení za 24 hodin.
Po třech měsících léčby snižoval mi‑rabegron v dávce 50 mg průměrný po‑čet močení o 1,8 za den ve srovnání se snížením o 1,2 za den u placeba. Mi‑rabegron v dávce 50 mg vedl ke snížení počtu epizod inkontinence o 1,5 za den v porovnání se snížením o 1,1 epizody inkontinence za den u placeba. Tento rozdíl byl statisticky významný.
Podobně pozitivně byly ovlivně‑ny i sekundární cílové parametry. Mi‑rabegron zvýšil průměrný objem jedné mikce či snížil výskyt epizod nykturie. Ve srovnání s placebem také význam‑ně zlepšil spokojenost pacientů s léč‑bou a pacientem vnímaný stav měchý‑ře. Podle registračních studií je přitom tento lék účinný u pacientů bez před‑chozí léčby antimuskariniky i u pacien‑tů, kteří ukončili terapii OAB antimus‑kariniky pro nedostatečnou účinnost.
Dlouhodobá studie bezpečnosti pak byla publikována v roce 2012 v časopi‑se European Journal of Urology. „Tato studie ukázala že mirabegron byl bě‑hem dvanáctiměsíčního období dobře snášen. Například výskyt suchosti v ús‑tech, což je nežádoucí účinek typický pro antimuskarinika, byl u něj 3,5× niž‑ší než u kontrolní látky tolterodinu. Lé‑čivý přípravek Betmiga s účinnou lát‑kou mirabegron tak má potenciál nám poskytnout optimální vyváženost mezi účinností a bezpečností, což je harmo‑nie, o kterou v terapii OAB trvale usi‑lujeme, a zlepšit tak perzistenci nemoc‑ných na léčbě, která je v současné době nízká,“ shrnul v závěru svého sdělení prof. Hanuš.
Po třiceti letech tak přichází do tera‑pie hyperaktivního močového měchý‑ře látka s novým mechanismem účinku. Tato inovace je o to cennější, že přiná‑ší naději na kvalitnější život i těm pa‑cientům, u kterých dosavadní terapie selhala. red
První ß3 agonista k léčbě
hyperaktivního močového
měchýře4
NASTAL ČAS POMYSLET NA NĚCO JINÉHO...• Nová šaNce pro pacienty v léčbě
symptomů oaB po 30ti letech1
• Nový mechanismus účinku2
• Bezpečnostní profil srovnatelný s placebem3
SPC BetmigaLéková forma a složení: tablety s prodlouženým uvolňováním à 25 mg, resp. 50 mg mirabegronu. Indikace: symptomatická léčba urgence, zvý-šené frekvence močení a/nebo urgentní inkontinence, které se mohou vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře (OAB). Dávkování: 50 mg jednou denně, u jaterní a ledvinné insuficience a přítomnosti silných inhibitorů CYP3A úprava dávky na 25 mg jednou denně. Mirabegron není určen pro podávání dětem. Způsob podání: Betmiga se užívá perorálně, jednou denně, nezávisle na jídle, zapíjí se tekutinami, polyká se celá a nesmí se kousat, dělit nebo drtit. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Interakce: substráty CYP2D6, induktory a inhibitory CYP3A/P-gp, substráty P-gp. Zvláštní upozornění a opatření pro použití, zvláštní skupiny pacientů: mirabegron se nedoporučuje u pacientů v terminálním stádiu selhání ledvin a se závažným poškozením jater, s těžkou neléčenou hypertenzí. Snížení dávky je doporučeno u závažného poškození ledvin. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů se známou anamnézou prodloužení QT intervalu. Nežádoucí účinky: nejčastěji tachykardie (1,2%) a infekce močových cest (2,9%). Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Betmiga nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv. Uchovávání: žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V. Elisabethhof 19 2353 EW Leiderdorp, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/12/809/001-014. Datum revize textu: 28. 2. 2013. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky. www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
Reference: 1) Chapple CR, Amarenco G, López Aramburu MA et al. A proof-of-concept study: Mirabegron, a new therapy for overactive bladder. Neurourol
Urodyn. 2013 Nov;32(8):1116-22.2) Sacco E, Bientinesi R. Mirabegron: a review of recent data and its prospects in the management of overactive bladder. Ther Adv Urol. 2012
Dec;4(6):315-24.3) Nitti VW, Khullar V, van Kerrebroeck P et al. Mirabegron for the treatment of overactive bladder: a prespecified pooled efficacy analysis and
pooled safety analysis of three randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III studies. Int J Clin Pract. 2013 Jul;67(7):619-32. 4) Andersson, K.E., New developments in the management of overactive bladder: focus on mirabegron and onabotulinumtoxinA, DovePress, Therapeu-
tics and Clinical Risk Management, 2013, April 17, 161 - 170.
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014B8 KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
Čeká českou onkologii posun správným směrem?Možná už zase přišla na chvíli doba dívat se dopředu. Asi budeme muset znovu leccos pojmenovat a vysvětlit, co už vysvětleno a pochopeno být i mohlo. Budeme se tedy muset i nadále „vyčer‑pávat dohadováním“, jak se někteří obávají. Bez lepší komunikace všemi směry to v 3D systému nepůjde. A nebude to, doufejme, už jen dohadování o penězích na nákladné antionkopreparáty. S jistotou lze tvrdit, že peněz na vše nově nabízené nebude dost teď ani v budoucnu. Což na druhé straně budí naději na čištění nezbytného od zbytného a zbytečného. Ubude‑li bludných dotací, ubude také parazitů systému. Tušíme, ač třeba ani nepřiznáme, že ty nejlepší věci stojí ve skuteč‑nosti málo nebo skoro nic, kromě „vyčerpávání“ energie. To platí i pro onkologii. Naštěstí sám život kolem nás mění uzavřený, a tedy zákonitě degenerující onkosystém v systém stále více otevřený, sice rozmanitější a komunikačně náročnější, ale i veselejší, protože perspektivnější.
Stručná retrospekcePřed dalšími pohledy už jenom dopředu si dovolím malou retrospekci. Když jsme se na podzim 2003 vrátili z harmonizační schůze UICC v Ženevě, která měla pod‑nítit vznik vzájemně podobných národ‑ních onkologických programů a struktu‑rované onkologické péče v Evropě, byla nálada dobrá, plno chuti do díla a ini‑ciální kroky se i v tuzemsku dařily. Jako věčný romantik přiznám, že jsem si teh‑dy myslel, že za deset let budeme už dále, že bude v oné onkologické struktuře už hotovo. Kamsi jsme se pak vydali, zprvu rázně, postupně už více klopýtali o po‑litikaření a klus ani běh to nebyl. Moh‑li jsme být už dále. Každý z tehdy i nyní
odpovědných si to musí probrat sám se sebou. Mám‑li vyjevit svou vinu na ne‑klusu, tak na počátku jsem velmi přece‑nil připravenost a motivaci blízkého od‑borného okolí a zejména jsem převelice podcenil připravenost a motivaci různých kmotříků a pasáčků napodobit zhoubný nádor, invadovat, přiživit se a šířit rako‑vinu i do různých orgánů.
Každopádně je za námi snazší kus cesty. Onkocentra (KOC), která měla od počátku vypadat poněkud jinak a sdí‑let komplexnější priority, se snad aspoň dovybavila ozařovací technikou a centra‑lizovala nákladnou protinádorovou léč‑bu. Pověřený správce, právník, inženýr či účetní může být se stavem onkocen‑
ter spokojen a může se i „posamochvá‑lit“. Doktor medicíny působící v onko‑logii má mít ovšem širší vizi a nároky podstatně větší. Možná, že na to dojde už nyní. Nebo třeba zase nedojde. Co je po‑třeba, víme i z dřívějška, jen se to zatím jaksi nehodilo či nedostalo až do hlav správců systému.
Pohled dopředuOpakujme potřeby, které přináší onko‑logická praxe. Síla memů i memetiky je v opakování. Až se opakováním uchytí, proliferují dále už samy.
Je zapotřebí stále pojmenovávat sku‑tečný stav věcí a usilovat o přiměřenost. Některá snažení nejsou přiměřená ná‑
kladům, jiná a prostší jsou nepřiměřeně opomíjena. Problém se má řešit zepředu od hlavy, nikoli zezadu od ocasu. Fron‑tální onkologie se věnuje prevenci a čas‑ným řešením v zájmu vyléčení. Kaudální onkologie se unáší paliací a statistikami o prodlužování existence v týdnech. Kau‑dální vidění onkologie dosud převládá.
Protože nádory mohou vyrůst v těle skoro všude a diagnostikovány i léče‑ny jsou metodami různými, je onkolo‑gie segmentem medicíny z principu ví‑ceoborovým. Univerzální onkolog, ať již klinický či experimentální, tedy logicky neexistuje. Za univerzálního onkologa se lze jen vydávat před neznalými, nelze jím být. Existuje pouze onkologicky profilo‑vaný odborník, klinicky konající v okru‑hu svých znalostí, dovedností a kompe‑tencí, případně takto i experimentující.
Rádi se chlubíme tím, co se daří. Za‑tím se daří mít pod kontrolou epide‑miologická data zhoubných nádorových onemocnění zásluhou mravenčí práce bezejmenných sběračů dat napříč vlastí a biostatistiků. Chlubíme se dobrým již jedenáctiletým fungováním mamárního screeningu, v němž je zachycována již polovina karcinomů prsu a z valné vět‑šiny v časných stadiích, což je nepochyb‑ně zásluhou asociace mamodiagnostiků
a jejich screeningových pracovišť. Chvá‑líme pokroky v dětské onkologii, což je zásluhou dětských onkologů, stejně jako pokrok v léčbě hematologických malig‑nit je zásluhou hematoonkologů. Ope‑rujeme na rozdíl od dřívějška už běžně a úspěšně třeba jaterní metastázy úsi‑lím profilovaných chirurgů. Podobně odstraňujeme dříve a šetrněji třeba ná‑dory ledvin v gesci urologů. Zlepšily se techniky a postupy léčby zářením, což je nepochybně zásluhou radioterapeu‑tů. Unášíme se léčbou cílenou podle re‑ceptorů a biomarkerů, které nám však stanovují patologové a genetici. A uží‑váme si stále širšího spektra medika‑mentózní léčby z rukou interních onko‑logů, v jejíchž aplikacích a hodnocení jim významně pomáhají farmaceuti a kli‑ničtí farmakologové. Věříme, že reduk‑ci úmrtnosti pomůže dobře se rozvíjejí‑cí screening kolorektálního karcinomu v rukou endoskopujících gastroenterolo‑gů, ale i praktických lékařů, že podobné redukci pomohou u „ženských“ nádorů systematickou onkoprevencí gynekolo‑gové. V ničem z toho se nezaskvěl uni‑verzální onkolog. A to jsem zdaleka ne‑vyjmenoval všechny obory a specializace na onkologii zúčastněné.
Diabetologové usilují o politickou podporu svého programuO závažnosti diabetu a jeho zdravotních i ekonomic‑kých dopadech na společnost není mezi odborníky sporu. Problém někdy bývá přesvědčit o tom samotné pacienty, popř. jejich blízké, protože bez jejich aktivní a dlouhodobé spolupráce se lékaři neobejdou. Na otázku, jak veřejnost vnímá rizika spojená s diabetem, přinesl odpovědi aktuální průzkum veřejného mínění, který si nechala vypracovat Diabetická asociace ČR. O jeho výsledcích a především o aktuální verzi Národního diabetologického programu se minulý týden hovořilo také na půdě Senátu Parlamentu ČR. S členy Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu na toto téma hovořili prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., před‑sedkyně České diabetologické společnosti, a prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., předseda Diabetické asociace ČR.
„Na současné inovované podobě Národ‑ního diabetologického programu pra‑cujeme již téměř dva roky. Jeho cílem je zlepšení péče o nemocné s diabetem v České republice, protože i když se do‑mníváme, že obecně je tato péče na vel‑mi dobré úrovni, prostor pro zlepšení stále existuje,“ uvedla prof. Pelikánová. Nynější podoba Národního diabetolo‑gického programu navazuje na aktivity, které v ČR probíhaly v minulosti. Za po‑všimnutí stojí, že tehdejší Českosloven‑sko bylo první z evropských zemí, která již koncem 80. let minulého století měla podobný ucelený program péče o diabe‑tiky. Nynější snahy České diabetologické společnosti souvisejí s aktuálními aktivi‑tami Evropského parlamentu, který právě diabetes považuje za jednu ze závažných civilizačních chorob, jež má význam‑né zdravotní, ale i ekonomické dopady. „Proto je jedním z hlavních cílů naše‑ho programu jednak snížení prevalence
diabetu v populaci a pokles počtu nově diagnostikovaných případů, ale součas‑ně usilujeme o časnou diagnostiku těch osob, u nichž už se diabetes nebo sníže‑ná glukózová tolerance rozvinula. Zlep‑šená depistáž, na které se podílejí hlav‑ně praktičtí lékaři, totiž u těchto pacientů v konečném důsledku umožňuje zahá‑jení terapeutické intervence a oddálení pozdních následků diabetu. Dalším bo‑dem programu je zlepšení samotné péče o již diagnostikované pacienty, ke které‑mu by měla přispět i podpora edukač‑ních center a dalších edukačních akti‑vit pro diabetiky. Máme představu, že postupně by mohlo být vybudováno až 100 center ve všech regionech ČR. Pro‑gram také počítá s určitými kontrolní‑mi mechanismy, jež by dávaly zejména plátcům, ale i ministerstvu a odborné veřejnosti zpětnou vazbu o kvalitě po‑skytované péče,“ připomíná hlavní body Národního diabetologického programu
prof. Pelikánová. Potřeba jeho uplatňo‑vání v praxi vyplývá nejen z celkového počtu diagnostikovaných nemocných, kterých je podle ÚZIS zhruba 850 000 a odhady hovoří o tom, že v roce 2035 bude diabetem trpět každý desátý oby‑vatel Česka, ale také z faktu, že věk do‑žití se neustále prodlužuje, čímž se zvy‑šuje pravděpodobnost toho, že pacienti s diabetem dospějí do stadia mikrovas‑kulárních i makrovaskulárních kompli‑kací. Na druhou stranu je také zřejmé, že se diagnóza diabetu posouvá do mlad‑ších věkových skupin. „Alarmující jsou rovněž data VZP, která říkají, že v kaž‑dé věkové skupině je úmrtnost diabetiků dvojnásobná až trojnásobná oproti oso‑bám, které touto nemocí netrpí,“ dodá‑vá prof. Kvapil.
Na program by měl navázat „akční plán“Národní diabetologický program si lze představit jako popis toho, jak by péče o diabetiky měla ideálně vypadat, a také toho, ve kterých oblastech vidí diabetologo‑vé prostor pro zlepšení. „V současné době pracujeme na ‚akčním plánu‘, který bude přesně definovat, co se má udělat, kdo to má udělat a kdo a jak to bude kontrolovat. Věříme, že v průběhu dalších měsíců by plán mohl získat konkrétní podobu, začne být postupně uplatňován v praxi a v hori‑zontu následujících pěti až osmi let by mohl přinést nějaké měřitelné výsledky,“ vysvět‑luje prof. Kvapil s tím, že jednou z podpo‑rovaných oblastí by měly být preventivní aktivity směřované k mladším věkovým skupinám, dalším mechanismem by moh‑
la být určitá bonifikace účasti na preven‑tivních prohlídkách u praktických lékařů. Vedle preventivních aktivit by odborníci také uvítali větší finanční podporu edukač‑ních center či specializovaných podiatric‑kých ambulancí. Současné nastavení úhrad je bohužel takové, že specializovaná podi‑atrická centra, která zajišťují léčbu diabeti‑kům se závažnými vaskulárními komplika‑cemi dolních končetin, reálně prodělávají na každém z nich až několik desítek tisíc korun. Další změnou, kterou diabetolo‑gové navrhují, je vybudování a finanční podpora sítě oftalmologických pracovišť, jež v sobě bude zahrnovat jak terénní of‑talmologické ambulance provádějící scree‑ning, tak specializovaná pracoviště zajišťu‑jící vitreoretinální chirurgii.
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ C2
POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ C2
Na zasedání Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu přišli Národní diabetologický program představit prof. Tere-zie Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti, a prof. Milan Kvapil, předseda Diabetické asociace ČR
Foto
MT
Ročník X • Číslo 5 • 25. března 2014 • Sešit C
inze
rce
WWW.TRIBUNE.CZ TVORBA WEBOVÝCH STRÁNEK
Zákonitě tedy břímě onkologie není jen okruhem zájmu a vlivu jedné odbor‑né společnosti, byť formálně zvané on‑kologickou. Ta už bohužel svůj dřívější potenciál propojovat obory a integro‑vat úsilí propásla, pokud ho kdy měla. Nároky na svoje místo na slunci vlivu, odpovědnosti, uznání i publicity si prá‑vem kladou společnosti radiační onko‑logie, řady operačních oborů, patologů, diagnostiků zobrazovacích, endoskopic‑kých, laboratorních a v neposlední řadě jistě i hematoonkologů a onkogenetiků.
Výbor onkospolečnosti se před lety odmítl vydat cestou povinně víceobo‑rového zastoupení ve vedení společnos‑ti, a tudíž se postupně zapouzdřil sám do sebe. Česká onkologická společnost se zájmově stala hlavně společenstvím pro interní onkologii, která je u nás mylně nazývána klinickou, a přiblížila se tak ob‑sahu ESMO (European Society of Medi‑cal Oncology), tedy Evropské společnosti interní onkologie. Má tak potenciál roz‑víjet medikamentózní léčbu nádorů. To je jistě v pořádku, máme‑li kromě toho fungující Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky a zájem na onkologické profilaci v celé řadě dalších společností, včetně třeba hematologické, chirurgic‑ké, gynekologické či gastroenterologické. Je však potřeba reálný stav přiznat a tak také korektně popisovat realitu médiím a veřejnosti.
Financování z veřejných zdrojů se má roubovat až na potřebnou strukturu, ni‑koli naopak, jak se i děje. Máme‑li náho‑dou peníze, pohříchu dotace, vymýšlí se, co nového, i hloupého či darebného, po‑řídíme, jen abychom je utratili. Podle to‑hoto vzorce jsme utrpěli i četná dotační traumata a z ran i následků se pracně vy‑lizujeme. Přitom občan může být zmaten a neví, kam se podít, hledá známé a zná‑mé známých. Zejména pak v aglomera‑cích, venkov je v tom čitelnější.
Je tedy potřeba revidovat, pojmeno‑vat a stabilizovat strukturu pracovišť, kde může být kvalitní a komplexní onko‑logická péče garantována. Garantova‑ná diagnosticko‑léčebná péče o děti se zhoubnými nádory je soustředěna na dvě specializované kliniky dětské onkologie v Praze a v Brně, které koordinují on‑kologickou péči pro jednotlivé pacienty v rámci oborů dětského lékařství. Dia‑gnosticko‑léčebná péče o dospělé s he‑matoonkologickými malignitami je svěřena specializovaným klinikám he‑
matologické onkologie v Praze, Plzni, Hradci Králové, Brně a Olomouci, které rovněž koordinují hematoonkologickou péči pro okruh své působnosti ve spolu‑práci s dalšími zařízeními a obory. Dia‑gnosticko‑léčebná péče o dospělé se so‑lidními zhoubnými nádory se provádí na pracovištích s potřebnou kvalifika‑cí a vybavením, a to jednak v komplex‑ních onkologických centrech (KOC), bu‑dovaných ve vyjmenovaných krajských a fakultních nemocnicích a specializova‑ném resortním ústavu, ale také v odbor‑ných krajských a jiných zařízeních úzce kooperujících s KOC v okruhu jeho pů‑sobnosti. Ta pak tvoří kooperativní on‑kologickou skupinu (KOS) regionu, tý‑mově členěnou podle hlavních skupin onkologických diagnóz (digestivní on‑kologie, pneumoonkologie, uroonkolo‑gie, onkogynekologie, mamární onkolo‑gie, dermatoonkologie, neuroonkologie a další). Výčet KOC a požadavky na kva‑lifikaci a vybavení jednotlivých specia‑lizovaných pracovišť KOC a KOS nechť precizují průběžně aktualizované přílo‑hy novelizované onkovyhlášky.
Dosud se dostatečně nebralo v úvahu to velmi důležité z původního návrhu or‑ganizace onkologické péče, co jsme razili už po roce 2003. Že totiž právě příslušné KOC odpovídá za fungování a kultiva‑ci onkologické péče v kraji či oblasti, že je to podstatná část jeho úkolů. Že má tudíž na starost kultivovat a zveřejňovat strukturu a nabídku onkologických slu‑žeb v okruhu své působnosti, včetně pře‑hledu o kapacitách KOS, indikačních ko‑misích, onkopreventivních programech a zařízeních paliativní terminální péče. KOC má řídit a využívat sběr dat NOR v úzké spolupráci s Radou NOR, ÚZIS a dalšími pověřenými institucemi. Po‑vinností KOC je průběžná sebeevalua‑ce a hodnocení onkologické péče KOS v okruhu jeho působnosti. Ustavení KOC bylo zatím mnohde pojato jen jako před‑nostní právo čerpat dotace na vybavení a poskytovat nákladnější léčbu, vyčnívat a starat se jen o sebe. A to je špatná ces‑ta, která systém spíše diskredituje a síti pomáhá jen částečně.
Vedoucím KOC by měl zřizovatel jmenovat onkologicky erudovaného od‑borníka z pracoviště, které ve fakultní či krajské nemocnici nebo specializova‑ném ústavu, pojmenovaných jako sídlo KOC, vykazuje největší objem onkolo‑gické péče, aby měl ve věci mezioboro‑vé koordinace onkologické péče autori‑
tu. To se už leckde stalo, leckde méně. Pozice by neměla být doživotní, ale mě‑řená výsledky.
Víceoborová spolupráce a smyslupl‑ná koordinace onkologických činnos‑tí může být docela družná a radostná. Neformálně to vlastně každý zkušený lékař v okruhu svých spolupracujících kolegů umí. Radost z práce, komfort pro nemocné i stabilita systému se budují především zdola. I ve víceoborových in‑dikačních komisích (VIK) přímo v ne‑mocnicích pojmenovaných „komplexní onkologická centra“ nebo i jiných s nimi
kooperujících. Kultivace mezioborových vztahů onkologicky profilovaných spe‑cialistů „zdola“ bude i nadále znamenat pro klinickou onkologii více než deklara‑ce při setkávání či nesetkávání předsedů různých společností u lesklých kulatých stolů. Odbornější tým, než je VIK pří‑slušná pro danou problematiku, nemá‑me a mít nebudeme, zejména zajíkáme‑li se stále kontrolou kvality odborné péče.
I skeptiky či odpůrce a přátele volné entropie je třeba ujistit, že dříve či poz‑ději organizace onkologické péče taková být musí, protože vývoj medicíny i ná‑roky nemocných si to vynutí. Je to navíc rozpočtově neutrální úsilí, jak se říkává v parlamentu. Teď by ovšem i kolego‑vé ze zdravotních pojišťoven měli lépe rozpoznat, že signální kód 51881 o pro‑jednání postupu víceoborovou indikač‑ní komisí (VIK) u každého případu, kde se předpokládá kombinovaná, náročná nebo nákladná léčba zhoubného one‑
mocnění, je blahem nejen pro nemocné a kultivaci onkologické péče, ale také pro ně jako správce zdravotní daně a dohle‑du nad účelným užitím pojistného. Za‑tím je vyžadování tohoto přístupu jen plaché, místy zcela nevědomé, a mělo by být přitom striktní. Jinak se k oné kon‑ferenčně léta deklarované multidiscip‑linární spolupráci a standardizaci kva‑lity péče neposuneme. Nepotřebujeme pak ani žádné nové kontrolující komi‑téty, neboť nejkvalifikovaněji se kontro‑lují kolegové navzájem při běžné práci a rozhodování v týmu.
ObavyJe však nutno počítat také s černými scé‑náři dalšího vývoje onkologie. Destruk‑tivně mohou působit zejména následující hypotetické události či tendence:\\ Z nepochopení principu jednoty
KOC/KOS či neovládnutí odvěké a tem‑né lidské touhy soupeřit a válčit hlavně s nejbližšími sousedy může dojít k dis‑kreditaci integrované onkologické péče rozdělením na onkologickou komuni‑tu „centrovou“ a „necentrovou“. Signá‑ly máme už z některých onkokonferen‑cí, kde se dokonce vážně jedná v sekcích „necentrové“ péče. Pokud bude vnímána jako pauperizovaná a druhořadá, založí nutně revoltu či revoluci vůči „těm hor‑ním“ a zvítězí pudy a mindráky.\\ Z indolence stratégů českého zdravot‑
nictví, zřizovatelů a zastupitelů na cent‑rální nebo krajské úrovni může také dojít k úplnému rozvolnění struktury onkolo‑gické péče ve veřejném zdravotnictví, až se přiblíží onomu tržnímu modelu, kte‑rý známe z rozvojových zemí. Tedy mo‑delu „chyť jak můžeš, kde můžeš a na co máš“. Je to hezký model neoliberální, ni‑komu nic nevnucuje, přežijí v něm ně‑kteří dobře, mnozí hůře, někteří vůbec. Sahá až na liberální dno, jemuž se rozvi‑nuté země, zejména v Evropě, už dávno vyhýbají a my zatím ještě také.\\ Financování onkologie se může dít
i neblaze podle intenzity tlaku reklamy a publicity a nikoli podle reálně hod‑nocených výsledků. Medicína založená na víře (CBM, confidence based medici‑ne) ráda nahrazuje medicínu založenou na průkaznosti (EBM, evidence based medicine), která se u nás ještě nestačila pořádně ani vyklubat. Hlavně proto, že si myslíme, že důkazy stačí vyčíst a ne‑třeba je doma odpracovat. Bude nás pak více zajímat, co přečteme v letácích, ča‑sopisech a na billboardech, ale nebude‑me vědět, jaký je stav na našem vlastním dvorku, jaké jsou naše vlastní výstupy a výsledky. Budeme jen tupě a komic‑ky opakovat, že jsme IN v EBM (ve sku‑tečnosti však jen v CBM), v outputs and outcomes, do domácího jazyka, praxe ani vlastního prostředí už to ani nepře‑ložíme.\\ Může se také zhroutit Národní onko‑
logický registr, vedený od roku 1977 do‑
sud. Nedojde k jeho nutné modernizaci a aktualizaci jeho parametrů, k provázání jeho údajů s daty zdravotních pojišťoven, dokonce ani s údaji nemocnic, kde bude i nadále jen spoře využíván, pokud vů‑bec. A to vše při nekonečných debatách o důrazu všemi kladeném na elektroni‑zaci zdravotnictví. Nejde tak ani o oněch 10 milionů Kč, ročně pracně sháněných pro přežití NOR, dokonce ani o 20 mi‑lionů Kč nutných pro rozvojové fungo‑vání NOR, nýbrž o rozpad celé struktu‑ry sběru dat a jejich zpracování. Komu se zdá třeba částka 20 milionů Kč roč‑ně pro registraci a analýzu onkologic‑kých případů vysoká, nechť si uvědo‑mí, že to znamená asi 285 Kč na každý nový onkologický případ, léčený za de‑setitisíce, statisíce a už i miliony. Nebo také jen 40 Kč, zahrneme‑li i prevalenci a všechny nyní či dříve onkologicky ne‑mocné, o které je v ČR potřeba se starat během aktivní léčby i v dalším sledování po léčbě nebo při návratu onemocnění. Málokdo by si zrušil kvůli padesátikoru‑ně vedení přehledu a výpisů o svém účtu v bance či spořitelně. Potřeba vlastního datového přehledu o vývoji onkologic‑kých diagnóz a stavu péče je sice velice jasná i laikům, ale přesto ji musíme kaž‑doročně vysvětlovat a obhajovat. A bo‑jím se, že jednoho dne už nebude těch, kteří se budou chtít o existenci vlastních databází „vyčerpávat dohadováním“. Sta‑neme se pak onkobanánovou republi‑kou. Řeknou nám pak odjinud, co a jak dělat správně, co nakoupit, co přikoupit a kdy volat hurá. Je to tedy nejen o vlast‑ních datech, ale také o vlastní svobodě.\\ Směrování a podmínky onkologické
péče nebudou určovat odborníci, nýbrž obchodníci, podnikatelé se zdravím a ne‑mocemi, nebo úředníci, vyrostlí zpra‑vidla mimo medicínu nebo z obecné politiky. Je skoro jedno, zda vliv ne‑kvalifikovaného kormidelnictví pochá‑zí z veřejného, či z privátního sektoru. Hloupost nebo zištnost jsou v jádru pri‑vátním problémem, který však obvykle mívá značné veřejné dopady. Medicína se nechává stále více rozebírat nejen v pro‑středcích, ale zejména v obsahu a cílech. To samozřejmě hrozí i onkologii, které se mnozí bojí, ale nemnohé i láká, že se přiživí. Platí to nejen pro okruh léčby a diagnostiky, ale už i prevence. Obra‑nou je pouze lépe koordinovaná mezio‑borová spolupráce a koheze cílů zdravot‑níků a zájmů onkologicky nemocných.\\ Může se nevyplatit překotná postpro‑
moční hyperspecializace fragmentací ro‑zumu do množiny nanorozumů a vzác‑né lékařské zkušenosti do pidizkušeností. Nevím, kdo ze zkušenějších kolegů a lé‑kařských pedagogů je nadšen skuteč‑ností, že první specializací po promoci jsou nyní interní (klinická) onkologie bez hlubší znalosti vnitřního lékařství, hematoonkologie bez zažité hematologie a interny, dětská onkologie bez zvládnu‑tí pediatrické praxe. V již deset let roz‑klíženém systému specializačního vzdě‑lávání původně dokonce zcela zanikla práva i potřeby chirurgických oborů na dovzdělávání a profilaci v onkologii, ač ji dotyční provozují. Už se to postup‑ně a pracně daří napravit nadstavbový‑mi atestacemi v onkochirurgii a onko‑gynekologii, a doufejme brzy i v urologii a dalších oborech. Onkologické specia‑lizační vzdělávání formou nadstavby až po zvládnutí základního postgraduální‑ho oboru je samozřejmě mnohem při‑rozenější a spolehlivější cestou k onko‑logické profilaci, a to jak pro lékaře, tak v důsledku i pro pacienty.
Co tedy čeká českou onkologii? Posu‑nout se o kousek dál ve výše uvedeném a dosud zanedbávaném a předcházet po‑jmenovaným rizikům.
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY C1
Čeká českou onkologii posun správným směrem?
Diabetologové již získali podporu ministerstva i SenátuNavzdory tomu, že Národní diabetolo‑gický program máme již více než třicet let, oficiální politické podpory se do‑čkal až nedávno „Během loňského roku se nám podařilo dosáhnout toho, že byl oficiálně přijat ministrem Holcátem a zá‑štitu mu poskytla také paní Zemanová, manželka prezidenta ČR. Věříme, že mi‑nistr Němeček bude diabetologický pro‑gram podporovat stejně jako jeho před‑chůdce. Nyní bychom ještě rádi získali podporu ze strany Senátu, a proto jsme velmi rádi, že nás vyslechli členové Vý‑boru pro zdravotnictví a sociální politi‑ku,“ přeje si prof. Kvapil.
Jeho přání nakonec bylo vyslyšeno, výbor vzal Národní diabetologický pro‑gram na vědomí a podpořil jeho hlavní body. „Jako lékař vím, že diabetes jako ci‑vilizační choroba má spoustu příčin. Ne‑smírně důležitá je proto prevence a včas‑
ná léčba. Zdravotnický výbor Senátu chce proto podpořit myšlenku Národního dia‑betologického programu a dostat tak in‑formace o prevenci do širšího povědomí občanů,“ uvedl MUDr. Miloš Janeček, předseda zdravotnického výboru Senátu.
Vedle včasné diagnostiky a intenzivní terapie adekvátně zaměřené na potřeby konkrétního pacienta senátoři také pod‑porují myšlenku systematické edukace pacientů a jejich blízkých.
Závažnost diabetu si lidé stále nepřipouštějíPotřeba lepší osvěty široké veřejnos‑ti a edukace pacientů vyplynula i z vý‑sledků zmiňovaného průzkumu veřej‑ného mínění, který si nechala zpracovat Diabetická asociace ČR. Vyplývá z něj mimo jiné, že pouze 56 % lidí připouš‑tí, že diabetes patří mezi vážná a život ohrožující onemocnění. Navíc jsou ri‑zika a hrozby spojené s touto choro‑bou v populaci stále významně podce‑ňovány. Průzkum také ukázal, že lidé,
kteří mají reálně nízké riziko diabe‑tu, si to většinou uvědomují. Třetina z těch, kteří mají naopak reálně vy‑soké riziko onemocnění, je považuje za nízké a jen 5 % dokáže svůj zdra‑votní stav zhodnotit reálně. Dvě tře‑tiny (66 %) osob starších 60 let jsou přesvědčeny, že se jich onemocnění diabetem netýká. „Takto odpovídali i ti respondenti, jejichž životní styl a zdravotní stav je předurčují právě do vysoce rizikových skupin one‑mocnění diabetem – diabetes melli‑tus v rodinné anamnéze, nadváha, hypertenze, porucha metabolismu tuků, těhotenská cukrovka, nezdravý životní styl,“ doplňuje prof. Kvapil.
Stát vynaložil v roce 2012 na léč‑bu jednoho pacienta s diabetem při‑bližně 33 540 Kč. Při počtu pacientů převyšujícím 841 000 osob je to více než 28 miliard ročně, přičemž nejná‑kladnější byli diabetici s rozvinutými makrovaskulárními i mikrovaskulár‑ními komplikacemi. ton
POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY C1
Diabetologové usilují o politickou…
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014C2 INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Azacytidin v nádorových buňkách ovlivňuje geny s protinádorovým účinkemPřípravek Vidaza (azacytidin) se v České republice využívá již bezmála dva roky jako lék první volby pro pacienty s myelo‑dysplastickým syndromem (MDS) ve vyšším riziku onemocnění (vysoké a velmi vysoké riziko podle IPSS‑R) a také u pacientů s akutní myeloidní leukémií (AML). Azacytidin syntetizovali v polovině 60. let českoslovenští vědci z ČSAV (Pískala et al., 1964), aby u něj – jakožto analogu jedné z bází DNA – testovali potenciální cytostatický účinek a jeho případné využití v terapii maligních onemocnění. K tomu ovšem tehdy kvůli zjištěným negativním účinkům azacytidinu nedošlo. To se v součas‑nosti změnilo, ale přes nadějný vliv azacytidinu u hematologic‑kých malignit není jeho molekulární působení zcela objasněno. Právě vyšlá práce (Dluhošová et al., 2014) z laboratoře 1. LF UK v Praze posouvá vědomosti o azacytidinu o krok dál.
Azacytidin v klinické praxi u MDSDo středu zájmu vědců a lékařů se azacy‑tidin vrátil v 80. a 90. letech, kdy se začala zkoumat jeho schopnost indukovat v níz‑kých koncentracích demetylaci buněčné DNA. Této vlastnosti se využívá při léčbě pacientů s MDS a u některých skupin pa‑cientů s AML, u nichž byla popsána abe‑rantně zvýšená metylace DNA v nádoro‑vých buňkách. Klinické studie prokázaly, že terapie azacytidinem vede k prodlou‑žení doby celkového přežití léčených pa‑cientů. V klinické randomizované stu‑dii AZA‑001 fáze III na 358 pacientech s MDS s vyšším rizikem a AML dosáhlo celkového přežití po dvou letech při léčbě azacytidinem 50,8 % pacientů ve srovná‑ní s 26,2 % pacientů zařazených do kon‑venčních léčebných režimů (Fenaux et al., 2009). U 113 pacientů s AML zahrnutých do této studie se dvou let při léčbě s aza‑cytidinem dožilo 50 % pacientů ve srov‑nání s 16 % pacientů léčených konvenčně (Fenaux et al., 2010). Probíhající klinická studie fáze III AZA‑AML‑001 na 480 pa‑cientech s primární i sekundární AML si klade za cíl tyto výsledky ověřit.
Dobrých výsledků dosahuje aza‑cytidinová terapie u pacientů s MDS
a AML i v České republice. Z 92 hod‑notitelných pacientů s MDS ve vyšším riziku, resp. s AML (z toho 28 pacien‑tů s AML < 30 % blastů a 7 pacientů s AML > 30 % blastů), léčených mezi říjnem 2008 a červnem 2012 v České re‑publice, jich 67,8 % dosáhlo celkového přežití v jednom roce s mediánem cel‑kové délky života 16,4 měsíce (Jonášo‑vá et al., 2013).
Pozitivní výsledky azacytidinu v kli‑nické praxi u pacientů s MDS a AML vedou k jeho vzrůstajícímu využití jako perspektivního terapeutika těchto ma‑lignit. Navzdory těmto úspěchům však při terapii s azacytidinem přetrvává řada problémů, zejména skutečnost, že mno‑zí pacienti s MDS na azacytidin neod‑povídají a u dalších nemocných časem propuká vůči jeho účinkům rezistence. Pacienti s MDS, u kterých dojde k selhá‑ní léčby azacytidinem, mívají špatnou prognózu s mediánem doby celkového přežití 5,6 měsíce a patnáctiprocentní pravděpodobností dožití dvou let (Pré‑bet et al., 2011). Ještě horší prognózu po selhání léčby s azacytidinem mají pa‑cienti s AML. Z těchto důvodů i nadá‑le probíhá intenzivní výzkum zaměřený
na porozumění molekulárním a buněč‑ným mechanismům účinku azacytidi‑nu, který by tyto výrazné rozdíly v od‑povědích jednotlivých pacientů s MDS a AML objasnil.
Epigenetika – mechanismy řízení přepisu DNA – u MDSMDS představuje skupinu klonálních onemocnění kostní dřeně s poruchou buněčné diferenciace a častou progre‑sí do AML. Onemocnění se vyznačuje vysokou variabilitou svého klinického projevu. Tak jako u mnoha jiných klo‑nálních malignit dochází i v buňkách pa‑cientů s MDS k hromadění velkého počtu mutací různých genů. Význam konkrét‑ních mutací pro patogenezi onemocnění
ale zůstává nejasný. Vedle toho je známo, že pro MDS je typická aberantně zvýše‑ná metylace mnoha úseků DNA, o níž se obecně soudí, že vede k potlačení geno‑vé exprese. Teprve využití metody hlu‑bokého sekvenování a celogenomového mapování oblastí metylované DNA v ně‑kolika posledních letech umožnilo zís‑kat komplexnější představu o změnách u MDS a AML na genetické a epigene‑tické úrovni (Welch et al., 2012; Bejar et al., 2011). Nové výsledky ukázaly zajíma‑vou souvislost mezi přítomností aberant‑ní metylace DNA a častými mutacemi v genech, které se účastní jejího odstra‑ňování, a dále odhalily mutace a epige‑netické utlumení transkripčních fakto‑rů klíčových pro myeloidní diferenciaci.
Metylace DNA patří mezi epigene‑tické mechanismy regulace genové ex‑prese, které působí na úrovni prostorové struktury vlákna DNA. Mezi molekuly účastnící se tvorby prostorových struk‑tur vlákna DNA patří faktor CTCF, který v závislosti na konkrétním mís‑tě svého působení vytváří spojení nebo naopak brání komunikaci vzdálených oblastí DNA. Jiný epigenetický faktor SMARCA5 pak rozmotává nebo naopak
kondenzuje vlákno DNA (jeho aktivitu si lze představit jako posouvání korál‑ků na niti), což ovlivňuje přístup tran‑skripčních faktorů na DNA a její přepis. Představujeme si, že CTCF a SMARCA5 společně skenují celou sekvenci DNA a podle určitých kritérií (především me‑tylace DNA) mění její strukturní vlast‑nosti tak, že umožňují nebo naopak znemožňují přepis genových produk‑tů, buněčné dělení či udržení buněčné integrity.
Krvetvorba, to jsou početně zane‑dbatelné kmenové buňky produkující v procesu diferenciace obrovská kvan‑ta krvinek. Hlavním regulátorem tohoto úžasného jevu je transkripční faktor vá‑žící se na purinové báze DNA a označo‑
vaný jako PU.1. Předchozí práce naší la‑boratoře naznačila existenci vztahu mezi hladinou exprese tumor‑supresorového a prodiferenciačního transkripčního fak‑toru PU.1 a odpovědí pacientů s MDS na léčbu azacytidinem. Pacienti s vyšší hladinou PU.1 dosahovali zhruba troj‑násobného mediánu celkového přežití na léčbě azacytidinem ve srovnání s pa‑cienty s nízkou hladinou PU.1 v nádoro‑vých blastech. Prokázali jsme, že azacy‑tidin je schopen demetylovat klíčovou regulační oblast genu PU.1 (URE) a ob‑novit tak přepis tohoto důležitého genu (Čuřík et al., 2012).
Nádorové buňky u MDS mohou uniknout účinkům azacytidinuNová práce z laboratoře Tomáše Stopky vycházející v odborném časopise PLOS ONE (Dluhošová et al., 2014) ukazuje, že v buňkách MDS dochází působením aza‑cytidinu k demetylaci DNA na více regu‑lačních oblastech genu PU.1. Na mode‑lu buněčné linie blastů AML odvozených z MDS i na primárních buňkách kostní dřeně MDS pacientů je patrné, že azacy‑tidin vedle regulační oblasti URE deme‑tyluje také přilehlou oblast „Enhanceru
‑14,4“, která se rovněž účastní řízení pře‑pisu PU.1 (viz obrázek). Na nově deme‑tylované regulační oblasti se však může vázat i komplex epigenetických faktorů CTCF a SMARCA5, který inhibuje expre‑si PU.1. Tím dochází ke stavu, kdy azacy‑tidin může za určitých okolností bránit krvetvorným procesům. Je pravděpodob‑né, že to je i jedním z mechanismů kr‑vetvorných defektů u některých pacien‑tů léčených azacytidinem (viz obrázek).
Z výše uvedeného vyplývá, že de‑metylace DNA azacytidinem by moh‑la na dvou regulačních oblastech genu PU.1 působit vzájemně protichůdným účinkem – na oblasti URE aktivačním a na oblasti „Enhanceru ‑14,4“ inhi‑bičním. Dále z uvedené práce vyplývá,
že v diferencujících myeloidních buň‑kách zdravých dárců k vazbě komplexu CTCF‑SMARCA5 na oblast „Enhance‑ru ‑14,4“ nedochází. Z toho plyne, že azacytidin v blastech AML nenavozu‑je stav přítomný v normálně diferencu‑jících buňkách, nebo naopak, normální krevní buňky reagují na azacytidin zce‑la jinak než leukemické blasty. Pokud by se ukázalo, že vazba komplexu CTCF‑‑SMARCA5 na demetylovanou DNA v oblasti „Enhanceru ‑14,4“ představu‑je děj specifický pro leukemické buňky v MDS, resp. MDS/AML, nabízelo by to jedno z možných vysvětlení rezistence některých pacientů na azacytidin, který u nich není schopen navodit nepostra‑datelný přepis genu PU.1, jenž je spojen s plnohodnotným myeloidním vývojem ve zdravé kostní dřeni.
RNDr. Nikola Čuřík, Ph.D., Mgr. Martina Dluhošová,
Ústav patofyziologie 1. LF UK Praha;MUDr. Anna Jonášová,
doc. MUDr. Tomáš Stopka, Ph.D.,I. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
Působení azacytidinu na regulaci přepisu tumor‑supresorového a prodiferenciačního genu PU.1 u MDS/AML. Komplex CTCF‑SMARCA5 skenuje vlákno DNA, nasedá na nově demetylované oblasti DNA a inhibuje expresi PU.1 u MDS/AML.
(A) V leukemických buňkách je exprese PU.1 potlačena vlivem metylace DNA na regulační oblasti URE (= Upstream Regulatory Element) (B) Azacytidin v leu‑kemických buňkách demetyluje DNA v oblasti URE a „Enhanceru ‑14,4“. Zatímco demetylace oblasti URE stimuluje expresi PU.1, na demetylovanou oblast „Enhan‑ceru ‑14,4“ se v leukemických buňkách váže komplex CTCF‑SMARCA5, který expresi PU.1 inhibuje.Vysvětlivky: červená = metylace, zelená = odstranění metylace, ostrá šipka = zesílení přepisu genu, šipka s tupým zakončením = potlačení přepisu genu
OBRÁZEK
Reference:1. Bejar R, Levine R, Ebert BL. Unraveling the molecular pathophysiology of myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2011;29(5):504–5152. Curik N, Burda P, Vargova K, Pospisil V, Belickova M, Vlckova P, Savvulidi F, Necas E, Hajkova H, Haskovec C, Cermak J, Krivjanska M, Trneny M, Laslo
P, Jonasova A, Stopka T. 5‑Azacitidine in aggressive myelodysplastic syndromes regulates chromatin structure at PU.1 gene and cell differentiation capaci‑ty. Leukemia. 2012;26:1804–1811
3. Dluhosova M, Curik N, Vargova J, Jonasova A, Zikmund T, Stopka T. Epigenetic control of PU.1 gene by CTCF and ISWI ATPase SMARCA5. PlosONE In press
4. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom‑Lindberg E, Santini V, Finelli C, Giagounidis A, Schoch R, Gattermann N, Sanz G, List A, Gore SD, Seymour JF, Bennett JM, Byrd J, Backstrom J, Zimmerman L, McKenzie D, Beach C, Silverman LR. International Vidaza High‑Risk MDS Survival Study Group. Efficacy of azaci‑tidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher‑risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open‑label, phase III study. Lancet Oncol. 2009;10:223–232
5. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom‑Lindberg E, Santini V, Gattermann N, Germing U, Sanz G, List AF, Gore S, Seymour JF, Dombert H, Backstrom J, Zimmer‑mann L, McKenzie D, Beach CL, Silverman LR. Azacitidine prolongs overall survival compared with conventional care regimens in elderly patients with low bone marrow blast count acute myelodi leukemia. J Clin Oncol. 2010;28:562–569
6. Jonášová A, Čermák J, Červinek L, Nováková L, Bělohlávková P, Vondráková J, Černá O, Sýkora M, Seifertová N, Walterová L, Libiger J, Hochová I, Ullry‑chova J, Rohoň P, Obernauerová J, Schutzova M, Vozobulová V, Poláčková H, Kačmářová K, Mužík J. První zkušenosti České MDS skupiny s terapií 5‑aza‑cytidinem u nemocných s myelodysplastickým syndromem s vyšším rizikem (IPSS střední 2 a vysoké riziko), akutní myeloidní leukemií do 30 % myelob‑lastů a chronickou myelomonocytární leukemií II. Transfuze Hematol. Dnes. 2013;19:125–133
7. Pískala A, Šorm F. Collect. Czech. Chem. Commun. 1964;29:20608. Prébet T, Gore SD, Esterni B, Gardin C, Itzykson R, Thepot S, Dreyfus F, Rauzy OB, Recher C, Adés L, Quesnel B, Beach CL, Fenaux P, Vey N. Outcome of
high‑risk myelodysplastic syndrome after azacitidine treatment failure. J Clin Oncol. 2011;29:3322–33279. Welch JS, Ley TJ, Link DC, Miller CA, Larson DE, Koboldt DC, Wartman LD, Lamprecht TL, Liu F, Xia J, Kandoth C, Fulton RS, McLellan MD, Dooling
DJ, Wallis JW, Chen K, Harris CC, Schmidt HK, Kalicki‑Veizer JM, Lu C, Zhang Q, Lin L, O’Laughlin MD, McMichael JF, Delehaunty KD, Fulton LA, Ma‑grini VJ, McGrath SD, Demeter RT, Vickery TL, Hundal J, Cook LL, Swift GW, Reed JP, Alldredge PA, Wylie TN, Walker JR, Watson MA, Heath SE, Shan‑non WD, Varghese N, Nagarajan R, Payton JE, Baty JD, Kulkarni S, Klco JM, Tomasson MH, Westervelt P, Walter MJ, Graubert TA, DiPersio JF, Ding L, Mardis ER, Wilson RK. The origin and evolution of mutations in acute myeloid leukemia. Cell. 2012;150:264–278
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 C3INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Přínosy a rizika mamografického screeningu znovu diskutovány na workshopu v ItáliiItalská skupina pro mamografický screening (GISMa) a italské Národní centrum pro monitoring screeningu (ONS) ve spolupráci s dalšími partnery uspořádaly koncem ledna 2014 v italské Bologni seminář, který se znovu zabýval otázkou, zda prokázané přínosy skutečně převažují nad potenciálními riziky mamografického screeningu.
Seminář nazvaný „European estimates of the mammography screening balan‑ce sheet of benefits and harms: challen‑ges for communication and research“ byl uspořádán v důsledku zvýšeného zájmu o problematiku mamografického scree‑ningu, který v roce 2012 vyvolala publika‑ce pracovní skupiny EUROSCREEN (1). Tato studie porovnávala přínosy a rizi‑ka mamografického screeningového pro‑gramu, a to na základě přezkoumání vý‑sledků z evropských observačních studií.
V ranním bloku přednášek seminá‑ře byly diskutovány kontroverze mamo‑
grafického screeningu. Přítomní experti hodnotili a vzájemně srovnávali výsled‑ky observačních a randomizovaných kli‑nických studií. Dr. Sue Mossová (2,3) se ve své přednášce zaměřila i na poměr‑ně jednoduché alternativní metody hod‑nocení dopadu screeningu na populač‑ní zátěž karcinomem prsu. Tyto metody vycházejí ze studií analyzujících trend mortality karcinomu prsu, které v sobě mají určitý potenciál, avšak nesou s se‑bou možná zkreslení; při interpretaci výstupů z těchto analýz proto musíme být obezřetní. Dále se hovořilo o rizi‑cích, které s sebou nese screeningový proces například ve formě falešně po‑zitivních výsledků, „overdiagnosis“ či „overtreatment“. Byly prezentovány me‑
tody a výsledky odhadů přínosů a rizik (odhad „overdiagnosis“) screeningu, které byly publikovány v různých stu‑diích, následně byla diskutována va‑riabilita těchto odhadů. Samotná pro‑blematika metodiky odhadů je velmi složitá a variabilita je dána právě vol‑bou metodiky výpočtu. Ve výsledku je velmi obtížné vytvořit na základě těch‑to odhadů přijatelný konsensus. Britská nezávislá komise se pokusila o souhrn‑né vyhodnocení odhadů přínosů a rizik mamografického screeningu na zákla‑dě randomizovaných klinických studií (4). Odhadnutým přínosem mamogra‑fického screeningu je snížení úmrtnos‑ti na zhoubný nádor prsu o 20 %. Míra rizika byla prezentována ve formě od‑hadu podílu „overdiagnosis“. Tento od‑had může nabývat v závislosti na použité metodice 11 % (ve jmenovateli je počet nádorů v populaci za celou dobu sledo‑vání) nebo 19 % (ve jmenovateli je po‑čet nádorů detekovaných ve screeningu). K ještě příznivějším odhadům na zá‑kladě epidemiologických studií dospěla zmíněná mezinárodní pracovní skupi‑
na EUROSCREEN: mortalita na karci‑nom prsu se u žen pozvaných ke scree‑ningu snižuje o 25–31 %; u žen, které opravdu podstoupily screeningové vy‑šetření, bylo odhadnuto snížení mor‑tality o 38–48 %. Odhad podílu „over‑diagnosis“ činil 6,5 %. Další pozitivní zprávou skupiny EUROSCREEN je fakt, že odhadnuté počty zachráněných živo‑tů převažují nad případy „overdiagno‑sis“: na každých 1 000 žen ve věku od 50 do 68–69 let, které podstoupily screenin‑gové vyšetření každé dva roky, se odha‑duje 7 až 9 zachráněných životů a 4 pří‑pady „overdiagnosis“.
V úvodní části odpoledního blo‑ku přednášek se hovořilo o tom, jakou formou je vhodné prezentovat výsledky screeningových programů široké veřej‑nosti. O své zkušenosti se podělili od‑borníci z Velké Británie, Nizozemska, Norska a Itálie. Shodli se na tom, že klientky musejí být plně informovány nejen o výhodách screeningu, ale také o veškerých jeho rizicích, aby se mohly informovaně rozhodnout, zda mamo‑grafické vyšetření podstoupí, či nikoli. Průzkumy z uvedených zemí, kde byly oslovovány potenciální klientky, jasně prokázaly, že většina žen chce znát veš‑kerá rizika, která s sebou mamografic‑ký screening přináší. Cílem je tedy najít správnou strategii, jak korektně a trans‑parentně předat veškeré informace ne‑jen pacientkám, ale i široké veřejnosti, politikům a médiím.
V další části odpoledního bloku byla detailně diskutována problematika tzv. „overdiagnosis“ a „overtreatment“. Kon‑krétně byly prezentovány různé pohledy na samotnou definici a pochopení těch‑to pojmů, diskutovalo se o problémech, které tyto jevy způsobují ve zdravotní péči, a nakonec byla zmíněna i doporu‑čení, jak takovým problémům čelit (5). Opakovaně diskutovaným tématem byly falešně pozitivní výsledky mamografie, které v drtivé většině případů vyvolávají v ženách úzkost a neopodstatněnou oba‑vu, že mají zhoubný nádor. Další nebla‑hý důsledek falešně pozitivních nálezů je kosmetický: otevřená biopsie má za ná‑sledek nevyhnutelné zjizvení kůže v ob‑lasti prsu. Odhad kumulativního rizika výskytu nejméně jednoho falešně pozi‑tivního výsledku u žen ve věku 50–51 let, které se účastnily 10 screeningových kol, je 19,7 %; ve 2,9 % případů vedl faleš‑ně pozitivní výsledek k invazivnímu vy‑šetření a v 16,8 % případů k neinvazivní‑mu vyšetření (6). Tyto negativní dopady falešně pozitivních výsledků by moh‑ly vést ke snížení celkové účasti v ná‑sledujících screeningových kolech. Tuto domněnku však vylučují provedené za‑hraniční studie a nedávno publikovaná metaanalýza (7).
V závěru odpoledního bloku zazně‑ly náměty pro další výzkum v oblasti zhoubného onemocnění prsu. Přítom‑ní experti vyslovili názor, že je potřeba zaměřit se na nalezení dalších rizikových faktorů pro karcinom prsu, na základě
toho vytvořit určité podskupiny žen po‑dle daných rizikových faktorů a nakonec pro tyto ženy vybudovat optimální scree‑ningové strategie.
Závěrem lze konstatovat, že v součas‑né době neexistuje žádná prokazatelně vhodnější alternativa k mamografické‑mu screeningu. Randomizované klinic‑ké studie a následně i observační studie opakovaně potvrzují účinnost mamogra‑fického screeningu ve snižování morta‑lity karcinomu prsu Pracovní skupina EUROSCREEN a britský nezávislý pa‑nel shledávají mamografický screening přínosným a dle závěru britské nezávislé komise by měl mamografický screening nadále pokračovat, je však nezbytné brát v potaz jeho přínosy i rizika a sdělovat je ženám v cílové populaci. Za účelem dosažení vyšší účinnosti screenigové‑ho programu je také nezbytné průběžně monitorovat jeho kvalitu z dostupných dat, případně zlepšovat časnou diagnos‑tiku a její dostupnost.
Ondřej Ngo,Institut biostatistiky a analýz MU
Videozáznam z workshopu je k dispozici na http://www.epiprev.it/ diretta‑sul‑sito‑live‑stream‑video
Reference1. Paci E; EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service scree‑
ning outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:5–13
2. Broeders M, Moss S, Nyström L, Njor S, Jonsson H, Paap E, Massat N, Duffy S, Lynge E, Paci E; EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortali‑ty in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:14–25
3. Moss SM, Nyström L, Jonsson H, Paci E, Lynge E, Njor S, Broeders M; EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of trend studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:26–32
4. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer scree‑ning: an independent review. Lancet 2012 Nov 17;380(9855):1778–1786
5. Esserman LJ, Thompson (Jr) I, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA 29 Jul 2013, doi:10.1001/jama.2013.108415
6. Hofvind S, Ponti A, Patnick J et al. False‑positive results in mammographic screening for breast can‑cer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:57–66
7. Salz T, DeFrank JT, Brewer NT. False positive mammograms in Europe: Do they affect reattendance? Breast Cancer Res Treat. 2011;127:229–231
Rodinní příslušníci, důchodci a ženy na mateřské dovolené mají slevu.
SLEVA 25 % ze vstupního vyšetření.
Platí do 30. 4. 2014.
ZBAVTE SE HEMOROIDŮ A TRHLIN BEZ OPERACE!
V ProctoClinic vás ošetříme šetrnými ambulantními metodami, které vás neomezí v běžném ani pracovním životě. Svěřte se se svým trápením do rukou specialistů. Již více jak 16 let pomáháme pacientům od hemoroidů a fissur (trhlin). Pečujte o své zdraví!
K R ÁT K É D O BY O B J E D N Á N ÍON CLINIC inzr 141x213mm B.indd 1 31.7.2013 0:26:37
Závěry workshopu\\ Ženy se musejí dozvědět o všech
výhodách i rizicích screeningu, aby se mohly informovaně rozhodnout, zda podstoupí mamografické vy‑šetření.
\\ V současné době neexistuje žádná vhodnější alternativa k mamogra‑fickému screeningu.
\\ Mamografický screening proka‑zatelně snižuje úmrtnost na kar‑cinom prsu.
\\ Přínosy a rizika screeningu (nejen mamografického) je nezbytné vy‑hodnocovat průběžně.
Ilust
račn
í fot
o sh
utte
rsto
ck.c
om
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014C4 INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Cyklus kazuistik – nejčastější příznaky roztroušené sklerózy
Díl I: Retrobulbární neuritidaCílem našeho malého seriálu o symptomech roztroušené sklerózy (RS) je upozornit na časté, ale mnohdy diskrétní příznaky, které při správné diagnostice vedou k včasnému zahájení léčby. Z klinických studií zcela jasně vyplývá, že největší prospěch z léčby mají ti pacienti, jimž byla indiko‑vána léčba ve stadiu izolovaných klinických symptomů (CIS).
Předmětem kazuistiky je 25letá pacient‑ka, která byla do centra pro léčbu de‑myelinizačních onemocnění (MS cen‑tra) odeslána v březnu roku 2013 pro zhoršení vizu.
Anamnéza: Pacientka se již čtyři roky léčila s tyreopatií. Jiné léky neužívala. V rodinné anamnéze nebyla dohledá‑na žádná neurologická onemocnění. Pa‑cientka měla dvouletého syna a byla ob‑časnou kuřačkou.
Nynější onemocnění: V únoru roku 2013 pacientku postihlo zhoršení zra‑
ku na levém oku. Svým praktickým lé‑kařem byla odeslána k oftalmologické‑mu vyšetření, kde bylo po kompletním zhodnocení vyjádřeno podezření na zá‑nětlivé onemocnění zrakového nervu – retrobulbární neuritidu. Následovalo již neurologické vyšetření v MS centru. V neurologickém nálezu byly drobné odchylky od normy – povšechně vyš‑ší reflexy, snížené vnímání vibračního čití na dolních končetinách. Domino‑valo postižení zraku na levém oku, které od vyšetření praktickým lékařem a oftal‑
mologem dále progredovalo. Na Snel‑lenově tabuli pacientka přečetla levým okem již pouze řádek 20/60 a větší. Bylo vyjádřeno výrazné klinické podezření na demyelinizační onemocnění centrál‑ního nervového systému (CNS) – roz‑troušenou sklerózu mozkomíšní (RS).
První příznaky nevedly k diagnózeU pacientky, kterou diskutujeme v ka‑zuistice, byly vystopovány příznaky od‑povídající lehčímu průběhu retrobul‑bární neuritidy na levém oku již v roce 2011. Tehdy se jednalo pouze o zamlžené vidění s retrobulbární bolestí, příznaky byly mírné, trvaly dva týdny a oční lékař indikoval pouze léčbu umělými slzami pro suspekci na syndrom suchého oka. Poté pacientka již na další kontrolu ne‑dorazila, protože příznaky zcela odezně‑ly. Navíc se jednalo o poporodní obdo‑bí, což je sice pro relaps RS typické, ale často v tomto období u pacientek pozo‑rujeme bagatelizaci příznaků.
Bohužel druhá epizoda retrobulbární neuritidy s odstupem dvou let vedla, jak uvedeno výše, již k výrazné poruše zra‑ku. S ohledem na významné klinické po‑dezření na diagnózu RS byla urychleně provedena série vyšetření – magnetická rezonance (MRI) mozku a krční míchy, vyšetření mozkomíšního moku a vizuál‑ních evokovaných potenciálů (VEP).
Výsledky vyšetřeníVšechna vyšetření potvrdila klinické po‑dezření a byla stanovena diagnóza roz‑troušené sklerózy mozkomíšní. Mag‑netická rezonance prokázala vícečetná ložiska v lokalizaci typické pro RS, aktivi‑ta choroby byla podpořena sycením jed‑noho ložiska periventrikulárně vpravo, další zánětlivé ložisko bylo i v krční míše
v úseku C5. V mozkomíšním moku byla prokázána oligoklonální syntéza imuno‑globulinů – nález typický pro RS.
VEP prokázaly výrazné zpomalení vedení zrakové dráhy vlevo v korelaci se stejnostrannou RN.
LéčbaPro výše uvedené skutečnosti byla oka‑mžitě zahájena léčba intravenózně po‑daným methylprednisolonem v dáv‑ce 5 g. Léčbu relapsu pacientka velmi dobře tolerovala. Po prvních 2 infu‑zích, které proběhly v rámci hospita‑lizace, byl zbytek methylprednisolonu aplikován již ambulantně. Postupně do‑šlo k velmi dobré úpravě zrakového de‑ficitu. Na klinické kontrole dva týdny po léčbě již pacientka měla vizus na le‑vém oku 20/20.
V rámci stejné kontroly byla u pa‑cientky indikována dlouhodobá imuno‑modulační léčba. Přes prvotní výrazné obavy z injekční aplikace léků pacient‑ka nastavenou léčbu interferonem beta velmi dobře toleruje. Nyní je léčena již téměř 12 měsíců, neurologický nález je stabilizovaný, nejsou nežádoucí účinky léčby a především nedošlo k dalšímu re‑lapsu. Z občasné kuřačky se po našem doporučení stala nekuřačka, čímž také zvyšuje efektivitu léčby a snižuje riziko dalšího relapsu. Pomalu se blíží konec mateřské dovolené a pacientka plánuje návrat do zaměstnání.
Závěrem je důležité připomenout: Platí, že čím dříve bude stanovena dia‑gnóza roztroušené sklerózy, tím rych‑leji budeme schopni nastavit optimální léčbu a zlepšit dlouhodobou prognó‑zu pacienta. Řada imunopatologických mechanismů nepochybně probíhá sub‑klinicky a opomenutí jednoho přízna‑ku může znamenat odložení stanove‑
ní diagnózy o řadu let, což může mít s odstupem kritický důsledek v podo‑bě výraznější invalidizace pacienta, než by s ohledem na současné léčebné mož‑nosti bylo nutné.
MUDr. Radek Ampapa,Centrum pro léčbu demyelinizačního
onemocnění při Neurologickém oddělení Nemocnice Jihlava
ČLÁNEK JE PODPOŘEN EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA
Komentář k retrobulbární neuritiděNejčastějším příznakem je pokles zrakové ostrosti, který se projevuje v průběhu několika hodin či dnů. Intenzita vlastního postižení zraku je různorodá, může se jednat pouze o mlhavé vidění, druhým extrémem je těžká porucha vizu se zachovaným světlocitem. Pacienti často referují retrobulbárně či periokulárně lokali‑zovanou bolest, která se zhoršuje při pohybu oka. Bolesti se často objevují ještě před vlastní poruchou zraku. Častá je i porucha barvocitu a zhor‑šení kontrastní citlivosti, bývá i patolo‑gický nález při vyšetření zorného pole (perimetru). Retrobulbární neuritida je často prvním příznakem roztroušené sklerózy, a proto je zde nutná úzká spo‑lupráce mezi oftalmologem a neuro‑logem. Především u monokulárních poruch zraku u mladých žen je nutné uvažovat i možnost retrobulbární neu‑ritidy a indikovat časné vyšetření neu‑rologem.
MUDr. Milana Ampapová,Oční oddělení Nemocnice Jihlava
Roztroušená skleróza a oční symptomatologieJedná se o autoimunitní onemocnění, které vlivem patologicky nastaveného imu‑nitního systému postihuje především obaly nervových vláken uložených v CNS – tzv. myelin. Častěji jsou postiženy ženy (cca třikrát vyšší incidence než u mužů), nejčastější věk, kdy je diagnostikován první příznak, je mezi dvacátým a čtyřicá‑tým rokem života. Oční symptomatologie, např. retrobulbární neuritida či diplopie, je jedním z nejčastějších prvotních projevů choroby. Dalšími příznaky mohou být různorodé poruchy citlivosti, parestezie, poruchy hybnosti, závratě apod. Průběh onemocnění je v prvotní fázi nejčastěji remitentní‑relabující. Objevují se tedy nové příznaky – relapsy choroby, které jsou následovány uzdravením – obdobím remise. K ústupu příznaků dochází nezřídka i bez podání léčby. To může vést ke komplika‑cím ve stanovení včasné diagnózy, jelikož po odeznění příznaku nejsou často pro‑vedena adekvátní vyšetření, protože k tomu již není pádný důvod.
Více než 500 praktických lékařů bylo součástí světové premiéry.
MT_05_olomouc.indd 1 18.3.2014 16:54:27
inze
rce
Oprava: V Medical Tribune č. 3/2014 byl na str. B4 publikován článek „Hledá se optimální prediktiv‑ní marker!“, u něhož bylo ve spodní části umístěno logo Teva a označení „Článek je podpořen edukač‑ním grantem společnosti Teva“. Redakce omylem tak‑to označila redakční materiál. Podpora edukačního grantu se správně týkala článku „Reflexe posledních deseti let v problematice RS“, který byl připraven prof. Havrdovou a publikován v MT č. 2/2014. Re‑dakce se autorce i společnosti Teva omlouvá.
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 C5INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI
Patříte‑li k lidem, kteří považují počátek ledna za obzvláště depresivní období, pak byste příští rok měli zvážit návštěvu 57. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku, která se koná vždy počátkem nového roku. Letošní, 56. ročník se konal netradičně v nezasněženém lázeňském komplexu Priessnitz, avšak měl tradičně velmi pozitivní atmosféru, byl nabit vysoce kvalitními odbornými sděleními a bohatým společenským životem. Ani sedmdesátistránková abstrakta konfe‑rence nemohou obsáhnout všechny informace, které si účastníci odnesli. Již v úvodu předsedající konference prof. Cyril Höschl vyzvedl dvě zajímavá témata – ADHD u dospělých a novinku v léčbě závislosti na alkoholu. Předsedající poblahopřál doc. Oldřichu Vinařovi k rekordní, tedy absolutní účasti na všech jesenických konferencích. Doc. Vinař od samého počátku nevynechal ani jedinou.
Excelentní není nadnesený přívlastek pro sdělení Paula Willnera (Swansea, UK) vy‑světlující současnou úroveň výzkumu de‑prese a antidepresiv, a to včetně toho, co o depresi, mechanismech jejího vzniku a působení antidepresiv vlastně nevíme. Výzkum má základy v 60. letech minu‑lého století a farmaceutické společnosti dodnes vynakládají miliardy eur, dola‑rů či liber na vývoj nových, účinnějších antidepresiv. Ta současná působí na de‑presi, která byla spuštěna neurotoxic‑kými účinky stresu, který mění určité mozkové struktury (především hippo‑campus), a tak dochází k nevyvážené‑mu zpracování informací v prefrontální kůře. Moderní antidepresiva umějí zvrá‑tit tyto děje i změny způsobené stresem. Avšak nejsou dostatečně účinná u depre‑se, na jejímž rozvoji se podílejí další fak‑tory: genetické, vývojové, vyšší vulnera‑bilita CNS a další. Na takovéto deprese nefungují současná antidepresiva tak, jak bychom si přáli. Proto je nutné se ve vý‑zkumu zaměřit na existující predispozice k depresi a na to, jak je ovlivnit.
Jiřina Kosová (PCP) připomněla, že úzkost je velmi častou psychiatrickou chorobou, která je poddiagnostikována, protože pacienti velmi často své potíže verbalizují jako somatické. I když je úz‑kost správně rozpoznána, jen jedna pěti‑na nemocných dostane adekvátní terapii, která může být vysoce (až v 80 %) účin‑ná. Farmakoterapie v kombinaci s KBT představuje ideální kombinaci.
O kombinační léčbě deprese hovořila prof. Eva Češková. Antidepresiva (AD) v monoterapii představují léčbu první volby i v ordinaci praktických lékařů. Ne vždy je dosaženo optimálního efektu, ať už jde o přítomnost reziduálních přízna‑ků či výskyt nežádoucích účinků – což často nelze rozlišit. V mnoha případech je však vhodnější volit kombinaci AD k zesílení efektu léčby, k zmírnění ne‑žádoucích účinků či jiných obtěžujících příznaků. V současnosti jsou k dispozi‑ci klinické studie, které hodnotí přínos kombinací AD. Možná nastane i doba, kdy bude kombinační léčba AD stejně běžná jako kombinační léčba hyperten‑ze. Zatím se většinou jedná o případy farmakorezistentní deprese nebo kom‑plikovanou depresi.
O hodinových genech u afektivní po‑ruchy hovořila Kateřina Látalová. Vlast‑ní výzkum (FN Olomouc), jehož výsled‑ky prezentovala, vypovídají o tom, že
v manické fázi je hladina melatoninu ve slinách pacientů v odpoledních a ve‑černích hodinách významně vyšší než u pacientů v depresivní fázi a u normál‑ních kontrol. Stejně tak byl zjištěn od‑lišný posun exprese hodinových genů (ve stěrech bukální sliznice) u manic‑kých pacientů oproti pacientům ve fázi deprese a u kontrolních jedinců.
Profesor Karel Šonka (Neurologic‑ká klinika 1. LF UK a VFN, Praha) za‑ujal přednáškou o vztahu AD a léčby ne‑spavosti. Uvedl několik příčin insomnie, mezi nimiž vévodil AD navozený syn‑drom neklidných nohou (RLS) a REM behaviour disorder (RBD, porucha cho‑vání vázaná na REM fázi spánku). Ta může být i příznakem chorob s demen‑cí a parkinsonismem (neurodegenerace). Profesor Šonka proto doporučuje léčit primární insomnii v první linii léčby ji‑nými metodami, nikoli farmakologicky a AD (z nichž mnohé navozují syndrom neklidných nohou a RBD). Bupropion se zdá z hlediska RLS nejbezpečnější.
O vlivu AD na metabolický profil, ze‑jména na lipidové spektrum, hovořil pro‑fesor Oliver Racz (Košice). AD typu SSRI i SNRI nezhoršila významně hladiny sle‑dovaných lipidů, zatímco léčba deprese byla účinná. Autoři sledování pozorovali v ročním horizontu mírný vzestup BMI, což v přepočtu na průměrnou hmotnost odpovídá zhruba 2,5 kg. Proto je vhod‑né současně s podáním antidepresiva upozornit na dodržování zásad zdravé‑ho životního stylu a především zařazení vhodné aerobní fyzické aktivity do den‑ního režimu.
Odkládáte práci a rizikově řídíte? Pozor na ADHD!Hitem letošního Jeseníku se stala proble‑matika ADHD u dospělých. Diagnóze ADHD (Attention Deficit Hyperactivi‑ty Disorder) u dospělých byla věnována tři sympozia, která byla všechna velmi hojně navštívena.
První sympozium nazvané ADHD v dospělosti bylo v gesci docenta Pav‑la Mohra z Psychiatrického centra Pra‑ha. Michal Goetz prezentoval vývojovou trajektorii ADHD. O neurobiologickém podkladu ADHD už nyní není žád‑ných pochyb a přibližně u poloviny dětí s ADHD přetrvávají příznaky ADHD anebo funkční postižení až do dospělos‑ti. Zajímavé však je, že se s věkem může proměňovat i obraz příznaků, zejména ve smyslu úbytku hyperaktivity a přetr‑vávání anebo dokonce nárůstu nepozor‑nosti v dospělosti. Důležitá je i sympto‑matika takzvané emoční dysregulace, která u dospělých může být stejně vý‑znamná jako samotné jádrové příznaky ADHD (nepozornost, hyperaktivita, im‑pulzivita) a může příznaky ADHD zhor‑šovat anebo dokonce maskovat a vést kli‑nika k mylné diagnóze (např. depresivní, bipolární anebo úzkostné poruchy).
Docent Pavel Mohr a docent Mar‑tin Anders z Psychiatrické kliniky VFN Praha prezentovali výsledky konsensu České neuropsychofarmakologické spo‑lečnosti (ČNPS). Na základě principů evidence based medicine v něm skupina odborníků ČNPS vyjádřila doporučení pro diagnostiku i léčbu ADHD u dospě‑lých (publikováno v časopise Psychiat‑rie, 4/2013). V diagnostice nutno při‑hlížet nejenom k samotným příznakům ADHD, ale i k celkovému funkčnímu postižení pacienta, které může odrážet narušené kognitivní a exekutivní funk‑ce. V léčbě jsou již k dispozici příprav‑ky (methylfenidát a atomoxetin), které mají prokázanou účinnost a snášenlivost u ADHD nejenom u dětí, ale i u dospě‑lých. S těmito farmaky jsou již v zahra‑ničí mnohaleté zkušenosti, avšak v ČR je nutno teprve vychovat odborníky, kte‑ří se budou toto problematikou zabý‑vat. Prof. Hana Papežová z Psychiatric‑ké kliniky VFN Praha je jednou z těch, kteří se problematikou ADHD u dospě‑lých aktivně zabývají. Prezentovala zde výsledky svých výzkumů o komorbidi‑tě ADHD a poruch příjmu potravy. Její tým vede diagnostickou a terapeutickou skupinu pacientů s ADHD, vytvořil in‑formační webovou stránku pro pacienty (www.nepozornidospeli.cz) a za podpo‑ry VZP natočil pětačtyřicetiminuto‑vý televizní pořad (http://www.youtu‑be.com/watch?v=Wi_4Cg34RbA), jehož krátká ukázka na všechny přítomné hlu‑boce zapůsobila.
Druhé sympozium pod názvem Far‑makoterapie a její limity v léčbě ADHD v průběhu života vedl Pavel Theiner z br‑něnské psychiatrické kliniky. Docent To‑máš Kašpárek, přednosta této kliniky, představil rozsáhlá data ze zobrazova‑cích mozkových metod, která dokumen‑tují neurobiologickou podstatu ADHD. Doktor Theiner dále prezentoval mož‑nosti specifické terapie ADHD u dospě‑lých. Podstatou etiopatogeneze ADHD je nerovnováha mezi dopaminem a no‑radrenalinem. Specifická léčba (stimu‑
lancia i atomoxetin) proto vždy různým mechanismem míří na tyto mediátory. Účinnost (effect size) specifické léčby je vysoká, v průměru přesahuje účin‑nost psychofarmak u jiných diagnóz. Prof. Ivana Drtílková z téže kliniky in‑formovala o alternativních možnostech léčby. Jejich účinnost zdaleka nedosa‑huje účinnosti specifické farmakotera‑pie a také jejich data jsou limitovanější a různorodější než data z klinických lé‑kových randomizovaných studií, avšak určitá účinnost je naznačena u suple‑mentace omega‑3 mastných kyselin (ze‑jména EPA), u diety eliminující umělé příměsi v potravě a u tréninku pracov‑ní paměti. Mohou být tedy do budoucna pokládány za možné podpůrné metody léčby ADHD. Petra Uhlíková z pražské Psychiatrické kliniky VFN prezentovala praktická doporučení pro léčbu ADHD. V diagnostice nutno brát v úvahu, že u mužů bývá přítomno více externali‑zovaného chování (iritabilita, agresivita, abúzy návykových látek), zatímco u žen jsou více zastoupeny internalizující pro‑jevy (poruchy sebevědomí, úzkost, de‑prese). Obojí může maskovat příznaky ADHD a vést k mylné diagnóze. Tera‑pie by měla být multidisciplinární a kro‑mě farmakoterapie je důležité angažovat rodinné příslušníky a školní anebo pra‑covní kolegy. Důležité je stanovit si beha‑viorální pravidla, vytvořit pevnou struk‑turu v prostředí a k dispozici by měl být kromě kognitivně‑behaviorální terapie (KBT) také coaching, který vede pacien‑ta k větší efektivitě jeho osobního, sociál‑ního i pracovního života.
V následném praktickém workshopu věnovaném diagnostice a léčbě ADHD u dospělých prezentoval tým pod vede‑ním prof. Jána Praška z olomoucké psy‑chiatrické kliniky autentický diagnos‑tický pohovor (dr. Daniela Jelenová) a představil psychologické mechanismy, které mohou u člověka na problemati‑
ku ADHD nasedat (dr. Aleš Grambal). Jde například o tendenci své kognitivní a behaviorální deficity hyperkompenzo‑vat přehnanou pílí a hyperagilitou anebo naopak o rezignaci a systematické vyhý‑bání se problematickým činnostem. Jak přehnaná aktivita, tak vyhýbání a odklá‑dání (tzv. prokrastinace) negativně ovliv‑ňují fungování jedince a lze je v rámci psychoterapeutického procesu ovliv‑nit. V závěru Dana Kamarádová shrnu‑la současné guidelines léčby podle NICE a konsensu odborníků ČNPS, které při‑nášejí vodítka pro léčbu této poruchy.
Alkohol není problém mladých Dánů ani Holanďanů, ale statisíců ČechůJak říkají adiktologové, výraz alkoho‑lik není úplně správný. Alkoholik je ter‑
mín, který je vnímán jako výrazně pejo‑rativní. Závislost na alkoholu je nemoc, která má v MKN‑10 svůj kód (F10–19). Ale ani se současnou klasifikací choro‑by podle MKN‑10 nemůžeme být zcela spokojeni, řekl v úvodu sympozia prim. MUDr. Petr Popov, MHA (Klinika adik‑tologie 1. LF UK a VFN, Praha). Podle současného pravidla totiž existují jen dvě alternativy – člověk bez závislosti a závislý. Mezi těmito stavy však existu‑je celá škála mezistupňů, které byly dří‑ve zahrnuty v Jelinekově škále. Lékaři, kteří promovali kolem roku 1980, si jis‑tě na stadia závislosti na alkoholu dobře pamatují, stejně jako na pravidlo, že zá‑vislost je nutné léčit, když činí paciento‑vi potíže zdravotní, pracovní, osobní, so‑ciální či rodinné a partnerské. A po nich by měl kterýkoli lékař při kontaktu s pa‑cientem cíleně pátrat, jak tomu chce plat‑ný zákon č. 379/2005 Sb., který součas‑ně ukládá provést tzv. krátkou intervenci. Pro krátké intervence existuje celý ma‑nuál, který byl v loňském roce znovu vydán (Sceeningové vyšetření a krátká intervence – Screening and Brief Inter‑vention – metodika SBI, jejímž autorem je Thomas Babor a je dostupná zdarma ke stažení na www.adiktologie.cz). K in‑tervenci je závažný důvod: podle statis‑tik WHO se Česká republika opakovaně umisťuje na prvních příčkách s konzu‑mací 16,45 l čistého alkoholu na obyva‑tele staršího 15 let.
To, že stát profituje z prodeje alko‑holu v podobě vybírání spotřební daně, neobstojí ve světle několika faktů. Jed‑nak z prodeje alkoholu neplyne příslušná částka do státní pokladny, jak se proká‑zalo i při metanolové aféře. A na kaž‑dou přijatou korunu „zisku“ připadnou minimálně dvě na výdajích na likvidaci škod na zdraví alkoholiků, léčby závis‑losti, sociálních dávkách a společenských škodách. Léčit a předcházet vzniku zá‑vislosti na alkoholu se vyplatí.
V loňském roce byla uveřejněna stu‑die prof. Rehma, která prokázala, že vzrůstající trend v počtu léčených pro závislost na alkoholu přináší prospěch. Bude‑li se v zemích EU léčit 40 procent závislých, zachrání se 11 700 životů roč‑ně. V České republice by rozšíření léčby závislosti na alkoholu zachránilo stov‑ky životů. V současnosti pro intoxikaci alkoholem umírá ročně kolem 300 lidí. Kolik jich zemře na zdravotní důsled‑ky chronického abúzu a závislosti na al‑koholu, a to včetně úrazů a dopravních nehod, není přesně v ČR vyčísleno. Po‑dle průzkumů je však jasné, že problém s alkoholem má asi 600 000 až 700 000 obyvatel Česka. Je to přibližně tolik, ko‑lik mezi námi žije diabetiků.
Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP ve spolupráci s dalšími part‑
Podle zprávy WHO z loňského roku jsou Češi ve spotřebě čistého alkoholu s 16,45 litry na obyvatele staršího 15 let na naprosté špičce evropských zemí. Podle dat šetření uveřejněných v roce 2012, které provedlo Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, nadměrné dávky alkoholu (5 a více sklenic) alespoň jednou týdně nebo častěji konzumuje 12,9 % Čechů (21,1 % mužů a 4,9 % žen). Pití nadměrného množství (třeba s minimální frekvencí) udává více než polovina lidí (53 %).Celkové společenské náklady užívání alkoholu v ČR byly v roce 2007 vyčísleny na 16,4 miliardy Kč. Odhadnuté náklady zdravotních pojišťoven na léčbu uživatelů alkoholu v roce 2010 byly 1,173 miliardy Kč. Náklady na léčbu onemocnění, která s konzumací alkoholu souvisejí, činily ovšem více než desetinásobek této částky. Pozorování ukazují, že čím větší náklady byly u dané látky vynaloženy na léčbu závislostí, tím nižší byly náklady na léčbu onemocnění způsobených jejím užíváním.Bylo spočítáno, že léčba závislosti a prevence škodlivého pití je levnější než „hašení“ škod. Podle nedávno uveřejněné seriózní studie činí přímé a nepřímé náklady souvi‑sející se závislostí na alkoholu v evropských zemích (země EU + Švýcarsko a Norsko) přes 65 miliard eur ročně, a to přepočteno na paritu kupní síly. Podle nedávno uve‑řejněné studie by se v zemích EU zvýšenou dostupností léčby alkoholismu zachrá‑nilo ročně zhruba 12 000 životů.
MĚLI BYSTE VĚDĚT…
Prof. Eva Češková
MUDr. Petr Hrubeš
Ohlédnutí za psychofarmakologickou konferencí v Jeseníku
Foto
Mar
ta Š
imůn
ková
Foto
Mar
ta Š
imůn
ková
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014C6 KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA
nery v současnosti dokončuje doporučené postupy pro léčbu závis‑losti na alkoholu, které budou pravdě‑podobně v letošním roce uveřejněny.
Kudy z problémuLéčba škodlivého pití a závislosti na alkoholu v současnosti nespočí‑vá jen v hospitalizaci a přísném lpě‑ní na absolutní abstinenci. O nové strategii léčby u různých typů ne‑mocných přednášel na sympoziu MUDr. Petr Hrubeš (Psychiatrická klinika FN Hradec Králové), který měl příležitost si nový doporuče‑ný způsob léčby vyzkoušet u svých pacientů.
U velmi těžce závislých s absti‑nenčními příznaky je v rámci za‑chování života nutná detoxifikace a ústavní léčba, jejímž cílem je dosa‑žení celoživotní abstinence. Nemoc‑ní, kteří nemají abstinenční přízna‑ky a nepotřebují detoxifikaci, mohou výrazně profitovat z ambulantní léč‑by, která spočívá v psychosociální podpoře a anticravingové farmako‑logické terapii. Ta je dostupná v po‑době nalmefenu (Selincro – lék uve‑dený na trh v loňském roce), což je modulátor opioidních receptorů v CNS. Díky jeho působení „stačí“ jedinci vypít sklenku a nemá touhu (craving) pít dále. Selincro je vhod‑ný pro motivované pacienty, kteří si (částečně) uvědomují svůj problém a jsou ochotni do své léčby inves‑tovat energii, čas i peníze. Selinc‑ro (jako všechny léky na léčbu zá‑vislosti na alkoholu) není hrazen z prostředků veřejného zdravotní‑ho pojištění. Může jej však přede‑psat kterýkoli lékař, lék nemá pre‑skripční omezení.
Nalmefen (Selincro) otevírá dve‑ře k léčbě i těm, pro něž je zpočátku pouhá myšlenka na úplnou abstinen‑ci nepřijatelná. Lékaři nyní mohou nabídnout cestu postupného snižo‑vání konzumace alkoholu i těm, kte‑ří by byli pro svůj přístup pro léčbu ztraceni. K abstinenci lze dospět i při léčbě nalmefenem. Postupné snižo‑vání spotřeby alkoholu dává nemoc‑ným „příležitost“ získat náhled, kte‑rý v „akutním stadiu alkoholismu“ nemají, a tím se postupně propracu‑jí (alespoň část z nich) k optimální‑mu stavu vzhledem ke všem indivi‑duálním aspektům. Psychosociální podpora a dlouhodobá spolupráce s terapeutem je u mnoha nemocných zásadní podmínkou.
Podle doporučení výrobce se Se‑lincro (18 mg) užívá jednou denně, zkušenosti však svědčí o 48hodino‑vé účinnosti. Své vystoupení dr. Hru‑beš ilustroval pěti velmi názornými kazuistikami typických pacientů, kte‑ří byli v jeho ordinaci ambulantně léčeni.
Marta Šimůnková
Den vzácných onemocnění 2014 aneb společný jmenovatelVzácných diagnóz celkem existuje zhruba osm tisíc, většinu z nich ale něco spojuje: porucha krvetvorby. V pražském Ústavu hematologie a krevní transfuze proto od loňska funguje vůbec první specializované Centrum pro vzácná onemoc‑nění v Česku. Kolik už má pacientů a co jim nabízí?
Medicína jde v hematologii rychle do‑předu. Lidé, kteří dříve leželi se špatnou prognózou v nemocnicích, dnes žijí běž‑ným životem a k lékaři chodí jen pro léky. Co znamená tento pokrok pro konkrétní pacienty a co pro společnost? Například diagnóza chronické myeloidní leukémie vyděsí každý rok zhruba 200 Čechů. Za‑tímco počátkem sedmdesátých let moh‑li lékaři vzácné nádorové onemocnění krvetvorných buněk maximálně palia‑tivně tlumit, nyní je běžně léčí, a navíc čím dál úspěšněji: Před dvaceti lety se od stanovení diagnózy pacienti dožívali pěti let, dnes žijí v průměru více než 25 let. „Vděčíme za to nejen nástupu účin‑nějších léků, ale také koncepci efektivní centrové péče. Když se k nám dostane pacient včas, máme zde dost zkušeností na to, abychom mu udělali co nejpřesnější diagnostiku a také abychom zahájili cílenou terapii,“ popisuje MUDr. Hana Klamová, CSc., přednostka klinického úseku Ústavu hematologie a krevní trans‑fuze (ÚHKT), který má v péči zhruba 300 nemocných s chronickou myeloid‑ní leukémií, což je v rámci tuzemských center vůbec nejvíce.
První Centrum pro vzácná onemocnění v ČRHematologové se však nyní snaží podob‑ný úspěch zopakovat také s celou řadou dalších diagnóz. Ty vzácné, které cent‑ralizaci potřebují k úspěšné léčbě přede‑vším, totiž představují zhruba 80 procent celého jejich oboru. „Soustředit vzác‑né nemoci do jednoho místa je velmi výhodné. Umožňuje to využívat vysoce specializované a nákladné diagnostické metody a terapii a tím i zásadně zlep‑šovat vyhlídky nemocných,“ popisuje
doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., ná‑městek ředitele ÚHKT a předseda Čes‑ké hematologické společnosti. Ví, o čem mluví – už rok totiž vede vůbec první Centrum pro vzácná onemocnění v Čes‑ké republice (v rámci ÚHKT). Pečují zde o 59 pacientů s poruchami krvetvor‑by z Čech i z Moravy, konkrétně 27 pa‑cientů s vrozenými vzácnými porucha‑mi červených krvinek a 32 nemocných se získanými poruchami typu paroxys‑mální noční hemoglobinurie.
Všechno něco stojíÚHKT v Praze se od svého založení v roce 1952 stal v průběhu let prestižním pracovištěm spojujícím specializovanou hematologickou péči a diagnostiku s výzkumem. Dnes je největším českým pracovištěm specializovaným na alo‑genní transplantace krvetvorných bu‑něk (ročně jich zde lékaři provedou zhru‑ba 60, od roku 1986 bylo takto léčeno již více než 1 000 pacientů) a dále největ‑ším centrem v republice léčícím pacienty s hemofilií, se vzácnými poruchami srá‑žení krve a se vzácnými chorobami čer‑vené krevní řady.
Úspěšná léčba vzácných onemocnění však vyžaduje podporu ministerstva a zdravotních pojišťoven. Náklady na jednoho pacienta se často pohybují od několika set tisíc korun až po několik milionů korun za rok. Ostatně i proto ÚHKT pravidelně figuruje mezi nejdraž‑šími nemocnicemi v zemi – ve své péči má 70 procent všech pacientů se vzácný‑mi chorobami červené krevní řady v ČR.
Role praktických lékařů„Je nadmíru důležité, aby praktický lékař při diferenciální diagnostice na možnost
onemocnění krvetvorby myslel. Přijde‑li člověk s neurčitým problémem, jehož příčinu není praktik schopen na místě určit, měl by udělat krevní obraz. Při kaž‑dém větším počtu bílých krvinek je nej‑lepší poslat pacienta na ambulantní he‑matologické pracoviště v místě bydliště. Praktičtí hematologové pak mohou vy‑šetření rozšířit a poslat nemocného even‑tuálně k nám. Pokud lidé chodí na pra‑videlné preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři, mají velikou šanci na včasné zachycení nemoci krvetvor‑by,“ zdůrazňuje MUDr. Klamová a dopl‑ňuje: „V ÚHKT pořádáme pro praktické lékaře své vlastní semináře. Na podzim se také pravidelně koná Pražský hema‑tologický den, kde bylo loni rovněž téma chronické myeloidní leukémie. Existu‑jí Brněnské i Olomoucké hematologic‑ké dny. Možností dalšího vzdělávání pro praktické lékaře je tedy dost.“
Vzácná onemocnění – problém na celém světěNa problematiku vzácných onemocnění se celý svět snaží upozornit již tradičně poslední únorový den, na který je vy‑hlášen tzv. Rare Disease Day. Takových‑to onemocnění jsou tisíce, a není tedy vzácné trpět vzácným onemocněním. Do akce se letos zapojilo více než 80 zemí z celého světa. Hlavním mottem tohoto ročníku je „péče“ a jeho slogan zní: „Spo‑lečně za lepší péči“. V březnu roku 2012 u nás dokonce vznikla Česká asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO), jejímž po‑sláním je sdružovat organizace pacientů se vzácnými onemocněními i jednotlivé pacienty, zastupovat jejich zájmy a posi‑lovat povědomí o specifické problemati‑ce vzácných onemocnění mezi odborní‑ky ve zdravotnictví, představiteli státních i mezinárodních institucí a veřejnosti.
Co je vzácné onemocnění?V rámci EU je onemocnění definová‑no jako vzácné, pokud postihuje méně než pět osob z každých 10 000 (tj. méně
než jeden pacient na 2 000 jedinců). Závažnost vzácných onemocnění spo‑čívá v tom, že existuje více než 8 000 různých vzácných onemocnění, takže souhrnný počet pacientů není zane‑dbatelný. Co nejvíce trápí nemocné se vzácným onemocněním? Je to pozdní či chybná diagnostika onemocnění, ne‑dostupná odborná zdravotní péče, ne‑dostupnost tzv. orphan drugs (tj. léků pro vzácná onemocnění), propadává‑ní sítí sociálních dávek a výhod kvůli neznalosti posudkových lékařů, sociál‑ních pracovníků atd., omezená možnost sdílet zkušenosti s podobně nemocný‑mi (u nemocných, kteří nemají pacient‑skou organizaci).
Vzácná onemocnění jsou klinic‑ky heterogenní, převážně dědičná (či vrozená) multisystémová onemocnění s velmi nízkým výskytem (prevalencí) v populaci, která mají dopad na kvali‑tu života a sociální začlenění pacien‑ta, popř. ohrožují jeho život. Nejčas‑těji se vyskytují brzy po narození, kdy postihují 4–5 % novorozenců a kojen‑ců (například některé vrozené vývojo‑vé vady, dědičné poruchy metabolis‑mu, geneticky podmíněná onemocnění a vzácné nádory), ale mohou se proje‑vit i později v průběhu dětství či v do‑spělosti. Asi 80 % vzácných onemocnění má genetické příčiny, nicméně u vět‑šiny pacientů zůstává etiologie jejich choroby neodhalena. V případě chyb‑ných a/nebo pozdních diagnóz, zejmé‑na u pacientů s onemocněním, pro kte‑ré již existuje možnost léčby, dochází k nevratnému poškození zdraví. To vede ke značné psychické traumatizaci ne‑jen pacientů, ale i jejich rodin, včetně nedůvěry ke kvalitě zdravotního sys‑tému. Všechny zmíněné skutečnosti jsou důvodem, proč o vzácných onemocněních informovat jak laickou, tak odbornou veřejnost. šal
Krev a peníze – Pravda o kauze Diag HumanKnihu s tímto názvem napsal a před nedávnem vydal Mgr. Tomáš Cikrt, nezávislý publicista, vzděláním farmaceut, který v minulosti působil jako mluvčí ministra zdravot‑nictví, šéfredaktor Zdravotnických novin či moderátor diskus‑ního pořadu televize Z1. Kauzou Diag Human se zabývá několik let. V roce 2012 mu vyšla knížka Příběhy léků.
„Společnost Diag Human hraje v sou‑časnosti vabank, buď získá vše, což nyní představuje přes jedenáct miliard korun daňových poplatníků, nebo se bude mu‑set sama zpovídat ze lži a podvodů, jichž se mohla, podle některých právníků, do‑pustit svými tvrzeními u zahraničních soudů,“ říká Tomáš Cikrt.
Nejznámější zdravotnická kauza, v níž jde o miliardy korun, je hlavním námětem publikace spadající do lite‑ratury faktu. Autor čtivým způsobem přibližuje dvacetiletou historii vleklého problému, nabízí nová odhalení, nezná‑mé skutečnosti, překvapivé souvislosti byznysu s lidskou krví, ale také zbraně‑mi a jedovatými odpady. Popisuje střet dvou osobností z odlišného světa: léka‑ře a politika Martina Bojara a byznys‑mena Josefa Šťávy, majitele firmy Diag
Human. Čtenáři se mimo jiné dozvědí, co pokazilo a čím přispělo přes dvacet ministrů zdravotnictví, kteří úředníci náš stát poškodili a jak obstála známá jména jako Jan Stráský, Vladimír Špidla, Miroslav Kalousek a dalších přibližně 90 postav.
„Psát nezaujatě o kauze Diag Human je nemožné. Je stále živá, projednávají ji v současnosti české i zahraniční soudy, vede se o ni urputná právní bitva. Ne‑mohl jsem proto oslovit každého, kdo s ní má co do činění, a už vůbec ne zá‑stupce firmy Diag Human, protože pak by tato knížka nikdy nevyšla. Mají k dis‑pozici ekonomické a právní prostředky, jak zabránit publikování pravdy. Můj po‑pis dvacetileté historie kauzy a závěry, které jsem učinil, se ale opírají o fakta, která nezkresluji a neupravuji. Všechny
dokumenty, na něž dále odkazuji, jsem převedl do elektronické podoby a vysta‑vil na stránkách www.anikorunu.cz. Kaž‑dý si je tedy může prostudovat a utvořit si svůj vlastní závěr. Budu rád, když knížka vzbudí diskusi a povede k objevení dal‑ších svědectví a dokumentů,“ píše v úvo‑du Tomáš Cikrt.
Autor se snaží najít odpověď na otáz‑ku, jakou roli v kauze hrají členové či spolupracovníci StB a vojenské kontra‑
rozvědky. Odkazuje na cca 170 nejzají‑mavějších dokumentů a jako bonus ob‑sahuje čtyři literární výlety, příběhy, které dopovědí, co fakta jenom naznačují, a také barevná schémata, která znázor‑ňují spletitou síť vztahů úředníků, byz‑nysmenů a jejich firem.
„Objem zlé krve, vyvolaný doposud kauzou Diag Human, se přibližně sho‑duje s objemem krve, se kterým údajně chtěla u nás tahle společnost obchodo‑vat. Tedy kdyby prý bývala mohla, jak tvrdí. Naproti tomu stát prohlašuje, že by bývala nemohla, protože na to ni‑kdy neměla. Kdo má pravdu, je to, oč tu běží,“ píše v předmluvě známý právník JUDr. Tomáš Sokol a pokračuje: „Opro‑ti mediálnímu třeštění ale kniha přináší ucelená fakta, a mohu‑li svědčit o době po roce 2005, nic podstatného nechybí. K faktům autor nabízí svůj úhel pohle‑du a namnoze tak činí v duchu zásady, podle níž svoboda slova znamená i prá‑vo šířit myšlenky zneklidňující, znepo‑kojující a zraňující. Proto ta zmínka o zlé krvi, co přibude.“ šal
Tomáš Cikrt 2014, 352 str., 144 × 210 mm, vazba pevná, ISBN 978‑80‑905686‑0‑0
Více informací najdete na www.rarediseaseday.org
NOVÉ KNIHY
MUDr. Petr Popov
Ohlédnutí za psychofarmakologickou konferencí v JeseníkuFo
to M
arta
Šim
ůnko
vá
Ročník X | Číslo 5 | 25. března 2014 C7INFORMACE · EXCERPTA · NOVÉ KNIHY
Představenstvo Nemocnice Prachati-ce, a. s. přijme:\\ Lékaře/‑ku na pozici zástupce pri‑
máře gynekologicko‑porodnické‑ho oddělení
Požadujeme:\\ VŠ vzdělání\\ specializovanou způsobilost v obo‑
ru podle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění
\\ licenci ČLK pro výkon funkce pri‑máře – vedoucího lékaře v oboru
\\ 10 let praxe v oboru\\ zdravotní způsobilost a bezúhon‑
nost\\ organizační a řídicí schopnosti
Nabízíme:\\ práci v příjemném kolektivu\\ ubytování\\ osobní mzdu + čtvrtletní odměny\\ příspěvek na důchodové připojiš‑
těníPotenciální zájemci jsou zváni k nezá‑vazné informační návštěvě.Kontakt: MUDr. František Stráský, tel.: 602 324 538, e‑mail: [email protected] 20140513
VÍCE POZIC
Albertinum, odborný léčebný ústav v Žamberku, přijme:\\ Primáře psychiatrického oddělení\\ Lékaře na psychiatrické oddělení\\ Lékaře na plicní oddělení\\ Ergoterapeuta
Více informací na: http://www.albertinum‑olu.cz/Kontakt: bulicek@albertinum‑olu.cz, tel.: 465 677 814, 723 902 541. 20140501
PRIMÁŘ CHIRURGICKÉHO ODDĚLENÍ
Nemocnice Frýdlant s. r. o. (Liberecký kraj) přijme:\\ Primáře chirurgického oddělení
Požadujeme:\\ specializační způsobilost v oboru
chirurgie podmínkou\\ praxi v oboru 10 let\\ licenci ČLK pro výkon funkce ve‑
doucího lékařeNabízíme: \\ možnost přidělení bytu\\ 5 týdnů dovolené
Strukturovaný životopis s přehle‑dem odborné praxe zasílejte na adresu personálního oddělení:Nemocnice Frýdlant s. r. o., personální oddělení, V úvoze 860, 464 01 Frýdlant nebo e‑mail: [email protected] 20140511
VEDOUCÍ LÉKAŘ
Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč přijme:\\ Vedoucího lékaře/lékařku JIRP pro
Pediatrickou kliniku 1. LF UK / TNPožadavky:\\ odborná a zdravotní způsobilost
a trestní bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb.
\\ specializovaná způsobilost v oboru dětské lékařství, nejméně 6 let pe‑diatrické praxe, z toho minimálně 1 rok na JIRP (intenzivní péče vyš‑šího stupně, praxe na resuscitačních lůžkách vítána)
ky, vyšší nastavení osobního pří‑platku s ohledem na náročnost vy‑konávané práce
\\ možnost celoživotního vzdělávání\\ zaměstnanecké benefity:
\\ vlastní mateřská škola a jesle
\\ vlastní rekreační zařízení\\ příspěvek na penzijní připojiš‑
tění nebo soukromé životní po‑jištění
\\ příspěvek na závodní stravování v areálu nemocnice
Vážné zájemce upozorňujeme, že na inzerát je třeba reagovat nejpoz-ději do konce dubna 2014!Nástup dle dohodyKontakt: primář MUDr. Vítězslav Dedek, CSc., tel. 26108 3236, e‑mail: [email protected]. 20140509
LÉKAŘ
Nemocnice následné péče Moravská Třebová nabízí pracovní pozici lékaře pro chirurgickou ambulanci.Nabízíme nadstandardní platové podmínky a byt.Kontakt: e‑mail: [email protected]. 20140506
PRAKTICKÝ LÉKAŘ
Nabízím místo praktického všeobec-ného lékaře v Praze na HPP nebo VPP (běžná kurativa, prevence, záv. péče jen doplňkově).Mzda 45 000 Kč hrubého + firemní au‑tomobil k dispozici (nebo proplácení lék. návštěv), firemní mobilní telefon.Kontakt: tel. 725 316 316. 20140505
LÉKAŘ
Litomyšlská nemocnice, a. s., při-jme do pracovního poměru lékaře se specializovanou způsobilostí v obo-ru oftalmologie se zájmem o opera-tivu, příp. po absolvování základní-ho kmene.Nabízíme:\\ moderní pracovní prostředí\\ perspektivní práci s možností od‑
Nástup možný ihned nebo dle dohody.Kontakt: primář, e‑mail: [email protected] 20140504
LÉKAŘ
Nemocnice Měšice přijme lékaře do plného prac. poměru.Nástup možný ihned.Služební byt k dispozici.Informace na tel. 606 126 009. 20140503
LÉKAŘ
Přijmeme lékaře do ordinace pracov-nělékařské služby v centru Prahy.Výjezdy ke klientům po celé České re‑publice.Požadujeme časovou flexibilitu, ak‑tivního řidiče. Práce možná na plný i zkrácený úvazek.Kombinace výjezdů a práce v ordinaci. Nabízíme dobré pracovní a platové podmínky.Pro bližší informace nás prosím kontaktujte, e‑mail: [email protected] 20140502
LÉKAŘI
Nemocnice Frýdlant s. r. o. – Liberec-ký kraj přijme lékaře (i absolventy) pro chirurgické oddělení.Kontakt: Prim. MUDr. Ludvík, tel: 482 369 220 nebo e‑mail: [email protected] 20140202
VÝBĚROVÁ ŘÍZENÍ
AKADEMIČTÍ PRACOVNÍCI
Děkan 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze vypisuje výběrové ří-zení na dobu určitou na místa:\\ 1 akademického pracovníka – uči‑
tele vysoké školy s částečným pra‑covním úvazkem 0,100 pro Kliniku rehabilitace a tělový‑chovného lékařství 2. LF UK a FN Motol
Požadavky na uchazeče:\\ absolvent lékařské fakulty\\ vědeckopedagogický titul profesor
nebo docent\\ 10 let pedagogické praxe
\\ specializace v oboru léčby bolesti\\ publikační činnost\\ 1 akademického pracovníka – uči‑
tele vysoké školy s částečným pra‑covním úvazkem 0,300 pro Interní kliniku 2. LF UK a FN Motol
Požadavky na uchazeče:\\ ukončené magisterské studium me‑
dicíny\\ vědeckopedagogický titul docent\\ dokladovatelné VŠ pedagogické
zkušenosti – minimálně 3 roky\\ výborná znalost AJ podmínkou
Pro všechny uchazeče dále požadujeme předpoklady pro vědeckou a pedago‑gickou činnost, morální a občanskou bezúhonnost.Přihlášky spolu s fotokopiemi dokla‑dů o vzdělání, životopisem, průběhem praxe, přehledem vědecké a publikač‑ní činnosti a alespoň jednou referen‑cí přijímá do 30 dnů po zveřejnění vý‑běrového řízení: Děkanát 2. LF UK, personální oddělení, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 ‑ Motol. 20140508
RŮZNÉ
PRODEJ
Prodám přenosný močový analyzátor QuickSeal HandUReader.Stav zánovní. Původní cena 23 000 Kč, cena nyní 8 000 Kč. 20140512
přijme do pracovního poměru na plný nebo zkrácený úvazek
LÉKAŘE – RADIOLOGAse zájmem o mamární diagnostiku i klasickou radiologii.
Specializovaná způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody je vítána, není podmínkou. Znalost mamární diagnostiky výhodou, není podmínkou. Místo je také vhodné pro lékaře před ukončením specializačního vzdělávání, možnost uzavření dohody o prohlubování kvali� kace. Nástup možný ihned.
Nabízíme:Smluvní mzdu výrazně nad úrovní tabulkového platu, možnost příspěvku na přechodné ubytování, další bene� ty, práci na specializovaném pracovišti vybaveném nejmodernějšími technologiemi, ambulantní jednosměnný provoz.
Požadujeme:Schopnost práce v týmu, komunikativnost, vstřícné jednání s pacienty, asertivní chování, vysoké pracovní nasazení.
Provádíme:Komplexní mamární diagnostiku – mamogra� e, ultrasonogra� e, intervenční výkony pod stereotaktickou a ultrazvukovou kontrolou včetně vakuové mamotomie. Klasickou radiologii – skiagra� e, ultrasonogra� e včetně Dopplera. Pracoviště je plně digitalizováno.
Kontakt: Novojičínské diagnostické centrum, s. r. o.,
Dvořákova 2211/27, 741 01 Nový JičínIng. Iva Radinová, jednatelka,
MAMMOCENTRUM Nový Jičínjako součást Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně
RDG ambulanceve Frenštátě pod Radhoštěm
přijme do pracovního poměru na zkrácený úvazek
LÉKAŘE – RADIOLOGAse specializovanou způsobilostí v oboru radiologie a zobrazovací metodyPracovní úvazek je možné kombinovat do plného úvazku s úvazkem v Mammocentru Nový Jičín (viz vedlejší inzerát). Nástup dle dohody.
Nabízíme:Smluvní mzdu výrazně nad úrovní tabulkového platu, možnost příspěvku na přechodné ubytování, další bene� ty, práci v ambulantním jednosměnném provozu na poliklinice.
Požadujeme:Schopnost samostatné práce, komunikativnost, vstřícné jednání s pacienty, asertivní chování, vysoké pracovní nasazení.
Provádíme:Skiagra� cko-skiaskopická vyšetření, ultrasonogra� e včetně Dopplera na plně digitalizovaném pracovišti.
