1

Černý kašel na vzestupu

MUDr. Kateřina Fabiánová

kfabianova@szu.cz

Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEMStátní zdravotní ústav, Praha

tisková konference, 20.11.2014, SZÚ

2

Černý kašel (pertuse) aneb Co se změnilo za poslední čtyři roky?

3

Státní zdravotní ústav si Vás dovoluje pozvat na

černočernou snídani

na téma

„Černý kašel není vymýcen “

Setkání se uskuteční

ve čtvrtek 2. zá ří 2010, v 9:00 hod. ve Státním zdravotním ústavu, Šrobárova 48, Praha 10.

2010

4

2013 epidemický rok?!

5

2014 epidemický rok

6

Černý kašel

Dávivý kašel

Kašel zádušní

Zajíkavý kašel

Stodenní kašel

Whooping cough

Oslovski kašelj…

musee-afrappier.qc.ca

„To všechno je pertuse?!“

7

Co je to černý kašel (pertuse)?

Akutní infekční bakteriální onemocnění dýchacích cest (původce Bordetella pertussis)

Snadno přenosné z člověka na člověka

8

Jak se černý kašel šíří?

Šíří se kapénkami vzdušnou cestou (mluvení, kašlání, kýchání…)

Dolet kapének 90 – 150 cm…

Osoby v blízkém okolí vdechnou kapénky obsahující B. pertussisVzácně přenos čerstvě potřísněnými předměty (školky, jesle)

9

Za jak dlouho po vstupu původce černého kašle do organismu mohu onemocnět? Inkubační doba

nejčastěji 7-10 dní

rozmezí 1-3 týdny

prodloužení až na 28 dní u 22% domácích kontaktů

Matoo, Cherry 2005, CDC

10

Jak dlouho je nemocný, neléčený člověk nakažlivý pro své okolí?

koncem inkubační doby

po celé stadium kašle

často i v rekonvalescenci

tedy 6 – 8 týdnů může vylučovat původce a být nakažlivý pro své okolí!

1111

Kdo se může černým kašlem/pertusí nakazit?

Onemocnění je vysoce nakažlivé

Ve vnímavých kolektivech onemocní 80 až 100 % blízkých kontaktů nemocného

Vnímavý jedinec, tzn. ten, kdo nemá ochrannéprotilátky

Ochranné protilátky lze získat �po očkování nebo �po onemocnění

Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA

1212

Mohu onemocnět i po očkování proti pertusi?

ANO: Po očkování proti černému kašli klesá hladina ochranných protiulátek až na hraniční hodnoty („waning“- vyvanutí imunity) po 3 – 5 resp. 12 letech, v závislosti na použité vakcíně (wP/aP), jedinec se stává opět vnímavý

�po očkování lze onemocnět !

Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život!!!

Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA

1313

Mohu onemocnět po prožitém onemocnění?

ANO: Po onemocnění není celoživotní imunita; titr ochranných protilátek klesá na hraniční hodnoty po 4 -20 letech, jedinec se stává opět vnímavý k onemocnění

� lze opakovaně onemocnět !

Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život!!!

Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA

14

Přežívá bakterie B. pertussis v prostředí ?

Bakterie B. pertussis je velmi citlivá na zevníprostředíNičí ji:� sluneční záření� teplo � vyschnutí�běžné dezinfekční prostředky

BĚŽNÝ ÚKLID, DOSTATEČNĚ VĚTRÁNÍ MÍSTNOSTI

15

Typický obraz pertuseTypický obraz pertuse

KatarKataráálnlníí ststáádium (1 dium (1 -- 2 týdny)2 týdny)–– nespecifický katar HCD, slzennespecifický katar HCD, slzeníí, , konjunktivitidakonjunktivitida, rýma, po n, rýma, po něěkolika kolika

dnech neproduktivndnech neproduktivníí kakaššelel–– mmíírnrněě zvýzvýššenenáá teplota, teplota, horečka obvykle chybí

ParoxysmParoxysmáálnlníí ststáádium (1 dium (1 -- 2 m2 měěssííce)ce)–– ččetnetnéé zzááchvaty drchvaty dráážždivdivéého, ho, „„kokrhavkokrhavééhoho““ kakaššle, stuple, stupňňujujííccíí se do se do

zajzajííknutknutíí, , apnoeapnoe –– zzáástava dechu, nedostatek kyslstava dechu, nedostatek kyslííku aku ažž promodrpromodráávváánníí((hypoxiehypoxie aažž cyancyanóóza), za), nauzeanauzea čči zvraceni zvraceníí

-- po zpo zááchvatu znachvatu značčnnáá vyvyččerpanost, erpanost, mezi záchvaty bez obtíží

StStáádium rekonvalescence (týdny dium rekonvalescence (týdny –– mměěssííce)ce)–– snsníížženeníí intenzity kaintenzity kaššle a pole a poččtu ztu zááchvatchvatůů–– „„nnáávratvrat““ zzááchvatchvatůů kakaššle u nle u náásledných virových infekcsledných virových infekcíí a pa přři fyzicki fyzickéé

zzááttěžěžii

16

Pertuse adolescentů a dospělých

rozdíly v závislosti na věku a předchozím očkováníkatarální stádium může chybět nebo je zkrácenomůže mít charakter faryngitidykašel trvající průměrně 7- 8 týdnů� typické záchvaty kašle ≥ 3 týdny, s následným zvracením � poruchy spánku (více než 2 týdny)

méně časté klinické příznaky� úbytek na váze� chřipkovité příznaky, kýchání, chrapot, bolesti hlavy

De Serres et al. J Infect Dis. 2000;182:174–9, Rothstein Pediatr Infect Dis J 2005: 24:S 44-7.

17

Komplikace pertuse v dospělém věku

Komplikace až u 23 % nemocných ve věku 19 - 83 let

Močová inkontinence

Ruptury mezižeberních svalů

Fraktury žeber

Herniace disku

Cévní komplikace

Jednostranná porucha sluchu

Křeče, encefalopatie – vzácné

Závažný prolongovaný průběh 5 - 7 týdnů

Postels-Multani S, Infection. 1995, Skowronski DM, Clin Infect dis 2003

18

Pro koho je černý kašel nejzávažnější?

�Velmi závažný pro nejmenší, dosud neočkované nebo neúplně očkovanéděti

�50 – 75 % dětí do jednoho roku s černým kašlem je hospitalizováno

19

Proč je černý kašel nejzávažnější právě pro nejmenšíděti?

1 ze 4 dětí (23 %) - zápal plic

1-2 ze 100 dětí (1,6 %) – křeče

2/3 dětí (67 %) - zástava dechu (apnoe)

1 ze 300 dětí (0,4 %) –encefalopatie

1-2 ze 100 dětí (1,6 %) - úmrtí

Hospitalizované děti do 12 měsíců věku

Nejvyšší podíl komplikací je právěv kojeneckém věku

2020

Kdo je nejčastějším zdrojem nákazy kojenců?

264 případů - kojenci

Matka15 %

Sourozenci

8 %Ostatní

Bisgard et al. 2004;

20 %

Otec32 %

Prarodiče

25 %(např. příbuzní,

zdravotničtípracovníci...)

67 %

21

Kdy pomýšlet na černý kašel?

Pokud kašel trvá déle než jeden či dva týdny a nereaguje na běžné léky proti kašli

Zhoršuje se obvykle v noci…

22

TerapieTerapieEfektivnEfektivníí pouze pouze ččasnasnáá ATB lATB lééččba ba vv katarkataráálnlníím stm stáádiudiu

V paroxysmV paroxysmáálnlníím stm stáádiu bez vlivu na prdiu bez vlivu na průůbběěh infekce, fixace h infekce, fixace toxintoxinůů v dýchacv dýchacíích cestch cestááchch

Indikace ATBIndikace ATB i v paroxysmi v paroxysmáálnlníím stm stáádiu diu z epidemiologických dz epidemiologických důůvodvodůů k zamezenk zamezeníí šíšířřeneníí infekceinfekce

VhodnVhodnéé ppřřelelééččeneníí úúzkých kontaktzkých kontaktůů v rodinv rodiněě a kolektivua kolektivu

Hospitalizace tHospitalizace těžěžšíších pch přříípadpadůů a kojenca kojencůů vzhledem k riziku vzhledem k riziku komplikackomplikacíí

Izolace pacienta!!! Izolace pacienta!!! B. pertussis B. pertussis z výtz výtěěru i 5. den ATB lru i 5. den ATB lééččbyby

23

Aktuální situace v České republice

2424

Epidemiologická situace v ČR

Incidence hlášených onemocnění stoupá

Incidence stoupá ve všech věkových kategoriích

Incidence hlášených případů se posunuje do vyšších věkových skupin

Značná podhlášenost onemocnění - studie prof. Chlíbka: skutečný počet případů černého kašle v dospělé populaci je min. 130x vyšší

252525

Pertuse, 1953 -2014*, ČR, hlášená

nemocnost (sem

ilogar.)

0,0

0,1

1,0

10,0

100,0

1000,0

1953

1955

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

rok

nemocnost na 100 000 obyvatel

262626

Pertuse, 1953 - 2014*, 38. KT, ČR, hlášená nemocnost (semilogar.)

0,0

0,1

1,0

10,0

100,0

1000,0

1953

1955

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

rok

nem

ocno

st n

a 10

0 00

0 ob

yvat

el

1.- 46. kalendá řní týden 2014:• 2260 hlášených případů• Incidence 21,5/100 000 obyvatel• 2,5x vyšší incidence než v roce 2013

27

Pertuse, ČR, 2013 nemocnost na 100 000 obyvatel podle věkových skupin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

1-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85 +

věková skupina

nem

ocno

st

28

Pertuse, ČR, 2013, děti do jednoho roku, dovršený věk v měsících v době onemocnění

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

měsíc

počet

pří

padů

2929

Pertuse, ČR, děti do 1 roku života

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,019

82

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

*

rok

inci

denc

e na

100

000

oby

vate

l

Pertuse, ČR, děti do jednoho roku života, 1982 – 2014, incidence na 100 000 obyvatel

30

Pertuse, úmrtí, historické

země

a ČR, 1890-2012

0

10

00

20

00

30

00

40

00

50

00

60

00

1890

1894

1898

1902

1906

1910

1914

1918

1922

1926

1930

1934

1938

1942

1946

1950

1954

1958

1962

1966

1970

1974

1978

1982

1986

1990

1994

1998

2002

2006

2010

rok

počet úmrtí

Pertu

se, Č

R, 1

958

-20

12

0 5

10

15

20

25

1958

1961

1964

1967

1970

1973

1976

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

2009

2012

rok

počet úmrtí

2005: chlapec novorozenec 2007: dívka 4 m

.2008: dívka 1 m

.2009: dívka 2 m

.

31

Věk případy incidence0 65 59,8

1 - 4 85 17,975 - 9 62 11,86

10 - 14 101 22,1615 - 19 904 177,1620 - 24 96 14,5425 - 29 77 10,8230 - 34 75 9,2235 - 39 157 16,7640 - 44 152 20,3845 - 49 100 14,0850 - 54 81 12,7755 - 59 83 11,3660 - 64 86 11,765 - 69 68 10,6970 - 74 36 8,575 - 79 15 4,9780 - 84 11 4,6285 + 6 3,57

celkem 2260 21,49

Pertuse, ČR, 2014 do 46. týdne, počet onemocnění a nemocnost na 100 000 obyvatel

Pertuse, počet případů, věkové skupiny, 2013 - 2014

32

33

Možnosti prevence

34

Jak se chránit před onemocněním?Nejlepší prevencí onemocn ění je nechat se o čkovat

Očkování d ětí – součástí plošných nebo doporučených očkovacích kalendářů (wP/aP)Očkování dospívajících – v některých zemích součást očkovacího kalendáře (tdaP)Očkování dosp ělých – kombinace pertuse, tetanus, záškrt� přeočkování po 10 letech (možnost spojit s přeočkováním proti tetanu) � „cocoon“ strategie� očkování těhotných � zdravotníci…

Coloradská studie: rodiče, kteří odmítnou očkování proti pertusi u svého dítěte,

tak dítě vystavují až 23x většímu riziku, že pertusí onemocní

Zdroj: Glanz JM. et al., Pediatrics, 2009

35

Koho očkováním chráníme především?

Malé neočkované nebo neúplně očkovanéděti�Podle WHO až 90 % úmrtí na černý kašel

jsou děti do 2 let věku – hl. rozvojové země�V rozvinutých zemí umírají na černý kašel

děti do 4-6 měsíců života

Chronicky nemocné

Pravidelné očkování proti pertusi v ČR

1958 zahájení pravidelného plošného očkování - čs. očk. látka – Alditepera, DTwP, (Pekárek, Stejskal, ÚSOL), povinně naoočk. první tři ročníky, schéma: 5 dávek !!!

1963-64 ADTP+PP vakcína s parapert. složkou, vybr. kolektivy

1994 úprava schématu podle výsledků sérol. přehl.

2001 (do r. 2006) Pasteur, wP, TETRAct-HIB, nahradil Alditeperu

2002-2005 Hexavac (Aventis Pasteur, aP) - indikace pediatra nebo za úhradu

2003-2005 Infanrix (GSK, aP) - pouze indikace pediatra nebo za úhradu

2005 revakcinace Infanrixem (5.d. v pravid. očkování)

2007 Infanrix HEXA pravid. očk. (4 x), 5. d. Infanrix

2009 booster - přeočkování DTaP+IPV (Boostrix Polio, GSK), od 10. do 11. r.

2010 na trhu Adacel, AdacelPolio (SanofiPasteur)

2010 říjen posun očkování od 9. t. života

Celkem 6 dávek od 9.týdne života 2., 3., 4., 18. měsíc, 5.- 6. rok, 10.-11. rok

37

Doporučení NIKO 7/2011

Minimálně jednou v dospělosti aplikace posilující dávky proti pertusi jako součást kombinované vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi obsahující nízkou dávku antigenu (dTap) všem obyvatelům ve věku do 65 let.

Možnost nahradit přeočkování proti tetanu aplikacíjedné posilující dávky vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi (dTap vakcíny).

Očkování je dostatečně účinné také u osob starších 65 let a je jim doporučeno pokud jsou v úzkém kontaktu s dětmi mladšími 12 měsíců věku.

www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/narodni-strategie-ockovani-proti-pertusi_5195_1985_5.html

38

Co je „cocoon“ strategie?

„Cocoon“ strategie vychází ze studií, které prokázaly, že většina dětí se nakazí pertusív domácím prostředí

� Očkování proti pertusi je určeno� pro rodiče, � budoucí rodiče, � starší sourozence � a další členy domácnosti... � a nejbližšího okolí

� Austrálie, Francie, Německo, USA, Kanada…

37

RODIČE

SOUROZENCI

PRARODIČE

PEDIATŘI

CHŮVY

BUDOUCÍ RODIČE

ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL

„COCOON STRATEGY“hlavní cílové skupiny

39

Očkování zdravotníků

Zdravotníci jsou potencionálním zdrojem pro pacienty�jsou ve zvýšeném riziku kontaktu s pertusí

�cílem očkování proti pertusi v této skupině je�zabránit onemocnění zdravotníků�zabránit přenosu pertuse na děti a osoby se sníženou obranyschopností

40

Doporučení ACIP, USAAdvisory Committee on Immunization Practices

Říjen 2011 – očkování gravidních žen, které nebyly dosud očkovány proti pertusi jednou dávkou Tdap po 20. gestačním týdnu

Únor 2013 – očkování gravidních mezi 27. až 36. týdnem těhotenství v rámci prevence onemocnění u nejmenších dětí vzhledem k tvorbě protilátek, doporučení nechat se očkovat opakovaně při každém těhotenství

41

Jak dlouho je malé dítě chráněno mateřskými protilátkami?

Transplacentárně přenesené protilátky mizí v průběhu 4. až 8. týdne života� 4. týden – 21 % � 8. týden – 4,7 %

95 % dětí ve věku 2. měsíců nemá protilátky!

Doporučení WHO: očkovat proti černému kašli od 6. týdne života

Většina očkovacích kalendářů je od

Zdroj: Buriánová – Vysoká 1961, Van Savage 1990, Healy 2004, Gonik 2005

Očkování těhotných proti pertusi

Oficiální doporučení: � USA, Kanada, Izrael, Nový Zéland a UK� Schéma: 1 dávka Tdap podaná ve 3. trimestru, opakovat při

každém těhotenství

UK, doporučení očkovat v těhotenství od září 2012, 70% proočkovanost těhotných

Vakcinace je bezpečná, není evidováno zvýšenízávažných vedlejších reakcí u novorozenců ani u matek

Amirthalingam 2014, McIntyre 2014, ACIP 2013, Terranella 2013

Závěr I.Návrat pertuse má největší vliv na kojeneckou populaci - vysoké riziko morbidity a mortality nejmenších dětí

� pertusová vakcína pro děti ≤ 2 m. věku není dostupná� protekce nastupuje až po 2. dávce – nejdříve tedy ve 4. měsíci života� kojenci jsou závislí na pasivně přenesených mateřských protilátkách

Cocoon strategie snižuje pertusi u kojenců, ale má svá omezení

Očkování v těhotenství je účinnější než postpartum vakcinace

Doporučení WHO pro státy s aP vakcinací, July 2014:� Pokračovat v očkování� Zvážit booster dávku� Zavést strategie k prevenci úmrtí nejmenších dětí na pertusi

WHO WER 2014, Healy 2014, Swamy 2014

Strategie do budoucna?

Redukce život ohrožující pertuse u kojenců: očkování v těhotentsví kombinované s

cocoon strategií

Healy 2014, Swamy 2014

45

Nejste dosud očkovaní proti pertusi?

Tak žádné pusinky!!!