MUDr. Lukáš

KlečkaNeurologické

oddělení

Za spolupráce:

Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč

Nemocniční:

Časná diagnostikaČasná stabilizaceDefinitivní diagnostikaDefinitivní terapie

Jednoduchými dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice

Time is brain

Ihned volat RLP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra

3. stupně center1. Komplexní cerebrovaskulárnícentrum:

neurochirurgie, intervenční

radiologie 24 hodin, více než

500 mrtvic za rok,

spolupracující

obory2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně3. ostatní neurologická oddělení

Co se kam veze???

Komplexní: konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spádIktové centrum: vlastní spád do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP starší 8 hodin, nad 24 hodin jen vlastníspádOstatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu

Vždy k podezření na akutní iktus volat neurologa.Vyplnění NIHSS škályOdběr krve, ihned při přijetí pacienta

Pokud podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu

Napojení k monitoruKorekce TK- CAVE hypotenze, cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu

O2 terapie

Prevence aspiraceDiagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí

Minimálním standardem je nativní CT mozku

Rozhodne:zda se jedná o CMPO jaký typ CMP se jednáPomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o iCMP

Nativní CT, ale v případě iCMP neukáže:Místo a typ uzávěru cévy , pouze poukazuje na uzávěr ACM při tzv. denzníACMNavíc:Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní

Ideálním protokolem za současných podmínek je tedy:Nativní CT mozku +

Perfúzní CT mozku +

CT angiografie

Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCSPřípadně ideálním MRI protokolem

Limitace

Máme CT a jedná se o:

SAK- pak oslovuji neurochirurga: NCH JIP

Krvácení- pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurol. JIP

Jiná diagnóza: trauma, tumor: řešíneurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm

Nyní vstupují další indikační a kontraindikační omezení

Zejména čas od vzniku potíží

Stupeň postižení (NIHSS)

Krevní tlakDiabetes mellitus atd.……… případněkombinace více faktorů

Absolutní kontraindikace:věk <18letLehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25Nitrolební krvácení na CTJasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edémmozkový nádor, abscesZnámá cévní malformace mozku či míchyInfekční endokarditis, perikarditisKoagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty<100 000/mm³Velký operační zákrok v posledních 2 týdnechTěhotenství; porod před méně než 10 dnyAnamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krváceníHemoragická retinopatieKřečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTAPostižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinálnívýkon)Dřívější výskyt CMP se současným diabetem

Relativní kontraindikace:Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsícíchIktus v posledních 3měsícíchMenší invazivní zákrok v posledních 10dnechKrvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojív posledních 3 týdnechZnámá koagulopatie,manifestní nebo nedávnénebezpečné krváceníAkutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění(jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy)Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilníHemodialýza, peritoneální dialýzaPunkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů)Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l

Léčebná metoda vedoucí k rekanalizacimozkové tepny za účelem obnovenídodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy

Zdravá tkáň….penumbra…nekrózaPrůtok: zdravá tkáň 80-100ml/100g/1minPenumbra-elektrické ticho: 7-20ml Ischemie: pod 7 ml/100g/1min

Od 90. letStudie se streptokinázou - ukončeny, nevhodné, dlouhý poločas, komplikaceKlíčové studie ECASS I (1992-4), NINDS v roce 1995 a ECASS II ukončena v roce 1998..užití rt-PA (Actilyse ©)Od roku 2003 se jedná na území ČR o schválenou a doporučenou terapii, protokol vychází ze studie NINDS + úpravyDávkování 0,9mg/kg rt-PA s max. 90mg

Věk nad 80 letHypertenzeDiabetes mellitusČas více než 3 hodiny od vzniku

Kombinace více faktorů

ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3tí hodině i ve skupině pacientů nad 80 let

Takže zůstává agresivní terapie systémového TK a zejména dekompenzovaný diabetes

Trombolýzu lze podat:Systémově do 4.5 hodin od vznikuZměna doporučení od roku 2008

Lokálně při uzávěru ACM do 6ti hodin

SONOtripsiSONOtripsi lze provlze provéést do 8 hodinst do 8 hodin

Při uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku

60% nezávislých x 9% úmrtnost (resp.14% v Evropě 2005-2009) u trombolyzovanýchUzávěr ACM s rozsáhlým edémem mozku a nutností UPV: úmrtnost 80 - 90%Uzávěr basilárního kmene : úmrtnost skoro 100%, nesamostatnost vždyCena 25- 35 000 Kč x konzerv. léčba (JIP, oddělení, RHB, následná péče) statisíce až milióny Kč

Rozcestník platný v MNO

Směřování

trombolýzy

dle časového okna

0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů

0-6 hod-

susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů

4,5-6 hodin 6-8 hodinBasilární

tepnaklinicky a zobr.

Mechanická

rekanalizace:Extrakce trombuStent

PTA

CT a CTA

M1 uzávěr-

ANONE

i.v. trombolýza,rtPA

0,9mg/kg

Rekanalizace-NE ANO

Neurologická

JIP

i.a trombolýzado 22mg rtPARekanalizace

NEANO

CT, perfúzníCT, CTANekroza

pod 1/3 ACM NE

SONOtripse

i.v. trombolýza,rtPA

0,9mg/kg

Rekanalizace-ANO NE

Není

okluze kmene+ pod 4,5hod

Iktus s lehčí až střední symptomatologií s NIHSS do 8 bodů, bez známek symptomatologie ze zadníjámy a bez. známek akutní progrese během došetřování → nativní CT

Závažný či progredující iktus → nativní CT + perfúzní CT + CT angiografie

Iktus ve třetí až 4.5 hodině či iktus u pacienta hraničního věku kolem 80 let →nativní

CT + perfúzní

CT + obligatorně

CT

angiografie

Ischemický iktus lehčí (4-8 bodůNIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od

vzniku→ i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG

Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v. trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace

Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku: i.a. trombolýza a/nebo mechanickárekanalizace

Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy

Průkaz uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zváženíakutní EATPozn.: EAT lze i po i.v. trombolýze

Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy

Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupněprogredující symptomatologie: trombolýza do 24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy

u všech iktů do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentnídiagnostika může se jednat o trombolýzu

u kmenové symptomatologie zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku

Podat trombolýzu- rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu

Netrombolyzovat je jednoduchéTrombolyzovat znamená snahu jednotlivce i celého týmu

Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)

Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:

Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku

A každý od lékaře prvního kontaktu přes personál celého centrálního příjmu

a všechny neurology, až

po spolupracující

oddělení

musí

mít na

paměti na prvním místě čas

Muž

34 let, po první

kůře chemoterapie pro MMVznik potíží

ve 13 hodin

Provedeno nativní

CT, CTA, trombolýza

podána v 15:50 hod

Doplněna SONO trombolýzaPřed trombolýzou

globální

afázie, plegie

vpravo

Po výkonu. Pouze regredující

afázie, NIHSS 3 body