99.5

0.11

.73

04.

2016

ver

ze 0

3

strana 1 z 4

Nabídka pojistníka na změnu / oznámení změny pojistné smlouvy pojištění osob

Formulář je určen pro změny, které nemají vliv na výši pojistného.

1. Oznámení změny údajů pojištěného / pojištěných osob

AODIFLAKHIBOHKAGHFBIEHNKEPCKAHLOGLNPIFGNOKDDLLDDDLDLDLLL

číslo pojistné smlouvy druh a typ pojištění provedení změny k datu

Žádost o změnu je nutno doručit do sídla pojistitele minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny.

Pojistník

muž žena

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) rodné číslo / IČO

obec – část obce PSČ

ulice č. popisné/orientační

průkaz totožnosti pro identifikaci pojistníka (druh, číslo, vydán kým, kdy a doba platnosti) místo narození pojistníka

Adresa trvalého pobytu (je-li odlišná od výše uvedené adresy)obec – část obceč. popisné/orientační PSČulice

Státní občanství ČR Jiné

Identifikace pojistníka podle zákona č. 253/2008 Sb.

Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, IČO: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 244 188 188, generali.cz, e-mail: servis.cz@generali.com

Obmyšlenou osobou se rozumí osoba oprávněná k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Změna obmyšlených osob je účinná dnem jejího doručení pojistiteli.

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 1

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narozeníPojištěný č. 2

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 1 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 2 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 3

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 4

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 3 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č.4 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

2. Obmyšlené osoby pro pojištěné č. 1–4

příjmení, jméno, titul

datum narození

státní občanství státní občanství

RČ muž žena RČ muž žena

Údaje k pojištěným změnazměna Pojištěný č. Pojištěný č. 1 beze změnybeze změny

V případě, že je pojistníkem právnická osoba nebo fyzická osoba jednající jménem právnické osoby, je nutné k této nabídce na změnu přiložit vyplněný formulář Identifikace klienta / kontrola klienta – právnické osoby.

současné/vedlejší zaměstnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, žejsem daňovým rezidentem daného státu.

TIN/DIČ zkratka státu TIN/DIČ zkratka státu

99.5

0.11

.73

04.

2016

ver

ze 0

3

strana 2 z 4Nabídka pojistníka na změnu / oznámení změny pojistné smlouvy pojištění osob

3. Aktualizace/indexace (týká se pouze investičního životního pojištění)

zavedeníAktualizace/indexace zrušení

Vinkulací se rozumí dočasné určení osoby oprávněné k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Této osobě náleží pojistné plnění v té výši, ve které má pohledávku vůči pojistníkovi nebo pojištěnému. Pojistitel vyplácí osobě, v jejíž prospěch byla vinkulace provedena, pojistné plnění pouze do té výše, kterou jí tato osoba sdělí, maximálně však do výše celkového pojistného plnění. V případě, že této osobě nevznikne nárok na celé pojistné plnění, je zbylá část pojistného plnění rozdělena mezi další obmyšlené/oprávněné osoby.

4. Vinkulace

název právnické osoby (sídlo) / příjmení, jméno, titul (adresa trvalého pobytu) rodné číslo / IČO

Beru na vědomí, že smlouva bude ukončena ke konci pojistného období, které následuje 6 týdnů po doručení výpovědi. Další informace a podrobnosti jsou uvedeny v příslušných zvláštních pojistných podmínkách v článku „Zánik pojištění“.

5. Výpověď ze strany pojistníkaúčet pojistníka pro výplatu

K přerušení placení pojistného může dojít, pokud byla vytvořena odkupní hodnota pojištění a zároveň pokud je aktuální hodnota podílových jednotek dostačující na pokrytí rizi-kového pojistného a technických poplatků na dobu přerušení placení pojistného. Přerušit placení je možné max. třikrát, a to vždy nejdéle na dobu jednoho roku. O přerušení nelze zažádat zpětně. Platí pouze pro investiční variantu pojištění.

6. Přerušení placení pojistného (týká se pouze investičního životního pojištění)

Obmyšlenou osobou se rozumí osoba oprávněná k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Změna obmyšlených osob je účinná dnem jejího doručení pojistiteli.

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 5

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 6

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 5 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 6příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 7

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození Pojištěný č. 8

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 7 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 8 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby pro pojištěné č. 5–8

Zvláštní ujednání

99.5

0.11

.73

04.

2016

ver

ze 0

3

strana 3 z 4Nabídka pojistníka na změnu / oznámení změny pojistné smlouvy pojištění osob

Podřízený pojišťovací zprostředkovatel / zaměstnanec pojišťovacího zprostředkovatele

Kontrola klienta a podpisy (nutno podepsat všechna vyhotovení nabídky na změnu / oznámení změny)

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)osoba oprávněná jednat za pojišťovacího zprostředkovatele

registrační číslo přidělené ČNB osobní číslo telefon

Pojišťovací zprostředkovatel / zaměstnanec Generali Pojišťovna a.s.osoba oprávněná za Generali Pojišťovna a.s. k identifikaci, kontrole klienta, učinění nabídky na předběžné pojištění a převzetí nabídky pojistníkapříjmení, jméno, titul (název právnické osoby) registrační číslo přidělené ČNB agenturní číslo telefon

Pojistné podmínky, další ujednání, prohlášení, přílohySmluvní strany výslovně ujednávají, že v případě pojistných událostí z doplňkového úrazového pojištění, které jsou způsobeny stejnou příčinou a k nimž dojde ve stejný oka mžik u více osob pojištěných touto pojistnou smlouvou, činí maximální výše vyplacených pojistných plnění z takových pojistných událostí 30 000 000 Kč.

Korespondenční adresa pojištěných je totožná s korespondenční adresou pojistníka, pokud není výslovně ve zvláštních ujednáních uvedeno jinak.

Pojistitel mě seznámil s tím, že náš vzájemný smluvní vztah se neřídí jen smlouvou, ale i všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé pojištění osob a zvláštními pojist-nými podmínkami pro investiční životní pojištění, včetně Tabulek životního pojištění platnými pro sjednanou pojistnou smlouvu.

Potvrzuji, že jsem byl před sepsáním této nabídky na změnu seznámen s platným zněním výše uvedených dokumentů, které tvoří nedílnou součást této nabídky na změnu, jejich obsahu rozumím a s rozsahem a podmínkami pojištění souhlasím. Potvrzuji, že před sepsáním této nabídky na změnu jsem se seznámil též s Informacemi pro klienta, které obsahují i poučení o ochraně osobních údajů.

Potvrzuji, že jsem pojistiteli sdělil před podpisem nabídky na změnu všechny své pojistné potřeby a požadavky, tyto byly pojistitelem zaznamenány a žádné další nemám.

Prohlašuji, že navrhovaná změna odpovídá mým pojistným požadavkům a mému pojistnému zájmu. Zároveň prohlašuji, že mi byly pojistitelem úplně zodpovězeny všechny mé dotazy k sjednávanému pojištění. Zavazuji se plnit povinnosti uvedené v pojistných podmínkách a jsem si vědom, že v případě jejich porušení mě mohou postihnout nepříznivé následky (např. zánik pojištění, snížení nebo odmítnutí pojistného plnění).

Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl poučen o zpracování osobních údajů, o svých právech a o povinnostech pojistitele. Souhlasím, aby pojistitel v rozsahu uvedeném v Poučení o ochraně osobních údajů zpracovával mé osobní údaje včetně rodného čísla pro účely:a) pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn,b) nabízení obchodu a služeb pojistitele, dalších členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů a marketingového využití.Ve smyslu příslušného ustanovení právního předpisu ve znění účinném ke dni uzavření pojistné smlouvy uděluji pojistiteli výslovný souhlas se získáváním údajů o zdravotním stavu, se zjišťováním a přezkoumáváním zdravotního stavu nebo příčiny smrti pojištěného.

Souhlasím s tím, abych byl kontaktován a aby mi byly služby nabízeny i prostřednictvím elektronických prostředků, např. SMS, email apod.

Uděluji souhlas se zpracováním osobních údajů, s přiřazováním dalších osobních údajů a s jejich předáváním také dalším členům skupiny Generali a spolupracujícímobchodním partnerům, a to i případně do jiných států. Souhlasím, aby ostatním členům skupiny Generali byly poskytovány také vybrané informace o mém pojištění.

Prohlašuji, že jsem se seznámil se zněním další části prohlášení pojistníka/pojištěného, které je nedílnou součástí nabídky na změnu pojistné smlouvy, jeho obsahu plně rozu-mím a s jeho obsahem souhlasím.

Zároveň v tomto prohlášení uděluji pojistiteli souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji poskytnout mu veškeré informace shromážděné ve zdra-votnické dokumentaci vedené o mojí osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, nebo jejich poskytnutí zajistím. Dále zprošťuji mlčenlivosti a zmocňuji ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny, úřady práce, živnostenské úřady, orgány správy sociálního zabezpečení a další orgány veřejné správy a zaměstnavatele k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické a jiné dokumentace; dále pojištěný zmocňuje pojistitele, aby si od lékařů a zdravotnických zařízení vyžadoval nutné informace o jeho zdravotním stavu bez obsahového omezení.

Zavazuji se informovat pojistitele bez odkladu o změně svého zaměstnání poklesu příjmů, jež jsou uvedeny v nabídce na změnu a zdravotním dotazníku.

Souhlasím s tím, aby pojistitel pro potřeby identifikace klienta podle zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu pořídil fotokopii dokladu totožnosti, na jehož základě byla identifikace provedena.

Potvrzuji, že všechny údaje, které jsem sdělil pojistiteli (zejména ty, které jsou uvedené v nabídce na změnu), jsou pravdivé a úplné. Pokud jsem údaje nenapsal vlastnoruč ně, stvrzuji, že jsem je ověřil a jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu oznámit všechny jejich případné změny (vč. změn osobních údajů) a jsem si vědom případných negativních následků nenahlášení změn (zejména při doručování korespondence).

Prohlášení pojistníka: Prohlašuji, že jsem byl před provedením změny seznámen s definicí politicky exponované osoby a že jsem nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a zavazuji se, že případnou změnu této skutečnosti okamžitě písemně sdělím společnosti Generali Pojišťovna a.s.

podpis pojistníkapodpis osoby oprávněné jednat za Generali Pojišťovna a.s.

podpisy plnoletých pojištěných

č. 1

Prohlášení pojistníka: Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu. TIN/DIČ zkratka státudatum místo místo narození pojistníka

příjmení, jména, adresy a podpisy zákonných zástupců nezletilých pojištěných

Pojistník/pojištěný svým podpisem potvrzuje, že žádá o uvedené změny, byl seznámen a souhlasí s výše uvedenými smluvními ujednáními a je si vědom všech práv a povin-ností, které požadovanou změnou vzniknou a které s ní souvisejí.

pojistná ochrana a/nebo akumula-ce finančních prostředků

ze závislé/podnikatelské činnosti jiné

Kontrola klienta dle zákona č. 253/2008 Sb.

jinéúčel a zamýšlená povaha obchodu

zdroje finanční prostředků (příjmy)

Osoba oprávněná jednat za pojistitele svým podpisem stvrzuje, že provedla identifikaci pojistníka a že podoba identifikované osoby – pojistníka – je shodná s vyobrazením na průkazu totožnosti.

č.

99.5

0.11

.73

04.

2016

ver

ze 0

3

strana 4 z 4Nabídka pojistníka na změnu / oznámení změny pojistné smlouvy pojištění osob

Prohlášení pojistníka/pojištěného

Seznam zkratek:

Jsem si vědom své povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele a uvést všechny informace, a to i ty, které se mi jeví jako nepodstatné. Beru na vědomí, že při porušení těchto povinností má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, snížit nebo odmítnout pojistné plnění.

Podpisem nabídky na změnu:a) uděluji pojistiteli souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji poskytnout mu veškeré informace shromážděné ve zdravotnické dokumentaci

vedené o mojí osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, nebo jejich poskytnutí zajistím;b) zavazuji se informovat pojistitele o ošetřujících lékařích a zdravotnických zařízeních a zajišťovat od nich pojistitelem požadované zprávy;c) zprošťuji mlčenlivosti a zmocňuji ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny, úřady práce, živnostenské úřady, orgány správy sociálního zabezpečení

a další orgány veřejné správy a zaměstnavatele k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické a jiné dokumentace; dále pojištěný zmocňuje pojistitele, aby si od lékařů a zdravotnických zařízení vyžadoval nutné informace o jeho zdravotním stavu bez obsahového omezení;

d) zavazuji se zajistit na výzvu pojistitele bezodkladně veškeré informace o zdravotní péči, která mi byla poskytnuta lékaři a zdravotnickými zařízeními z veřejného zdravot-ního pojištění;

e) zmocňuji pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti se šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění;f) souhlasím s tím, aby pojistitel v případě potřeby ověřoval, zda pobírám invalidní důchod; g) zavazuji se informovat pojistitele bez odkladu o změně svého zaměstnání a poklesu příjmů, jež jsou uvedeny v nabídce na uzavření pojištění a ve zdravotním dotazníku;h) beru na vědomí, že v případě úrazu a uplatnění nároku na pojistné plnění z rizika denního odškodného jsem povinen předložit pojistiteli lékařem řádně vyplněný doklad

o době léčení; pojistitel do doby jeho předložení nemůže ukončit šetření pojistné události; i) zavazuji se v případě pojistné události předložit pojistiteli potvrzení o výši svých pravidelných měsíčních příjmů, a to tehdy pokud moje pojistná částka pro případ pracovní

neschopnosti nebo denního odškodného překračuje paušální pojistnou částku uvedenou v Informacích pro klienta; j) zprošťuji pojistitele mlčenlivosti o uzavřeném pojištění a o případných škodných událostech ve vztahu k zajistiteli pro potřeby zajištění pojistitele.

Výše uvedené souhlasy a zmocnění se vztahují i na dobu po mé smrti. Jsem si vědom, že informace poskytnuté v tomto smyslu mohou být požadovány a poskytnuty společnostem skupiny Generali pro splnění účelu zpracování a taktéž jiným zajišťovnám.

V případě vzniku škodné události:a) zprošťuji státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor, lékaře, zdravotnická zařízení a záchrannou službu povinnosti

mlčenlivosti;b) zmocňuji pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohli nahlížet do soudních, policejních, případně

jiných úředních spisů a vyhotovovat z nich kopie či výpisy.

Souhlasím s tím, aby pojistitel sděloval osobám oprávněným k přijetí pojistného plnění (zejména obmyšleným osobám nebo dalším osobám v souvislosti s případnou vinkulací pojistného plnění nebo zřízením zástavního práva k pohledávkám z pojištění) informace týkající se sjednaného pojištění a v tomto rozsahu ho zprošťuji povinnosti mlčenlivosti. V případě, že na pojistné přispívá zaměstnavatel, souhlasím s tím, aby údaje o pojistné smlouvě a případných změnách pojistné smlouvy vztahující se k uplatnění daňových výhod byly poskytnuty zaměstnavateli.

Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl poučen o účelu, rozsahu a způsobu zpracování svých osobních údajů a že jsem byl informován o svých právech a o povinnostech pojis-titele. Souhlasím se zpracováním všech poskytnutých osobních údajů zejména pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností vymezených zákonem o pojišťovnictví a za účelem zasílání obchodních sdělení. Výslovně souhlasím s tím, abych byl v záležitostech pojistného vztahu nebo v záležitosti nabídky pojišťovacích a souvisejících finančních služeb a jiných obchodních sdělení pojistitele nebo nabídky služeb a jiných obchodních sdělení členů mezinárodního koncernu Generali a spolupracujících obchodních partnerů kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou. Zároveň sdělením kontaktního spojení dávám souhlas, aby mě pojistitel kontaktoval elektronickou formou i v záležitostech týkajících se dříve sjednaných pojištění. Souhlasím s předáváním a poskytováním svých osobních údajů subjektům mezinárodního koncernu Generali a jeho zajišťovacím partnerům v souladu s právními předpisy pro shora uvedené účely.

FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act – je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, nabídka nemůže být akceptována pojistitelem.

TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci klienta.

DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR).

CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.

Daňový rezident – daňově povinná osoba, které má povinnost přiznávat daně na území konkrétního státu. Ve státě, kde je osoba daňovým rezidentem, zdaňuje své veškeré příjmy. Potvrzení o daňovém domecilu (příslušnosti) může na požádání vystavit daňový úřad v zemi, kde je klient daňovým rezidentem.

Upozornění:• O změnu je nutno požádat minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny (netýká se změny osobních údajů, změny profesní nebo zájmové činnosti, změny

obmyšlených osob a vinkulace). • Dojde-li ke změně skutečností, na které byl pojistník/pojištěný při sjednávání pojištění pojistitelem tázán, je pojistník/pojištěný povinen písemně oznámit tuto změnu do 15 dnů pojistiteli. • Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením zaslaným pojistníkovi. • Dohodnou-li se účastníci pojištění na změně již sjednaného pojištění, poskytne pojistitel ze změněného pojištění pojistné plnění až z pojistných událostí, které nastaly po dni

změny pojištění, nejdříve v 00:00 hodin dne účinnosti změny pojištění. • Dohodnou-li se účastníci pojištění na změně již sjednaného pojištění, se kterou je spojena změna výše běžného pojistného, je běžné pojistné ve změněné výši splatné k počátku

nejbližšího pojistného období ode dne účinnosti změny pojištění. • Podrobnější informace týkající se provádění změn jsou uvedeny v článku „Změny pojištění“ příslušných všeobecných nebo zvláštních pojistných podmínek platných pro sjednané pojištění.