NOC NIC

0410 Estado respiratorio

3140 Manejo de vía aérea

3160 Aspiración de la vía aérea

3350 Monitoreo respiratorio

NOC NIC

POLITRAUMATIZADO

DX NANDA: 0003I Limpieza ineficaz de la vía aérea.

Definición: R/C secreciones abundantes y viscosas por disminución del reflejo tusígeno secundario a depresión del SNC.

7310 Cuidados al ingreso·

Paciente mantendrá vía aérea permeable durante el turno.

DX NANDA: 00024 Perfusión tisular inefectiva: CEREBRAL

Definición: r/c deterioro del transporte de oxigeno, Interrupción del flujo arteriovenoso.

0406 Mejorar 2550 Mejora de la perfusión cerebral.

perfusión tisular cerebral

2620 Monitoreo Neurológico:

3320 Administración de oxigeno

NOC NIC

3320 Administración de oxigeno.

3180 Manejo de la vía aérea artificial

3350 Monitoreo Respiratorio

4040 Cuidados cardiacos

Pac. mejorara perfusión tisular cerebral

DX NANDA: 00024 Perfusión tisular inefectiva: CARDIOPULMONAR

Definición: r/c deterioro del transporte de oxigeno, hipovolemia

0406 Mejorar perfusión tisular cerebral

0408 Mejora perfusión tisular pulmonar.

Pac. mejorara perfusión tisular cardiaca y pulmonar

4254 Manejo del shock cardiaco.

NOC NIC

1918 Control de la aspiración 3140 Manejo de la vía aérea

3200 Precauciones para evitar la aspiración

3160 Aspiración de la vía aérea.

NOC NIC

(0601)Equilibrio de líquidos (4180)Manejo de la hipovolemia

(4140) Reposición de líquidos

(4260) Prevención del shock

(4160) Control de la hemorragia

(4030) Adm. de productos sanguíneos

(0401)Estado de la circulación

4260 Prevención del shock Canalización de vía Monitoreo cardiaco

DX NANDA: 00039 Riesgo de aspiración.

Definición: r/c reducción en el nivel de conciencia.

Pac mantendrá vía aérea libre de secreciones

DX NANDA: (00027)Déficit de volumen de liquido

Definición: r/c perdida activa de volumen sanguíneo.

(4150)Regulación hemodinámica (6680Monitoreo de los signos vitales

(4210)Monitoreo hemodinamico invasivo

NOC NIC

((0503)Eliminación urinaria (0620)Cuidados de la retención

Urinaria.

(0580) Sondaje vesical

(1750) Aseo perineal

NOC NIC

208 Nivel de movilidad 844 Cambio de posición:

Neurológico Cuidado en fracturas.

Pac mantendrá equilibrio hemodinamico.

DX NANDA: (00016)Deterioro de la eliminación urinaria

Definición: r/a Perdida de la sensación de la micción secundaria a traumatismo y/o coma

Pac recuperara función mediante estimulación y/o sondaje

DX NANDA: (000085) Deterioro de la movilidad física

Definición. r/c perdida: funcional secundario a proceso neurológico

740 Cuidado en el reposo en cama

200 Fomento del ejercicio

4104 Cuidados del embolismo periférico

NOC NIC

0301 Autocuidado baño 1801 Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene

0305 Autocuidado higiene

1610 Baño, se realizara baño de esponja

1680 cuidado de las uñas

1640 De los oídos

1660 Cuidado de los pies

1670Del cabello

175 Perineales

1720 Fomento de la salud bucal.

204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

El paciente conservara la tonicidad muscular, durante el turno

DX NANDA: 00108 Déficit de autocuidado, baño/higiene.

Definición. R/c estado neurológico, coma.

Paciente se mantendrá aseado durante el turno

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

POLITRAUMATIZADO

R/C secreciones abundantes y viscosas por disminución del reflejo tusígeno secundario a depresión del SNC.

v  Colocar en posición semifowler ó decúbito lateral si no está contraindicado por lesión

v  Valorar el estado Gral. del Pac.

v  Paciente permanece con vía aérea permeable.

v  Sat O2=

ü  Colocación de de tubo oro faríngeo

ü  Participación en Entubación E.T.

ü  Colocación de SNG a gravedad

Ø  Aspiración de secreciones

          CFV ( F.R )

          Oximetría

          Valoración de los resultados AGA.

r/c deterioro del transporte de oxigeno, Interrupción del flujo arteriovenoso.

ACTIVIDADES

v  Control de pupilas, Escala de Glasgow.

v  Estimulación cognoscitiva

v  Paciente mantiene una adecuada perfusión tisular cerebral. Glasgow…. Despierto

ü  Queda hemodinamicamente estable.

v  Paciente mantiene ritmo sinusal.

v  AGA:------FR---Sat O2---

v  Mantiene una adecuada perfusión tisular cardiaca y pulmonar

v  Valoración del estado circulatorio y hemorragias.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

v  Administración de terapia indicada

v  Paciente libre de secreciones.

v  Mantener en decúbito lateral si no está contraindicado por lesión Elevación de la cabecera a 30º Mantener tubo de mayo o TET en posición correcta.

v  Aspiración de secreciones Valoración del estado de conciencia.

v  Vía aérea permeable.

v  Pac con F.V. estables.

ACTIVIDADES

Valorar si Pta globo vesical

Paciente se le asistió en la eliminación queda

con pañal cambiado y limpio.

Pac queda con sonda foley permeable. Diuresis

ACTIVIDADES

tonicidad muscular conservada

v  Hemorragia controlada

v  Recibe transfusión sanguínea

r/a Perdida de la sensación de la micción secundaria a traumatismo y/o coma

Se realiza estimulación para lograr micción según el nivel de conciencia y lesión.

v  Queda movilizado Con

ACTIVIDADES

v  Se coordino con terapia física.

v  Aplicación de masajes sobre aéreas vulnerables.

v  Realización de ejercicios pasivos

v  Coordinar con rehabilitación

v  Paciente queda aseado.

v  Se realizo baño de esponja.

NOC NIC

NOC NIC

NOC NIC

COMA HEPATICO

DX NANDA: 00128 Confusión aguda

Definición: R/C disminución del metabolismo del amonio, secundario a daño hepático, evidenciado por agitación e intranquilidad creciente.

0900 Cognición. 2620 Monitorización neurológica

Mejorar el estado de conciencia disminuyendo el nivel de sustancias toxicas para el cerebro (amoniaco)

DX NANDA: 00108 Déficit de autocuidado: baño, higiene.

Definición: R/C trastorno del sensorio.

1801: Ayuda con los autocuidados: baño / higiene

0313 Nivel de Autocuidado Ayudar al paciente a realizar su aseo personal

Paciente presentará buen estado de higiene personal durante su estancia hospitalaria

DX NANDA: 00035 Riesgo de lesión

Definición: (arranque de vías, caídas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopatía Hepática.

Paciente no se autolesionará

NOC NIC

Proteger al paciente contra caídas

4354   Manejo de la conducta autolesión

C1902 Control de riesgo.

DX NANDA: 00155 Riesgo de caídas

Definición: Riesgo de caídas por alteración del estado mental, deterioro del sensorio, confusión, delirio, deterioro de la percepción de la realidad.

1909 Prevención de caídas 6490 Prevención de caídas

Paciente estará protegido de caídas

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

COMA HEPATICO

R/C disminución del metabolismo del amonio, secundario a daño hepático, evidenciado por agitación e intranquilidad

v  Valorar estado neurológico del paciente según escala de Glasgow.

v  Administración de medicamentos: lactulosa, Antibióticos: Metronidazol.

v  Colocación de enema evacuante 3 veces al día.

v  Valorar respuesta del medicamento

v  Valorar resultados de laboratorio: GUC, y electrolitos.

v  Registrar en las anotaciones de Enfermería.

Déficit de autocuidado: baño, higiene.

v  Valorar estado de higiene.

v  Brindar comodidad y confort: baño de esponja, higiene bucal, uñas, etc.

v  Cambiar ropa de cama.

v  Educar a familiares y paciente sobre la importancia del baño diario en casa y cuidado de la piel.

(arranque de vías, caídas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopatía Hepática.

ACTIVIDADES

v  Comprobar el estado neurológico.

v  Valoración física.

v   Proteger las vías IV, los catéteres.

v  Vigilancia continúa del paciente.

v   Uso de la sujeción mecánica si fuera necesario

Riesgo de caídas por alteración del estado mental, deterioro del sensorio, confusión, delirio, deterioro de la percepción

v  Elevar las barandas de la cama y mantenerlas siempre en esta posición.

v  Evaluar necesidad de sujeción mecánica.

v  Evaluar Glasgow.

v  Colocar contenciones siempre que el paciente lo precise.

v  Mantener la cama del paciente en el nivel más bajo posible.

v  Mantener el timbre cerca del paciente

COMA DIABETICO

NOC NIC

1100 Manejo de la Nutrición

2080 Manejo de electrolitos y líquidos

4180 Manejo de la hipovolemia

2007 Control de electrolitos

DX NANDA: 0002 Desequilibrio Nutricional por defecto.

Definición: R/C incapacidad del organismo para sintetizar los nutrientes

1009 Estado nutricional: 2314 Administración de tratamientos endovenosos.

Paciente mejorará estado de nutrición durante el turno

1030 Manejo de los trastornos de la alimentación.

1800 Ayuda del auto cuidado: Alimentación

NOC NIC

0601 Equilibrio de líquidos.

Pac mantendrá un B.H de+200 en 12 hrs

6680 Monitorización de: Signos vitales

NOC NIC

2130 Manejo de hipoglicemia

2120 Manejo de hiperglicemia

DX NANDA: 00027 Déficit de volumen de líquidos

Definición: R/C eliminación excesiva de orina, nauseas, vómitos, por aumento de la respiración

2314 Administrar medicamentos endovenosos.

4130 Monitorización de líquidos. Registro estricto de B.H.

DX NANDA: 00179 Riesgo de glicemia inestable

Definición: R/C enfermedad crónica

COMA DIABETICO

ACTIVIDADES

(ClNa, Cl k, )

: R/C incapacidad del organismo para sintetizar los nutrientes

v  Administrar líquidos, cristaloides y coloides

v  Coordinar con Nutrición sobre tipo de dieta

v  Administrar dieta adecuada

v  Valoración de tolerancia de dieta

v  Evitar consumo de azucares, líquidos, exceso de grasas etc.

v  Administración de líquidos y electrolitos

v  Valorar frecuencia cardiaca, PA, estado de hidratación (mucosa oral).

v  valorar dosaje sérico de electrolitos y con resultado

v  Administrar electrolitos como

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

R/C eliminación excesiva de orina, nauseas, vómitos, por aumento de la respiración

v  Canalizar vía periférica

v  Colocar sonda Foley a circuito cerrado.

v  Paciente mantiene adecuado estado de hidratación, y balance hídrico + 350.

v  Monitorización de oximetría

ü  control de hemoglucotex

ü  Paciente mantiene glucosa dentro de los valores normales 110 mgr/dl

ü  administración de dextrosa al 33%

ü control de hemoglucotex

ü  administración de insulina cristalina

DX NANDA: 00024 Perfusión tisular inefectiva cerebral

Definicion: r/c disminución del flujo arterial y venoso intracraneal..

NOC NIC

0406 Mejorara perfusión tisular 2550 Mejora de la perfusión cerebral.

cerebral.

912 Estado Neurológico: conciencia

DX NANDA: 00049 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida.

Definición: r/c lesión cerebral, aumento de la presión intracraneal y descenso de la perfusión cerebral.

NOC NIC

Pac.Mantendra una PIC< A 15mmHg.

DX NANDA: 00132 Dolor agudo: cefalea.

Definición: R/C agentes lesivos por compresión de raíces nerviosas, daño de estructuras neuronales.

NOC NIC

ACV

Pac.Mejorara perfusión cerebral paulatinamente

Pac. Mejorara el estado de conciencia y se disminuirá hipoxia cerebral

1609 Conducta de tratamiento enfermedad o lesión.

2590 Monitorización de la presión intracraneana

1306 Dolor: respuesta

1400 Manejo del dolor.

DX NANDA: 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Definición: R/c vómitos, incremento de metabolismo y terapia anti edema.

NOC NIC

0601 Equilibrio hidrico

2080 Manejo de líquidos y electrolitos.

Pac mantendrá equilibrio hidrico

Pac. Disminuirá cefalea con medidas terapéuticas.

DX NANDA: 00024 Perfusión tisular inefectiva cerebral

Definicion: r/c disminución del flujo arterial y venoso intracraneal..

ACTIVIDADES

DX NANDA: 00049 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida.

Definición: r/c lesión cerebral, aumento de la presión intracraneal y descenso de la perfusión cerebral.

ACTIVIDADES

DX NANDA: 00132 Dolor agudo: cefalea.

Definición: R/C agentes lesivos por compresión de raíces nerviosas, daño de estructuras neuronales.

ACTIVIDADES

v  Valorar en forma constante el estado neurológico: nivel de conciencia y los cambios de reactividad a través de la escala de Glasgow y reacción pupilar

v  Calcular y monitorear la presión de perfusión cerebral.

v  Controlar y valorar constantes vitales cada hora.

v  Administrar fármacos vasoactivos según prescripción.

v  Mantener el nivel de glucosa y Hcto. Dentro de lo normal.

v  Observar si hay signos de hemorragia.

v  Brindar comodidad y confort con cambios posturales restringidos.

v  Escala de Glasgow 15. Sat O2 95%

v  Función neurológica no comprometida

v  Paciente evidencia funciones vitales estables.

v  Evitar actividades que incrementan la PIC tales como: rotación extrema del cuello.

v  Maniobra de valsalva.

v  Repòso en 30º

v  Paciente mantendrá adecuada capacidad adaptativa.

v  Pac queda con PIC menor a

v  15mmHg.

DX NANDA: 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Definición: R/c vómitos, incremento de metabolismo y terapia anti edema.

ACTIVIDADES

v  Valorar el dolor según la escala de Evans considerando intensidad, irradiación, duración. Administrar analgésicos ó narcóticos según indicación médica.

v  Paciente controla el dolor.

v  Ausencia de cefalea.

v  Fluidoterapia controlada

v  Administración de manitol o diuréticos según indicación Realizar B.H. estricto.

v  Pac hidratado B.H.=