Návrh nové koncepce preventivních lékařských

prohlídek sportovců

MUDr. Pavel Homolka, Ph.D. Doc. MUDr. Tomáš Kára, Ph.D. Prof. MUDr. Petr Dobšák, CSc.

Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace

FN u sv. Anny a ICRC, Brno

Význam a cíl preventivních TVL prohlídek

! Předcházet vážným poškozením zdraví, vznikajících ve spojitosti s nesprávným prováděním pohybové aktivity nebo v souvislosti s nesprávným pohybovým režimem.

-  kardiologické komplikace – závažné zátěžové arytmie v

klidovém stavu klinicky němé, vedoucí k NSS při sportu -  ortopedické komplikace (entezopathie, sval. dysbalance) -  interní komplikace (hypertenze, endokrinologické, nefrologické

apod.) -  další obory medicíny (neurologie, alergologie, imunologie)

Příčiny NSS u sportovců

! Hypertrofická kardiomyopathie ! Arytmogenní dysplazie pravé komory ! Chlopenní vady ! Zánětlivé onemocnění srdce ! Geneticky podmíněné poruchy srdečního

rytmu ! Syndrom dlouhého QT

Současný stav - USA ! USA - American College of Cardiology na

Bethesda Conferences 1985, 1994, 2005. - komise předních amerických kardiologických expertů

pojmenovala konkrétně kardiologická onemocnění, spojená se zvýšeným rizikem NSS u sportovců - vyloučení ze závodního sportu z medicínských důvodů je

možné pouze na vysokých školách (Universitách) – vstupní prohlídka (anamnesa + fyzikální vyšetření)

- zákaz sportovní činnosti v ostatních sportovních aktivitách na

podkladě lékařsky podložené nevhodnosti je považován za omezení osobní svobody a diskriminaci – sport je prováděn na osobní zodpovědnost („individual responsibility“)

Současný stav - Evropa ! European Society of Cardiology a Medical

Commission of the International Olympic Committee ctí t.č. tzv. „Lausanne Recommendations“ (2004)

! Doporučení na podkladě koncensu medicínských

odborníků a autorit zaměřené na prevenci NSS : A) Podrobná osobní a rodinná anamnéza zaměřená na

náhlá úmrtí v rodině fyzikální vyšetření klidové 12- svodové ekg B) Při pozitivním nálezu předání do péče kardiologa a

doporučení vhodné pohybové aktivity

Současný stav v České republice

! Poslední úprava koncepce TVL prohlídek v r.1980

! Platná směrnice MZ č. 3/1981 a č.5/1985 – povinnost 1x ročně absolvovat preventivní prohlídku sportovce

! Vyhláška MZ ČSR č. 467/92 Preventivní prohlídka sportovce je nadstandardní

péče poskytovaná za úhradu, je prováděna v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob (TJ), prohlídka nesleduje léčebný účel a hradí si ji sám sportovec.

ZÁKON 373 ze dne 6. listopadu 2011

o specifických zdravotních službách, § 51 Posuzování zdravotní způsobilosti ke vzdělávání,

k tělesné výchově a sportu

diferenciace poskytovatele

! Zdravotní způsobilost a) k tělesné výchově v rámci vzdělávacích

programů a uvolnění z vyučování v předmětu tělesná výchova a ke sportu pro všechny posuzuje a lékařský

posudek vydává registrující poskytovatel

! Zdravotní způsobilost b) k výkonnostnímu sportu v organizovaných

sportovních soutěžích posuzuje a lékařský posudek vydává registrující poskytovatel nebo poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství

! Zdravotní způsobilost c) k vrcholovému sportu, ke sportovní reprezentaci

státu a její přípravě posuzuje a lékařský posudek vydává poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství;

(vrcholovým sportem pro účely tohoto zákona se rozumí oblast sportu, která zahrnuje státní sportovní reprezentaci a přípravu talentovaných sportovců k této reprezentaci)

???

Prováděcí vyhláška, stanovující druhy, četnost a obsah lékařských prohlídek doposud nevyšla a je t.č. na legislativní radě vlády

!!!

Co je jisté ? ! TVL prohlídky nebudou hrazeny z prostředků

veřejného zdravotního pojištění ! Prováděcí vyhláška - nebude cíleně upravovat

náplň prohlídek směřující k vyššímu záchytu dg. pro NSS (stav se dokonce může zhoršit – navrhovaným neprováděním zátěžového testu ve vstupní a pravidelné TVL prohlídce u výkonnostních sportovců)

Návrh prováděcí vyhlášky 2012

! Zdravotní způsobilost se posuzuje ke zdravotní náročnosti výkonnostního nebo vrcholového sportu

! Mimořádná TVL prohlídka – která doporučuje

provést další odborná vyšetření, pokud to vyžaduje zdravotní stav,věk sportovce nebo zdravotní náročnost dle druhu sportu a intenzity zatížení

Zdůvodnění potřeby nové koncepce preventivních lékařských prohlídek

! Poslední koncepce PP stará 30 let ! Množící se případy sportovců s NSS (neexistence registrů) ! Na současnou připravovanou legislativu se nelze spolehnout

! Rozšířenou verzi prohlídky (zátěžové ekg + echokardiografie) vyžadují konkrétně některé mezinárodní sportovní svazy (FIFA, IIHF, UCI)

! Rozvoj diagnostických metod a poznatků, které umožňují – pokud jsou včas

ordinovány - s vysokou pravděpodobností identifikovat sportovce ohrožené závažnými

kardiovaskulárními komplikacemi v souvislosti s prováděným sportem (echo srdce, NMR srdce, 24- h monitorování ekg) ! Využití stávající sítě tělovýchovně-lékařských pracovišť, tradice a prestiže

TVL lékařství v ČR

Základní principy nové koncepce preventivních lékařských prohlídek

! Upravit náplň preventivních prohlídek tak, aby došlo k vyššímu záchytu kardiologických diagnóz rizikových pro NSS

! Musí vycházet ze současné platné legislativy ČR a EU ! Důraz na kvalitu a neformálnost preventivních prohlídek

sportovce ! Finanční dostupnost

Diferenciace poskytovatele prohlídek dle úrovně sportu

-  rekreační sport – OL, ZL

-  organizovaný výkonnostní sport od nejmladších kategorií až po seniory (kategorie masters) –

OL nebo TVL lékař preference TVL pracovišť -  vrcholový sport + sportovní reprezentace TVL pracoviště

Diferenciace rozsahu prohlídky dle zdravotní náročnosti sportu

U vysokoenergeticky náročných sportů (veslování, kopaná, hokej, cyklistika, plavání, basketbal, atletika,

triatlon apod.) by mělo být již od žákovských kategorií součástí TVL prohlídky:

- Podrobné anamnestické a fyzikální vyšetření TVL (sportovním)

lékařem -  Zátěžový test s vyhodnocením zátěžového ekg -  Základní antropometrické vyšetření a zhodnocení tělesního

rozvoje -  Základní biochemické vyšetření krve a moče a vyšetření

krevního obrazu -  Zhodnocení celkového zdravotního stavu a doporučení/

nedoporučení zdravotní způsobilosti pro daný sport

Diferenciace rozsahu prohlídky dle zdravotní náročnosti sportu

U vysokoenergeticky náročných sportů (veslování, kopaná, hokej, cyklistika, plavání, atletika, basketbal,

triatlon apod.) na úrovni juniorské a seniorské sportovní reprezentace ČR by mělo být součástí prohlídky:

- Anamnéza + fyzikální vyšetření TVL (sportovním) lékařem - Spiroergometrické vyšetření s vyhodnocením zátěžového ekg - Echo srdce (NMR srdce), 24-h monitorování EKG, pozdní

komorové potenciály první rok v juniorské/seniorské reprezentaci s archivací vyšetření na DVD disku u TVL specialisty

- Biochemické vyšetření krve a moče a KO - Zhodnocení celkového zdravotního stavu a doporučení/

nedoporučení zdravotní způsobilosti pro daný sport

Co se již podařilo ?

! LK ČOV vytvořila pracovní skupinu pro dořešení nové koncepce preventivních prohlídek (odborníci oborů TVL, kardiologie, RHB)

! Koncensus LK ČOV a ČSTL ! Reálnost nové koncepce v praxi: Pilotně se realizovala nová koncepce v 2011- 2013 v juniorském a seniorském

extraligovém hokejovém družstvu Kometa Brno a v r. 2013 v reprezentačním družstvu veslařů juniorů a seniorů ČR.

Výsledky

! Z 80 vyšetřených hokejistů zjištěny 3 rizikové kardiologické diagnózy

! u 1 hokejisty další vrcholový sport nedoporučen u 2 hokejistů povolen pod kardiologickou dispenzarizací

! V reprezentačním družstvu 11 veslařů riziková kardiologická diagnóza nezjištěna

Finanční náklady jednotlivých vyšetření (pro r. 2013)

! Základní vyšetření praktickým lékařem (anamnéza a fyzikální vyšetření do 300,- Kč

! Vyšetření TVL se zátěžovým testem 500-800,- Kč ! Vyšetření TVL + spiroergometrie 900-1200,- Kč ! Rozšíření vyšetření u TVL lékaře o biochemický screenink krve, moče a krevního obrazu ca 400-500,- Kč ! Echokardiografické vyšetření srdce cca 1000,- Kč

Co se nepodařilo ?

! Nepodařilo se implementovat novou koncepci do řádů konkrétních sportů

! V řadě sportovních svazů neexistují zdravotní komise

– není partner k jednání !! ! Nepodařilo se doposud sportovce obecně

přesvědčit o zdravotních přednostech nové koncepce

Úkoly blízké budoucnosti ! Vypracovat náplň preventivních prohlídek

diferencovaně pro jednotlivé sporty a jasně stanovit poskytovatele při nutném koncensu LK ČOV a CSTL (MUDr. Větvička, MUDr. Homolka)

! Zjistit stav existence zdravotních komisí ve sportovních svazech a v případě neexistence doporučit jejich založení (LK ČOV)

! Zahájit jednání s konkrétními sportovními svazy se snahou o začlenění nové koncepce do řádů daného sportu (LK ČOV + CSTL)

! Ustanovit odbornou kardiologickou subkomisi při LK ČOV složenou z 2 odborníků pro TVL, 2 kardiologů a 2 specialistů arytmologů

Děkuji za účast a pozornost.

{