137âESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE 3/2013

Nepravá v˘duÈ stûny Ïilního ‰tûpu u pacienta s implantovan˘m MGuard typem koronárního stentu: kazuistické sdûlení a popis mikroskopick˘ch zmûnTomበJirásek1, Viktor Koãka2, Ondrej Szarszoi3, Jan Pirk3

1 Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha2 III. interní-kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha3 Klinika kardiovaskulární chirurgie IKEM, Praha

SOUHRNPfiedkládaná kazuistika demonstruje rozvoj nepravého aneuryzmatu stûny Ïilního aortokoronárního bypassu, které vzniklo v místû pfiedcho-zí implantace MGuard koronárního stentu do stenotického úseku tohoto bypassu u 67-letého nemocného. Následné histologické vy‰etfieníukázalo obraz nepravého aneuryzmatu, bez záchytu vrstev stûny cévní v jeho stûnû. Mikroskopicky byla dále zji‰tûna mírná neointimálníproliferace stûny ‰tûpu v místû stentu, s v˘raznou granulomatózní zánûtlivou reakcí, která byla vázána pfieváÏnû na vlákna PET síÈky na po-vrchu stentu. Sdûlení ukazuje nutnost multidisciplinárního pfiístupu pfii fie‰ení patologick˘ch zmûn ve stûnû stentovan˘ch cév, autofii by také rá-di upozornili odbornou vefiejnost na moÏnost provádûní histologick˘ch vy‰etfiení stentovan˘ch cév v âeské republice.

Klíãová slova: koronární bypass – pseudoaneuryzma – PCI – MGuard stent – histologie

False aneurysm of the wall of a venous graft in a patient with an implanted MGuard type of coronarystent: case report and description of the microscopic changes

SUMMARYThe present case report demonstrates a development of a false aneurysm in a venous coronary bypass graft wall, which developed atthe previous MGuard stent implantation area in a 67-year-old patient. Subsequent histological examination revealed a false aneurysmimage, without detection of vascular wall layers in its wall. Microscopically mild neointimal proliferation within the stent was also detec-ted, with a strong granulomatous inflammatory reaction, mostly focused on the PET fibre mesh present on the surface of the stent. Thisarticle demonstrates the need for a multidisciplinary approach in dealing with pathological changes in stented blood vessels; the aut-hors would also like to remind the public of the possibility of histological examination of stented vessels in the Czech Republic.

Keywords: coronary bypass – pseudoaneurysm – PCI – MGuard stent – histology

Cesk Patol 2013; 49(3): 137–140

Rozvoj aneuryzmatu stûny cévního ‰tûpu po aplikaci stentu pfied-stavuje vzácnou, nicménû známou a v literatufie dokumentovanoukomplikaci tohoto v˘konu (1–10). V pfiedloÏeném sdûlení ukazují au-tofii na pfiípadu konkrétního nemocného klinick˘ prÛbûh a histomor-fologické zmûny, které lze u tohoto stavu pozorovat. Autofii by rádiodbornou vefiejnost upozornili na moÏnost provádûní histomorfolo-gick˘ch vy‰etfiení koronárních stentÛ a na dostupnost této metody v âR.

POPIS P¤ÍPADU

67-let˘ muÏ, dfiíve kufiák cigaret, trpící chronickou ischemickou cho-robou srdeãní, kter˘ v roce 1998 prodûlal kardiochirurgick˘ v˘kon (co-ronary artery bypass surgery – CABG), s provedením anastomózy me-zi ramus interventricularis anterior levé koronární arterie a arteria tho-

racica interna levé strany (tzv. „RIA-LIMA“) a trojnásobného aortoko-ronárního by-passu Ïilními ‰tûpy, kdy ‰tûpy byly na‰ity na kmen pra-vé vûnãité tepny, na ramus interventricularis posterior (RIP) pravé koro-nární arterie a na ramus diagonalis levé koronární arterie. Pro zhor-‰ující se anginózní obtíÏe mu byla v létû 2010 provedena selektivníkoronarografie s nálezem uzávûru Ïilních ‰tûpÛ na pravou vûnãitou tep-nu a RIP a dvou v˘znamn˘ch stenóz Ïilního ‰tûpu na‰itého na ramusdiagonalis. Jedna tato stenóza v tûle Ïilního ‰tûpu cca 3 cm od proxi-mální anastomózy byla o‰etfiena implantací MGuard stentu délky 19mm, prÛmûru 3 mm, druhá stenóza v distální anastomóze byla o‰et-fiena pomocí balónkové angioplastiky, s reziduální stenózou v distálníanastomóze asi 70 % prÛmûru cévy; stent nebylo moÏné zavést. Propozvolnou progresi klinick˘ch obtíÏí byla v kvûtnu 2011 opakovánakoronarografie, s nálezem kritické 90 % stenózy v distální anastomó-ze Ïilního ‰tûpu na ramus diagonalis. V místû implantace stentu MGu-ard byl nález pfiízniv˘ s patrnou restenózou do 30 % (obr. 1). Byl in-dikován druh˘ kardiochirurgick˘ revaskularizaãní v˘kon s na‰itím no-v˘ch Ïilních ‰tûpÛ na pravou koronární arterii, RIP a ramus diagona-lis. Tato reoperace byla provedena v kvûtnu 2011. Vedlej‰ím nálezembyla makroskopicky patrná v˘duÈ stûny Ïilního ‰tûpu v místû zavedenív˘‰e popsaného stentu; postiÏen˘ úsek ‰tûpu byl resekován a spolu s insitu ponechan˘m stentem a v˘dutí zaslán k histologickému vy‰etfiení.

P¤EHLEDOV¯ âLÁNEK

✉ Adresa pro korespondenci:doc. MUDr. TomበJirásek, Ph.D.Ústav patologie 3. LF UK a FNKV·robárova 50, 100 34, Praha 10tel.: 267 163 199, fax: 267 163 002e-mail: tjirasek@fnkv.cz

138âESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE 3/2013

MGuard stent pfiedstavuje ménû obvykl˘ typ stentu. Jeho základemje ocelov˘ stent, na vnûj‰ím povrchu opatfien˘ roztaÏitelnou síÈkou tvo-fienou PET (polyetylentereftalát), která je ke stentu fixována pouze najeho proximálním a distálním konci; pfiítomnost PET síÈky na povrchustentu má za cíl sniÏovat riziko ruptury ateromového plátu a rizikoembolizace po zavedení stentu do cévy (11).

MATERIÁL A METODY

K histologickému vy‰etfiení byla zaslána nerozstfiiÏená céva s pfii-léhajícími mûkk˘mi tkánûmi, rozmûrÛ asi 5,5 x 0,5 x 0,5 cm, fixova-ná formalinem. Ve vzdálenosti asi 0,3 cm od jednoho neznaãenéhookraje cévy bylo zastiÏeno v˘raznûj‰í vyklenutí stûny cévní rozmûrÛasi 0,8 x 0,6 x 0,7 cm. Pfied dal‰ím zpracováním byl resekát vy‰et-fien pomocí RTG, stent MGuard byl dobfie a symetricky rozvinut bezpatrné fraktury (obr. 2). Zaslaná céva byla poté v celém rozsahu poodvodnûní vzestupnou alkoholovou fiadou zalita ve sklenûné zkumav-ce do polymetylmetakrylátové pryskyfiice s benzoylperoxidem po do-bu tfií dnÛ, za vzestupné teploty, vãetnû v lumen patrného kovovéhostentu (obr. 3). Po nûkolikadenním vytvrzení pryskyfiice byla céva v ob-lasti vyklenutí stûny histologicky zpracována pomocí plnû motorizo-vaného rotaãního mikrotomu HYRAX M55 a wolfram-karbidového

noÏe; touto metodou bylo pofiízeno nûkolik fiezÛ stûnou cévy kolm˘chna její dlouhou osu, které byly dále barveny jiÏ standardnû bûÏn˘mihistochemick˘mi metodami (HE, PAS, alciánová modfi, modr˘ trichrom,van Gieson + elastika, von Kossa, Pearlsova reakce).

Histopatologick˘ nález v resekátuVe vy‰etfien˘ch fiezech byla zachycená stûna vût‰í cévy, která je

prakticky kompletnû fibrotizovaná, lumen cévy nevykazovalo pfií-tomnost trombózy (obr. 4). Ve stûnû cévy byly zachyceny jednakprÛfiezy kovovou ãástí stentu s opticky prázdn˘m prostorem v oko-lí, zevnû od tûchto kovov˘ch ãástí pak cizorod˘ svûtlolomn˘ mate-riál (obr. 5 – 7), kter˘ odpovídá shora popsané PET síÈce na povr-chu stentu. Na více místech byla zachycena pomûrnû intenzivní,smí‰ená, pfieváÏnû v‰ak granulomatózní zánûtlivá reakce, se zá-chytem histiocytárních elementÛ, místy i vzhledu bunûk obrovsk˘chvícejadern˘ch, dále pak lymfoplazmocytární zánûtlivá infiltracev okolí vláken této síÈky. Zánûtlivá reakce byla místy pfiítomnai v okolí zbytkÛ kovov˘ch vláken stentu. Hladkou svalovinu a elas-tické membrány se ve fibrotizované stûnû cévy nepodafiilo identifi-kovat. V místû makroskopicky patrné v˘dutû stûny cévy byl zachy-cen amorfní eozinofilní materiál, s hojn˘mi opticky prázdn˘mi pro-story po cholesterolov˘ch krystalech (obr. 8), v jejich blízkosti by-la ojedinûle téÏ zachycena pfieváÏnû granulomatózní zánûtlivá re-

Obr. 1. Selektivní koronarografie Ïilního ‰tûpu na ramus di-agonalis. Je patrno nálevkovité ústí ‰tûpu. Oblast dfiíve im-plantovaného stentu MGuard (ãára) je bez v˘znamné reste-nosy a je patrna kritická 90% stenosa v distální anastomose(‰ipka).

Obr. 2. Stent MGuard v explan-tátu, zobrazení pod RTG. Nenípatrna fraktura stentu.

Obr. 3. Resekát po zalití do polyme-tylmetakrylátové pryskyfiice. V hor-ní ãásti je patrná v˘duÈ stûny ‰tûpu(zelené ‰ipky); ãervená ‰ipka uka-zuje strukturu MGuard stentu, kter˘prosvítá stûnou resekátu.

Obr. 4. Pfiíãn˘ fiez cévou, v levé ãásti vlastní lumen a stûna Ïilního stûpu s prÛfiezy dráty kovové ãásti stentu (ãernû) a prÛfiezy síÈky; v pravé ãásti oblast ne-pravého aneuryzmatu (zelené hvûzdiãky – A). Detail vazivové stûny pseudoaneurysmatu (C). Barveno hematoxylinem eozinem (A, C) a modr˘m trichro-mem (B) (zvût‰eno 20x; pouze C zvût‰ení 400x).

A B C

139âESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE 3/2013

Obr. 7. Detail stûny ‰tûpu, známky fibrotizace stûny cévní. Bar-veno modr˘m trichromem (zvût‰eno 200x).

akce, místy i pûnité makrofágy. LoÏisko bylo mikroskopicky ohra-niãené vazivov˘m pouzdrem. Depozice Ïeleza nebyla v místû v˘-dutû speciálním barvením prokázána, stejnû tak depozita kalcianebyla zastiÏena. Shora popsaná v˘duÈ nemûla charakter pravé-ho aneuryzmatu, mikroskopick˘ obraz ukazuje na moÏnost staré-ho organizovaného hematomu (pseudoaneuryzmatu). Rozsah ne-ointimální hyperplazie byl mûfien individuálnû nad kaÏd˘m kovo-v˘m vláknem stentu pomocí morfometrického programu NIS Ele-ments AR (Laboratory Imaging s.r.o. Praha), pohyboval se v roz-mezí 13,29 – 357,74 μm, prÛmûrná tlou‰Èka neointimy pfiedsta-vovala 174,69 μm. Bliωí morfometrické zhodnocení tkánû nebyloz dÛvodu extenzivní fibrózy stûny ‰tûpu provedeno.

DISKUZE

V˘dutû srdeãních tepen jsou definovány jako lokální roz‰ífie-ní lumina dosahující alespoÀ 1,5 aÏ 2-násobku prÛmûru pfiilé-hajícího cévního lumina. Pravá v˘duÈ dle IVUS (intravascular ult-rasonography) pfiedstavuje segment cévy s plochou lumen vût‰ínejménû o 50 % proti luminu pfiiléhající cévy; souãasnû má stû-na pravé v˘duti obsahovat v‰echny tfii vrstvy stûny cévní, tedy tu-nica intima, media i adventicia (12). Naproti tomu nepravá v˘-

Obr. 5. Detail stûny ‰tûpu, ãervené ‰ipky oznaãují kovovou ãáststentu (ãernû) a opticky prázdné prostory v místû kovového ma-teriálu, kter˘ se v pÛvodním místû ve tkáni pfii histologickém zpra-cování neudrÏel; zelené ‰ipky ukazují na vlákna síÈky stentu.V okolí struktur stentu je pfiítomna v˘razná zánûtlivá reakce, vãet-nû nápadn˘ch obrovsk˘ch vícejadern˘ch bunûk. Barveno hema-toxylinem eozinem (zvût‰eno 200x).

Obr. 6. Identická oblast jako na obr. 5, snímek v polarizovanémsvûtle, ãervená ‰ipka oznaãuje kovovou ãást stentu (ãernû); zele-né ‰ipky ukazují na vlákna síÈky stentu. Barveno hematoxylinemeozinem (zvût‰eno 200x).

Obr. 8. Detail oblasti nepravého aneuryzmatu, cholesterolovéhlatû. Barveno modr˘m trichromem (zvût‰eno 100x).

duÈ (pseudoaneuryzma) vzniká v místû perivaskulárního hema-tomu pfii poru‰e integrity stûny cévy. Stûna pseudoaneuryzmatupostrádá typické uspofiádání stûny cévní (13). Pseudoaneuryz-ma obvykle vzniká v souvislosti s koronarografií jako dÛsledektraumatické disekce ãi perforace cévy (14,15); rozvoj pseudoa-neuryzmatu byl pozorován i v souvislosti s frakturou stentu (16),ãi jeho malapozicí (17,18).

Roz‰ífiení stûny cévní pfii jednom okraji zavedeného stentupfiedstavuje v˘znamnou a klinicky detekovanou zmûnou u na-‰eho pacienta. Etiopatogeneticky pfiipadalo v úvahu jak pravé,tak i nepravé aneuryzma stûny ‰tûpu. Popsan˘ histologick˘ ná-lez moÏnost pravého aneuryzmatu vyluãuje, mikroskopick˘ ob-raz odpovídá star‰ímu organizujícímu se hematomu. Urãení pfies-ného mechanismu a doby vzniku krvácení je obtíÏné, nejprav-dûpodobnûj‰ím se jeví souvislost vzniku s proveden˘mi korona-rografiemi. MoÏnost malapozice, fraktury stentu, ãi jen zlomunûkterého z jeho vláken, jsme vylouãili rentgenologick˘m vy‰et-fiením explantované cévy pfied definitivním zpracováním tkánûpro histologické úãely.

Popsan˘ pfiípad dále názornû demonstruje komplexnost zmûn,které vznikají pfii a po zavedení stentu v místû jeho aplikace do cév-ního fieãi‰tû. Na prvním místû je tfieba jmenovat zánûtlivou reakcive stûnû cévní. V na‰em pfiípadû byla pfiítomna pfieváÏnû granu-

140âESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE 3/2013

lomatózní reakce vázaná zvlá‰tû na PET síÈku stentu, která místy kom-pletnû obklopovala jednotlivá vlákna této síÈky zánûtlivá reakce bylavyjádfiena pfiibliÏnû rovnomûrnû po celém obvodu stentu. V okolí ko-vov˘ch ãástí stentu zánûtlivá reakce byla také pfiítomna, nicménû jejíintenzita byla niωí. Tento typ reakce je dobfie znám˘ z histomorfolo-gick˘ch studií, které se zab˘vají problematikou biokompatibility sten-tÛ, vãetnû stentÛ potahovan˘ch léky (drug eluted stents – DES). Zánût-livá reakce se v tûchto pfiípadech spolupodílí u ãásti pacientÛ na roz-voji stenózy/okluze zavedeného stentu s vût‰ím ãasov˘m odstupem pojeho aplikaci a pfiedstavuje v souãasné dobû v˘znamnou komplikacitéto léãebné metody (19,20). Z dal‰ích zmûn stûny cévní, ke kter˘mdochází v místû implantace stentu, pfiedstavuje reakce tunica intimastûny s jejím ztlu‰tûním a rozvojem neointimální proliferace, která mÛ-Ïe dosáhnout aÏ v˘znamného stupnû a zpÛsobit stenózu cévy. V na-‰em pfiípadû nedosahovala neointimální proliferace ve vy‰etfienémúseku v˘znamnûj‰ího rozsahu.

PfiedloÏen˘ pfiípad pfiedstavuje, dle autorÛm dostupn˘ch infor-mací, první popis histologick˘ch zmûn stûny cévní v místû aplika-

ce MGuard stentu, kter˘ byl získán po jeho terapeutické aplikacinemocnému; pfiedchozí informace o histologick˘ch zmûnách stûnycévní u MGuard stentÛ jsou dostupné pouze ze zvífiecího modelu.Obraz námi popsan˘ch zmûn v lidské tkáni vcelku dobfie korelujes tûmito v˘sledky (11). Autofii by rádi zdÛraznili potfiebu a nutnostmultidisciplinárního pfiístupu pfii fie‰ení problematiky patologie ko-ronárních stentÛ a komplikací z ní vznikajících.

PODùKOVÁNÍ

Autorsk˘ kolektiv dûkuje prim. MUDr. Davidu Horákovi z Kardio-centra Krajské nemocnice Liberec, a. s. za laskavé poskytnutí ob-razové dokumentace (obrázek 1) k pfiípadu. Práce byla podpofiena projektem BIOKOM “Bioaktivní biokompa-tibilní povrchy a nové nanostrukturované kompozity pro aplikacev medicínû a farmacii” KAN200100801 Akademie vûd âeské re-publiky.

LITERATURA

1. Riahi M, Vasu CM, Tomatis LA, SchlosserRJ, Zimmerman G. Aneurysm of saphe-nous vein bypass graft to coronary artery.J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70(2):358–359.

2. Sherry CS, Harms SE. MR imaging ofpseudoaneurysms in aortocoronary by-pass graft. J Comput Assist Tomogr 1989;13(3): 426–429.

3. Ennis BM, Zientek DM, Ruggie NT, Bill-hardt RA, Klein LW. Characterization ofa saphenous vein graft aneurysm by intra-vascular ultrasound and computerized th-ree-dimensional reconstruction. CathetCardiovasc Diagn 1993; 28(4): 328–331.

4. Dieter RS, Patel AK, Yandow D, et al.Conservative vs. invasive treatment of aor-tocoronary saphenous vein graft aneu-rysms: Treatment algorithm based upona large series. Cardiovasc Surg 2003;11(6): 507–513.

5. Brilakis ES, Lichtenwalter C, de Lemos JA,et al. A randomized controlled trial ofa paclitaxel-eluting stent versus a similarbare-metal stent in saphenous vein graftlesions the SOS (Stenting of SaphenousVein Grafts) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53(11): 919–928.

6. Mehilli J, Pache J, Abdel-Wahab M, et al.Drug-eluting versus bare-metal stents insaphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superi-ority trial. Lancet 2011; 378(9796):1071–1078.

7. Couto WJ, Livesay JJ, Allam A. Off-pumprepair of a giant pseudoaneurysm of a di-stal saphenous vein bypass graft. AnnThorac Surg 2005; 80(6): 2376–2378.

8. Gyenes G, Lazzam C, Feindel C, RothSL. Successful treatment of a saphenousvein graft pseudoaneurysm with PTFE-co-vered JoStents. Can J Cardiol 2003;19(5): 569–571.

9. Kavanagh EC, Hargaden G, Flanagan F,Murray JG. CT of a ruptured vein graftpseudoaneurysm: an unusual cause of su-perior vena cava obstruction. AJR Am JRoentgenol 2004; 183(5): 1239–1240.

10. Topaz O, Rutherford MS, Mackey-BojackS, et al. Giant aneurysms of coronary ar-teries and saphenous vein grafts: angio-graphic findings and histopathologicalcorrelates. Cardiovasc Pathol 2005;14(6): 298–302.

11. Kaluski E, Groothuis A, Klapholz M, SeifartP, Edelman E. Coronary stenting with M-Gu-ard: feasibility and safety porcine trial. J In-vasive Cardiol 2007; 19(8): 326–330.

12. Robinson FC. Aneurysms of the coronaryarteries. Am Heart J 1985; 109(1):129–135.

13. Caruso M, Evola S, Fattouch K, et al.Chest pain duelante huge coronary pseu-doaneurysm following stent implantation.Intern Med 2011; 50(6): 577–579.

14. Kitzis I, Kornowski R, Miller HI. Delayed de-velopment of a pseudoaneurysm in the leftcircumflex artery following angioplasty and

stent placement, treated with intravascularultrasound-guided stenting. Cathet Cardio-vasc Diagn 1997; 42(1): 51–53.

15. Schobel WA, Voelker W, Haase KK,Karsch KR. Occurrence of a saccularpseudoaneurysm formation two weeks af-ter perforation on the left anterior descen-ding coronary artery during baloon angi-oplasty in acute myocardial infarction.Cathet Cardiovasc Interv 1999; 47(3):341–346.

16. Okamura T, Hiro T, Fujii T, et al. Large gi-ant coronary aneurysm associated witha fracture of sirolimus eluting stent: a ca-se report. J Cardiol 2008; 51(1): 74–79.

17. Ruin-Nodar JM, Valencia J, Pineda J. Co-ronary aneurysm after drug-eluting stentimplantation. Eur H Journal 2007; 28(23):2826.

18. Zbinden R, Eshtehardi P, Cook S. Coro-nary aneurysm formation in a patient ear-ly after everolimus-eluting stent: a case re-port. J Invasive Cardiol 2008; 20(5):174–175.

19. Kornowski R, Hong MK, Tio FO, Bram-well O, Wu H, Leon MB. Contribution ofinflammatory responses and aterial injuryto neointimal hyperplasia. JACC 1998;31(1): 224–230.

20. Schwartz RS, Edelman ER, Carter A, et al.Drug-eluting stents in preclinical studies:Recommended evaluation from a consen-sus group. Circulation 2002; 106(14):1867–1873.