neu Tabor 2015 - onkologiecs.cz · Pořadatel Společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie...

NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUM19.–20. 3. 2015Tábor, Hotel Dvořák

Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxiZáštita: Neuromuskulární sekce ČNS

Pořadatel Společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi

Záštita Neuromuskulární sekce ČNS

Odborný garant MUDr. Stanislav Voháňka, CSc.

Organizátor SOLEN, s. r. o. Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc

Kontaktní osoba:Ing. Aleš Darebník777 714 671, [email protected]

Programové zajištění:Bc. Zdeňka Bartáková 777 557 416, [email protected]

Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 8 kredity pro lékaře.

Supplementum B časopisu Neurologie pro praxi

Citační zkratka Neurol. praxi 2015; 16(Suppl B)

Grafické zpracování a sazba: Lucie Šilberská

ISBN 978-80-7471-098-8

Neuromuskulární fórum

Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Záštita: Neuromuskulární sekce ČNS

19.–20. 3. 2015Tábor, Hotel Dvo ák

4

NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUM | 19.–20. 3. 2015

????Program

Metabolické myopatie – Magner M.

15.45–16.45 Satelitní sympozium společnosti Alien technik s.r.o.

Kondukční studie – Vlčková E.

Kondukční blok – Bednařík J.

16.45–17.15 Přestávka

17.15–18.30 Kazuistiky s neuromuskulární problematikou

Myastenická krize u pacientky s kongenitálním myastenickým syndromem –

Brušáková Š., Pajerek J., Kotalíková P., Novotná V., Savuláková V.

Vzácná příčina rychle progredující kvadruparézy – Potočková V., Vydrová R.,

Mazanec R.

De novo mutace v genu RYR1 – Mrázová L., Vondráček P., Fajkusová L., Stehlíková K.,

Skálová D., Hermanová M., Ošlejšková H.

Svalové dystrofie – kazuistiky svalových dystrofií Nervosvalového centra

VFN v Praze – Forgáč M., Baránková L., Sűssová J., Bőhm J.

od 20.30 Společenský večer

Pátek 20. 3. 2015 / Kurz pro neuromuskulární specialisty

9.00–10.00

NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUMČtvrtek 19. 3. 2015

15.00–15.15 Slavnostní zahájení – Voháňka S.

15.15–15.45

Elektromyografie v diagnostice myopatií – Mazanec R.

Biopsie v diagnostice svalových chorob – Zámečník J.

10.15–11.15

Problematika spánku u neuromuskulárních onemocnění – Pretl M.

Klinický obraz svalových chorob – Voháňka S.

10.00-10.15 Přestávka

11.15-12.15 Satelitní sympozium společnosti GENZYME, a Sanofi company

Pompeho nemoc: adultní forma – Voháňka S.

12.15–12.30 Přestávka

IP

5


????Program

DNA diagnostika neuromuskulárních nemocí – od klasických metod

po masivní paralerní sekvenaci – Fajkusová L., Stehlíková K., Skálová D.

Svalové choroby – pohled kardiologa – Paleček T.

Zobrazení svalů magnetickou rezonancí – Haberlová J., Kynčl M.

14.00 Závěr

12.30–14.00

IP – interaktivní přednáška

6


????Abstrakta

Metabolické myopatieMagner M.Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN v Praze

Myopatie je příznakem celé řady dědičných poruch metabolizmu. Zejména se jedná o nemoci

postihující energetický metabolizmu svalu, tedy poruchy metabolizmu glykogenu (glykogenózy,

GSD), poruchy metabolizmu tuků (beta-oxidace mastných kyselin, BOX) a defekty v mitochondri-

álním energetickém metabolizmu (mitochondriální onemocnění, MO). Některá onemocnění z této

skupiny mají svou klasickou věkově specifickou manifestaci. Většinou však existuje kontinuální

klinické spektrum od závažných onemocnění s manifestací v časném věku až po oligosymptoma-

tické formy manifestující se teprve u dospělých pacientů. Příkladem může být Pompeho nemoc

s klasickou infantilní, dětskou a adultní formou. Anamnesticky je potřeba rozlišit, jestli je dominantním

příznakem svalová slabost (např. Pompeho nemoc, GSD III, MO), nebo naopak se jedná o námahou

vyvolané svalové křeče, event. myoglobinurii po zátěži (GSD V, VII, IX, poruchy BOX). Mezi důležitá

anamnestická data patří tzv. fenomén druhého dechu typický pro McArdleho nemoc (GSD typ

V). Elevace kreatinkinázy, ALT, AST, event. rabdomyolýza po zátěži je typická pro poruchy BOX,

Pompeho nemoc, GSD V, VII. Důležitým laboratorním nálezem jsou hypoglykémie – ketotické u GSD

typ III, neketotické u poruch BOX. Kardiomyopatie se vyskytuje u mitochondriálních onemocnění,

infantilní formy Pompeho nemoci, GSD III a poruchách BOX. Poruchy srdečního rytmu podporují

podezření na onemocnění mitochondriální. Pro ty je dále charakteristické postižení dalších ener-

geticky náročných orgánů (CNS, zrak, sluch, srdce), okohybných svalů (ptóza, chronická progresivní

externí oftalmoplegie), ale často i endokrinopatie (hypotyreóza, diabetes mellitus). Ani normální

hladina laktátu MO nevylučuje. Na závěr vzpomeneme ještě poruchy glykosylace proteinů (CDG),

které mohou způsobovat obraz myodystrofie a kong. myastenického syndromu. Správná diagnos-

tika metabolické myopatie může zásadně změnit prognózu pacienta s dostupnou léčbou (např.

enzymová substituční terapie u Pompeho nemoci, prevence katabolizmu u poruch BOX). Zásadní

význam má i dostupnost genetického poradenství v rodině.

Práce byla podpořena granty IGA NT 14156/3 a RVO-VFN 64165/2012.

Poznámky

7


???? 7Poznámky

8


????Abstrakta

Kondukční studieVlčková E.Neurologická klinika FN Brno

Kondukční studie (nerve conduction studies = NCS, neurografie) jsou spolu s jehlovou EMG

základní součástí elektromyografického (EMG) vyšetření. Jedná se o vyšetření vodivosti periferních

nervů využívající arteficiální elektrické stimulace. V kombinaci s jehlovou EMG umožňují verifikovat

nebo vyloučit klinické podezření na postižení periferních nervů/pletení/kořenů nebo diagnostikovat

klinicky němé abnormity. S jejich pomocí lze zpřesnit lokalizaci a typ neurogenní léze (axonální nebo

demyelinizační) a zhodnotit míru postižení motorických a senzitivních nervů. Vyšetření nemá jednot-

ný postup, řídí se vždy klinickou otázkou a modifikuje se ve svém průběhu podle zjištěných nálezů.

Mezi nejčastěji udávané kontraindikace vyšetření patří implantovaný kardiostimulátor (PM)

či defibrilátor (ICD). Provedené studie (Schoeck, 2007; Mellion, 2010; Cronin, 2013) však prokazují,

že stimulace v oblasti zápěstí či lokte včetně stimulace repetitivní je i na straně PM/ICD zcela bez-

pečná a nedoporučena je pouze stimulace v blízkosti těchto zařízení. Vyšetření nelze provádět ani

v případě rozsáhlejších trofických kožních defektů ve vyšetřované oblasti. Validitu nálezů snižují

také otoky v místě vyšetření.

Výsledek vyšetření ovlivňuje řada technických parametrů (volba použitých elektrod a jejich

odpor, použitá technika vyšetření, teplota kožního povrchu apod.) stejně jako fyziologická interin-

dividuální variabilita průběhu periferních nervů a výskyt inervačních anomálií (Martin-Gruberova

anastomóza, n. peroneus accessorius, atd.), které je třeba v průběhu stimulace kontrolovat či mo-

difikovat a/nebo zohlednit během vyšetření a následné interpretace nálezů.

Odpovědí na elektrickou stimulaci periferního nervu je změna napětí, tzv. akční potenciál (AP),

motorický (CMAP) nebo senzitivní (SNAP). Mezi nejčastěji hodnocené parametry AP patří jeho

amplituda/area, latence, trvání a rychlost vedení periferního nervu. Součástí vyšetření je většinou

i hodnocení tzv. pozdních odpovědí (F-vlna, H-reflex).

Pro většinu běžně vyšetřovaných nervů jsou k dispozici věkově a výškově stratifikovaná nor-mativní data, využívaná při interpretaci nálezů. Každý z hodnocených parametrů je pak uváděn ve

formě počtu směrodatných odchylek od průměrné hodnoty v normativním souboru.

Shrnutí zachycených abnormit umožní odlišení demyelinizační léze (projevující se zejména zpo-

malením rychlosti vedení motorickými a/nebo senzitivními nervy, prolongací latencí AP a pozdních

odpovědí a/nebo výskytem bloku vedení a chronodisperze AP) od léze axonální (při které dochází

zejména k poklesu amplitud AP, bez výrazných změn rychlostí vedení).

9


???? 9Poznámky

10


????Abstrakta

Kondukční blokBednařík J.Neurologická klinika FN Brno

Kondukční blok (blok vedení – CB) je lokalizovaná ztráta schopnosti převést vzruch některými

(částečný) nebo všemi axony nervu (úplný blok). Elektrofyziologicky je definovaný poklesem am-

plitudy nebo arey motorické (sumační svalový akční potenciál – CMAP) nebo senzitivní (senzitivní

nervový akční potenciál – SNAP) evokované odpovědi při stimulaci proximálně oproti stimulaci

distálně od místa bloku nebo úplnou absencí odpovědi při proximální stimulaci při úplném bloku.

Nejčastějším mechanizmem vzniku CB je fokální nebo multifokální demyelinizace. Je typickým

elektrofyziologickým projevem získané demyelinizační neuropatie spolu se zpomalením vedení

a časovou disperzí. CB nacházíme u mononeuropatií (typicky úžinové – „entrapment“ – neuro-

patie), vícečetných mononeuropatií a získaných demyelinizačních polyneuropatií. Prototypem

akutní demyelinizační polyneuropatie je akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP)

jako nejčastější forma Guillainova-Barrého syndromu (GBS). Mezi typické chronické demyelinizační

neuropatie patří chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) a multifokální motorická

neuropatie (MMN), kde se jedná o vícečetnou mononeuropatii. CB nenacházíme u hereditárních

demyelinizačních neuropatií.

Vzhledem k časové disperzi evokované odpovědi v důsledku rozptylu rychlosti vedení vlákny

nervu, která je přítomna fyziologicky zejména u senzitivních vláken, je možné spolehlivé stanovení

CB pouze u vedení motorickými vlákny. U chronické demyelinizace je časová disperze výraznější

a mechanizmem „phase cancellation“ může imitovat CB. Kritéria CB doznala v důsledku těchto

mechanizmů určitý vývoj a v současnosti je pro stanovení definitivního CB vyžadován pokles arey

nebo amplitudy o > 50 %.

Nově byly identifikovány mechanizmy v rámci akutní axonální neuropatie – typicky u akutní

motorické (AMAN) či senzitivně-motorické neuropatie (AMSAN) jako axonální formy GBS, které

mohou vést k elektrofyziologickému obrazu imitujícímu demyelinizační blok. Jde o pseudokon-

dukční blok typu „length-dependent conduction failure“ v důsledku Wallerovy degenerace nebo

„reversible conduction failure“ v důsledku nodální dysfunkce (ale také po aplikaci lidocainu). Existence

axonálního pseudobloku může vést k záměně AMAN či AMSAN za AIDP.

Existují technické příčiny, které mohou CB imitovat. Je to zejména nemožnost dosažení supra-

maximální intenzity stimulace v určitých lokalizacích (Erbův bod, fossa poplitea, n. radialis, kořeny),

CB může imitovat i anomální inervace (zejména Martin-Gruberova anastomóza), nízká teplota,

nespolehlivé je rovněž stanovení CB u nízké amplitudy CMAP.

11


???? 11Poznámky

12


????Abstrakta

Myastenická krize u pacientky s kongenitálním myastenickým syndromemBrušáková Š.1, Pajerek J.2, Kotalíková P.3, Novotná V.2, Savuláková V.11Neurologie MNUL, KZ Ústí nad Labem2Dětská klinika IPVZ, KZ Ústí nad Labem3Pediatrické oddělení, Nemocnice Kadaň

Kongenitální myastenické syndromy jsou heterogenní skupinou většinou autosomálně rece-

sivně dědičných onemocnění s poruchou nervosvalového přenosu. Jsou způsobeny mutací genů

pro některou z bílkovin, podílejících se na nervosvalovém přenosu. Dosud je známo více než deset

genů spojených s kongenitálními myastenickými syndromy, asi 40 % onemocnění zůstává genetic-

ky neobjasněných. Projevují se svalovou slabostí a unavitelností končetinových svalů, poruchami

chůze, ptózou, poruchou okohybných svalů, poruchami artikulace, kousání a polykání a dechovou

insuficiencí a mohou progredovat až do dechového selhání. Manifestace je časná, často se klinika

projeví již do jednoho roku věku. V naší kazuistice představujeme čtyřletou pacientku romského

etnika s anamnézou opožděného psychomotorického vývoje, svalové slabosti, ptózou, zevní oftal-

moplegií a dechovou insuficiencí, která vedla až k dechovému selhání s nutností UPV. Diagnóza

nebyla u pacientky vzhledem k laxnímu přístupu simplexní rodiny i přes letité obtíže stanovena.

EMG vyšetření během hospitalizace prokázalo signifikantní dekrement. Dívka byla zaléčena imu-

noglobuliny, kortikoidy a neostigminem a po extubaci a stabilizaci stavu byla přeložena do Ústavu

dědičných chorob metabolizmu k cílené DNA diagnostice, která zatím není k dispozici, předpokládá

se nález nejčastější mutace v CHRNE genu, která je zodpovědná za více než polovinu kongenitálních

myastenických syndromů.

Poznámky

13


???? 13Poznámky

14


????Abstrakta

Vzácná příčina rychle progredující kvadruparézyPotočková V., Vydrová R., Mazanec R.Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Žena, 51 let, v osobní anamnéze uterus myomatosus, operace semimaligního tumoru prsu

před 7 lety.

Během zahraniční dovolené rozvoj gastroenteritidy a dysurických obtíží. Pro suspektní akutní

cystitidu nasadila Nitrofurantoin p.o. s efektem. S odstupem jednoho týdne recidiva dysurických

obtíží, výrazně tmavá (malinová) moč, difuzní bolesti břicha a opakovaně vomitus. Vyšetřena na poho-

tovosti, uzavřeno jako protrahovaná cystitida, nasazena další ATB (Ofloxacin) a pacientka dimitována.

Pro neustupující symptomatiku vyhledala lékařskou péči. Následně přijata na gynekologickou

kliniku pro suspekci na inkarceraci pravého ovaria dle UZ. Několik hodin od přijetí stav několikami-

nutového bezvědomí s křečemi (GTSC). Přijata na neurologii. Při přijetí subj. přetrvávají kruté bolesti

břicha, obj. normální neurologický nález, hypertenze, tachykardie. V základní laboratoři hyponatrémie,

leukocyturie, urobilinogen a bilirubin v moči. V rámci dovyšetření etiologie epileptického záchvatu

provedena MRI mozku, EEG a likvorologické vyšetření. Na MRI vícečetná hyperintenzní ložiska (v dif.

dg. zvažován PRES, encefalitida). V EEG záznamu FIRDA. Likvor bez známek neuroinfekce. Během

dvou dnů nově rozvoj úzkosti, zpomalení PM tempa, oslabení končetin do obrazu těžké periferní

kvadruparézy, dysestezie, dysfonie a myoklonické záškuby hlavy a končetin. EMG vyšetření prokázalo

akutní periferní axonální senzitivně motorickou polyneuropatii.

Vzhledem ke klinickým příznakům a dosavadním výsledkům vyšetření zvažována diagnóza

akutní intermitentní porfyrie (AIP). Pokračováno v symptomatické terapii. Diagnóza konfirmována

průkazem zvýšeného porfobilinogenu v moči a normálním celkovým porfyrinem ve stolici. Zahájena

specifická terapie hematin i. v. Během dvou dnů odezněly myoklonické záškuby, zlepšena svalová

síla proximálních svalů. Následně několikatýdenní intenzivní RHB. Po čtyřech měsících od vzniku

kvadruparézy opětovně schopna samostatné chůze.

Akutní intermitentní porfyrie je vzácnou příčinou akutně vzniklé kvadruparézy s prevalencí

cca 6 : 1 000 000 obyvatel. Jedná se o vrozenou jaterní porfyrii s AD dědičností v důsledku mutace

enzymu hydroxymetylbilansyntázy. Onemocnění se obvykle manifestuje po expozici rizikovým

faktorům. V případě naší pacientky se zřejmě jednalo o kombinaci infekce s podávanými ATB. Mezi

hlavní symptomy patří bolesti břicha imitující NPB, zácpa, zvracení, hyponatrémie, hypertenze,

psychiatrické symptomy (anxieta, insomnie, halucinace, bludy, zmatenost), epileptické záchvaty

a již zmiňovaná periferní a kraniální neuropatie.

15


???? 15Poznámky

16


????Abstrakta

De novo mutace v genu RYR1Mrázová L.1, Vondráček P.1, Fajkusová L.2, Stehlíková K.2, Skálová D.2,Hermanová M.3, Ošlejšková H.11Klinika dětské neurologie FN a LF MU, Brno2Centrum molekulární biologie a genové terapie FN a LF MU a CEITEC

(The Central European Institute of Technology) MU, Brno31. ústav patologie FN u sv. Anny a LF MU, Brno

Central core disease, také známé jako minicore nebo multicore myopatie, patří do skupiny

kongenitálních myopatií. Častou příčinou je mutace v genu RYR1 (ryanodinový receptor). Ten se

také někdy nazývá receptor spojený s kalciovými kanály a má zásadní význam pro uvolnění kalcia

ze sarkoplazmatického retikula do cytoplazmy při svalové kontrakci.

Central core disease jsou obvykle autosomálně dominantně dědičná onemocnění, ale jsou

známé i případy s autosomálně recesivní dědičností a ojedinělé kazuistiky popisují i onemocnění

podmíněné de novo mutací.

Klinický obraz onemocnění je velmi variabilní. Nejčastější (cca 75 %) je klasická forma onemocnění,

u které můžeme první příznaky pozorovat již v kojeneckém věku. Tyto děti jsou hypotonické, často se

přidružují dislokace kyčlí nebo artrogrypóza. Svalová slabost se obvykle zhoršuje pozvolna, většina

pacientů je schopna samostatné chůze i v dospělosti. Slabost axiálního svalstva je spojena s časnou

kyfoskoliózou a rigiditou páteře, které se společně se slabostí dýchacích svalů podílí i na respirační

insuficienci. U těchto pacientů je velké riziko maligní hypertermie, při zákroku v CA je tedy nutné

užít beztriggerovou anestezii.

Prezentujeme kazuistiky dvou pacientek s de novo mutací v genu RYR1. Tyto pacientky byly

jedny z prvních, u nichž byla diagnóza stanovena molekulárně genetickým vyšetřením sequence

capture and targeted resequencing.

Kazuistiky: dvě pacientky, diagnostikovány ve 3 resp. 6 letech věku, obě s negativní rodin-

nou anamnézou. U obou dívek byla od narození pozorována výrazná hypotonie a progredující

kyfoskolióza bez respirační insuficience. Obě byly hospitalizované na Klinice dětské neurologie FN

Brno (v 6 měsících resp. 3 letech věku), kde podstoupily řadu vyšetření mj. magnetickou rezonanci

mozku (původní diagnóza u mladší z dívek byla vzhledem k pre a perinatálním rizikům posthypo-

xická encefalopatie), svalovou biopsii (u starší dívky) a zejména genetické testování, které potvrdilo

diagnózu kongenitální myopatie podmíněná de novo mutací v genu RYR1.

17


???? 17Poznámky

18


????Abstrakta

Svalové dystrofi e – kazuistiky svalových dystrofi íNervosvalového centra VFN v PrazeForgáč M., Baránková L., Süssová J., Böhm J.Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Svalové dystrofie jsou geneticky podmíněné myopatie charakterizované progredující svalovou

slabostí a atrofií. Tvoří heterogenní skupinu onemocnění jak z klinického, tak i genetického hledis-

ka. V současné době je jejich klasifikace založená převážně na lokalizaci a charakteru genetického

defektu. Klinický obraz, distribuce svalového postižení, dynamika rozvoje klinické symptomatiky,

heredita jsou důležitým vodítkem k indikaci cíleného genetického rozboru.

Autoři prezentují kazuistiky svalových dystrofií, typický i atypický klinický profil nemocných,

využití DNA analýzy i přínos zobrazovacích metod pro stanovení diagnózy.

Podrobněji je prezentován případ 26letého nemocného s klinickým obrazem svalové dystrofie,

u kterého autoři poukazují na atypickou topografii motorického postižení v korelaci s výsledkem

molekulárně-genetického vyšetření.

Poznámky

19


???? 19Poznámky

20


????Abstrakta

Problematika spánku u neuromuskulárních onemocněníPretl M.Neurologická ambulance a spánková poradna INSPAMED, s.r.o., Praha

Stejně jako nervosvalová onemocnění zahrnují širokou škálu chorob, tak výskyt poruch spánku

a bdění u neuromuskulárních chorob je rozmanitý. Nervosvalové choroby mohou ovlivňovat kvalitu

spánku jednak díky svým příznakům (rigidita, spasticita, bolest, autonomní dysfunkce, sfinkterové

poruchy atd.), které vedou k fragmentaci spánku, nekvalitní noční spánek následně ovlivňuje kvalitu

bdělosti a denních aktivit (únava, nevyspalost, neodpočatost, poruchy soustředění, malátnost přes

den, snížení výkonu apod.). Charakter nervosvalových onemocnění (hlavně svalová slabost) dále

výrazně přispívá k rozvoji poruch dýchání ve spánku, které mohou vyústit až v respirační selhání.

U nervosvalových poruch je popisován i výskyt poruchy chování v REM spánku, poruch cir-

kadiánní rytmicity, sy neklidných končetin i nadměrné denní spavosti. Diagnosticky je v prvé řadě

nutné na možnost poruchy spánku u nervosvalových chorob pomýšlet. Statistiky udávají jen velmi

malé procento diagnostikovaných případů. Z vyšetřovacích metod je základem polysomnografické

vyšetření, které v indikovaných případech můžeme nahradit jeho zjednodušenou formou, polygrafií.

Protože odstranění příčiny bývá vzhledem k charakteru základního postižení obtížné či nemožné,

měla by se terapie poruch spánku u nervosvalových onemocnění zaměřit na odstraňování či

zmírňování příznaků vedoucích k poruše spánku. U poruch dýchání ve spánku je metodou volby

léčba přetlakem v dýchacích cestách/neinvazivní ventilace. Již jen úspěšná diagnostika, zavedení

terapie a pravidelná péče o pacienta dokáže významně ovlivnit kvalitu života jednotlivých pacientů.

Poznámky

21


???? 21Poznámky

22


????Abstrakta

Klinický obraz svalových chorobVoháňka S.Neuromuskulární centrum Neurologické kliniky LF MU a FN Brno

Vyšetření každého pacienta začíná anamnézou. U svalových chorob zjišťujeme typicky potíže,

které se týkají slabosti zvl. kořenového a axiálního svalstva: tedy potíže s chůzí do schodů, nastupování

do dopravních prostředků či vstávání z nízké židle či toalety. Dále pátráme po známkách respirační

insuficience, jako je námahová dušnost, neschopnost či intolerance fyzické zátěže, přerušovaný

spánek či pocit nevyspalosti a ranní bolesti hlavy. Pozornost věnujeme také poruchám dekontrakce,

výskytu křečí a svalových bolestí.

Zjišťujeme výskyt svalových potíží v pokrevním příbuzenstvu, včetně tíže a začátku potíží.

Nemoci kosterního svalstva sdílí některé charakteristické společné znaky, jejich detekce není

běžnou součástí klasického neurologického vyšetření. Lékaři, kteří se těmito chorobami zabývají,

by si je měli osvojit. Jde o správné vyšetření svalové síly, především kořenového a trupového svalstva,

pomocí standardizovaných škál (MRC). Hodnotíme nejen svalovou sílu, ale i palpaci (bolestivost)

a pátráme po kontrakturách a hypertrofiích. Dále vyšetřujeme další symptomy, které s touto sla-

bostí souvisí, jako je rozvoj skoliózy či respirační insuficence. Zjištění usilovné vitální kapacity (FVC)

ve vertikální a horizontální poloze musí patřit do standardního repertoáru vyšetření nemocných

s podezřením na svalovou chorobu.

Aktivní vyhledávání systémových mimosvalových příznaků je často klíčem ke správné diagnóze

(např. katarakta u myotonické dystofie, kožní příznaky u dermatomyozitidy apod.).

Součástí vyšetření je vždy indikace a zhodnocení kardiologického vyšetření. Srdeční potíže jed-

nak často limitují délku a kvalitu života nemocných, jednak mohou být klíčem ke správné diagnóze

(např. hypertrofická kardiomyopatie u dětí s Pompeho nemocí, síňové zástavy u X vázané formy

Emeryho Dreifussovy svalové dystrofie).

Poznámky

23


???? 23Poznámky

24


????Abstrakta

Elektromyografi e v diagnostice myopatiíMazanec R.Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Elektromyografie (EMG) je součástí diagnostického algoritmu myopatií vedle magnetické re-

zonance svalů, svalové biopsie a molekulárně genetických testů. Indikace k EMG: asymptomatická

hyperCKémie, svalová únava (fatigue syndrom), svalová slabost (myopatický syndrom) a myotonické

symptomy. Senzitivita EMG v detekci myogenní léze je ovlivněna výběrem svalů dle kliniky a typu

myopatie, vždy vyšetřujeme svaly pletencové i akrální. Výběrově svaly obličeje (MG, FSHD, OPMD)

a svaly paravertebrální (PM/DM). Úloha EMG spočívá v detekci myogenní léze s abnormní spontánní

aktivitou (fibrilace, pozitivní ostré vlny, myotonické výboje, komplexní repetitivní výboje) a v detekci

abnormní náborové křivky (recruitment pattern) s časným náborem potenciálů motorických jed-

notek (MUP) při slabé svalové kontrakci. Specifická kritéria pro myopatii jsou dle F. Buchthala nízká

amplituda a zkrácené trvání MUP, rychlý náborový vzorec, zvýšený počet turns a zvýšený poměr

turns/amplituda. Hodnocení funkčních parametrů kosterních svalů se provádí kvalitativními nebo

kvantitativními EMG metodami. Kvalitativní metody (audio/visual EMG) zahrnují standardní hodnocení

spontánní i volní svalové aktivity v 10–20 místech svalu (záleží na velikosti svalu). Důraz je kladený

na vyšetření různých motorických jednotek a rozlišení myotonických a komplexních repetitivních

výbojů. Kvantitativní EMG metody zahrnují hodnocení základních parametrů MUP (trvání, amplituda

a počet fází) v závislosti na nomogramech dle věku a typu svalu. Běžně se užívá multiMUP analýza

20 potenciálů. Senzitivita multiMUP analýzy se pohybuje mezi 56–67 %. Další metody hodnotí za asi-

stence počítače náborovou křivku (turns/amplitude analýza, power spectrum analýza, peak ratio).

Senzitivita jednotlivých metod kolísá v rozmezí 61–100 %. Zvýšit senzitivitu EMG v detekci myopatií

lze provedením výše uvedených testů jednak kombinací jednotlivých metodik (např. multiMUP

+ T/A analýza + peak ratio) a jednak provedením těchto vyšetření při různé svalové síle (10–30 %

síly max. svalové kontrakce). Provedení kvantitativních EMG technik by nemělo chybět v žádném

vyšetření pacientů s podezřením na myopatii. Jako minimální standard je vyšetření kvantitativními

EMG technikami alespoň tří svalů a další tři svaly vyšetříme kvalitativními EMG technikami. EMG

má v diagnostice myopatií jasné limity a je nutné si uvědomit, že normální EMG nález nevylučuje

myopatii. V diagnostice myopatií je v obvykle nutné využít kromě EMG další diagnostické procedury

(MR svalů, svalovou biopsii nebo mol. genetické testy).

25


???? 25Poznámky

26


????Abstrakta

Biopsie v diagnostice svalových chorobZámečník J.Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Svalová biopsie je integrální součástí diagnostiky pacientů s neuromuskulárními onemocnění-

mi. Kromě výjimek poskytuje základní kámen pro diagnózu pacientů se suspektní myopatií. Navíc

může hrát rozhodující roli při posuzovaní pacientů s neurogenní poruchou, zejména při rozlišování

atypicky probíhajících neurogenních poruch od primárně myopatických.

Svalová biopsie poskytuje v neposlední řadě informace pro diagnostiku mnoha systémových

onemocnění.

Moderní histopatologické vyšetřování svalové biopsie využívá metod morfologických, společně

s technikami enzymové histochemie, imunohistochemie a elektronové mikroskopie. Představeny

budou indikace i současné možnosti a přínos těchto metod v diagnostice neuromuskulárních one-

mocnění. Diskutovány budou také návaznosti na další vyšetření, zejména molekulárně genetická.

Poznámky

27


???? 27Poznámky

28


????Abstrakta

Pompeho nemoc: adultní formaVoháňka S.Neuromuskulární centrum, Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Pompeho nemoc (glykogenóza typ 2, deficit alfa glukosidázy) je autosomálně recesivní dědič-

né metabolické onemocnění, jehož podkladem je defekt lyzosomální kyselé alfa glukosidázy, což

vede k hromadění – střádání lyzosomálního glykogenu v buňkách a tkáních s následnou dysfunkcí

především ve svalové tkáni srdce a kosterních svalech. Průběh je velmi variabilní: od těžkého rychle

progredujícího postižení novorozenců (klasická infantilní forma) po postupné postižení s manifestací

v dětství či pozdní dospělosti. Je-li enzym štěpící glykogen alespoň částečně funkční, vzniká tzv.

pozdní (juvenilní či adultní) forma onemocnění. Tato situace nastává, když vznikne závažná mutace

jedné alely a lehčí na druhé. (V kavkazské populaci je u adultní formy daleko nejčastější mutace cha-

rakteru nukleotidové substituce v intronu 1: c.-32–13T>G (IVS1–13T>G), která se vyskytuje v 36–90 %

případů. Jde o mutaci, která způsobuje významně sníženou aktivitu alfa glukosidázy, ale úplně jí

neblokuje.) To vede k méně progresivnímu fenotypu. Rozpětí manifestace nemoci je u této formy

od první do šesté věkové dekády. Hlavním projevem je kořenová a axiální svalová slabost, která po-

stupuje a významně zasahuje dýchací svalstvo. U těchto nemocných nebývá srdce zvětšené. Potíže

nejsou specifické a podobají se jiným zvl. pletencovým svalovým dystrofiím, což vede ke zřetelnému

zpoždění správné diagnózy. To se pohybuje kolem osmi roků.

Při podezření na PN máme tři diagnostické úrovně. První je skríningové vyšetření pomocí testu

suché kapky (DBS = dried blood spot). Potvrzení diagnózy se provádí vyšetřením aktivity GAA

v leukocytech. DNA vyšetření je důležité především pro detekci přenašečů v rodině.

Poznámky

29


???? 29Poznámky

30


????Abstrakta

DNA diagnostika neuromuskulárních nemocí – od klasických metodpo masivní paralelní sekvenaciFajkusová L., Stehlíková K., Skálová D.Centrum molekulární biologie a genové terapie, FN Brno

Neuromuskulární nemoci (NMD) se vyznačují velkou klinickou a genetickou heterogenitou. Dle

http://www.musclegenetable.fr/ v současné době rozeznáváme 16 skupin NMD, které zahrnují 761

nemocí a 406 rozdílných genů. Vzhledem k tomu, že mutace v jednotlivých genech asociovaných

s NMD mohou být různého typu (bodové mutace, rozsáhlé delece/duplikace, expanze mikrosa-

telitních repetitivních sekvencí, delece makrosatelitních repetitivních sekvencí), je třeba v oblasti

molekulárně genetické diagnostiky aplikovat různé metodické přístupy, od klasických, jako je PCR-

sekvenční analýza, přes různé modifikace PCR (např. repeat-primed PCR), Southern blot a hybridizaci

až po techniky masivní paralelní sekvenace (MPS). Využití techniky MPS je zvláště výhodné v případě

nemocí, které jsou spojeny s mutacemi v genech s rozsáhlými kódujícími oblastmi, a v případě

nemocí, které mohou být spojeny s mutacemi v jednom z několika genů.

Prezentujeme výsledky molekulárně genetické diagnostiky NMD pomocí klasických metodických

přístupů i pomocí technik MPS. V případě MPS se jedná o výsledky aplikace metodického přístupu,

který je založen na paralelní sekvenci vybraných genů spojených s NMD, tzv. „Sequence capture

and targeted resequencing“ (SeqCap-TR). V současné době tato metoda umožňuje selektivní za-

chycení exonů a přilehlých intronových oblastí 42 genů pomocí specifických oligonukleotidových

sond (SeqCap EZ Choice Library, Roche NimbleGene), jejich následnou amplifikaci a sekvenaci

na přístroji MiSeq (Illumina). Pomocí tohoto přístupu bylo analyzováno 146 pacientů, u 61 (42 %)

byly již identifikovány kauzální mutace; u 36 (25 %) máme mutace, ale jejich kauzalitu je ještě nut-

no ověřit analýzou rodičovské DNA (jsou to především potenciálně dominantní mutace v genech

(RYR1, COL6A1, COL6A3, DNM2, LMNA, TPM3); 49 pacientů (33 %) je zatím bez kauzální mutace/mutací.

Práce byla podpořena projektem IGA MZ ČR NT-14574–3.

Poznámky

31


???? 31Poznámky

32


????Abstrakta

Svalové choroby – pohled kardiologaPaleček T.II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souvislost mezi chorobami skeletálního svalstva a myokardu vyplývá z podobných molekulár-

ních, anatomických a klinických rysů, které jsou společné primárním kardiomyopatiím a primárním

neuromuskulárním poruchám. Slabost kosterního svalstva manifestující se v jakémkoli věku může

být příznakem primárního nervosvalového onemocnění (např. dystrofinopatie), mitochondriální

poruchy (šířeji zahrnující též Friedreichovu ataxii), střádavé choroby (např. Danonovy choroby),

nebo metabolické poruchy. U většiny takto postižených jedinců je svalová slabost dominujícím

symptomem a prakticky vždy předchází rozvoji kardiomyopatie. Postižení skeletálního svalstva ale

může být jen subtilní a prvou manifestací primárně neuromuskulární choroby může být rozvoj zná-

mek srdečního selhání v důsledku myokardiální dysfunkce nebo symptomatika arytmií, zahrnující

poruchy převodního systému i komorové arytmie. U všech jedinců trpících neuromuskulárními

onemocněními je proto indikováno pravidelné kardiologické vyšetření, spočívající v provedení echo-

kardiografie a EKG, v některých případech i Holterovského EKG monitorování; dle výsledků pak může

být indikováno podrobnější vyšetření neinvazivní (např. MRI srdce) i invazivní (elektrofyziologické

testování). Vzhledem k dědičné podstatě neuromuskulárních chorob je velmi důležité i screeningo-

vé vyšetření (echokardiografie, EKG) příbuzných jedinců obého pohlaví, a to opakovaně, v daných

intervalech dle typu onemocnění. Ideální je provádět tato kardiologická vyšetření na pracovištích

specializujících se na problematiku kardiomyopatií. Jedinci s diagnostikovanou asymptomatickou

či symptomatickou kardiomyopatií nebo poruchou srdečního rytmu jsou kardiologem trvale sle-

dováni. Již v případech asymptomatické minimální dysfunkce myokardu (u Duchennovy choroby

patrně u všech postižených chlapců bez ohledu funkci srdce) je indikována léčba inhibitory ACE,

event. další zvyklá léčba srdečního selhávání (betablokátory, antagonisté aldosteronu atd.). Poruchy

převodního systému vedoucí k symptomům bradyarytmií vyžadují zavedení kardiostimulátoru,

především u nemocných s myotonickou dystrofií. Preventivní implantace kardioverteru-defibrilátoru

je indikována u jedinců se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí v důsledku maligní komorové arytmie.

Poznámky

33


???? 33Poznámky

34


????Abstrakta

Zobrazení svalů magnetickou rezonancíHaberlová J.1, Kynčl M.2

1Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha2Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod: Svalová onemocnění jsou klinicky i etiologicky velmi heterogenní skupinou nemocí s vari-

abilním průběhem, riziky přidružených abnormit a zejména rozdílnými možnostmi léčby. Základem

správné volby léčby a predikce průběhu a rizik je správná diagnostika. Diagnostika je v současnosti

založena na klinickém obraze, biochemických a elektrofyziologických vyšetřeních, nálezu biopsie

svalu, u hereditárních myopatií genetickým testem. V posledních letech se díky rozvoji zobrazo-

vacích metod čím dál častěji k diagnostice využívá i neinvazivní magnetická rezonance (MR) svalu.

Soubor: Autoři na souboru 20 dětských i dospělých pacientů a literárních údajů prezentují přínos

magnetické rezonance svalu v diagnostice různých typů svalových onemocnění; a to na příkladech

zánětlivých i vrozených svalových onemocnění typu pletencových svalových dystrofií, vrozených

svalových dystrofií a kongenitálních myopatií.

Závěr: MR svalu je přínosem v diferenciální diagnostice zánětlivých či vrozených svalových

onemocnění; a v určitých případech ve výběru svalu k biopsii. U vrozených svalových onemocně-

ní MR svalu v některých případech dle vzorce postižených svalů umožňuje zacílení genetického

vyšetření bez nutnosti svalové biopsie; a naopak v některých případech u genetických abnormit

nejasného významu umožňuje objasnění kauzality abnormit (například mutace v genu pro Titin,

RYR1). Vzhledem k neinvazivnosti vyšetření by mělo být vyšetření MR svalů standardním postupem

při diferenciální diagnostice méně častých forem svalových onemocnění. Vyšetření MR svalu je dle

zkušeností autorů vhodné provést před svalovou biopsií zejména u případů, kdy zvažovaná diagnóza

nemá specifický nález ve svalové biopsii (například LGMD2A), či v případech, kdy nález na MR svalu

je vysoce specifický pro diagnózu (kolagenopatie typ VI). Dle literatury i zkušeností autorů se jako

nejvhodnější protokol vyšetření zdá zobrazení pletence DKK a svalů stehna a lýtka oboustranně

v axiální rovině v T1 a STIR, s možností doplnění koronální roviny ve STIR.

Poznámky

35


???? 35Poznámky

36


????36 Poznámky

37


???? 37Poznámky

Mediální partner

Generální partner

Pořadatelé děkují uvedeným fi rmám za spoluúčast na fi nančním zajištění Neuromuskulárního fóra

Hlavní partner a sponzor společenského večera

Neuromuskulární fórum

Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Záštita: Neuromuskulární sekce ČNS

19.–20. 3. 2015Tábor, Hotel Dvo ák

Asociace muskulárních dystrofiků v ČR CSL BEHRING s.r.o.

Pfizer, spol. s r.o.Sdružení META

Partneři

Život ohrožující, progresivní neuromuskulární onemocnění

způsobující nevratné poškození svalů1–4

POKUD NENÍ LÉČENA, POMPEHO NEMOCNEUSTÁLE PROGREDUJE2,3

Progresivní slabost proximálních svalů zejména

v oblasti dolních končetin a trupu je typickým

příznakem Pompeho nemoci3,5

VČASNÁ DIAGNÓZA JE ZÁSADNÍ

Nediagnostikovaná a neléčená pozdní forma Pompeho nemoci

způsobuje závážnou invalidizaci a předčasné úmrtí2,9

ZVYŠUJÍCÍ SE POTŘEBA INVALIDNÍHO VOZÍKU A RESPIRAČNÍ PODPORY2

>80 % pacientů

50–80 % pacientů

<50 % pacientů

PROGRESIVNÍ SLABOST PROXIMÁLNÍCH

SVALŮ POSTIHUJE VĚTŠINU PACIENTŮ

S POZDNÍ FORMOU NEMOCI5

Distribuce slabosti kosterního svalstva u 94 dospělých s Pompeho nemocí. Upraveno dle van der Beek5.

> Pravděpodobnost použití invalidního vozíku se zvyšuje v průměru o 13 % ročně od stanovení diagnózy2

Literatura: 1. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Diagnostic criteria for late-onset (childhood and adult) Pompe disease. Muscle Nerve. 2009;40(1):149-160. 2. Hagemans MLC et al. Disease severity in children and adults with Pompe disease related to age and disease duration. Neurology. 2005;64(12):2139-2141. 3. Hirschhorn R et al. Glycogen storage disease type II: acid -glucosidase (acid maltase) defi ciency. In: Scriver CR et al, eds. The Metabolic & Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3389-3420. 4. Kishnani PS et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med. 2006;8(5):267-288. 5. van der Beek N et al. Clinical features and predictors for disease natural progression in adults with Pompe disease: a nationwide prospective observational study. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:88. 6. Winchester B et al; Pompe Disease Diagnostic Working Group. Methods for a prompt and reliable laboratory diagnosis of Pompe disease: report from an international consensus meeting. Mol Genet Metab. 2007;93(3):275-281. 7. Goldstein JL et al. Screening for Pompe disease using a rapid dried blood spot method: experience of a clinical diagnostic laboratory. Muscle Nerve. 2009;40(1):32-36. 8. Hobson-Webb LD, Kishnani PS. How common is misdiagnosis in late-onset Pompe disease? Muscle Nerve. 2012;45(2):301-302. 9. Güngör D et al. Impact of enzyme replacement therapy on survival in adults with Pompe disease: results from a prospective international observational study. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:49. 10. Cupler EJ et al; AANEM Consensus Committee on Late-onset Pompe Disease. Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe disease. Muscle Nerve. 2012;45(3):319-333. 11. van der Ploeg AT et al. A randomized study of alglucosidase alfa in late-onset Pompe’s disease. N Engl J Med. 2010;362(15):1396-1406. 12. European Medicines Agency. Myozyme – souhrn údajů o přípravku. http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000636/WC500032125.pdf. Accessed January 23, 2014. 13. Strothotte S et al. Enzyme replacement therapy with alglucosidase alfa in 44 patients with late-onset glycogen storage disease type 2: 12-month results of an observational clinical trial. J Neurol. 2010;257(1):91-97.

Genzyme, a Sanofi Company, Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, e-mail: offi [email protected]

CZ.

ALA

.14.1

0.01

Ovlivněte diagnostickou prodlevu testováním pacientů s nespecifi kovanou

pletencovou myopatií, proximální svalovou slabostí nebo hyper-CK-emií

pro vysoké podezření na Pompeho nemoc5–8

Po potvrzení diagnózy je k dispozici účinná léčba Pompeho nemoci10,12

Včasná diagnóza a léčba může zastavit nebo zpomalit rozvoj nemoci

pomocí stabilizace anebo zlepšení motorických funkcí a dýchání11–13

K DISPOZICI JE JEDNODUCHÝA RYCHLÝ KREVNÍ TEST

> Pravděpodobnost potřeby respirační podpory se zvyšuje v průměru o 8 % ročně od stanovení diagnózy2

% p

acie

ntů

908070605040302010

0<5 let (n=65) 5–10 let (n=57) 10–15 let (n=64) ≥15 let (n=61)

Respirační podporaPoužití invalidního vozíku

Čas od stanovení diagnózy

PRRPRRGGGGGGOGOGGOG

RERERERERRRRRSISISISI

VNVVÍ ÍO

NONNONONONONONEMEMMEM

CCOCOCOCOCCOCOCOCCCOCOONĚNĚNĚĚNNNNN

NÍNÍNDID

GGGAGAGAGAGAANONONONONONONONONONONONNN

STSTSTSTSTTSTSTSTSTSTSSKIKKIKIKIKKKKII

UJUJUJUJUJUJUJUJUJUJUJUUTETETETETETETETETETEEETT

VVVVVVVVVVVVČAČAČAČAČAČAČAČAČAČAČA

SSSSSSSSSSSSTETE

STSTJJUJUJJ

EETETETETETETTTIIIIIIH

NHNHNHNHNHNNEDEDEDEDEDEDEDEDD

SÍLA JEHO SVALŮ ZÁVISÍNA VAŠÍ DIAGNOSTICKÉ ROZVAZE

Změňte kvalitu života pacientů s Pompeho nemocí

POMPEHOnemoc

Date post:	20-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

neu Tabor 2015 - onkologiecs.cz · Pořadatel Společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie...

Documents