Neurologické poruchy v graviditěIschemická CMP, cerebrální venóznítrombóza, antifosfolipidový syndrom, poporodní CMP

S. PeškaNK LFMU a FN Brno

Brno 21. 5. 2010

Incidence CVO

� 4 -26 / 100 000 porodů� 10,7 / 100 000 / rok u negravidních žen

v reproduktivním věku (15-44)� Více než 12% úmrtí gravidních žen způsobuje iktus

Copyright ©2000 American Heart Association

Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951

Timing of infarction

Copyright ©2000 American Heart Association

Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951

Timing of hemorrhage

Fyziologické změny v graviditěs predispozicí k trombóze � Hyperkoagulabilita↑ von Willebrandův f., f. VIII, fibrinogen, resistence C proteinu, PAI 1 a 2, agregace trombocytů sek. při hyperprolaktinémii↓ koncentrace S proteinu

� Venostázakomprese pánevních žil dělohousnížená mobilita

� Poškození endotelutrauma během porodu

Rizikové faktory

� věk > 35 let, černošky� art. hypertenze� onemocnění srdce� kouření� diabetes� lupus� sickle cell disease� migréna� akohol, drogy� porod císařským řezem� poruchy vodního a elektrolytového hospodářství� trombofilie� vícečetná gestace� poporodní infekce

Specifické vaskulární syndromy

� Cerebrální infarkt – arteriální a venózní- dominující událost v graviditě a po porodu

� Etiologie arteriálních infarktů:1. vaskulopatie2. hematologická příčina3. kardiogenní embolizace

� Etiologie venózních infarktů:1. dehydratace, hyperviskózní syndromy2. infekce3. hyperkoagulace

Vaskulopatie

� Ateroskleróza – neobvyklá u mladých žen

� Neaterosklerotické vaskulopatie:arteriální disekcefibromuskulární dysplaziemoya moyapoporodní cerebrální angiopatie (PCA)

Poporodní cerebrální angiopatie

� reverzibilní multifokální cerebrálnívasokonstrikce v přední i zadní cirkulaci

� obvykle několik dnů po porodu - náhlé bolesti hlavy, fotosenzitivita, zvracení, alterace vědomí, záchvaty, tranzitorní nebo permanentníneurolog. symptomy

� diff.dg.: SAK, disekce, vaskulitida, CVT, intrakraniálníinfekce, pituitární apoplexie

Poporodní cerebrální angiopatie

� patofyziologie PCA nejasná� radiologický nález – multifokální

segmentální zúžení m. tepen (kompletníregrese do 4-6 týdnů)

� nutno odlišit od vaskulitidy, SAK� normální likvorologický nález� event. mozková biopsie

PCA

� Terapie

� limitované informace

� steroidy� vazodilatancia � nimodipin a ost. blokátory Ca� hyperosmolární a hypervolemická terapie

Hematologické poruchy

� relativní hyperkoagulační stav v graviditě a prvních 3 týdnech po porodu

� od 12 týdne pokles AT III a proteinu S� Leidenská mutace f. V� antifosfolipidové protilátky – LA, aCL� hemoglobinopatie a trombocytopatie

Antifosfolipidový syndrom

� Klinicko - laboratorní jednotka: přítomnost trombózy či reprodukční ztráty + APA

� labor. průkaz: LA, ACLA, anti b2-GP I� pro diagnózu nutné splnění min. 1 klin. a

1 labor. kritéria � přídatné RFF pro klin. manifestaci APS:

věk žen> 65 let, AH, DM, ↑ LDL,↓ HDL cholesterolu, kouření, pozit. RA předčasného kardiovaskul.onem., BMI> 30, mikroalbuminurie, vrozené trombofilie (Leiden), hormon.kontraceptiva, nefrotický sy, maligní onem., imobilizace, operace

Antifosfolipidový syndrom

� Klinická manifestace přítomnosti APA:

� neurologické komplikace – TIA, CMP, amaurosis fugax, chorea, demence (Sneddonův sy), transverzální myelitida, encefalopatie, pseudotumorcerebri, trombóza žil.splavů, mnohočetná mononeuritida

� kardiální – AP, IM� kožní – livedo reticularis, superficiální tromboflebitida, purpura, gangréna,

ekchymózy� porodnické – ztráta plodu, IU retardace plodu, preeklampsie,

uteroplacentární insuficience� plicní – embolie, hypertenze, sy ak.respiračního selhání� hematologické – trombocytopenie, trombocytopatie, hemolytická anémie,

trombotická trombocytopenická purpura

Antifosfolipidový syndrom

� terapie akutní trombotické epizody – stejná jako u trombóz z jiných důvodů

� sekundární profylaxe:antikoagulační léčba - konvenčně kumariny s INR 2,0 -3,0v graviditě ASA + heparin, LMWH, individuálně dle klin. průběhu a stratifikace rizika trombózy

� průkaz APA klin. asymptomatický:možnosti - žádná trvalá léčba, ASA 75-100 mg denně, antimalarika, warfarin s INR 1,5+ASA

Kardiogenní CMP

� > u 1/3 arteriálních iktů

� endokarditida bakteriální, nebakteriální� kondukční poruchy – fi síní� inotropní srdeční selhání, dilatační KM� kongenitální defekty – PFO, síňové

septální aneurysma

Porodní kardiomyopatie (PPCM)

� vzácně (1/3000-4 000 porodů) v posledním měsíci gravidity a v prvních 5 měsících po porodu, příčina nejasná, mortalita 18-56%

� bez předchozího kardiálního onem.� fulminantní ztráta systol. funkce LK� formace trombu a embolizace� indikována antikoagulační terapie� ACE inhibitory, diuretika, redukce NaCl, vazodilatancia –

redukce afterloadu, zlepšení systol. funkce

Ostatní příčiny embolizace a trombózy

� vzduchová a tuková embolizace� embolizace amniové tekutiny� trombóza ACM při hyperstimulačním

ovariálním syndromu� užívání léků – bromocriptin, kondukční

anestezie

Ovariální hyperstimulační syndrom

� významná komplikace léčby sterility - nová příčina mozkového iktu

� zvětšení ovarií� elektrolytová dysbalance� hypovolémie, hemokoncentrace� ascites� trombembolické příhody (75% venózní, 25% arteriální)� multiorgánové selhání

OHSS

� exaktní incidence těžkých forem není známa – 0,2% – 10%� mortalita 1/50 000 – 450 000

� rizikové faktory :

� rychlý vzestup hladiny estradiolu >2500 pg/ml� počet oocytů zahrnutých během IVF > 14� předchozí výskyt OHSS� věk < 35 let� vyšší či opakovaná dávka exogenního hCG� aplikace GRA (gonadotropin uvolňující agonista)� polycystická ovaria

OHSS

� Terapie

� hemodiluce� rehydratace, krystaloidy� i.v. albumin� abdominální paracentéza� nandroparin� ASA� IAT ?� gynekolog. monitoring� primární antitrombotická prevence: ne

Cerebrální venózní trombóza

� první popis puerperální CVT v r. 1828� postižení kortikálních vén = v. infarkty� velkých splavů = intrakraniální hypertenze� největší riziko v puerperiu 12/100 000 porodů,

zvyšuje AH, věk, s.caesarea, infekce, exces. zvracení v graviditě

� mortalita 2 – 10% (sek. ICH, tentoriální herniace)

Cerebrální venózní trombóza

� Terapie

� Doporučení ACCP:

� ASA v nízké dávce po I. trimestru� warfarin většinou nedoporučován

� Doporučení AHA/ASA:

� UFH + monitorace APTT� LMWH + monitorace f. Xa� UFH nebo LMWH do 13. týdne, potom warfarin do poloviny III.

trimestru, následně UFH nebo LMWH do porodu

Preeklampsie a eklampsie

� příčina 25% - 45% CMP v graviditě� hypertenze, proteinurie, otoky - po 20. týdnu� endoteliální dysfunkce a vazospazmy� klin. bolest hlavy, záchvaty, poruchy vědomí, fokální

neurolog. deficit� labor.: ↑ KM, Kreatinin, ALT, AST, hematokrit,

homocystein, ↓ albumin, trombocyty� MR: reverzibilní zadní leukoencefalopatie s edémem,

méně často F léze, b.ganglia, mozečkové

Preeklampsie a eklampsie

� Terapie:

urychlený porod, antihypertenziva (hydralazin), Mg SO4, léčba ↑ intrakraniálního tlaku

� zvýšené riziko recidivy ischemického iktu po porodu u žen s preeklampsií

� monitorace vaskulárních rizik !

Management

� Diagnostika

� Anamnéza, klin. vyš. neurologické, oční-fundoskopické, kardiologické� CT, CTAG (abdomin. stínění), MR, MRAG, venogram + kontrast� Konvenční DSA - selektivně� EKG, TEE, TCD � LP� Hematologické laboratorní vyšetření (vč. AT III, protein C, S, f. V Leiden,

LA, aPL, aCL)

� Není přímý důkaz, že ionizující radiace v rámci zobrazovacích vyšetřenízpůsobuje rakovinu nebo defekty novorozenců

� MR kontrast - Gadolinium by nemělo být aplikováno

Terapie

� antikoagulační� antitrombotická� trombolytická� nefarmakologické intervence –

mechanická trombektomie, stent, perkutánní uzávěr PFO

Antikoagulační terapie

� Indikace:

� trombofilní stavy� chlopenní srdeční náhrada� cerebrální venózní trombóza� extrakraniální art. disekce

� Heparin - neprochází placentou, 3% riziko indukované trombocytopenie! � LMWH – profylakt. dávky nejsou spojeny se zvýš. porodním rizikem. Vyšší

dávky mohou zvýšit riziko poporodního krvácení.� UFH i LMWH po celou graviditu

� Warfarin – prochází placentou, po 12 týdnu do pol. III. trimestru (INR 2,5 -3,5)

Antitrombotická terapie

� ASA – do 60 mg relativně bezpečnériziko abrupce placenty, ICH plodu

� clopidogrel – ani v extrémních dávkách nezpůsobuje významnou fetotoxicitu u zvířat, nejsou data z humánních studií

� dipyridamol + ASA – u zvířat bez teratogenního efektu

Trombolýza

� v současnosti nejsou data z RCT o bezpečnosti IVT, IAT

� aktuální guidelines zahrnují v exkludujícíchkritériích také graviditu a 4 týdenní období po porodu

� nutno individuálně zvážit benefit a riziko� kazuistická sdělení nekonkluzivní, úhrnná

mortalita 1- 6%

Prognóza

� u iktu v graviditě nízká mortalita – 4,1%� x 24% u všech iktů� x 4,5 – 24% u mladých dospělých� mortalita je typicky spojena většinou s ICH nebo maligní

hypertenzí� není kontraindikace dalšího těhotenství z hlediska rizika

recidivy iktu (1%/12 měsíců, 2,3%/5 let)