Novinky v terapii bolesti

z pohledu lékárníka

Martin Šimíček

nemocniční lékárna

FN u sv. Anny v Brně

Novinky v léčbě bolesti - farmaceutické postřehy

• Nové účinné molekuly

• Nové aplikační formy léčiv známých (průlomová bolest)

• Proč retardace a kontinuální uvolňování léčiva právě u analgetik, zejména opioidních?

• Druhy technologií, výhody a nevýhody?

• Technologický princip, aneb „kam až nás výrobci pustí v rámci patentové ochrany“ ?

Pravidla pro správné dávkování, aplikaci, způsob použití

Dispensační minima

Preskripční omezení

Doplatky

Novinky v léčbě bolesti - farmaceutické postřehy

• Nové účinné molekuly

• Nové aplikační formy léčiv známých (průlomová bolest)

• Proč retardace a kontinuální uvolňování léčiva právě u analgetik, zejména opioidních?

• Druhy technologií, výhody a nevýhody?

• Technologický princip, aneb „kam až nás výrobci pustí v rámci patentové ochrany“ ?

Pravidla pro správné dávkování, aplikaci, způsob použití

Dispensační minima www.lekarnici.cz

Preskripční omezení

Doplatky

Pacient s bolestí v lékárně

1. Pacient, který přichází s bolestí poprvé a analgetika prakticky nikdy neužíval….

2. Pacient trpící dlouhodobě chronickou bolestí, léčený a podrobně edukovaný v Centru léčby bolesti (lékař, specializovaná sestra), schopen si své dávky upravovat

…. a celá škála pacientů mezi těmito dvěma extrémy

Léky volně prodejné x Léčiva na předpis

Kdy odeslat pacienta k lékaři?

• pokud se s danou bolestí setkává pacient poprvé a není jasná příčina bolestí

• bolest trvá výrazně déle a nelepší se

• Trpí řadou nemocí a užívá kombinace léků

• bolest je spojena s nějakou další poruchou (bolesti zad s pomočením a či únikem stolice, bolesti hlavy s obtížným pohybem ruky)

• sice se pacient s podobnou bolestí již setkal, ale tentokrát je výrazně silnější, má jiný charakter, lokalizaci (bývala tupá, tentokrát je ale ostrá, řezavá (mívá bolesti zad, tentokrát jsou ale výrazně silnější a bolest prudce vystřeluje do nohy, která podklesává)

POZOR NA NESTEROIDNÍ ANTIFLOGISTIKA! nimesulid koxiby

žaludek

duodenum

ledviny

trombocyty

zánětlivé místo

makrofágy

synoviocyty

endoteliální buňky

COX-1 COX-2

fyziologický účinek zánětlivé mediátory

(PGs)

trvalá

syntéza

indukovatelná

syntéza

kyselina arachidonová

neselektivní NSAID selektivní a neselektivní NSAID

• V trombocytech tromboxan A2

• V GITu prostaglandiny-cytoprotektivní účinek

• V ledvinách – autoregulace renálních funkcí

• V plicích – bronchodilatační účinek

• V děloze – zvýšení tonu

piroxicam

meloxikam (Movalis)

• signifikantně zlepšuje GIT snášenlivost oproti ostatním NSA

• KV riziko srovnatelné s rizikem neselektivních NSA

• lékové interakce nejsou významné

• antiflogistický „specialista“

lornoxicam (XEFO RAPID)

• COX-2 je zvýšeně exprimována u zánětlivých bolestí, zatímco COX-1 se významněji uplatňuje u osteoartrotické či pooperační bolesti

• Neselektivní inhibitor COX

• tbl s rychlým nástupem účinku (nástup 15 minut, cmax 30 minut

• Biologická dostupnost 99%, potrava ↓ 70%

• 1 tbl po 12 hodinách (8mg)

• Záchranná medikace u pooperační, posttraumatické,

vertebrogenní revmatické bolesti

• Bez úhrady ZP

Q11.6 „Upozornil lékárník/ farmaceutický asistent na skutečnost, že Aulin je lék, který není určen na léčbu chronické bolesti (tedy

dlouhodobě se nesmí užívat)?“

(% odpovědí ANO)

29% lékárníků (29/100) pacienta upozornilo na skutečnost, že Aulin je lék, který není určen pro léčbu chronické bolesti a nesmí se tedy dlouhodobě užívat

Proč se podrobněji zabývat nimesulidem? Kombinace léků (Mystery shoping rok 2012)

nimesulid (Aulin,Nimesil) (od roku 1985)

• analgeticko-antipyretický účinek, antiflogistikum

• preferenční pro COX-2, málo NÚ

• v Evropě velmi oblíbená molekula • rychlý nástup účinku

• signifikantně zlepšuje GIT snášenlivost oproti ostatním NSA

• KV riziko srovnatelné s rizikem neselektivních NSA

• asi nejvíce prověřovaná a prověřená NSA molekula

(2012) Systémové přípravky obs. nimesulid jsou dostupné v těchto členských státech: Bulharsko, Česká republika, Francie, Itálie, Kypr, Litva, Lotyšsko, Maďarsko, Malta, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, Řecko, Slovensko a Slovinsko. Přípravky obsahující nimesulid jsou také registrovány v Rakousku a Irsku, avšak na trhu v těchto zemích nejsou dostupné.

nimesulid (Aulin)

• 2002 zahájeno hodnocení bezpečnosti pro hepatoxicitu

• vzácné případy těžkých až fatálních hepatotoxických reakcí ve

(hepatocelulární nekróza s intrahepatální cholestázou, riziko poškození stoupá s věkem, nejvíce je ohrožena skupina jedinců starších 75 let)

• prezentovaná studie poukazuje pouze jen na malý nárůst rizika, vzniklé v souvislosti s jeho užíváním.

BMJ 2003; 327:18-22 (5 July) • EMA – harmonizace indikací

• KI: poškození jater, horečka, zákaz podávání

s alkoholem a hepatotoxickými látkami

• 2007 - nepodávat déle, než 15 dní

• 2009 - potvrzeno + jen jako lék 2. volby

nimesulid (Aulin)

04/2011

• Léčivé přípravky s obsahem nimesulidu nesmí být nadále používány k symptomatické léčbě bolestivé osteoartrózy.

01/2012

EMA: poměr přínosů a rizik je pozitivní pouze při

• léčbě akutní bolesti

• primární dysmenorrhoey

• Pacienti, kterým je v současné době

systémově podáván k léčbě bolestivé

osteoartritidy, by se měli obrátit

na svého lékaře a domluvit se

na alternativní léčbě

• balení – ukončená registrace 100 tbl

NASTALA DOBA POSTKOXIBOVÁ?

Koxiby - rizika

Vhodné i u pacientů, kde je:

– prodělaná vředová choroba žaludku či duodena ověřená fibroskopicky ne však aktivní v současnosti

– současná dlouhodobá celková léčba kortikoidy (déle než 6-8 týdnů),

– současná léčba antikoagulancii Warfarinového typu

• KI: krvácení, děti do 18 let, gravidita, laktace

• Rofecoxib (Ceoxx a Vioxx) – celosvětové stažení

• vyhodnocení výsledků studií APPROVE (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), VIGOR a dalších.

• zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu a cévních mozkových příhod) u pacientů užívajících rofecoxib ve srovnání s pacienty užívajícími placebo

Rofecoxib – CVS riziko

Převzato z Remedia 02/2005 Vítovec, J.: Koxiby a kardiovaslulární riziko

Koxiby v současnosti: • rofecoxib (30.9.2004 stažen z trhu)

• valdecoxib (2005 stažen z trhu)

• celecoxib (Celebrex) (registrován ale KI)

• etericoxib (Arcoxia)

• parecoxib (Dynastat inf). • Nejvyšší stupeň selektivity COX-2 inhibitorů vykazují etoricoxib,

lumiracoxib a rofecoxib, střední stupeň pak celecoxib

Effective postoperative pain relief and reduced opioid use vs placebo:

Kardiovaskulární riziko koxibů

• je pravděpodobně společným nežádoucím účinkem celé třídy koxibů

• asi se promítá stupeň selektivity jednotlivých preparátů, a tudíž rozdílný vliv na výskyt kardiovaskulárních komplikací

• Jde o skupinu preparátů s potenciálním nepříznivým působením na CVS, které je závislé na dávce a délce podávání

• nepoužijeme u nemocných s vyšším stupněm kardiovaskulárního rizika (ICHS, iktus, hypertenze, flebotrombóza, stavy po bypassech apod.)

• je nutno se vždy vyvarovat vyšších dávek a léčba by se měla omezit na nejkratší možnou dobu

Koxiby – kontraindikace (dle SPC)

• Aktivní peptický vřed nebo aktivní krvácení do gastrointestinálního (GI) traktu.

• Po NSAID bronchospasmus, akutní rinitidy, nosních polypy v anamnéze

• Těhotenství a kojení

• Těžká dysfunkce jater (sérový albumin < 25 g/l nebo Child-Pughovo skóre ≥ 10).

• Zjištěná renální clearance < 30 ml/min.

• Děti a dospívající do 16 let.

• Zánětlivé onemocnění střev.

• Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA II–IV).

• Pacienti s hypertenzí, jejichž krevní tlak je trvale zvýšen nad 140/90

• Pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních arterií a/nebo onemocněním.

NEBOJME SE PARACETAMOLU VE SPRÁVNÉ ANALGETICKÉ

DÁVCE 1000 MG

Paracetamol (acetaminophen)

• MÚ: není plně objasněn, vliv 5-HT3 receptorů v míše, degradace PGG2 a snad ? inhibice COX3 v CNS

• Jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os 10–15 mg/kg, denní maximálně 60 mg/kg

• pozn.: Micromedex v pediatrii připouští 5x denně 10–15 mg/kg, u dospělého

maximálně 1 g nejdříve po 4 hod. opakovat maximálně však 4 g denně

• Dávkování paracetamolu – na základě tělesné hmotnosti pacienta

• >než 50 kg je dávka jedné 500 mg tablety nedostatečná

• 51–70 kg je třeba použít 1,5 tablety (750mg)

• s hmotnosti 71-100 kg pak 2 tablety (1000mg)

• U dětí a adolescentů lze za dolní vahovou hranici pro použití jedné 500 mg tablety považovat 34 kg, což odpovídá průměrnému věku 10 let.

Zdroj: Kršiak, Edukafarm Medinews, 10/2009

Zdroj: Kršiak, Edukafarm

Medinews, 10/2009

intenzita, s jakou je paracetamol metabolizován, se u jednotlivých osob může lišit až 60ti násobně !!!!

Panadol novum

• Nový přípravek Panadol® Novum s patentovaným

dezintegračním systémem Optizorb

• its ingredient, Optizorb, a combination of chalk (CaCO3) and alginic acid, acts like a sponge, drawing stomach acid in to the centre of the pill. When these ingredients react, they have a fizzing effect, forcing the tablet to break down more quickly.

• In trials, the paracetamol with Optizorb took a maximum of 20 minutes to dissolve

• zajišťuje v žaludku rychlejší rozpad tablety, díky čemuž se léčivá látka paracetamol uvolňuje již za 5 minut. Ve srovnání se standardní paracetamolovou tabletou (20 minut) dochází díky této technologii k minimálně o 25 % rychlejší absorpci

• nižší inter- a intraindividuální variabilita absorpce ve srovnání se standardní tabletou paracetamolu.

Opioidní Analgetika známe lékové formy

a způsob jejich užívání?

Moderní analgetika na časové ose

1980 MST - (ČR 1991) 1991 Durogesic (rezervoárový systém) 1997 Vendal ret 2000 Oxycontin 2002 Zaldiar 2002 Transtec 2003 Palladone 2005 Noax uno 2006 Durogesic (matrixový systém) 2007 Jurnista 2008 USA Nucynta - tapentadol (µ rp+reuptake NA) 2009 Prialt ziconotide blok Ca kanálů a uvolnění transmitterů 2010 Targin -kombinace oxycodon:naloxon 2:1, obstipace (ČR 2013) 2010 Instanyl - fentanyl na průlomovou bolest v nazálním spreji 2010 Lunaldin - fentanyl na průlomovou bolest bukální tablety 2011 Effentora - fentanyl na průlomovou bolest, bukální tablety 2011 Qutenza – náplast s kapsaicinem 2011 Versatis – náplast s lidokainem 2012 Palexia - tapentadol

Bylo prokázáno, že compliance k terapii vzrůstá při nižší frekvenci

dávkování

Mercadante, Cancer 1999

N02AA03 Hydromorfon

• Semisyntetický derivát morfinu • Čistý µ - agonista bez stropového efektu • 4-6x vyšší afinita k opioidním receptorům • 2x lepší dostupnost než u morfinu (přes 60 %)

Poločas 2-3 hodiny • Přímá glukuronidace v játrech, téměř farmakologicky neaktivní

metabolit (hydromorfon-3-glukuronid) • Pouze 8 % vazba na bílkoviny plazmy • Nezávislost metabolizace na CYP-450

• Blíží se ideálnímu opioidu

• Jurnista (Janssen-Cilag) (24) • Palladone (Mundipharma) (12)

Palladone cps

• bifazické uvolnění léčiva

• Možno vysypat z tobolky

• Vhodné do PEG

• Vhodné pro pacienty

s dysfagií

• 2x denně po 12 hodinách • Možnost dávkovat

asymetricky podle cirkadiálního rytmu intenzity bolesti

– Jiná dávka pro denní aktivitu, jiná pro nerušený spánek

PALLADONE

JURNISTA - OROS -oral release osmotic system • fa Alza, dnes součást Janssen-Cilag

• OROS – 24 hodin stabilní plazmatické koncentrace

• Princip osmózy

• Uvolnění barevného potahu -bobtnání jádra- kontinuální

uvolňování účinné látky

JURNISTA velikost 4x7mm

OROS -oral release osmotic system • kontinuální uvolňování účinné látky po dobu 24 hodin

• Analgetický účinek za 8 hodin, „steady state“ po 48

hodinách

• Dávkování 1x denně

• 80% látky uvolňováno a vstřebáváno ve střevě - NÚ

• ↓vliv faktorů vnitřního prostředí…motilita GIT, pH,

eventuální požití alkoholu, příjem potravy

• Zlepšení kvality spánku, kvality života

• Lze u pacientů:

• s poruchami ledvin

• polypragmatických

• starších

N02AA05 Oxykodon

• Silný µ1 a µ2 agonista, κ agonista

• Dostupnost po p.o. podání 60-80 %

• Pocení, euforie, zmatenost, výpadky

paměti

• Slabě analgeticky působící metabolity

• Zřejmě se nejlépe z opioidů uplatňuje u neuropatické bolesti

N02AA05 Oxykodon

• Oxycontin (Mundipharma) • Oxycodon Sandoz • Oxycodon Ratiopharm

• Systém AcroContin® bifazický absorbční profil – okamžité uvolnění

léčiva během hodiny a prolongovaný účinek po dobu 12 hodin. • Hydrofobní polymer (amonio-methakrylát) • poměr hydrofobního polymeru a vyššího alifatického alkoholu

zajišťuje rovnoměrné uvolňování účinné látky • GI tekutina rozpustí obal a iniciální dávka oxykodonu (37%) se

uvolní ihned po kontaktu (t1/2 je 37 min). GI tekutina vnikne do pórů matrix, rozpustí zbylé léčivo (62%), které pomalu difunduje z pórů matrix (t1/2 je 6,2 hodiny).

• Uvolňování nezávislé na pH, konstantní v celém GIT • Hydrofobní matrix se nerozpustí, prázdné tablety mohou projít

celým GIT

Targin (oxycodon/naloxon)

ZÁCPA - OIBD (Opioid-Induced Bowel Dysfunction)

• Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GIT (plexus mesentericus, nervové a endokrinní bky)

– Snížení GI motility

– ovlivnění endokrinní funkce

– ovlivnění absorbce

– ovlivnění perfůze GI traktu

Terapie:

• snižení až vysazení opioidní medikace =

= omezení možnosti kontroly bolesti

• Laxativa - necílené místo účinku,

nedostatečný efekt, nežadoucí účinky

(křeče, nadýmání, zvracení…)

Oxycodon/naloxonu (Targin)

Naloxon – antagonista μ - receptorů, při průchodu stěnou GIT se váže na opioidní receptory

• First-pass effect 98-99% (!!!)

• Biologická dostupnost po p.o. aplikaci < 2%

• Plně zachovává celkový analgetický účinek podaného opioidu, cíleně antagonizuje projevy OBD

• Kombinace oxycodon – naloxon v poměru 2:1

• Není ovlivněn celkový analgetický efekt

• Nedostavují se příznaky abstinenčního syndromu

• Tablety s řízeným uvolňováním

• Obvyklé dávkování po 12 hodinách

• Dual-polymer matrix – zbytek tablety může být

vyloučen

Název Doplněk Balení Úhrada doplatek

Targin 10/5mg por.tbl.pro. 60x10/5mg

1007.92 101,-

Targin 20/10mg por.tbl.pro. 60x20/10mg 1893.00 56,-

Targin 40/20mg por.tbl.pro. 60x40/20mg

3325.04 96,-

• Pac., u nichž je terapie opioidním analgetikem pro silnou bolest i po aplikaci transdermální lékové formy provázena extrémní zácpou, nereagujícími na standardní terapii zahrnující režimová opatření, nebo systematické a pravidelné podávání laxativ s různým mechanismem působení. Terapie se ukončí, pokud se do 4 týdnů neprokáže její dostatečná účinnost definovaná jako navýšení počtu stolic nejméně o 1 stolici týdně oproti stavu před započetím léčby

ODB: mnoho, nejen algeziolog

Způsob použití – tablety s postupným uvolňováním

• Nekousat, nedělit, nedrtit • Zbytek tablety může projít GIT • Jurnista -tvrdý, rozkousat prakticky nejde, obal se vyloučí stolicí,

Palladone – tobolky lze vysypat • Zapít vodou • Užívat pravidelně ve stejnou denní dobu, dle dávkovacího schematu,

podle hodin (pozvolný nástup účinku, nevhodné na průlomovou bolest)

• V přípravě nízké účinnosti nezkracovat interval, ale zvýšit dávku • Mezi zvyšováním dávky vždy nejméně dva dny • Nezdvojovat dávku • Nevysadit naráz • IMAO, alkohol, hypnotika • Ovlivnění pozornosti • Nežádoucí účinky – útlum dechu, bradykardie, mióza, somnolence,

zácpa • Příjem tekutin, vlákniny, změkčující laxativa • Prevence ortostatické hypotenze

N02AB03 Fentanyl (TTS)

• je syntetické opioidní analgetikum, které vykazuje vysokou selektivitu k µ-podtypu opioidních receptorů, s přibližně 100krát silnější vazbou než morfin

• Vysoce lipofilní, 100x rychleji proniká kůží, než morfin

• Biotransformace probíhá v játrech převážně prostřednictvím CYP3A4, neúčinné metabolity

• pouze asi 10 % nezměněné látky je vylučováno ledvinami

• Vysoká účinnost, selektivita a nízký výskyt nežádoucích účinků • u pacientů se silnou chronickou bolestí

• TTS forma je efektivní alternativou k morfinu,ale je vhodný jen u

pacientů se stabilní dávkou opiátů

Způsob použití TTS obecně: • Nepodrážděná naozářená pokožka, bez poranění, oděrek, vyrážky, plochý

povrch trupu, nebo horních končetin • Neochlupené, ostříhat, NEHOLIT (mikrotraumata) • Děti – horní polovina zad • Čistá, suchá, neporušená kůže - nečistit kůži mýdlem, oleji, alkoholy,

kosmetika

• Přitlačit na 30 sekund • Nepřikrývat další náplastí…? • Na krabičku zaznamenat datum a čas aplikace • Střídat místa. Na stejné po 7 dnech • Po použití adhezivní plochy slepit k sobě a vrátit do lékárny • Lze se koupat, sprchovat, plavat, ne dlouho ve vodě nad 370C a vystavovat

slunci • Expozice vysokým teplotám (sauna, solárium, elektrické dečky) horečka

• Poslední dávka tablety 12 hodin po nalepení náplasti, účinek přetrvává ještě

12-17 hodin¨po odlepení…

• Stříhat/nestříhat?????

Průlomová bolest

• zhoršení jinak poměrně stabilní chronické bolesti

• intenzita bolesti výrazně vzroste z běžných hladin – spontánní bolest – bez zjevné příčiny

– incidentální bolest – při určitém pohybu nebo změně polohy (např. u kostních metastáz)

– bolest na konci dávky –měla by vést ke zkrácení intervalu

• Je-li často, denně - zesílení základní analgetické medikace (až 80% onkologických pacientů)

KRAB (krátké trvání, rychlý nástup, aplikace snadná, bezpečně • p.o. roztok morfinu

• fentanyl v instranazálním spreji

• slizniční fentanyl (oral transmucosal fentanyl citrate – OTFC)

• Kombinace tramadol + paracetamol

Perorální neretardovaný morfin dříve jediné řešení – nevhodný

Sevredol, případně magistraliter sirupy a čípky

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Time (min)

Duration of

breakthrough pain

Onset effect oral

morphine

Peak effect oral

morphine

Duration effect oral

morphine

Fentanyl citrát: nazální aplikace

• Intranazální epitel je vysoce propustný pro lipofilní látky

• Objem nosní dutiny 15-20 ml, povrch 150-180 cm2

• Intranazální epitel má husté cévní zásobení s velmi vysokou krevní perfuzí

Klinické výhody

• Rychlá absorpce intranazálně aplikovaných látek především liposolubilních

• Intranazální aplikace obchází metabolismus first pass játry

• I u pacientů s xerostomií anebo mukozitidou dutiny ústní

Výhody pro pacienta

• Neinvazivní a snadný způsob aplikace

• Okamžitá úleva od bolesti

• Okamžitě kdykoliv a kdekoliv použitelný (diskrétní)

Instanyl spr (nasální fentanyl)

• k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické nádorové bolesti

• Kdy? Morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně, nebo oxycodon nejméně 30 mg denně, nebo hydromorfon 8 mg perorálně

• Dostupnost 89%, Cmax 15 minut,nástup 7 minut • úvodní D=50μg, po 10 min. opakování

• použití je možné nejvíce pro čtyři epizody průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku a ne dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace.

• vyčkat nejméně 4 hodiny, než mohou použít Instanyl při další epizodě

• hrazen v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky v jiné lékové formě

• Léčba bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti

• ODB.: paliativní medicína a léčba bolesti (algesiologie)

Oral Transmucosal (OT) Technology OTFC = Oral Transmucosal Fentanyl Citrate

Fyziologie sliznice úst:

• Velký povrch

• Konstantní teplota

• Vysoká permeabilita

• Dobrá vaskularizace

• Usnadňuje rychlou absorpci

Lunaldin (sublinguální fentanyl)

• Léčba průlomové bolesti u dospělých pacientů užívajících opiáty

• Pacienty lze považovat za tolerantní vůči opiátům, pokud užívají přinejmenším 60 mg perorálního morfinu denně, 25 µg transdermálního fentanylu za hodinu, nebo analgeticky ekvivalentní dávku jiného opiátu týden nebo déle

• sublingvální tableta s rychlým rozpuštěním. K rychlé absorpci fentanylu dochází po dobu zhruba 30 minut po podání

• biologická dostupnost nebyla ověřována, ale je odhadována na zhruba 70 %

• střední plazmatické koncentrace fentanylu jsou dosaženy během 22,5 až 240 minut

• Ponechat pod jazykem do úplného rozpuštění, nekousat

• Po dobu rozpouštení tablety nejíst a nepít

Lunaldin® se skládá z nosiče, účinné látky a mukoadhezivní složky, která po rozpadu tabletky na předem definované jednotky umožní přilnutí těchto jednotek ke sliznici, aby nedošlo k polknutí účinné látky Pro snadnější orientaci mají tabletky různé tvary.

F.A.S.T. Fast Acting Sublingual Technology

Lunaldin (sublinguální fentanyl)

• Průměrný rozdíl intenzity bolesti (± SE) pro Lunaldin v porovnání s placebem (měřeno škálou dle Likerta 0-10) firemní materiál

0

1

2

3

4

0 10 20 30 40 50 60

Mean Pain Intensity Difference

Čas (min)

Placebo

Lunaldin

P=0.0004

P=0.0002

P=0.0011

P=0.0055

Název Doplněk Balení Úhrada doplatek

Lunaldin 100mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x100rg 4088.00 0,-

Lunaldin 200mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x200rg 4088.00 0,-

Lunaldin 300mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x300rg 4088.00 0,-

Lunaldin 400mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x400rg 4088.00 0,-

Lunaldin 600mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x600rg 4088.00 0,-

Lunaldin 800mcg Sublingvální orm.tbl.slg. 30x800rg 4088.00 0,-

• hrazen v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky neopiodních a opioidních analgetik v jiné lékové formě

• Léčba bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti

• ODB: paliativní medicína a léčba bolesti (algesiologie)

Effentora (bukální fentanyl)

• rozpouštění zablety technologií OraVescent®

• Biologická dostupnost Tmax 50 minut

• effervescentní reakce

• 100, 200, 400, 800 μg

• lék uvolňován oxidem uhličitým po kontaktu se slinami

• LF sníží pH a rozpustí se tableta, což zvýší pH a usnadní prostup membránami

• tbl ponechat 30 minut na místě

Effentora • Je zapotřebí, aby pacienti ihned po vyjmutí tablety Effentory z blistru

ji okamžitě vložili celou do dutiny ústní (nedaleko stoličky mezi tvář a dáseň).

• Tableta Effentory se nesmí cucat, kousat ani polykat, protože by to mělo za následek nižší koncentrace v plazmě, než když se tableta užívá podle pokynů.

• Effentoru je zapotřebí umístit do ústní dutiny a udržet ji v ní po dobu, která umožní rozpad tablety, což obvykle trvá přibližně 14 až 25 minut.

• Přibližně po 30 minutách, pokud ještě zůstanou zbytky tablety Effentory v ústech, mohou být spolknuty a zapity sklenicí vody.

• Zdá se, že doba, které je zapotřebí k úplnému rozpadu tablety po orálním podání, neovlivňuje časnou systémovou expozici fentanylu.

• Po dobu, kdy je tableta v dutině ústní, by pacienti neměli jíst ani pít.

• V případě podráždění sliznice dutiny ústní se doporučuje změnit umístění tablety

Tramadol (= racemická směs 2 enantiomerů)

• slabé opioidy VAS 4 – 7, II. Stupeň

• oba enantiomery i metabolit (O-desmetyltramadol) jsou analgeticky účinné

(+) enantiomer - selektivní ligand μ opioidních receptorů, ale jen s nízkou afinitou (10x nižší než kodein) - inhibitor reuptaku 5-HT

(-) enantiomer - podporuje uvolňování noradenalinu (NA) - inhibitor reuptaku NA

Raffa a kol., 1995; Scott a kol., 2000; Cnota a kol., 2005

Lékové formy tramadolu

• Tralgit SR - lipofilní matricová tableta

• Uvolňování na základě eroze, postupné zmenšování tablety v důsledku hydrolýzy, rozpouštění tuků a vosků vlivem působení enzymů a změny pH v GIT

• Glyceroldibehenát, disoluční profil optimalizuje nerozpustný hydrogenfosforečnan vápenatý

(kyselina behenová (dokosanová) C21H43COOH)

•Tradef (effervescentní tbl.) 50mg

•šumivé tablety se rozpustí ve sklenici vody.

•užití není závislé na příjmu potravy.

•Tralgit orotab

•tableta dispergovatelná v ústech

•Pomocné látky: aspartam, monohydrát laktosy

•Nedotýkat se vlhkýma rukama, mohou se tím porušit

•Vložte tabletu na jazyk a nechte rozpadnout, nekousat

•Lze nechat rozpustit v půl sklenici vody, rozmíchat a vypít.

Technologie CONTRAMID® - NOAX uno

• Analgetická plasmatická hladina do 2 hod.

• přetrvává 14 – 16 hod.

• neklesá pod 100 ng/ml do 24 hod.

Tableta ze 2 částí: • vnější obal s ¼ dávky dobře rozpustného tramadolu, která se uvolní do 2 hod po podání • gelové jádro, uvolňující zbytek dávky během 22 - 24 hod

• léčivo vázáno v síťově uspořádané amylóze (CONTRAMID®) • vnější vrstva amylózového jádra formuje semipermeabilní

membránu,prodlužující a zpomalující působení tekutin na

rozpouštění léčiva

• amylózové jádro v GIT bobtná, povrch se stává

gelovitým a porézním →z něj relativně konstantní

uvolňování léčiva

vnitřní jádro – Contramid obklopená

vnějším potahem s relativně rychlým

uvolněním tramadolu

45 min 8 hod 16 hod

Min.

Max.

Biomacromolecules. 2005;6(6):3367-72 / (převzato od Hakl, Novinky v terapii bolesti

Technologie CONTRAMID®

- formování semipermeabilní membrány (NMR)

Kombinace tramadol-paracetamol (Zaldiar tbl) (Foxis, Doreta)

Tři komplementární mechanismy účinku: • aktivace opioidních receptorů(1) • inhibice reuptake NA a 5-HT (2) • paracetamol, (3) přímé serotoninové působení

Zaldiar tbl pravděpodobnost účinku: pain-relief score

Novinky ve farmakologii opioidů s významem pro praxi, prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Kombinace paracetamol - tramadol

Nová analgetika

Palexia (tapentadol)

• Má duální analgetický účinek – agonista na μ opiodních receptorech, blokátor zpětného vychytávání NA v synapsích CNS

• Orální tablety 50, 75 a 100 mg s řízeným uvolňováním

• řazen mezi silné opioidy

• Dávkování každých 4 až 6 hodin dle intenzity bolesti

• První den lze 2. dávku po hodině od první

Tramadol x Tapentadol

• Tapentadol nepůsobí inhibici reuptake serotoninu, nezvyšuje hladiny 5HT

• Nižší riziko serotoninového syndromu • potenciálně život ohrožující stav způsobený nadměrně zvýšenou

hladinou serotoninu

• změny psychického stavu (úzkost, zmatenost, hypománie, agitovanost), neurologické poruchy (myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace), gastrointestinální příznaky (průjem, zvracení), kardiovaskulární příznaky (hypertenze, tachykardie), vegetativní symptomy (pocení, horečka)

• Vyšší pravděpodobnost účinnosti u neuropatické bolesti

• U neuropatrické bolesti působí lépe SNRI, než SSRI

• Zatím chybí data u neuropatické bolesti (studie pouze u

pooperační bolesti, ve stomatologii a u artrózy)

Palexia (tapentadol)

• stejně účinný ve srovnání s oxykodonem, současně však s lepším bezpečnostním profilem, především z hlediska vyvolávání emeze

• nová léková skupina se zkratkou MOR-NRI (u-receptor agonism - noradrenaline reuptake inhibitor). Z farmakodynamicko-kinetické stránky je jeho profil spolehlivý, při své metabolizaci neaktivuje cestu cytochromu P450, nemá vliv na QT interval, nemá noradrenergní efekt.

• je účinný u chronického low back pain a bolesti provázející diabetickou neuropatii, má lepší bezpečnostní profil

Název Doplněk Balení Úhrada doplatek

Palexia Retard 50mg por.tbl.pro. 60x50mg 832,32 0,-

Palexia Retard 100mg por.tbl.pro. 60x100mg 1668.49 454,-

Palexia Retard 150mg por.tbl.pro. 60x150mg 2502.70 1089,-

Palexia Retard 200mg por.tbl.pro. 60x200mg 3203.43 1624,-

Palexia Retard 250mg por.tbl.pro. 60x250mg 3790.29 ?,-

• Tapentadol je hrazen v indikaci léčby silné chronické nenádorové bolesti u pacientů, u kterých došlo k přerušení léčby silnými opioidy (oxykodon, fentanyl, buprenorfin, hydromorfon), a to prokazatelně z důvodu nežádoucích účinků řádně zaznamenaných v klinické dokumentaci a spojených s touto léčbou

OME = BOL,NEU,REV,ORT,INT,GER

;

Qutenza – 8% capsaicin

• obsahuje 179 mg kapsaicinu, tedy jeden cm2 náplasti obsahuje 640 mikrogramů kapsaicinu, tedy 8 % kapsaicinu, optimalizovaného pro rychlou dermální absorpci.

• náplast o rozměrech 14 cm × 20 cm

• vysoce selektivní agonista vaniloidního receptoru TRPV1

• počátečním účinkem aktivace kožních nociceptorů exprimujících TRPV1, což vede k palčivosti a erytému jako konečnému důsledku uvolnění vazoaktivních neuropeptidů.

• po expozici se kožní receptory stávají méně citlivými na různé podněty.

• vyvolané změny v kožních nociceptorech jsou reverzibilní. Předpokládá se, že toto znecitlivění nociceptorů tvoří základ úlevy od bolesti, která následuje po lokální expozici kapsaicinem

Qutenza – 8% capsaicin • Po aplikaci na předem diagnostikovanou a připravenou kožní oblast) přetrvává

dostatečný analgetický efekt po tři měsíce • ve studiích vysoká účinnost a minimální nežádoucí účinky, navíc nevylučuje možnost

kombinace se stávajícími léčivými přípravky

Indikace:

• neuropatická bolest (zatím s výjimkou diabetické, ale v současnosti probíhají studie i u diabetické populace).

• na nejbolestivější oblast pokožky (za použití maximálně 4 náplastí

• na neporušenou, nepodrážděnou, suchou pokožku a nechat působit na nohou (např. u neuropatie spojené s HIV) po dobu 30 minut a na jiných částech těla (např. u postherpetické neuralgie) po dobu 60 minut

• Pokud bolest přetrvává nebo se vrací, lze léčbu přípravkem Qutenza opakovat každých 90 dní

Qutenza – proč dnes není úhrada ZP? Vyjádření výrobce (Astellas):

• Došlo k formálnímu pochybení ze strany SÚKLu. (V rozhodnutí o trvalé úhradě chybí označení přípravku jako nákladově efektivního. Výrobcem předložená analýza nákladové efektivity toto prokázala, ale SÚKL nepoužil správnou formulaci v textu.)

• Nyní probíhají jednání o uvolnění Qutenzy mimo Algeziology i pro Neurology a také o posun preskripčního omezení do druhé volby

• Výpadek úhrady je dočasný.

Versatis (lidocain)

• lokální lidokainová náplast – Versatis,

• náplast o rozměrech 10 x 14 cm obsahuje 700 mg (5% m/m) lidocainum

• Náplast se aplikuje na bolestivé místo 1krát denně, po dobu až 12 hodin v průběhu 24 hodin

• při místním podání v podobě náplasti lokální analgetický účinek lidokainu. Mechanismem tohoto účinku je stabilizace neuronálních membrán, o níž se předpokládá, že snižuje počet sodíkových kanálů, což vede ke zmírnění bolesti

• indikován k symptomatické léčbě neuropatické bolesti po prodělané infekci virem herpes zoster (postherpetická neuralgie, PHN).

Závěr - lékárník a analgetika:

• S pacientem komunikovat, dobře se vyptat…

• Znát volně prodejná léčiva včetně jejich rizik

• Hlídat kombinace (Rp, OTC, různé názvy)

• Znát hranice, kde končí samoléčba

• Správné analgetické dávky

• Znát správné použití různých lékových forem analgetik, jejich dávkovací schemata, NÚ….. – retardované lékové formy, náplasti, spreje, sublinguální tablety

• záchyt duplicitní medikace od různých lékařů

• nadužívání analgetik, např. NSA – GIT rizika

• omamné látky – evidence, riziko návyku, zneužití

• magistraliter příprava