o gynekologii a porodnictví

péce. Zde je spolupráce tradicne dobrá a snažíme se ji

ješte zintenzivnit Jako každý operacní obor potrebuje­

me i anesteziology a dát na jejich názor. Vzhledem k to­

mu, že ambulantní gynekologové jsou lékari primární

péce, úzce spolupracují s praktickými lékari pro dospe­

lé a s praktickými lékari pro deti a dorost Co se týce

praktických lékaru pro dospelé, s nimi spolupracujeme

napríklad na screeningu nádoru prsu, protože i oni

i ambulantní gynekologové mohou pacientky odesílat

na mammografická vyšetrení. Nove jsme zacali spolu­

pracovat v prevenci nádoru kolorekta. Dríve tento test

provádeli jen praktictí lékari pro dospelé, od pocátku

letošního roku se jim v tom snažíme pomoci, tudíž ur­

cite se tato spolupráce bude zintenzivnovat S pediat­

ry spolupracujeme léta. Nyní je zde nový prostor, pro­

tože jak oni, tak my ockujeme proti HPV - zde se my

mužeme ucit od nich o vakcinaci, se kterou mají vetší

zkušenosti než my, a oni zase od nás o problematice

HPV infekce. Urcite si predáváme zkušenosti a znalosti

a je to ku prospechu obou. Dále potrebujeme endokri­

nology pri vyšetrování pacientek s ruznými poruchami

funkce endokrinních žláz, casto s nimi konzultujeme

gravidní pacientky, které jsou u nich sledovány ... Lze

opravdu jen težko nalézt obor, se kterým bychom ne­

spolupracovali.

Z teoretických oboru pro nás na stále vetším významu

nabývají patologové, a to nejen pri screeningu karcino­

mu deložního hrdla, kdy spolecne vytváríme standar­

dy. Z operacních oboru bych ješte uvedl urology, se

kterými konzultujeme složitejší prípady a castokrát si je

zveme k operacím, abychom se vyhnuli prípadným

• Duležitá je pochopitelne i mezioborová spolu­

práce. Se kterými obory nejvice spolupracujete

a kde by bylo možné ješte spatrovat rezervy?

Mezioborová spolupráce je v naší specializaci skutecne

enorme duležitá. Jak jsem již rekl, zasahujeme do dal­

ších oboru medicíny. Co se týce porodnictví, nejužší

spolupráce zde je s pediatry a zejména neonatology,

kterí od nás po porodu prebírají novorozence do své

• Zaznamenal tento obor v poslednich letech ne­

jaké výrazné zmeny a v cem?

Možná mírne celosvetove postupuje feminizace i v gy:

nekologii. Mám pocit, že ješte pred pár desetiletími to

byla spíše doména mužu, ale dnes se zde velmi úspeš­

ne prosazují ženy. To je urcite pozitivum. Co se týká no­

vinek v oboru, je jich celá rada - nové operacní techni­

kya nové prístupy k nekterým onemocnením. Stále cas­

teji se v našem oboru uplatnují napríklad novinky z ob­

lasti molekulární genetiky, zejména v oblasti prevence.

Pokud to lze, pak dochází k presunum nekterých zákro­

ku z velkých operacních sálu na menší zákrokové sály

v režimu jednodenní chirurgie, prípadne do ambu­

lancí.

U nás probehla dramatická zmena po sametové revo­

lucí. Pred listopadem 1989 bylo mnohem menší spek­

trum léku i prístrojové techniky, nyní jsme srovnatelní

se svetem. Rovnež ceské porodnictví je nesrovnatelné

se stavem v 80. letech. Zároven se výrazne zmenila ro­

le ambulantních gynekologu, kterí meli dríve velmi

omezené kompetence. V soucasné dobe mnozí z nich

provádejí ve svých ambulancích zákroky, které se ješte

pred 15 lety provádely pouze za hospitalizace. Došlo

i k posunum ve spektru cinností. U nás je gynekolog

soucástí primární péce a mnozí kolegové a kolegyne se

zacínají venovat problematice, která dríve nebyla s gy­

nekologií spojována - od diagnostiky a lécby osteopo­

rázy pres pomoc ženám s nadváhou až po screening

kolorektálního karcinomu. Toto jsou oblasti, které dríve

delaly spíše jiné specializace, ale nyní se jim venuje stá­

le více gynekologu. To má pochopitelne svou logiku,

protože se jedná o soucást primární péce.

nejaké specifické požadavky pro výkon tohoto

povolání?

Domnívám se, že stejne jako pro kteréhokoliv lékare ­

asi by mel mít rád lidi a v tomto prípade by mu a prio­

ri nemely být neprijemné ženy, alespon jako pacientky.

Gynekolog a porodník musí pocítat s tím, že je to po­

volání nárocné a oproti jiným lékarským profesím má

i znacné nároky na nocní služby. Zde se nestává, že by

byl v noci na službe klid, protože napríklad porody se

príliš nacasovat nedají, tudíž každý, kdo se pro toto po­

volání rozhodne, musí pocítat s tím, že mu to zabere

hodne casu a že se obcas nevyspí. Nemyslím si ale, že

by zde byly nejaké další specifické požadavky oproti ji­

ným lékarským profesím .

• Jaké vlastnosti by mel mít lékar, který se roz­

hodne gynekologii a porodnictví venovat. Jsou

• Pane predsedo, co vás ke gynekologii a porod­

nictví privedlo a cosevám na tomto oboru jeví ja­

ko nejzajímavejší?

Po pravde receno jsem postupoval vylucovací meto­

dou. Když jsem šel na vysokou školu, nevedel jsem úpl­

ne presne, co mám v plánu. O medicíne jsem si ríkal, že

by me mohla bavit, a pozdejší volba gynekologie a po­

rodnictví probehla vlastne také vylucovací metodou.

Vedel jsem, že bych nechtel delat teoretické obory,

chtel jsem pracovat s pacienty. Tou dobou me velmi

oslovovala plastická chirurgie, kde jsem již tri roky pra­

coval jako vedecká síla, nicméne jako nestraník jsem ne­

mel šanci zde dále pokracovat Gynekologie se mi jevi­

la jako rozumný kompromis - obor, který zahrnuje ope­

rativu i konzervativ~í cást, a navíc se mi jako velmi zají­

mavé jevilo porodnictví.

• Vzhledem k tomu, že jste ríkal, že vás velmi lá­

kala plastická chirurgie, cosi myslíte o soucasném

vývojovém trendu, kdy zacíná do gynekologie

pronikat stále více estetická chirurgie?

Nedomnívám se tak zcela, že by k nám pronikala este­

tická chirurgie, na druhé strane je pravda, že se všech­

ny obory snaží o minimální invazivitu a gynekologie

s tímto zacala jako jedna z prvníchlo znamená, že ab­

dominální prístup nahrazujeme laparoskopiemi, svou

renesanci zažívá i vaginální chirurgie a upouští se od ra­

dikality nekterých zákroku, protože se zjištuje, že tato

radikalita není vždy úplne nezbytná. Ze by k nám pro­

nikala estetická chirurgie, bych nerekl.

Dr. Skrivánek: Myslím, že plastická chirurgie neproniká

do našeho oboru, ale máme podobnou cílovou skupi­

nu. Sice zde mohou být inekteré zákroky spolecné jako

úprava velikosti stydkých pysku apod., ale pacíentky

jdou s tímto problémem spíše za plastickým chirurgem

než za gynekologem.

s MUDr. Vladimírem Dvorákem,

predsedou Ceské gynekologické

a porodnické spolecnosti CLS

JEP. Nekteré otázky jsou gloso­

vány clenem výboru spolecnosti

MUDr. Alešem Skrivánkem, kte­

rý byl u rozhovoru prítomen,

protože oba dva po skoncení

rozhovoru pokracovali na dule­

žité jednání na Ministerstvo

zdravotnictví CR.

I!

MUDr. Vladimír Dvorák a MUDr. Aleš Skrivánek se pripravují na rozhovor pro Lékarské listy.

komplikacím. Stejne tak cévní chirurgové a obecne chi­

rurgové jsou duležitou soucástí týmu, zejména pri ope­

racní lécbe zhoubných onemocnení. To, co jsem uve­

dl, jsou jen vybrané príklady.

Dr. Skrivánek: Novinkou roku 2009 je gastroenterolo­

gie, protože poté, co jsme se zacali zabývat i screenin­

gem karcinomu kolorekta, odesiláme pacientky s pozi­

tivními testy stolice na okultní krvácení k nim, a nove se

tak navazují mezioborové vazby, které predtím byly

maximálne v rámci nejaké diferenciální diagnostiky bo­

lestí bricha, kdy dotycné šly mj. na kolonoskopii, ale ny­

ní je to cílená spolupráce.

Ješte bych uvedl treba osteology, protože i když se cí­

lene venujeme postmenopauzální osteoporóze, muže­

me se setkat i se sekundární osteoporózou ci s pripady,

které jsou refrakterní na námi nasazenou lécbu. Zde je

potom treba spolupráce se specializovanými centry.

• Tím jste vlastne vyjmenoval skoro celou medi­

cínu a veškeré odborné spolecnosti CLSJEP.

Dr. Skrivánek: Treba hyperbarickou medicínu vnímáme

úplne okrajove. Tam ve spolupráci nejsme príliš kova­

ní...

Zmínil bych ješte diabetology. Tím, jak máme spektrum

pacientu od 15 let až po sénium a deláme jim vlastne

lékare primární péce, je zde napr. mnoho gravidních

s ruznými chorobami, diabetes nevyjímaje. Každý gy­

nekolog tudíž musí spolupracovat s diabetology, to sa­

mé platí i pro spolupráci s internisty.Prakticky denne se

stává, že se setkáváme s nejakou pridruženou choro­

bou, kterou je nutné konzultovat s nekým z jiného obo­

ru.

• Kvalita každého oboru se odvíjí od vzdelání

a erudice jednotlivých pracovníku. Jak se ve vaší

odborné spolecnosti darí naplnovat systém celo­životního vzdelávání?

Existují bohužel kolegové, kterí se nevzdelávají, a ne­

existuje nástroj, jak je k tomu prinutit. Kdysi lLK poža­

dovala každorocne urcitý pocet kreditu, což bylo bicem

na ty, kterí by jinak na ruzné konference a vzdelávací

akce nejezdili. Je pravdou, že to u nekterých možná by­

lo jen formálllí, že prijeli pouze kvuli kreditum, na dru-

hé strane je clovek alespon videl. Poté, co bývalý prezi­

dent lLK fakticky zrušil tuto povinnost, jsou lékari, kte­

ré neznáme, kterí nejsou cleny spolecnosti, léta nebyli

na žádném sjezdu a pochybuji, že ctou odbornou lite­

raturu.

Dr. Skrivánek: On to pan exprezident CLK nezrušil, pou­

ze za jeho pusobení byla odstranena jeho vymahatel­

nost. Celoživotní vzdeláváníje povinné, ale nevymaha­

telné, což je vlastne totéž, jako kdyby bylo zrušeno.

Je to tak, nikoho k tomu nemužete donutit, pokud ne­

chce napríklad primárskou licenci. Tam musí doložit ur­

citý pocet kreditu a je to na dobu urcitou, ale vše ostat­

ní je na principu dobrovolnosti.

Dr. Skrivánek: Takže vlastne vzdeláváme stále ty samé,

již vzdelané ...

Jak odborná spolecnost, tak profesní sdružení poráda­

jí mnoho vzdelávacích akcí. Nejen celorepublikový

sjezd, ale i radu menších doškolovacích semináru. Rekl

bych, že rozhodne není nouze o vzdelávací akce a je­

jich úroven je srovnatelná se svetem. Ti, kterí tam jezdí,

jsou bohužel pomerne dost stabilní skupina a pak jsou

ti, kterí se alespon obcas nekde objeví a patrne se i se­

bevzdelávají, a pak existuje šedá zóna - skupina, kterou

nikdo nezná. Jsou to kolegové, kterí nikam nejezdí, pa­

trne moc nectou odbornou literaturu, a'jak se vzdelá­

vají, lze jen obtížne ríct. Kolik jich je, nevíme, ale z do­

slechu víme, že nekterí takoví jsou. Tato situace není ale

rozhodne specifikem našeho oboru.

• Treba si prectou alespon tyto Lékarské listy a ne­co se dozvedí.

To pochybuj u ...Pochopitelne v celoživotním vzdelává­

ní lze uplatnovat i modernejší formy, napríklad e-Iear­

ning, ale obávám se, že zrovna ti, kterí se neúcastní žád­

ných sjezdu fyzicky, nebudou temi, kterí by se vzdeláva­

li temito metodami. Úroven naší literatury odborné, ze­

jména casopisu venovaných gynekologii a porodnictví,

je rozdílná. Ne všechna periodika, která se tvárí, že by

mela oslovit gynekology, jsou na patricné výši a do ob­

sahu mnohých periodik se promítají zájmy rozlicných

subjektu, zejména z oblasti farmabyznysu. To ovšem ne­

ní ceské specifikum. Každopádne lze u nás najít kvalitní

literaturu, a kdo chce, ten se vzdelává. Nyní probíhá dis-

Úvod

ku ze o smerování postgraduálního vzdelávání a CME

(kontinuální medicinské vzdelávánO je horké téma i na

pude EBCOG (European Board and College ofObstet­

rics and Gynaecology), což je nejvetší evropská autorita

v gynekologii a porodnictví a vetšinou se tam jednou za

pul roku sejdeme a ríkáme si, co by vzdelávání v našem

oboru melo obsahovat a kam by melo smerovat, a sna­

žíme se rídit temito evropskými trendy.

• Co vidíte jako podstatné pro další rozvoj obo­ru?

Pokud pujde zlepšovat ufinancovatelnou kvalitu naše­

ho oboru, bude to úžasné. Možnosti medicíny se zvet­

šují a zdroje v poslední dobe príliš nerostou, tudíž vidí­

me jako reálnou hrozbu, že s menším objemem finan­

cních prostredku bude obtížné najít nejaké rešení, kte­

ré by nebylo príliš bolestivé ani pro pacienty ani pro lé­

kare. Nedostatek financí vidíme skutecne jako reálnou

hrozbu, že náš obor nebude moci fungovat ani tak dob­

re jako doposud, natož aby se zlepšoval. Urcite by se

mela udržet skvelá úroven našeho porodnictví a role

gynekologa jako lékare primární péce. Mnoho lidí v lR

si neuvedomuje, jakou ohromnou výhodu mají oproti

populaci v mnoha zemích EU, kde je normální, že se na

bežné gynekologické vyšetrení ceká 3 mesíce a více

a mnohde se žena ke gynekologovi vubec nedostane

bez doporucení praktického lékare. A tuto dostupnost,

kterou máme u nás, by bylo dobré si zachovat a pesto­

vat.

Urcite také musíme posilovat preventivní programy,

protože prevence je základem našeho oboru a v sou­

casnosti se vlastne podílíme na všech screeningových

programech, které v lR probíhají. Každopádne rozvoj

oboru je bez dostatecných financních prostredku jen

obtížne predstavitelný.

• Verím, že seto nejak podarí, on je to vlastne pro­

blém celé medicíny u nás.

Vidím jako obrovskou nezodpovednost, že nekterí po­

litici z populismu chtejí snižovat spoluúcast pacienta

na lécbe, která je již tak hodne nízká, a delají problémy

z pla'cení regulacních poplatku, které pritom necinily

problém vubec nikomu. Pacienti je brali velice chápa­

ve a bylo to opatrení, které alespon cástecne pomoh­

lo stabilizovat systém verejných financí ve zdravotnic­

tví. Již jejich cástecné zrušení považuji za naprostý non­

sens, který nemel žádné opodstatnení, a myslím, že dal­

ší redukce techto poplatku by byla fatální; a to nejen

pro náš obor, ale pro celý systém verejného zdravotní­

ho pojištení.

• Minimálne cástecné rušení cehokoliv je nesys­témová záležitost ...

Urcite. Ti lidé jsou naprosto zmateni, kdy mají a kdy ne­

mají platit, proc nemají platit.

• Vzhledem k tomu, že gynekologové bývají po­vetšinou heterosexuální muži, mnoha lidem (lé­

kare jiných oboru nevyjímaje) vrtá hlavou, zda se

toto povolání nejak negativne nepromítá do ro­

dinného života, respektive jak se bránit tomu, aby

se nejak negativne nepromítalo ...

Myslím si, že se to negativne nepromítá do rodinného

života, dokonce si myslím, že se to muže promítnout

pozitivne. Jediným duvodem by snad mohl být (zajis­

té neoduvodnený) pocit partnerky, že dotycný gyne­

kolog se v práci nechová jako profesionál.

Úvod

Fra nz Kafka

Proces

Posmrtne vydaný román pražského nemeckého spisovatele, jenž hluboce ovliv­

nilliteraturu zejména po 2. svetové válce.

Nedokoncený román se skládá z 10 pomerne samostatných kapitol, jejichž po­

radí není zcela jednoznacné. Hlavním hrdinou je Josef K. - osamelý bankovní

úredník žijící v nejmenovaném meste. V den svých 30. narozenin je zatcen. Ni­

kdo mu nesdelí duvod zatcení ani obvinení, které proti nemu vznesl neznámý

soud. Zatím je ponechán na svobode a jen obcas ho predvolají k vyšetrování.

To se vždy koná na zaprášené pude odlehlého cinžovního domu. Josef K. považuje obžalobu nejdríve za ne­

smysl. Cítí se být nevinen a vše bere jako legraci. Pozdeji se zacne znepokojovat a snaží se soudní rízení ovliv­

nit. Vyhledává pomoc advokáta, malíre, který má styky se soudem. Dovídá se, že soud má pod sebou rozvet­

venou organizaci a že neuznává hmatatelné dukazy neviny. Soud žádá jeho doznání. Josef K. se nakonec pri­

zná, protože zacne pochybovat i sám o sobe. Nikdy nespatrí své soudce ani neslyší rozsudek. V podvecer

svých 31. narozenin ho 2 muži odvedou do opušteného lomu a ,am mu vrazí nuž do srdce. Proces je psán

v er-forme. Události jsou však predstavovány z perspektivy hlavního hrdiny, prostredí i postavy jsou jen ml­

have charakterizovány. Otresné situace jsou líceny nevzrušene, chladne registrujícím monotónním a vecným

stylem, s banálními detaily. Josef K., který se domníval, že prehledne lící svuj život, se náhle ocitá v postave­

ní cloveka osamele a beznadejne bloudícího v labyrintu, v nemilosrdne se zužujícím kruhu.

Fjodor Michajlovic Dostojevskij

Besi

Predposlední román Fjodora Michajlovice Dostojevského (1821-1881) byl marxisty

a zejména Gorkým a Lunacarským léta odsuzován jako pamflet brojící proti revoluc­

ní akci, nicméne svetoznámému znalci temných pohnutek lidské duše v nem šlo pre­

devším o to, jak a zda vubec se jeho milované Rusko vyrovná s démony. Inspirován

procesem s anarchistou Necajevem, jenž jako zastánce bezohledných praktik boje pri­

pravil o život svého oponenta z ilegálního hnutí, vytvoril spisovatel rozsáhlý portrét

generace, která ve snaze vymanit se z rutinní morálky a kulturních vzorcu svých rodi-

cu nyní váhá mezi módním mysticismem a pragmatickým rozumem, mezi rozvracecským násilím a pokor­

nou duverou v dobro. Autor na pozadí anarchistického terorismu reší základní morální otázky lidské spolec­

nosti a jeho hrdinové se otevrene staví Bohu.

Toto obrozování sleduje Dostojevskij prostrednictvím provincní kroniky, v níž nenápadný pozorovatel zaos­

tril na trojici mužských protagonistu: bezstarostného dandyho Stavrogina, zakomplexovaného radikála Kiril­

lova a mocichtivého pleticháre Verchovenského, jejichž výstrelky jsou podrobovány obecnejším zkouškám

cti a lásky. Dílo z roku 1872, rozvíjející radu motivu z Idiota a predjímající rodinnou tragédii Bratru Karamazo­

vých, bývá oznacováno za autorovo nejkrutejší. V roce 1988 je na filmové plátno prevedl režisér Andrzej Waj­

da. Kniha je urcena nejenom nárocnému ctenári Dostojevského del, nýbrž všem zájemcum o svetovou ro­

mánovou klasiku.

Dekuji vám za rozhovor

Jirí Široký (Foto: autor)

• Na záver bych vás požádal, zda byste mohl na­

šim ctenárum doporucit pár knih, které vás v po­

slední dobe zaujaly, a krátce charakterizoval, proc

vás zaujaly - co vás na nich nadchlo a proc byste

je doporucil.

V soucasné dobe jsem se vrátil ke knihám, které jsem

cetl na strední škole, tudíž nyní doporucuji Franze Kaf­

ku. Vrátil jsem se k nemu po více než dvaceti letech

a myslím si, že Proces nebo Zámek jsou knihy, které ma­

jí cetné paralely v bežném živote. Je to skvelá literatu­

ra. A potom treba Dostojevského Besi. Urcite doporu­

cuji, kdo necetl, at si je precte, a kdo je cetl nekdy dáv­

no, at se k nim vrátí.

ním obýváku to celé muže prožít rodina tak, jak by me­

la,je to katastrofa. Je to motivované ekonomickými zá­

jmy nekolika málo lidí.

t MUDr. Vladimír Dvorák

• V soucasné dobe se hodne hovorí o domácích

porodech. Jaké k tomu zaujímáte stanovisko?

Celé to pramení z nedostatku informací a ze zavádejí­

cích informací. Pochybuji, že by nejaká matka dobro­

volne ohrozila své zdraví a zdraví svého dítete. Pokud

nekdo ríká, že porod doma je naprosto bezpecný, je to

velká nepravda a je to odsouzeníhodné pocínání.

Dr. Skrivánek: Co se týce tohoto alternativního prístu­

pu, který se tvárí, že porod dítete v nemocnici znamená

emocne deprivované díte již na startu a že jen ve vlast-

terstvo zdravotnictví v této oblasti aktivní a delá dílcí

kroky, které by mohly tuto situaci zlepšit. Je ostudné,

když perinatologické výsledky máme jedny z nejlepších

na svete a zde, v onemocnení, které je ovlivnitelné pre­

vencí, jsme mezi nejhoršími. Urcite vidím skvelou bu­

doucnost v ockování proti papilomavirum. A nejde zde

jen o karcinom deložního cípku, ale i o mnoho dalších

nemocí, asociovaných s HPV infekcí.

•

/

• Bylo by z vašeho pohledu zajímavé ješte neco

sdelit našim ctenárum, kterými jsou zejména

praktictí lékari?

Co se praktických lékaru týká, velmi ocenuji, že se ze­

jména mladá generace vzdelává a mnozí z nich jsou na

úrovni obecných internistu. Bylo by tudíž velmi dobre,

kdyby ve své praxi vždy mysléli na preventivní progra­

my, které mohou realizovat sami - pokud za nimi pri­

jde žena, která není v evidenci u nás, aby se urcite ze­

ptali na mammologické vyšetrení a prípadne ji na ne

odeslali a stejne tak test na okultní krvácení ve stolici ­

my jsme v tomto prípade méne duležití než oni. Bylo

by skvelé, kdyby se pacientek zeptali, kdy byly naposled

na gynekologii, protože jeden z techto testu je pro ne

neuchopitelný. Jedná se o screening karcinomu delož­

ního hrdla a zde nám mohou velice pomoci, pokud že­

ne, která již dlouho nebyla u gynekologa, durazne pri­

pomenou nutnost návštevy. V oblasti karcinomu delož­

ního hrdla se zatím situace u nás nezlepšila. Zatím jsme

v jeho incidenci stále na dvojnásobku prumeru ostat­

ních zemí EU a ctyrnásobku zemí, které jsou v této ob­

lasti nejdále. Verím ale, že se to již brzy zlepší, protože

(pocínaje nástupem ministra Julínka) zacalo být minis-

Dr. Skrivánek: Nekde jsem cetl, že ze sexuálního obte­

žování bývají nejvíce obvinováni psychiatri.

Ano, ti údajne nejvíce. U nás techto obvinení mnoho

není. Myslím, že do rodinného života se naše povolání

nijak nepríznive nepromítá a vetšina gynekologu, kte­

ré znám, jsou skvelí manželé a mají výborné partnerské

vztahy. Spíše si myslím, že by si gynekologové, ale

i ostatni lékari, meli dát pozor na obvinení ze sexuální­

ho harassmentu, protože to muže být zámerné zkres­

lování situace pacientkou, a v této souvislosti velice do­

porucuji, aby, je-Ii to jen trochu možné, byla u vyšetre­

ní prítomna sestra. Osobne ji tam vždy mám, a to ne­

jen proto, že mi výrazne pomáhá v práci, ale i z forenz­

ních duvodu .