O právech pacientů a také o právech pojištěnců

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.Centrum pro zdravotnické právo 3. LF UK

D&D Health s.r.o.

Úvodem… Politické přesvědčení „právník“ Trocha teorie právních párů

Právní nárok – povinnost (povinnost – právní nárok) Absence povinnosti – absence právního nároku

Malá exkurze do minulosti Centrálně řízený systém vs. současný Normativní síla (setrvačnost) skutečnosti?

Malá exkurze do tržních systémů Do USA - nebo do oblasti např. právních služeb

Právní vztahy ve zdravotnictví

Pojištěnec

PacientZdrav.zařízení

Zdravotnípojišťovny

Zákony, vyhlášky MZ (úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“)

Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“Povinnost platit zákonné pojistnéPráva pojištěnce (věcný nárok, podmínky)

Regulovaný obchodněprávní vztah„balíčky“ vs. paušál,DRG

„Léčebný kontrakt“Péče na základě současných

dostupných poznatků vědyPrávo na poučení, vč. alternativ

Standardy Teorie: 4 typy standardů

„Odborné“ standardy, které se dále člení na:• Standard optimální péče

• Standard minimální akceptovatelné péče

„Úhradové“ standardy, které se dále člení na:• Úhradové standardy veřejného pojištění („basic benefits package“, čl. 31

Listiny)

• Úhradové standardy soukromého pojištění (soukromoprávní, dle smlouvy).

Volba postupu u konkrétního pacienta Záležitost smluvní svobody – volba medicínsky i

ekonomicky akceptovatelná pro pacienta Institut informovaného souhlasu a poučení

Odborný standard Odborný standard – platný stav

Právo PACIENTA, ne POJIŠTĚNCE Potřeba péče, nejvýhodnější alternativa, indikace

k zákroku: objektivní skutečnost Určení: medicínská věda, nikoliv ekonomika § 11 odst. 1 zákona 20/1966 Sb.:

• Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

§ 55 odst. 2:• 2) Každý zdravotnický pracovník je povinen zejména• a) vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady

určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi,

• Odkaz na zákon „o komorách“

NS 8 Tdo 1421/2008 K TČ Neposkytnutí pomoci

Určení smrti dle tzv. Tonelliho syndromu Česká lékařská společnost J. E. Purkyně nemohla

vydat takové závazné standardy, které by byl obviněný jako lékař záchranné služby povinen dodržovat. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je totiž „dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob – lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech, příp. osob právnických“ (srov. § 1 odst. 1 jejích Stanov). Je tedy občanským sdružením, a už proto její doporučení nemohou být pro lékaře (příp. další sdružené osoby) závazná, natož aby mohla být považována za obecně závazné standardy nejen pro její členy, ale dokonce i pro všechny zdravotnické pracovníky v České republice, jak snad chtěl odvolací soud dovodit.

NS 8 Tdo 1421/2008 To na druhé straně neznamená, že by

povinnosti lékařů (příp. ostatních pracovníků ve zdravotnictví) nebyly právními normami upraveny. Postup při poskytování zdravotnické péče je obecně upraven v již výše citovaném zák. č. 20/1966 Sb., podle jehož § 11 odst. 1 zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

Standard poučení pacienta Základní pravidla

Poučení je primárně právo PACIENTA, nikoliv POJIŠTĚNCE

Poučení o medicínské potřebě a alternativách nemá nic společného se způsobem platby

Standard poučení o zákroku Patrně sleduje odborný standard Nutno poučit primárně o medicínsky optimální

alternativě Smluvní aspekty vztahu lékař-pacient

Jednání by mělo zahrnovat též poučení o ceně… Ale nelze presumovat nezájem pacienta o nehrazené

zákroky Problém nabídky v případě paušální či balíčkové

úhrady

Úhradový standard

Úhradový standard veřejného pojištění

Listina: Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

Zákon 48/1997 Sb., § 11 a násl. Obsah nároku:

Věcné vymezení (jaké typy péče, jaké léky a pomůcky)

Vymezení podmínek

Úhradový standard - podmínky Právo pojištěnce na zajištění dostupnosti péče

Povinnost pojišťovny dle § 46 Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování

zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.

Z ničeho nevyplývá povinnost nasmlouvat péči v konkrétním ZZ

Právo pojištěnce zvolit smluvní ZZ § 11 odst. 1 písm. b) – jakékoliv smluvní ZZ

Právo pojištěnce čerpat bezplatně péči hrazenou § 11 odst. 1 písm. d) Samozřejmě jen ve smluvním ZZ a v rozsahu smlouvy

Právo pojištěnce na „nutnou a neodkladnou“ kdekoliv

§ 17 odst. 1 Právo na úhradu této péče

Ústavní soud 206/1996 Sb. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní

pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti.

Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.

K diskusi Může člověk žalovat zdravotní pojišťovnu? Co dělat, když mě systém poškodí? Na co dávat pozor (jako pacient) Proč jsou každý rok ve 4. kvartálu potíže s

nasazováním nových pacientů na centrové léky?

Výhled do budoucna, jak to bude v příštím roce a jak situaci řešit, když peněz v systému je málo a pacientů přibývá?

Jaký lze očekávat trend díky stávajícímu systému (zvyšování počtu žalob?)

Ondřej Dostál

Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.

dostalondrej@seznam.cz

Děkuji za pozornost