Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP ... · Na místo znaků XXXXXX...

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 5/2004

ročník 3

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

B e t a b l o k á t o r y

I n f e k č n í m o n o n u k l e ó z a

Re a v e n ů v m e t a b o l i c k ý s y n d r o m

O č k o v á n í p ř e d c e s t a m i d o z a h r a n i č í

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

POEM

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

115

Najdete v příštím čísle...

� Lymeská borelióza� Léčba hyperlipoproteinémií� Letní infekce� Nesteroidní antirevmatika

DOPORU»EN… DIAGNOSTICK… A L…»EBN… POSTUPY PRO PRAKTICK… L…KAÿE

DoporuËenÈ postupy (DP, standardy, guidelines) jsou systematicky vytv·-¯en· klinick· doporuËenÌ na pomoc lÈka¯˘m a pacient˘m v rozhodov·nÌ o spr·vnÈ lÈka¯skÈ pÈËi za specifick˝ch klinick˝ch okolnostÌ.

Ve smyslu tÈto definice p¯ijal v˝bor SpoleËnosti vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ»LS JEP v loÚskÈm roce strategii spr·vy doporuËen˝ch postup˘ pro prak-tickÈ lÈka¯e, zahrnujÌcÌ jejich inventarizaci, hodnocenÌ, tvorbu, aktualiza-ci, schvalov·nÌ a uv·dÏnÌ do praxe.

⁄vodnÌ projekt Aktualizace doporuËen˝ch postup˘ v gastroenterologii po-tvrdil spr·vnost tohoto z·mÏru. Uk·zalo se, ûe m· smysl, je pot¯ebnÈ a takÈ moûnÈ, ve spolupr·ci se specialisty, vytv·¯et doporuËenÈ postupyspecifickÈ pro praktickÈ lÈka¯e.

PraktiËtÌ lÈka¯i mohou do odbornÈ diskuse vnÈst celou ¯adu v˝znamn˝chpohled˘, kterÈ specialista nevnÌm· a nedok·ûe v postupu zohlednit.SouvisÌ to zejmÈna s odliönou epidemiologiÌ z·vaûnosti stav˘ v prim·rnÌpÈËi a odliön˝m pohledem na individu·lnÌ rizika pacient˘. Bez expertÌzypraktick˝ch lÈka¯˘ m˘ûe b˝t sice vytvo¯en dobr˝ dokument, ale vlastnÌimplementace a uplatnÏnÌ v praxi selh·v·.

DP odr·ûÌ souËasn˝ stav vÏdÏnÌ a je vyj·d¯enÌm stanoviska naöÌ odbornÈspoleËnosti k danÈ problematice. Popisuje optim·lnÌ postup, a to jak z hle-diska ekonomickÈ efektivity, odbornosti, tak i z pohledu pacienta. Z hle-diska regulacÌ p˘sobÌ pozitivnÏ, protoûe sjednocuje lÈka¯e v n·kladech u r˘zn˝ch chorobn˝ch stav˘.

DP neznamen· omezenÌ profesion·lnÌ svobody. Z˘st·v· dost prostoru prouplatÚov·nÌ "lÈka¯skÈho umÏnÌ", zejmÈna tam, kde musÌ praktick˝ lÈka¯umÏt citlivÏ posoudit ˙Ëelnost diagnostickÈho a terapeutickÈho procesu a spr·vnÏ rozpoznat p¯·nÌ, pot¯eby a preference pacienta.

V˝bor SVL vypracoval metodiku vytv·¯enÌ DP, kter· vych·zÌ ze zahra-niËnÌch, zejmÈna holandsk˝ch a britsk˝ch zkuöenostÌ a obsahuje n·sledu-jÌcÌ kroky: 1) V˝bÏr n·mÏtu k tvorbÏ nebo aktualizaci DP, schv·len˝ v˝borem SVL. 2) Vytvo¯enÌ odbornÈ pracovnÌ skupiny ze z·stupc˘ SVL a p¯ÌsluönÈ od-

bornÈ spoleËnosti. 3) Shrom·ûdÏnÌ dom·cÌch i zahraniËnÌch podklad˘ pro DP. 4) PosouzenÌ sÌly a ˙rovnÏ vÏdeck˝ch d˘kaz˘ pro klÌËovÈ rozhodovacÌ

body DP.5) Tvorba konceptu DP v konsenzu pracovnÌ skupiny. 6) Oponentura DP vybran˝mi praktick˝mi lÈka¯i a specialisty. 7) KoneËn· ˙prava DP.8) Schv·lenÌ DP v˝borem spoleËnosti. 9) PotvrzenÌ DP na odbornÈ konferenci.

ZvolenÈ n·mÏty jsou a budou obvykle klÌËov˝mi n·mÏty kontinu·lnÌhovzdÏl·v·nÌ v danÈm roce a p¯in·öejÌ diskuse na r˘zn˝ch ˙rovnÌch. Vedlegastroenterologie jsou p¯ipravov·ny DP z oblasti preventivnÌ kardiologie,onkologie, lÈËby bolesti a psychiatrie.

(MetodickÈ pokyny pro tvorbu DoporuËenÈho postupu viz str. 145)

MUDr. Bohumil SeifertvÏdeck˝ sekret·¯ SVL »LS JEP

Redakční rada� Předsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(členka výboru SVL ČLS JEP, koordinátorka kontinuálního vzdělávání při SVL ČLS JEP)

� Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za středočeský kraj)MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za jihočeský kraj)MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za plzeňský kraj)MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ostravský kraj)MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za královéhradecký kraj)MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za zlínský kraj)MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ústecký kraj)MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za pardubický kraj)MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za karlovarský kraj)MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za liberecký kraj)MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za olomoucký kraj)MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za jihomoravský kraj)

� Rada odborníků:MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha) Prim. MUDr. Viktor Kašák(Pneumologická ordinace LERYMED, Praha)Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Konzultant Psychiatrické léčebny v Bohnicích, Praha)Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

E D I T O R I A L

116

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Ověřte si své znalosti... 118

� Diabates mellitus a periferní tepenné postiženíPrim. MUDr. Ivo Hofírek 119

� Informace pro pacientyInfekční žloutenka - můžemepředejít nákaze? 122

� Infekce Helicobacter pylori a onemocnění žaludku a jícnuMUDr. Bohumil Seifert 123

� Farmakologický přehled: beta-blokátoryMUDr. Jiří Slíva 128

� Léčba syndromu akutního průjmuPrim. MUDr. Hana Roháčová, CSc. a kol. 132

� Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolestiKolektiv autorů 134

� POEM 139

� KazuistikaGastroeneterologické příběhy z ordinace PL 140

� SVL informuje 143

� Ošetřovatelská problematika v primární péčiDiagnostika a léčba inkontinence moči 147

� Bezpečnost léčby chondorprotektivy Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. 154

� Očkování před cestami do zahraničíDoc. MUDr. Dana Göpfertová, CSc., MUDr. Alena Dvořáková 156

� Reavenův metabolický syndromMUDr. Miroslav Zeman, CSc., Doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. 160

� Infekce močových cestMUDr. Michaela Matoušková 165

� Infekční mononukleózaDoc. MUDr. Pavel Chalupa, CSc. 169

� Praktický návod vyšetření pacienta s poruchami rovnováhyDoc. MUDr. Jaroslav Jeřábek 171

Sponzoři tohoto čísla...

� Grünenthal� Hartmann Rico� IMS Recruitment� Interchemia� Janssen-Cilag� KRKA� Medimport� Merck� Orion Diagnostica� PRO.MED.CZ� Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařůRedakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]žerka časopisu:Mgr. Kristýna SvobodováPředsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]ý redaktor:MUDr. Michal ČillíkOdpovědná redaktorka:Renata Ryšlavá

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

KRKA - Lorista

118


o v ě ř t e s i s v é z n a l o s t i . . .

� Očkování před cestami do zahraničí

(str. 156)1. Očkovací schéma proti hepatitidě B předpokládá:a) 2 základní dávky (schéma 0,6)

a opakované přeočkování vždy po 5 le-tech

b) 3 základní dávky ( schéma 0,1,6), získaná imunita je mnohaletá, nutnostpřeočkování je individuální

c) 4 základní dávky (schéma 0, 1, 6, 12) a přeočkování vždy po 5 letech

2. V těhotenství se za zcela bezpečnou považuje vakcína:a) proti tetanub) proti žluté zimnicic) proti virové hepatitidě A i B

� Infekce Helicobacter pylori a onemocnění žaludku a jícnu

(str. 123)5. Testování na infekci H. pylori je indikováno:a) u pacientů, kdy v případě pozitivity je

indikovaná eradikační léčba H. pylorib) u všech pacientů s dyspepsií trvající déle

než 3 týdnyc) u pacientů s funkční dyspepsií,

kteří jsou mladší než 45 let

� Diabetes mellitus a periferní tepenné postižení

(str. 119)

3. Makroangiopatické postižení můžeme s vysokou přesností diagnostikovat pomocí stanovení indexu:a) kotník/paže (pomocí ultrazvukového

dopplerovského vyšetření)b) kotník/paže (pomocí měření rtuťovým

tlakoměrem)c) stehno/paže (pomocí ultrazvukového

dopplerovského vyšetření)

� Infekční mononukleóza(str. 169)

7. Dispenzarizace rekonvalescenta po prodělané EB viróze:a) se neprovádíb) trvá minimálně 3 měsícec) trvá minimálně 6 měsíců

8. Zákaz zvýšené tělesné námahy a jaterní dieta po dobu minimálně 3 měsíců:a) není nutný u nekomplikovaných

průběhů EB virózb) je nutný jen v případě zjištěné

elevace jaterních transaminázc) je nutný u všech proběhlých EB viróz

� Farmakologický přehled: beta-blokátory

(str. 128)

9. Hypotenzivní účinek beta-lytik je antagonizován nebo zeslaben:a) alkoholemb) anxiolytiky a hypnotikyc) nesteroidními antiflogistiky

� Reavenův metabolický syndrom

(str. 160)

10. Orlistat:a) je antiobezitikum - zabraňuje absorpci

asi 30% požitého tuku v gastrointestinál-ním traktu

b) je anorektikum - zvyšuje pocit sytosti a mírně zvyšuje termogenezu

c) usnadňuje působení inzulínu v játrech,kde snižuje výdej glukózy z jater a peri-ferních tkáních, kde zvyšuje inzulínemstimulovaný transport glukózy do buněk

� Infekce močových cest(str. 165)

10. Asymptomatickou bakteriurii u postmenopauzálních žen:a) léčíme vždy podle citlivosti v plné dávce

léku po dobu 7-10 dnůb) podáváme subinhibiční profylaktickou

léčbu c) neléčíme, pouze zvýšíme pitný režim

a sledujeme

� Diagnostika a léčba inkontinence moči

(str. 147)

10. U české populace se nejčastěji projevuje močová inkontinence typu:a) stresové inkontinence b) urgentní inkontinencec) smíšené inkontinence

S p r á v n é o d p o v ě d i z m i n u l é h o č í s l a : 1 b , 2 c , 3 a , 4 a , 5 a , 6 b , 7 b , 8 a , 9 b , 10 a

��

Správné odpovědi jsou v souladu s informacemi uvedenými v článcích.

Možnost zaslání řešení testu pomocí textové zprávy (SMS) (viz instrukce níže). Uzavření SMS brány dne 22.6.04

Odpovědi můžete odeslat SMS zprávou ve tvaru: GP(mezera)PRAC1(mezera) odpověď písmenem na 1. otázku(mezera)odpověď písmenem na 2. otázku……..(mezera)odpověď písmenem na poslední otázku(mezera)XXXXXX

na tato telefonní čísla: Eurotel 999030, T-Mobile 5030, Oskar 60030Na místo znaků XXXXXX zadejte Vaše identifikační číslo člena SVL (najdete na své kartičce člena SVL).

Textová zpráva bude vypadat například takto: Gp prac1 a b c c a b b c 72793210 vylosovaných úspěšných řešitelů bude odměněno knihou.

Test můžete rovněž vyplnit a odeslat na internetových stránkách www.zdravcentra.cz.Odeslání SMS zprávy nebo vyplnění testu na internetových stránkách bude možné v termínu od obdržení tohoto čísla časopisu do 22.6. 2004.

Správné odpovědi k testu naleznete v příštím čísle časopisu Practicus koncem května nebo po uzavření SMS brány od 23.6.04 na internetových stránkách zdravcenter.

Pozn: Službu neprovozují společnosti Eurotel, T-Mobile, Český Telecom ani Český mobil. Službu poskytuje KONZULTA Brno, a.s., Veveří 9, 602 00 Brno. Cena za odeslanou SMS odpovídá Vašemu tarifu.

10 vylosovaných úspěšných řešitelů znalostního testu z č. 3/2004 obdrželo od SVL ČLS JEPhodnotnou odbornou publikaci „Klinická onkologie“ (Pavel Klener) v cenové hodnotě 3000,- Kč.

MUDr. Jansová Ivana , Holice v Čechách, MUDr. Kupeček Luděk, Hradec Králové, MUDr. Kvasnička Milan, Janov nad Nisou, MUDr. Mikolášová Jana, Březnice, MUDr. Prudká Irena,Rovečné, MUDr. Půta Pavel, Praha 6, MUDr. Šámalová Hana, Praha 5, MUDr. Vyšohlídová Hana,Domažlice, MUDr. Youngová Adriána, Roztoky u Prahy, MUDr. Zemanová Hana, Sloup v Mor. Krasu

Vylosovaným výhercům gratulujeme.

119

Velké a střední tepny jsou postižené makro-angiopatií velmi podobnou klasické atero-skleróze. Periferní makroangiopatie se obje-vuje na menších tepnách, obvykle nabércových tepnách a tepnách nohy. Perifernítepenné postižení u diabetiků je i vzhledemk dalším faktorům, reologickým, koagulač-

ním, mikrocirkulačním a reparačním, odliš-ným typem cévního onemocnění oproti kla-sické ateroskleróze (1, 2, 3). Specifickoucévní patologií je mikroangiopatie, která sena mikroskopické úrovni projevuje hyalinníarteriosklerózou se ztluštěním kapilární ba-zální membrány a poškozením funkce mikro-

cirkulace. Je zodpovědná za vznik diabetickénefropatie, retinopatie a periferní neuropatie.Proč se mikroangiopatie u některých pacien-tů rozvíjí podstatně rychleji než makroangio-patie, není doposud vysvětleno.Dalšími rizikovými faktory rozvoje periferní te-penné choroby (PAD, peripheral arterial dise-ase) jsou věk, hypertenze a hyperlipidémie(u periferního tepenného postižení snad trigly-ceridy významněji než cholesterol). Mezi po-tenciální rizikové faktory patří zvýšená hladinaC-reaktivního proteinu (CRP), fibrinogenu, ho-mocysteinu, apolipoprotein B, lipoprotein (a)a zvýšení plasmatické viskozity. Patofyziologie cévního postižení u diabetu jemultifaktoriální a vzájemně propojená. Mnoho pacientů s diabetem včetně pacientůs PAD má abnormality endoteliální funkce.Mediátorů endoteliální dysfunkce je u diabe-tu celá řada. Jedním z nejdůležitějších je po-rucha fyziologie systému oxidu dusnatého(NO). NO je silný vazodilatační působeka současně omezuje zánětlivé procesy cestouovlivnění interakcí mezi leukocyty a cévní stě-nou. NO omezuje migraci a proliferaci VSMC(hladkých svalových buněk) a aktivaci trom-bocytů. Hyperglykémie a inzulinová rezisten-ce hrají významnou roli v omezení normálnífunkce systému NO. Hyperglykémie blokujefunkci endoteilální NO syntázy (eNOS) a pod-poruje tvorbu reaktivních kyslíkových faktorů,což vede k poškození cévní stěny. Tento pro-ces oxidativního stresu je průběžně zesilován,neboť transport glukózy cévní stěnou není hy-perglykémií zpětnovazebně omezován.Inzulinová rezistence zvyšuje uvolnění volnýchmastných kyselin (free fatty acid; FFA), kterémají mnohočetnou roli v narušení vaskulárnífunkce. Dále jsou produkovány volné kyslíko-vé radikály, také poškozující buněčné struktu-ry, mezi které patří i oxidované částice LDLcholesterolu (oxLDL).Přes aktivaci receptorů glykovanými produkty(advanced glycation endproducts; AGE) sezvyšuje místní zánětlivý stav v cévní stěně,zvyšuje se produkce transkripčních faktorů,nukleárního faktoru kapa-B (NF-kB) a plas-minogen aktivátoru inhibitoru 1 (PAI-1).


Diabetes mellitus a periferní tepenné postiženíPrim. MUDr. Ivo HofírekI. interní kardioangiologická klinika, FN U Sv. Anny, Brno

Souhrn: Diabetes je vedle kouření nejvýznamnějším rizikovým faktorem rozvo-je periferního tepenného postižení. V makrovaskulární podobě pře-vážně odpovídá ateroskleróze. Periferní makroangiopatie zasahujícídistální tepny menších průměrů již zcela ateroskleróze neodovídá.Specifickou jednotkou je mikroangiopatie s jejím následkem poly-neuropatií. Ve vzniku cévního postižení u diabetu hraje roli celá řadafaktorů, které vedle cév nepříznivě postihují reologické, hemokoagu-lační a imunitní reakce. Dochází k alteraci mikrocirkulace. U DM II. typu se interval rozvoje tepenného postižení pohybuje průměrněkolem 9 - 10 let, u DM I. stupně kolem 17 - 22 let. Až 80% netrauma-tických amputací dolních končetin je provedeno u pacientů s DM.K základním diagnostickým metodám stále patří anamnéza a stano-vení kotníkových tlaků. Nejúčinnější postup ke snížení rizika amputa-ce je prevence poranění dolních končetin. Stěžejní medikamentózníterapií je účinná moderní antiagregace. Intervenční terapie, endova-skulární nebo angiochirurgický výkon jsou indikovány u pacientůs kritickou ischemií a klinickými potížemi omezujícími životní kom-fort. Kvalitní bypassy s účinnou antiagregační terapií se jeví poněkudúspěšnější než periferní angioplastiky. Lokální trombolýza vyžadujeindividuální přístup, přestože s sebou přináší menší zátěž pro pacien-ta s kritickou ischemií. V konzervativní terapii se objevují i metody te-rapeutické angiogeneze. Diabetické periferní tepenné postižení jekomplexní onemocnění vyžadující široký pohled s nutností zvažovatnejrůznější a měnící se patofyziologické mechanismy.

Klíčová slova:diabetes mellitus, makroangiopatie, mikroangiopatie,

antiagregační terapie

120

Zvýšení prozánětlivých faktorů vede ke sníženífunkce NO a zvýšení chemotaxe leukocytů, je-jich adheze, transmigrace a transformace dopěnových buněk. Tyto procesy vedou k násled-nému zvýšení lokálního stresu a přispívajík bludnému kruhu cévního postižení u diabetu. Při DM jsou přítomny i změny funkce trombo-cytů a k hyperkoagulačním stavům. Je zvýše-ná agregabilita trombocytů. Trombocyty dia-betiků ve zvýšené míře exprimují receptoryglykoproteidy Ib a IIb/IIIa, které hrají důleži-tou funkci v trombóze svou funkcí při adhezia agregaci. Diabetes vede k hyperkoagulačním stavům,je například spojen s vyšší produkcí tkáňové-ho faktoru z endoteliálních buněk a z VSMC,zvyšuje se plasmatická koncentrace F VII.Hyperglykémie je spojená se snížením kon-centrace antitrombinu (AT III) a proteinu C,dochází k porušení fibrinolytické funkcea zvýšení produkce plasminogen aktivátor in-hibitoru (PAI-1). Změny v reologii se u diabetiků mohou proje-vovat zvýšením krevní viskozity a hladiny fibri-nogenu. Zvýšená viskozita a fibrinogen u pa-cientů s PAD korelují s abnormalitami indexukotník paže (ABI) a mohou být v přímém vzta-hu s rozvojem komplikací (2, 3, 4).Diabetes je více sdružen s distálním femorál-ním a bércových postižením, další rizikovéfaktory - hypertenze a kouření - převažujíu aortoilického a femorálního.Prevalence periferní tepenné choroby (PAD,

peripheral arterial disease) se u diabetiků ur-čuje obtížně pro častější asymptomatickýprůběh onemocnění, a to až do pokročilýchstádií. Diabetičtí pacienti mívají častěji ische-mické ulcerace a gangrény oproti pacientůms PAD bez diabetu. U diabetiků je riziko rozvo-je PAD úměrné věku, trvání diabetu a přítom-nosti periferní neuropatie. Podle současnýchsledování se u diabetiků prevalence PAD po-hybuje kolem 20 - 28 %. Prevalence amputa-cí u pacientů s diabetem se odhaduje na asi3 % a tvoří asi 75 - 80 % podíl ze všech ne-traumatických amputací dolních končetin.Relativní riziko netraumatické amputace dol-ní končetiny je u diabetiků mnohonásobněvyšší (až 22) oproti nediabetikům.Klinicky se postižení PAD může u diabetiků

začít projevovat až v pokročilejších, obtížnějiřešitelných stádiích. Příčin je celá řada, v ne-poslední řadě je to mnohdy dlouhodobě ně-mý průběh onemocnění, na kterém se spolu-podílí diabetická polyneuropatie. V době diagnostiky diabetu má přibližně 8 %pacientů přítomnou obliterující aterosklerózu(ASO) periferních tepen, 15 % po 10 letechtrvání diabetu a 45 % po 20 letech trvání di-abetu. U diabetu II. typu je předpokládán in-

terval rozvoje tepenného postižení průměrněkolem 9 - 10 let, u diabetu I. stupně kolem17 - 22 let. Ale vývoj PAD je individuální a zá-leží na přítomnosti dalších rizikových faktorů(5, 6, 7, 8, 9).Ve skupině osob s diabetem mellitus II. typuodeslaných k „preventivnímu“ cévnímu vyšet-ření (407 pacientů) mělo pouze 9,7% paci-entů fyziologický základní angiologický nález(negativní anamnéza klaudikací, bez klinic-kých známek polyneuropatie; fyziologický ob-raz při dopplerovském a fotopletysmografic-kém angiologickém vyšetření dolníchkončetin). Hemodynamicky významné (odpo-vídající stenózám > 70 %) změny byly zachy-ceny u 18,9 % pacientů. V proximální částitepenného systému dolních končetin u 13,5% a v distální u 5,4 %. U ostatních případů(71,4 %) byly detekovány změny v perifernícirkulaci a mikrocirkulaci (změny v dopple-rovském signále na tepnách nohou a fotople-tysmografii). Průměrná délka trvají diabetuod diagnostiky byla 9,8 let (9).DM se řadí také mezi rizikové faktory postiže-

ní karotického řečiště. Rozvoj diabetických lézí na dolních končeti-

nách ilustruje obr. č. 1. Vedle ischemie se nanich podílí periferní neuropatie (následekmikroangiopatie) a infekce, které významnězvyšují riziko amputací u diabetiků. Při půso-bení traumatizujících podnětů poruchy cíti-vosti, motoriky a vegetativní inervace (peri-ferní polyneuropatie) významně podporujívznik defektů na dolních končetinách.Přítomnost a rozsah ischemie a polyneuropa-tie jsou významnějšími předpovědními faktorynež samotný rozsah a hloubka defektu (mírapenetrace ulcerace). Edémy nejrůznější etio-logie zhoršují mikrocirkulaci a dále přispívajík poruchám trofiky končetin. Obezita s čas-tější chronickou žilní nedostatečností a se-kundárními lymfedémy je dalším podpůrnýmfaktorem (1, 2, 3).

Poznámky k diagnosticeMakroangiopatické postižení se s vysokoupřesností může diagnostikovat pomocí ana-mnézy a stanovení indexu kotník / paže (ABI,ancle / brachial index; poměr perfuzního tla-ku na kotníkových tepnách a brachiální tep-ně, pomocí ultrazvukového dopplerovskéhoměření). Normální hodnoty ABI jsou 0,91 -1,30. Mírné omezení průtoku 0,90 - 0,70.Výrazné omezení průtoku 0,69 - 0,41.Kritická ischémie má ABI 0,40 a méně.Absolutní hodnotou perfúzního kotníkovéhotlaku při kritické ischemii je 50 mmHg, avšaku diabetiků se doporučuje pro častěji medio-kalcinózu hodnota 80 mmHg (11, 12).Potíže nastávají v případech špatně kompri-

movatelných tepen, u starších pacientů nebopři rozvoji mediokalcinózy u diabetiků. Taktéžu pacientů se symptomatickým, ale jen střed-ně významným postižením aortoilické oblasti,může být ABI falešně negativní. Diagnóza mikroangiopatie může být klinickystanovena na základě nálezu proliferativní re-tinopatie a vyšetření tloušťky tepenné stěnyna společné karotidě (duplex sonografickyzměřena tloušťka intimy + medie na a. carotiscommunis /IMT/, která musí být pod1,0 mm). Poznámka: při našich pozorovánícha měřeních u zdravých osob (věku do 60 - 65let) bývá IMT do 0,7 - 0,8 mm.

Ultrazvuková vyšetření jsou neinvazivní meto-dy umožňující ještě před rentgenovým vyšet-řením získat představu o charakteru postiže-ní. Dále slouží ke kontrolám poendovaskuláních výkonech a umožňují sledo-vat místa intervencí a včas reagovat na rozví-jející se změny. Míru periferních poruch a mikrocirkulace,

případně i předpoklad úspěchu periferníhovaskulárního rekonstrukčního výkonu nebovýkonu plastické chirurgie, mohou posouditmetody hodnotící periferní cirkulaci.Sonografická vyšetření se zaměřením na po-suzování vlastních tepen nohou (popřípaděrukou), pletysmografické metody nebo vyšet-ření periferní mikrocirkulace metodou laserdoppler fluxmetrie (13, 14).Z terapeutických postupů je prevence poško-zení dolních končetin u diabetiků nejúčinněj-ším opatřením ke snížení rizika amputace.Projevy PAD jsou u diabetiků déle asympto-matické než u nediabetiků. Proto je nutnéčastěji končetiny prohlížet, při lékařskýchkontrolách a sami pacienti nebo jejích blízcí.Hodnotit přítomnost zarudnutí, zblednutí přielevaci končetiny, ztrátu ochlupení, nekvalitnírůst nehtů, chladnou a suchou kůži, fisury nakůži, plísňová a jiná infekční postižení. Nutnéje posuzovat i meziprstní prostory se zaměře-ním na fisury, ulcerace, infekce. Pacienti mu-sí být dostatečně poučeni o způsobu prová-dění samovyšetření. Palpovat tepny dolních končetin, v tříslech,

v podkolení, na dorzu nohy a pod vnitřnímkotníkem. Ale vzhledem ke skutečnosti, že asiu 8% osob se nepalpují tepny na dorzu nohya u 2% osob pod vnitřním kotníkem musí býtstanovení diagnózy PAD nehmatné obě tepny. Dobrá hygiena dolních končetin (čisté končeti-ny, nenechávat vlhké, zejména mezi prsty, pro-mašťovat kůži DK, včas řešit případné mykotic-ké infekce). Vhodná pohodlná obuv, bez rizikaotlačení - konzultace se specialisty pedology.Nenosit sandály, kontrolovat obuv a odstraňo-vat cizí předměty. Udržovat končetiny v teple,


121

často měnit bezešvé ponožky, pečlivá, opatrnáa pravidelná pedikůra (3, 12, 15).Konzervativní způsoby terapie PAD jsouupřednostňovány na základě výsledkůFraminghamské studie. Zde byla zjištěna pro-grese stavu nebo amputace po pěti letech tr-vání onemocnění u 7 - 10 % pacientů s inter-mitentní klaudikací. Výsledky srovnávacíchstudií v pozdějších letech, však nacházelyu pacientů s ICH DK zhoršení během čtyřa půl let v 50 % případů (vznik defektů naDK, 14 %, intervenční výkon pro klidové bo-lesti, 30 %, intervenční výkon před případnouamputací, 6 %) (15, 16, 17). V současnostise předpokládá progrese onemocnění u při-bližně 25 - 30% všech pacientů s PAD. Připřítomnosti diabetu je progrese asi 2 - 5 xpravděpodobnější než bez něj. U diabetiků je doporučeno snížit glykovanýhemoglobin pod 7,0%, snížit cholesterol a snížit krevní tlak (nejlépe na hodnoty pod130/80 mmHg). K základní farmakoterapiipatří antiagregační terapie. Podávání acety-losalicylové kyseliny (ASA) a dipyridamoluzpomaluje progresi PAD. Ticlopidin v dávce250 mg denně má na progresi PAD podobnývliv a zlepšuje parametry ABI (18). Pacientidlouhodobě užívající ticlopidine měli v se-dmiletém sledování významně sníženou prav-děpodobnost potřeby cévní rekonstrukce nadolních končetinách. Přes známé významnévedlejší účinky ticlopidinu, tyto nebyly v v da-né studii pozorovány (19).V současnosti se doporučuje podávat ASA tr-vale, včetně zvážení pokračovat v jejím podá-vání i během chirurgického výkonu na perifer-ních tepnách. Při metaanalýzách souborůpacientů antiagregační terapie (obvykle ASA)redukovala uzavírání bypassů na 16 % oproti25 %. (20) Thienopyridiny (ticlopidine a clo-pidogrel) jsou účinnější než ASA samotná,clopidogrel je doporučen (FDA) jako antiagre-gační terapie i u pacientů s PAD a intermi-tentními klaudikacemi. Zvážit je možné i pou-žití ticlopidinu, ovšem za pravidelných kontrolkrevního obrazu. Thienopyridiny se doporuču-je vysazovat asi 5 dnů před plánovaným chi-rurgickým výkonem.Intervenční terapie, endovaskulární nebo an-giochirurgický výkon jsou indikovány u paci-entů s kritickou ischemií nebo klinickými potí-žemi. V tomto případě podle zvážení omezenípacienta v jeho životních aktivitách. Limitacev zaměstnání, ve fyzické aktivitě, v domác-nosti a ve volném čase. Úspěšnost perkutánních transluminálních an-gioplastik (PTA) ve femoropopliteální oblastise po 5 letech uvádí mezi 16 - 53 %. Lepšívýsledky jsou dosahovány na stenózách spíšenež na uzávěrech a na kratších lézích (17).

Restenózy se mohou vyskytnout v 25 - 30 %(nebo až v 50 %) případů, obvykle v prvních12 měsících a spíše na tepnách menšíhoprůměru (15, 16). Časná restenóza je nejčas-tějším typem komplikace, objevuje se do cca1 - 3 měsíců od provedení PTA, zejména nabércových tepnách a u diabetiků. V analýzáchdalších studií (celkem přes 700 pacientů)nebyl nalezen jasný rozdíl mezi chirurgickýmbypassem a PTA (21). V souborech pedálníchbypassů byla tato metodika stran průchod-nosti periferního řečiště úspěšnější než PTAbércových tepen (22).Při akutních tepenných uzávěrech je přežívánípacientů řešených lokální trombolýzou vý-znamně vyšší než u chirurgických postupů(84 vs 58 %). Nebyly však pozorovány rozdílyv záchraně končetin (13). Při trvání uzávěrudo 7 dnů je úspěšnost lokální trombolýzy vět-ší než chirurgických postupů. Mezi 7 - 14 dnyse úspěšnost postupů vyrovnává, nad 14 dnůjsou výhodnější chirurické postupy. Mortalitaa amputace nebyly rozdílné. Po 12 měsícíchvšak byla průchodnost tepen končetiny u by-passů vyšší (21). Lokální trombolýza zvětšuješanci na úspěch následujícího bypassua současně snižuje následnou mortalitu pacientů. Je ale častěji spojena s pokračují-cím nedostatečným prokrvením končetinya s větším rizikem velkých krvácivých kompli-kací. V její indikaci se doporučuje individuál-ní postup dle klinického stavu pacienta (17,21, 23).Chirurgické rekonstrukční výkony jsou indiko-vány u pacientů s DM stejným způsobem jakou pacientů s klasickou obliterující ateroskle-rózou (ASO). Jejich prognóza však bývá horší.Bývá méně kvalitní distální výtok a i při dob-rém angiografickém obraze může být víceovlivněn metabolickými a koagulačními poru-chami. Krurální bypassy jsou řazeny mezi vý-kony doporučované v případech kritické is-chemie s rizikem ztráty končetiny. Základnímpředpokladem úspěchu u těchto bypassů jedobrý výtokový trakt včetně volného pedální-ho oblouku, který ale nemusí být z různýchdůvodů zcela přehledný při angiografickémvyšetření. Febrilní stavy z flegmóny a gangré-ny nemusí být zábranou k výkonu (24).Sporné názory jsou na sympatektomie.Zkušenosti s vyšetřením periferní mikrocirku-lace laser dopplerem u pacientů s provede-nou sympatektomií naznačují, že tento výkonpřináší pouze v některých případech jen dílčía přechodné zlepšení periferního prokrveníkončetin. Další farmakoterapie PAD u diabetiků se ne-

liší od případů pacientů bez DM. Používají sevazoaktivní preparáty jako například alpros-tadil, naftydrofuryl, pentoxiphyllin a další. I.v.

infuzní aplikace je v akutním období onemoc-nění účinnější. V začátcích jsou metody tera-peutické angiogeneze, aplikace kmenovýchbuněk a růstových faktorů. Diabetické periferní tepenné postižení jekomplexní onemocnění vyžadující zváženímnoha patofyziologických mechanismůa spolupráci různých odborníků s koordinují-cím ošetřujícím lékařem.

Literatura: 1. Comerota AJ, Harada RN: Acute artherial occlusion. InPeripheral vascular diseases, 2nd ed., p. 273 - 287. Mosby-Year Book, St.Louis 1996.2. Škrha J: Makroangiopatie. In J. Perušičová et al.: Diabetesmellitus 2. typu, 91-93. Praha 1996. 3. Joshua A Beckman, Mark A Creager, Peter Libby. Diabetesand atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology, and ma-nagement JAMA 2002; 287: 2570-82 4. Vinik Al, Erbas T, Park TS, et al. Platelet dysfunction in type2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1476-1485.5. Spáčil J, Češka R, Škrha J: Poznámky k patogenezi atero-sklerózy 1998. Cor et Vasa 1998, 40 (8), 418-4226. Kontos HA: Vascular diseases of the limbs. In Cecil Textbookof Medicine, 20nd ed., p. 346-357. W.B. Saunders Company,Philadelphia 1996.7. Powers AC: Diabetes mellitus. Complications of DM. InHarrisons Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2116-27, McGraw-Hill, New York, 2001 8. Humphrey LL, Ballard DJ, Butters MA, Palumbo PJ andHallett JW: The epidemiology of lower extremity amputation indiabetes: a population based study in Rochester, Minnesota.Diabetes 1989, 38 Suppl 2:33A.9. Trautner C, Haastert B, Giani G and Berger M: Incidence oflower limb amputations and diabetes. Diabetes Care 19:1006-1009, 199610. Hofírek I. Poruchy periferního prokrvení. Causa Subita,2001 (4): 167-169 11. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenstrom A andAgardh C: Prognostic value of systolic ankle and toe bloodpressure in outcome of diabetic foot ulcer. Diab Care 1989,12:373-37812. Mandracchia JV, Yoho RV, Buddecke, Jr, ED, Pendarvis JA:The Diabetic Foot: Evaluation and Patient Education. HospitalMedicine 1998 34(8):41-44, 47-5013. Carpentier PH. Current techniques for the clinical evaluati-on of the microcirculation J Mal Vasc 2001 Apr;26(2):142-14714. Hofírek I., Olšovský J., Sochor O.: Změny v chování perifer-ní mikrocirkulace u diabetiků I. typu. DMEV 2003, 6,Supplementum: 2415. Bulvas M: Doporučení pro diagnostiku a léčbu chorob peri-ferních tepen. Doporučené postupy v kardiologii, II. část. ČKS,Brno, 2000: 13 - 18.16. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, Goldstone J, JohnstonKW, Martin EC, Ring EJ, Spies JB: Guidelines for PeripheralPercutaneous Transluminal Angioplasty of the AbdominalAorta and Lower Extremity Vessels Circulation. 1994;89: 511-53117. Fowkes FGR, Gillespie IN. Angioplasty (versus non surgicalmanagement) for intermittent claudication (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, 2, 200118. Arcan JC, Panak E. Ticlopidine in the treatment of periphe-ral occlusive arterial disease. Semin Thromb Hemost 1989;15:167-17019. Bergqvist D, Almgren B, Dickinson JP. Reduction of the re-quirement for leg vascular surgery during long-term treatmentof claudicant patients with ticlopidine: results from theSwedish Ticlopidine Multicentre Study (STIM S). Eur J VascEndovasc Surg 1995; 10:69-7620. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheralarterial disease detection, awareness and treatment in prima-ry care. JAMA. 2001;286:1317-1324.21. Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for chronic lo-wer limb ischaemia (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, 2, 2001 22. Staffa R., Leypold J., Vojtíšek B. Pedální bypass versus PTAbércových tepen. Rozhl. Chir., 2003, 82: 516-521. 23. Laird JR: Pharmacologic Therapies in the Treatment ofPeripheral Vascular Disease: Clinical Experience WithReteplase, A Third-Generation Thrombolytic. J Invas Cardiol12(Suppl B):27B-32B, 200024. Staffa R., Leypold J., Kříž Z. Význam pedálního bypassu přizáchraně končetiny. Rozhl. Chir., 2004, 83: 24-30.


122

Virové hepatitidy, laicky nazývané jako infekční žloutenky,jsou celosvětovým zdravotnickým problémem a jsou častějšízejména v rozvojových zemích. V Česku jsou významné in-fekční žloutenky třech typů: virová hepatitida typu A, typuB a typu C. Díky zavedenému očkování ubývá v naší zemi kaž-dým rokem infekcí typu A (1195 nových případů v roce 1997oproti 127 v roce 2002) a typu B ( 564 případů v roce 1997oproti 413 případům v r. 2002). Žloutenky typu C bohuželpřibývá ( 273 případů v r.1997 a téměř 1000 (!) případů v r.2002), je to dáno narůstajícím rizikovým chováním, kterépřenos umožňuje (toxikomani, tetováž, piercing, pro-miskuitní sex) a neexistencí účinné prevence očkováním.

� Infekční žloutenka typu A(přenáší se stolicí nemocného člověka)

Zdrojem nákazy je nemocný člověk (zvířata tuto žloutenkunepřenášejí). Virus se do prostředí dostane stolicí nakažené-ho člověka. Ze stolice se virus může dostat například neza-bezpečenými odpadními vodami ke zdroji pitné vody. Virus jeznačně odolný vůči fyzikálním a chemickým vlivům – např. bylpopsán případ, kdy virus přežíval ve studniční vodě ještě 6měsíců po jejím znečištění. Nakažena může být i zelenina za-lévaná infikovanou vodou. Člověk se nakazí tím, že pozře na-kaženou vodu nebo potravu. Nebezpečí nákazy je větší zejmé-na v prostředí s nízkým hygienickým standardem, přicestování do méně rozvinutých zemí, vyšší riziko nákazy je tře-ba i na letních táborech a obecně v dětském kolektivu. Osob-ní hygienická opatření mohou riziko nákazy značně snížit(pečlivé mytí rukou, stravování z prověřených zdrojů), všemmožnostem přenosu však nezamezí.Onemocnění žloutenkou typu A je častější u dětí než u dospě-lých. U dětí probíhá zpravidla mírně a u malých dětí se až90% ani nerozpozná a považuje se za běžnou virózu. U dospě-lých probíhá infekce poněkud hůře, s typickým zežloutnutímkůže (žloutenkou). Onemocnění vznikne asi měsíc po nakaže-ní virem a v první fázi se člověk cítí unavený, malátný, má ne-chutenství, někdy zvrací a má zvýšenou teplotu, může ho bo-let v pravém podžebří. Tento stav trvá asi týden (někdy sei dočasně zlepší). Poté se objeví zežloutnutí kůže, tmavá moča světlá stolice. Onemocnění trvá 2–4 týdny a v ČR platí naří-zení o povinné izolaci nemocného na infekčním oddělení ne-mocnice.Úplné zotavení proběhne do 3 měsíců, nejpozději do6–ti měsíců od začátku infekce. Průběh žloutenky typu A je u jinak zdravých osob zpravidlanezávažný a odezní samovolně. Je to ovšem onemocněnínepříjemné, ať už z hlediska příznaků nebo karanténya povinné izolace na infekčním oddělení, pracovní ne-schopnosti, zameškání hodin ve škole, zkažení dovolenénebo prázdnin.

Prevence: Této nemoci se dá předejít. Existuje účinné očkování. Očková-ní se provádí kdykoliv během roku 2 dávkami vakcíny, kdydruhá dávka je aplikována 6 měsíců po první dávce. Přeočko-vání se provádí po 10 letech, podle nejnovějších výzkumů sevšak očekává delší přetrvávání ochrany – až 25 let.

� Infekční žloutenka typu B(přenáší se krví a tělními tekutinami)

Zdrojem nákazy je nemocný člověk. Virus je přítomný v krvia tělesných tekutinách (sliny, slzy, mateřské mléko, poševnísekret, sperma). Aby se člověk nakazil, musí se virus dostatpřímo do krve. Virus se přenáší zejména při pohlavním styku(asi 1/2 případů), dále nesterilními injekčními jehlami u toxi-komanů (asi 1/6 případů), u celé 1/3 případů se však způ-sob přenosu nepodaří objasnit. Děti se mohou poranit napří-klad o injekční jehlu na pískovišti, kterou tam odhodiltoxikoman.Virus je poměrně odolný a v zaschlé krvi přežijei několik dní. To ulehčuje možnost nákazy.Onemocnění žloutenkou typu B je nepoměrně závažnější v po-rovnání se žloutenkou typu A. Až 1/4 případů onemocněnímůže skončit smrtí. Tato infekce má sklon přechodu do chro-nického zánětu jater (asi 2–6%), který může později vyústit docirhózy nebo rakoviny jater. Onemocnění se projeví obvykle2–3 měsíce po nákaze virem, a její průběh je podobný jako jetomu u žloutenky typu A. Nemocný musí být izolován a léčenna infekčním oddělení nemocnice.

Prevence:Nejúčinnější prevence je očkování. Od roku 2001 jsou u náspovinně a ze zdravotního pojištění očkovány všechny dětiv prvních měsících života a dále neočkované děti při dosaženívěku 12 let. Pro starší děti a dospělé je očkování doporuče-né, bohužel zatím není hrazeno ze zdravotního pojištění.Očkuje se třemi dávkami, kdy druhá dávka je 1 měsíc po prv-ní dávce a třetí dávka 6 měsíců po první dávce. S odstupem1–2 měsíců po provedeném očkování by se měla provést kon-trola protilátkové odpovědi, protože asi 5% očkovaných nevy-tvoří protilátky a potřebuje přidat další dávku. Pokud je dosa-žena dobrá hladina protilátek, předpokládá se, že ochranavydrží 25 let i déle, podle nejnovějších výzkumů pravděpo-dobně až doživotně. Původně doporučované přeočkování kaž-dých pět let tedy již není u jinak zdravé populace nutné.

� Žloutenka typu C (přenáší se krví)Zdrojem nákazy je krev nemocného člověka. Přenáší se zejmé-na infikovanými injekčními stříkačkami u toxikomanů (více nežpolovina případů), méně pak pohlavním stykem (15%), a asiu 1/10 případu přenos zůstane neobjasněn.Přestože vlastní průběh onemocnění je mírný ( až 3/4 případůproběhne nediagnostikováno, zežloutnutí kůže se objeví jen1/5 nemocných), jde o velmi závažné onemocnění z pohledurizika přechodu do chronické infekce jater (asi 85%). Léčbachronického zánětu jater je velmi obtížná a ne vždy úspěšná,nakonec se může rozvinout cirhóza nebo rakovina jater.

Prevence: Očkování proti této infekci zatím neexistuje. Jedinou obranouje vyvarování se rizik (nesterilní injekční stříkačky, pro-miskuitní sex, styk s krví jiných osob, piercing, tetováž). Platítu stejné zásady jako pro prevenci u AIDS.

MUDr. Jaroslava Laňková

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

Infekční žloutenka – můžeme předejít nákaze?

Tato

rub

rika

bud

e vě

nová

na V

ašim

pac

ient

ům,

kteř

í v

ní n

alez

nou

info

rmac

e z

obla

sti

dia

gnos

tiky

a l

éčby

. Te

xt o

dst

řihn

ěte

a vy

věst

e ve

Vaš

í če

kárn

ě.

123

Epidemiologie infekce H. pylori

Ve světě proběhla celá řada národníchpopulačních i klinicky cílených epidemio-logických studií. Trend poklesu prevalen-ce infekce H. pylori v zemích euroatlan-

tické zóny je zřetelný. V zemích EU se zjiš-těná prevalence pohybuje od 15 - 50 % s tím, že vyšší čísla se týkajíItálie a Španělska, nižší Velké Británie,Holandska a Skandinávie. Data z východ-ní Evropy ukazují na prevalenci okolo


Infekce Helicobacter pylori a onemocnění žaludku a jícnuMUDr. Bohumil SeifertPraktický lékař, Praha

Souhrn: Objev mikroba Helicobacter pylori, gramnegativní bakterie kolonizu-jící žaludeční sliznici a zejména pak objasnění jeho role v etiologiipeptického vředu ovlivnily významně klinickou praxi. Z nemoci, pova-žované za chronickou a nevyléčitelnou, se díky eradikaci infekceHelicobacter pylori stala choroba vyléčitelná. Mnoha pacientům nacelém světě přinesla eradikační léčba již neočekávanou změnu kvali-ty života. Snížil se počet komplikací peptické vředové choroby.Helicobacter pylori (H. pylori) byl klasifikován jako kancerogen 1. tří-dy a infekce H. pylori se stala otázkou veřejného zdraví. Paralelněs úspěchy v léčbě a prevenci peptického vředu nápadně poklesl vý-skyt rakoviny žaludku. Výzkum infekce H. pylori posunul hranice našich znalostí, na druhéstraně přinesl a přináší nové otázky a kontroverzní témata. Hledáníshody ve výkladu vědeckých poznatků a doporučení pro praxi bylo ná-mětem setkání odborníků v Maastrichtu v roce 1996 a v roce 2000(1,2). Reflexe závěrů jednání byla již předmětem sdělení českých zá-stupců v tisku (3,4). Maastrichtská jednání ovlivnila odbornou praxi, ale pro české prak-tické lékaře měla jen informativní charakter. Jiná je situace v roce2004. Uvolnění léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy a vizebrzkého zpřístupnění neinvazivní diagnostiky infekce H. pylori propraktické lékaře je důvodem k aktualizaci hodnocení Maastricht-ského konsenzu a k tvorbě nového doporučení přístupu k infekciHelicobacter pylori pro praktické lékaře.

Klíčová slova:Helicobacter pylori, eradikační léčba, dyspepsie, peptický vřed, reflux

Famosan

124

60%. V zemích dálného východu je pre-valence infekce H. pylori 80 - 90%. V České republice byla koncem minuléhostoletí k dispozici dílčí epidemiologickádata, z kterých byla odvozována preva-lence infekce přes 60%. V letech 2000 -2001 proběhla pod vedením prof. Burešez interní kliniky FN v Hradci Králové ná-rodní studie prevalence infekce H. pylori.Soubor probandů byl vybrán randomizacíseznamu registrovaných pacientů z 19všeobecných a dětských praxí. Jako dia-gnostická metoda byl zvolen dechový tests ureou, značenou izotopem uhlíku C13.Bylo zařazeno 2509 osob. Byla zjištěnacelková prevalence 41,7%. Tedy nižší,než bylo předpokládáno a než dokládajívýsledky studií v ostatních postkomunis-tických evropských zemích. Nebyl takénalezen předpokládaný kohortový feno-mén, asociovaný s infekcí H. pylori.

Závěry maastrichtského jednání a jejich dopad na primární péči

Maastrichtský konsenzus z roku 1996 sestal významným a citovaným dokumen-tem, který ovlivnil tvorbu celé řady ná-rodních doporučení. Jednání v roce2000 přineslo více kontraverzních závě-rů, a to jak z hlediska specialistů, takpraktických lékařů. Doporučení druhé Maastrichtské konfe-rence byla rozdělena do tří skupin: 1. silně doporučena (strongly recom-mended), 2. vhodná (advisable),3. nejistá (uncertain). Jednotlivá doporučení byla doplněnaoznačením stupně vědecké průkaznosti(scientific evidence): 1. kontrolované studie, 2. kohortové studie nebo přesvědčivé

nepřímé důkazy, 3. kazuistiky, studie s metodickými ne-

dostatky nebo nepřímé důkazy, 4. „klinická zkušenost“, 5. nedostatečné vědecké doklady. Pro praktické lékaře jsou klíčové násle-dující otázky.

Koho testovat? Platí zásada, že testování na infekci H. pylori je indikované u těch pacientů,u kterých je v případě pozitivity indikova-ná eradikační léčba. Strategie „test and treat“ je doporučenapro nevyšetřené pacienty s rekurentnídyspepsií bez alarmujících příznaků, bezužívání nesteroidních antirevmatik


z p r á v a z e z a h r a n i č í . . .

Trh generických léčiv v posledníchdeseti letech stále více posiluje.Ukazuje se, že generické léčivé pří-pravky jsou významnou alternativouk originálním produktům. Tato alter-nativa pacientům nabízí kvalitníúčinnou léčbu při relativně nižšíchnákladech na léčbu resp. na dopla-tek pacienta.Generická farmaceutická společ-nost LEK, která je od roku 2002členem farmaceutické společnostiNovartis a od května roku 2003 no-vě i součástí největší generické sku-piny na světě, známé pod jménemSandoz, přinesla zlom v přístupuvýrobců generik a pod záštitou ma-teřské společnosti Novartis se roz-hodla pro historicky jednu z největ-ších investic do výroby.V květnu 2004 tak společnost LEKPolska slavnostně otevřela největší

výrobní a logistické centrum v rámci skupiny Sandoz v Evropě. Jedná se o moderní závod vy-budovaný podle posledních technologií a plně splňující normy a požadavky na správnou vý-robní praxi (Good Manufacturing Practice - GMP). Továrna stojí v Polsku, v Strykowě nedalekoLodži, a celý komplex představuje 25 000 m2 zastavěné plochy. Ze strany společnosti Novartisse jedná o největší finanční investici (70 mil. eur) za poslední roky a lze konstatovat, že vybu-dování tohoto moderního výrobního závodu představuje také jednu z největších investic v Polsku za posledních 10 let. Továrna má produkční kapacitu až 1,5 miliardy tablet a kapslí v prvním roce provozu, který bude zpočátku zaměřenpouze na polský trh, ale v dalších letech již bude pro-dukovat generika pro východní Evropu a potažmo proEvropu v širším slova smyslu.Vzhledem k tomu, že se jednalo o tak významnounadnárodní investici, byla slavnostnímu otevření to-várny přítomna celá řada osobností z politických a fi-nančních kruhů, mimo jiné pánové Miller a Kwas-niewski, dále švýcarský velvyslanec v Polsku, ministrprůmyslu Slovinska, ministr financí Polské republikya samozřejmě nejvyšší představitelé společnostíNovartis, Sandoz a LEK.Protože celá událost se nesla v uvolněném společen-ském duchu, nechybělo při slavnostním přestřiženípásky ani kulturní vystoupení a slavnostní ohňostrojpro potěchu zúčastněných hostů a novinářů. Na konci května tohoto roku otevírá společnost LEKnový výrobní závod také v Targu Muresu v Rumunsku, a tak v rámci Sandoz group nastupujenovou cestu ve výrobě generických léčivých přípravků, založenou na velkých investičních pro-jektech a moderních výrobních technologiích, která bude přínosem nejenom pro polské paci-enty, ale také pro pacienty v Čechách a v dalších evropských krajinách a která našim pacien-tům zprostředkuje dostupnější farmakoterapeutickou péči.

MUDr. Michal ČillíkMgr. Kristýna Svobodová

Nová továrna na výrobu generických preparátů společnosti LEK

��

125

(NSA), mladších 45-ti let. Znamená era-dikační léčbu pacientů na základě nein-vazivního stanovení pozitivityHelicobacter pylori. Pokud u pacientai po eradikaci přetrvávají obtíže, je indi-kován k endoskopii. Strategie „search and treat“ znamená

aktivní vyhledávání a léčení H. pylori po-zitivních pacientů s anamnézou peptic-kého vředu, kteří jsou symptomatičtí ne-bo vyžadují antisekretorickou terapii,dále pacientů před nebo na dlouhodobéléčbě inhibitory protonové pumpy (PPI)nebo na dlouhodobé léčbě nesteroidní-mi antiflogistiky (NSA). Testování a léčba pacientů s funkční dys-pepsií je sporné a je pouze alternativnímpostupem. Stejně tak jako nejsou důkazypro testování a léčbu u příbuzných první-ho stupně pacientů s rakovinou žaludku.

Jak testovat? Metodou volby jsou dechový test se zna-čenou ureou (UBT) a test na stanoveníantigenu ve stolici (HpSA). V současnédobě jsou oba tyto testy pro většinu pra-xí v Evropě obtížně dostupné nebo nedo-stupné. Serologie zůstává metodou dru-hé volby pro zjišťování infekce, nikolivpro časné zhodnocení efektu eradikace.Serologie není doporučena jako metoda,na základě které lze rozhodnout o eradi-kaci. Zkušenosti skupiny praktických lékařů,kteří se podíleli na epidemiologické stu-dii infekce H. pylori v České republice,dokládají, že provádění UBT v každoden-ní praxi je možné a pro pacienty dobřeakceptovatelné. Pacient se musí dostavitnalačno. Odběr vzorku se skládá z pro-stého vydechnutí přes brčko do zkumav-ky obrácené dnem vzhůru, a to před a popožití tekutiny (džusu), osahujícího tes-tovací látku, v intervalu desítek minut.Většině pacientů je možné vyšetření svě-řit i k provedení doma. Zkumavky se zasí-lají na specializované pracoviště k vy-hodnocení poštou. V současné dobějsou k dispozici analyzátory na klinikáchv Hradci Králové, Brně i v Praze. Cenatestu je přibližně 900,– Kč. Společnostvšeobecného lékařství ČLS JEP očekávározhodnutí o brzkém uvolnění indikacetestu pro praktické lékaře.

Jak léčit? Pro eradikační léčbu byla určena nej-vhodnější trojkombinace: inhibitor pro-tonové pumpy (např. omeprazol 2 x 20 mg) nebo ranitidin–vizmut–citrát

(u nás aktuálně nedostupný) v kombina-ci se dvěma antibiotiky: klaritromycin 2x 250 nebo 500 mg + amoxicilin 2 x 1g.po dobu jednoho týdne. Jako terapiedruhé volby byla doporučena kombinaceinhibitor protonové pumpy + amoxicilin(2 x 1 g) + metronidazol (2 x 400 mg)nebo ornidazol (2 x 500 mg), případnějako alternativní 2. ATB do kombinaceazithromycin 2 x 500 mg. Maastrichtský konsenzus vyžaduje ověřo-vání efektu eradikace i při dobré klinickéodpovědi, a to i u duodenálního vředu.V úvahu přicházejí neinvazivní globálnítesty (UBT, HpSA) nebo metody přímé,vyžadující endoskopii.

Přístup k infekci H. pyloriv různých klinických situacích

Asymptomatický pacient Neexistují důkazy o tom, že by eradikacesnížila riziko rakoviny žaludku.Preventivní testování a eradikace infekceH. pylori tedy nemá opodstatnění a nenídoporučena. Maastrichtský konsenzusdoporučuje testování pokrevních příbuz-ných prvního řádu nemocných s rakovi-nou žaludku (síla doporučení 1), ales vědomím nízké úrovně vědecké průkaz-nosti (3). Spíše etickou otázkou je testování napřání pacienta (síla doporučení 1, vě-decká průkaznost 4). V epidemiologickéstudii jsme narazili na celou řadu paci-entů, kteří naléhali na řešení zjištěné po-zitivity infekce H. pylori. Do jisté míry utr-pěli iatrogenní psychickou újmu. Našezkušenost potvrzuje zásadu, že v praxinetestujeme pacienty, aniž bychom jev případě pozitivity chtěli eradikovat. Praktičtí lékaři budou do budoucna dale-ko častěji než specialisté vystavovániotázkám kolem testování asymptomatic-kých nebo mírně symptomatických paci-entů. Bude potřeba jasný konsenzus,o který se budou moci opřít.

Nevyšetřený pacient s dyspepsií Pro praktické lékaře přicházejí v úvahu třivarianty postupu: � empirický postup na podkladě symp-

tomů� včasná endoskopie � Helicobacter pylori orientovaná strate-

gie (test and treat)V české praxi je nejčastěji volen empiric-ký postup nebo včasná endoskopie.Kriteriem je zhodnocení individuálníhopřípadu.


Helicid

126

Strategie test and treat je vázána naznalost epidemiologie infekce H. pylori,vředové choroby a nádoru žaludku v po-pulaci, dostupnost validního neinvazivní-ho testu a léků, které obsahují eradikač-ní režimy. Postup je účinný a bezpečnýpři přiměřené prevalenci infekce Hpv populaci (30 – 70 %), vyšší prevalencivředové choroby (5 – 10 %) a nízké pre-valenci rakoviny žaludku. V ČR je znatel-ný, ale dosud nedokumentovaný poklesprevalence H. pylori + vředové choroby,pravděpodobně hluboko pod 10 %,ostatní parametry byly již zmíněny a vy-hovují. Postup test and treat bude pročeské PL otevřený po zpřístupnění UBT,ale vzhledem k ceně a dostupnosti endo-skopie nebude ani v budoucnu postu-pem volby. Může se uplatnit jako alterna-tiva u pacientů, kteří odmítajíendoskopii. Je otázka, zda–li u nevyšet-řených pacientů, u kterých je v pozadíobtíží peptická léze, není stretaegie testand treat výhodnějším postupem, nežempirické podání PPI, které může nor-malizovat nález v žaludku. Pacient s pep-tickým vředem, ale s normálním aktuál-ním nálezem při endoskopii pak neníléčen adekvátně, tedy eradikací. U alternativní strategie test and scope,která prostřednictvím neinvazivního testuvybírá pacienty pro endoskopii, nebylaprokázána efektivita ve studiích cost/be-nefit5.

Pacient s peptickým vředem Endoskopický nález peptického vředua zjištění přítomnosti infekceHelicobacter pylori je jednoznačnou indi-kací k eradikační terapii (síla doporučení1, vědecká průkaznost 1). Eradikace in-fekce H. pylori je v tomto případě kauzál-ní léčbou. Vzhledem k tomu, že přibýváHp negativních vředů, je v současné do-bě racionální požadavek prokazování in-fekce před eradikací a tento požadavekbyl i formulován v maastrichtském doku-mentu z roku 2000. Eradikační terapiinavrhuje gastroenterolog, často ji reali-zuje praktický lékař. Volba léčebnéhoschématu vychází z výše popsaných do-poručení a při dobré compliance pacien-ta by měla znamenat s 80 – 90 % prav-děpodobností úspěšnou eradikacia předpoklad úplného vymizení obtížíbez nutnosti antisekreční léčby.Eradikační léčba má také své limity.Problémem je compliance pacientů.Praxe ukazuje, že dvě třetiny pacientů sii po úspěšné eradikaci pro léky postu-

pem času přijdou. Víme, že ne všechnyobtíže pacientů musí mít jedinou etiolo-gii. U pacienta s žaludečním vředem stá-le platí pravidlo nutnosti endoskopickýchkontrol, a to i přesto, že riziko maligniza-ce vředu nebo původně nerozpoznanéhokarcinomu v populaci klesá. Aktivní vyhledávání a léčení pacientůs anamnézou peptického vředu, kteříjsou symptomatičtí nebo vyžadují antise-kretorickou terapii je součástí strategiesearch and treat. Pro praxi vyplývá, žepraktičtí lékaři by u všech těchto pacien-tů měli znát aktuální status infekce H. pylori. Nebylo by etické ani smyslupl-né všechny tyto pacienty podrobit inva-zivnímu vyšetření jen kvůli stanovení H. pylori. Proto je tak naléhává potřebadostupnosti UBT pro praktické lékaře, kte-rá umožní léčit pacienty lege artis, tedyv případě pozitivity H. pylori eradikovat. Reinfekce H. pylori je vzácná. V praxi bu-de PL často zvažovat, zda znovu testovatsymptomatického pacienta, který byl na-př. před deseti lety eradikován, pokudnezvolí endoskopii. Obava ze zvýšené rezistence na ATB přimasově zaváděné eradikaci je nejspíšeoprávněná. Na druhou stranu se autordomnívá, že se nemusíme obávat nad-měrné indikace eradikačních schémat,a to především z důvodů působení regu-lačních nástrojů.

Pacient s funkční dyspepsií Podle Masstrichtu 2000 je v případě po-zitivity eradikace H. pylori možnou alter-nativou léčby (síla doporučení 2, vědec-ká průkaznost: 2). Eradikační léčba vedeu části nemocných (10 %) k dlouhodo-bému zlepšení subjektivních příznaků(vědecká průkaznost: 2). Lze očekávat,že praktičtí lékaři se budou chovat stej-ně, jako se léta chovají jejich odborní ko-legové, gastroenterologové. V případěneuspokojivého efektu symptomatickéléčby funkční dyspepsie v některých pří-padech sáhnou k eradikaci.

Pacient s refluxní chorobou jícnuVztah gastroezofageálního refluxu k in-fekci Helicobacter pylori je předmětemzájmu odborníků. V Maastrichtu na kon-ferenci v roce 2000 bylo uzavřeno, žeeradikace Hp nevede u většiny nemoc-ných ke vzniku refluxní choroby, ani pree-xistující refluxní choroba jícnu není eradi-kační léčbou zhoršována. Obě tatotvrzení mají sílu doporučení 2 a bylaohodnocena vědeckou průkazností 3.

U té skupiny pacientů, kteří pro kontrolusymptomů vyžadují dlouhodobé podává-ní inhibitorů protonové pumpy, je dopo-ručena strategie search and treat, tedyeradikace u Hp pozitivních pacientů.Vzhledem k tomu, že pacienta s obvyklý-mi příznaky refluxu bez alarmujících zná-mek není důvod endoskopovat, jedná seopět o indikaci neinvazivního testu. Je diskutována otázka vzniku atrofickégastritidy v průběhu dlouhodobé terapieinhibitory protonové pumpy a možnosttransformace atrofické gastritidy smě-rem k neoplasii. Vzhledem k těmto nejasnostem autor na-vrhuje, aby rozhodnutí o eradikační léč-bě u pacienta, jehož stav vyžaduje prorefluxní obtíže dlouhodobou terapii inhi-bitory protonové pumpy, konzultovalpraktický lékař se svým specialistou.

Pacient v riziku gastropatie z nesteroidních antirevmatik (NSAR)Maastrichtský konsenzus z roku 2000 sespeciálně vyjadřuje k problematice rizikgastrointestinálních komplikací léčbyNSAR. Následující tvrzení mají sílu dopo-ručení 2. Helicobacter pylori a nesteroidní antiflo-gistika a aspirin jsou považovány za na-vzájem nezávislé rizikové faktory provznik peptického vředu (vědecká průkaz-nost 2). Před zahájením dlouhodobé léč-by NSAR je doporučeno testovat a v pří-padě pozitivity eradikovat infekci H.pylori, za účelem snížení rizika vzniku ul-cerací (vědecká průkaznost: 2).Vzhledem k tomu, že jsou to nejčastějipraktičtí lékaři, kteří organizují dlouho-dobou léčbu NSAR, jedná se o další indi-kaci neinvazivního testu na stanovení H. pylori. Vzhledem k prevalenci pacientůdlouhodobě užívajících NSAR (okolo 100na jednoho PL) je obtížně splnitelný po-žadavek na vyšetření a eradikaci infekceHelicobacter pylori u všech pacientů.Vyjdeme–li ze zjištěné prevalence infekceHp 41 %, dostáváme se k ohromným čís-lům a nákladům. Bude třeba hledat spolus odborníky konsenzus v této oblasti. Sama o sobě však eradikace není do-statečnou prevencí rekurujícího krváceníz vředu u rizikové skupiny osob léčenýchnesteroidními antiflogistiky (vědeckáprůkaznost: 2). Eradikace Helicobacterpylori také neurychlí hojení peptickýchvředů u pacientů léčených antisekreto-rickými léky a pokračujícími v terapii ne-steroidními antiflogistiky (vědecká prů-kaznost: 1).


127

ZávěrProblematika infekce H. pylori se promí-tá do celé řady klinických situací z oblas-ti gastroenterologie, které řeší praktickýlékař. Přestože existuje Maastrichtskýdokument, bude třeba hledat spolu s od-borníky domácí konsenzus, respektujícínaše epidemiologická data, naši organi-zaci péče o nemocné a také naši inter-pretaci vědeckých podkladů.

Redakce požádala o názor profesoraMUDr. Jana Bureše, CSc. z 2. interní kli-niky FN Hradec Králové, z pracoviště,které je považováno za vedoucí v proble-matice H. pylori v České republice.

Pane profesore, je ve sdělení něco,s čím byste chtěl polemizovat?Dr. Seifert je vysoce vzdělaný lékař s me-zinárodním renomé. Článek, který majíčtenáři před sebou, je napsán s nadhle-dem a je jasným dokladem hluboké zna-losti problematiky. Dr. Seifert a já mámeza sebou řadu hodin diskusí, objasňují-cích, občas nesouhlasných, ale mnohdyinspirujících. S postupem času se našenázory sbližovaly, dokladem toho jsoui zmíněné dvě společné publikace. Jásám jsem odpůrcem strategie „test andtreat“, a to jak v rukách praktických léka-řů, tak i gastroenterologů.

Změnil se po čtyřech letech Váš názor na výsledek Maastrichtu 2000?Ne, nezměnil.

Došlo v některé oblasti posunu ve znalostech?Ano, v oblasti běžné klinické praxe je topředevším refluxní choroba jícnu.Autoritativní tón Maastrichtu 2–2000 máv tomto bodě stále méně podpory v od-borném tisku. Přibyly doklady pro to, žeeradikace Helicobacter pylori je riziko-vým (spouštěcím) faktorem pro vznik ne-bo relaps refluxní choroby jícnu (z po-slední doby je možno uvést napříkladprecizní meta–analýzu: Cremonini F et al.Meta–analysis: the relationship betweenHelicobacter pylori infection and gast-ro–oesophageal reflux disease. AlimentPharmacol Ther 2003; 18: 279 – 289).

Můžete komentovat strategii searchand treat, zvlášť u pacientů s refluxníchorobou na dlouhodobé léčbě PPI ne-bo NSAR?Strategie „search and treat“ má své me-

dicínské opodstatnění pouze pro vředo-vou chorobu gastroduodena. U refluxníchoroby jícnu odůvodněna není. Prodlouhodobou léčbu nesteroidními antif-logistiky přesvědčivé doklady dosud chy-bí (údaje v literatuře jsou značně kontro-verzní). Nelze dát žádné všeobecnédoporučení, postup pro konkrétního pa-cienta je třeba vždy individualizovat. Přirozhodování je třeba zohlednit případnouvředovou chorobu v anamnéze (zejménas komplikacemi), věk nemocného, ko-morbiditu a další farmakoterapii (gluko-kortikosteroidy, warfarin aj. ).

Jak se díváte na zpřístupnění UBTpraktickým lékařům?Byl jsem jedním ze zastánců uvolněnípreskripce inhibitorů protonové pumpypro praktické lékaře v ČR. Čas a zkuše-nost nám daly za pravdu, že to bylo správ-né stanovisko. Podobně jsem také prozpřístupnění dechového testu s 13C–ure-ou praktickým lékařům. To je ale jen jednačást stanoviska. K té je třeba ještě dodat„za předpokladu, že bude vyšetření správ-ně indikováno a správné budou i konse-kvence z vyšetření vyplývající“.

Chcete něco vzkázat praktickým lékařům?Zdaleka již neplatí „černo–bílé“ nazíráníhelikobakterové problematiky, dnes jižnelze doporučit paušální eradikaciHelicobacter pylori (již neplatí onoúsměvné „jedině mrtvý Helicobacter jedobrý Helicobacter“).

Literatura1. Malfertheiner, P. et al. Current European concepts inthe management of Helicobacter pylori infection. TheMaastricht Consensus Report. Gut, 1997, roč. 41, s. 8–13 2. Malfertheiner, P. et al. Current concepts in tile mana-gement of Helicobacter infection – The Maastricht2–2000 Concensus Report. Aliment. Pharmacol. Ther. ,2002, roč. 16, s. 167–1803. Bureš J, Seifert B. Diagnostika a léčba infekceHelicobacter pylori. Co nového přinesly závěry konferenceexpertů v Maastrichtu – Maastricht 2–2000 ConsensusReport, Česká a slovenská gastroenterologie 4. Seifert B, Bureš J, Diagnostika a léčba infekceHelicobacter pylori, Komentář k závěrům druhé konferen-ce expertů v Maastrichtu: Maastricht 2–2000 ConsensusReport, Praktický lékař 5. Rubin G. et al. The Management of Helicobacter pyloriinfection in primary care, Family Practice, vol. 17, suppl.2,2000. 6. Kopáčová et al. Prevalence of Helicobacter pylori infec-tion in non–selected general population in CzechRepublic. No birth–cohort phenomenon found in multi-centre prospective study, Soubor abstrakt UEGW Ženeva2002


Loseprazol

128

ÚvodOd roku 1958, kdy byl objeven první be-ta–blokátor – dichloroisoprenalin - sednes generika ze skupiny tzv. beta–blo-kátorů řadí zejména díky vysoké preva-lenci kardiovaskulárních onemocněnív populaci k nejčastěji předepisovanýmlékům, přičemž jejich spotřeba má stálerostoucí charakter. V roce 2002 bylospotřebováno téměř devět milionů jed-notlivých balení, což odpovídá obratu ví-ce než za 1 miliardu Kč. Spotřeba vyjá-dřená v definovaných denních dávkáchpřesáhla dokonce hodnotu čtvrt miliardy.Tyto údaje tak zřetelně vypovídají o důle-žitosti a nezastupitelnosti této indikačněširoké lékové skupiny. Beta–blokátory(též známé jako beta–lytika či antago-nisté, dále BB) jsou látky, které majíschopnost snižovat aktivitu sympatické-ho nervového systému a působit tak nacílové orgány, resp. na celý organizmus.

FarmakokinetikaVětšina zástupců se po perorálním podá-ní velmi dobře vstřebává s dosaženímmaximálních plazmatických koncentrací

během 1–3 hodin. Propranolol velmi sil-ně podléhá efektu prvního průchodu ját-ry (first–pass effect) a z běžně používa-ných beta–blokátorů má jednuz nejnižších hodnot biologické dostup-nosti. Její hodnota se však zvyšuje úměr-ně zvyšující se podané dávce. Zmiňovanýefekt prvního průchodu je však individu-álně závislý, a tak každý jedinec dosáhnerůzný plazmatických koncentrací [1].Beta antagonisté se rychle distribuujía mají poměrně velké distribuční objemy.Zejména penbutolol a propranolol jsouvysoce lipofilní, což jim zajišťuje snadnýpřestup přes hematoencefalickou barié-ru a distribuci do centrálního nervovéhosystému. Metabolizmus se odehrává ze-jména prostřednictvím oxidačního systé-mu jater, přičemž nejvíce metabolizoványjsou propranolol a metoprolol. Ostatnízástupci, např. atenolol či pindolol jsoumetabolizovány v mnohem menším mě-řítku. Většina beta–lytik má biologickýpoločas v rozmezí 3–10 hodin, který závi-sí zejména na metabolických schopnos-tech jater. Výjimku představuje esmolol,který je velmi rychle hydrolyzován a má

tedy biologický poločas okolo 10 minut.Opačnou výjimkou je v tomto ohledu na-dolol, který není metabolizován vůbeca má zároveň nejdelší biologický poločas– až 24 hodin.

Mechanizmus účinku Látky ovlivňující sympatický nervovýsystém působí prostřednictvím adrener-gních alfa a beta receptorů, které jsouspřaženy se systémem tzv. druhých poslů(second messengers) zodpovědných zazprostředkování výsledného efektu léčiva.Podle afinity k danému typu receptoru sesympatolytika dělí na nespecifické bloká-tory, alfa selektivní a beta selektivní blo-kátory. Receptory typu alfa i beta se dáledělí na několik dalších podskupin, při-čemž příslušná léčiva mají větší či menšíselektivitu k danému receptoru. Ačkoliv sevšak takové léčivo označuje jako selektiv-ní pro určitý typ receptoru, vždy docházík ovlivnění receptoru strukturně blízkého.Ačkoliv se tedy setkáváme s označenímnapř. "kardioselektivní" blokátor (tedyovlivnění beta–1), vždy je nutné si uvědo-mit možné ovlivnění i ostatních orgánů –bronchů, dělohy (ovlivnění beta–2) atp.Beta–blokátory můžeme podle jejich in-hibičních schopností rozdělit na kompe-titivní antagonisty (nemají žádnou vnitřníaktivitu) a na parciální agonisty (s urči-tou vnitřní aktivitou, častěji zde označo-vanou jako vnitřní sympatomimetickouaktivitou, tzv. ISA – intrinsic sympathomi-metic activity). Podle selektivity se rozdělují na beta–ly-tika neselektivní, tj. blokují beta–1 i be-ta–2 receptory, a na kardioselektivní,s afinitou pouze k beta–1 receptorům.V klinickém používání jsou i takové sub-stance, které vedle inhibičního účinku nareceptorech typu beta působí rovněž ne-gativně na receptorech alfa – např. labe-talol či carvedilol.

Farmakodynamické vlastnosti� kardiovaskulární systém – BB působí

snížení hodnot krevního tlaku snížením


Farmakologický přehled: beta–blokátoryMUDr. Jiří SlívaÚstav farmakologie, 3. LF UK, Praha

Souhrn: Léčiva charakterizovaná inhibičním účinkem na beta-adrenergníchreceptorech označujeme jako beta-blokátory. Jelikož takové látky pů-sobí v mnohých orgánových systémech, je nasnadě jejich klinické vy-užití, přičemž nejčastěji se s nimi setkáváme v oblasti kardiologickéči oftalmologické. Tento článek si dává za cíl podat ucelený přehledzákladních farmakokinetických i farmakodynamických parametrůnejběžnějších zástupců s ohledem na jejich klinické využití. Nejsouopominuty ani potenciální nežádoucí účinky či stavy, kdy je podánítěchto léčiv kontraindikováno.

Klíčová slova:beta-lytika, indikace, ISA, kontraindikace,

nežádoucí účinky, selektivita, rebound fenomén

129

srdečního výdeje, poklesem uvolňová-ní reninu a centrálním snížením aktivi-ty sympatiku. Bezprostředně v srdcipůsobí negativně chronotropně a ne-gativně inotropně. V cévním systémuna periferii může blokáda beta recep-torů vést k mírnému vzestupu perifernírezistence.

� respirační systém – blokádabeta–2 receptorů hladkých svalovýchbuněk v bronších vede ke zúžení jejichprůsvitu. Podání kardioselektivních,beta–1, blokátorů je v tomto ohledušetrnější, avšak klinická praxe dosudstále postrádá takový preparát, kterýby byl zcela prost negativního ovlivně-ní beta–2 receptorů, tedy bez rizikabronchokonstrikce.

� oko – beta–blokátory působí při lokál-ním i celkovém podání pokles nitrooč-ního tlaku jakožto důsledek sníženétvorby nitrooční tekutiny v řasnatémtělese.

� metabolizmus – blokátory beta recep-torů inhibují glykogenolýzu a tím snižujínabídku glukózy v krevní plazmě.U zdravých jedinců tento efekt nebývávelký, avšak u pacientů léčených prodiabetes mellitus může představovatzávažné riziko vzniku hypoglykémie.Snížený stupeň lipolýzy, realizované ze-

jména prostřednictvím beta–3 recepto-rů, vede ke zvýšení VLDL a snížení HDLčástic. Ačkoliv množství LDL částic ne-bývá ovlivněno, dochází ke zhoršenípoměru HDL/LDL, a tím ke zvýšení rizi-ka onemocnění koronárních cév.

� ostatní účinky – dříve se u některýchbeta–blokátorů cenila zejména jejichtzv. vnitřní sympatomimetická aktivita(ISA, dnes rovněž užívaná zkratkaVSA), od níž se očekával nižší výskytnežádoucích účinků, jakými jsou ze-jména bradykardie a vyvolání broncho-konstrikce. V současné době se všako klinickém významu tohoto parciální-ho agonizmu vedou četné polemiky,neboť tyto látky jsou logicky slabšímiantagonisty, a tím tedy i méně účinnév indikacích, ve kterých jsou podávány.Na druhou stranu mohou být užitečnéu pacientů s rizikem rozvoje bradykar-die a není možno podat podobně účin-ný lék z jiné lékové skupiny.

� lokálně anestetický účinek – je dánblokádou sodíkových kanálů a je tedyanalogický působení lokálních aneste-tik. Tato vlastnost se však nevyskytujeu všech beta–blokátorů. U sotalolu do-konce pozorujeme ovlivnění draslíko-vých kanálů.

IndikaceKardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém představuje ja-kousi doménu v indikacích BB. Ty jsouužívány k léčbě hypertenze, ischemickéchoroby srdeční, srdečních arytmií či přiléčbě srdečního selhání. Hypotenzní úči-nek byl poprvé popsán u propranololu.Ačkoliv se na něm podílí především sní-žení srdečního výdeje, působí údajněi inhibičně na uvolňování reninu v ledvi-nách. V úvahu rovněž přichází i perifernísnížení aktivity sympatického nervovéhosystému. Bezesporu zajímavý je stav popřerušení dlouhodobé léčby, který jecharakterizován zvýšenou nervozitou, ta-chykardií, zvýšením krevního tlaku a ten-dencí k anginózním záchvatům [2]. V ČRje mnohem častěji předepisovaný domá-cí metipranolol, který má s propranolo-lem velmi podobné vlastnosti. Oproti ně-mu však podléhá silnému metabolizmu.Ze selektivních beta–1 blokátorů patřík nejčastěji předepisovaným metoprolol(v roce 2002 bylo vydáno téměř 2,5 mili-onů balení).BB snižují výskyt anginózních záchvatůa u pacientů zlepšují toleranci fyzické zá-těže. Snížená frekvence a kontraktilita sr-dečního svalu vede k prodloužení diasto-lického plnění věnčitých tepen


Přehled beta-lytik a jejich základních vlastnostíLéčivo Selektivita ISA Biologická Lipofilita Biologický poločas

dostupnost (%) – t1/2 (hod)

Acebutolol �1 + 50 nízká 3–4

Atenolol �1 – 40 nízká 6–9

Betaxolol �1 – 90 nízká 14–22

Bisoprolol �1 – 80 nízká 9–12

Bopindolol �1, �2 + 90–100 střední 3–4

Carteolol �1, �2 + 85 nízká 6

Carvedilol � a � – 25–35 ? 6–8

Celiprolol �1 + 70 ? 4–5

Esmolol �1 – – nízká l0 min

Labetalol � a � + 30 střední 5

Metipranolol �1, �2 – 40 střední 3–6

Metoprolol �1 – 50 střední 3–4

Nadolol �1, �2 – 33 nízká 14–24

Penbutolol �1, �2 + > 90 vysoká 5

Pindolol �1, �2 + 90–100 střední 3–4

Propranolol �1, �2 – 30 vysoká 3,5–6

Timolol �1, �2 – 30 střední 4–5

t abulka č. 1

130

a v konečném důsledku vede ke sníženínároků na kyslík. Dlouhodobé užívání BBse ukázalo být velmi úspěšné nejen v uka-zatelích morbidity, ale dokonce i mortality[3]. I přesto však z některých studií vyplý-vá, že pacientům nejsou tyto léky předepi-sovány v adekvátním množství [4].Léčba chronického srdečního selhánídosahuje díky podávání BB rovněž znač-ných úspěchů. Tato terapie však musí být

započata velmi opatrně, s nízkými dáv-kami. Po několika měsíčním postupnémtitrování dávky dochází ke zvýšení ejekč-ní frakce za současného zlepšení symp-tomatiky a výsledného snížení mortality.Známé jsou např. studie s carvedilolem,metoprololem, bisoprololem aj. Podobněje doporučováno i podání BB při zjištěníinfarktu myokardu, ovšem pouze za pod-mínky, že není kontraindikován [5].Uvádí se např. atenolol v dávce 5 mg in-travenózně, s opakováním po 15–ti mi-nutách. Alternativu může představovatmetoprolol. Z metaanalýz vyplývá, že setakto sníží dlouhodobá mortalita o 25%a výskyt náhlé smrti až o 30% [3;6–10].Beta–blokátorů se rovněž využívá v léčběsupraventrikulárních i komorových aryt-mií. Mechanizmem je jednak prodlouženírefrakterní periody v atriventrikulárnímuzlu, jednak snížení odpovědi komora jednak redukce ektopických míst vzru-chu v oblasti komor. Např. krátkodoběpůsobící esmolol je často užíván u aryt-mií, které se vyskytnou během operace.K častěji předepisovaným léčivům z tétoskupiny patří zejména sotalol [11].Beta–blokátory se rovněž užívají při dis-sekujícím aneuryzmatu aorty [12].

GlaukomBB jsou v současnosti považovány za lékprvní volby. Blokují beta–receptoryv hladkých svalových buňkách očníchcév, čímž vedou ke konstrikci přívodnýchartérií, a tím i ke snížení průtoku v oblas-ti řasnatého tělesa, které je zodpovědné

za tvorbu komorové tekutiny. V této indi-kaci je obzvláště vhodný timolol a levo-bunolol, které je možné s úspěchemkombinovat s analogy prostaglandinuPGF��– latanoprostem. Z ostatních BBjsou užívány např. betaxolol, carteolol čimetipranolol. Výhodou beta–lytik oprotiparasympatomimetikům (pilokarpin, aj.)je neovlivnění akomodace čočky a šířkyzornic [13;14].

HyperthyreózaHyperfunkce štítné žlázy bývá spojena sezvýšenou aktivitou sympatiku. Užitíbeta–lytik antagonizuje účinky katechola-minů a některé studie poukazují rovněž namožnou periferní inhibici přeměny thyroxi-nu na triiodthyronin. V této indikaci jsounejvětší klinické zkušenosti s propranolo-lem, který je účinný i u thyreotoxických kri-zí, kde jeho podání může zabránit životohrožujícím srdečním arytmiím [15].

Neurologická a psychiatrická onemocněníPodávání beta–blokátorů se rovněžosvědčilo při profylaxi záchvatů migrény.K užívaným preparátům patří zejménametoprolol či nadolol. Mechanizmus pů-sobení není znám [16]. Jelikož zvýšený tonus sympatiku býváprovázen třesem, není překvapivé, žesympatolytika jsou schopny tento třespotlačit. Ze srovnávacích studií s různýmibeta–lytiky vyplývá, že dominantní úlohuhrají receptory typu be-ta–2, neboť kardioselek-tivní blokátory nebylydostatečně účinné. S nezcela přesvědčivými vý-sledky byly BB rovněžtestovány u Parkin-sonského třesu [17].Úzkostné stavy bývajícharakteristické nad-měrným vyplavovánímkatecholaminů, které ve-de k somatickým proje-

vům úzkosti. Podání BB tak může potla-čit pocit strachu, napětí až trémy, avšaknedochází ke snížení pozornosti [18].V některých studiích se dokonce osvěd-čily i při léčbě schizofrenie [19;20].

OstatníAntagonisté beta-receptorů vedou ke sníže-ní krevního tlaku v portální žíle u pacientůs cirhózou jater [21]. Klinické studie ukazu-jí, že podávání BB vede ke snížení rizika kr-vácení z jícnových varixů a zároveň i ke sní-žení mortality z této příčiny [22]. V tétoindikaci se osvědčil zejména nadolol.

KontraindikaceKontraindikace většiny beta–blokátorů vy-plývají z níže uvedených nežádoucíchúčinků. K nejdůležitějším patří, vedle pře-citlivělosti na látku samotnou, astmabronchiale či jiné obstrukční onemocněnídýchacích cest, bradyarytmie, dekompen-zované srdeční selhání, kardiogenní šok,hypotenze a hypoglykémie. Některé z pre-parátů jsou rovněž kontraindikoványv průběhu těhotenství a během kojení.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky spojené s aplikací be-ta–lytik jsou převážně farmakodynamic-kého původu. K nejdůležitějším bezespo-ru patří bronchokonstrikce, navozenázejména neselektivními BB, která je ob-zvláště nebezpečná u pacientů s bronchi-álním astmatem či jinou formou obstruk-ce dýchacích cest (zejména chronickábronchitida či emfyzém). Zajímavá je bez-pochyby metaanalýza sledující bezpeč-nost BB u chronické obstrukční nemociplic. Beta–blokátory zde totiž mají výraz-ně pozitivní poměr benefit/risk [23].Stejně závažné a nebezpečné je ovlivněnísrdečních funkcí ve smyslu přehnané ne-gativní inotropie i chronotropie. Můžemetak pozorovat těžké bradykardie ažA–V blokády.


Nejčastější nežádoucí účinky beta-lytik:srdce bradykardie, arytmie

bronchy spazmus

metabolizmus hypoglykémie, zhoršení poměru HDL/LDL

CNS dysforie, deprese, špatné sny

ostatní únava, pocit chladných končetin,alergickéexantémy

t abulka č. 2

Skupina látek, označovaných zastřešujícím názvem beta–blokátory, hraje v současné klinické praxi nezastupitelnou roli, a to nejen na poli kardiovaskulárních onemocnění, ale rovněž i v často v méně diskutovaných až opomíjených oblastech, jakými může být např. léčba hyperfunkce štítné žlázy či migrény.

131

Vzhledem k zapojení sympatického systé-mu do metabolizmu glukózy, je možné popodání BB pozorovat hypoglykémii v dů-sledku inhibice glykogenolýzy. Tento stavje o to závažnější, že jsou zároveň zastře-ny symptomy hypoglykémie a pacient takzpočátku nepociťuje žádné varovné pří-znaky. V důsledku sníženého srdečníhovýdeje a tedy i sníženého prokrvení kos-terního svalstva mohou někteří pacientipociťovat zvýšenou únavnost při tělesnénámaze. V důsledku periferní vazokon-strikce si někteří pacienti mohou stěžovatna pocit chladných končetin. Jelikož ně-které BB rovněž snadno pronikají do CNS,mohou se vyskytnout např. špatné sny.Diskutovány zůstávají poruchy nálady čidokonce deprese [4]. Náhlé vysazení lé-ku dává vznik tzv. rebound fenoménu,charakterizovaného podstatným zhorše-ním stávajícího onemocnění. Poměrněvzácně se vyskytují alergické reakce v po-době kožních exantémů.

InterakceLéčiva a substance zesilující hypoten-zivní účinek beta–lytik: ACE inhibitory,antagonisté angiotenzinu II, inhibitorymonoaminoxidázy, alfa–lytika, alkohol,anestetika, anxiolytika a hypnotika, blo-kátory vápníkových kanálů, diuretika[24].Léčiva antagonizující nebo zeslabující

hypotenzivní účinek beta–lytik: adrena-lin, noradrenalin, námelové alkaloidy,nesteroidní antiflogistika, hormonálníkontraceptiva, kortikosteroidy [24].Antidiabetika zesílují stupeň poklesu gly-kémie, u antiemetika tropisetronu (sero-toninový antagonista na 5–HT3 recepto-rech) bylo v kombinaci s BB popsánoriziko komorových arytmií. Blokátory kal-ciových kanálů zesilují pokles srdečnífrekvence, při kombinaci s antiarytmikyvzrůstá riziko A–V blokády (zejm. u amio-daronu) [25].

ZávěrSkupina látek, označovaných zastřešují-cím názvem beta–blokátory, hraje v sou-časné klinické praxi nezastupitelnou roli,a to nejen na poli kardiovaskulárníchonemocnění, ale rovněž i v často v ménědiskutovaných až opomíjených oblas-tech, jakými může být např. léčba hyper-funkce štítné žlázy či migrény. Z hlediskafarmakologického je však třeba mít stálena zřeteli nejen jejich pozitivní, tedychtěné a očekávané, účinky, ale rovněžúčinky nežádoucí, které mohou pacientabezprostředně ohrozit na životě. Jsou–livšak beta–blokátory indikovány uvážlivě,nemůže být nejmenších pochyb o převa-ze jejich prospěchu nad potenciálním ri-zikem.

Literatura: 1. Wuttke H, Rau T, Heide R et al. Increased frequencyof cytochrome P450 2D6 poor metabolizers amongpatients with metoprolol–associated adverse effects.Clin Pharmacol Ther. 2002; 72:429–437.2. August P. Initial treatment of hypertension.N.Engl.J.Med 2003; 348:610–617.3. Cleland JG. Beta–blockers for heart failure: why,which, when, and where. Med Clin North Am. 2003;87:339–371.4. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, CurtisJP, Krumholz HM. Beta–blocker therapy and symp-toms of depression, fatigue, and sexual dysfunction.JAMA 2002; 288:351–357.5. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, HarrisonJ. beta Blockade after myocardial infarction: systema-tic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730–1737.6. Rudisill PT, Kennedy C, Paul S. The use ofbeta–blockers in the treatment of chronic heart failu-re. Crit Care Nurs.Clin North Am. 2003; 15:439–446.7. Bristow M. Antiadrenergic therapy of chronic heartfailure: surprises and new opportunities. Circulation2003; 107:1100–1102.8. Bristow MR, Feldman AM, Adams KF, Jr., GoldsteinS. Selective versus nonselective beta–blockade for he-art failure therapy: are there lessons to be learnedfrom the COMET trial? J.Card Fail. 2003; 9:444–453.9. Teerlink JR, Massie BM. Beta–adrenergic blockermortality trials in congestive heart failure.Am.J.Cardiol. 1999; 84:94R–102R.10. Mann DL, Deswal A, Bozkurt B, Torre–Amione G.New therapeutics for chronic heart failure. Annu.RevMed 2002; 53:59–74.11. Hondeghem LM. Classification of antiarrhythmicagents and the two laws of pharmacology.Cardiovasc.Res 2000; 45:57–60.12. Fuster V, Andrews P. Medical treatment of the aor-ta. I. Cardiol.Clin 1999; 17:697–715, viii.13. Alward WL. Medical management of glaucoma.N.Engl.J.Med 1998; 339:1298–1307.14. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. Glaucoma––2: tre-atment. BMJ 2004; 328:156–158.15. Pinho MO, Medeiros YS, Rosenthal D, FrancalanciCC. Propranolol and hyperthyroidism: sequentialchanges in serum iodothyronine (T4, T3, rT3) concent-rations during therapy until clinical remission.Braz.J.Med Biol Res 1983; 16:111–117.16. Limmroth V, Michel MC. The prevention of migrai-ne: a critical review with special emphasis onbeta–adrenoceptor blockers. Br.J.Clin Pharmacol2001; 52:237–243.17. Crosby NJ, Deane KH, Clarke CE. Beta–blockertherapy for tremor in Parkinson's disease.Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD003361.18. Brantigan CO, Brantigan TA, Joseph N. Effect ofbeta blockade and beta stimulation on stage fright.Am.J.Med 1982; 72:88–94.19. Yorkston NJ, Gruzelier JH, Zaki SA, Hollander D,Pitcher DR, Sergeant HG. Propranolol in chronic schi-zophrenia. Lancet 1977; 2:1082–1083.20. Yorkston NJ, Zaki SA, Pitcher DR, Gruzelier JH,Hollander D, Sergeant HG. Propranolol as an adjunctto the treatment of schizophrenia. Lancet 1977;2:575–578.21. Merkel C. Nonselective beta–blockers plus nitra-tes in portal hypertension: an open question.Hepatology 2003; 37:1254–1256.22. Zoller WG, Gross M. Beta–blockers for prophylaxisof bleeding from esophageal varices in cirrhotic portalhypertension. Review of the literature. Eur.J.Med Res1996; 1:407–416.23. Andrus MR, Holloway KP, Clark DB. Use ofbeta–blockers in patients with COPD.Ann.Pharmacother. 2004; 38:142–145.24. AISLP–ČR, 2004.1 pro Windows(http://www.aislp.cz). 25. Blaufarb I, Pfeifer TM, Frishman WH. beta–bloc-kers. Drug interactions of clinical significance. DrugSaf 1995; 13:359–370.


Přehled beta-lytik registrovaných v ČR ke dni 1.1.2004, maximální cena uvedena v AISLP-ČR, 2004Generický název Firemní název

acebutolol Acebirex, Acecor, Apo-acebutol, Sectral

atenolol Apo-atenol, Ateblocor, Atehexal, Atenobene, Atenolol AL, Blocotenol,Tenoretic, Tenormin

betaxolol Betaxa, Betoptic, Betoptic S, Lokren

bisoprolol Bisocard, Bisoprolol-Ratiopharm, Concor

bopindolol Sandonorm

carteolol Arteoptic

carvedilol Atram, Dilatrend

celiprolol Tenoloc

esmolol Brevibloc

metipranolol Trimepranol

metoprolol Apo-metoprolol, Betaloc, Betaloc SR, Betaloc ZOK, Egilok, Emzok,Metoprolol AL, Vasocardin, Vasocardin SR

pindolol Apo-pindol

timolol Cosopt, Fotil, Fotil FORTE, Oftan timolol, Oftensin, Timo-COMOD,Timohexal, Timolol, Timolol UNIMED PHARMA, Timoptol, Xalacom

t abulka č. 3

132


Léčba syndromu akutního průjmu:porovnání účinnosti přípravků Santax S a střevních adsorbencií u nemocných s průjmovým onemocněním

Prim. MUDr. Hana Roháčová, CSc., MUDr. Marie ReisingerováInfekční klinika, FN Na Bulovce, Praha

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., MUDr. Helena AmbrožováInfekční klinika, 2. LF UK, Praha

ÚvodV posledních letech je stále více pozornostiv úpravě metabolismu střevního traktu věno-váno bakterioterapii. Nejedná se však o zcelanové informace na tomto poli, neboť již v do-bě starověku empirie ukazovala pozitivní vlivfermentovaných potravin na zdraví člověka.V současnosti se těmto empirickým poznat-kům snaží věda dodat odborný podklad, kterýzhodnocuje použití probiotik a prebiotik a je-jich mechanismus při úpravě gastrointestinál-ních potíží či při jejich použití v prevenci zaží-vacích poruch. Prebiotika jsou definovánajako substance chemicky obvykle sacharido-vého typu, která jsou v tlustém střevě selektiv-ně metabolizována omezenou skupinou mik-robů. Vzniklé metabolity podporují množeníněkterých druhů bakterií s prebiotickými vlast-nostmi. Mechanismus účinku probiotik spočí-vá jednak v interferenci s jinými mikroorganis-my, dále se předpokládá jejichimunomodulační účinek, mikroorganismyv probiotiku mají úlohu v ochraně střevní sliz-nice, zvyšují aktivitu střevních enzymů a další.Probiotických mikroorganismů je celá řada.Patří mezi ně laktobacily, bifidobakterie, ně-které grampozitivní koky a sacharomycety.Přípravek Santax S obsahuje definovanoudávku právě jedné ze sacharomycet. Jako syn-

biotika jsou označovány látky, které jsou kom-binací probiotik a prebiotik. Jejich význam jezatím spíše teoretický.

Vlastní pozorováníV roce 2003 jsme publikovali sdělení, které setýkalo 275 nemocných se syndromem akutní-ho průjmu a kterým byl podáván přípravekSantax S jako doplněk při rehydratační a rea-limentační léčbě průjmového onemocnění.Jednalo se o skupinu 81 dětí a 194 dospě-lých. Konstatovali jsme, že přípravek je velmidobře snášen a lze jej v uvedené indikaci pou-žít od kojeneckého věku až po osoby vysokýchdecénií.Vzhledem k příznivému průběhu léčby u větši-ny nemocných a poměrně krátké době hospi-talizace u dospělých i dětí při užívání SantaxuS jsme chtěli porovnat skupinu nemocnýchužívajících při průjmu přípravek Santax Sa střevní adsorbencia.Od října 2003 do dubna 2004 jsme sledovaliskupinu nemocných se syndromem akutníhoprůjmu, u kterých jsme porovnávali účinnosta snášenlivost probiotického přípravku SantaxS (definovaná dávka Saccharomyces boular-dii siccatus) a střevních adsorbencií.Ve skupině bylo 181 pacientů, z toho 124 dětía 57 dospělých pacientů. Nejmladšímu dítěti

byly 3 měsíce, nejstarší nemocný byl ve věku91 let.Skupina dospělých (57):Santax S = 31, adsorbens = 26� Skupina s podávaným adsorbens

Průměrná doba hospitalizace:5,8 dneEtiol. agens: 4x Salmonella enteritidis, 3xCampylobacter jejuni, u ostatních nezjištěno Průměrná doba trvání průjmů:3,96 dneInfúzní léčba: 17 pacientů, průměrná dobatrvání infúze 14,05 hodiny, 9 pacientů by-lo rehydratováno perorálněAntibiotika: 4 nemocní Dávka adsorbens celkem: 10,9 tableta/1 pacient

� Skupina Santax SPrůměrná doba hospitalizace: 4,67 dneEtiol. agens: 2x Campylobacter jejuni, 1x Salmonella enteritidis, u ostatních ne-zjištěnoPrůměrná doba trvání průjmů:3,1 dneInfúzní léčba: 26 pacientů, průměrná dobatrvání infúze 7,16 hodAntibiotika: 1 nemocnýDávka celkem:6,25 kapsle/1 pacient

Skupina dětí (124):Santax S = 67, adsorbens = 57 Vyřazeny byly 4 děti, které začaly užívat adsor-bens a pro nesnášenlivost byly převedeny naSantax S.� Skupina s podávaným adsorbens

Průměrná doba hospitalizace:5,85 dneEtiol. agens: 4x EPEC, 5x Campylobacterjejuni, 3x Salmonella enteritidis, 21x rota-viry, u ostatních nezjištěnoPrůměrná doba trvání průjmu:3,29 dneInfúzní léčba: 25 dětí, průměrná doba tr-vání infúze 23,08 hodNasogastrická sonda: 9x, průměrná dobatrvání 23,88 hod, ostatní rehydratoványperorálněAntibiotika: 2xDávka celkem: 5,7 sáčku /1 dítě

� Skupina Santax SCelkem 63 dětí – 0–3 roky 30 dětí, 4–15let 33 dětíPrůměrná doba hospitalizace:5,66 dneEtiol. agens: 8x salmonela, 20x rotaviry, 2x enteropatogenní E. coli (EPEC),

Souhrn: Syndrom akutního průjmu infekčního původu je po infekcích dýchacích cestdruhou nejčastější nemocí v komunitě. Základem léčby zůstává rehydrata-ce. Antibiotika či chemoterapeutika mají být podávána jen zcela výjimečně.V posledních letech je věnována pozornost spíše úpravě střevní flóry pomo-cí probiotik a prebiotik. Ve srovnávací studii je hodnocen účinek probiotika střevních adsorbencií.

Klíčová slova:probiotika, Santax S, syndrom akutního průjmu, průjmy virové

etiologie, salmonelóza, kampylobakterióza, cestovatelské průjmy

Prům. doba Prům. doba hospitalizace trvání průjmu

Skupina Přípravek Počet pacientů (dny) (dny)

Děti n = 124 Santax S 67 5,66 2,38

adsorbens 57* 5,85 3,29

Dospělí n = 57 Santax S 31 4,67 3,1

adsorbens 26 5,8 3,69* = 4 děti - přechod na Santax S

t abulka č. 1

133

2x Campylobacter jejuni, smíšené 2x rota-viry +EPEC, 1x Yersinia enterocolitica 03 Průměrná doba trvání průjmů:2,38 dneInfúzní léčba: 29 dětí, průměrná doba tr-vání infúze 21 hodNasogastrická sonda: 1x – průměrná dobatrvání 15 hodin, 33 dětí perorálněAntibiotika: 1 xDávka celkem:1,14 kapsle/1 pacient

DiskusePři podávání léčivých přípravků jak ze skupinyprobiotik tj. Santax S, tak střevních adsorben-cií, jsme nezaznamenali žádné závažné vedlej-ší účinky. Pouze u 4 dětí jsme přerušili podá-vání střevního adsorbencia pro zvracenía nahradili jej probiotikem. Nicméně jak veskupině dětí, tak dospělých, byl na naší sku-pině pacientů ověřen příznivý účinekSantaxu S, při jehož podávání byla u dospě-lých i dětských pacientů zjištěna kratší dobatrvání průjmů, a s tím související i kratší dobahospitalizace. Převážná část pacientů bylahospitalizována v chladném období roku, kte-ré je příznivé pro vznik průjmových onemocně-ní virové etiologie. Ve skupině dětí byla virováetiologie ověřena u 41 dětí (33%) z celéhosouboru dětí. U dospělých nemocných je ma-teriál na virologické vyšetření zasílán pouze

v případě hromadného výskytu průjmů, napří-klad v domovech důchodců či sociálních ústa-vech.

ZávěrPřestože důvodem hospitalizace nemocnýchs průjmem je v naprosté většině těžký průběhonemocnění, který vyžaduje často rehydrataciparenterální či pomocí sondy, lze i v těchtopřípadech doporučit v pomocné léčbě přípra-vek typu probiotika, který má výše popsanýmechanismus, je dobře tolerován a dle našich

zkušeností u dětí i dospělých má příznivý vlivna průběh onemocnění.

Literatura:1) Poljak V., Krč I., Ehrmann J. Manuál infekčních nemocí,Solen 20002) Havlík J. et al. Infekční nemoci, druhé rozšířené vydání,Galén 20023) Vacek V. Probiotika a prebiotika v infektologii, Časopis klinic-ké mikrobiologie a infekčního lékařství, roč. 8, 2002, č. 3, str.91–1014) Roháčová H., Marešová V., Ambrožová H., Reisingerová M.Santax S v léčení syndromu akutního průjmu, Vox Pediatriaečerven 2003, č. 6, roč. 3


počet

Děti (n = 124) Dospělí (n = 57)

Santax S Adsorbens Santax S Adsorbens etiologie (n = 67) (n= 57*) (n= 31) (n = 26)

nezjištěna 32 24 28 19

rotavirus 20 21 0 0

Campylobacter jejuni 2 5 2 3

E. coli (EPEC) 2 4 0 0

Salmonella enteritidis 8 3 1 4

C. jejuni + E. coli (EPEC) 2 0 0 0

Yersinia enterocolitica 03 1 0 0 0

t abulka č. 2

Santax

134

Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějšíchprojevů nádorového onemocnění. Zásad-ním způsobem ovlivňuje kvalitu životaonkologicky nemocných. Je povinností léka-ře, který o onkologicky nemocného pečuje,bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit.V ČR máme v současné době k dispoziciprostředky k dostatečnému zmírnění bolestiu všech onkologicky nemocných.

Cíle léčby onkologické bolesti

Při léčbě onkologické bolesti si postupněklademe následující cíle:1. Zajištění bezbolestného spánku (= dosa-

žitelný cíl u všech nemocných) 2. Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cíl

u naprosté většiny nemocných) 3. Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitel-

ný cíl u většiny nemocných)

Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti:� Systematické zhodnocení bolesti ( podlecharakteru, časového průběhu, vztahuk nádorovému onemocnění a jeho léčbě,účinnosti dosavadní analgetické léčby).� Zasazení léčby bolesti do komplexníhoplánu léčby (optimální využití postupů pro-tinádorové léčby, psychosociální podporaatd.). � Praktická znalost farmakoterapie bolesti � Pravidelné sledování analgetického účin-ku, nežádoucích účinků a řešení těchto ne-žádoucích účinků. � Včasné odeslání nemocného na speciali-zované pracoviště léčby bolesti v případěnedostatečné odpovědi na systémově po-dávanou léčbu.

Hodnocení bolesti:� Má-li být léčba bolesti racionální, je nut-né provést podrobnou charakteristiku bo-lestivého stavu: – doba trvání bolesti – událost, která doprovází její vznik – lokalizace a její šíření – charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystře-

lující, bodavá, křečovitá, tlaková,…)

– faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírně-ní)

– intenzita bolesti a její změny v určitém ča-sovém období.� Pravidelné hodnocení intenzity bolesti jejedním z předpokladů úspěšné léčby. � Pro hodnocení intenzity bolesti se nej-častěji používá vizuální analogová škála(VAS) (viz obr. č. 1). Pacient na úsečce ne-bo výseči označí intenzitu bolesti od žádnábolest až po nejhorší bolest, jakou si doká-že představit. Následně se subjektivní hod-nocení převede na číselnou škálu od 0–10,kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bo-lest, jakou si pacient dokáže představit.� Intenzita bolesti se může měnit běhemdenního 24 hodinového intervalu, např.v návaznosti na vykonávání denních aktivit.Pro dosažení cílů analgetické léčby je pří-nosem, pokud má lékař k dispozici záznamyod pacienta týkající se vývoje bolesti. Jeproto vhodné, aby si pacient zaznamenávalaktuální stav bolesti do deníku bolesti.

Obecné rozdělení druhů léčby onkologické bolesti

Pokud je to možné, je třeba vždy využívatpotenciálu protinádorové (kauzální) léčbyk zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho ak-tivity. Současně s protinádorovu léčboua také při přetrvávání bolesti po jejim ukon-čení podáváme analgetickou (symptoma-tickou) léčbu.

Protinádorové modality v léčbě bolesti: � Chirurgická intervence (radikální nebo

paliativní). � Radioterapie (kurativní nebo nekurativní).

1. Teleradioterapie2. Brachyradioterapie 3. Otevřené zářiče (izotopy)

� Chemoterapie a hormonální terapie. Symptomatické postupy léčby bolesti:� Systémové podávání analgetik

a koanalgetik.


Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolestiKolektiv autorů: Doležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J., Skála B., Sláma O., Ševčík P., Vorlíček J.

Obr. č. 1: Vizuální analogová škála

I. stupeň – mírná bolest

II. stupeň – středně silná bolest

III. stupeň – silná bolest

Neopioidní analgetikum

+/– koanalgetika

Slabé opioidy+ neopioidní analgetikum

Silné opioidy+ / – neopioidní

analgetikum

Analgetický žebříček WHO

135

� Metody spinální, lokální a regionálníanalgezie.

� Neuroablativní postupy. � RHB a fyzikální léčba. � Psychoterapie.

Základním pilířem léčby onkologické bo-lesti je farmakoterapie!

Pravidla farmakologické léčby

1. Při léčbě se řídíme především paciento-vým údajem o intenzitě a charakteru bolesti 2. Cílem léčby nemusí být vždy úplnábezbolestnost. Je však nutné dosáhnoutzmírnění bolesti na subjektivně dobře sne-sitelnou úroveň. 3. Analgetika nasazujeme postupně podlesíly jejich účinku. Schematicky tento pří-stup znázorňuje třístupňový analgetický„žebříček“ WHO (Schéma 1). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupinyneopioidních analgetik se slabými nebo sil-nými opioidy. 5. Pomocné léky („adjuvantní analgetika“,„koanalgetika“) podáváme současněs analgetiky podle charakteru bolesti 6. Analgetika podáváme v pravidelných ča-sových intervalech („podle hodin“). Délkaintervalu závisí na farmakokinetických

vlastnostech jednotlivých léků a lékovýchforem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti přijejí kolísavé intenzitě (tzv. „průlomové bo-lesti“) je někdy třeba kombinovat lékovéformy opioidů s dlouhým účinkem s lékový-mi formami s rychlým uvolňováním (např.transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy indi-viduálně podle analgetického účinku a ne-žádoucích účinků. V učebnicích uváděnédoporučené a maximální dávky silnýchopioidů mají informativní charakter, častoje zapotřebí dávek vyšších. 9. Dáváme přednost co nejméně invazivní-mu způsobu podání. Pro dlouhodobou léč-bu je výhodné podání perorální a transder-mální. V případě nemožnosti těchtozpůsobů podání lze některá analgetika po-dávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebujek tlumení chronické bolesti injekční analge-tika. Léky lze podávat formou jednotlivýchdávek v pravidelných intervalech nebo for-mou kontinuální subkutánní nebo intrave-nózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je vý-hodné užití přenosných infúzních pump(„lineárních dávkovačů“). 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickouúčinnost a výskyt nežádoucích účinků. Vý-skyt nežádoucích účinků není důvodem

k přerušení podávání analgetik, ale k léčběa řešení těchto nežádoucích účinků. 12. Pacientovi je třeba vystavit písemný ča-sový plán užívání léků s informací o důvodujejich nasazení a kontakt na lékaře pro pří-pad výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlechužívání volně prodejných léků a přípravkůk léčbě bolesti a jiných potravinových do-plňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě boles-ti lze hovořit pouze pokud prospěchz analgezie jasně převyšuje zátěž nežádou-cích účinků.

Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika)� Jsou indikována v monoterapii k léčběmírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silnébolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. � Pokud po nasazení těchto léků v maxi-mální dávce není do 24–36 hodin dosaženozmírnění bolesti na snesitelnou míru (VASmaximálně 2–3/10), je indikován přechodna analgetika II.stupně dle žebříčku WHO. � Zvyšování dávek neopioidních analgetiknad uvedenou maximální denní dávku ob-vykle nevede k posílení analgetickéhoúčinku, ale k zvýšení rizika závažných nežá-doucích účinků. � Existuje velká variabilita účinku (a nežá-


Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetikLátka Aplikace Nástup Obvyklá Max. denní

účinku dávka (mg) dávka (mg) Poznámka

Analgetika- antipyretika

Paracetamol p.o., p.r. 30 min 4x 500-1000 4x 1000

Metamizol p.o., i.v. 30 min 4x 500 6x 1000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě- riziko závažné agranulocytózy

COX 2 neselektivní NSA

Ibuprofen p.o. 15-20 min 4x 400 4x 600

Diclofenac p.o., p.r., i.m., i.v. 30 min 3x 50 3x 50

Naproxen p.o. 2 h 2x 250 2x 500

Indometacin p.o., p.r. 60 min 2x 50 2x 100

COX 2 preferenční NSA

Nimesulid p.o. 60 min 2x 100 2x 100 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA.

Meloxicam p.o., p.r. 90 min 1x 15 1x 15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologickébolesti.

COX 2 selektivní NSA

Celecoxib p.o. 45 min 2x 100 2x 200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivníNSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti.

Rofecoxib p.o. 30-60 min 1x 25-50 1x 50 viz celecoxib

t abulka č. 1

136

doucích účinků) jednotlivých analgetiku daného pacienta. Někdy je výhodné vy-zkoušet jiné neopioidní analgetikum. � Kombinace paracetamolu a metamizolus nesteroidními antiflogistiky ( NSA) zvyšujeanalgetický účinek. � Kombinace více nesteroidních antiflo-gistik není racionální a zvyšuje riziko nežá-doucích účinků.

Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy)� Jsou indikována k léčbě středně silné a sil-né bolesti. Výhodné je podání v kombinacis neopioidními analgetiky a koanalgetiky.� Dávku je třeba podle léčebného efektupostupně zvyšovat až po maximální dennídávku (viz tabulka č.2). Další zvyšovánídávky obvykle nevede k zvýšení analgetickéúčinnosti, ale pouze k zvýraznění nežádou-

cích účinků. � Pokud po nasazení těchto léků v maxi-mální dávce (v kombinaci s neopioidnímianalgetiky) není do 72 hodin dosaženozmírnění bolesti na snesitelnou míru (VASmaximálně 2–3/10), je třeba zvážit pře-chod na analgetika III.stupně dle WHO.

Analgetika III. stupně analgetického žeb-říčku WHO (silné opioidy)� Silné opioidy jsou základní lékovou sku-pinou pro léčbu silné nádorové bolesti.60–90 % onkologických pacientů (v závis-losti na typu nádoru a stupni pokročilosti)trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnýmiopioidy. � Silné opioidy jsou indikovány vždy, když sebolest nepodaří v přijatelně krátké dobězmírnit slabšími analgetiky ( tj. slabýmiopioidy a neopioidními analgetiky), a to bez

ohledu na prognózu základního one-mocnění.� Dávku postupně zvyšujeme(„titrujeme“) podle analgetickéhoúčinku a míry nežádoucích účinků.Rychlost zvyšování dávky závisí naintenzitě bolesti a farmakologickýchvlastnostech léku. Obvyklé počáteč-ní dávky u pacientů, kteří dosud ne-byli léčeni silnými opioidy, uvádí ta-bulka č.3. Pokud při dané dávcenení bolest dostatečně tlumena, zvý-

šíme dávku o 30–50%. � K počátečnímu nalezení účinné dávkyjsou výhodnější lékové formy s rychlým uvol-ňováním. Při použití lékových forem s poma-lým uvolňováním je třeba k posouzení účin-nosti dané dávky a rozhodnutí o případnémzvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazma-tické hladiny (u retradovaného morfinua oxycodonu 3 dny, u transdermálníhofentanylu a buprenorfinu 5–7 dní). � Někdy je výhodné kombinovat silnéopioidy s neopioidními analgetikya koanalgetiky.� Je nevhodné kombinovat silné a slabéopioidy. � Je nevhodné kombinovat parciální ago-nisty/antagonisty a čisté agonisty opioid-ních receptorů (např. pentazocin a morfin).Tato kombinace může vést ke sníženíanalgetického účinku a zvýraznění nežá-


Přehled slabých opioidůLátka Aplikace Nástup účinku Obvyklá počáteční Max. denní

dávka (mg) dávka (mg)

Kodein p.o. 30-60 min 4x 30 4x 60

Dihydrokodein p.o. 2-3 h 2x 60 3x 120

Tramadol p.o., p.r., i.v., i.m., s.c. 20-30 min 4x 50 3x 200

Tilidin p.o. 15-30 min 4x 50 4x 100

t abulka č. 2

Přehled silných opioidůLátka Aplikace Nástup účinku Trvání Obvyklá Max. denní

účinku počáteční dávka dávka Poznámka

Morfin s rychlým p.o., p.r., 20-30 min 4 - 6 h 10 mg á 4 hod Není stanovena Ekvianalgetické poměrnéuvolňováním s.c., i.m., i.v. dávky:

p.o. : p.r. = 1 : 1p.o. : s.c. = 2-3 : 1p.o. : i.v. = 3 : 1

Morfin s řízeným uvolňováním p.o., p.r. 3-5 h 12 h 30 mg á 12 hod Není stanovena

Fentanyl TTS náplast 8-12 h 72 h 25 µg/h Není stanovena

Oxycodon s řízeným uvolňováním p.o., p.r. 1-3 h 8-12 h 10 mg á 12 hod Není stanovena

Buprenorfin sublingv. 0,5-1 h 6h 0,2 mg á 6 hod 0,4 mg á 6 hods rychlým uvolňováním

Buprenorfin TDS náplast 10-12 h 72 h 35 µg/h 140 ug/h

Hydromorfon p.o. 3-5h 12h 4 mg á 12 hod Není stanovena V ČR proběhla registrace.s řízeným V době vydání Doporučenýchuvolňováním postupů nebyl na trhu.

Silné opiody, které nejsou vhodné k léčbě chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou dostatečné zkušenosti:

Pethidin, Piritramid, Sufentanil, Remifentanil

t abulka č. 3

137

doucích účinků. � Někdy je výhodné kombinovat lékové for-my s pomalým uvolňování (podávané pravi-delně „podle hodin“) a lékové formy s rych-lým uvolňováním (podávané „dle potřeby“v případě průlomových bolestí). � Je třeba pravidelně hodnotit a léčit pří-padné nežádoucí účinky silných opioidů(zácpa, nevolnost, sedace). � Existuje velká variabilita účinku a nežá-doucích účinků jednotlivých analgetik u da-ného pacienta. Při nevýhodném poměruanalgezie a nežádoucích účinků je výhodnézkusit jiný opioid ( tzv. „rotace opioidů“). � Při rotaci opioidů musíme na základědenní dávky původního opioidu stanovitekvianalgetickou dávku nového opioidu(tj.dávku se stejným analgetickým účin-kem). Viz tabulka č.4 .Pomocná analgetika (koanalgetika)� Jejich užití je výhodné u některých boles-tivých stavů (neuropatické bolesti, kostníbolesti atd.).� Koanalgetika podáváme, pokud přes op-timální nastavení dávky analgetik není do-saženo dobrého poměru analgetické účin-

nosti a nežádoucích účinků.� Před nasazením dalšího koanalgetika jetřeba optimalizovat dávku předchozíhokoanalgetika. Obvykle není výhodné sou-časně užívat nízké dávky více různýchkoanalgetik.

PřílohaNejčastější nežádoucí účinky opioidů a je-jich řešení:� Klinicky nejvýznamnější nežádoucí účinkypři dlouhodobé léčbě opioidy jsou zácpa,nevolnost až zvracení a celkový utlum. � Pacienta je třeba na výskyt nežádoucíchúčinků připravit a současně stanovit plánjejich léčby. � Výskyt nežádoucích účinků není důvo-dem k přerušení podávání analgetik, alek léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.

Zácpa� Vyskytuje se obvykle po celou užíváníopioidů (na tento NÚ nevzniká tolerance)a může velmi negativně ovlivnit kvalitu živo-ta pacientů. � U většiny pacientů musíme po celou do-

bu užívání silných opioidů pravidelně podá-vat laxativa. � Obvykle začínáme s osmotickýmia změkčujícími laxativy (např. lactulosa1–6 polévkových lžic, Mg SO4 10–30 g vevodném roztoku). Pokud není efekt dosta-tečný, přidáme kontaktní laxativa (např.list senny vývar z 1,5–3 g listu v 250 ml vo-dy, bisacodyl 5–15 mg per os). Často jetřeba užívat kombinovanou laxativní léčbu. � Předpokladem účinku laxativ je dobráhydratace (alespoň 2 l tekutin denně). � U refrakterní zácpy způsobené orálnímpodáním opioidů je někdy výhodné přejítna transdermální lékové formy.

Nevolnost a zvracení � Vyskytuje se často (50–80% pacientů)na začátku podávání silných opioidů. Po7–10 dnech na ní vzniká tolerance. � Během prvního týdne léčby silnými opioi-dy je výhodné podávat profylakticky antie-metika (např. metoklopramid 10 mg á 6–8 h, popř. thiethylperazin 6,5 mgá 8–12h). Většina pacientů může antieme-tickou léčbu po týdnu ukončit. Někdy je tře-


Jansen Cilag

138

ba antiemetika podávat dlouhodobě. � Při dlouhodobé nevolnosti při užívání da-ného opioidu je vhodné zvážit změnu druhu(„rotaci“) opioidu.

Celkový útlum (sedace) � Vyskytuje se obvykle na začátku léčby(1–2 týdny). U většiny nemocných se na se-dativní účinek opioidů rozvíjí tolerance. � Pokud je pacient o možnosti sedace nazačátku léčby informován a počítá s ní, ob-vykle jí mnohem lépe snáší. � Při léčbě vysokými dávkami silných opioi-dů (ekvivalent stovek miligramů až několikagramů morfinu denně) je sedace častá. Lé-kař musí spolu s nemocným stanovit, jak jepro nemocného tento nežádoucí účinek vý-znamný. � Při významné přetrvávající sedaci jevhodné zvážit změnu druhu opioidu.


Nejčastěji používaná koanalgetikaTyp bolesti Koanalgetika Obvyklá denní dávka v mg

Neuropatické bolesti Gabapentin 900- 1800

Clonazepam 1,5-4

Carbamazepin 600-1600

Fenytoin 300-500

Amitriptylin 25-75

Clomipramin 25-75

Baclofen 20-100

Centrální bolesti, Dexametazon 8-96intrakraniální hypertenze, viscerální bolesti

Bolesti kostních metastáz Clodronát 1600

Pamidronát 60-90 mg/ 3 týdny

Calcitonin 100-200j.

Viscerální bolesti Butylscopolamin 60-120

t abulka č. 5

Ekvianalgetické dávky opioidůZákladním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četnéinterindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje). Podle toho jevhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit.

Morfin s.c. (i.m.) 10 20 30 40 50 60 80 100 200

Morfin p.o.1) 30 60 90 120 150 180 240 300 600

Morfin i.v. 7,5 15 20 25 35 40 55 70 140

TTS fentanylv mg/24 hod 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0

TTS fentanyl µg/hod(Durogesic) 25 50 75 100 125 250

Oxykodon p.o. 20 40 60 100 120 120 160 200 400(Oxycontin) (15) (30) (45) (60) (75) (90) (120) (150)

Buprenorfin i.m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4

Buprenorfin s.l.v mg/24 hod (Temgesic) 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2

TDS buprenorfin v mg/24 hod (Transtec) 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36

TDS Buprenorfin µg/hod (Transtec) 35 52,5 70 87,5 105 140

Hydromorfon i.m.(Dilaudid) 1,5

Hydromorfon p.o.(Paladon) 7,5

Petidin - meperidin 100(Dolsin) i.m. (75)

Petidin p.o. 300

Piritramid i.m.(Dipidolor) 15 30 45

Nalbufin(Nubain) 20

Tramadol p.o. 150 300 450 600

Tramadol i.m./i.v. 100 200 300 400

Dihydrokodein p.o. 120 240 320

Tilidin p.o. 150 300 450 600

1) Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3 - 6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).

t abulka č. 4

139

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) D ů l e ž i t é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

3–denní podávání ciprofloxacinu je adekvátní pro léčbu uroinfekce u starších zdravých žen� Klinická otázka: Je třídenní léčba ciprofo-xacinem pro uroinfekci u starších, ale jinakzdravých žen s močovou infekcí srovnatelněefektivní s léčbou podávanou po dobu 7–10dnů?� Závěrečný výsledek: V této přiměřeně vel-ké studii bylo zjištěno, že u starších jinakzdravých žen s uroinfekcí byla 3-denní léčbaciprofloxacinem podávaném dvakrát denněstejně efektivní a lépe tolerovaná než 7- denní léčba. Ačkoliv větší studie by mohlynajít malý rozdíl ve výsledcích, je nepravdě-podobné, že by tento rozdíl byl klinicky vý-znamný. Tato studie detekovala nevýznamnýrozdíl ve výsledcích – 10%. (vědecká prů-kaznost=1b)� Zdroj: Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, etal. Optimal duration of antibiotic therapy foruncomplicated urinary tract infection in olderwomen: a double–blind randomized control-led trial. CMAJ 2004; 170:469–73. � Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (dvojitě slepá). Rámec klinické využi-telnosti: Ambulantní péče � Synopse: Je známo, že 3–denní antibiotickáléčba je efektivní u nekomplikovaných uroin-fekcí dolních podávání léčby od 7 do 10 dnů.Ženy starší než 65 let s pozitivní kultivací močia alespoň jedním symptomem uroinfekce bylyrandomizovány do dvou skupin, jedné skupiněbyl 2x denně po dobu 3 dnů podáván orálníciprofloxacin v jednotlivé dávce 250 mg a ná-sledující 4 dny jim ve stejném schématu bylopodáváno placebo (n=93) – tzv. třídenní sku-pina, druhá skupina dostávala ciprofloxacin250 mg dvakrát denně po celou dobu 7 dnů(n=89) – tzv. „sedmidenní skupina“. Ženys diabetem, kontinuální katetrizací, abnormál-ní funkcí ledvin, sepsí, nedávným užívání anti-biotik nebo s příznaky pyelonefritidy nebyly dostudie zařazeny. Skupiny byly na začátku stu-die srovnatelné, způsob rozdělení byl utajen.Pacientky byly sledovány po celkovou dobu 6týdnů. Čtyři pacientky ze 7–denní skupiny bylyze studie vyřazeny pro nežádoucí účinky,oproti jedné pacientce z 3–denní skupiny.V každé skupině se vyskytla dvě úmrtí běhemléčby (studie zahrnovala i některé hospitalizo-vané pacientky, neboť byla organizovanácentrální laboratoří nemocnice). Většina paci-entek měla infekci E.coli (71%), a 15,8% mě-la infekci Klebsiella pneumoniae. Mezi oběmaskupinami nebyl 2 dny po ukončení antibio-tické léčby žádný významný rozdíl s ohledemna eradikaci infekce (98% eradikaceu 3–denní skupiny a 93% u 7–denní skupiny)ani rozdíl v symptomatickém zlepšení (98%u 3–denní skupiny a 92% u 7–denní skupiny).Podobně srovnatelné výsledky byly konstato-vány při kontrole 6 týdnů po ukončení léčby:výskyt reinfekce (14% u 3–denní skupinya 18% u 7–denní skupiny), a relaps infekce(15% u 3–denní skupiny a 13% u 7–dennískupiny). Nežádoucí účinky léčby – ospalost,

nechutenství, a obzvláště nausea nebo zvra-cení – byly častější v 7–denní skupině.

Eradikace H.pylori může způsobit mírné zhoršení GER� Klinická otázka: Může eradikace Helico-bactera pylori zhoršit symptomy gastroesofa-geálního refluxu? � Závěrečný výsledek: Autoři argumentují,že eradikace H. pylori zhoršuje symptomygastroesofageálního refluxu (GER). Nicmé-ně, v jejich studii bylo nalezeno jen mírnézhoršení symptomů u nevelkého počtu paci-entů během iniciální fáze léčby, běhemudržovací léčby nebyl zjištěno žádné signifi-kantní zhoršení symptomů. Pokud doplňko-vé, větší studie nepotvrdí tento vztah, mě-libychom zůstat u eradikační léčby infekce H.pylori u dyspeptických pacientů s možnýmnebo prokázaným vředem. (vědecká prů-kaznost=1b)� Zdroj: Wu JC, Chan FK, Ching JY, et al.Effect of Helicobacter pylori eradication ontreatment of gastro–oesophageal reflux disea-se: a double blind, placebo controlled, rando-mised trial. Gut 2004; 53:174–79. � Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (dvojitě slepá) � Rámec klinické využitelnosti: Ambulantnípéče � Synopse: Diskutuje se otázka, zda-li eradi-kace H. pylori zhorší, zlepší nebo nemá žádnýefekt na symptomy GER. V této studii bylyrandomizováni H. pylori pozitivní pacientis GER, kteří neměli při vstupní endoskopiiprokázaný vřed (rozdělení bylo tajné). Jednaskupina užívala 20 mg omeprazolu denněa eradikační léčbu H. pylori (n=53) – tzv. „era-dikační skupina“, druhá skupina užívala 20mg omeprazolu denně a placebo (n=51) – tzv.„placebo skupina“. Eradikace byla úspěšnáu 98% pacientů v eradikační skupiněa u 3,9% v placebo skupině. Obě skupiny bylyna začátku studie srovnatelné. Pacienti bylikontrolováni 12 měsíců po léčbě. Primárněbylo vyhledáváno selhání léčby, definovanéjako kombinace výsledku léčby hodnocenéhopacientem (přetrvávání symptomů) a objek-tivních výsledků léčby (perzistující esofagitidapři kontrolní endoskopii). Ovšem, jako směro-datný v této studii je brán pacientem hodno-cený výsledek léčby, a tedy dále jsou diskuto-vány pouze tyto výsledky. U pacientův eradikační skupině byly zaznamenány 4 lé-čebné neúspěchy v iniciální fázi léčby a 10případů neúspěšné léčby v udržovací fázi.U pacientů v placebo skupině bylo zazname-náno 8 léčebných neúspěchů během udržo-vací léčby. Autoři teoreticky uvažují hypotézu,že po vyléčení antrální gastritidy způsobenéH. pylori se zvýší kyselá sekrece, která zhoršíreflux.

Magnetoterapie přináší úlevuod bolesti u gonarthrózy� Klinická otázka: Může magnetoterapiezmenšit bolest spojenou s osteoarthritidou? � Závěrečný výsledek: Magnetoterapie rych-

le snížila intenzitu bolesti u pacientůs osteoarthritidou kolenního kloubu. Ovšempo 6–ti týdnech léčby magnetoterapieneprokazovala žádný významný vliv na symp-tomy oproti simulované léčbě. Většina paci-entů ve skupině placeba (rovněž tak pacien-tů ve skupině aktivní léčby) věřila, žedostává aktivní léčbu a tento fakt mohl pod-pořit placebo efekt v obou skupinách, cožztížilo možnost najít rozdíl mezi oběma sku-pinami, pokud skutečně existoval.� Zdroj: Wolsko PM, Eisenberg DM, SimonLS, et al. Double–blind placebo–controlled tri-al of static magnets for the treatment ofosteoarthritis of the knee: results of a pilotstudy. Altern Ther Health Med 2004;10:36–43. � Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (dvojitě slepá) � Rámec klinické využitelnosti: Ambulantnípéče � Synopse: Elektromagnetická léčba ( využí-vající magnet, který může být střídavě vypnuta zapnut) se ukázala jako efektivní na bolestipři gonarthróze. Tato studie hodnotila účinekstatického magnetu, což je magnetizovanákovová destička, která se přikládala ke koleni.Výzkumníci identifikovali 26 osob s klinickýmia radiologickými příznaky gonarthrózy, kterávyžadovala medikamentózní léčbu nebo ome-zení denních aktivit. Pacienti byli randomizo-váni ( rozdělení bylo tajné) do skupiny s aktiv-ní léčbou magnetem – tzv. skupina s aktivníléčbou a do skupiny se simulovanou léčbou–tzv. placebo skupina. Sledování trvalo 6 týd-nů. U skupiny s aktivní léčbou byl kolem kole-ne navlečen nákoleník se čtyřmi magnety je-jichž „severní“ strana byla přiložena ke koleni,kontrolní placebo skupina dostávala identickyvypadající nákoleník s magnetickýmidestičkami, které vyzařovaly magnetické vlnyod kloubu (jiné postavení magnetů ve vztahuke kloubu). Tento způsob zajistil zaslepenístudie, protože použití nemagnetické destičkyby bylo dobře rozpoznatelné, poloha magne-tické destičky však zajistila vyzařování magne-tických vln směrem od kolene. Zaslepení fun-govalo u většiny pacientů v obou skupinách(69% a 77%), kteří všichni věřili, že dostávajíaktivní léčbu. Pacienti nosili nákoleníky 7–10hodin denně. Vzdor malému počtu pacientův každé skupině se prokázal signifikantní úči-nek ve skupině s aktivní léčbou po prvních 4 hodinách nošení nákoleníku (79mm versus10 mm zlepšení bolesti na 5–ti položkové vi-zuální analogové škále, P=0,03). Nicméně pošesti týdnech léčby se rozdíl ve stupni zmírně-ní bolesti mezi oběma skupinami vytratil, a tove všech oblastech standardní čtyřpoložkovéškály na hodnocení efektu léčby u artritidy,zaměřující se na bolest, ztuhlost, fyzickoufunkci a celkovou změnu. Obě skupiny indiko-valy zlepšení ve všech těchto kategoriích. Nic-méně studie asi nebyla dostatečně velká, abyzjistila eventuelní malé rozdíly mezi oběmaskupinami, pokud nějaké rozdíly jsou.

140

Gastroenterologické příběhy z ordinace praktického lékaře:otázky a možná i odpovědiMUDr. Bohumil Skála, Ph.D.Praktický lékař, Lanškroun

SouhrnOrdinací praktického lékaře denně projdeřada pacientů. Tedy i řada diagnóz, V po-sledních letech se značná část obtíží pacientů projevuje obtížemi, které přímonebo nepřímo souvisí s problematikougastrointestinálního traktu. Vybral jsemdva pacienty ze své praxe a pokusil jsem sena jejich příkladu ukázat, žegastroiontestinální příznaky jsou někdyv popředí subjektivních stesků pacien-ta, ale nemusí odpovídat objektivním nále-zům. Na druhé straně nacházíme řadu dia-gnóz, které se k onemocnění zažívacíhotraktu vztahují a jsou bezpříznakové.Výsledkem obou kazuistik je závěr, který jekaždému praktickému lékaři jasný – doko-nalá znalost našich pacientů, dokonalé vy-šetření pacienta je základem toho, aby-chom minimalizovali dvě základní chyby –nechali se svést první nalezenou diagnózoua ukončili přemýšlení o dalších možnýchpotížích pacienta a na straně druhé z na-šich klientů pacienta učinili, se všemi ne-gativy, co toto obsahuje.

Důkladné vyšetření pacienta,opakované pře-hodnocování nálezů, neustrnutí na jednomzávěru je jedinou možností, jak se dobrat vý-sledku – pokud nepožadujeme diagnosu perexclusionem – což mnohdy není ani cílem–cílem je úleva pro pacienta – je nutné věno-vat pozornost všem steskům a i malým pří-znakům, nenechat se svést více či méně jed-noznačným paraklinickým vyšetřením.I u gastroenterologických pacientů, respektivei u pacientů s gastroenterologickým nálezemsubjektivních i objektivních potíží platí několikjasných medicínských zásad:a) dobře a opakovaně odebíraná anamnéza,

zaměřená na jasně popsaný charakter po-tíží s opakováním vyšetření, tedy i anamné-zy v čase je základem dobré diferenciálnírozvahy

b) komplementární vyšetření nemusí korelovats obtížemi pacienta, vysvětlovat jeho obtí-že, ani vést k jasné diagnóze, naopak pře-míra vyšetření může vést ke stigmatizacipacienta, k vytvoření pacienta z našeho kli-enta, a v neposlední řadě k zaměření se navedlejší příznaky s opomenutím hlavníchpotíží. Tím se náš pacient stává sice opako-

vaně léčený až přeléčený , ale hlavních po-tíží, se kterými za námi přišel, se nezbaví.

V březnu 2004 proběhl v Hradci Králové se-minář s gastroenterologickopu problemati-kou, kde jsem si dovolil představit dva svépacienty v interaktivním semináři kterého sezúčastnili praktičtí lékaři, ambulantní i kliničtígastroenterologové. Dva své pacienty s řa-dou otázek a odpovědí. Na některé otázky sidovolím v závěru kazuistik odpovědět podlesvých poznámek, jak na ně odpovídali přednígastroenterologové a jak je vidělo publikumsemináře.

Kazuistika 1: banální příčinaPacient, narozen 1935, v péči PL od roku1985, v čase se postupně objevují nemo-ci, které jsou podmíněny nadváhou a nepřílišdobrou životosprávou (dlouhé roky úředník,sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu) –„běžné“ nemoci, hypertenze, námahová AP –ICHS, NYHA II, postupně narůstá při chůzizkrácení klaudikačního intervalu – verifiková-na na Doppler sono vyšetření a angiologemICHDKK .Medikace: Sorbimon, Indap, Ibuprofen,Sandonorm, Anopyrin, Enelbin. Od roku 1994 si stěžuje na bolesti v levémpodbříšku, spíše v levé jámě kyčelní, urologic-ké, sono vyšetření a rtg vyšetření břicha, orto-pedické a chirurgické vyšetření negativní Závěr: všechny dg viz výše a bolest v levémhypogastriu je v.s.přenesená vertebrogennínebo přece jen ortopedická tak je opakova-ně uzavíráno vyšetření odborných lékařů.Vzhledem k přetrvávajícím potížím a diagnos-tické nejasnosti nechávám v listopadu 1994provést po poradě s chirurgem irrigoskopickéa rektoskopické vyšetření (dodatečně po pro-studování dokumentace zjišťuji, že potížemitrpí od roku 1978, kdy byl hospitalizován nainterním oddělení nemocnice a byla tato vy-šetření provedena s negativním nálezem, odté doby neurologické, urologické, IVU vyšetře-ní negativní, pak opět až po letech se potížeobjevují znovu, nebo o nich do roku 1994 ne-hovořil).Provedená vyšetření listopad1994: rektoskopie do 15 centimetrů bez pa-tologie, irrigoskopie – závěr bez patologické-ho nálezu v celém úseku tlustého střeva.

Pravdou je ale, že pacienta v podbříšku bolístále.Vzhledem k charakteru potíží, které jsou jižskoro trvalé a je uvažováno spíše o ortope-dicko–neurologických příčinách, je nasazenaléčba nesteroidními antirevmatiky (zabírají nabolesti), čímž se snad i potvrzuje opakovaněuvažovaná etiologie přenesené ortopedickénebo vertebrogenní bolesti. Následují všakdyspeptické potíže, které vrcholí v létě roku1997 úporným pálením žáhy a nevolnostmi. Při gastroskopickém vyšetření je diagnostiko-ván GERD s cirkulární ulcerací kardie (histolo-gicky potvrzena diagnóza refluxní esofagitidy).Přeléčen omeprazolem, odběr na Helicobacterpylori je negativní. Doplněno vyšetření rtg – sezávěrem hiátová hernie s malým GER. Vzhle-dem k vymizení potíží po cílené léčbě, zhojeníulcerace, úpravě terapie (omezení NSAID) by-la zatím odložena operace hernie. Je prosinec1997. V levém podbříšku bolí stále. Takže co dál? Jaké léky, jaká vyšetření?Je vůbec ještě něco možné, je diagnóza so-matická?Je uvažováno i o diagnóze somatické depre-se, základní dotazník zaměřený na screeningdepresivní symptomatologie nevykazoval skó-re v pásmu možné deprese (nebylo ale indi-kováno psychiatrické vyšetření) Bolesti trvají. Listopad 2002 – pacient absolvuje pravidel-nou preventivní prohlídka – jejíž součástí jeu pacienta také TOKS – výsledek negativní. Potíže s bolestmi střídavě přetrvávají, ale dopopředí se dostávají spíše bolesti klaudi-kační. Pacient absolvuje infusní vasodilatačníterapii. Snažíme se měnit NSA, občas pomo-hou i myorelaxacia. Březen 2004 – opět zhoršení potíží – bolestívlevo v podbříšku. Pacient absolvuje totálníkolonoksopii (za posledních deset let se dia-gnostika zpřesnila, zpřístupnila).Nález: drobný, široce přisedlý polypek prů-měru cca 2 mm ve 20 cm od anu, jinak ná-lez do base ceka normální.Takže se pokusím shrnout: � bolesti břicha vlevo dole, spíše v levé já-

mě kyčelní od roku 1978� 1978 hospitalizace, recto – irrigo – negativní� opakovaná vyšetření do roku 1994 ortope-

dická, chirurgická, neurologická, urolo-gická příčinu nevysvětlují (rtg nálezy páteřejsou negativní, vyšetření jsou klinická, rtg

k a z u i s t i k a . . .

141141

skeletu se neopakuje) � 1994 opět recto a irrigo vyšetření – s nega-

tivním nálezem � 2002 TOKS – listopad – negativní výsledek � 2004 – březen – polyp tlustého střeva (his-

tologie – hyperplastický polyp), � Otázka: Jakou roli může hrát přítomnost po-

lypů v symptomatologii pacienta?� Odpověď: Samozřejmě polyp nemůže býtpříčinou potíží pacienta, je jen vedlejší diagnó-zou a nakonec se všichni s gastroneterologyshodujeme, že stačí kontrolní kolonoskopie zadva roky – vzhledem k histologické diagnóze. Dále pacient absolvoval opakovaně vyšetřenía léčbu na specializované rehabilitační ambu-lanci, absolvuje jí s přestávkami dosud (odbřezna t.r.). A subjektivní potíže? Bolesti bři-cha jsou zmírněny. Vracíme se tedy na začátek –dá se říci, že jepotvrzena diagnóza ortopedicko – neurolo-gická. Dg.: algický vertebrogenní syndrom v oblastidolní Th páteře při recidivující blokáděkostosternálního skloubení, spondyllo-listhesa L4, sinistroskoliosa dolní Th–Lpáteře s rotací obratlů dle rtg. RTG vyšetření popis: rtg Th páteře: snížená ky-fosa, esovitá skoliosa, středně pokročiláspondylosa, těla i ploténky přiměřené výše RTG L páteře lordosa v proximální etáži změ-něna v kyfosu, sin. skoliosa s torzí, pokročiláspondylosa, posun těla L4 proti L5 o 10 mmventrálně. Chondrosa ploténky L4–S1 a L1–2. Základem je rehabilitační léčba (vzhledemk anamnéze gastropatie minimalizace medi-kace).Důvod těchto dlouhodobých diagnostickýchrozpaků?Snad v minulosti ne tak důrazné trvání na kva-litním rtg vyšetření a odborném rehabilitačnímvyšetření. Samozřejmě v průběhu let i možnýposun v rtg obrazu a jeho korelaci s potížemi –fixace a následně rtg korelát původních funkč-ních symptomů vertebrogenního onemocněnísvalového původu (opakovaně popsán chabýsvalový korzet) vedly ke směřování a opakova-nému vyšetření gastrointestinálního traktu aurologického vyšetření.V současné době je pacient spokojen, potížejsou daleko mírnější a dobře snesitelné.

Kazuistika 2: vedlejší nálezDruhý případ je jednodušší, nebo zdánlivějednodušší. Mladá žena, ročník 1974. Rodin-ná i osobní anamnéza bez zvláštností, vyšetře-na pouze v souvislosti s graviditami 1993a 1995, v roce 1997 návštěva u PL s typický-mi biliárními obtížemi vždy po dietní chybě.Plán: kompletní laboratoř a sono nadbříšku Nejpravděpodobnější dg.: cholecytopathie –lithiázaKompletní laboratorní výsledky: krevní obraz –

normální, včetně diff. rozpočtu. Jaterní testyv normě. Lehce vyšší izolovaný cholesterol Vý-sledek sono vyšetření: Ložisko v pravém lalo-ku jaterním, (hypoechogenní, o velikosti ko-lem 4 cm), v.s. solitární doporučeno CTvyšetření s bolusem.Další laboratoř? Pacientka je bez potíží, při die-tě se zklidnily biliární dyspepsie. Objednat do-poručené CT? – mladá žena – radiační zátěž?Odebrána krev na ELFO a nádorové markery a objednáno CT.Výsledky: nádorové markery negativní (CEA,C19–9, AFP), ELFO – v norměVýsledek CT: difusní jaterní léze se zvýšenýmobsahem tuku, v.s. steatosa, ložisko v pravémlaloku v blízkosti hilu, dif.dg. fokální steatóza,adenom, FNH (Fokální nodulární hyperplázie),méně pravděpodobný je hemangiom, jiný tu-mor. Doporučení: dovyšetřit MRI.Je konec roku 1997. Pacientka je rozpačitá –na jedné straně je úplně bez potíží na stranědruhé jí stále sdělujeme, že se něco děje. Pokračovat? Nebo jen sledovat? Rozhodujise pokračovat. MRI má dlouhé objednacídoby – objednána na duben 1998.V dubnu 1998 provedena MRI se závě-rem: Obraz není typický pro hemangiom anipro fokální steatózu. V dif. dg. ložiska připadá na prvním místěv úvahu FNH (fokální nodulární hyperplasie –řazeno do benigních nádorů jater), nelze všakvyloučit ani tumorózní lézi, dle dalšího vývojekliniky a event. kontrolních CT a UZ bude nut-né zvážit biopsii jater. V srpnu 1998 kontrolníjaterní testy a nádorové markery – vše nega-tivní.Opakovaně konzultováno s GE, hepatální po-radnou – jak dál?Provést biopsii?Pacientka se cítí dobře, je bez potíží a pro-blém vyřešila sama – na 3 roky se odmlčela,užívá si mateřskou dovolenou a k lékaři radějinejde. Dělá dobře?Byla dobře poučena? Myslím si že ano, a žeje na pacientovi, aby zvážil i sám, co se se-bou nechá dělat.V září 2001 nastupuje pacientka bez potíží dopráce po mateřské dovolené a přichází navstupní prohlídku. Subjektivně je bez potíží.Nějak se nedostáváme k hlubší diskusi nadtím, co dělala celé tři roky – prostě potíže ne-měla. Jen nebrala HAK.Naplánovali jsme opět kontrolní laboratořa kontrolní CT. Možná jen ze zvědavosti, nebooprávněně?Výsledky jaterních testů, nádorových markerů,krevního obrazu a základní laboratoře jsoukompletně v normě. Normalizovala se i hladi-na cholesterolu. CT: Závěr – ložisko parakaválně vpravo – bezzměny charakteru a velikosti proti poslednímu

vyšetření, v korelaci se staršími UZ, CT a MRnálezy v.s. FNH Regrese steatózy, obraz parenchymu normali-zován. Doporučení: UZ eventuelně CT kontrolu v čase.V říjnu 2002 mění pacientka místo a opět jena vstupní prohlídce, subjektivně i objektivněje bez potíží.Vzhledem k předchozím nálezům jí navrhujijen odběry laboratorní, a to redukuji na odběrjaterních testů – souhlasí.Nevím jestli dělám dost nebo málo.Výsledky jaterních testů jsou v normě.Shrnutí a závěr:� Mladá žena ročník 1974 –v roce 1997 při-

chází s typickými bilárními potížemi � v roce 1998 diagnostikována léze – řadící

se mezi benigní nádory jater – FNH (fokálnínodulární hyperplasie) a pokračujeme v la-boratorních kontrolách, pacientka má zasebou sono, CT a MRI vyšetření, je důklad-ně poučena, je konzultován GE, hepatolog,biopsie je zatím po dohodě všech odložena

� pacientka se na tři roky ztrácí, v roce 2001je regrese steatosy jaterní a stabilní nálezzákladního ložiska potvrzen na CT, labora-torně včetně nádorových markerů je všev normě

� v roce 2002 je pacientka ochotna pouzek odběrům, jaterní testy jsou v pořádku

Jak dál – jak často sledovat – jak přemlou-vat pacientku, které dnes nic není, aby pod-stupovala vyšetření s radiační zátěží, even-tuelně biopsii k definitivnímu zjištění dg.?Zde ponechávám otázky, kterých je řada zdán-livě nezodpovězené. Prakticky si na ně každýmusí odpovědět sám. Myslím si, že máme me-zi svými pacienty řadu právě takto náhodnězachycených diagnóz, a že se musíme rozhod-nout jak s takovou diagnózou pracovat. Zá-měrně používám slovo diagnóza a pracovat,neboť je nezbytné nezapomenout, že za kaž-dou diagnózu, se kterou pracujeme, kterouupřesňujeme, kterou se snažíme dotáhnoutdo jasného konce se skrývá individuální člo-věk – kterému přiřkneme stigma pacienta. Ja-ko si nejsem jist příběhem prvním, kde si mys-lím, že jsem se nechal stále více vtáhnout nesnad na slepou, ale na jinou kolej, o čemžsvědčí současná relativně úspěšná léčba pa-cienta na rehabilitačním oddělení, pak v pří-padě druhém nechávám otázky nezodpověze-né a myslím si, že mladou paní nebudu jiždále nutit k dalším diagnostickým výkonům.

Obě kazuistiky ukázaly a ukazují, jak nikdy ne-máme a neléčíme diagnózu, jak máme jenjednotlivé lidi se svými malými nebo většímibolestmi a problémy, a jak právě v našichordinacích je ona šance dát diagnózu a paci-enta do jednoho celku.

142


z t i s ko v é ko n f e r e n c e

Takto by se dala nazvat stěžejní myšlenkatiskové konference, kterou svolala radaČeské lékařské akademie (ČLA) k Zákonuo podmínkách získávání a uznávání od-borné způsobilosti a specializovanézpůsobilosti k výkonu zdravotnickéhopovolání. S připomínkami k zákonu přítomné se-známil prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc,předseda rady ČLA spolu s Prof. MUDr.Michalem Andělem, CSc. ČLA se zejmé-na pozastavuje nad počtem 83 stanove-ných základních specializací, což je na

evropské poměry nevídané a asi 2x pře-sahuje počet uznávaných specializací vevětšině evropských zemí. Dále zákonu vy-týká, že při jeho tvorbě byly opomenutyzásadní připomínky odborných společ-ností, které reprezentují hlas kvalifikova-ných odborníků jednotlivých oborů. Např.nebyl vzat v potaz návrh České diabeto-logické společnosti, České společnostiklinické výživy a intenzivní metabolicképéče a České endokrinologické společ-nosti na sloučení svých specializací - tj.diabetologie, endokrinologie a klinickévýživy do jedné základní specializace.ČLA poukazuje na to, že rozdrobení jed-notlivých podoborů medicíny nutně pove-de k dezintegraci zdravotní péče se všeminegativními dopady na nemocné. Dalšízásadní připomínkou ČLA je, že zákon si-ce podrobně stanovuje podmínky k výko-nu povolání, ale neřeší způsob jak je spl-nit - zejména neřeší otázku financováníspecializační průpravy a nedefinuje a ne-zajišťuje celostátní síť akreditovanýchškolicích pracovišť, která by měla za vý-cvik budoucích specialistů odpovídat.ČLA považuje za naléhavé iniciovat odpo-vědnou diskusi o formulaci a dopadu zá-kona, včetně jeho celospolečenských a ekonomických důsledků, definovat spe-cializační obory podle přirozené potřebypraxe a v souladu s běžným zastoupenímlékařských oborů v EU a v neposlední řa-dě přimět zákonodárce k vyřešení finan-cování specializační průpravy, a tímumožnění implementace zákona do praxe.


Přílišná specializace škodí

��

MUDr. Cyril Höschl, DrSc. a Prof. MUDr. Michal Anděl (zleva)

V Praze dne 7. kvÏtna 2004

Doc. MUDr. Svatopluk B˝ma, CSc.P¯edseda SpoleËnosti vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEPSekretari·t SVL »LS JEP

V·ûen˝ pane p¯edsedo,

dovoluji si V·s poû·dat jmÈnem »eskÈ lÈka¯skÈ akademie (»LA) o vyj·d¯enÌ VaöÌ spoleË-nosti k Z·konu o podmÌnk·ch zÌsk·v·nÌ a uzn·v·nÌ odbornÈ zp˘sobilosti a specializovanÈzp˘sobilosti k v˝konu zdravotnickÈho povol·nÌ. Rada »eskÈ lÈka¯skÈ akademie se rozhodlavydat k tomuto z·konu stanovisko a r·di bychom znali stanovisko VaöÌ spoleËnosti. »esk·lÈka¯sk· akademie vyvÌjÌ tuto iniciativu ve prospÏch lÈka¯skÈho vzdÏl·v·nÌ u n·s a ve snazeharmonizovat z·jmy rozhodujÌcÌch subjekt˘ v oblasti lÈka¯skÈho vzdÏl·v·nÌ.Velice n·m pom˘ûe, pokud by se mohla Vaöe spoleËnost vyj·d¯it k n·sledujÌcÌm t¯em ot·zk·m:1. SouhlasÌte Ëi nesouhlasÌte se znÏnÌm z·kona a se za¯azenÌm vaöÌ specializace (speciali-

zacÌ) uveden˝ch v tomto z·konÏ2. Pokud m·te informace, sdÏlte n·m laskavÏ, jak je za¯azen v·ö obor v jin˝ch zemÌch

EvropskÈ unie3. JakÈ by Vaöe spoleËnost navrhla z˙ûenÌ Ëi rozöÌ¯enÌ z·kladnÌch specializacÌ4. Eventu·lnÏ vaöe dalöÌ stanoviskoStanovisko VaöÌ spoleËnosti zaölete prosÌm do 17. kvÏtna 2004 na adresu sekretari·tu »LA,äpanÏlsk· 1073/10, 120 00 Praha 2 nebo na e-mailovou adresu [email protected]

Velice V·m dÏkuji za spolupr·ci.S ˙ctou a pozdravem

Prof. MUDr. Cyril Hˆschl, DrSc., FRCPsych.p¯edseda »LA

V Praze dne 17. kvÏtna 2004

Prof. MUDr. Cyril Hˆschl, DrSc., FRCPsych.p¯edseda »LA

V·ûen˝ pane profesore,

dÏkuji za informaci o VaöÌ aktivitÏ. Mezi Ëleny v˝boru naöÌ spoleËnosti se na toto tÈma roz-vinula öirok· diskuse. Po jejÌm shrnutÌ si V·m dovoluji poslat n·sledujÌcÌ stanovisko, kterÈjsme opakovanÏ prezentovali jiû v r·mci p¯Ìprav vöech versÌ tohoto z·kona:1) ZmÌnÏn˝ z·kon je pr˘nikem mnoha kompromis˘ a nejedn· se o ide·lnÌ dokument. 2) V˝Ëet obor˘ v z·vÏru z·kona je toho p¯Ìkladem. Z naöeho pohledu m·me jednu p¯ipo-

mÌnku - n·zev naöeho oboru a to v z·konÏ uvedenÈ ÑPraktickÈ lÈka¯stvÌ pro dospÏlÈì.Vûdy jsme n·ö obor prezentovali jen jako ÑPraktickÈ lÈka¯stvÌì bez p¯Ìvlastku.Samoz¯ejmÏ nem·me nic proti PraktickÈmu lÈka¯stvÌ pro dÏti a dorost nebo n·zv˘m ji-n˝ch obor˘. Respektujeme tÈû dosavadnÌ rozdÏlenÌ kompetencÌ v r·mci prim·rnÌ pÈËe.RodinnÈ lÈka¯stvÌ jako nov˝ obor doporuËujeme ponechat.

3) P¯echod kvalifikace v naöem oboru je v z·konu ¯eöen velmi dob¯e.4) Z obecnÈho pohledu povaûujeme za vyslovenÏ öpatnou pr·vnÌ ˙pravu bez˙honnosti, kdy

lÈka¯i i za nedbalostnÌ nebo ne˙mysln˝ trestn˝ Ëin v souvislosti s v˝konem povol·nÌ hro-zÌ automatick· ztr·ta praxe (tedy existenËnÌ likvidace). Toto nem· obdobu v û·dnÈ jinÈprofesi. DomnÌv·me se, ûe o tomto by mÏl individu·lnÏ rozhodovat soud a to pouze u ˙mysln˝ch trestn˝ch Ëin˘.

Z·vÏrem si dovoluji podotknout, ûe tato iniciativa by jistÏ byla vÌt·na zejmÈna v souvislostis p¯Ìpravou z·kona, kdy jak odbornÈ a profesnÌ spoleËnosti tak i »LK se snaûily o maxi-m·lnÌ kvalitu tohoto z·kona, ale jejich argumenty nebyly Ëasto vyslyöeny.Naöe spoleËnost by tÈû p¯ivÌtala bliûöÌ informace o charakteru, postavenÌ a aktivit·chAkademie pro eventu·lnÌ budoucÌ spolupr·ci.

S pozdravem Doc. MUDr. Svatopluk B˝ma, CSc.

P¯edseda SVL »LS JEP

Diskuze kolem novÈho z·kona o podmÌnk·ch zÌsk·v·nÌ a uzn·v·nÌ odbornÈ zp˘sobilosti a specializovanÈ zp˘sobilosti k v˝konu zdravotnickÈho povol·nÌ

143

SV

L i

nfo

rmu

je

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

Setkání krajských konzultantů SVL ČLS JEPv Praze dne 1.5. 2004

Krásné prvomájové počasí strávili krajští konzultanti a zástupci ve-dení SVL ČLS JEP za jednacím stolem na sekretariátě společnostiv Praze. Sešli se ze všech stran Česka ke své pravidelné schůzce,která se obvykle koná dvakrát do roka. Dovolte abych krátce infor-movala o průběhu setkání podle nejdůležitějších bodů programu.

1. Vzdělávání v roce 2004 Podrobně projednán a zhodnocen byl dosavadní průběh vzdělávací-ho programu v roce 2004 a navrženy některé změny a vylepšení propodzimní sérii seminářů. Nově bude na vybraných seminářích využí-váno hlasovací zařízení pro závěrečný znalostní test. Touto zábavnoumetodou si účastníci mohou anonymně zkontrolovat své znalostia přednášející mohou navázat diskusi na chybné odpovědi. Nově ta-ké budou účastníkům seminářů poskytovány tištěné podklady před-nášek, což usnadní tvorbu poznámek a uchování důležitých informacíse semináře.

2. Vzdělávací program pro rok 2005 Projednán byl také vzdělávací plán společnosti SVL na rok 2005. Natento rok bude připraveno minimálně 5 celoplošných vzdělávacíchprojektů zaměřených na implementaci doporučených postupů, kteréjsou nově vytvářeny nebo aktualizovány v letošním roce (jedná se ze-jména o nové guidelines pro hypertenzi, bolest, depresi, hyperlipidé-mie a onemocnění prostaty). Hned zpočátku roku 2005 proběhne vevšech krajích série edukačních seminářů zaměřených na problematikuCHOPN. Dále bude pokračovat vzdělávací projekt ve spolupráci s MZdrna screening kolorektálního karcinomu a měl by být zařazen i novývzdělávací projekt MZdr na screening karcinomu prostaty. Další vzdě-lávací témata budou volena lokálně podle rozhodnutí příslušných kraj-ských konzultantů. Vzdělávací plán pro rok 2005 by měl být uzavřendo září t.r.

3. Vzdělávání sester praktických lékařů Jednáno bylo i o možnostech vzdělávání pro sestry praktických lékařů.Obecně dobře byl hodnocen dosavadní průběh experimentálních se-

minářů, které byly otevřeny i pro účast sester praktických lékařů. Dů-vodem pro tento experimentální krok je na jedné straně současná po-třeba a poptávka sester praktických lékařů po vzdělávání a na stranědruhé nedostatek finančních prostředků společnosti pro pořádánízvláštních seminářů pro sestry. Základním předpokladem experimentuspolečného vzdělávání je fakt, že určitá témata přednášená lékařůmjsou zajímavá i pro sestru, že sestra nemá žádná omezení přístupuk odborným informacím a že je schopna si tyto informace přebrata uplatnit pro svůj profesní přehled. Mimo to je na mnohých přednáš-kách pamatováno i na přítomné sestry, a to např. krátkými vstupyk problematice jejich práce. Na podzim 2004 budou tedy nadále pro-bíhat vybrané semináře otevřené i pro sestry praktických lékařů. Dobudoucna budou zkoumány možnosti zařazování paralelních progra-mů zvlášť pro lékaře a sestry.

4. Časopis Practicus V rámci tohoto společného jednání proběhla i první schůzka užšíhoporadního výboru redakční rady časopisu Practicus. Předseda SVLČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. přítomným objasnil důvodvstupu SVL do časopisu a vytyčil úkoly, které SVL od časopisu do bu-doucna očekává. V diskusi pak byly probrány návrhy na další rozvojčasopisu. Krajští konzultanti byli vyzváni k aktivní spolupráci a zapojo-vání nových přispěvatelů a spolupracovníků ze svých regionů do prácena časopise.

Tato plodná schůzka skončila po 6 ti hodinovém jednacím maratónu,kdy i občerstvení probíhalo během kontinuálního jednání. Účastnícivšak mohli odjet s pocitem, že ztracený volný čas, který by každý v tutokrásnou květnovou sobotu raději trávil v pohodlí se svými rodinami,byl určitě smysluplně využit.

Děkujeme všem krajským konzultantům SVL za jejich nadšení a ne-únavnou práci pro rozvoj českého praktického lékařství.

Zapsala Jaroslava Laňková

Setkání krajských konzultantů v Praze 1.5. 2004zleva: Dr. M. Bradáčová, Dr. M. Vinická, Dr. J. Burda, Dr.J. Šindelář, Dr. A. Ne-jedlá, Dr. J. Hajnová, Dr. A. Havlová, (nejsou vidět : dr. J. Horký, dr. Šimurdováa dr. J. Havránek,), Dr. P. Bartl (host), dr. C. Mucha

Setkání krajských konzultantů v Praze 1.5. 2004zleva: Doc. MUDr. S. Býma CSc., Dr. A. Homola PhD, Dr. H. Štěpánková, Dr. M. Bradáčová, Dr. M. Vinická, Dr. J. Burda, Dr.J. Šindelář, Dr. A. Nejedlá, Dr. J. Hajnová, Dr. A. Havlová, Dr. J. Horký

144

SV

L i

nfo

rmu

je

Výbor společnosti všeobecného lékařství se na svéschůzi dne 13.4. 2004 shodl na ustavení Centra prosprávu doporučených postupů pro praktické lékaře(dále CDP–PL), jako orgánu SVL ČLS JEP.

Úkolem centra je kontinuální systematická správadoporučených postupů pro praktické lékaře, a tove spolupráci s výborem SVL. CDP–PL bude vykonávat následující činnosti: � Evidence DP vytvořených a určených pro praktické

lékaře. � Identifikace a výběr námětů pro tvorbu a aktualiza-

ci DP. � Schvalování projektů tvorby a aktualizace DP. � Zajišťování oponentury a event. pilotních programů � Schvalování výsledných DP pro praktické lékaře

(Clearing house). � Implementační program DP (edukace, publikace,

distribuce). � Vyhodnocování DP a efektu jeho implementace

(indikátory a kriteria). � Zajišťování zpětné vazby od praktických lékařů � Spolupráce s partnery (sekretariát ČLS, výbory

ostatních odborných společností, ČLK, MZČR, Cent-rum kvality SZÚ, pojišťovny, lékařské školy, IPVZ).

� Zajistit přístup do odborných mezinárodních databází.

� Výměna dat a zkušeností na mezinárodní úrovni� Cyklické ověřování metodiky správy DP. � Prezentační činnost.

Financování Centra a projektůCentrum je rozpočtovou kapitolou SVL (ČLS JEP) Platby za provoz centra (nájem, práce, administrativ-ní síla) vyplývají z pravidel odměňování v SVL v rámcipravidel ČLS JEP. Zdroje:� grantové prostředky � sponzorské prostředky � prostředky SVL

Účast sponzorůSponzorské prostředky mohou být přijaty obecně načinnost centra nebo na konkrétní projekt buď cestouČLS nebo ve spolupráci s Nadačním Fondem Praktik. Sponzor může technicky podporovat projekt tvorbyDP, nesmí však zasahovat do odborných záležitostíani prosazovat svou vůli při výběru členů projektové-ho týmu. Na vlastním výtisku DP nebo souboru DP ne-smí být reklamy, možná je formulace na zadní stranětiskoviny: Tato publikace vznikla za podpory firmy…Sponzor se bude moci podílet na distribuci DP a par-ticipovat na edukačních aktivitách.

Účast jiných odborných společností Partnerem pro CDP–PL při tvorbě DP nejsou jednotli-ví odborníci, ale výbory odborných společností. Tímje zajištěna odborná podpora DP, který by měl býtvždy schválen také výbory příslušných partnerskýchodborných společností.

Pro rok 2004 CDP – PL přijalo následující projekty natvorbu nebo aktualizaci doporučených postupů: 1. Léčba bolesti2. Deprese 3. Hypertenze 4. Onemocnění prostaty 5. Prevence kardiovaskulárních onemocnění 6. Hyperlipidémie

Návrhy projektů na tvorbu nebo aktualizaci nebo ak-tualizace DP pro rok 2005 mohou zájemci podat do30.10. 2004 na adresu: CDP–PL, Sekretariát SVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl @svl.cz

Žádost o podání projektu je možno stáhnoutz internetových stránek společnosti na adrese:www.svl.cz , pod položkou CDP–PL nebo ji zájemcůmna požádání pošle sekretariát SVL ČLS JEP(tel.: 267 184 042, fax: 267 184 041 ).

USTAVENÍ CENTRA PRO SPRÁVU DOPORUČENÝCH POSTUPŮ PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE (CDP–PL)

145

SV

L i

nfo

rmu

je

I. Úvod:Lékař v praxi potřebuje znát názory na aktuální diagnostic-ké a terapeutické postupy a obvykle nemá čas pátrat v od-borné literatuře a ověřovat si všechny nové informace. Vše-obecná praxe je místem, kde se aktuální poznatky denněutkávají s rutinou a klinickou zkušeností a kde lze takéočekávat největší variabilitu péče. Obecným cílem vytváře-ní DP je pozitivní změna chování lékařů, omezující tutovariabilitu ve prospěch vyšší kvality poskytované péče.

II. Předpoklady pro tvorbu DP:1. Spolupráce zástupců příslušných (dvou a více) odbor-ností, delegovaných výbory odborných společností. 2. Námět doporučeného postupu musí splňovat podmínkuaplikovatelnosti v každodenní praxi praktického lékaře.Z hlediska současných potřeb jsou přednostní:� postupy s rizikem pro lékaře, ve kterých se často chybuje � postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na

diagnostiku a léčbu onemocnění� postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska

ceny, frekvence nebo jejich součinu

III. Autorská skupina:Autorská skupina pro tvoru doporučeného postupu je slo-žená ze zástupců (nejlépe 2–3) zúčastněných odborností.Zástupce do pracovních skupin vybírají příslušné výboryodborných společností. CDP–PL po dohodě s výborem SVLurčí vedoucího projektu DP, který bude projekt koordinovata bude zodpovídat za jeho konečný výstup. Vedoucí projek-tu nemusí být současně hlavním řešitelem ani spoluauto-rem doporučeného postupu. Práce je realizována formouschůzek pracovní skupiny, studiem odborných zdrojů, vy-tvářením a cirkulací materiálů a hledáním konsensuálníchzávěrů.

Harmonogram práce autorské skupiny DP: 1. schůzka rozpracování záměru, rozdělení úkolů, zajištění odbornýchzdrojů, komunikace ve skupině, logistika projektu 2. schůzka hrubé verze DP, hledání klíčových rozhodovacích bodů, dů-

kazy (EBM), shromažďování literatury 3. schůzkafinální verze DP, znalostní test, informace pro pacienty, pří-prava prezentace4. schůzka formální procedury, návrh implementační strategie, publi-kace

IV: Odborné zdroje pro DP:Základním pracovním materiálem jsou existující doporuče-né postupy, domácí nebo zahraniční, preferenčně designo-vané pro užití v primární péči, domácí epidemiologická da-ta, domácí i zahraniční literatura.

V: Náležitosti vlastního DP:� DP musí být stručný, jasný a srozumitelný. Je zamýšlenjako pomůcka v každodenní praxi, nikoliv jako akademickédílko do knihovny. Doporučený rozsah je 5 normostran(formát písma Times New Roman 12, řádkování 1,5). Mělby mít atraktivní podobu s krátkým shrnutím v grafickéúpravě (algoritmus) pro rychlou orientaci v praxi. Může ob-sahovat přehledné tabulky, odkazy na jiné DP a měl by ob-sahovat několik odkazů na literaturu, kde je vědy pro zá-jemce dostatek.� DP musí být realistický. Postupy jsou určeny pro prak-tické lékaře, musí tedy vycházet z jeho pohledu a z jehomožností. V praxi ne každá stížnost pacienta je symptoma zdaleka ne za každým symptomem je organický nález.Odborné postupy vytvořené pro praktické lékaře musí býtkompatibilní s postupy pro lékaře v péči sekundární a ter-ciární a naopak. Doporučení pro praxi jsou ale často vytvá-řené z pozice specialistů, kteří pracují s jiným spektremsymptomů a chorobných stavů, s jinou prevalencí závaž-ných diagnóz, s jinou kalkulací individuálních rizik, v jinémprostředí a s použitím jiných diagnostických a léčebnýchprostředků. Pokud se na tvorbě doporučení nepodílí prak-tičtí lékaři, může být sice vytvořen dobrý dokument, alevlastní implementace a tedy uplatnění v praxi selhává.Praktičtí lékaři musí daleko častěji založit svůj postup narozboru symptomů, než čekat na potvrzení diagnózy. Taknapříklad v případě dyspepsie bude v praxi podíl organické

METODIKA CDP–PL PRO TVORBU DOPORUČENÉHO POSTUPU (DP).

Určeno pro autory DP.

146

SV

L i

nfo

rmu

je

Pravidelně aktualizované informace o vzdělávacím programu najdete na www.svl.cz

příčiny v pozadí problémů výrazně nižší (10%) než v ambu-lanci gastroenterologa (50%). Podobně jiný postup u paci-enta s bolestí hlavy bude přiměřený pro praktického lékařea jiný pro neurologa.

� DP musí být podepřen důkazy. V řadě zemí byly vytvoře-ny desítky DP pro praktické lékaře, vycházející kromě od-borných prací také z medicínských důkazů, opřených o stu-die, provedené v primární péči. Oponenti rádi mezipoužitou literaturou naleznou také zdroje z této oblasti, po-kud budou relevantní tématu. Prostřednictvím internetu lzezískat přístup k nejvýznamnějším databázím vědeckých in-formací, jako je Medline, Embase, Cochrane, POEMs. Pře-hledy postupů pro praktické lékaře v USA najdete na adre-se http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/primary.html nebo http://www.guideline.govNa italské stránce http://users.eponet.it/glacchia/pages/res.htm najdeme seznam zdrojů pro praktické léka-ře, včetně pole GUIDELINES http://www.users.eponet.it/glacchia/pages/prot.htm s odkazy na četná do-poručení. Domovskou stránku The Cochrane Database ofSystematic Reviews naleznete na http://www.cochra-ne.org/, s přímými odkazy na guidelines. Výhodným výcho-zím bodem je také stránka s URL http://medici-ne.ucsf.edu/resources/guidelines/primary.html nebowww.infopoems.com.� DP musí být bezpečný pro lékaře i pacienta. Význam-ným diagnostickým nástrojem praktického lékaře je čas.DP by měl vymezovat hranice symptomatického přístupuu některých stavů (např. třítýdenní chrapot u mladého je-dince, 2–měsíční symptomatická léčba u dyspeptickýchobtíží) a alarmující příznaky, které vyžadují další postupbez prodlení. PL jsou tak chráněni s ohledem na náklad-nost péče a pacient pak před prodlením v postupu. Nadruhou stranu DP musí ponechat prostor pro klinické roz-hodování. DP by se neměl stát prostředkem konzervaceněkterých překonaných kompetenčních hranic, např. jenz důvodu aktuálního preskripčního omezení.

� Členění vlastního textu DPPovinná součást každého DP:A. Identifikační údaje DP, autora, oponenta, odborné spo-

lečnosti. B. Název DP. C. Obecná charakteristika problému. Definice, vymezení

a klasifikace chorobného stavu. D. Epidemiologické charakteristiky zdravotního problému

nebo onemocnění s ohledem na poskytovatele péče. E. Výsledky, kriteria a indikátory kvality péče.

F. Odkazy na literaturu a literatura doporučená k dalšímustudiu.

G. Znalostní test reflektující informace uvedené v textu (10otázek s odpověďmi a), b), c), d).

H. Informace pro pacienty relevantní k doporučenému po-stupu.

Části aplikované podle námětu a typu DP (např. DP za-měřený pouze na léčbu nebo na diagnostiku apod.)

I. Vstupní podmínky – symptomatologie, anamnéza, vyme-zení iniciálních postupů, např. při alarmujících stavech. J. Diagnostika a diferenciální diagnostika, diagnostickározvaha včetně laboratorních a pomocných vyšetření tak,aby byl zřejmý diagnostický strom a podmínky stanovenídiagnózy. K. Léčba a léčebná schémata (obsahuje doporučené dáv-kování, dynamiku nasazení a vysazení léku, délku léčby,závažné interakce a rizika léčby).L. Zásady primární a sekundární prevence. M. Prognóza choroby včetně posudkové problematiky.

VI: Oponentura DP:Texty předložené pracovní skupinou jsou podrobeny opo-nentuře. Oponenti jsou delegováni zadavatelem – v tomtopřípadě SVL ČLS JEP.

VII: Konečné schválení DP:Konsensuální závěrečný text autorů a oponentů musí býtschválen výbory zúčastněných odborných společností. Ko-nečné schválení vydá CDP–PL.

VIII. Zveřejnění a implementace DP:Výsledkem projektu bude psaná verze výše uvedených do-poručených postupů pro praktické lékaře, schválená výbo-ry obou odborných společností. Bude připravena mediálnípublikace a navržen edukační program pro praktické léka-ře. Práce bude prezentována na výroční konferenci SVLČLS JEP.

IX: Financování projektů na tvorbu DP: Projekty mohou být podpořeny edukačním grantem farma-ceutických firem, za podmínky zachování odborné nezávis-losti.

Společnosti, které se budou na financování podílet, budouuvedeny v publikacích a budou mít možnost participace naedukačních aktivitách. Stejně tak budou se souhlasem SVLmoci používat DP pro své propagační účely.

147

Diagnostika a léčba inkontinence moči v ordinaci praktického lékaře z pohledu neurologaJak pomáhat pacientům trpícím močovou inkontinencí?

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

Doc. MUDr. Martin BojarUniverzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Neurologická klinika dospělých, FN Motol, Inco Fórum, Praha

PhDr. Zdeněk Kučera, PhDr. Marcela SvěrákováČeská společnost podpory zdraví, Inco Fórum, Praha

Úvod„Snaha australských institucí zlepšit péčio inkontinentní osoby je oceněníhodná,ale závažnost problému vyžaduje, aby-chom pomáhali pacientům s inkontinencíjako jednotliví lékaři. Můžeme tak přispětk odhalení oné dvoutřetinové mlčící většinypacientů postižených inkontinencí, kteří seneodváží vyhledat pomoc. Zahájením kon-zervativní léčby a v indikovaných přípa-dech zajištěním kompletního vyšetřenív časných stádiích inkontinence můžemerychle pomoci dříve, než se problém staneúporným, obtížně léčitelným a také ná-kladnějším.“

R. J. Millard, K. H. Moore (1)

Inkontinence moči (Im) představuje kli-nicky heterogenní jednotku, jejímž hlav-ním příznakem je mimovolní únik moči.Inkontinence moči (Im) je objektivně pro-kazatelná. Jsou s ní spojeny zdravotní, hy-gienické, psychosociální a ekonomicképroblémy, postihující jak osoby trpící Im,tak rodinné příslušníky a pečující osoby.Im klade značné nároky i na zdravotně-pečovatelské ústavy, v nichž žijí jedinci,jejichž špatný zdravotní a sociální stav vy-žaduje ústavní péči, přičemž až 60 %z nich je postiženo močovou inkontinencí.Podle výsledků reprezentativního sociolo-gického šetření provedeného počátkemroku 2003 agenturou STEM trpí Im nejmé-ně 16% obyvatel České republiky staršíchšestnácti let (2).Navzdory skutečnosti, že Im prokazatelnězhoršuje kvalitu života osob trpících Im,případně dalšími poruchami močení, jediagnostika, léčba a prevence Im, na po-kraji zájmu odborné i širší veřejnosti vevětšině zemí OECD (2).Nepřekvapuje proto, že Im případně in-kontinence stolice patří i dnes mezi častotabuizovaná témata. Ani v ordinacích

Souhrn: Péče o pacienty trpící inkontinencí moči (Im) představuje ve všech státechOECD závažný, povětšinou však opomíjený zdravotní a psychosociální pro-blém. Nezbytnost komplexní a dostupné péče o osoby s Im se stává naléha-vou zejména v zemích s rychle stárnoucím obyvatelstvem. Im je často obtíž-ně diagnostikovatelná a účinně léčitelná, navíc významně ovlivňuje kvalituživota pacientů s Im i jejich rodin, protože má stále citelnější ekonomickédůsledky. Přesto je Im věnována odbornou veřejností, médii i veřejnýmizdravotními institucemi zpravidla malá pozornost. Reprezentativní šetřeníprovedené STEM/MARK v r. 2003 u 2447 respondentů starších 15 l. zjistiloprevalenci Im u 16% dospělých v České republice. Více než 50% osob trpí-cích různě závažnou Im nevyhledalo pomoc lékaře. 36% všech respondentůpřipustilo občasné projevy Im. Im trvající déle než 2 roky uvedlo více než50% jedinců trpících Im. Pouze u 25% šlo o Im kratší 12 měsíců. Studieprokázala, že lékařem prvého kontaktu je u pacientů s Im praktický lékař.PL má mít spolu se zdravotní sestrou rozhodující podíl na zajištění kvalitnípéče o pacienty s Im. Vyplývá to z integrující role PL v diagnostice Im (stre-sová, urgentní, smíšená, přechodná, symptomatická - při zánětu MC či pá-nevních orgánů, úrazu, chorobě CNS) a posouzení indikovanosti vyšetřeníu příslušného odborníka - urologa, gynekologa nebo neurologa. Významnou roli při nejistotě pacientů s Im o povaze potíží a jejich řešeníhraje porada s rodinou a přáteli, následuje odborný lékař a pak www strán-ky. Otevřená komunikace o všech aspektech Im, jejíž prevalence rychlestoupá, je podmínkou dobré spolupráce osob trpících Im s lékaři a zdravot-ními sestrami, jejichž účast v péči o osoby s Im je velmi přínosná. Zdravotnísestra vyškolená v péči o pacienty s Im provádí sběr a třídění anamnestic-kých dat, mírní komunikační bariéry, napomáhá kvalitní komunikaci s paci-enty s Im. V průběhu léčby zajišťuje instruktáž zaměřenou na režimováopatření,využití kompenzačních pomůcek a léků. Účinná léčba Im je v počá-tečních stádiích zpravidla konzervativní. Kromě farmakoterapie a kompen-začních pomcek se v léčbě Im využívá rehabilitačních a fysioterapeutickýchpostupů, jež jsou účinnější při léčbě stressové Im. Při nedostatečném efek-tu konzervativní léčby a horšení Im se zvažuje operační řešení, případně vy-užití stimulačních metod. Dobrá informovanost lékařů i pacientů hraje vý-znamnou roli i při volbě nejúčinnější léčby zahnující i využití vhodnýchkompenzačních a zdravotních pomůcek.

Klíčová slova:inkontinence moči, praktický lékař-sestra-pacient,

komunikace a péče o inkontinentní osoby

148

praktických či odborných lékařů, ani nalékařských fakultách se s pacienty či sestudenty o „utajené“ inkontinenci obvyklenehovoří. Většinou se uvádí, že Im posti-huje převážně ženy. Ve skutečnosti sevšak Im u žen oproti mužům vyskytujezhruba pouze dvakrát častěji. Ve vyššímvěku se rozdíl v prevalenci močové inkon-tinence mezi pohlavími dále snižuje. Jevšak nepochybné, že v období po meno-pauze dochází u žen v důsledku oslabenísvalů pánevního dna k zvýšené frekvenciporuch mikce a narůstá i incidence infek-ce a zánětů dolních močových cest.Obecné povědomí o pohlavně vázanýchrozdílech v Im může dále vyplývat i z toho,že podle výsledků šetření STEM/MARKmuži většinou se svým lékařem o Im ne-hovoří. Muži trpící Im se nezřídka chovajítak, jakoby se jednalo o nevýznamný pro-blém, nevyžadující léčbu (2). Muži na roz-díl od žen zpravidla nevěnují Im přiměře-nou pozornost.Neuspokojivá komunikace se spolupodílívýznamně na tom, že ekonomickým dů-sledkům péče o osoby trpící Im spolupo-dílejícím se na růstu nákladů veřejnéhozdravotnictví není věnována odpovídajícípozornost. Ostatně ani problematika ná-kladovosti péče o osoby postižené Ima hrazená jejich rodinami není dostatečněsledována (3).Děje se tak navzdory skutečnosti, že Immá významné ekonomické důsledkya představuje nezanedbatelnou finančnízátěž jak pro instituce financující veřejnézdravotnictví, tak pro individuální plátce.Osoby trpící Im nebo jejich rodiny se podí-lejí v různém rozsahu na úhradě nákladůspojených s léčbou Im a s nákupem kom-penzačních pomůcek užívaných při Im.

Epidemiologie inkontinence moči v České republice

V roce 2003 bylo provedeno agenturouSTEM/MARK reprezentativní šetření zamě-řené na získání původních a ověřitelnýchúdajů o prevalenci a incidenci inkontinen-ce moči u dospělé české populace. Šetře-ní, kterého se zúčastnilo 2447 osob star-ších patnácti let, zjistilo vysoký výskytobčasné Im. Různě závažnou občasnou Imuvedlo 36,5 % osob, což by svědčilo provýskyt občasné Im u zhruba 3 milionů do-spělých osob (2). Důležité je zjištění, že trvalými problémys mimovolním únikem moči trpí 16% do-spělých tazatelů. To odpovídá tomu, že ažu 1,5 milionu obyvatel ČR se vyskytuje

různě závažná porucha udržení a vyměšo-vání moči. Nejčastěji se u české populace projevujeinkontinence stressová, postihující asi33% osob trpících Im. Urgentní inkontinen-ce se vyskytuje u 27% osob postižených Ima inkontinence smíšená je diagnostikovánau zhruba 19% inkontinentních osob.Údaji o vysoké incidenci i prevalenci Im sečeská populace neliší od údajů o vysokém,na věk vázaném výskytu Im ve státech EUi v zámoří. Im je v České republice podob-ně jako ve většině zemí OECD opomíjenýmzdravotním a psychosociálním problémem(2, 4).

Příčiny inkontinence moči a mezioborové souvislosti

Stressová inkontinence moči je název pročasté nechtěné, tedy mimovolní pomoče-ní. Označuje se tak různorodou zátěží vy-volaná porucha udržení moči. Dochází k nív důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku, anižby byl aktivován detrusor močového mě-chýře, aniž by postižená osoba pociťovalapředchozí nucení na močení. Postihuječastěji ženy, obvykle ve věku do 70 let,které jí bývají sužovány při kašli, zvednutíbřemene, smíchu, sportování. Vyskytujese přechodně u žen po komplikovanémporodu nebo častěji i po porodu dítětes hmotností přes 4000 g. Významné rizikopředstavuje nadváha, povšechně chabésvalstvo, dysbalance svalů břišní stěny,též hernie, varixy dolních končetin a he-morhoidy.Porody a gynekologické operace u ženv mladém a středním věku a urologickéoperace u mužů ve středním a vyšším věkujsou častou příčinou Im. Vysvětluje to po-hlavně vázané odlišnosti ve věkově vázanéprevalenci a incidenci Im (2).U žen - převážně ve věku mezi 25 - 44 lety- předcházela nástupu Im operace či po-rod takřka u 20% tazatelek postiženýchIm. Naproti tomu u mužů - zpravidla ve vě-ku 45 - 59 let - byla Im spojována s pro-dělanou operací pouze v 5% (2). Urgentní močová inkontinence je stavzpůsobený mimovolní aktivací detrusorumočového měchýře, který se projevuje jakonechtěné, nezvládnutelné stahy svalstvamočového měchýře, jež postižená osobavnímá jako nepříjemné, vůlí nezvládnutelnénucení na močení. Setkáváme se s ní čas-těji u žen ve věku nad 70 let. Za lehčí for-mu urgentní inkontinence je považovánasenzorická forma, mající původ obvyklev onemocnění urogenitálního traktu. Těžší

forma - motorická - je často důsledkemchorob nervového systému - ať centrálníhoči periferního nervstva- s poruchou inerva-ce svalstva močového měchýře, dysynergiídetrusoru a sfinkteru.Projevy dvou základních typů Im se nezříd-ka kombinují a dochází pak k rozvoji smíšené močové inkontinence. Ta před-stavuje subjektivně velmi nepříjemnou po-ruchu udržení moči, jak pro menší účinnostléčby, tak též pro nejednoznačné diagnos-tické závěry.Inkontinence moči - ať základní typy nebosmíšená Im - by neměly být omylem zamě-ňovány s paradoxní ischurií (paradoxníIm).Ta se může projevovat opakovaným pomo-čováním, nezvládnutelným vůlí, prováze-ným někdy pocitem plného močového mě-chýře, jindy - při významnější neurogenníporuše - bez nucení na močení, kdy přepl-něný močový měchýř přetéká. Dochází k nípři chorobách páteře, přičemž je nutno vý-slovně upozornit na diskogenní kompresimíšní kaudy, představující urgentní neuro-logickou příhodu, při cévních a degenera-tivních chorobách míchy a míšních kořenů.Paradoxní ischurie nebývá poměrně častopo řadu dnů správně diagnostikována, cožpředstavuje pro postiženou osobu značnériziko trvalé neurogenní mikční poruchy.Dochází ke zhoršení renálních funkcí, takk rozvoji infekce močových cest s možnouurosepsí.Im se rozvíjí u některých interních chorob,zejména u osob postižených diabetem,kardiovaskulárními chorobami, ischemic-kou chorobou dolních končetin a viscerál-ních cév, případně i chorobami štítné žlázy,podmiňujícími mimo jiné i neuropaticképoruchy viscerální a na dolních končeti-nách. Im provází jako nežádoucí lékový úči-nek i hypertenzní chorobu, při jejíž léčbě seužívají antihypertenziva, zatížená řadouvedlejších účinků projevujících se dysfunk-cí v oblasti urogenitálního traktu.Z dostupných údajů lze odhadnout, že v ČRje incidence Im podmíněné porody či gyne-kologickými operacemi nejméně 15 000případů ročně. V případě neurogenní mo-čové inkontinence se jedná o asi 25 000nových případů ročně (3).Problematika Im u osob postižených poú-razovou neurogenní inkontinencí upoutávázřejmě největší pozornost veřejnosti, proto-že se rozvine každoročně u 400-600 mužůu 200-300 žen, povětšinou mladých jedin-ců, postižených následky různě závažnýchúrazů páteře a míchy. Této skupině osob


Hartmann

150

s neurogenní Im se dostává v současnostiznačné publicity také v souvislosti s poku-sy o využití autologních kmenových buněkpro „reparaci“ následků poranění míchy.Im patří mezi poměrně časté a závažné po-úrazové komplikace polytraumat. Jednouz příčin Im či bývá úraz hlavy a páteře spo-jený s pohmožděním mozku či krční míchy(2). Závažná poranění hrudní a bederní pá-teře a úplné či neúplné léze míšní vedouk různorodým poruchám mikce. Osoby po-stižené úplnou míšní lézí se musí vyrovnatobvykle s důsledky retence moči, při leh-čích úrazech míchy a míšních kořenů můžedocházet i k Im.Úzce s touto skupinou osob trpících Im po poúrazové míšní lézi souvisí i tíživý osuddalších stovek pacientů, kteří trpí Im poúrazech mozku. U osob po kraniocerebrál-ním úrazu situaci nezřídka komplikuje poú-razová porucha kognice, paměti i chování. Nejpočetnější - a pro praktické lékaře vel-mi významnou skupinu - představují všakpacienti, u nichž se po prodělané cévnímozkové příhodě rozvine Im někdy se kom-binující s retencí moči a inkontinencí stoli-ce. Každoročně se jedná o více než 15 000mužů a žen, přeživších CMP, u nichž je prorůzně závažný motorický a kognitivní deficitdlouhodobě nutná domácí či ústavní ošet-řovatelská péče. Ústavní i domácí péči Ima inkontinence stolice nepochybně značněkomplikuje a prodražuje.Osoby trpící atroficko-degenerativními cho-robami CNS provázenými různě závažnýmikognitivními, paměťovými a motorickýmiporuchami bývají často postiženy neuro-genní Im. Im dále zvyšuje někdy až neúnos-né nároky na osoby o ně pečující.Každoročně se přitom jedná nejméně o 10 000 nově postižených jedinců s de-mencí Alzheimerova typu, smíšené či va-skulární kognitivní poruchy (demence).Projevují se různě závažnými poruchamichování, provázenými krajně nepříjemnoua nezvládnutelnou Im, často i inkontinencístolice. Dalších několik set osob je každo-ročně nově postiženo Im provázející zhor-šivší se Parkinsonovu chorobu. Praktickélékaře je vhodné upozornit na možný výskytporuch chůze, kognitivního deficitu, lehké-ho parkinsonského syndromu a Im při za-tím málo diagnostikovaných projevech nor-motenzního hydrocefalu. Je významné, žepacientům s normotenzním hydrocefalema Im mohou neurochirurgové výrazně po-moci zavedením speciálního katetru a trva-lou drenáží mokových cest.U dalších nejméně 2500 mužů a 5000 žen

léčených pro roztroušenou sklerózu mozko-míšní (RS) se během jednoho roku nověrozvine Im, provázená i poruchou sexuál-ních funkcí. Případně se nezávažné a baga-telizovatelné projevy Im stanou natolik zřej-mými, že osoba léčená pro RS začne Imvnímat a následně pocítí i socioekonomic-ké a psychosociální důsledky Im, kterou senedaří maskovat absorpčními pomůckami.Im bývá častěji pozorována u osob s posti-žením nervového systému při chronickémalkoholismu, též však u osob léčených protěžší deprese, kdy opět nelze opomenoutvedlejší účinky řady antidepresiv, jež půso-bí anticholinergně a podmiňují častěji re-tenci moči a obstipaci.Im podmíněná primárním nebo metastatic-kým nádorovým onemocněním mozkua míchy se rozvine u nejméně 2500 paci-entů léčených pro primární či sekundárnínádorové onemocnění CNS. S léčebně ná-ročnou Im se pak setkávají neurochirurgo-vé, neurologové, onkologové u početnéskupiny pacientů po operacích mozku pronádorová onemocnění.Asi 1500 jedinců různého věku je pak po-stiženo Im neurogenního původu při růz-ných hereditárních, metabolických či autoi-munitních chorobách NS. Obě tyto skupinyosob vyžadují komplexní mezioborový dia-gnostický, léčebný a rehabilitační přístupzaložený na spolupráci neurologů s onkolo-gy, imunology, genetiky, biochemikya fyzioterapeuty (4).

Léčba inkontinence močiVýznamnou roli při nejistotě pacientů s Imo povaze potíží a případné léčbě hraje po-rada s rodinou a přáteli, teprve poté násle-duje konzultace u odborného lékaře.Taktozískané informace jsou doplňovány hledá-ním na www stránkách. Otevřená komuni-kace o všech aspektech Im, jejíž prevalen-ce rychle stoupá, je důležitou podmínkoudobré spolupráce osob trpících Im s prak-tickými i odbornými lékaři a jejich zdravot-ními sestrami.Účast sester v péči o osoby s Im je velmipřínosná.Zdravotní sestra obeznámená se zásadamipéče o pacienty s Im provádí sběr a tříděníanamnestických dat před vyšetřením léka-řem. Obvykle přispívá k otupení komunikač-ních bariér, a tak napomáhá kvalitní komu-nikaci s Im pacienty a jejich příbuznými.V průběhu léčby zajišťují sestry instruktážzaměřenou na režimová opatření, hovořís pacienty o volbě a využití kompenzačníchinkontinenčních pomůcek a léků.

Léčebný plán Im musí být založen na urče-ní typu Im a na zhodnocení role možnýchpřitěžujících faktorů. U osob v počátečnímstádiu Im mohou prospět především reži-mová opatření, dále pak přiměřená a vyvá-žená farmakoterapie.Při stressové Im je však vhodné motivovatosoby postižené Im, aby se od počátku léč-by nespoléhaly na „zázračnou pilulku čioperaci“. Důležité je, aby se osoby s Imsnažily své potíže mírnit cíleným a pravidel-ným cvičením a nevyhýbaly se rehabilitač-ním a fyzioterapeutickým léčebným meto-dám. Na prvém místě jde o Kegelovo cvičení,které představuje nejznámější a desetiletí-mi praxe ověřený rehabilitační systém.Kegel vytvořil sestavu cviků zaměřených naúpravu dysfunkce nebo dysbalance svalůpánevního dna, které zlepšují současněi činnost svalstva močového měchýře.Cviky musí osoba trpící stresovou Im cvičitpravidelně, každodenně, přiměřeně inten-zivně a dostatečně dlouho. Dále jsou důle-žité i cviky zaměřené na posílení oslabe-ných břišních a zádových svalů (5,6).Pravidelné cvičení pomáhá, ať je příčinouoslabení a dysbalance pánevních a břiš-ních svalů, nezdravý životní styl, nedosta-tek pohybu, nadváha nebo neurogenně čipooperačně podmíněné poruchy kontinen-ce moči. Kegelovo cvičení nebo sestavycviků, které z něho vycházejí, jsou vhodnézejména pro léčbu stresové Im. Ta se vy-skytuje u více než 33% osob trpících Im.Podaří-li se jedince trpící Im motivovatk pravidelnému cvičení, může to prospětjak celkové psychosomatické kondici, takvymizení Im nebo v méně příznivém přípa-dě případě k jejímu zmírnění.Posílení svalstva pánevního dna zlepšujei sexuální život žen trpících Im a zmírňujedyspareunické a anorgastické potíže.Svými komplexními účinky v mnohém při-pomíná cvičení proti sterilitě a pelvialgiímnavržené v osmdesátých letechMojžíšovou. Konzervativní postup, který je založen nakombinaci rehabilitačního cvičení a metodstimulujících svaly pánevního dna, lze s ús-pěchem využívat i při léčbě osob trpícíchlehčími formami urgentní Im. Také u osobtrpících touto nepříjemnou a život kompli-kující formou Im může Kegelovo cvičení vý-znamně zmírnit projevy Im (6,7,8).Kegelovo cvičení, navzdory tomu, že byloprověřeno dlouholetou praxí, je u nás stálenedoceněno, přestože významně napomá-há úpravě poruchy činnosti levatoru a pře-


151


devším coccygeálních svalů. Jedním z hlav-ních cílů Kegelova cvičení je posílení leva-toru ani, jehož kontrakce přispívá podstat-ně k dobré funkci svěrače ústí močovéhoměchýře.Zvládnutí čtyř fází Kegelova cvičení - vizua-lizace, relaxace, izolace a posilování - jesnazší při instruktážích fyzioterapeutky čirehabilitační pracovnice důvěrně obezná-mené s touto nepochybně značně „intimní“metodou. Účinnost cvičení klesá úměrněšpatně či zbrkle prováděnému cvičenía neuspokojivé a málo osobní komunikacipostrádající nezbytnou důvěru, protože zá-roveň lze s výhodou provádět explikativnía persuasivní psychoterapii „zaměřenou naproblém“.Cvičení podle Kegela je obvykle vhodnékombinovat s využitím kompenzačních, in-kontinenčních a mechanických pomůcek,jež jsou pochopitelně nákladnější než„obyčejné“ cvičení. Pravidelné cvičení kla-de značné nároky na aktivní spolupráci pa-cientek , které se obvykle dožadují „zázrač-né a účinné tablety“, vložek, pesaru čimechanických okluzních pomůcek, neboještě raději jednoduchého a účinného chi-rurgického zákroku - plastiky uretry, im-plantace pásky nebo zavedení stimulátoru.Cvičení podle Kegela a jeho následovníkůobtěžuje, „bolí“ a je časově náročné (7,8).Navíc „dlouho“ trvá, než cvičení začne pů-sobit. Tramal, Micronette nebo Xatral půso-bí rychleji a bez námahy…Z předchozích řádků vyplývá, že by mělabýt respektována zásada, že k operačnímuřešení se má přikročit teprve u osob trpí-cích rozvinutými formami stressové či ur-gentní Im, které se nepodařilo ovlivnitkomplexním konzervativním léčebným po-stupem a u nichž je oprávněný předpokladdobré compliance v pooperačním období. I přes výše uvedené výhrady proti překotněindikovaným operačním zákrokům je vhod-né na druhé straně upozornit na novoua poměrně neznámou skutečnost, že lzevyužívat i metod biologické zpětné vazby(biofeedback), krátkodobé elektrostimula-ce a u mužů postižených špatně léčitelnoustressovou Im lze implantovat nákladnéumělé svěrače ústí močového měchýře.Takovýto „high-tech“ přístup představujíslibnou metodu pro nepočetnou,dobřevšak vymezenou a diagnostikovanou skupi-nu pacientů trpících stressovou Im (9).Předchozí řádky nechtějí zlehčovat významfarmakoterapie, která má své nezaměnitel-né místo v léčbě Im.Při insuficienci svěrače močového měchýře

mohou již v počátečních stádiích Im vý-znamně prospět léky, zlepšující kontraktibi-litu svěrače při současném nevelkém ovliv-nění činnosti detrusoru močovéhoměchýře. Je však nesnadné nalézt přiměře-nou dávku léku vyváženě působící jak nasfinkter, tak i na detrusor močového mě-chýře. Proto je nezbytné zvolit dobře snáše-ný přípravek podávaný v nejnižší účinnédávce. Pokud nelze nalézt přiměřeně účin-ný přípravek, může být podávána kombina-ce spasmolytik ovlivňujících svaly močové-ho měchýře (např.drotaverin, oxybutinin,propiverin, tolterodin), tricyklických antide-presiv nebo beta 2 sympatomimetik. Lze ji-mi snížit kontraktibilitu detrusoru močové-ho měchýře. Alfa-sympatomimetika navíc zvyšují spolus tricyklickými antidepresivy uzávěrový tlaksvěrače uretry. Vyprazdňování močovéhoměchýře lze podpořit podáváním cholino-mimetik nebo alfa-sympatikolytik (10).Je nutno pamatovat na riziko nežádoucíchúčinků léků, ovlivňujících jak detrusor, taksvěrač močového měchýře, které bývají po-dávány nezřídka „zkusmo“ k zmírnění pro-jevů Im. Podávání parasympatolytik a spasmolytikmůže být spojeno s řadou nepříjemnýchvedlejších účinků. Pacienti takto léčení sistěžují na bolesti hlavy, vysychání sliznic,poruchy akomodace, obstipaci. U osobs familiární zátěží a oftalmologickou ana-mnézou nesmí být opomenuta možnost po-lékové dekompenzace i lehkého glaukomu.Nadále trvá nejistota ohledně přínosu sub-stituční estrogenní léčby, která nespadámezi metody evidence based medicine.Lokální příznivé působení estrogenů, jakoži empiricky ověřený efekt substituční léčbyvysvětlují, proč navzdory chybění dostateč-ných důkazů patří mezi oblíbené léčebnépostupy. Podání estrogenů - jak systémo-vé, tak místní, jež u mnoha žen trpících Imv menopauze mírní urgentní Im, polakisurii,dysurické potíže, nykturii - není však prostorizka tromboembolických komplikací, po-škození hepatocytů a dalších vedlejšíchúčinků (11).Léčba akutních a chronických zánětů dol-ních močových cest a s nimi spojených zá-nětů rodidel je založena na zhodnocení kli-nických, laboratorních a mikrobiologickýchvyšetření, jež má vést k volbě účinnéhochemoterapeutika či antibiotika, případněv kombinaci s hormonální substitucí.Neustále je však nutné zdůrazňovat ženámtrpícím infekcemi močových cest zásadnívýznam pitného režimu a trvale dostateč-

ného přísunu tekutin. Pitný režim má důle-žitou roli v prevenci infekce močových cesta pro většinu kardiopulmonálně kompen-zovaných jedinců nepředstavuje oběhovouzátěž (11). V žádném případě by neměla být podce-ňována rizika vyplývající z polypragmázie,jež má většinou původ v polymorbiditě. Taje vlastní osobám v sedmém a osmém de-ceniu, u nichž se Im a infekce dolních mo-čových cest velmi často projevují a kombi-nují. Dále je polypragmatický přístup podmíněnvelmi různorodými projevy churavění osobv tomto věku. Povětšinou mají mají sklonk subdepresi a s oblibou somatizují poru-chy nálady a skleslost.Je vhodné zmínit i anticholinergní působenímočových spasmolytik, které může zhoršo-vat neurovegetativní dystonii a neblaze sepodílet na zhoršení kognitivní dysfunkcenebo minimální kognitivní poruchy. U tri-cyklických antidepresiv podávaných na nocke zmírnění stressové Im nesmíme podce-nit možný kardiotoxický, sedativní a hypo-tonický účinek. Při podávání blokátorů kal-ciových kanálů a alfasympatolytik semohou do popředí dostat nepříjemné ne-žádoucí účinky vázodilatační a hypotenziv-ní. Ty mohou vést k nepříjemné závrativostia k potenciálně závažným synkopám.Nebývá na to pamatováno u osob trpícíchhypertenzní chorobou, kdy jsou podávánaúčinná antihypertenziva, jejichž účinek semůže potencovat a vést v noci k významné-mu poklesu TK, ohrožujícího zejména moz-kovou perfúzi. Teprve u pacientek, méně často u pacien-tů, u nichž se kombinací režimových, reha-bilitačních a farmakoterapeutických metodnepodařilo ovlivnit Im a její důsledky, po-stupně se horšící , je indikováno chirurgic-ké řešení. V léčbě stresové Im lze z takřkanepřeberného množství operací vyčlenit třizákladní skupiny:� jehlovou suspenzi� přední poševní plastiku� retropubální závěsné operacePřední poševní plastika, historicky nejstar-ší operační postup u Im, patří mezi stálečasto využívané operační postupy.Paradoxně navzdory tomu, že ve velkýchsestavách pacientek vykazuje tato metodapouze 50% úspěšnost, protože je spojenas časnými i pozdními pooperačními kom-plikacemi. Operační přístup je vhodné do-plnit lokální aplikací estrogenů. V posledních desetiletích se setkávají jakpraktičtí lékaři, tak ne-gynekologové, se

152

stále početnější skupinou žen, které trpělyIm a po závěsné operaci podle Burche sejejich potíže zmírnily nebo ustaly.Kolposuspenze podle Burche patří k ověře-ným gynekologickým operačním přístupůmu žen s Im, přičemž je tato metoda - po-dobně jako poševní plastika - méně úspěš-ná u obézních žen. Obezita není kontraindi-kací, představuje však nepominutelnýrizikový faktor.V posledním desetiletí se projevuje příklonk metodě „volně uložené pásky, neboli„tension-free vaginal tape“ (TVT), která vy-užívá možnosti kolénkovitě deformovaturetru v místě přiložení pásky, a tak ztížitúnik moči při zvýšení tlaku. Jedná se o re-lativně nenáročný zákrok, který se provádív místní nebo spinální anestézii, který sestává v řadě zemí metodou volby. Je spo-jena s méně závažnými pooperačnímikomplikacemi než výše uvedené klasické„velké“ operační metody. Je však zatíženařadou peroperačních relativně nezávaž-ných komplikací (11).U osob trpících urgentní Im přibývá sdělenío příznivém několikaměsíčním ovlivněníprojevů urgentní Im injekční aplikací botu-lotoxinu do svalstva močového měchýřea uretry. V současné době jsou zatím při konzerva-tivně nezvládnutelné urgentní Im provádě-ny operace zaměřené na distenzi močové-ho měchýře nebo na částečnou denervacisvalstva močového měchýře (11).

Kompenzační pomůcky a pomůcky mírnící důsledky Im

Nejběžnější a nejrozšířenější pomůckouužívanou jedinci trpícími jak urgentní, takstresovou Im jsou inkontinenční absorpčnívložky nebo inkontinenční plenkové kal-hotky, dále pak pesary, užívané v kombi-naci s lokálně aplikovanými hormonálnímikrémy, jejichž využití vyžaduje vyšetřeníu urogynekologa a následné sledování.V některých zemích se užívají i okluzní po-můcky, jež u nás nejsou registrovány.V současné době je na našem trhu širokývýběr speciálně vyvinutých pomůcek, kterézmírňují jak psychosociální, tak i po-tenciálně závažné zdravotní důsledky Im.Savé prostředky mají být využívány u osobtrpících Im v průběhu diagnostického pro-cesu, čekání na operaci a jsou přípravkemvolby u jedinců, kteří odmítají operační ře-šení či farmakoterapii Im. Zdravotní pojiš-ťovny přispívají na zakoupení inkontinenč-ních pomůcek do výše měsíční limitace

objemu prostředků, které podle sazebníkůzdravotních pojišťoven osobě trpící lékař-sky doloženou klinicky závažnou formouIm - podle množství unikající moči - lzev souladu se zákonem č. 48/1997 Sb.na náklad všeobecného zdravotního pojiš-tění předepsat. V případě těchto pomůcek se počítá sespoluúčastí pacientů. Náklady na individuální i institucionálnípéči o osoby trpící Im nejsou v ČR přesněvyčísleny. Jedná se však o významnou zátěžjak pro zdravotní pojišťovny, tak státnízdravotní správu, tak při spoluúčasti i projednotlivé pacienty s Im- soudě podle úda-jů z USA a Austrálie. Tam představuje Imvýznamné břemeno ohrožující financovánízdravotního systému, jež se zvyšuje vzhle-dem k stárnutí populace (12,13,14).Vedle inkontinenčních savých pomůcekprožívají opětnou renesanci pomůcky mír-nící projevy stressové Im. Fungují na princi-pu zátky močové trubice na jedno použití,vyráběné nyní ze silikonových materiálů.U mužů jsou využívány nejrůznější odvodnésystémy využívající k odvádění moči kon-domů, svádějících unikající moč do sáčků.Lze je využívat jako doplněk komplexní léč-by na přechodnou dobu a zmírnění potížípři zvýraznění projevů Im.

Ekonomické důsledky inkontinence moči

„Inkontinence moči představuje význam-nou zátěž pro finanční zdroje určené aus-tralskému zdravotnictví. Je nezbytný dalšívýzkum, abychom porozuměli závažnostiproblému a možnému přínosu podporykontinence moči.“Ch. M Doran, P. Chiarelli, J. Cockburn (12)

Při posuzování ekonomických důsledků Imje nezbytné rozlišovat přímé a nepřímé ná-klady.Přímé náklady zahrnují náklady na léčbua péči, která je poskytována osobám trpí-cím Im. Obecně jsou lépe stanovitelnéa bývá jim věnována větší pozornost.Patří k nim finanční prostředky vynaloženéna vyšetřovací a diagnostické výkony, far-makoterapii, operační zákroky mající vztahk Im. Dále je nutno zahrnout úhradu fyzioterape-utických a rehabilitačních procedur, kteréjsou indikovány v počátečních stádiích in-kontinence, jež představují velmi účinnoua méně nákladnou součást léčby. Do cel-kových přímých nákladů patří i nákladyspojené s léčením možných komplikací,

nastoupivších při konzervativní či operativ-ní léčbě Im. Významnou nákladovou polož-ku představuje úhrada ošetřovatelské péčea hospitalizačních nákladů spojených s Im(13).Nelze pominout nepřímé náklady, jež zahr-nují obtížně stanovitelné finanční náklady,které jsou podmíněny psychosociálnímia pracovně-společenskými důsledky Ima s ní spojeným handicapem. Do nepřímých nákladů je nutno zahrnouti vyčíslení hodnoty, kterou představují„ztracené roky“, kdy pro Im nemohla oso-ba s Im vykonávat soustavně povolání.Dále je nutno kalkulovat i s nižší pracovníproduktivitou, která je běžná u osob trpí-cích Im. V neposlední řadě se musí zapo-čítat i hrozící invalidizace či invalidizace jižpřiznaná. Významné jsou i náklady na so-ciální služby související s Im. Při kalkulacinepřímých nákladů Im je nutno pamatovatna finanční ztráty, které osoby postiženéinkontinencí moči mohou utrpět v důsled-ku horšího profesního i společenskéhouplatnění. Při vyčíslování nepřímých ná-kladů má být ohodnocena také újma, kte-rou představuje pro osoby s Im zhoršenákvalita života. Nelze opomenout ani ohod-nocení utrpení a strádání, případně bo-lest, které mohou Im provázet. Významnáje skutečnost, že Im je závažným pečova-telským a ekonomickým problémemu osob, žijících v ošetřovatelských a pečo-vatelských institucích pro seniory (14, 15,16, 17, 18, 19).Kromě přímých a nepřímých nákladů jenutno stanovit průměrné individuální fi-nanční náklady. Ty jsou pro jednotlivouosobu postiženou Im tvořeny spoluúčastína farmakoterapii Im, částečnou úhradoukompenzačních pomůcek a u nás zatímnedoceněnou, nepochybně však nezbyt-nou spoluúčastí na úhradě domácí čiústavní ošetřovatelské péče a spoluúčastipři nákupu kompenzačních pomůcek. Při bilancování nákladů na péči o osobys Im nelze opomenout celospolečenskénáklady, hrazené plátci zdravotní péčez celospolečenských a pojišťovnickýchfondů, které jsou vynakládány na preven-ci, diagnostiku, konzervativní i operativníléčbu Im včetně úhrady kompenzačníchpomůcek využívaných inkontinentnímiosobami (16).

Při zvažování ekonomických důsledků Imzatím neexistuje jiná možnost, než vycházetz údajů získaných farmakoekonomickýmistudiemi a studiemi hodnotícími přímé


153


i nepřímé náklady spojené s péčí o osobys Im, které byly provedeny v zahraničí (17). Nepochybně i v České republice budouprovedeny studie zaměřené na Im, odpoví-dající deskriptivním studiím, jež přinášejícenné informace pro ekonomy, zdravotnic-ké organizátory a manažery, též však propředstavitele státní správy a zdravotníchpojišťoven. Neumožňují zhodnotit celkovénáklady spojené s diagnostikou a komplex-ní péčí o jednotlivé choroby. Deskriptivní přístup neumožňuje porovnánínákladů na péči o nemocné s Im s nákladyna péči o nemocné s jinými chorobami.Nedovoluje ani hodnocení účinnosti no-vých léčebných postupů užívaných při Imve srovnání se standardními postupy.Lze očekávat, že se záhy i v ČR prosadíanalýza nákladové efektivity (cost-effecti-veness analysis) hodnotící náklady ve vzta-hu k výsledku léčebné metody.Budou pro-váděny i u Im studie hodnotící nákladovostpodle přínosu, prospěšnosti léčby. Další studie vycházející z cost-utility analy-sis posuzují přínos léčby podle výsledkůměření kvality prodlouženého života (QA-LY). Srovnání nákladů na péči o inkonti-nentní osoby s náklady na léčbu jinýchchorob (cost - benefit analysis) hodnotí vý-sledky léčby s ohledem na přímé náklady(18,20). Také takto zaměřené studie bu-dou v ČR a dalších středoevropských stá-tech EU v dohledné době nepochybně pro-vedeny. Stane se tak patrně díky iniciativěfirem vyrábějících a dodávajících léčebnéa kompeznační prostředky pro osoby trpícíIm než díky aktivnímu přístupu státní zdra-votní správy.Podle Agentury pro výzkum zdraví v roce1996 trpělo 15-30% dospělé severoame-rické populace inkontinencí moči. Více než50% osob pobývajících v léčebnách prochronicky nemocné, v domovech pro seni-ory a v pečovatelských institucích trpělozávažnými formami Im (20). Američtí i australští autoři se shodujív hodnocení závažných ekonomickýcha pečovatelských aspektů péče o osoby tr-pících Im a shodně zdůrazňují, že se jednáo chorobu s obzvláště vysokým výskytemve věku nad 65 let (1, 12, 16, 20). Závěry a doporučení zahraničních autorůjsou cenná při rozhodování o tom, jak zaji-stit komplexní péči o osoby trpící Im v Čes-ké republice. Při hodnocení komplexních nákladů je nut-no uvážit jak současný stav, tak - a to pře-devším - střednědobé a dlouhodobé de-mografické, epidemiologické

a socioekonomické odhady vývoje rychlestárnoucí české společnosti. Navíc je vhodné upozornit i na významnouokolnost, že jak v České republice, taki v jiných zemích - bez vztahu k rozdílnéúrovni ekonomiky posuzované výší HNPa k výši individuálních příjmů osob trpícíchIm - celospolečenské náklady na manage-ment Im významně zvyšuje jak neochota,tak částečně i neschopnost osob trpícíchIm podílet se na úhradě nákladů na inkon-tinenční pomůcky (23).Je důležité, aby se do povědomí odbornéi laické veřejnosti a zejména pak osob trpí-cích Im, především stresovou, též však ur-gentní, dostaly informace o přínosu a širo-kém uplatnění fyzioterapie a pohybovéléčby u Im (3, 22, 24, 25).

ZávěrNové údaje o prevalenci a incidenci Imv České republice opravňují k doporučenínepodceňovat výskyt a zdravotně-ekono-mické důsledky Im (11,13,14,16, 23). Je vhodné respektovat poznatky zahranič-ních urologů a epidemiologů věnujících semočové inkontinenci mezioborově a kom-plexně (1,7,8,9,10,12). Poznatky o příči-nách vzniku Im, o průběhu choroby a mož-nostech účinné léčby a péče o osoby trpícítouto velmi častou heterogenní klinickoujednotkou jsou známy odborné veřejnostina vcelku dostatečné úrovni. Důležitá jevšak spolupráce a komunikace s orgánystátní zdravotní správy a zdravotních pojiš-ťoven a trvalá snaha o to, aby pacientůms Im a jejich příbuzným byly podávány vě-rohodné, věcně správné informace (11,23, 24, 25). Ty se musí týkat medicín-ských i ekonomických aspektů léčbyi ošetřovatelské péče. Je nutno upozorňo-vat i na využívání adekvátních kompenzač-ních pomůcek a dlouhodobém sledováníosob trpících Im (1, 3, 4, 11). Takovýtopostup, který zajišťuje nezbytnou míru au-tonomie osob s Im a je vstřícný vůči těm,kdož těmto jedincům pomáhají, je nezbyt-ný i s ohledem na ekonomickou náklad-nost péče o Im pacienty. Vzhledem k deli-kátnosti a zároveň vysoké prevalenci Im jepacientovo právo rozhodovat o volbě lé-čebné metody, kompenzačních pomůceki o typu spoluúčasti na úhradě nákladůnezbytnou podmínkou kvalitní, účinnéa ekonomicky únosné péče o osoby trpícíinkontinence moči sdružené případněs dalšími příbuznými poruchami (1, 2, 3,11, 21, 22, 23, 24, 25).

Literatura.1. Millard R J, Moore K.H. Urinary incontinence: the cin-derella subject. Med J Aust 1996; 165: 124-125. 2. Močová inkontinence v ČR. Eklektik Porter Novelli.Stem/Mark, Praha 2003, 2-333. Bojar M., Kučera Z., Svěráková M. : Inkontinence moči- psychosociální a ekonomické souvislosti. Urologické lis-ty, 2004, II, 1, 40-444. Bojar M., Kučera Z., Svěráková M. Inkontinence jakohandicap. Seminář pro Senát a Sněmovnu ČR - Praha,prosince 20035. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the func-tional restoration of the perineal muscles. Am J ObstetGyn 1948; 56: 238-49.6. Kegel AH. Early genital relaxation. Obstet Gynecol1956; 8: 545-50.7. Harrison GL, Memel DS. Urinary incontinence in wo-men: its prevalence and its management in a health pro-motion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52.8. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, Harkins SW, ElswickRK, Taylor JR, et al. Efficacy of bladder training in olderwomen with urinary incontinence. JAMA 1991; 265: 609-13. 9. Haab, F. et al: Quality of life and continence assess-ment of the artificial urinary sphincter in men with mini-mum 3.5 years of followup. J Urol. Aug;158(2):435, 1997. 10. Topinková E, Klevetová M Psychosociální a ekonomic-ké důsledky inkontinence moči. Inco Fórum, Praha, listo-pad 200311. Chmel R.: Chirurgická léčba ženské stresové inkonti-nence. Úspěšnost, komplikace, současnost a perspektiva.Lékařské listy 2003,38, 23-24.12. Christopher M Doran, Pauline Chiarelli and JillCockburn: Economic costs of urinary incontinence in com-munity-dwelling Australian women. Med J Aust 2001; 174:456-45813. Steel J, Fonda D. Minimising the cost of urinary incon-tinence in nursing homes. PharmacoEconomics 1995; 7:191-197. 14. Hu T. The economic impact of urinary incontinence.Clin Geriatr Med 1986; 2: 673-687. 15. Dowell C, Bryant C, Moore K, Simons A. Calculation ofthe direct costs of urinary incontinence: the DBICI. Br JUrol 1999; 83: 596-606. 16. Wagner T, Hu T. Economic costs of urinary incontinen-ce. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9: 127-128. 17. Hu T. Impact of urinary incontinence on health carecosts. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 292-29518. Versi E, Defever M, Hu TW, et al. Socio-economic con-siderations in urinary incontinence. In: Abrams P, KhouryS, Wein A. Incontinence. Report of the World HealthOrganisation Consensus Conference. Plymouth, UK:Health Publications Ltd, 1999: 869-929. 19. Dowell C, Bryant C, Moore K, Simons A. Calculation ofthe direct costs of urinary incontinence: the DBICI. Br JUrol 1999; 83: 596-606.20. Urinary Incontinence in Adults: Acute and ChronicManagement. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy andResearch (AHCPR), DHHS; March 1996. AHCPR publicati-on 96-0682. Summary Health Statistics for U.S. Adults:National Health Interview Survey, 1998. Atlanta, GA:National Center for Health Statistics (NCHS), Centers forDisease Control and Prevention (CDC), U.S. Departmentof Health and Human Services (DHHS); December 2002.Vital and Health Statistics. Series 10, No. 209.21. Hanuš T.: Epidemiologie inkontinence moči.Urologické listy, 2004, II, 1, 14-1822. Horčička L.: Jaké pomůcky poskytuje dnešní medicínav řešení močové inkontinence. Urologické listy, 2004, II,1, 36-3923. Johannesson M, O'Conor R, Kobelt-Nguyen G,Mattiasson A. Willingness to pay for reduced incontinencesymptoms. Br J Urol 1997; 80: 557-562.24. Vlková J., Houžvičková E. : Pohybová léčba stresovéinkontinence moči. Hartmann- Rico, Veverská Bitýška,2003, 25 s.25. Feyereisel J., Krofta L.: Operační léčba ženské močo-vé inkontinence - pohled urogynekologa.. Urologické listy,2004, II, 1, 26-35

154

ÚvodOsteoartróza je onemocněním přede-

vším starších lidí. Uvádí se, že postihujecca 12% populace, ale až 70% osob nad65 let má rentgenové známky osteoartrózy.Progresi osteoartrózy mohou zřejmě zpo-malovat léky označované jako chondropro-tektiva nebo SYSADOA (Symptomatic slowacting drugs in osteoarthritis), z nichž lzeperorálně užívat chondroitin sulfát, gluko-samin sulfát a diacerein (Pavelka, 2001).Jejich účinnost a bezpečnost při dlouhodo-bém podávání byla potvrzena klinickýmistudiemi. Avšak některé potravní doplňkyobsahují kombinace chondoitin sulfátua glukosamin sulfátu, event. metylsul-fonmetan (MSM). Případné studie s těmitolátkami se soustředily na jejich účinnost.Jejich akutní toxicita je velmi malá, infor-mace o jejich možné chronické toxicitěvšak zcela chybí. Vzhledem k tomu, že jsoutyto přípravky jsou registrovány jako dietnídoplňky, mají k nim nemocní volný přístup,který umožňuje snadné chronické užívánídávek podstatně větších než doporučova-ných. Přitom je zřejmé, že tyto přípravkyjsou podávány zejména starším pacientůms mnoha komorbiditami, zvýšeným kardio-vaskulárním rizikem a často také se sníže-nou renální funkcí. V následujícím textu se snažím ukázat, žeani tyto potravní doplňky nemusí být (ale-spoň teoreticky) zejména ve vyšších dáv-kách u starších nemocných zcela bezpečnéa jejich přínos a rizika by měl být zvažovánjako u léků, dokud nebudou k dispozicidlouhodobá data hodnotící zejména MSMna dostatečně velkých souborech takéz hlediska bezpečnosti a kardiovaskulární-ho rizika. Prevalence chronické renálníinsuficience u starších nemocných je vyso-ká a je spojena se zvýšeným kardiovasku-lárním rizikem, které může být částečnězprostředkováno hyperhomocysteinémií.U pacientů s chronickým selháním ledvinpřispívá metabolismus sirných aminokyse-lin k metabolické acidóze s jejími negativní-mi důsledky (svalový katabolismus, renálníkostní choroba).

Prevalence chronické renální insuficience

Pacientů se sníženou renální funkcí je při-

tom v populaci více než se dříve předpoklá-dalo. Pacientů s terminálním selháním led-vin léčených některou z metod náhradyfunkce ledvin je sice v populaci méně než0,1%, ale výskyt mírné a středně těžkéchronické renální insuficience je mnohemčastější. Na základě odhadů z americkéstudie NHANES III (K/DOQI Guidelines,2002) se předpoklá, že v obecné populacije cca 0,2% pacientů s chronickou renálníinsuficiencí těžkého stupně s glomerulárnífiltrací 15–29 ml/min/1,73 m2 tělesnéhopovrchu, cca 4,3% pacientů s chronickourenální insuficiencí středního stupně s glo-merulární filtrací 30–59 ml/min/1,73 m2

a cca 3% pacientů s chronickou renálníinsuficiencí mírného stupně s glomerulárnífiltrací 60–89 ml/min/1,73 m2. Některé ne-dávné práce naznačily, že zastoupení paci-entů se sníženou glomerulární filtrací v běž-né populaci může být ještě vyšší (Clase etal., 2002), i když nelze zcela vyloučit meto-dické chyby (Couser, 2002). V každém pří-padě je v běžné populaci zastoupení paci-entů s chronickou renální insuficiencípoměrně vysoké a dále se výrazně zvyšujes věkem (Clase et al., 2002). Zatímco vevěkové skupině 20 – 39 let je dle zmíněnéstudie NHANES III jen 6,3% pacientů s glo-merulární filtrací nižší než 1,2 ml/s, ve vě-kové skupině 40–59 let je to již 28,5%, 60– 79 let 65% a nad 80 let již 87,2% (K/DO-QI Guidelines, 2002). Vzhledem k tomu, žeartróza postihuje většinou nemocné starší60 let, je jistě otázka snížené renální funkcei pro výběr a dávkování chondroprotektivvelmi důležitá.

Kardiovaskulární morbiditaa mortalita u pacientů s chronickou renální insuficiencí

Kardiovaskulární mortalita je u dialyzova-ných pacientů s chronickým selháním led-vin ve srovnání s běžnou populací stejnéhověku dramaticky zvýšena (zhruba 10x – Le-vey et al., 1998, Foley et al., 1998). U paci-entů s chronickým selháním ledvin se čas-těji vyskytují v běžné populaci se vyskytujícíkardiovaskulární rizikové faktory (hyperten-ze, hyperlipidémie, diabetes mellitus), ně-které rizikové faktory jsou chronickým se-lháním ledvin modifikovány (dyslipidémie,

vysoký lipoprotein(a), trombotická diatéza,hyperhomocysteinémie) a jiné rizikové fak-tory jsou pro chronické selhání ledvin (rela-tivně) specifické (hyperhydratace, anémie,zvýšený oxidační stres, aj.). V poslední do-bě se hromadí doklady ukazující, že i jenmírná chronická renální insuficience (séro-vý kreatinin v rozmezí 120 – 200 µmol/l,nebo i jen glomerulární filtrace nižší než 1 ml/s) je pravděpodobně spojena s vý-znamně zvýšeným kardiovaskulárním rizi-kem, a to jak běžné populace středního ažvyššího věku (Henry et al., 2002), u hy-pertoniků (Ruilope et al., 2001), staršíchnemocných s izolovanou systolickou hy-pertenzí (de Leeuw et al., 2002) i u pacien-tů s kardiovaskulárním onemocněním nebodiabetem a alespoň jedním dalším riziko-vým faktorem (Mann et al., 2001). Renálníinsuficience je pravděpodobně nezávislýmrizikovým faktorem kardiovaskulárních one-mocnění (Zebrack et al., 2003)

Hyperhomocysteinémie pacientů s chronickou renální insuficiencí a kardiovaskulární riziko

Pacienti s chronickou renální insuficiencí čichronickým selháním ledvin mají zvýšenéplazmatické koncentrace aminokyseliny ho-mocysteinu (Hultberg et al., 1995),plazmatická hladina homocysteinu negativ-ně koreluje se sérovým kreatininem (Chau-veau et al., 1993). Pacienti s chronickýmselháním ledvin mají zhruba čtyřikrát vyššíplazmatické koncentrace homocysteinu nežběžná populace (Chauveau et al., 1993,Culleton a Bostom, 2000). Hyperhomo-cysteinémie (celkový homocystein nalačnovyšší než 13,9 µmol/l) se vyskytuje u 83%dialyzovaných nemocných (Bostom et al.,1996) a až u poloviny nemocných se střed-ně těžkou až těžkou chronickou renálníinsuficiencí (glomerulární filtrace nižší než1 ml/s – Wollesen et al., 1999). Mechanismus hyperhomocysteinémieu pacientů s chronickou renální insufi-ciencí a chronickým selháním ledvin nenízcela jasný, nejde zřejmě o poruchu vylu-čování, ledvinami je normálně vylučovánajen malé množství homocysteinu (Stableret al., 1987). Normálně je homocysteinv renálních tubulárních buňkách kataboli-


Je léčba chondroprotektivy bezpečnái u nemocných se sníženou renální funkcí? Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

155

zován transsulfurací na cystein nebo re-metylován na metionin. V metabolismuhomocysteinu hrají důležitou roli kyselinalistová, vitamin B12 (remetylace namethionin) a pyridoxal fosfát (aktivní vita-min B6 – transsulfurace na cystathionina cystein) a vitamin B12. Příčinou hy-perhomocysteinémie u pacientů s chronic-kým selháním ledvin je pravděpodobněprávě porušený tubulární katabolismushomocysteinu (Hultberg et al., 1995).I jen mírná hyperhomocysteinémie (celko-vý homocystein vyšší než 12 µmol/l) jenezávislým kardiovaskulárním rizikovýmfaktorem, incidence infarktu myokardu ko-reluje s hladinou homocysteinu (Stampferet al., 1992). Pacienti s mírnou až středníhyperhomocysteinémií a chronickým se-lháním ledvin (Bostom et al., 1997)a chronickou renální insuficiencí (Jungerset al., 1997) mají významně vyšší inci-denci fatálních i nefatálních kardiovasku-lárních příhod. Hladiny homocysteinu lzeu dialyzovaných pacientů snížit o 30–50%léčbou 5–10 mg kyseliny listové a suple-mentací pyridoxinu (Arnadottir et al.,1993).

Význam sirných aminokyslinpro vývoj metabolické acidózyu nemocných s chronickou renální insuficiencí a její důsledky

Jaké metabolické poruchy vyskytující seu nemocných s chronickým selháním led-vin či chronickou renální insuficiencí bymohly být z hlediska metabolismu někte-rých látek obsažených v chondroprotekti-vech důležité? Nemocní s chronickým selháním ledvinmají zvýšené hladiny aminokyselin metioni-nu i cysteinu, jejich metabolismus přispíváu pacientů s chronickou renální insufi-ciencí k vývoji metabolické acidózy (Ga-rella a Salem, 1998). Metabolismuscysteinu a methioninu se podílí na nadby-tečné produkci kyselin, ke které docházív urémii asi z 1/3. Metabolická acidózapřispívá u pacientů s chronickým selhánímledvin ke svalovému katabolismu pravdě-podobně alespoň částečně aktivací degra-dace aminokyselin s rozvětveným řetězcem(valinu, leucinu a izoleucinu – Bergstroemet al., 1990). Metabolická acidóza takéstimuluje vzestup sérového parathormonu,a tím zvyšuje kostní obrat. Již u nedialyzo-vaných pacientů s chronickou renální insu-ficiencí existuje negativní korelace mezi pHkrve a hladinou parathormonu (Ritz et al.,1992). Pokud se chceme vyhnout u paci-entů s chronickou renální insuficiencí ne-gativním důsledkům metabolické acidózy,je nutno podávat hydrogenkarbonát nebocitrát.

Metabolismus glukosaminsulfátu, chondroitin sulfátua metylsulfonmetanu a jehomožné důsledky u pacientů se sníženou renální funkcí

Glukosamin sulfát se u lidí dobře vstřebáváv zažívacím traktu (cca 90%), játry procházído oběhu jen asi 26% podané látky. V obě-hu se glukosaminsulfát inkorporuje doplazmatických proteinů s maximem za 8–10hodin po podání s následným poklesema biologickým poločasem 68 hodin, asi10% podaného glukosamin sulfátu se vylu-čuje močí, cca 11% stolicí (Setnikar et al.,1993). Glukosamin sulfát také z oběhu vel-mi rychle (cca 10 min.) vstupuje do tkání,zejména kloubů. Tříleté podávání glukosa-min sulfátu v dávce 1500 mg jednou denněnebylo u pacientů s gonartrózou kolenespojeno s pozorovatelnou toxicitou (Re-finster et al., 1999). Střevní absorpce chondroitin sulfátu jevzhledem k jeho makromolekulární povaze(5 – 50 kDa, 15 až 150 jednotek galaktosa-minu a kyseliny glukuronové) omezena, alezejména pro chondroitin sulfát s menší mo-lekulovou hmotností možná (Conte et al.,1995). K degradaci chondroitinsulfátu nadisacharidové podjednotky a jejich absorp-ci dochází v céku (Barther et al., ….). Preparát metylsulfonmetan (MSM) jeschválen jako dietní doplněk, na základěexperimentálních studií z 80. let je výrob-cem uváděna pro tuto látku řada indikací,chybí však klinické studie dostatečnéhorozsahu, které by prokázaly předpokládanéúčinky i u lidí. MSM se jako malá molekulave střevě dobře vstřebává a volně se distri-buuje do tkání, včetně kloubů. Akutní toxici-ta preparátu je na základě studií na potka-nech zřejmě nízká, údaje o chronickétoxicitě zcela chybí. Při jeho užívání se do-poručuje neužívat nesteroidní antirevmati-ka, omezit dávky dalších dietních doplňků,jako je např. methionin, cystein, ace-tylcystein, či DMSO a dále se uvádí, žeMSM může potencovat účinek sulfonamidůa doporučuje se při užívání sulfonamidů je-ho podávání přechodně přerušit. Preparátfunguje jako donor síry (kterou zřejmě uvol-ňuje podstatně snadněji než glukosaminsulfát či chondroitinsulfát), která se částeč-ně inkorporuje do síru obsahujících amino-kyselin (cysteinu, methioninu), jejichž hla-diny tedy pravděpodobně zvyšuje. Nazákladě nedostatečných dokladů o účin-nosti je přes chybějící data o možné chro-nické toxicitě tento potravinový doplněk do-poručován jako zcela bezpečnýk dlouhodobé léčbě některých chronickýchonemocnění (např. osteoartrózy). Tento po-stup je nutno považovat za neseriózní a po-tenciálně nebezpečný. Je přitom zřejmé, žepřinejmenším u některých nemocných mů-

že být podávání této látky spojeno s rizi-kem. Skupinou, která by mohla být nepo-chybně z hlediska podávání metylsulfo-nylmetanu riziková, jsou např. nemocnís chronickým selháním ledvin a chronickourenální insuficiencí. Jak bylo výše uvedenomají tito nemocní zvýšené hladiny cysteinua methioninu, metabolickou acidózu a hy-perhomocysteinémii. Po podání methioninu se hladina homo-cysteinu u těchto pacientů dále zvyšuje. Po-dávání metylsulfonylmetanu (MSM) těmtopacientům by mohlo dále zhoršovat jejichmetabolickou acidózu s rizikem zhoršení je-jich kostní choroby a zhoršení svalové vý-konnosti, navíc lze u těchto nemocnýchpředpokládat i nepříznivý účinek me-tylsulfonylmetanu na hladiny homocysteinus dalším zvýšením jejich extrémně vysokéhokardiovaskulárního rizika. I když je dialyzo-vaných pacientů s terminálním selhánímledvin v populaci málo (cca 0,1%), mělo bybýt (než bude prokázáno, že je i pro ně ten-to lék bezpečný) při jeho nekritickém dopo-ručování zdůrazněno, že těmto nemocnýmby MSM raději podáván být neměl. Navíc ri-ziko zvýšení sérového homocysteinu se mů-že týkat i nemocných s chronickou renálníinsuficiencí, kterých v populaci v souvislostis jejím stárnutím přibývá (viz výše). Je při-tom třeba zdůraznit, že právě vyšší věkovéskupiny mají vysoké absolutní kardiovasku-lární riziko a že MSM je podáván (alespoňv některých indikacích, např. u osteoartró-zy) především starším nemocným. Jeho do-stupnost jako potravinového doplňku navícumožňuje nemocným užívat libovolně vyso-ké dávky. Pokud může chronické podávání MSM zvy-šovat hladiny homocysteinu, může být chro-nické podávání MSM nevhodné i pro obec-nou populaci. V takovém případě by bylonutné pečlivě vážit poměr mezi dobře doku-mentovaným příznivým účinkem např. naprogresi osteoartrózy (který není zatímk dispozici) a event. nepříznivým vlivem na(hladiny homocysteinu) a kardiovaskulárníriziko (údaje rovněž zcela chybí). Chondroprotektiva představují velmi naděj-nou skupinu léků, které by mohly alespoňzpomalit progresi osteoartrózy. V rámci tétoskupiny by ale měly být podávány látkys ověřenou chronickou bezpečností, a tov dávkách, které byly testovány v chronic-kých studiích. Nekontrolované podávání lá-tek s neznámou chronickou toxicitou (např.MSM) nemocným se sníženou renální funk-cí a zvýšeným kardiovaskulárním rizikemmůže být pro tyto pacienty nebezpečné.

Literatura u autora


156

V ochraně proti infekčním nemocem jekromě nespecifických preventivních opat-ření a zásad, kterých by si měl každý ce-stovatel být vědom a dodržovat je, vhodnévyužít možností specifické imunopreven-ce. V České republice vychází postup přiočkování před cestami do zahraničí z plat-ných právních předpisů, tj zákonač. 258/2000 Sb,o ochraně veřejnéhozdraví a vyhlášky MZČR č. 30/2004 o oč-kování proti infekčním nemocem. Veškeráočkování před výjezdem do zahraničí,včetně očkování proti žluté zimnici, seprovádí za úplatu, nehradí je zdravotnípojišťovny ani stát, ale fyzické, resp. práv-nické osoby, které žádají o očkování. V současné době je podle mezinárodníchpředpisů povinné očkování pouze očko-vání proti žluté zimnici. Záznam o prove-deném očkování je uveden v mezinárod-ním očkovacím průkazu a vyžaduje se přivstupu (k pobytu i tranzitu) do cca dva-ceti zemí tropické Afriky a tropické JižníAmeriky, kde se žlutá zimnice vyskytuje

(graf č. 2). Seznam těchto zemí bývákaždoročně aktualizován a je uvedenv materiálech Světové zdravotnické orga-nizace. Neprovedené očkování může býtpříčinou odmítnutí vstupu do země nebonařízení k doočkování v navštívené zemi.Některé země občas výjimečně vyžadují,byť v rozporu s mezinárodními předpisy,i další očkování, například proti choleřeči meningokokové meningitidě (SaudskáArábie). Ostatní očkování jsou pouze do-poručená. Přehled dostupných očkova-cích látek v České republice uvádí tabul-ka č. 1. V praxi se nejčastěji a zcelasprávně využívá možnosti očkovat protivirovým hepatitidám typu A i B, dále pakproti břišnímu tyfu, meningokokové me-ningitidě, event. vzteklině.Před plánovanou cestou je vhodné s do-statečným předstihem kontaktovat ně-které z pracovišť, která se zabývají pro-blematikou cestovní medicíny. Jsou tozdravotní ústavy (dříve hygienické stani-ce), infekční oddělení fakultních nemoc-

nic a speciální pracoviště, napříkladCentrum cestovní medicíny v Praze neboKlinika geografické medicíny ve FNKrálovské Vinohrady. Tato pracovištěprůběžně sledují aktuální epidemiologic-kou situaci ve výskytu infekčních chorobve světě, poskytují potřebné informacea konzultace a provádějí vlastní očková-ní. Cestovní kanceláře nebo konzulátyposkytují v této oblasti pouze rámcové,mnohdy i zkreslené informace. Pro každého jednotlivce je sestaven indi-viduální očkovací plán, který vycházíz reálného posouzení rizika, kterému mů-že být cestovatel při konkrétní cestě vy-staven. Rozhoduje oblast, která je cílemcesty, včetně údaje o lokalitě (zda městoči venkov, hygienické a sociální poměry),délka pobytu a typ cesty (zda se jednáo turistický zájezd s cestovní kancelářínebo volné putování s batohem na zá-dech, zvláštní expedici či dlouhodobýpracovní pobyt), roční doba cesty, dálevěk, zdravotní stav osob (včetně vylouče-ní kontraindikací), které žádají o očková-ní, informace o jejich předchozích očko-vání, eventuálně anamnéza prožitíinfekcí. Věkové skupiny adolescentůa mladých dospělých jsou mezi cestova-teli zastoupeny nejpočetněji. Při cestová-ní bývají ve vyšším riziku nákaz přenáše-ných potravinami a vodou, sexuálnímkontaktem i parenterálně s ohledem nazpravidla větší délku pobytu, vyšší prav-děpodobnost rizikového chování (sexuál-ní kontakty, piercingy, tetováže apod.)a často „baťůžkářský“ typ cestování.Měla by jim být zdůrazněna předevšímpotřeba a účelnost očkování proti viro-vým hepatitidám A i B.Velmi důležitá je kontrola a eventuálnídoplnění všech povinných očkováníu dětí doprovázejících na cestách své ro-diče. Expozice nákazám, které se u násdíky dlouhodobým očkovacím progra-mům už nevyskytují nebo je jejich výskytminimalizován, je v zahraničí možnáa obvykle daleko pravděpodobnější nežv našich podmínkách.U osob středního a staršího věku již ne-musí přetrvávat dostatečná imunita, a po-


Očkování před cestami do zahraničíDoc. MUDr. Dana Göpfertová, CSc.Ústav epidemiologie, 2. LF UK, PrahaMUDr. Alena DvořákováZdravotní ústav se sídlem v Jihlavě

Souhrn: V ochraně proti infekčním nemocem získaným na cestách do tropů a subtropů je vhodné využít možností specifické imunoprevence. V České republice je postup při očkování před cestami do zahraničípodložen právními předpisy. Veškerá očkování před výjezdem do za-hraničí individuálně, podle reálného rizika nákazy, plánují a provádípracoviště, která se zabývají problematikou cestovní medicíny.Očkování platí fyzické, resp. právnické osoby, které o očkování žádají. V současné době je podle mezinárodních předpisů povinné očkováníproti žluté zimnici, ostatní očkování jsou pouze doporučená. V člán-ku je uveden přehled dostupných očkovacích látek v České republicea je pojednáno o nejčastěji indikovaných a využívaných očkováních(očkování proti žluté zimnici, virové hepatitidě typu A a B, břišnímutyfu, meningokokové meningitidě, vzteklině, japonské encefalitidě),včetně zodpovězení některých častých otázek, které přináší praxe.

Klíčová slova:specifická imunoprevence, očkovací plán, povinné očkování,

imunita, expozice

157

kud cestují do oblastí endemického vý-skytu, je třeba individuálně zvážit potřebupřeočkování proti záškrtu (vakcínou prodospělé DIPTHERIAE- ADSORBED v jednédávce) nebo poliomyelitídě (inaktivova-nou vakcínou IMOVAX v jedné dávce).Opodstatněné je ověření platnosti očko-vání všech cestovatelů proti tetanu, ne-boť na dovolených dochází relativně čas-to k úrazům. Také datum tohoto očkováníby mělo být vyznačeno v mezinárodnímočkovacím dokladu.Vzhledem k nutným odstupům mezi po-dáním jednotlivých vakcín a vícedávko-vým schématům je třeba s přípravou nacestu v tomto směru začít nejméně čtyřiaž šest týdnů před započetím cesty. Některým osobám se očkování nedopo-ručuje. Obecně a jednoznačně je kontra-indikováno u osob s anafylaktickým ty-pem alergie vůči některé komponentěvakcíny, např. vaječné bílkovině (vakcínaproti žluté zimnici), neomycinu (vakcínaproti virové hepatitidě typu A, proti vztek-lině), polymyxinu B (vakcína proti žlutézimnici), u osob s reakcí po předchozímočkování toutéž vakcínou, u osob akutně

nemocných. Pro podání živých vakcín(vakcína proti žluté zimnici) jsou trvaloukontraindikací veškeré kongenitální i zís-kané imunodeficientní stavy, těhotenství.Dalšími kontraindikacemi, které vyžadujívyloženě individuální posouzení rizika re-akce na jedné straně a rizika expozicenákaze na straně druhé a rozhodnutío možnosti očkování, jsou neurologickáonemocnění v aktivním stádiu a chronic-ká onemocnění vyžadující léčbu kortiko-steroidy. Naopak za neopodstatněnékontraindikace je třeba považovat napří-klad projevy atopie a metabolické poru-chy včetně diabetu.V případě cesty do malarických oblastíje nedílnou součástí přípravy na cestustanovení adekvátní antimalarické pro-fylaxe, kterou zajišťují tatáž pracovištějako očkování

Očkování proti žluté zimnici

Toto jediné povinné očkování je vyžado-váno při vstupu do zemí, kde se žlutázimnice vyskytuje (graf. č. 2) a dále v ně-kterých zemích Asie od cestujících ze ze-

mí endemického výskytu (včetně letištní-ho tranzitu), a to pro obavu z jejího za-vlečení a možnosti rozšíření souvisejícís přítomností přenašeče, komára roduAedes.Očkuje se živou oslabenou očkovací lát-kou STAMARIL, v jedné dávce. Očkují seděti starší šesti měsíců věku. Očkovánímá dlouhodobou účinnost, která vznikádesátý den po aplikaci vakcíny. Platnostprovedeného očkování je deset let.Jestliže očkování není pro zdravotní kon-traindikaci možno provést, je záznamo očkování nahrazen potvrzením o tétoskutečnosti (do mezinárodního zdravot-ního průkazu nebo samostatným lékař-ským vysvědčením).

Očkování proti meningokokové meningitidě

Doklad o očkování proti meningokokovémeningitidě je vyžadován v SaudskéArábii u poutníků do Mekky. Světovázdravotnická organizace pro tento účeldoporučuje tetravakcínu obsahující anti-geny N. meningitidis A, C, Y a W-135.Doporučit toto očkování lze i cestujícím


Přehled vakcín k očkování před cestami do zahraničíInfekční onemocnění Očkovací látka Aplikace Dávkování Imunita

Žlutá zimnice STAMARIL Injekčně pod kůži Jedna dávka Od 10.dne po očkování 10 letdo ramene

Břišní tyfus 1) TYPHIM Vi, TYPHERIX 1) injekčně do svalu 1) 1 dávka 1) za 2-3 týdny po očkování 2) VIVOTIF 2) kapsle k polykání 2) 3 dávky každý min. 3 roky

druhý den 2) od 5. dne po 3. dávce 1 rok

Virová hepatitida A HAVRIX, VAQTA, AVAXIM Injekčně do svalu 2 dávky Za 2 - 4 týdny po prvé dávce, (VHA) (2. dávka za 6 - 12 měsíců) nejméně10 let (při dokonče-

ném očkování)

Virová hepatitida B ENGERIX B Injekčně do svalu 3 dávky Již po 2. dávce, (VHB) po 3. dávce dlouhodobě

Virové hepatitidy A+B TWINRIX Injekčně do svalu 3 dávky Jako u A, B(společně)

Japonská encefalitida JAPANESE ENC. VACC. Injekčně pod kůži 3 dávky ve schématu Za 10 až 14 dní (JE) 0-7-30 dní po očkování 2 roky

Meningokoková MEN.POLYS. A+C VACC. Injekčně do svalu 1 dávka Za 15 dní po očkování 3 rokymeningitida * MENPOVAX A+C nebo pod kůži

Cholera CHOLERA VACC., 1) injekčně do svalu 1) 3 dávky po 2 dnech Za týden po očkování OROCHOL nebo pod kůži 2) 1 dávka 6 až 12 měsíců

2) kapsle k polykání

Cholera + průjmy DUKORAL perorální Dospělí a děti nad 6 let 6 měsícůzpůsobené ETEC** 2 dávky v intervalu od 1

do 6 týdnů

Poznámka:* Očkování chrání pouze proti meningokokové meningitidě vyvolané meningokoky typů A a C.** Vakcína na mimořádný dovoz.U většiny uvedených očkovacích látek je možné simultánní, tedy současné podání v jeden den (vždy podle pokynu výrobce konkrétní očkovací látky).

t abulka č. 1

158

do zemí subsaharské Afriky, kde je vyso-ká incidence meningokokové meningiti-dy (nejčastěji typu A), zvláště v zimnímobdobí a dále na základě informací o ak-tuálním výskytu i do zemí tropické JižníAmeriky a Asie. V České republice se oč-kuje polysacharidovými vakcínami ME-NINGOCOCCAL POLYSACHARIDE A+C VA-CCINE (nedoporučuje se očkovat dětimladší 18 měsíců) a MENPOVAX A+C(nedoporučuje se očkovat děti mladšídvou let). Imunita se vytváří za 14 dní povakcinaci. Účinnost vakcíny přetrvávámaximálně tři roky.

Očkování proti virové hepatitidě typu A

Hepatitida typu A (VHA) představuje procestovatele reálné riziko. V České repub-lice jsou každoročně evidovány dvě až třidesítky případů VHA importovaných zezemí nižšího hygienického standardu(graf č. 3). K očkování je možno použítněkterou z registrovaných vakcín různýchvýrobců, připravených ve formách proděti od jednoho roku i dospělé osoby(HAVRIX, VAQTA, AVAXIM). Jsou to vakcí-ny inaktivované, bezpečné a vysoceúčinné, aplikované ve dvou, třech, neboi jediné dávce. Imunita po aplikaci vzni-ká až za dva až čtyři týdny po první dávcea po přeočkování pak přetrvává dlouho-době, nejméně deset let. Je možné kom-binované očkování vakcínou TWINRIXproti hepatitidě typu A i B.

K několikatýdenní ochraně před VHA jemožno využít i pasivní imunizace normál-ním lidským gamaglobulinem v dávce0,02 ml/kg, která však není tak spolehli-vá jako aktivní imunizace zmíněnými vak-cínami.

Očkování proti virové hepatitidě typu B

Hepatitida typu B (VHB) je druhou nejčas-tější infekcí, které jsou cestovatelé vysta-veni, a které je možno předejít očkováním.V riziku nákazy jsou osoby s rizikovým cho-váním a osoby, které jsou nuceny podrobitse v rozvojových zemích parenterálním zá-krokům ve zdravotnickým zařízeních, včet-ně zubařských výkonů.K očkování se v České republice užívá re-kombinovaná vakcína ENGERIX nebokombinovaná s VHA TWINRIX. Očkovacíschéma dokončeného očkování předpo-kládá tři dávky, přičemž imunita potřebnák ochraně cestovatele vzniká po prvníchdvou dávkách a doočkování se provedeobvykle až po návratu z cesty. Účinnost jepak mnohaletá. Očkování se zahajuje nej-později jeden měsíc před výjezdem.

Očkování proti břišnímu tyfu

V riziku nákazy břišním tyfem jsou cestují-cí do zemí nízkého hygienického standar-du, zvláště indického subkontinentu.Očkování se doporučuje individuálně, nazákladě zvážení charakteru cesty, zejména

osobám dlouhodobě pobývajícím nebočasto cestujícím do zmíněných oblastí. V České republice jsou současně k dis-pozici dvě očkovací látky, živá a inaktivo-vaná. Živá vakcína VIVOTIF se podáváv kapslích per os ve třech dávkách vždyv odstupu dvou dní. Druhou možnostíjsou inaktivované vakcíny TYPHIM Vi ne-bo TYPHERIX, aplikované injekčně v jed-né dávce. Imunita vzniká přibližně za dvaaž tři týdny a přetrvává minimálně tři ro-ky. Očkuje se od dvou let věku.

Očkování proti choleře

Očkování proti choleře se doporučujepouze zcela výjimečně, například přicestách do zemí, kde vypukla epidemiecholery nebo pokud to některé země vy-žadují. K dispozici je perorální vakcínaDUKORAL, která zároveň chrání cestova-tele proti průjmům způsobených entero-toxickými kmeny Escherichia coli (ETEC).Nevýhodou očkování proti choleře jekrátkodobá účinnost, relativně nízký pro-tekční efekt dosavadních vakcín a ko-nečně i fakt, že očkovaným poskytuje fa-lešný pocit bezpečí, vedoucí k menšíopatrnosti.

Očkování proti japonské encefalitidě

Japonská encefalitida je neuroifekces vysokou smrtností a frekvencí trvalýchnásledků, která se vyskytuje v jihový-chodní a jižní Asii, a to pouze v letní se-zóně. Celoroční výskyt je v Indonésii a naseverozápadě Austrálie (graf č. 4). Rizikonákazy je vázáno na expozici ve venkov-ských oblastech, kde jsou líhniště komá-rů poblíž chovů prasat- rezervoáru tétoinfekce. Ve městech je minimální.Opodstatněnost tohoto očkování protonení obecně vysoká. Dostupná je vakcí-na JAPANESE ENCEPHALITIS VIRUS VA-CCINE INAKTIVATED, inaktivovaná, apli-kovaná injekčně ve třech dávkách.Imunita vzniká za deset až čtrnáct dnía trvá dva roky.

Některé otázky, které přináší denní praxe

� Do jakých lokalit v Evropě se doporu-čuje očkování proti klíšťové encefali-tidě?

Očkování proti klíšťové encefalitidě mávýznam zvláště před odjezdem do lesna-tých oblastí Rakouska, Polska, Německai Skandinávie, pobaltských republiki Ruska, kde jsou ohniska této nákazy.


Graf č. 1

159

� Je opodstatněné při cestách do exo-tických zemí očkování proti vzteklině?

V tropech a subtropech je dosti vysoké ri-ziko nákazy vzteklinou, rozšířenou hlavněmezi volně žijícími psy. Zajistit včasnéprofylaktické očkování po poranění býváobtížné, a tak se doporučuje co nejrych-

leji po expo-zici nákazeodcestovatdo vlastia zahájit oč-kování.Osobám ces-tujícím doIndie a dáleúčastníkůmspeciálníchexpedics vyšší prav-děpodob-ností expozi-ce zvířatům(např. odchy-ty, lov čiošetřovánínebo pozoro-vání zvěře)i při cestáchdo dalšíchzemí s ende-mickým vý-skytemvztekliny, sedoporučujepreexpozičníočkování.Používají sevakcíny VE-RORAB a RA-BIPUR, po-dávané vedvou až třechdávkách, pří-padné pře-očkování jepotřebao uplynutí třílet.

��Může býtočkovánažena v tě-hoten-ství?

U žádnéz vakcín do-poručova-ných před

cestami nebyl prokázán teratogenní úči-nek. Obecně je však těhotenství považo-váno za kontraindikaci očkování, i kdyžspíše z etických důvodů a pro obavyz možných adverzních reakcí. V případěindikace podání živých vakcín (např. vak-cíny proti žluté zimnici) je třeba vždy zvá-

žit, zda riziko expozice nákazy je vyššínež hypotetické riziko poškození plodu.Platí, že těhotné ženy by neměly jezdit dooblastí, kde je riziko onemocnění žlutouzimnicí. Za zcela bezpečné se považujívakcíny proti tetanu, inaktivovaná vakcí-na proti poliomyelitidě nebo meningoko-kové meningitidě.

�� Je třeba se nechat očkovat proti tu-berkulóze před cestou do Indie nebodo zemí rovníkové Afriky?

Vysoký výskyt tuberkulózy v těchto ze-mích skutečně je. Riziko nákazy se zvyšu-je při dlouhodobých pobytech (delšíchnež tři měsíce) zejména při užším kon-taktu s místním obyvatelstvem – např. připracovních pobytech spojených s chari-tativními, misijními činnostmi, prací vezdravotnických zařízeních, apod.) V těch-to případech je možné zvážit před cestouověření buněčné imunity tuberkulínovouzkouškou a u tuberkulin negativníchosob přeočkování provést.

�� Je vhodné očkovat proti záškrtu, zejména když v poslední době dochází i k epidemickým výskytům tohoto onemocnění např. v republikách bývaléhoSovětského svazu?

Doporučuje se osobám starším 45ti let.

� Je třeba se očkovat při cestách do zemí s nízkým hygienickým standardem proti poliomyelitídě?

Očkování se doporučuje u osob starších35 let, cestujících do oblastí, kde se polio-myelitida ještě endemicky vyskytuje (zeměrovníkové Afriky a indický subkontinent),zejména při déletrvajících pobytech.

� Je nutný tělesný klid po očkování?

Po očkování (tentýž, event. další den) byneměla být vyvíjena extrémní tělesná ná-maha (např. dlouhý turistický pochodnebo cvičení v posilovně), aby nedošloke zhoršení a prohloubení případnýchprůvodních jevů po očkování, jako jsounapř. bolestivost v místě vpichu, zvýšenáteplota, únava atd.

� Je možno po očkovánípožít alkohol?

Požít alkohol ve střídmé dávce neovlivníani účinnost očkování, ani frekvenci ved-lejších reakcí.


Obr. č. 3 - Mapa výskytu virové hepatitidy typu A, 2002

Pramen: WHO, International travel and health 2003

Obr. č. 4 - Mapa výskytu japonské encefalitidy, 2002


Obr. č. 2 - Mapa výskytu žluté zimnice, 2002


160

Epidemiologie a příčinyFrekvence jednotlivých členů MS pod-statně stoupá s věkem. U osob středníhověku ve středním Finsku byla prevalenceMS asi 17 % u mužů a 8 % u žen. Připoužití klasifikace podle SZO byla zjiště-na prevalence MS u sedmdesátiletýchosob bez DM asi 20 %, u sedmdesátile-tých diabetiků je to až 85 % osob.Variabilita prevalence MS dána také et-nickými rozdíly. Údaje Evropské skupinypro studium inzulínové rezistence (EGIR)udávají prevalenci MS mezi bělochy oko-lo 16 %. Etiopatogeneze MS je multifak-toriální, hlavními příčinnými faktory jsouobezita, fyzická inaktivita, vlivy diety,stárnutí a vlivy genetické. Z dietních fak-torů jde zejména o vysoký obsah nasyce-ných tuků, trans–monoenových mast-ných kyselin (t–MUFA), nízký podílmonoenových (MUFA) a polyenových(PUFA) mastných kyselin řady N–3 i vy-soký poměr N–6/N–3 PUFA.

Hlavní složky metabolického syndromu

HyperinzulinémieCharakteristickým rysem MS je hyperin-

zulinémie, bazální (na lačno) i postpran-diální. Epidemiologické prospektivní stu-die prokázaly, že hyperinzulinémie jespojena se zvýšeným rizikem kardiova-skulárních onemocnění (KVO), přičemžse předpokládalo, že hyperinzulinémie jemarkérem IR. Přesně může být IR kvanti-fikována metodou euglykemického hype-rinzulinového clampu, která je však velmipracná a není vhodná pro velké studie.U osob s normální i porušenou glukózo-vou tolerancí může být jako marker IRpoužita hodnota bazální inzulinémie,přesahující 75. percentil hodnot zdravépopulace.

DyslipidémieVýrazně aterogenní lipidový profil, sdru-žený s MS charakterizuje trias: 1/ zvýše-ná koncentrace triglyceridů (TG) v plaz-mě a VLDL, zvýšená koncentracelipoproteinů o intermediární hustotě(IDL) a apolipoproteinu B; 2/ sníženákoncentrace HDL–C, zejména v subfrakciHDL2 a apolipoproteinu (apo) A–I; 3/převaha denzních částic LDL. Jde o čás-tice LDL s průměrem < 25,5 nm, s většíhustotou (fenotyp B velikosti LDL), ve

srovnání s méně aterogenními částicemi> 25,5 nm (fenotyp A velikosti LDL), kte-ré převládají u zdravých osob. Odchylkymetabolizmu lipidů u MS jsou v podstatěstejné jako u DM 2. typu. Předpokládáse, že přítomná IR, spojená s hyperinzuli-nizmem vede ke zvýšené sekreci VLDLjátry a k HTG. Současný výskyt HTG, níz-kého HDL–C a malých denzních LDL jeoznačován jako aterogenní lipoproteino-vý fenotyp (ALF), který je nejčastější me-tabolickou abnormalitou u osob po IM.Přítomnost fenotypu B velikosti LDL zna-mená asi 3 – 4x zvýšené riziko rozvojeICHS, dokonce nezávisle na hladináchTG a HDL–C a toto riziko je dále zvyšová-no přítomností hyperapoB–apolipoprote-inémie (koncentrace apo B v plazmě> 1,25 g/l).

Obezita Akumulace viscerálního tuku je nyní řa-dou autorů považována za klíčový faktor,podmiňující IR, chronický zánětlivý stava řadu metabolických a kardiovaskulár-ních poruch, spojených s MS a DM2.Viscerální tuková tkáň je vysoce citlivána působení katecholaminů a naopakrezistentní na antilipolytické působeníinzulínu. To vede ke zvýšené lipolýzea zvýšenému toku volných mastných ky-selin (VMK) do jater, kde dochází ke zvý-šené syntéze TG a sekreci VLDL, ke zvý-šené tvorbě glukózy a k poklesuinzulínové clearance játry. Zvýšené kon-centrace VMK vedou k IR v periferníchtkáních, zejména v kosterním svalstvua v játrech, kde zvyšují glukoneogenezua současně stimulují sekreci inzulínu.Dalším důsledkem je zvýšená postpran-diální lipémie, která je rizikovým fakto-rem (RF) ICHS. Adipocyty jsou místem syntézy adipoki-ninů [leptin, adiponectin, acylaci stimu-lující protein (acylation–stimulating pro-tein, ASP), interleukin 6 (IL–6), tumornekrotizační faktor alfa (TNF–a), transfor-mující růstový faktor beta (transforminggrowth factor–b, TGFb), inhibitor aktivá-toru plasminogenu–1 (PAI–1), angioten-sinogen a přenosový faktor esterů cho-lesterolu (cholesterol ester transfer


Reavenův metabolický syndromMUDr. Miroslav Zeman, CSc., Doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc.IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn: V r. 1988 definoval prof. Reaven „syndrom X“, který označoval sou-časný výskyt inzulinorezistence (IR) a kompenzatorní hyperinzuliné-mie, hypertriglyceridémie (HTG), poklesu koncentrace HDL–choleste-rolu (HDL–C) a hypertenze. Syndrom inzulínové resistence (nazývanýtéž Reavenův) lze definovat jako soubor metabolických abnormalita klinických příznaků, provázený sníženou citlivostí tkání na účinekinzulínu. Současná klasifikační kritéria MS jsou uvedena v tabulce č. 1. Od roku 1998 je Světovou zdravotnickou organizací (SZO) dopo-ručováno označení „metabolický syndrom“. Různá synonyma metabo-lického syndromu (MS) jsou uvedena v tabulce č. 2. Výčet složek MSje podán v tabulce č. 3.

Klíčová slova:syndrom X, inzulínová rezistence, dyslipidémie, hypertenze, obezita,

endoteliální dysfunkce

Zkrácená preskripční informace: Vzhled: Potahované tablety Glucophage® 500 mg, 850 mg a 1000 mg s obsahem 500 mg, 850 mg a 1000 mg hydrochloridu metforminu. Indikace:Diabetes mellitus 2. typu, u nějž selhala dietní opatření: Glucophage® se může podávat v monoterapii či v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulínem. U obézních diabetiků 2. typu, u nichž selhala dietní opatření a kteří byli léčeni metforminem jako terapií první linie, se prokázalo snížení diabetických komplikací. Dávkování - dospělí: Na úvod 1 tableta Glucophage®

500 mg nebo 850 mg 2x nebo 3x denně s jídlem nebo po jídle, po 10-15 dnech je možné dávku upravit dle zjištěné glykémie. Maximální doporučená dávka činí 3000 mg denně. Děti:Vzhledem k nedostatku poznatků se Glucophage® u dětí nepoužívá. Starší osoby: Nepodávat starším osobám s poruchami renálních funkcí. Kontraindikace: Přecitlivělost na metformin,diabetická ketoacidóza, diabetické prekomatózní stavy, selhání či dysfunkce ledvin, akutní stavy ovlivňující funkce ledvin, akutní a chronické stavy, které mohou zapříčinit vznik hypoxietkání, hepatální insuficience, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus, kojení. Zvláštní upozornění a varování: U pacientů s výrazným selháváním ledvin může vzniknout velmi vzácná,avšak nebezpečná laktátová acidóza. Před začátkem léčby a v pravidelných intervalech v jejím průběhu je nutné kontrolovat funkce ledvin. V průběhu chirurgických zákroků a vyšetřenís použitím intravenózně podávaných kontrastních zobrazovacích látek na bázi jódu se doporučuje léčbu přerušit. Podávání přípravku Glucophage® se nedoporučuje u pacientů trpících zá-važnými infekcemi, traumaty, u těhotných žen a v případech, kdy hrozí dehydratace organismu. Při současné léčbě glukokortikosteroidy, beta-2-agonisty, diuretiky a ACE-inhibitory upravtev případě potřeby dávkování Glucophage®. Nežádoucí účinky: Lehké gastrointestinální potíže. Ve výjimečných případech laktátová acidóza. Jen na lékařský předpis. Úhrada ZP. Datum po-slední revize SPC 25.9.2002.Literatura: 1. UK Prospektive Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854-865. 2. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, et al. Efficacy of metformin in type II diabetes: Results of a double-blind, placebo controlled, dose-res-ponse trial. Am J Med 1997; 103: 491-497. 3. Paes AHP, Bakker A, Soe-Agnie CJ. Impact of dosage freguency on patient compliance. Diabetes Care 1997; 20: 1512-7. 4. (UKPDS 37).Diabetes Care 1999; 22:1125-36. 5. DeFronzo R et al. N Eng J Med 1995; 333: 541-549. 6. Nagi, Yudkin. Diabetes Care 1993; 16: 621-629. 7. Grant. Diabetes Care 1996; 64-66.

Vyšší standard kontroly glykémie s jednodušším dávkováním

optimálnícompliancepacienta

bez prohloubení NÚpři titraci

dávky

snížení hodnotyHbA1c až o 2%

optimálníkontrolaglykémie

optimálnícompliancepacienta

bez prohloubení NÚpři titraci

dávky

snížení hodnotyHbA1c až o 2%

optimálníkontrolaglykémie

GLUCOPHAGE®

1000 mgGLUCOPHAGE®

1000 mg

originální metformin firmy

Nová síla

1000 mg

Nová dimenze léčby

MERCK spol. s r.o.

Zděbradská 72

251 01 Říčany - Jažlovice

tel.: 323 619 211

www.merck.cz

162

protein, CETP)]. Tyto látky mají řaduúčinků na příjem potravy, energetický vý-dej a na metabolismus glycidů i tuků.Ovlivňují také hemokoagulaci a aktivituchronického zánětlivého procesu. K hormonálním změnám, spojenýms obezitou a IR patří zvýšené hladiny kor-tisolu a androgenů u žen, snížené hladi-ny růstového hormonu a dehydroepiand-rosteronu (DHEA) u obou pohlavía u mužů snížené koncentrace testoste-ronu.

HyperurikémieHyperurikémie je dána zvýšenou synté-zou, pravděpodobně důsledkem zvýše-ného obratu ATP během resyntézy TGz VMK, přicházejících do jater.Hyperurikémii je možno považovat zajednoduchý markér IR.

Arteriální hypertenzeVíce než 50 % pacientů s esenciální hy-pertenzí se vyznačuje IR a hyperinzuliné-mií. Inzulínová rezistence, je spojenas hypertenzí nezávisle na přítomnosti

obezity či NIDDM. Je zde omezena na tu-kovou tkáň a kosterní svalstvo.Hyperinzulinémie zvyšuje reabsorbci Na+

proximálních tubulech ledvin, stimulujeaktivitu sympatiku s následným zvýšenímsekrece katecholaminů, zvýšením reni-nové aktivity a sekrece aldosteronu pů-sobením angiotenzinu II (systémrenin–angiotenzin–aldosteron). V důsled-ku IR se zvyšuje obsah intracelulárníhovápníku v hladkých svalových buňkáchcév, což vede ke zvýšení periferení cévnírezistence.

Endoteliální dysfunkce a protrombotický stavEndoteliální dysfunkce (ED) a zvýšenátendence k trombóze jsou dalšími cha-rakteristickými rysy pacientů s MS.Endoteliální cévní výstelka je orgánem,který za fyziologických poměrů reguluje,mimo jiné, rovnováhu mezi vazokon-strikčními a trombogenními ději na jednéstraně a vazodilatačními a antitrombo-tickými na straně druhé. Endotelie secer-nují řadu působků – nejvýznamnější va-

zodilatační látkou je oxid dusnatý (NO),který inhibuje agregaci destiček a trom-bózu, zánětlivý proces i oxidační stres.Hlavní opačně působící působící látkouje angiotenzín II. Současné studie ukazují, že ED patřík nejčasnějším projevům IR, předcházímanifestaci složek MS a je prediktoremKVO. Za další projev ED je považovánamikroalbuminurie, která je významnýmnezávislým RF KVO a v prospektivní stu-dii byla prediktorem manifestace DM 2.typu. Hyperkoagulabilita a snížená fibrinolytic-ká aktivita se sdružují s hyperinzulinémiía HTG. Inzulín je hlavním fyziologickýmregulátorem koncentrace aktivátoru inhi-bitoru plasminogenu–1 (PAI–1). HladinyPAI–1 korelují dále s viscerálním tukem,TG a hypertenzí, a zvýšená hladina PAI–1je nyní uznávána jako součást MS. U MSse dále nacházejí zvýšené hladiny fibri-nogenu, faktoru VII, X a vonWillebrandova faktoru.

Léčebné ovlivnění metabolického syndromu

Nefarmakologické ovlivnění metabolického syndromuZákladním léčebným opatřením u osobs MS je ovlivnění životního stylu s cílemzměny složení potravy (snížení energetic-kého příjmu a podílu nasycených tuků)a zvýšení fyzické aktivity. Význam těchtoopatření dokládají výsledky několikakontrolovaných klinických studií, jejichžvýsledky byly nedávno publikovány. VeFinské studii u obézních osob s poruše-nou glukózovou tolerancí (PGT) byla in-tervenované skupině podána individuali-zovaná doporučení s cílem poklesu váhyo 5 %. Riziko vzniku DM bylo v interveno-vané skupině sníženo o 58% (P < 0,001).Rozsáhlá randomizovaná kontrolovanámulticentrická studie v USA (DiabetesPrevention Project, DPP) zahrnovala3234 obézních osob s PGT, rozdělenýchdo tří skupin (skupina intenzivně interve-novaná dietními instrukcemi, cvičeníma behaviorálními technikami, skupina,která dostávala 2x 850 mg metforminua skupina placebová. Riziko DM bylov intervenované skupině sníženo o 58 %,v metforminové o 31 % ve srovnání s pla-cebem. Na základě výsledků těchtoa dalších studií se dnes doporučujev prevenci DM 2. typu 30 minut mírné tě-lesné aktivity denně a redukce 5 – 10 %váhy.


Definice metabolického syndromuDefinice NCEP,ATP III přinejmenším 3 z následujících kritérií:� obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen� triglyceridy v séru >— 1,7 mmol/l� HDL-cholesterol (HDL-C) <— 1,04 mmol/l u mužů, <— 1,30 mmol/l u žen� zvýšený krevní tlak (>— 130/85 mmHg)� glykémie na lačno >— 6,1 mmol/l

Definice WHODiabetes, porušená glukózová tolerance, porušená glykémie na lačno (IFG) nebo inzulinore-zistence (HOMA) a přinejmenším 2 z následujících kritérií:� poměr pas:boky > 0,9 u mužů, > 0,85 cm u žen� triglyceridy v séru >— 1,7 mmol/l nebo HDL-C <— 0,9 mmol/l u mužů, <— 1,0 mmol/l u žen� exkrece albuminu močí > 20 µg/min� krevní tlak >— 140/90 mmHg

Definice EGIR IRS (European Group for the Study of Insulin Resistance)Hyperinzulinémie na lačno (nejvyšší kvartil) a přinejmenším 2 z následujících kritérií:� glykémie na lačno >— 6,1 mmol� krevní tlak >— 140/90 mmHg, nebo léčená hypertenze� triglyceridy v séru >— 2,0 mmol/l nebo HDL-C <— 1,0 mmol/l nebo léčená hyperlipidémie� obvod pasu > 94 cm u mužů, > 80 cm u žen

Vysvětlivky: NCEP, ATP III (National Cholesterol Education Program (NCEP) of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III ), (třetí soubor doporučeníNárodního cholesterolového edukačního programu v USA pro léčbu dospělých,2001; IFG (impaired fasting glycaemia), tj. glykémie na lačno >— 6,1 mmol, HOMA (homeostasis model assessment) - matematický model k určování inzu-línové rezistence

t abulka č. 1

163

Farmakologické ovlivnění metabolic-kého syndromuAgonisté PPARPPAR („peroxisome–proliferator activa-ted receptors“ – „receptory aktivovanéperoxisomálními proliferátory“) patří dosuperrodiny jaderných receptorů, kterése účastní regulace metabolizmu glukó-zy, lipidů, citlivosti cílových tkání na pů-sobení inzulínu, adipogeneze a funkcecévních endotelií. V současné době jsou k dispozici v kli-nickém užití agonisté PPAR–α (zejménafibráty) a agonisté PPAR–γ (thiazolidine-diony, glitazony). – Fibráty

Aktivátory PPAR a významně snižujíhladiny plazmatických TG (cca o 20 – 50 %) a zvyšují koncentraceHDL–C (10 – 20 %). Zvyšují také tran-skripci apo A–I a A–II, hlavních apoHDL. Zvyšují také expresi receptorů,které zprostředkují vychytávání esterůcholesterolu z HDL v játrech a expresitransportéru ABCA 1 („ATP–bindingcassette transporter A1“), zajišťující-ho tok cholesterolu z periferních bu-něk do nascentních částic HDL, cožpodporuje reverzní transport choles-terolu, který se podílí na antiatero-genním působení fibrátů.

– Glitazony (thiazolidinediony)Glitazony (thiazolidinediony, TZD) jsoufarmaka, která zvyšují citlivost svalo-vých buněk, tukové tkáně a možnái jaterních buněk na inzulín, aniž ovliv-ňují inzulínovou sekreci. Podstatnouroli zde zřejmě hraje snižování hladinyVMK, které snižují citlivost cílovýchtkání na inzulín. Thiazolidinedionyovlivňují expresi několika genů, mo-dulujících metabolismus glukózy, jakoje gen pro glukózový transportér(GLUT)1, GLUT 4, leptin, TNFα, a ja-terní glukokinázy. Působí apoptózu(programovaný zánik) velkých tuko-vých buněk a naopak zvětšují početmalých adipocytů (citlivějších k účin-kům inzulínu). Výsledky studie TRI-POD (Troglitazone in Prevention ofDiabetes), kde podávání troglitazonuženám s předchozím gestačním dia-betem snížilo relativní riziko progresedo DM o 58 % a preventivní efekt bylpozorován ještě více než 8 měsíců povysazení léčby. V současně době jetroglitazon pro vedlejší účinky léčby(jaterní léze) vyřazen.

StatinyLéčbou statiny je pravděpodobně mož-


Poruchy spojené s inzulínovou rezistencí/hyperinzulinémií(podle Reavena, 2002)Porucha homeostázy glukózy� zvýšená glykémie na lačno� porušená glukózová tolerance

Poruchy metabolizmu lipidů� hypertriglyceridémie� pokles HDL-C� malé denzní LDL� zvýšená postprandiální lipémie

Endoteliální dysfunkce� zvýšená koncentrace adhezních molekul� zvýšená adheze monocytů� snížená schopnost vazodilatace zprostředkovaná endotelem

Porucha homeostázy kyseliny močové� zvýšená syntéza kyseliny močové� snížená renální clearance kyseliny močové

Poruchy hemostázy� zvýšená koncentrace PAI-1� zvýšená koncentrace fibrinogenu, von Willebrandova faktoru

Hemodynamické poruchy� zvýšená aktivita sympatického nervového systému� zvýšená renální retence sodíku� zvýšený krevní tlak

Reprodukční funkce� syndrom polycystických ovarií

t abulka č. 3

Synonyma metabolického syndromu Metabolický syndrom (doporučováno WHO)

Syndrom inzulinové rezistence (De Fronzo, Ferranini, 1991)

Syndrom dyslipidemické hypertenze (Williams a spol. 1989)

Syndrom X, Reavenův syndrom (Reaven 1988)

Metabolický syndrom X

Mnohočetný metabolický syndrom

Plurimetabolický syndrom (Crepaldi, 1995)

Dysmetabolický syndrom (NCEP, ATP III, 2001)

Kardiovaskulární dysmetabolický syndrom (Fagan. Deedwania, 1998)

Kardiometabolický syndrom

"H" fenomén

"Smrtící kvarteto", "deadly quartet" (Kaplan,1989)

"Hypertriglyceridemic waist" (Lemieux, 2000)

t abulka č. 2

164

né dosáhnout příznivého ovlivnění inzu-línové rezistence spojené s chronickýmsubklinickým zánětlivým stavem u hy-perlipidemiků. Léčba pravastatinemzmenšila pro jedince riziko vzniku DMo 30%. Je možné, že v pozadí tohotoefektu je protizánětlivé působení pra-vastatinu (jeho podávání vedlo k pokle-su cirkulujících TNFalfa a IL–6 s přízni-vým ovlivněním IR) a může se zdeuplatňovat vliv pravastatinu na úpravuendoteliální dysfunkce.

ACE–Inhibitory a sartanyInhibitory enzymu konvertujícího angio-tensin (ACE–I) mají řadu systémovýchi orgánově specifických účinků, jejichžpříčinou je většinou pokles koncentraceangiotensinu II a současně zvýšené do-stupnosti bradykininu, odbourávanéhoACE. Chronická inhibice ACE ovlivňujebuněčný růst, hladiny koagulačních fak-torů, oxidační stress i metabolismus glu-kózy. Ve studii HOPE způsobil ramipril,vedle poklesu výskytu všech KV příhod,také snížení frekvence novýchpřípadů DM (o 34 %). V jiné studii ACE–I perindopril snížil IR u obézních hy-pertoniků bez DM. Mechanizmy, jakýmiACE–I zlepšují citlivost na inzulín a odda-lují manifestaci DM nejsou zcela jasné.Může se zde uplatňovat úprava mikrocir-kulace v tukové a svalové tkáni, a/neboúprava působení inzulínu na buněčnéúrovni (interferencí s negativním působe-ním angiotenzinu II na na inzulínovou sig-nální funkci).

MetforminÚčinek metforminu spočívá v usnadněnípůsobení inzulínu jak v játrech, kde sni-žuje výdej glukózy z jater, tak i v perifer-ních tkáních, zejména kosterním svalu,kde zvyšuje inzulínem stimulovaný tran-sport glukózy do buněk. Snižuje se takglykémie na lačno i postprandiálně, kon-centrace glykovaného hemoglobinu kle-sá o 1 – 1,5 %. Metformin snižuje plaz-matické TG o 10 – 15 %, snižujei koncentrace LDL–C, postprandiální li-pémii a má snad také účinek anorektic-ký. Výsledky rozsáhlé studie UKPDS(United Kingdom Prevention DiabetesStudy) ukázaly, že u obézních nemoc-ných s DM2 je podávání metforminuspojeno s významnější redukcí celkovémorbidity a mortality než podávání deri-vátů sulfonylurey a inzulínu.

OrlistatAntiobezitikum Orlistat je inhibitor pan-kreatické lipázy, který zabraňuje absorp-ci asi 30 % požitého tuku v gastrointesti-nálním traktu. V několika studiích, kterébyly prováděny zejména u nemocnýchs DM 2. typu orlistat působil významnépoklesy váhy i snížení glykémií.

SibutraminAnorektikum Sibutramin je inhibitor vy-chytávání serotoninu a noradrenalinu,jehož podávání zvyšuje pocit sytostia mírně zvyšuje termogenezu. Ve studiiSTORM bylo u obézních pacientů dosaže-no během dvou let významného poklesuváhy, který byl spojen i s poklesy glyké-mie na lačno, inzulínu, C–peptidu a gly-kovaného hemoglobinu. Sibutramin jeovšem kontraindikován u nemocných sešpatně kompenzovanou hypertenzí a zá-važným jaterním i ledvinovým onemoc-něním.

Polyenové mastné kyseliny n–3Polyenové (vícenenasycené) mastné ky-seliny (polyunsaturated fatty acids, PU-FA) řady n–3, obsažené v rybích olejích,významně snižují syntézu TG a sekreciVLDL z jater. Hlavními představiteli jsoukyselina eikosapentaenová (EPA, 20:5n–3) a dokosahexaenová (DHA, 22:6n–3). Podávání PUFA n–3 v plasmě sni-žuje koncentrace TG na lačno i postpran-diálně, zvyšuje HDL–C i průměrnou veli-kost částic LDL. Dále se snižujekoncentraci Lp(a), koncentrace plazma-tických VMK a rezistence na působení in-zulínu. Bylo prokázáno, že PUFA N–3 zvy-šují expresi genů, kontrolujících oxidaciMK a naopak snižují expresi genů, ovlá-dajících lipogenetické pochody. OxidaceMK je stimulována po aktivaci PPAR–a,jejichž jsou PUFA ligandami. V experi-mentálních studiích PUFA n–3 příznivěovlivňují také zánětlivý proces spojenýs ED. Příznivé ovlivnění ED a jejich antia-rytmické účinky by mohly být dalšímimechanismy, vysvětlujícími efekty podá-vání PUFA N–3 v sekundární prevenciICHS jak doložily studie DART (Diet andReinfarction Trial), Lyon Heart Studya GISSI–P.

Literatura u autora


a k t u a l i t y . . .a

V Británii dnes zahájila provoz první bankaembryonálních kmenových buněk na světě.Podle agentury Reuters jde o průlom v jedné z nejkontroverznějších oblastí lékařské vědy.Cílem banky je dodávat soubory kmenovýchbuněk jak pro další výzkumy, tak pro léčbu ta-kových nemocí, jako jsou cukrovka, rakovina a patologická onemocnění jako Parkinsonovači Alzheimerova choroba. Předpokládá se, žebudoucí zásoby buněk se budou pohybovat v desetitisících. Oponenti označují výzkumyna embryonálních buňkách za neetické a banku odsuzují jako skladiště mrtvých dětí,píše agentura. Do banky byly uloženy dvasoubory kmenových buněk, které vypěstovalydva nezávislé týmy britských vědců z Králov-ské univerzity v Londýně a ze Střediska pronový život v Newcastlu. Badatelé očekávají,že další práce s buňkami by měla pomoci přivýzkumu léčby zatím nevyléčitelných nemocí.„Z tohoto pravděpodobně revolučního výzku-mu by mohly mít užitek tisíce pacientů, kte-rým ničí život devastující nemoci,“ konstatujeprohlášení, které vydalo britské ministerstvozdravotnictví. Ministerstvo také zdůrazňuje, žezaložení banky „potvrzuje vedoucí úlohuBritánie v této oblasti“ ve světě. Banku, kteráse nachází v jihoanglickém Hertfordshiru, za-ložily společně dvě instituce: Rada pro lékař-ský výzkum (Medical Research Council, MRC)a Rada pro biotechnologii a biologické vědy(Biotechnology and Biological SciencesResearch Council). Náklady spojené z vytvo-řením banky dosáhly 2,6 milionu liber, tedyasi 120 milionů korun. „Banka umožní bada-telům výzkum ohromných možností této vzru-šující vědy, a to pro budoucí dobro pacientů,“ujistil v prohlášení profesor Colin Blakemorejako výkonný ředitel MRC. Založením bankyse ale Británie dostala do konfliktu s ochrán-ci života, respektive s aktivisty hnutí protiumělému přerušení těhotenství. Podle nichvyjímání kmenových buněk z lidských embryíporušuje lidská práva zárodků. Podle PatrickaCoswortha z protipotratového hnutí Life (Ži-vot) založení banky kmenových buněk „činí z lidského života naprosto běžnou záležitost“,protože „vytvářením embryí, která jsou zna-mením naprostého začátku kvality lidskéhoživota, tato embrya přetváří na lékárensképrodukty“. Londýn se ale kvůli bance dostaldo rozporu i s Washingtonem, protože prezi-dent George Bush už v srpnu 2001 podepsalnařízení, které omezilo přidělování federál-ních fondů výzkumům pracujícím s embryo-nálními kmenovými buňkami. Kmenové buň-ky mají schopnost přeměny v jakoukoli buňkuči tkáň. Vědci jsou přesvědčeni, že tyto buňkynabízejí pravděpodobně revoluční cestu, jakléčit nemoci a napravovat poškozené tělnítkáně tím, že dokáží nahradit nemocné buň-ky. K tomu, aby se skutečně zjistilo, jak tentomechanismus přesně funguje, bude ale ne-zbytný ještě další hluboký výzkum.

Británie otevřela první banku kmenových buněk na světě

165

Etiopatogeneze a patofyziologie

Při močové infekci detekujeme patogennímikroorganizmy v moči nebo tkáni močo-vých cest. Patogenní flóra může být bak-teriální (nespecifické a specifické pato-geny), mykotická, virová nebo parazitární.Nespecifické bakteriální infekce jedno-značně převažují nad ostatními typy.Nejčastějšími infekčními agens močo-

vých cest jsou enterobakterie, pseudo-monády, mikrokoky a streptokoky, kterése šíří především ascendentní cestou.Hematogenně mohou postihnout zejmé-na parenchym ledviny stafylokokya streptokoky, případně kvasinky.Typickým patogenem komunitních infekcíje Escherichia coli, kterou zastihnemeu více než 75 % postižených (tab. č. 1).Ascendentní cestou se šíří uroinfekce

především z anorektální oblasti. U ženbývá rezervoárem uroinfekcí vagína.Sanace bakteriální vaginózy a úprava va-ginálního prostředí (správné pH a koloni-zace laktobacilem) je nezbytná pro léčburecidivujících infekcí dolních močovýchcest. Nadužívání intimních kosmetickýcha hygienických prostředků spolu s ne-vhodnou mechanickou očistou v oblastizevního genitálu ovlivňuje přirozenou ko-lonizaci a napomáhá udržování a šířeníinfekce z pochvy. Nevhodné prostředía mechanické podráždění vytváří příznivépodmínky pro osídlení tkání patogenníflórou. Přímo sexuálním stykem se přená-šejí sexuálně přenosná onemocnění (STD– sexually transmitted diseases, tab. č.2). Reflexní změna prokrvení uretry a ze-vního genitálu po prochlazení usnadní in-vazi patogenních mikroorganizmů.Prevalence uroinfekcí vykazuje význam-nou závislost na věku (tab. č. 3). Věkovádistribuce souvisí s výskytem urologic-kých onemocnění v populaci. Vrozenévady korelují s vyšším výskytem u novo-rozenců mužského pohlaví. Nejvyšší inci-dence u žen je v reprodukčním věku,u gravidních je incidence téměř dvojná-sobná proti ostatní populaci. S rozvojeminfravezikální obstrukce u mužů se inci-dence mezi pohlavími vyrovnává. U mužemladšího věku je proto nezbytné při bak-teriurii pátrat po možné patologii močo-vých cest.Schopnost obranyschopnosti makroor-ganizmu a patogenicita s virulencí mikro-organizmu se uplatňují v rozvoji infekce.Úspěšnost přenosu mikroorganizmu nanového hostitele závisí na počtu mikrobůvylučovaných hostitelem, jejich rezisten-ci vůči zevnímu prostředí, počtu mikrobůnutných k infekci nového hostitele a cho-vání hostitele. Možnosti nespecifickéimunity se uplatňují především v podoběbarier osídlení a šíření mikroorganizmů.Snaží se ochránit tělesný povrch předpůsobením mikrobů a při osídlení pakbrání proniknutí do organizmu. Pokudproniknou mikroorganizmy do vnitřníhoprostředí, snaží se mechanizmy nespeci-fické imunity bránit jejich dalšímu šířenía likvidovat je. Kromě mechanizmů bu-


Infekce močových cestMUDr. Michaela MatouškováUrocentrum Praha

Souhrn: Močové infekce jsou charakterizovány přítomností patogenních mikroorganizmů v moči nebo tkáni močových cest. Prevalence v po-pulaci je vysoká. Svým výskytem se řadí na druhé místo infekčníchonemocnění za infekty horních cest dýchacích. Postihují všechny vě-kové kategorie. Zatímco s typickou symptomatickou bakteriurií a jejíléčbou se setkává prakticky každý klinický lékař, tkáňové infekcepatří do rukou specialisty.Vzhledem k významnému výskytu v populaci, narůstající rezistenci vů-či antimikrobiální léčbě a rostoucí ceně léčby je nezbytná racionálnívolba přístupu k diagnostice a terapeutickým postupům.

Klíčová slova:MALT systém, Escherichia coli, reinfekce, superinfekce, rezistence,

imunoterapie

Nejčastější patogenní mikroorganizmy močových cestGram- negativní bakterie enterobakterie Escherichia coli

Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilisKlebsiella oxytoca Enterobacter cloacaePseudomonas aeruginosa, Ps. sppProteus vulgaris, P. sppSerratia marcescensCitrobacter freundi, Ci. diversusProvidentia rettgeri, Pr. stuarti

Gram-pozitivní bakterie mikrokoky Staphylococcus aureus, St. saprophyticusStaphylococcus epidermidis

streptokoky Enterococcus faecalisEnterococcus faeciumStreptococcus agalactiaeStreptococcus viridans

t abulka č. 1

166

něčné a humorální imunity se uplatňujei zvýšená tělesná teplota Hlavním obran-ným nástrojem sliznic je hlen, substancesestávající z polysacharidů, bílkovina sekrečních protilátek sIgA. Chrání sliz-nice před poškozením, současně zabra-ňuje přístupu bakteriím ke sliznicíma omezuje jejich adherenci na slizničnípovrch. Dalším ochranným faktorem jeoplachování tekutinou, např. buněkv uretře proudem moče. Důležitým prv-kem je obměna buněk sliznic s odlučová-ním urotelií. Součástí hlenu jsou bakteri-cidní a bakteriostatické látky, jakolysozym, laktoperoxidáza a laktoferin.Imunitní systém sliznic je nazýván MALT(mucosa associated lymphoid tissue),jeho součástí jsou M buňky, makrofágy,buňky T, buňky B a sekretorické buňky.Uplatňuje se na sliznicích dýchacích, trá-vicích a močových cest. Komplexní od-

povědí na působení noxyje zánět.

Klinický obrazPostižení dolních močo-vých cest cest má charak-teristický obraz s různě vy-značeným stupněm bolestiv podbříšku, zevním geni-tálu a mikčních obtíží.K postižení dolních močo-vých cest řadíme cystitidu,uretritidu, prostatitidu,epididymitidu, orchitidu,

balanopostitidu a kolpitidu. Jen zřídka sevyskytují samostatně. Přísnější rozlišeníklinických jednotek umožní charaktermikčních obtíží, terminální či inciciální,frekvence močení, výtok a jeho charaktera další. Akutní zánět močového měchýřeprovází překrvení slinice měchýře a kli-nicky pozorujeme hematurii, nezřídkamakroskopickou. Některé typy uroinfekcí(např. akutní prostatitidu) provází zvýše-ná teplota, jindy pozorujeme GIT obtíže:nauseu, zvracení; chronické záněty u žens dysfunkcí pánevního dna provází obsti-pace. Nezřídka zjistíme u pacientů se-xuální dysfunkci.

DiagnostikaStanovení diagnózy se opírá o klinickýnález u nemocného. Nedílnou součástídiagnostiky onemocnění dolních močo-vých cest je vyšetření mikrobiologické.

Odlišení uretritid a sdružených onemoc-nění urogenitálního ústrojí však samo vy-šetření moče neumožňuje a k určení pato-genní flóry doplňujeme výtěr uretry, výtěrpochvy a v některých případech i kultivaciexprimátu z prostaty nebo ejakulátu.Amplifikační metody PCR a LCR využívá-me k detekci STD, především ke stanoveníchlamydií a ureaplazmat. Někdy lze využíti sérologická vyšetření. Spolupráce klinikaa mikrobiologa představuje základní osusprávné diagnostiky a léčby močových in-fekcí. V diferenciální diagnostice nádoro-vého postižení urotelu je cenným pomoc-níkem cytologie moče a BTA (stanoveníbladder tumor anigenu).Ultrasonografické vyšetření informujeo kapacitě, evakuační schopnosti a mor-fologii močového měchýře a morfologiiprostaty a horních močových cest.Vyšetření varlat a nadvarlat ultrasono-grafií umožní detekovat eventuální nádo-rový proces, který klinicky překrývá zá-nětlivý obraz.O možné infravezikální obstrukci infor-muje uroflowmetrie.Rentgenologická vyšetření doplňují obrazmožných morfologických uropatií a dia-gnostiku případného refluxu. O anato-mických poměrech, descenzu močovéhoměchýře a úhlu mezi uretrou a měchýřemu žen informuje ascendentní cystografie.Zřídka využíváme metody izotopové.Počítačovou tomografii, popřípadě NMR,využíváme spíše v diferenciální diagnos-tice u stavů, které mohou upomínat in-fekci. Vyšetření endoskopická, především ure-trocystoskopie, jsou nezastupitelná k ve-rifikaci chronického zánětu močovýchcest a jeho odlišení od ostatních patolo-gických stavů (tumor, litiáza, píštělea další).

LéčbaStupeň mikčních obtíží ovlivní spasmolyti-ka a dostatečný příjem tekutin. K elimina-ci patogenní flóry podáváme antimikro-biální přípravky. Volba antimikrobiálníhopřípravku závisí na předpokládané pato-genní flóře (tab. č. 1 a 2), rezistenci v da-né lokalitě a alergickém terénu pacienta.K hodnocení odpovědi léčebné odpovědivyužíváme klinická a mikrobiologická kri-téria (tab. č. 4).

Záněty močového měchýřeLéčebný režim závisí na věku nemocnéhoa faktu, zda se jedná o primozáchyt či re-cidivu (tab. č. 5). Primozáchyt cystitidy


Nejčastější patogenní původci uretritid a STDAerobní bakterie Grampozitivní koky Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidisEnterococcus faecalisStreptococcus agalactiae

Grampozitivní tyčky Corynebacterium spp, difteroidyGramnegativní koky Neisseria gonorrhoeaeGramnegativní tyčky Gardnerella vaginalis

Escherichia coliChlamydia trachomatis

Anaerobní bakterie Peptostreptococcus spp.Actinomyces spp.Clostridium spp.Bacteroides spp.

mykoplazmata Ureaplazma urealyticumMycoplasma hominis

viry HSV1, HSV2CMVHPV

mycety Candida albicans, C. spp.

parazité Trichomonas vaginalis

t abulka č. 2

Incidence uroinfekci v závislosti na věku a pohlaví

incidence muži vs. ženy

novorozenci 1.0 1.5 : 1.0

předškolní věk 1.5 – 3.0 1 : 10

školní věk 1.2 1 : 30

reprodukční věk 3.0 – 5.0 1: 50

senium 10 – 30 1.0 : 1.5

t abulka č. 3

167

u mladých dívek při předpokládané dob-ré obranyschopnosti a evakuační schop-nosti můžeme léčit krátkodobými režimy.U mužů, stejně jako u žen s recidivujícímiinfekty preferujeme klasickou léčbu, tedyv délce 7 – 14 dní. V krátkodobých reži-mech se přednostně uplatňují bakteri-cidní chemoterapeutika s předpokláda-ným postantibiotickým efektem,především fluorochinolony nebo aminog-lykosidy. V klasických režimech upřed-nostňujeme osvědčené přípravky (nitrofu-rantoin, trimetoprim, cotrimoxazol,amoxicilin apod.). U perakutně probíhají-cích epizod můžeme zahájit parenterálnímpodáním antimikrobiálního přípravku.Samostatnou jednotkou je léčba gravid-ních žen. Bez omezení je možné podávatamoxicilin a mnohé cefalosporiny I. a II.generace, ve vazbě na trimestr nitrofu-rantoin. Krátkodobé režimy pro vysoké ri-ziko relapsu a nutnost opakovaného po-dávání antibiotik nejsou obvyklevyužívány. V graviditě jsou přísně kon-traindikovány fluorochinolony, tetra-cyklíny, klaritromycin a roxitromycín.Postmenopauzální ženy s bakteriurií léčí-

me pouze se symptomatickou uroinfekcí,u ostatních podáváme profylaxi.Subinhibiční profylaktická léčba bývás úspěchem aplikována ženám s recidi-vujícími infekty močových cest, popřípa-dě s vazbou obtíží na sexuální styk.Indikací k jejímu zahájení je druhá atakauroinfekce během šesti měsíců.Přípravky volby jsou nitrofurantoin v dáv-ce 100 mg na noc, nitrofurantoin makro-krystalická forma 50 mg na noc, trime-toprim 100 mg na noc, cotrimoxazol180 mg na noc, dále lze aplikovat norf-loxacin či ofloxacin 200 mg na noc přivšech omezeních fluorochinolonů.

Záněty uretrySekrece a výtok z močové trubice spolus bolestivým močením jsou charakteris-tické pro uretritidy. Spektrum patogenůje široké, nejčastěji ze skupiny STD.U mužů s infravezikální obstrukcí deteku-jeme i typickou uropatogenní flóru, stej-ně tak u iatrogenních infekcí po urologic-kých výkonech nebo mastrubačníchpraktikách. Výběr antimikrobiální léčby vychází

z možné znalosti patogenní flóry.Jednorázové podání antibiotik nenívhodné. Obvykle v klasických režimechpodáváme doxycyklín, makrolidy neboflurochinolony. U indikovaných nemoc-

ných podáváme v úvodu léčby β−laktá-mová antibiotika. U mykotických infekcísystémovou léčbu, nejčastěji flukonazo-lem, doplňujeme i lokální léčbou. Připrokázané mikroaerofilní flóře(Trichomonas vaginalis nebo Gardnerelavaginalis) je léčbou volby metronidazol.Intraepiteliální infekce (Chlamydia tra-chomatis) dozujeme antimikrobiální léč-


CRP

V graviditě jsou přísně

kontraindikovány:��fluorochinolony��tetracykliny��klaritromycin ��roxitromycin

168

bou prolongovaně. Estrogenní lokálnípřípravky podáváme u postmenopauzál-ních žen s involučními změnami. Iritačnísymptomy ovlivní α–lytika.

Záněty prostaty a nadvarleteEpididymitidy obvykle mají původ v as-cendentních infekcích močové trubice,především ze skupiny STD a nespecific-kých patogenů. Instrumentace v oblasticoliculus seminalis aktivuje primární uro-patogeny. Akutní epididymitidu kroměklidového režimu, studených obkladůa nesteroidních antirevmatik, léčíme do-xycyklinem nebo fluorovanými chinolony.Iniciálně lze podat aminoglykosidya β–laktámová antibiotika. Při předpo-kládaném anaerobním patogenu doplní-me metronidazol. Onemocnění s životo-ohrožujícím průběhem, Founierovagangréna, vyvolané anaerobní flórou, vy-žaduje kromě kombinované antimikrobi-ální léčby i léčbu chirurgickou. Chronickéformy zánětu nadvarlete, obvykle ve spo-jitosti s STD, vyžadují prolongovanou léč-bu v závislosti na prokázané mikrobiálníflóře.Prostatitidy v akutním stadiu obvykle ne-činí problém ani diagnostický ani léčeb-ný. Crux urologicum představují chronic-ké prostatitidy, kterým je v poslednímdesetiletí věnována významná pozornost.

Úpornými polymorfními stesky, extenziv-ností mikrobiologických a dalších vyšet-ření a psychickou deprivací postiženémumuže se stávají sociálním i ekonomic-kým problémem. Stanovení řádné diag-nózy vyžaduje těsnou kooperaci urologaa mikrobiologa. U akutních zánětů empi-ricky volíme kombinaci β–laktámovéhoantibiotika a aminoglykosidu, dále po-kračujeme minimálně 3 týdny přípravkys předpokládaným průnikem do prosta-tické tkáně (doxycyklín, makrolidy, kotri-

moxazol, fluorochinolony).Antimikrobiální léčbu u chronické pro-statitidy nepodáváme při náastupusymtpomů onemocnění, ale až po průka-zu patogenní flóry. Rovněž zde využívámeliposolubilní přípravky s předpokláda-ným průnikem do tkáně prostaty, avšakdoba léčby se doporučuje minimálně 4týdny, při dobré odpovědi až 12 týdnů.Výhodná je kombinace s α–lytiky.Psychickou alteraci ovlivníme anxiolytikya antidepresívy. Režimová opatření spolus úpravou hygienických a sexuálních ná-vyků je součástí léčby.

Součástí léčby chronických a recidivu-jích zánětů může být imunoterapie.Spočívá v podávání individuálních auto-vakcín (perorálních, nasálních nebo in-jekčních), u recidivujících colibacilár-ních infekcí je možné podávat firemnípřípravek Uro–Vaxom. Nemocnýms abakteriálnímu záněty a podpůrněk tlumení postinfekčních stavů můžemenabídnout enzymoterapii (Phlobenzym,event. Wobenzym). Úporné recidivyovlivní i podávání probiotik, tedy mléč-ných kultur ve vysokých koncentracích,spolu s probiotiky. Firemně připravenépřípravky (Laktobacilly, Bion 3 a další)kombinujeme s podáváním jogurtůa dalších mléčných výrobků obohace-ných o živé mléčné kultury. K úpravě va-ginálního prostředí a zvýšení obrany-schopnosti sliznic doplňujemelaktobacil lokálně.

Literatura u autorky


Kriteria hodnocení léčby močových infekcívyléčení < 103 cfu/ml původní či jiné bakterie po léčbě

selhání léčby > 103 cfu/ml moče původní bakterie po léčbě, rezistence na anti-mikrobiální přípravek

relaps po úvodní eradikaci nález stejného patogena po 4 – 6 týdnech

reinfekce po úvodní eradikaci nález jiného patogena po 4 – 6 týdnech

persistence přetrvávání < 103 cfu/ml původní bakterie 7 – 9 den po léčbě

superinfekce nová infekce v průběhu léčby

t abulka č. 4

Léčba akutní nekomplikované cystitidy a cystitidy v graviditěempirická iniciální léčba trvání léčby

akutní nekomplikovaná cystitida nitrofurantoin 7 dnícotrimoxazol 3 – 10 dnítrimetoprim 7 – 10 dnífluorochinolony 3 – 10 dní

cystitida nebo nekomplikovaná amoxicilin 7 dnípyelonefritida v graviditě cefalosporiny g. I.a II. 7 – 10 dní

aminopeniciliny s inhibitory β−laktamáz 5 – 7 dní

před zahájením léčby zakládáme moč na mikrobiologické vyšetření k úpravě empirickéléčby

t abulka č. 5

R e d a k č n í p o z n á m k a :

Nitrofurantoin vyráběný jako Furantoin tbl. (firma Zentiva) není v současné době načeském trhu k dostání. Vzhledem ke vstupu Česka do EU nebyla SÚKLem obnovenajeho registrace, neboť nesplňuje všechny náležitosti platné pro registraci v rámciEU. Podle sdělení nejmenovaných pramenů probíhají intenzivní jednání na obnovenítéto registrace a můžeme snad doufat, že v blízké budoucnosti se dočkáme návratutohoto účinného a levného chemoterapeutika na český trh.

Prozatím jsou následující možnosti: 1. nitrofurantoin existuje jako magistraliter a některé lékárny jsou ochotny na zákla-

dě rozpisu připravit furantoinové tablety (V p.o. použití budou nejspíše velmišpatně snášeny - lékárna nemůže vyrobit potahované tablety.)

2. místo Furantoinu lze předepsat Macmiror tbl. 20x200 mg, v dávkování 200-400mg každých 8 hodin. Jde také o nitrofuranové bakteriostatické chemoterapeuti-kum nifuratel, které má stejné bakteriální spektrum jako nitrofurantoin

(Cena za 1 balení: Macmiror cca 174 Kč, Furantoin cca 28 Kč).


169

VýskytOnemocnění se vyskytuje celosvětově,většinou sporadicky. Ve 30–40 % probí-há inaparentně. S infekční mononukleó-zou se nejčastěji setkáváme v dorosto-vém věku. V České republice je ročněhlášeno až 3000 případů. V zemích s vy-sokým hygienickým standardem je prvnívlna expozice a sérokonverze do 5 let ži-vota a ke druhé vlně dochází u dospívají-cích a mladých dospělých.

EtiopatogenezePůvodcem je 4. lidský herpetický virus –virus Epsteina a Barrové, resp.Epstein–Barr virus (EBV). EBV byl původ-ně izolován z Burkitova lymfomu, což jemaligní nádor čelisti u afrických dětí. EBVbyl také jako původce zjištěn u nasofa-ryngeálního karcinomu. Virus primárněinfikuje epiteliální buňky a B lymfocytyv orofaryngu. Během inkubační doby do-chází k diseminaci viru a infikování B lym-focytů vazbou na CD21, což je receptorpro EBV. Infikování B lymfocytů stimulujebuněčnou imunitu, především přirozenézabíječe (NK) a cytotoxické T lymfocyty.Atypické lymfocyty, které se objevují v kr-vi, jsou aktivované T lymfocyty a NK buň-ky a tyto jsou považovány za hlavní příči-nu klinických příznaků onemocnění. Tatoimunitní odpověď vede k redukci latentněinfikovaných B buněk, kontroluje akutníinfekci a reaktivace onemocnění.

EpidemiologieZdrojem nákazy jsou jednak akutně ne-mocní, ale také zdraví nosiči viru, neboť

EBV po primoinfekci doživotně přetrváváv organismu a občas dojde k jeho reakti-vaci a vylučování slinami. Infekce se pře-náší slinami, přenos pohlavním stykemnebyl prokázán. Vzácně lze infekci pře-nést krví a kostní dření. Po primoinfekcije virus vylučován po dobu až 18 měsíců.K reaktivaci latentní EBV infekce můžedojít při různých zátěžových situacícha při různých chorobných stavech (např.v těhotenství, stáří, po psychickém stre-su, chirurgickém zákroku, v průběhu ja-terní cirhózy, nádorového onemocnění,apod.). Při reaktivaci EBV infekce nedo-chází ke klinickým příznakům, objeví sepouze znovu v séru protilátky proti někte-rých antigenům EBV a dojde ke zvýšené-mu vylučování EBV slinami. V dospělépopulaci prokážeme protilátky proti EBVv séru v 90 – 95%.

Inkubační dobaUdává se 2–7 týdnů, většinou 30 – 50dnů, u dětí je kratší.

KlinikaPro onemocnění je typická horečka (ob-jevuje se až u 90% pacientů, maximumv odpoledních hodinách, 38–39°C, alei přes 40°C, může trvat i více jak 10–14dní), povlaková angína (hypertrofickéa prosáklé tonzily, s bělavými, šedivými,nekrotickými povlaky, které lze lehce se-třít) a zvětšení krčních lymfatických uzlin.Postupně může dojít ke generalizovanélymfadenopatii, splenomegalii, častok mírné hepatomegalii a zřídka k ikteru.Lymfadenopatie postihuje nejčastěji kr-

ční a podčelistní uzliny, nebo je generali-zovaná. Uzliny jsou nebolestivé, nezhni-sají, jsou symetrické, pohyblivé a nesrů-stají s okolím. Častý je Bassův příznak(edém víček) a Holzelův příznak (pete-chie na měkkém patře). Exantém toxic-kého charakteru se pravidelně objevujeu nemocných léčených ampicilinem, ne-bo amoxicilinem – jsou to makulopapu-lózní erupce, které často svědí. U akutníEBV infekce může dojít pouze ke zduřeníuzlin bez angíny nebo v klinickém obrazedominuje horečnatý stav s nápadnousplenomegalií. EBV infekce proběhnevětšinou inaparentně, se syndromem in-fekční mononukleózy se setkáme u dětív méně jak 10 % a u adolescentů a do-spělých je 50 – 70 % případů spojenos klinickým obrazem. Po prodělanémonemocnění dochází k dlouhodobé imu-nitě.

LaboratorněJe normální nebo středně zvýšená sedi-mentace, v krevním obraze je zpočátkuleukopenie, později lymfocytóza. Celkovýpočet leukocytů může dosahovat hodnotaž 25x109/l.V diferenciální rozpočtu leu-kocytů převažují lymfocyty a monocytynad granulocyty s nálezem více jak 10%buněk označených jako atypické lymfo-idní monocyty. Lymfocyty se podobajímonocytům a jedná se o aktivovanéT lymfocyty, které jsou cytotoxické vůčiinfikovaným B lymfocytům. Velmi častoprokážeme vzestup transamináz v séruv důsledku poškození jater a asi u 5%nemocných bývá zvýšený bilirubin v séru.

KomplikaceS komplikacemi se setkáváme asi v 5 %případů. K závažným komplikacím patříencefalitida, Reyeův syndrom a rupturasleziny. Z dalších komplikací je to polyra-dikuloneuritis, trombocytopenická pur-pura, neutropenie, autoimunitní hemoly-tická anémie, přechodný útlumkrvetvorby, hemofagocytární syndrom,myokarditis, perikarditis, často se obje-vují přechodné abnormality EKG v úsekuST–T, dále pneumonitis a chorioretinitis.Zejména u malých dětí a mladých lidí


Infekční mononukleózaDoc. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.Klinika infekčních chorob LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

Souhrn: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, projevující se ho-rečkou, angínou, lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem aty-pických lymfocytů v krvi. Vzhledem k nejčastějšímu způsobu přenosuslinami se onemocnění také nazývá nemoc z líbání (kissing disease)nebo studentská nemoc (Studentenkrankheit).

Klíčová slova:CMV, EBV, lymfadenopatie, atypické lymfocyty, splenomegalie

170

může edematózní prosáknutí v orofaryn-gu vést ke ztíženému polykání a přízna-kům obstrukce dýchacích cest. Dechovánedostatečnost způsobená zúžením dý-chacích cest zduřelou lymfatickou tkáníje nejzávažnější nejčastější komplikací.

Neobvyklou komplikací může být psychó-za nebo metamorfopsie „syndrom Alenkyv říši divů“. K obávané komplikaci patříruptura sleziny, ke které může dojít spon-tánně, nebo např. po tupém úderu dobřicha u dětí při hraní.

DiagnózaStanovujeme ji na základě klinického ob-razu, krevního obrazu a sérologickéhovyšetření. Klasickou reakcí jePaul–Bunnellova reakce, kterou se pro-kazují heterofilní protilátky. Provádí seEricsonův OCH test s hovězími krvinkamia sklíčkový IM test s ovčími krvinkami.Paul–Bunnellova reakce je pozitivní pou-ze na začátku onemocnění, proto citlivěj-ší je detekce specifických protilátek me-todou ELISA, a to proti kapsidovémuantigenu VCA, časnému antigenu EAa nukleárnímu antigenu EBNA. Pro akut-ní EBV onemocnění je typický nález vyso-kého titru protilátek proti VCA třídy IgMa IgG, pozitivita EA protilátek a nepřítom-nost EBNA protilátek. Protilátková odpo-věď v různých fázích EBV infekce je shr-nuta v tabulce č. 1.

Diferenciální diagnostikaDiferenciálně diagnosticky je třeba odli-šit infekci cytomegalovirem (CMV), dáletoxoplasmózu, virovou hepatitidu, HIV in-fekci, ale i akutní leukémii.Cytomegalovirovou mononukleózu nelzeklinicky odlišit od EBV etiologie. U CMVetiologie nevidíme těžší anginózní povla-kové formy s mohutnou krční lymfadeno-patií, jako je tomu u EBV etiologie a one-mocnění má povlovnější a provleklejšíprůběh. Častým nálezem jsou bolestiv krku, zánětlivé postižení mandlí, regio-

nální lymfadenopatie, častá je hepa-tosplenomegalie, ikterus je vzácný.Krevní obraz u CMV mononukleózy je ty-pický (nejdříve leukocytóza, potom leu-kopenie s lymfocytózou a atypickýmilymfomonocyty). Podobný obraz jako

u infekční mononukleózy EBV etiologiemůže být u streptokokové angíny, u zá-škrtu (na mandlích jsou také povlaky,ovšem difterické povlaky se šíří i na okol-ní sliznici, pevně lnou ke spodině a připokusu o jejich odstranění spodina krvá-cí!), případně u agranulocytózy. Klinickýobraz podobný mononukleóze mohouzpůsobit i jiná infekční agens, proto ho-voříme o syndromu infekční mononukle-ózy. Infekční mononukleózu způsobujeasi v 80 % EBV, asi v 10 % CMV a u zbý-vajících 10 % se mohou uplatnit adeno-viry, virus zarděnek, šestý lidský herpe-tický virus (HHV–6), ale i toxoplasmóza,nebo se může také jednat o alergii naněkteré léky (např. hydantoináty).

PrůběhPrůběh je u nekomplikovaných případůobvykle benigní, příznaky vymizí do jed-noho měsíce a bez následků. ChronickáEBV infekce může být asociována s růz-nými lymfoproliferativními procesy. U pa-cientů imunosuprimovaných se můževzácně objevit i nehodgkinský lymfomBurkitova typu.

LéčbaKlid na lůžku (do poklesu teplot a ústupuznámek proliferace lymfatické tkáně), ja-terní dieta, vitaminy skupiny B a C, přiznámkách poškození jater silymarin(Flavobion) a symptomatická terapie(antipyretika, priessnitzské obklady nakrk, kloktadla a dekongestivní nosní kap-ky). Při těžším průběhu by pacienti mělibýt hospitalizováni na infekčním odděle-ní. Protivirová terapie v současné doběneexistuje a ani zkoušené cytokinya imunoglobuliny nemají na onemocnění

příznivý vliv. K potlačení sekundární bak-teriální infekce se nejlépe hodí penicilinbuď per os v běžných dávkách, nebo zahospitalizace i.m. Nejlépe je začít vždys penicilinem, neboť v době nasazení an-tibiotika nemáme ještě k dispozici výsle-dek výtěru z krku a pokud by se jednaloo streptokokovou angínu, máme již zave-denou racionální léčbu. Lze použít i pero-rální cefalosporin I. nebo II. generace,při alergii na betalaktamová antibiotikapoužijeme makrolidy a azalidy s minimál-ní hepatotoxicitou – např. spiramycin.Nikdy nepodávat ampicilin, amoxycilin,nebo kotrimoxazol pro nebezpečí alergic-kého exantému! V některých případechse u komplikací osvědčily kortikoidy.Nejčastěji kortikoidy u infekční mono-nukleózy podáváme v případě výraznéhozduření tonzil, které brání polykání, zne-snadňují dýchání a při další progresi bymohlo dojít k udušení pacienta. V těchtopřípadech je na místě krátkodobá korti-koterapie, kdy podáme 1 až 2 dávky hyd-rokortizonu i.v. a přecházíme na predni-son v sestupných dávkách celkem asi podobu 5 dnů. Kortikoidy lze také použítu hemolytické nebo aplastické anémiea při těžké trombocytopenii. Ruptura sle-ziny vyžaduje akutní chirurgické řešenía transfuze krve.

DispenzarizaceDispenzarizaci rekonvalescenta provádíbuď praktický lékař, nebo probíhá v am-bulanci infekčního oddělení a vzhledemk možnosti lymfoproliferativních a dal-ších komplikací by měla dispenzarizacetrvat minimálně 6 měsíců po akutnímonemocnění. Trváme na zákazu tělesnénámahy a na jaterní dietě minimálně podobu 3 měsíců, a to i u nekomplikova-ných průběhů.

IzolaceIzolace ani karanténa se neprovádějí.

HlášeníOnemocnění podléhá epidemiologické-mu hlášení.

Literatura1. Havlík, J. et al.: Infekční nemoci. 2. rozšířené vyd.Praha, Galén 2002, 186 s.2. Lobovská, A.: Infekční nemoci. 1. vyd. Praha,Nakladatelství Karolinum 2001, 263 s.3. Poljak, V., Krč, I., Ehrmann, J.: Manuál infekčních ne-mocí. 1. vyd. Konice, SOLEN 2000, 256 s.


Protilátková odpověď proti EBV v různých fázích infekceFáze infekce anti-VCA IgM anti-VCA IgG anti-EA IgG anti-EBNA IgG

Primoinfekce +++ ++ + neg

Stádium latence neg + +/– ++

Reaktivace + +++ + +++

t abulka č. 1

171

Vyšetření pacienta se závratí

Anamnéza: Velice důležitá je přesná charakteristika zá-vratí. Někdy je obtížné se s pacientem přesnědomluvit na tom, jaký je vlastně charakter zá-vratí. Z hlediska primárního kontaktu je vý-hodné používat kategorizaci závrativých potížído několika zásadních subtypů.1. Závrať– iluze pohybu, nejčastěji rotačního,která je nejcharakterističtější pro vestibulárnípůvod potíží. 2. Presynkopální potíže, pro které má anglič-tina příznačný termín lightheadedness(lehkohlavost), která je nejčastěji podmíněnakardiovaskulární problematikou, systémovouhypotenzí či arytmiemi. 3. Nerovnováha (dysequilibirum), nejistotapři chůzi, charakterizována pocity nestability,která je velice častá v rámci postižení neuro-patickým syndromem, např. u diabetiků, alemůže se vyskytnout i u výraznýchosteoarthrotických postižení na kloubech dol-

ních končetin a u projevů svalové slabosti. 4. Ostatní – nespecifikované. Do této katego-rie je považováno za účelné zahrnout blíženeurčitelné potíže s rovnováhou.

Vyvolávající příčina: 1. Polohově vázané závratě – jednoznačnávazba na určitou polohu je typická pro be-nigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV),které vzniká většinou v leže na postižené stra-ně. Nejméně 30% pacientů s BPPV však udá-vá potíže, které se objevují při pohybech hla-vy ve vertikálním směru (předklony, záklony)a neudává typické polohově vázané potíže.Zde je nutné zdůraznit, že pohyb hlavy horšívětšinu akutních závrativých stavů, subjektiv-ně se potíže mírní v klidu. Zvláštní podskupi-nu zda tvoří snad nejčastěji ortostaticky váza-né závratě, způsobené hypotenzí. 2. Situačně vázané závratě– závrativé potíže,které se objevují za určitých okolností, mohoubýt fyziologické. Sem patří všechny kinetózyvázané na vizuovestibulární konflikt, klasická

mořská nemoc, výškové závratě. Další velkouskupinu situačně vázaných závratí představujípacienti s fobickým posturálním vertigem. 3. Záchvatově se objevující závratě vzbudívždy podezření na Meniérovu chorobu, ale propraktického lékaře je důležitější na prvnímmístě uvažovat o možné migréně. Vestibulárnímigréna se projevuje recidivujícími závrativý-mi epizodami, často bez doprovodné bolestinebo jiné neurologické symptomatologie. 4. Medikace může vyvolat pocity závratí, ať jižjde o sekundárně navozenou hypotenzi neboo přímý vliv podávaných léků– psychofarma-ka, antiepileptika. 5. Přidružená symptomatika může souvisetv řadě případů s vyvolávající příčinou. Zde jdepřevážně o postižení sluchu. Ať již to je hypa-kuse a tinnitus jako v případě Meniérovy cho-roby, pokud jde o záchvatovité potíže. Připrogredující vestibulární a audiologickésymptomatice je nutno myslet na postiženív oblasti vnitřního ucha nebo vnitřního zvuko-vodu– neurinomy N.VIII.

Časový průběh závratí: 1. U závratí, které odezní do 1 minuty, jdevětšinou o potíže vyvolané benigním paro-xysmálním polohovým vertigem. 2. Závratě trvající minuty až hodiny– migréna,Meniérova choroba 3. U závratí, které odezní do týdne jde nejspí-še o akutní periferní vestibulární postižení na-př. u vestibulární neuronitidy, které má ten-denci se upravit buď působenímkompenzačních mechanizmů, nebo restitucípostižené funkce. 4. Pokud jde o progredující postižení nebopokud závratě přetrvávají delší dobu, délenež 3 týdny, pak se jedná s největší pravdě-podobností o projevy centrální, které mohoubýt buďto primárním centrálním vestibu-lárním postižením nebo jde o projevy nedo-statečné kompenzace. U mozečkových posti-žení jde většinou o postižení struktur, kteréjsou zodpovědné za kompenzační procesy–oblast flokulu. 5. Specifickou problematiku pomalu progre-dujícího postižení, projevujícího se porucha-mi rovnováhy, je syndrom multisenzorickéhopostižení ve vyšším věku.


Praktický návod vyšetření pacienta s poruchami rovnováhyDoc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Neurologická klinika, 2. LF UK, Praha

Souhrn: Závratě představují velice častou problematiku v ordinacích praktic-kých lékařů, je to dáno poměrně vysokou prevalencí závrativých potí-ží. V studiích založených na analýze populačních vzorků se závratě vy-skytují zhruba v 16–35% a jsou výrazně závislé na věku. Pokud setýká zastoupení jednotlivých skupin patologií podle etiologického či-nitele, prokázaly studie výskyt následujících chorob: 22–33% perifer-ní vestibulární postižení, 15–21% infekční onemocnění, 7–18% posti-žení kardiovaskulární, se sekundárními projevy závratí 4–50%psychogenní nebo psychogenně ovlivnitelné. Zde je nutno zdůraznit,že dlouhodobý vliv psychogenních faktorů může svým centrálním pů-sobením vyvolat závrativé potíže, na druhé straně dlouhodobá závraťvede nepochybně k výraznému ovlivnění psychiky člověka s rozvojemnásledných úzkostných či depresivních projevů. Zde jde o projevy ko-morbidity.

Klíčová slova:závrať, vertigo, rovnováha, polohový test, nystagmus,

vestibulární syndrom

172

Objektivní vyšetření pacienta

Za základní považuji zdůraznit, že každý paci-ent se závratěmi musí být celkově vyšetřena provedení základního interního vyšetření,včetně posouzení TK, akce srdeční, zhodno-cení EKG, může přinést rozhodující informacepro diferenciální diagnózu u pacienta sezávratěmi a poruchami rovnováhy. Důležité jei zhodnocení pacientova psychického, emo-cionálního stavu a posouzení případných

změn. Zejména je nutné pátrat po projevechúzkosti a depresivity. U starších pacientů seněkdy projevy deprese velice obtížně odlišujíod projevů demence a tak se může stát, žedepresivní pacient je někdy považován i svýmnejbližším okolím za dementního.Z vyšetření smyslových orgánů je důležitéprovést vyšetření zrakové ostrosti, a aspoňorientační vyšetření sluchu. V anamnéze jedůležité se zaměřit i na možné postižení chu-ti– u lézí N.VII.

Nystagmus: Vyšetření očních pohybů patří k základnímpostupům v neuro–otologii, je však často propřílišný respekt nebo naopak neznalost opo-míjené. Jedná se však o základní informaci,která je potřebná pro správnou diagnózu.Nystagmus je rytmický oční záškub, který mápomalou a rychlou složku. Směr nystagmu jeurčován podle rychlé složky. Někdy je vhodnéprovést video–záznam, zejména u pacientůs nejasným nálezem nebo opakujícími se po-


schéma č. 1

Doporučovaný algoritmus diferenciální diagnostiky polohových nystagmů

Diagnostický algoritmus u pacientů s polohovou závratí - postupový diagram

Opakované epizody polohového vertiga

anamnéza

předchozí ušní infekce, trauma hlavy, neuronitida, poruchy sluchudoprovodná neurologická symptomatika, jak ovlivňují běžné denní aktivity?

vyšetření polohových testů dle Dix Hallpikeaoptimálně s použitím Frenzelových brýlí

Vertikální stálý nystagmus, bez výčerpnosti

Centrální polohové vertigo, (nystagmus)

Down beating nystagmusDemyelinizační onemocnění mozečková léze, patologie

CC přechodu, kmeneENG obraz centrálního

vestibulárního sy., normální!Th: habituační procedury,

repoziční manévry neúčinnéMůže být i paroxysmální

zvracení bez přítomného nystagmuNutné substrátové dořešení, MRI,

(CT minimální výtěžnost)Medikamentózní léčba dle etiologie

Rotační nystagmus s latencí, odezní do 1 minuty,

opakováním výčerpnýBPPV zadního

polokruhového kanálkuOvlivňuje denní aktivity,

potíže při předklonu,sundávání věcí z poličky

ENG- vestibulární reaktivita? Normální nález, ale i hyporeflexie

Sémontův, event. Epleyův repoziční manévr

Cave: polohová závrať po neuronitidě, sekundární po traumatech, Meniére

Medikamentózní léčba není indikovanáPři recidivách: otázka správné dg,

správného provedení repozičních manévrů Substrátová dg.

Konzultace specializovaného neuro-otologického centra

Horizontální polohově měnlivý (apogeotropní)

nystagmus bez latence, bez výčerpnostiBPPV horizontálního

polokruhového kanálkuPotíže při rozhlížení se

Normální neurologický nález

ENG kalorická hyporeflexie u 1/3

Speciální repoziční manévry

Dif.dg centrální

Konzultace specializovaného neuro-otolo-gického centra

Medikamentózní léčba není indikovaná

podpořeno grantem IGA MZd NF 6438-3

Avertin

174

tížemi. Prohlédnutí zpomalené video–sekven-ce řekne mnohdy více než sebedelší vyšetřo-vání. V dnešní době dostatečný záznamumožňují i běžné typy digitálních fotoaparátů.Kdo chce nystagmus vyšetřovat detailněji,měl by používat Frenzelovy brýle, ale jejichpoužití není nezbytné. Pacient musí mít přivyšetření nystagmu odpovídající zrakovou ko-rekci.Vyšetření spontánního nystagmu:Posuzujeme přítomnost nystagmu při otevře-ných očích. Necháme pacienta dívat se dodálky, (Pozn.: každá poloha očí při vyšetřenínystagmu by měla trvat minimálně 5, lépe 10sekund). Po zmíněné době necháme pacien-ta fixovat předmět ve vzdálenosti cca 30 cm.Posuzujeme, zda je přítomen nystagmus připohledu přímo a jak je ovlivněn fixací. Typickýperiferní vestibulární syndrom má horizontál-ně rotační nystagmus, který se mírní fixací,nebo při ní úplně ustává. Spontánní nystag-mus, jako projev akutní vestibulární tonickédysbalance, je přítomen v akutním stadiu po-stižení a postupně odeznívá. Objeví-li se nystagmus po fixaci, jde s největ-ší pravděpodobností o kongenitální nystag-mus, který je někdy též nazýván fixačním.Kongenitální nystagmus může být přítomnýi při přímém pohledu, fixací se zvýrazní a pa-cienti při něm nepociťují závratě. Stěžují siv některých případech na míhání fixovanéhoobjektu– oscilopsie. Pro kongenitální nystag-mus je typické, že v určitém úhlu pohledu jeminimální nebo úplně ustává– nulová poloha.Pacienti pak mají tendenci rotovat nebo na-klánět hlavu, aby dostali fixovaný objekt prá-vě do této nulové polohy. Horizontální nystagmus může být projevemperiferního postižení nebo již projevem posti-žení přechodné oblasti vstupu vestibulárníhonervu do mozkového kmene. Všechny ostatnítypy nystagmu (vertikální horní, dolní, diago-nální, čistě rotační, konvergenční) jsou proje-vem centrálního postižení.Vyšetření pohledového nystagmu: Pacienta necháme fixovat předmět vzdálený30 stupňů od střední roviny k pravé a levéstraně a 20 stupňů nahoru a dolů. Pokud při tomto vyšetření přetrvává horizon-tálně rotační nystagmus stejného směru jakospontánní nystagmus a zejména, zvýrazňuje-li se při pohledu ve směru rychlé složky, pakjde o typický periferní vestibulární nystag-mus. Pokud pacient není schopen při pohledu kestranám udržet fixaci a objeví se pomalá fá-ze ke směru přímého pohledu, následovanárychlou fází, která vrací oči k fixovanému ob-jektu, jde o centrální projev, nejčastěji mo-zečkového postižení. Tento centrální nystag-mus je typickým projevem alkoholové, alei lékové intoxikace (sedativa, antiepileptika).

Vyšetření pulsního testu (Halmagyi–ho příznak): Při tomto testu provádíme pasivní pohyby hla-vou v rovinách jednotlivých polokruhových ka-nálků. Test je založen na neschopnosti udržetsprávně zrakovou fixaci při rychlých pohybechhlavou u vestibulární lézí. Prakticky zkouškuprovádíme tak, že z mírné excentrické polohyhlavy, asi 15 st. ke straně, provedeme pasivněpohyb ke středu o rychlé akceleraci. Úkolemvyšetřovaného je udržet fixovaný bod na našemobličeji. Při pohybu ve směru postiženého po-lokruhového kanálku není generován kompen-zační pohyb opačným směrem, vyšetřovaný ne-ní schopen udržet fixaci a po skončení pohybumusí provést korekční sakadický pohyb okazpět k fixačnímu bodu. Při pozitivitě tohoto pří-znaku máme jistotu, že jde o periferní postižení.Vyšetření polohových testů: Standardním postupem je provedeníDix–Hallpikova manévru, při kterém provede-me u sedícího pacienta rotaci hlavy 45 st.doprava nebo doleva a potom co nejrychleji,ale opatrně položíme pacienta do záklonu.Pokud vybavíme nystagmus, můžeme podlejeho charakteru diferenciálně diagnostickyrozlišit mezi jednotlivými typy polohově váza-ných nystagmů. Nejčastějším typem je be-nigní paroxysmální polohové vertigo.Vyšetření Rombergova příznaku:Je součástí vyšetření stoje, pacient stojí s pa-tami a špičkami u sebe a zavře oči. Posuzuje-me schopnost udržet rovnováhu při otevře-ných a zavřených očích. V akutní fáziperiferního vestibulárního postižení může pa-cient padat ke straně léze. Směrově nespeci-fická nestabilita svědčí spíše pro postiženíneurologické.Vyšetření chůze: Posuzujeme jak pacient chodí, pozorujemejak pacient jde, jak je při chůzi stabilní, vší-máme si souhybu končetin, schopnosti udr-žet přímý směr. Na chůzi může mít vliv řadapostižení vestibulárního systému i řadaneurologických onemocnění. Za nejcitlivějšíz prováděných testů chůze považujemeUnterbergerovu zkoušku, při níž vyšetřovanáosoba pochoduje na místě při zavřenýchočích po dobu 1 minuty a pozorujeme úchyl-ky při chůzi. U periferního vestibulárního po-stižení se projeví neschopnost udržet přímýsměr a dojde k pomalému otáčení na místěpochodujícího pacienta.Vyšetření pohybového aparátu: Nesmíme opomenout vyšetření cervikální pá-teře a pohybového aparátu vůbec. Ztuhlostv oblasti krční páteře může být projevemi dlouhodobě se uplatňující vestibulárnídysbalance a může být druhotná.

Doporučení ke specialistovi Je zapotřebí mít na paměti, že problematika

poruch rovnováhy je mezioborový problém,který se týká neurologie, ORL, kardiologie, re-habilitace, ale i oftalmologie. Většinu závrati-vých potíží může však zvládnout praktický lé-kař. V plné míře se to týká nespecifickýchporuch rovnováhy, způsobených kolísánímkrevního tlaku, lékově navozených potíží, atd.Odhaduje se, že praktický lékař by měl zvlád-nout více jak dvě třetiny závrativých stavů. Nazávěr sumarizuji několik praktických zásadv péči o pacienta s poruchami rovnováhy,které by měly vést k včasné a správné indika-ci specializovaných vyšetření. Je na zhodno-cení aktuálního stavu pacienta, kterého spe-cialistu zvolíme, zda neurologa,otorinolaryngologa či kardiologa.� Většina závratí má tendenci spontánně seupravovat. Přetrvávají-li potíže déle než 3–6týdnů, nemůže se již jednat o prostou perifer-ní vestibulární patologii. V těchto případechse jedná o progredující periferní onemocnění,nebo o centrální poruchu, která postihujemozečkové struktury, důležité pro kompen-zační procesy. Takový pacient musí být po-drobně vyšetřen.� Akutně vzniklý vestibulární syndrom s ro-tačním vertigem, vegetativním doprovodem,omezujícím mobilitu pacienta, představujevždy diferenciálně diagnostický problém, pro-tože se může jednat o ischemii v oblasti CNS.Zejména jde o mozečkové ischemické přího-dy, ale i drobné mozečkové hemorrhagie, kte-ré v prvních okamžicích mohou napodobovatsymptomatiku periferního vestibulárního po-stižení. V těchto případech je indikovánoakutní vyšetření, včetně neurologickéhoa neuro–radiologického dořešení.� Pokud u pacienta akutní závrať během ho-din až dnů odezní, zmírňují se projevy nerov-nováhy vestibulární, odeznívá spontánní nys-tagmus, s největší pravděpodobností jdeo periferní postižení v rámci vestibulárníneuronitidy. Mělo by být doplněno vyšetřenívestibulární reaktivity po odeznění akutní fáze.� Každý pacient s poruchou sluchu, ať jižhypacusí nebo tinnitem, doprovázejícími zá-vratě, by měl být vyšetřen na ORL bez dlouhé-ho odkladu

Dodržování zásad uvedeného diagnostickéhopostupu může pomoci v diagnostice závrati-vých stavů. Uvedené speciální postupy spa-dají do kategorie „desetiminutových“ vyšetře-ní pacienta a měly by se stát součástídiagnostického postupu v ordinaci každéhopraktického lékaře.

Literatura u autora


From May 1st, 10 nations including the Czech and SlovakRepublics will be joining the European Union giving workersfreedom of movement to work in the UK and Ireland. There is a huge number of vacancies for all medical staff in theUK and after May 1st with it being far easier for Czech andSlovak medical staff to get registered in the UK and Ireland thanis currently the case, Nick Sljivic a director of IMS Recruitment,in the UK, expects that a few hundred Czech and Slovak doc-tors, dentists and nurses will be working in the UK and Irelandwithin a year's time. Various estimates put the requirement at an extra 10,000 doc-

tors and 30,000 nurses being needed. In the UK there are app-roximately 25,000 dentists and it is estimated that there is a 25%shortage which means that the UK needs an estimated extra7,000 dentists. The situation is not likely to get any better as theUK is not training sufficient staff to meet growing demand, ma-ny healthcare workers are retiring over the next 5-10 years andthe population is living longer resulting in an ever increasing de-mand for healthcare provision. There is a particular demand for GP's throughout the UK, someestimates put the current shortage of GP's at over 1,000. Severalhundred anaethetists, psychiatrists, radiologists and orthopaedicsurgeons are needed. Recently IMS organized a visit by abranch of The National Health Service (NHS) to Poland and fi-ve GP's and 8 anaethetists were recruited. Several more visits to

recruit GP's are being organized throughout Central Europe overthe next few months. IMS advises that there are jobs availablethroughout the UK and doctors could expect to earn a minimumof 70,000 Euros working for the NHS.

If a Czech or Slovak doctor wishes to work in the UK, the requ-irements are as follows:■ Very good spoken and written English■ Be currently registered and practicing as a doctor■ 2nd degree in family medicine

IMS's consultant Kamila Sammler who has been co-ordinatingthe recruitment of the doctors in Central Europe says thatÑmembership of the EU for the new entrants will result an ex-cellent unprecedented opportunity for doctors to go to the UK.Most of the doctors that approach us are not just interested in re-ceiving greater financial rewards, but have a huge desire to im-prove their professional skills in modern working environ-ments.ì

If any Czech or Slovak GP is interested in in working in the UK,they should contact IMS as soon as possible. IMS will adviseon all aspects of arranging registration with the UK's GeneralMedical Council (GMC). IMS will be arranging interviews forGP's in May and June in both Prague and Bratislova.

Subject: Czech and Slovak Doctors; Opportunities in the UK after EU Accession

With the Czech and Slovak Republics joining the EU in May IMS is looking for doctors (also dentists, midwivesand nurses) to work in the UK. For doctors, they must:

■ Be currently registered and practicing as a doctor■ Have 2nd degree in a specialist medical field■ Very good spoken and written English

We are interested in doctors of all specialisms; there is a particular requirement for psychiatrists, anaesthetists,family doctors, radiologists and orthopaedic surgeons.

IMS will hold interviews in Prague and Bratislava in May/June 2004IMS also has many vacancies throughout leading Middle East hospitals (in Dubai, Oman, Qatar, Kuwait, SaudiArabia and Bahrain) for doctors, nurses and physiotherapists.

Contact: Nick Sljivic or Marketa Dvořáková for further details: E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Tel.: 0044 7710 147 183 Tel.: 416 831 739Fax: 0044 1928 739428 web: www.imsrecruitment.com

DOCTORS WANTED FOR UK

Zentiva - Zodac

Date post:	28-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP ... · Na místo znaků XXXXXX...

Documents