OZNÁMENÍ ÚRAZUPOSTUP
HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ
Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo pojišťovně Kooperativa na tiskopisu „Oznámení úrazu“ („Oznámení trvalých následků úrazu“ nebo „Oznámení smrti“), ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným a že k úrazu došlo při činnosti, na kterou se vztahuje pojištění podle této smlouvy.
Tiskopis musí být řádně a pravdivě vyplněn, opatřen razítkem pojištěné organizace/pobočného spolku (např. oddílu, skupiny, střediska apod.) a podpisem statutárního zástupce pojištěné organizace/pobočného spolku. Bez předložení těchto dokladů pojišťovna neposkytne pojistné plnění!
Hlášení škodné události musí být řádně doloženo lékařským potvrzením, případně dalšími doklady, které si v souvislosti se šetřením pojistné události pojišťovna vyžádá.
VZOR TISKOPISU
Formulář „Oznámení úrazu“ ke stažení:http://crdm.cz/download/pojisteni/2014/pojisteni-2014-uraz-oznameni-urazu.pdf Vzor vyplněného tiskopisu:http://crdm.cz/download/pojisteni/2014/pojisteni-2014-uraz-vzor-oznameni-urazu.pdf
KDE TISKOPIS ZÍSKAT?
www.crdm.cz
www.koop.cz
na pobočkách pojišťovny Kooperativa
Pojištění
Formuláře pro hlášení škody
V následující prezentaci je uveden postup a náležitosti pro vyplnění tiskopisu „Oznámení úrazu“. U dalších dvou tiskopisů je to podobné.
JAK TISKOPIS VYPLNITB. POJIŠTĚNÝ
V této části se vyplňují údaje, týkající seZRANĚNÉHO
rodné číslo, příjmení, jméno, adresa, kontakt,povolání a zda je pravák či levák
U dětí uvádějte kontakt na zákonného zástupce.
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
5400856689Číslo smlouvy:
Datum, čas a místo úrazu: Zde uveďte datum, čas, místo úrazu a KÓD ÚRAZU (viz tabulka níže)
Podrobný popis průběhu a okolností úrazu:
Zde uveďte vše, co je důležité pro posouzení úrazu
Došlo k úrazu při výkonu povolání? X Ne
JAK TISKOPIS VYPLNITB. POJIŠTĚNÝ
Dále vyplňte:Poraněná část těla,Byla postižena již před úrazem? Adresa zdravotnického zařízení, které Vám poskytlo první ošetření úrazu,Datum prvního ošetření,Adresa zdravotnického zařízení, ve kterém byl Váš úraz léčen,Název (kód) Vaší zdravotní pojišťovny,Jméno a adresa Vašeho praktického lékaře,
X Ne
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
Stal se úraz při sportovní nebo tělovýchovné činnosti?
Pokud ano, uveďte, zda činnost byla organizována a kým:
Zde uveďte Vaši organizaci / pobočný spolek (např. oddíl, skupina, středisko), při jejíž činnosti došlo k úrazu.
X Ano
Poznámka: zahrnuje i ostatní zájmovou činnost, nejen sport!
Poznámka: statutární orgán zde uvedeného pobočného spolku nakonec orazítkuje a podepíše vyplněný formulář Oznámení úrazu
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
Jste registrovaný sportovec?
Provozujete tento sport jako aktivní účastník organizovaných soustředění?
Stal se úraz při dopravní nehodě? X Ne
X
X
Ne
Ne
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZUKÓD ÚRAZU:
Skládá se ze 3 číslic – TYP AKCE (a) + MÍSTO (b) + ČINNOST (c)
Tedy např. kód 316 bude značit, že se úraz stal např. na výpravě ve volné přírodě při vodáctví. (tabulku variant naleznete na dalších snímcích)
vyplňuje se do kolonky: Datum, čas a místo úrazu
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
TYP AKCE (a)
1 - letní tábor2 - pravidelná činnost (oddílová schůzka apod.)3 - jiná akce (výprava, výlet, otevřená akce apod.)
KÓD ÚRAZU:
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
MÍSTO (b)
1 - volná příroda (les, louka, rybník atp.)2 - vnitřek objektu (klubovna, jídelna atp.)3 - na sportovišti (dětské hřiště, koupaliště, tělocvična atp.)4 - ve městě5 - v dopravním prostředku (vlak, autobus, auto atp.)6 - jiné místo
KÓD ÚRAZU:
JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU
ČINNOST (c)1 - hra / závod2 - noční aktivita (noční hra, noční hlídky, noční přesun)3 - koupání4 - sportovní činnost5 - cestování (pěšky i dopravním prostředkem)6 - vodáctví7 - horolezectví8 - podpůrná činnosti (stavba, vaření apod.)9 - jiná činnost
KÓD ÚRAZU:
KÓD ÚRAZU – SHRNUTÍTYP AKCE (a)
1 - letní tábor2 - pravidelná činnost (oddílová schůzka apod.)3 - jiná akce (výprava, výlet, otevřená akce apod.)
MÍSTO (b)
1 - volná příroda (les, louka, rybník atp.)2 - vnitřek objektu (klubovna, jídelna atp.)3 - na sportovišti (dětské hřiště, koupaliště, tělocvična atp.)4 - ve městě5 - v dopravním prostředku (vlak, autobus, auto atp.)6 - jiné místo
ČINNOST (c)
1 - hra / závod2 - noční aktivita (noční hra, noční hlídky, noční přesun)3 - koupání4 - sportovní činnost5 - cestování (pěšky i dopravním prostředkem)6 - vodáctví7 - horolezectví8 - podpůrná činnosti (stavba, vaření apod.)9 - jiná činnost
JAK TISKOPIS VYPLNITD. ZPŮSOB VÝPLATY PLNĚNÍ
Zde si vyberte a zaškrtněte způsob, jakým chcete vyplatit pojistné plnění.
U dětí zde vyplňujte údaje o zákonném zástupci.
JAK TISKOPIS VYPLNITE. PŘILOŽENÉ DOKUMENTY
Zaškrtněte, pokud máte k tomuto formuláři přílohy:
Propouštěcí zpráva Operační protokolUsnesení policieZáznam policie o dopravní nehoděJiné
JAK TISKOPIS VYPLNIT Zde uveďte datum podpisu.Datum:
Podpis pojištěného (oprávněné osoby)Podpis zákonného zástupce, není-li pojištěný (oprávněná osoba) způsobilý k právním úkonům
Zde formulář podepíše pojištěný(zraněný) a/nebo u dětí zákonný zástupce.
Došlo k úrazu při pojištěné činnosti?
Zde podepíše a orazítkuje statutární orgán organizace / pobočného spolku, při jejíž činnosti k úrazu došlo.
X Ano
Razítko a podpis právnické osoby
DOTAZY?
Pojistné smlouvy a informace o pojištění jsou k dispozici na webových stránkách ČRDM www.crdm.cz
V případě dalších dotazů, kontaktujte, prosím, kancelář ČRDM:
Česká rada dětí a mládežeSenovážné nám. 24110 00 Praha 1
tel.: + 420 211 222 860fax.: + 420 272 049 680e-mail: [email protected]
formuláře ke stažení: www.crdm.cz – sekce POJIŠTĚNÍ