Pavel Suk

ARK, FN u svaté Anny v Brně

� anamnéza, klinika

� jaká porucha ABR je nejpravděpodobnější?

� vyvolávající porucha?

� jiné příčiny?

� smíšené poruchy ABR

� kompenzace?

� je adekvátní?

� klinická významnost?

� dynamika?

� kauzální a symptomatická léčba

↑ teplota = ↓ rozpustnost plynů v kapalině

měřeno při 37°C → přepočteno na TT

při nižší TT → „falešně“ vysoké hodnoty

„metabolické“ parametry

vypočtené SaO2

nebo

co-oximetr (MetHb, COHb)

„odhad“ hemoglobinu/hematokritu

konduktivitou nebo co-oximetrem

zadané hodnoty pro PaO2/FiO2 a korekci na

teplotu

� aktuální HCO3-

� vypočtená koncentrace HCO3-

� standardní HCO3-

� po vyloučení respirační složky

(tj. při pCO2 5,3 kPa)

� base excess (BE)

� vypočtené množství přebývajících bazí do pH 7,4 při

standardním pCO2

� v krvi se CO2 transportuje jako kyselina:

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-

1,2 kPa pCO2 ≈ pH 0,1 ≈ 6 mmol/l BE

acidóza alkalóza

↓

BE < -2metabolická

↑

BE > +2

↑

pCO2 > 5,8respirační

↓

pCO2 < 4,8

� JP *1941

� OA: ICHS, HT, DM na PAD

� FA: ASA, clopidogrel, losartan, metformin, statin

� NO: Před 3 dny ošetření zubu, 2 dny nechutenství, zvracení a

slabost. Přivezen pro poruchu vědomí – sopor.

� Objektivně:

� A: volné

� B: spont., DF 45/min, poslechově alveolární

� C: SR 140/min, TK 160/100, bez podpory

� D: somnolence, jednoslovné odp., bez lateralizace

ABG příjem

pH 7,20

pCO2 1,3

pO2 16,1

HCO3 3,9

BE -24,1

acidóza

metabolická

respirační kompenzace

(částečná)

1. Hyperchloremická

2. ↑ Anion gap

� „neměřitelné“ anionty

� princip elektroneutrality (kationty = anionty)

� AG = ( [Na+]+[K+] ) - ( [Cl-]+[HCO3-] )

140 + 4 - (104 + 24) = 10 až 18

� náš pacient: 119 + 6 - (77 + 4) = 44

Na+

Cl

K+

HCO3-

AG

� změny Na+ → změny Cl-

� Cl- ~ 75 % Na+ (= 104 / 140)

� korigované Cl-COR = Cl- × (140/ Na+)

� náš pacient: 77 × 140/119 = 90 Na+

Cl

K+

HCO3-

AG

� albumin a další proteiny

� normálně tvoří cca 75 % AG

� ↓ albuminu o 10g/l → ↓ AG o 2,5 mEq/l

� laktát

� vzácně D-laktát (neměřitelný, syndrom krátkého střeva)

� ketolátky

� DKA, hladovění, alkoholická ketoacidóza

� silné kyseliny při renálním selhání � fosfát, sulfát, …

� toxiny

� alkohol, metanol, etylenglykol

� salicyláty

� nadměrný přísun Cl-

� nebalancované roztoky (Cl- 154 mmol/l)

� ztráty HCO3- → kompenzační ↑ Cl-

� GIT: průjem, píštěle

� ledviny:

� renální selhání

� K+ šetřící diuretika (spironolakton, amilorid)

� inhibitor karboanhydrázy (acetazolamid)

� vzácně renální tubulární acidóza

Na+

Cl

K+

HCO3-

AG

příjem

kreat 175

urea 31

laktát 2,7

glukóza 57

albumin 39

fosfát 3,1

ABG příjem

pH 7,20

pCO2 1,3

pO2 16,1

HCO3 3,9

BE -24,1

Na 119

K 5,5

Cl 77

AG = 119 + 6 – 77 – 1 = 44

Cl COR = 77 * 140 / 119 = 90

U-glukóza 4 j

U-ketolátky 2 j

↑ Anion gap

� laktát

� ketolátky

� renální selhání

� toxiny

těžká ketoacidóza

s podílem laktátu a renálního selhání

� ketolátky v moči

� proužky

� laboratoř (M+S)

� semikvantitativní

� co při anurii?

� měří acetoacetát

Mastné kyseliny Acetyl-CoA

Acetoacetát

Krebsův

cyklus

ß-hydroxybutyrátAceton + CO2

poměr 1 : 1 až 1 : 10

� ketolátky v moči

� proužky

� laboratoř (M+S)

� semikvantitativní

� měří acetoacetát

� ß-hydroxybutyrát v krvi

� práh pro DKA 2 mmol/l

� snižuje hospitalizace a urychluje léčbu

� glukometry Optium Xceed a FreeStyle Optium

� proužky FreeStyle Optium Beta-Ketone (< 80Kč)Klocker AA, Diabetic Med 2013

� patofyziologie:

� minimální příjem potravy

� ↑ glukagon a ↓inzulin

� zvýšený poměr NADH/NAD+

� koenzym alkohol- a aldehyd-dehydrogenázy

� dehydratace

� inhibice sekrece ADH, zvracení, ↓ příjem

� normální (nebo jen mírně ↑) glykémie (dif. dg. DKA)

� často kombinované s MAL při zvracení

� terapie: tekutiny, thiamin, glukóza (obnova NAD+), inzulin

� CM *1944

� OA: HT, DM na PAD

� FA: ramipril, indapamid, gliclazid, metformin

� NO: Poslední dny bolesti břicha, zvracení. U praktika

zhoršení – TF 135/min, tachypnoe 45/min, TK 145/95.

� Objektivně:

� A: intubace

� B: PCV, tachypnoe 35/min, alveolární čisté

� C: TF 125/min, TK 90/50, centralizace, noradr. 0,3 mcg/kg/min

� D: sedována

ABG příjem

pH 6,80

pCO2 4,8

pO2 20,5

actHCO3 ???

BE ???

Na 130

K 4,5

Cl 80

acidóza

bez respirační poruchy

HCO3- / BE

nelze vypočítat

AG = 130 + 5 – 80 – ? = ?

AG = 130 + 5 – 80 – 0 = 55

Cl COR = 80 * 140 / 130 = 86

příjem

kreatinin 627

urea 29

glukóza 4,7

laktát > 15

U-ketolátky 0

U-glukóza 1

ABG příjem

pH 6,80

pCO2 4,8

pO2 20,5

actHCO3 ???

BE ???

Na 130

K 4,5

Cl 80

↑ Anion gap

� laktát

� ketolátky

� renální selhání

� toxiny

těžká laktátová acidóza

při intoxikaci metforminem

bez hypoglykémie

bez ketoacidózy

příjem + 5h + 12h

pH 6,80 6,89 7,12

pCO2 4,8 3,9 3,5

pO2 20,5 12,1 15,2

actHCO3 ??? 5,3 8,5

BE ??? -27,5 -20,8

laktát 15 > 15 11,6

glukóza 4,7 12,1 12,6

Na 130 139 136

K 4,5 4,1 4,0

Cl 80 82 ---

laktát 8,8

glukóza 5,0

Na 131

K 6,5

Cl 92

ABG příjem

pH 7,17

pCO2 9,9

pO2 17,5

actHCO3 26,6

BE -1,9

respirační

acidóza

se ↑ laktátem ?

AG = 131 + 6 – 92 – 27 = 18

Cl COR = 92 * 140 / 131 = 98

bez metabol. komponenty

� OA: CHOPN, st.p. Bilroth I. pro karcinom, sledován pro trachykardie

� NO: příjem po KPR (PEA), elevace JT (AST a ALT 20), UPV

příjem + 20 hod

pH 7,17 7,38

pCO2 9,9 9,1

pO2 17,5 12,8

actHCO3 26,6 40,2

BE -1,9 15,1

laktát 8,8 2,6

glukóza 5,0 6,3

Na 131 135

K 6,5 4,3

Cl 90 93

chronická hyperkapnie

s metabolickou kompenzací

a laktátovou MAC

� OA: hypertenze, bolesti kyčle – plánován k THA, zhubnul cca

6kg za 2 měsíce

� FA: metoprolol, perindopril, zollidem, alprazolam, tramadol,

meloxicam, ibuprofen, nimesulid

� NO: slabost, únava, zvracení, pády, polydipsie

� Přijatý na interní oddělení, substituce hypokalémie.

Komplikováno komorovými arytmiemi a poruchou vědomí.

� Objektivně:

� A: intubace, UPV.

� B: UPV, poslech normální

� C: SR 140/min, bez katecholaminů

� D: sedace

příjem JIP

pH 6,92

pCO2 6,8

pO2 13,6

actHCO3 10,5

BE -22,1

laktát 0,6

glukóza 13,5

Na 146

K 1,1

Cl 111

těžká acidóza

mírná hyperkapnie

dominuje MAC

AG = 146 + 1 – 111 – 10 = 26

Cl COR = 111 * 140 / 146 = 106

příjem JIP

pH 6,92

pCO2 6,8

pO2 13,6

actHCO3 10,5

BE -22,1

laktát 0,6

glukóza 13,5

Na 146

K 1,1

Cl 111

↑ Anion gap

� laktát

� ketolátky

� renální selhání

� toxiny

příjem JIP

kreatinin 135

urea 32

U-ketolátky 0

U-glukóza 0

intoxikace NSAID

(ibuprofen > 10 g/den)

postupně vyloučeno:

� intoxikace (metanol, etylénglykol)

� diabetes (glyk. Hb v normě)

� diuretika, hyper/hypo-aldosteronismus

� renální � ztráty Cl- (diuretika – furosemid, thiazidy)

� hyperaldosteronismus

� resorpce Na+ → exkrece K+ a H+

� hypokalémie� často po diureticích (výše)

� hypovolémie → ↑ mineralokortikoidy (výše)

� intracelulární shift H+ (výměna K+/H+)

� GIT ztráty HCl (zvracení, odvod sondou)

� hypoalbuminémie (albumin je kyselý, ↓AG)

� exogenní: podání NaHCO3 a solí citrátu

� posthyperkapnická

Na+

Cl

K+

HCO3-

AG

BE > +2 mmol/l

Medisol Bi0

(heparin)

Citralysate K2

(citrát)

Na+ 141 133

K+ 0 2

Ca2+ 1 0

Mg2+ 1 1

Cl- 104 118

HCO3- 40 20

glukóza 6 6

osmolarita 298 278

4% citrát obsahuje:

� Na 405 mmol/l

� citrát 135 mmol/l

poměr citrát/dialyzát je 1:10 až 15

� arteriální (libovolná tepna)

� krev z plic, která jde do tkání

� hodnocení plic (pO2, SaO2, pCO2)

� kapilární – dnes již jen pediatrie

� centrální žilní

� krev, která se vrací z tkání

� hodnocení DO2/VO2 (SvO2, ScvO2) – ne oxygenace!

� pCO2 je cca o 0,5-1 kPa vyšší než v arterii

� pH je o trochu nižší než v arterii

� ionty, glykémie, Hb, laktát – bez výrazných změn

� CO2 = konečný produkt oxidativního metabolismu

(VCO2 je závislé na VO2 a RQ)

� VCO2 = (CvCO2 – CaCO2) x CO

� aproximace/limitace:

� jen asi 5% CO2 transportováno ve formě plynu, ale poměr je

zachován: CCO2 → pCO2

� plicnice → centrální žíla

� přesnost analyzátoru cca ± 1 mmHg (~ 0,1 kPa)

ΔpCO2 ~ 1 / COΔpCO2 ~ VCO2

van Beest PA, Intesive Care Med 2013

Valle F, Intesive Care Med 2007

práh 0,8 kPa = 8 mmHg

Ospina-Tascon, Crit Care 2013

práh 0,8 kPa = 8 mmHg

Robin E, CritCare 2015

ROC AUC 0,86 ROC AUC 0,67