Potravinová alergie a intolerance

MUDr. Ivana Šetinová

Nežádoucí reakce na potraviny

imunologicky podmíněná neimunologicky podmíněná

potravinová alergie potravinová intolerance

IgE mediovaná non-IgE mediovaná enzymová porucha laktózová intolerance, HIT

žírné buňky, bazofily antigen specifické T lymfocyty,eozinofily

tvorba spec. IgE protilátek porucha orální tolerance vlivemdegranulace žírných buněk buněčných mechanismů

Prevalence potravinové alergie roste

Food allergy and anafylaxis 2014

v Evropě a USA 3 – 6 % populace, v kojeneckém věku 6 – 8 %

Příčiny PA

prolomení epitelové bariéry (patogeny) např.: vzplanutí ABKM po rotavirové infekci

porucha indukce Treg lymfocytů antigenem přijatým p.o.

negativní vlivyna orální toleranci

Ztráta již získané orální tolerance

Neschopnost navození orální tolerance

Faktory ovlivňující orální toleranci

Mutace genu transkripčního faktoru FoxP3

Exprese FoxP3 je klíčová pro aktivaci T reg ly

• Otevírání genů (metylace DNA)

• Vliv mikrobioty, dietní vlivy (tučná strava), stres

• Stabilita exprese genu FoxP3 se řídí demetylací regionu DNA pro T reg ly

Genetické faktory

Epigenetické faktory

Střevní mikrobiom

Vliv v raném věku na dozrávání imunitního systému, navození tolerance

dysfunkce CD4+ T-buněk

Walter, O´Mahony. The importance of social networks-An ecological and evolutionary framework to explain the role of microbes in the aetiology of allergy and asthma, Allergy 2019

Vývoj střevníhomikrobiomu v raném věku

negativní vlivy:císařský řez, antibiotikadietní vlivy – nedostatekHMO (mléčné cukry v MM)malá expozice zvířatům a mikrobůmmalé domácnosti

Imunitní systém GIT při absenci mikrobiálních antigenních stimulů reaguje více na antigeny potravin.

HMO - human milk oligosaccharide

prebiotickýefektrůst a aktivita prospěšnýchbakterií

vývoj CNSstavební

prvky

imunitní systémpřímý vliv

na imunokompetentní buňky

protiinfekčníefekt

matky non-sekretorky HMO

= mutace pro gen FUT2

= FUT2 (fucosyltransferase) negative

děti těchto matek opožděné vyzrávání mikrobiomu, častější ABKM

mléčnéCUKRY

nestravitelné sacharidy

kravské, kozí a ovčí mléko mají koncentraci

oligosacharidů 100 až 1000krát nižší

Obousměrná osa: střevní mikrobiommozek

Immunology 2017

Stres - stresové hormony, noradrenalin snížená aktivita a diverzitamikrobioty absence stimulů, zvýšená permeabilita Mikrobiom CNS (slizniční hormony, cytokiny, aferentní vlákna n. vagus)snížení tvorby serotoninu – deprese, únava, dráždivý tračník

Stres

Chrousos G.P. Nature Reviews Endocrinology 2009

Akutní stresiCRH - immune corticotropin releasing hormone

Uvolnění IL-6: aktivace žírných buněk

alergická reakcestřevo, plíce, kůže

Chronický stres Uvolňování IL-6 - zánětlivá odpověď

chronický únavový syndromsomnolence, deprese, únava, dysfunkce orgánů (kardiovaskulární, metabolický sy, reprodukční)

Význam bariér

Intestinální bariéra: netěsnost epitelu (junkční spoje): zvýšená propustnost alergenů, toxinů

Kožní bariéra: narušení u AD - defekt genu pro filaggrin

senzibilizace kožní cestou: Dysfunkční kožní bariéra:

• kontaminací povrchů

• kosmetikou (arašídový olej)

• arašídy, vejce, mléko, mořské plody

Langerhansovy buňky

Th2 lymfocyty - sIgE

IgE - mediovaná PA

Potravinová bílkovina stimuluje produkci sIgE protilátek: senzibilizace

opakovaná expozice - vazba sIgE na žírné buňky a bazofilys uvolněním mediátorů - klinické příznaky (alergie) časné do 2 hodin po požití:

• urtika, angioedém

• bronchospasmus

• GIT příznaky

• anafylaktická reakce

do 14 let jsou potraviny nejčastější příčinou anafylaxí

Non-IgE mediovaná potravinová alergie

Eosinofilní proctocolitis: břišní koliky, krev ve stolici –kravské mléko, sója - vymizí do 2 let věku.

Protein-indukovaná enteropatie FPIES: zvracení, průjem, hypotenze a kolapsový stav 2-5 hod po požití potraviny.

Eosinofilní esophagitis:děti (5-15): nauzea, zvracení, GERD, neprospívánídospělí (30-40): dysfagie, retrosternální bolestDg: biopsie esophagu >15 eo/zorné pole

Atopický ekzém

Kombinace non-IgE a IgE mechanismu:

Diagnostika IgE mediované PA

Informují o přítomnosti sIgE protilátek, tedy o senzibilizaci (riziku alergie), ale ne o klinické alergii.

Kožní prick testy: čerstvé potraviny

Stanovení sIgE protilátek: potravinový extrakt, molekulární alergeny

Test aktivace bazofilů

Eliminačně-expoziční test

Anamnéza: klinické příznaky časné (do 2 hod)

specifické IgE

Hodnota sIgE nekoreluje se stupněm alergické reakce.

Prediktivní hodnota sIgE pro hlavní potravinové alergeny (pravděpodobnost klinické reakce)

95% PPVsIgE kr. mléko děti do 2 let 5 IU/ml nad 2 roky 15 IU/ml

sIgE vaj. bílek 2 IU/ml 7 IU/ml

sIgE arašíd 14 IU/ml

sIgE stromové ořechy 15 IU/ml

Výpovědní hodnotu zvýší diagnostika pomocí molekulárních alergenů- sIgE protilátky proti jednotlivým molekulám/alergenům.Senzibilizace: na alergeny pravé - klinicky relevantní

na alergeny zkříženě reagující

Stanovení sIgE protilátek

Zkřížená potravinová alergie CR

Protilátka se váže na antigen (epitop), který nestimuloval její produkci v důsledku podobnosti bílkovin (alergenů)Každá potravina – směsí bílkovin (alergenů)

CR druhově nespecifická CR druhově specifická

Seskupování do tzv. rodin s podobnou biochemickou charakteristikou, zkříženou reaktivitou a labilitou/stabilitou

Zkřížená reakce druhově nespecifická

Bet v 1 homologie s hl. alergenem pylu břízy syndrom ovoce – zelenina – ořechytermolabilní, projevy OAS (v dutině ústní)

Lipid transfer protein mnoha druhů ovoce, zeleniny, koření – termostabilní, celkové alergické reakce

Profilin, vedlejší alergen pylů – ovoce,zelenina, termolabilní, projevy OAS

Zkřížená potravinová alergie druhově specifická

Parvalbumin ryb, vysoce stabilní, celkové alergické reakce

Tropomyosin korýšů, stabilní

Zásobní proteiny ořechů, stabilní, proanafylaktické, závažné celkové reakce

Kasein (mléko savců), termostabilní

Diagnostika non-IgE mediované PA

Anamnéza: opožděné klinické příznaky.

Atopy patch testy s čerstvými potravinami

Eliminačně - expoziční test: možno provádět doma, sIgE negat, není podezření na protein-indukovanou enteropatii

Endoskopické vyšetření s biopsií

antigenspecifickélymfocyty,eosinofily

Potravinový alergen

Každá bílkovinná složka v potravině

Velká osma: kravské mléko, vejce, arašídy, stromové

ořechy, korýši, ryby, pšenice a sója: 90% všech PA

U dospělých převažuje pyly asociovaný syndrom: zkřížená reakce pyl - rostlinná potravina, arašídy, stromové ořechy, ryby a mořské plody, semena (specifikum v ČR - mák)

Nové alergie: pohanka, hořčice, makadam…

PA u dětí do 1 roku: BKM, vejce, pšeničná mouka, arašídy(přes 50 % non-IgE mediované)

Pyly asociovaná PA - pollen food syndrom

Stromybříza, líska

olše

Trávy

bojínek

Byliny

pelyněk

Bet v 1

Phl p 1

Phl p 5

Art v 1

jablko, mrkev,

lískový ořech, sója

rajské jablko

cereálie, hrách

celer, mrkev

heřmánek, koření

Alergeny termolabilní, projevy orálního alergického syndromu

Zkřížená reakce pyl - rostlinná potravina

Klinické příznaky po zařazení vajíčka do kojenecké stravy :- časné IgE mediované reakce (kopřivka, otok, až celková anafylaxe) - non-IgE mediované (atopický ekzem)

2. nejčastější PA kojenců a malých dětí (2,5% dětí)Příznivá prognóza, navození tolerance v prvních letech života

Dominantní a nejvýznamnější alergen vaječného bílku:ovomukoid Gal d 1, termorezistentní, 11% bílkovin vaj. bílkuovalbumin Gal d 2, termolabilní, 54% bílkovin vaječného bílkualfa-livetin – alergen vaječného žloutku - termolabilní

Alergie na vejce

Syrové a méně tepelně upravené vejce způsobuje závažnější reakce

Na 3. místě PA u dětíu 50% dětí s AE se prokáže PA na pšeničnou mouku

- non-IgE mediované (atopický ekzem)- časné IgE mediované reakce (až celková anafylaxe)

Dospělí: anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou 4 - 5 hodin po požití pšeničné potraviny (WDEIA)

Anafylaktické reakce na pšenici Meripro 711 (přímé mísení s olejem) - modifikovaný pšeničný alergen HMW Tri a 26

Alergie na pšeničnou mouku

až 75 %cukry (nejen škroby)

až 15 %voda

1-2 %tuky

až12 %

bílkoviny

gluten 90 %

aalbuminy globulinyy

gliadin50 %

glutenin50 %

Pšeničná mouka

1-2 %vláknina

Alergie na pšeničnou mouku

IgE

anafylaxevčetně WDEIA

non-IgE

eozinofilníezofagitidagastritida

enterokolitidaastma/rýma

pekařů

atopickýekzém

urtikariaangioedém

gluten

omegaalfanízko

molekulárnígluteniny

beta gama

gliadin glutenin

vysokomolekulární

gluteniny

WDEIAWheat-dependent exercise-induced

anaphylaxis

ochranné a zásobní

bílkoviny (expanziny)

LTP (lipid transfer proteiny) serin proteáza inhibitory

inhibitory alfa amylázinhibitory trypsinu

Alergeny pšeničné mouky

ekzém, kopřivka

AB, anafylaxe

EoE, enteropatie

celiakie

senzibilizovat dokáže

až 30 bílkovin

WDEIAWheat-dependent exercise-

induced anaphylaxis(anafylaxe vyvolaná fyzickou

námahou)

15 min.

aktivace tkáňové transglutaminázypři námaze

spojení 2 molekul gliadinuvznik stabilního komplexu s vyšší afinitou

sIgE protilátek

až v 80 % pozitivitasIgE omega 5-gliadin

za 4 až 5 hod.

anafylaxe

Syndrom charakterizovaný intestinálními a extra-intestinálními příznaky spojenými s konzumací lepku

Diagnosa per exlusionem: po vyloučení celiakie i alergie na pšenici

Zvýšený počet intraepiteliálních ly, chybí cytotoxické IEL( Marsh 0-1), snížení FoxP3 na Treg ly!!

aktivace vrozené imunity?

Neceliatická citlivost na lepek (non-celiac gluten sensitivity, NCGS)

Cukry : Oligo, Di, Monosacharidy a Polyoly - FODMAP

aglutininy pšeničných klíčků

amyláza/trypsin inhibitory ATIs

lepek

NCGS příčiny

Catassi C. Nutrients 2017

NCGS – příznaky

nadýmáníbolesti břicha

gastroezofageální refluxprůjem/zácpa

projevy dráždivého tračníku

extra GITGIT

ztráta „pocitu štěstí“únava/bolesti hlavy

úzkost/mlhavá mysldermatitidy, porucha spánku,

deprese

… pšeničné proteiny proniknoudo krevního řečiště, překročí hematoencefalickou bariéru,

ovlivní neurotransmisní mechanismy, neuroinflamatorní úč.

3 týdny bezlepková dietazhodnocení zlepšení

VAS score >3

Diagnostika

chybí biomarkery, vyloučení celiakie a alergie

eliminačně-expoziční testzaslepený, v běžné praxi otevřený

zhodnocení zhoršení VAS score <3

Doporučené postupy pro provádění expozičních testů s potravinami. Alergie 2018

Intolerance FODMAPs

• fermentabilní oligo-, di-, monosacharidy a polyoly

• špatně absorbovatelné sacharidy - substrátem pro bakteriální fermentaci ve střevě - zvýšení obsahu plynu, osmotický efekt -funkční GI obtíže - dráždivý tračník

• zdrojem strava bohatá na fruktózu, laktózu, fruktany, galaktany: lepkové obilniny, KM, luštěniny, sladidla, med, ovoce: peckoviny, mango, avokádo,meloun

zelenina: kapusta, brokolice, květák, česnek, cibule, zelí, řepa

Dieta s nízkým obsahem FODMAPs

Vliv na mikrobiální složení střevní sliznice -normalizace funkce střevních endokrinních buněk.

Vlivem interakce s autonomním nervovým systémem - zlepšení senzitivity, motility a vstřebávání u pacientů s dráždivým tračníkem.

obvykle i intolerance laktózy, fruktózy+ střevní dysbióza

Histaminová intolerance HIT

Enzymaticky způsobená neschopnost inaktivovat nahromadění exogenního histaminu

DAO- diaminooxidáza – degradace extracelulárního histaminu na metabolit imidazol-4(5)-kyseliny octové a vylučování močí

HistaminDAO

Nutná rovnováha mezi přísunem a degradací

PRIMÁRNÍgeneticky

podmíněné DAO polymorfismy

SEKUNDÁRNÍzískané

snížená produkce DAO enterocyty, zvýšená

propustnost sliznice pro histamin

Příčiny histaminové intolerance:snížená koncentrace nebo aktivita DAO

kombinace obou

Martin Hrubiško: Histamínová intolerancia 2011

Nadměrné hromadění histaminu

Čím více orgánů postiženo, tím pravděpodobnější dg HIT

Příjem potravin s vysokým obsahem histaminu nebo

potravin uvolňujících histamin: ryby, zrající sýry, uzeniny

alkohol, čokoláda, skořice, jahody

Podávání léků uvolňující histamin nebo inhibující aktivitu

DAO.

HIT

V důsledku silné inhibice DAO v zažívacím traktu není histamin řádně metabolizován a může vyvolat potíže: bolesti hlavy, rýma, kopřivka, průjem, hypotenze, srdeční arytmie nebo bronchiální astma.

Pacienti, kteří jsou léčeni těmito léky, by měli dodržovat nízkohistaminovou dietu jako prevenci nežádoucích účinků.

Léky uvolňující histamin nebo inhibující aktivitu DAO

H2 blokátory (cimetidin) expektorancia (ambroxol) bronchodilatancia (aminofylin) analgetika (ACP, NSAID) antihypertenziva (verapamil) antiarytmika (propafenon) antibiotika (cefal, k. klavulanová) antidepresiva (amitriptylin)

Diagnostická rozvaha

Anamnéza symptomy histaminové intolerance?

spouštěč – potraviny bohaté na histamin? léky uvolňující histamin nebo inhibující DAO?

alergie? souběžná onemocnění, především GIT?

vyšetření DAO – koncentrace, aktivita KT s histaminem, pupen > 3 mm přetrvávající 50 min. po aplikaci

nízkohistaminová dietasubstituce DAO (Daosin)antihistaminika

probiotika, vitamin B6

Děkuji za pozornost.

„Nechť strava je Tvou medicínou.“

Brillat‐Savarin JA. Fyziologie chuti (Physiologie du goût, 1825)

„Řekni mi, co jíš, a já ti povím, co jsi.”