126
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE PhDr. Lada Cetlová, PhD. Mgr. Lenka Drahošová Mgr. Irena Točíková 2012 Katedra zdravotnických studií
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA
HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY
PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE
PhDr. Lada Cetlová, PhD.
Mgr. Lenka Drahošová
Mgr. Irena Točíková
2012
Katedra zdravotnických studií
Recenzovali: PhDr. Marcela Babická
Mgr. Jitka Dejmková
Mgr. Vlasta Dvořáková
doc. PhDr. Jaroslav Stančiak, PhD., MPH
Za jazykovou a věcnou správnost obsahu díla odpovídá autor.
Text neprošel jazykovou ani redakční úpravou.
© Lada Cetlová, Lenka Drahošová, Irena Točíková, 2012
ISBN 978-80-87035-45-0
1
Úvodní slovo
Ošetřovatelská dokumentace spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který je dokladem
o léčebné a ošetřovatelské péči u konkrétního pacienta. Jde o systematické zaznamenávání
plánované péče.
Sestry a ostatní pracovníci nelékařských profesí pozorováním pacienta a rozhovorem s pacientem
nebo jeho rodinou získávají aktuální informace, které jsou nezbytné pro zahájení ošetřovatelské
péče (sestavení plánu ošetřovatelské péče). Ošetřovatelská anamnéza včetně ošetřovatelského
screeningu je odebírána podle stavu pacienta.
Screening je jednou z metod sloužících k vyhledávání osob s asymptomatickým průběhem nemoci
nebo preklinickými formami nemocí pomocí jednoduchého, rychlého testu. Stanovení diagnózy
vyžaduje pečlivé opakování testu nebo další testy a procedury. Dále se vyžaduje, aby se osoby,
které testem prošly a byla u nich detekována patologie, podrobily i lékařskému vyšetření.
Autorky, které Vám předkládají ,,Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese“, si uvědomují,
že obsah skript není vyčerpávající. Čtenáři budou znát jen malou část z hodnotících a měřících
škál, ale mohou v případě zájmu na tomto základu stavět při svém dalším zdokonalování v této
oblasti. Autorky předkládají skripta v dobré víře, že poslouží jako průvodce při sestavování
ošetřovatelských diagnóz.
Poděkování patří vedení Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o. a zdravotníkům chirurgického oddělení
této nemocnice za poskytnutí odborných materiálů.
Autorky
2
Obsah
ABC - hodnocení vědomí ............................................................................................................. 5
Apgar skóre .................................................................................................................................. 6
Barthelův test základních všedních činností ................................................................................. 7
Modifikované Barthelovo skóre .................................................................................................... 8
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese ................................................................................... 9
Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání ............................................... 11
Bolest bederní páteře .................................................................................................................. 13
Bristolská škála typů stolice........................................................................................................ 15
Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ) ....................................................................... 16
Downes score .............................................................................................................................. 17
Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let ..................................................... 18
Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu ............................................................................. 19
Fototyp - rozdělení ...................................................................................................................... 20
Funkční klasifikace podle NYHA ............................................................................................... 21
Glasgow Coma Scale .................................................................................................................. 22
Hodnocení hmotnosti klienta ...................................................................................................... 23
Hodnocení infekce v ráně ........................................................................................................... 24
Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové ........................................... 25
Hodnocení rizika vzniku dekubitů .............................................................................................. 26
Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina ............................................................................. 27
Index tělesné hmotnosti (BMI) ................................................................................................... 28
Ischemické skóre podle Hachinského ......................................................................................... 29
Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed ....................................................... 30
Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) ........................................................................ 31
Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience .................................................... 32
Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI ............................................................................... 33
Klinická klasifikace chronické venózní insuficience .................................................................. 34
Kritéria hodnocení tíže toxicity .................................................................................................. 35
Kritéria pro hodnocení flebitidy .................................................................................................. 36
Mapa bolesti ............................................................................................................................... 37
Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické ischemické choroby dolních
končetin ...................................................................................................................................... 38
Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale ................................................................................ 39
3
Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let ........................................... 40
Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II) ..................................................................................... 41
Riziko pádu pacienta / klienta .................................................................................................... 42
Riziko hluboké žilní trombózy ................................................................................................... 43
Riziko plicní embolie ................................................................................................................. 44
Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test ............................................. 45
Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata .................................................. 46
Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti ................................................................ 47
Sledování projevů bolesti u dítěte .............................................................................................. 48
Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové ...................................................................... 49
Stupně popálenin ........................................................................................................................ 50
Stupnice hodnocení psychického zdraví ..................................................................................... 51
Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) ........................ 52
Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale ........................................... 53
Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy ......................................................................... 54
Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů ................................................................................... 55
Test instrumentálních všedních činností ..................................................................................... 56
Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE) .................................................... 57
Test ošetřovatelské zátěže .......................................................................................................... 58
Test pečovatelské zátěže ............................................................................................................ 59
TNM klasifikace......................................................................................................................... 60
Vývojová stádia dle Eriksona ..................................................................................................... 62
Základní nutriční screening ........................................................................................................ 63
Ošetřovatelská anamnéza - I. část............................................................................................... 64
Ošetřovatelská anamnéza – II. část ............................................................................................. 65
Ošetřovatelský screening - I. část ............................................................................................... 66
Ošetřovatelský screening - II. část .............................................................................................. 67
Plán ošetřovatelské péče - I. část ................................................................................................ 68
Plán ošetřovatelské péče – II. část .............................................................................................. 69
Hodnocení ošetřovatelské péče .................................................................................................. 70
Denní záznam - Jednotka intenzivní péče ................................................................................... 71
Kazuistika pacienta na chirurgickém oddělení .......................................................................... 72
Kazuistika komplexní ošetřovatelské péče pacienta se stafylokokovou gonitidou ..................... 85
Kazuistika pacienta na interním oddělení ................................................................................... 96
Kazuistika pacientky na gynekologickém oddělení .................................................................. 103
4
Kazuistika pacienta na urologickém oddělení ........................................................................... 112
Seznam použité literatury ......................................................................................................... 121
5
ABC - hodnocení vědomí
A S poraněným lze slovně komunikovat
A - 0
Norma
A - D
Průchozí syndrom
A - 1
Zkalené vědomí
A - 2
Spavý
A - 3
Spavý
B
Poraněný reaguje jen na bolestivý podnět
B - 1
Cílený obranný pohyb
B - 2
Necílený obranný pohyb
B - 3
Tonicko - klonické křeče
B - 4
I na dotyk křeče
C
Kóma, vyhasínající reflexní činnost
6
Apgar skóre
Skóre podle Apgarové se používá k posouzení poporodní adaptace novorozenců. Bylo vytvořeno
k rychlému hodnocení fyziologických funkcí novorozence a zhodnocení nutnosti další lékařské
péče.
Skóre bylo navrženo v roce 1952 anestezioložkou Virginií Apgarovou. Pro lepší zapamatování se
někdy používá i akronym Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration.
Skóre dle Apgarové se obvykle hodnotí v 1. a 5. minutě po porodu a posuzuje se celkem 5 faktorů,
které jsou uvedeny (včetně bodového hodnocení) v následující tabulce. Maximální součet bodů
je 10, normální hodnota v 1. minutě je 8 a více bodů.
Klinický stav Apgar skóre
Normální novorozenec 8 - 10
Nutná krátkodobá lékařská pomoc 7 - 4
Nutná léčba 2 - 3
Mrtvý novorozenec 0 - 1
Body 0 1 2
Akce srdeční žádná <100/minut >100/minut
Dýchání nedýchá nepravidelné, pomalé,
případně lapání po dechu
pravidelné, případně
s křikem
Svalový tonus těžká hypotonie,
extenze končetin
snížený tonus, ale určitý stupeň
flexe končetin přítomen
normální tonus, flexe
končetin a aktivní
pohyb
Barva kůže celková cyanóza
nebo bledost akrocyanóza růžová
Reakce na
podráždění žádná chabá, grimasa
obranný pohyb,
případně křik
7
Barthelův test základních všedních činností
ADL - activity daily living
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. Najedení, napití
Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 5
Neprovede 0
2. Oblékání
Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 5
Neprovede 0
3. Koupání Samostatně nebo s pomocí 5
Neprovede 0
4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5
Neprovede 0
5. Kontinence moči
Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 5
Trvale inkontinentní 0
6. Kontinence stolice
Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 5
Inkontinentní 0
7. Použití WC
Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 5
Neprovede 0
8. Přesun lůžko-židle
Samostatně bez pomoci 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 5
Neprovede 0
9. Chůze po rovině
Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 5
Neprovede 0
10. Chůze po schodech
Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 5
Neprovede 0
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení Závislost Body
Vysoce závislý 0 – 40 bodů
Závislost středního stupně 45 – 60 bodů
Lehká závislost 65 – 95 bodů
Nezávislý 96 – 100 bodů
8
Modifikované Barthelovo skóre
Oblast Neschopen
vykonávat
Pokouší se
s nejistotou
vykonávat
Vyžaduje
mírnou
pomoc
Vyžaduje
minimální
pomoc
Plně
nezávislý
Osobní hygiena 0 1 3 4 5
Koupel 0 1 3 4 5
Stravování 0 2 5 8 10
Toaleta 0 2 5 8 10
Chůze do schodů 0 2 5 8 10
Odívání se 0 2 5 8 10
Kontrola defekace 0 2 5 8 10
Kontrola mikce 0 2 5 8 10
Pohyb
(na invalidním vozíku)
0
(0)
3
(1)
8
(3)
12
(4)
15
(5)
Převoz na sedačce 0 3 8 12 15
Poznámka
Maximum: 100 bodů
9
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
1. Nálada
0 Nemám smutnou náladu
1 Cítím se poněkud posmutnělý, sklíčený
2 Jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat
3 Jsem tak smutný nebo nešťastný, že už to nemohu snést
2. Pesimismus
0 Do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo
beznadějně
1 Poněkud se obávám budoucnosti
2 Vidím, že se už nemám na co těšit
3 Vidím, že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se
zlepšit
3. Pocit neúspěchu
0 Nemám pocit nějakého životního neúspěchu
1 Mám pocit, že jsem měl v životě více smůly a neúspěchu
než obvykle lidé mívají
2 Podívám-li se zpět na svůj život, vidím, že je to jen řada
neúspěchů
3 Vidím, že jsem jako člověk (otec, manžel apod.) v životě
zcela zklamal
4. Neuspokojení z činnosti
0 Nejsem nijak zvlášť nespokojený
1 Nemám z věcí takové potěšení, jako jsem míval
2 Už mne netěší skoro vůbec nic
3 Ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mně sebemenší potěšení
5. Vina
0 Necítím se nijak provinile
1 Občas cítím, že jsem méněcenný, horší než ostatní
2 Mám trvalý pocit viny
3 Ovládá mne pocit, že jsem zcela bezcenný, zlý, provinilý
člověk
6. Nenávist k sobě samému
0 Necítím se zklamán sám sebou
1 Zklamal jsem se sám v sobě
2 Jsem dost znechucen sám sebou
3 Nenávidím se
7. Myšlenky na sebevraždu
0 Vůbec mi nepřijde na mysl, že bych si měl něco udělat
1 Mám někdy pocit, že by bylo lépe nežít
2 Často přemýšlím, jak spáchat sebevraždu
3 Kdybych měl příležitost, tak bych si vzal život
8. Sociální izolace
0 Neztratil jsem zájem o lidi a okolí
1 Mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve
2 Ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní
3 Ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít
10
9. Nerozhodnost
0 Dokážu se rozhodnout v běžných situacích
1 Někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí
2 Rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže
3 Vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout
10. Vlastní vzhled
0 Vypadám stejně jako dříve
1 Mám starosti, že vyhlížím staře nebo neatraktivně
2 Mám pocit, že se můj zevnějšek trvale zhoršil, takže
vypadám dosti nepěkně
3 Mám pocit, že vypadám hnusně až odpudivě
11. Potíže při práci
0 Práce mi jde od ruky jako dříve
1 Musím se nutit, když chci něco dělat
2 Dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal
3 Nejsem schopen jakékoliv práce
12. Únavnost
0 Necítím se více unaven než obvykle
1 Unavím se snáze než dříve
2 Všechno mne unavuje
3 Únava mne zabraňuje cokoli udělat
13. Nechutenství
0 Mám svou obvyklou chuť k jídlu
1 Nemám takovou chuť k jídlu, jak jsem míval
2 Mnohem hůře mi teď chutná jíst
3 Zcela jsem ztratil chuť k jídlu
Hodnocení
Hodnocení 0 - 8 eventuálně 9 Norma
9 - 24 Lehká až střední deprese
25 a více Těžká deprese
11
Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání
Ochota spolupracovat
Ochoten kontinuálně spolupracovat 0
Spolupracuje na požádání 1
Občas spolupracuje 2
Nechce nebo nemůže spolupracovat 3
Současné plicní onemocnění
Nemá žádné 0
Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1
Infekce v průduškách 2
Plicní onemocnění 3
Prodělané plicní
onemocnění
Neprodělal žádné 0
V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1
V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění
s těžkým průběhem
2
Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3
Porucha imunity
Není 0
Lehké oslabení imunity, které nesouvisí s generalizovanou
infekcí
1
Výraznější porucha imunity 2
Úplné selhání imunity 3
Protracheální manipulace
Žádné výkony v dýchacích cestách 0
Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1
Oronasální odsávání 2
Endotracheální odsávání 3
Kuřák/pasivní kuřák
Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0
Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1
Kouří denně 6 -15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci 2
Intenzivní kuřák 3
Bolest
Nemá 0
Lehké trvalá bolest 1
Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2
Silná bolest ovlivňující dýchání 3
Porucha polykání
Žádná 0
Porucha polykání tekutin 1
Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2
Porucha polykání veškeré stravy a slin 3
Omezení pohybu
Žádné 0
Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1
Pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle 2
Úplné omezení pohybu, pouze na lůžku 3
Povolání ohrožující plíce
Nevykonává takové povolání 0
Pracoval 1 - 2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1
Pracoval 2 - 10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2
Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3
Intubační
narkóza/respirátor
Nebyly v posledních 3 týdnech 0
Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1
Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny 2
Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3
12
Stav vědomí
Při vědomí 0
Somnolence 1
Sopor 2
Koma 3
Hloubka dechu
Dýchá bez námahy 0
Dýchá namáhavě 1
Těžká dušnost 2
Dechová frekvence
14 - 20 dechů za minutu 0
Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1
Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2
Pravidelné patologické, hluboké nebo povrchní dýchání /
střídání tachypnoe a bradypnoe
3
Léky tlumící dýchání
Žádné nedostává 0
Občas dostává léky tlumící dýchání 1
Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2
Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin,
barbituráty
3
Hodnocení
Bodové vyhodnocení
0 - 6 Není ohrožen
7 - 15 Ohrožen
16 - 45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny)
Zápis
Datum Celkem bodů Podpis sestry
13
Bolest bederní páteře
Intenzita bolesti
Toleruji bolest bez použití léků proti bolesti 0 b
Velká bolest, ale zvládám to bez léků proti bolesti 1 b
S léky proti bolesti mám úplnou úlevu od bolesti 2 b
S léky proti bolesti mám částečnou úlevu od bolesti 3 b
S léky proti bolesti mám velmi malou úlevu od bolesti 4 b
Léky proti bolesti nemají na bolest žádný vliv a já je neužívám 5 b
Běžná osobní péče
Postarám se o sebe bez bolesti 0 b
Postarám se o sebe, ale mám při tom bolesti 1 b
Při osobní péči mám bolesti a jsem pomalý a opatrný 2 b
Potřebuji pomoc, ale většinu své osobní péče zvládám sám 3 b
Denně potřebuji pomoc s osobní péčí 4 b
Neobléknu se, umyji se s obtížemi a zůstávám na lůžku 5 b
Zvedání
Zvedám těžké předměty bez další bolesti 0 b
Zvedám těžké předměty, což mi způsobuje bolest 1 b
Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty z podlahy; mohu je
ale zvedat, jsou-li vhodně umístěny (např. na stole) 2 b
Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty; mohu ale zdvihat
středně těžké předměty jsou-li vhodně umístěny 3 b
Mohu zvednout pouze velmi lehké předměty 4 b
Nemohu zdvihat ani nést vůbec nic 5 b
Chůze
Bolest mě neomezuje v chůzi na žádnou vzdálenost 0 b
Bolest mě omezuje ujít více jak 1,5 km 1 b
Bolest mě omezuje ujít více jak 800 metrů 2 b
Bolest mě omezuje ujít více jak 400 metrů 3 b
Chodit mohu pouze s dopomocí berlí nebo hole 4 b
Většinu doby jsem na lůžku, na toaletu se musím 'doplazit' 5 b
Sezení
Mohu sedět na jakékoliv židli, jak dlouho chci 0 b
Mohu sedět pouze ve své oblíbené židli, jak dlouho chci 1 b
Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 1 hodinu 2 b
Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 30 minut 3 b
Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 10 minut 4 b
Kvůli bolesti nemohu vůbec sedět 5 b
Stání
Mohu stát libovolně dlouho bez další bolesti 0 b
Mohu stát libovolně dlouho, ale mám bolest 1 b
Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 1 hodinu 2 b
Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 30 minut 3 b
Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 10 minut 4 b
Kvůli bolesti nemohu vůbec stát 5 b
Spaní
Bolest mě ve spaní vůbec neomezuje 0 b
Mohu dobře spát jen díky tabletám 1 b
I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 6 hodin 2 b
I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 4 hodiny 3 b
I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 2 hodiny 4 b
Kvůli bolesti nemohu vůbec spát 5 b
14
Sexuální život
Mám normální sexuální život, který nezpůsobuje další bolest 0 b
Mám normální sexuální život, který ale způsobuje bolest 1 b
Můj sexuální život je téměř normální, ale velice bolestivý 2 b
Můj sexuální život je výrazně omezen bolestí 3 b
Kvůli bolesti nemám téměř žádný sexuální život 4 b
Bolest mi znemožňuje jakýkoliv sexuální život 5 b
Společenský život
Vedu normální společenský život bez další bolesti 0 b
Vedu normální společenský život, který mi ale zvyšuje bolest 1 b
Bolest nemá na můj společenský život téměř žádný vliv kromě
výkonnostních zájmů (např. tanec) 2 b
Bolest mi omezila společenský život; do společnosti již nechodím
tak často jako dříve 3 b
Bolest mi omezila společenský život, který se odehrává již jen u
mě doma 4 b
Pro bolest nevedu žádný společenský život 5 b
Cestování
Mohu cestovat kamkoliv bez další bolesti 0 b
Mohu cestovat kamkoliv, ale mám bolesti 1 b
Bolesti jsou výrazné, ale zvládnu cesty delší než 2 hodiny 2 b
Bolest mě omezuje na cestování kratší 1 hodiny 3 b
Bolest mě omezuje na krátké nezbytné cesty kratší než 30 minut 4 b
Bolest mi neumožňuje cestovat jinam než k lékaři nebo do
nemocnice 5 b
Interpretace
Sečtěte své body ze všech sekcí a vynásobte dvěma. Výsledek odpovídá úrovni omezení
(v procentech).
ODI skóre
0 - 20% minimální
omezení
Pacienti se vypořádají s většinou denních aktivit. Léčba nemusí
být farmakologická, pouze doporučení stran zdvihání předmětů,
držení těla, fyzické zdatnosti a diety. Pacienti se sedavým
zaměstnáním (např. sekretářky) mohou udávat více obtíží než
ostatní.
21 - 40% střední
omezení
Pacienti pociťují více bolesti a problémů se sezením, zdviháním
předmětů a stáním. Obtížnější je i společenský život a cestování.
Pacienti nemusí již být schopni práce. Osobní péče, spánek
a sexuální aktivity nemusí ještě být výrazněji ovlivněny.
Konzervativní léčba může být dostačující.
41 - 60% těžké omezení Bolest je hlavním problémem pacientů, kteří mohou pociťovat
výrazné problémy s cestováním, osobní péčí, společenským
životem, sexuální aktivitou a spánkem. Nutné je podrobné
vyšetření.
61 - 80% invalidita Bolest zad ovlivňuje všechny stránky života a práce. Nutná
aktivní léčba.
81 - 100% imobilita Pacienti jsou uvázáni na lůžko nebo agravují své obtíže. Vhodné
je pečlivé zhodnocení stavu.
15
Bristolská škála typů stolice
Typ 1 Oddělené, tvrdé hrudky (bobky), podobné ořechu (obtížná pasáž)
Typ 2 Tvar jitrnice s naznačeným hrudkováním
Typ 3 Tvar jitrnice s rýhami na povrchu
Typ 4 Tvar jitrnice či hada, vyhlazená na povrchu a poddajná
Typ 5 Hladké hrudky, jasně oddělené okraje (snadná pasáž)
Typ 6 Kypré částečky s členitými okraji, kašovitá stolice
Typ 7 Vodnatá, bez pevných kousků, úplně tekutá stolice
16
Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ)
Činnosti Body
1. Placení účtů, spoření, používání vkladní knížky/šeků/sporožirových účtů a podobně
2. Vyplňování úředních dokumentů (daňových přiznání, žádostí a formulářů)
3. Samostatně nakupování oblečení, potřeb pro domácnost nebo potravin
4. Hraní společenských her, věnování se koníčkům
5. Ohřát vodu a připravit kávu, vypnout sporák
6. Uvařit kompletní jídlo
7. Pamatovat si současné události
8. Udržet pozornost, porozumět a hovořit o televizních programech, knihách a
časopisech
9. Pamatovat si termíny schůzek, rodinných událostí, svátků, léky a jejich užívání
10. Cestovat mimo nejbližší okolí, řídit auto, použít autobus nebo vlak
Celkové skóre
Hodnocení
0 bodů Činnost vykonává samostatně, správně (normální výkon) nebo činnost nikdy
nevykonával, ale mohl by samostatně
1 bod Provádí sám, ale s potížemi
2 body Vyžaduje pomoc
3 body Činnost neprovede, zcela závislý na pomoci
Celkové hodnocení
Body Hodnocení
0 - 8 bodů Normální výsledek
9 a více bodů Funkční postižení svědčící pro demenci
17
Downes score
Hodnocení stupně dechové nedostatečnosti při obstrukci HCD
Příznaky 0 bodů 1 bod 2 body
Dýchací šelesty Normální Drsné Oslabené
Stridor Není Inspirační Smíšený
Kašel Není Drsný Štěkavý
Zatahování mezižebří Není
Zatahování jugula,
nadklíčkových jamek,
alární souhyb
Jako v bodě 1 +
zatahování podžebří
a mezižebří
Cyanóza Není Přítomna při FiO²20% Přítomna při FiO²40%
Hodnocení
4 - 7 bodů Snížená průchodnost HCD
7 a více bodů
(+laboratorní hodnoty paCO² 6,0 kPa více a paO² 9,3 kPa a méně) projevy
akutní dechové nedostatečnosti, které jsou indikací k endotracheální
intubaci a UPV
18
Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let
0 1 2 3 4 5
Nebolí Bolí
trošku
Bolí
trochu víc
Bolí
ještě víc
Bolí
moc
Bolí
nejvíc
Hodnocení
0 Žádná bolest
2 a více Bolest, intervence nutná
5 Maximální bolest
Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 2
Při hodnocení lze použít následující komentář (podle Hicksové):
„Tyto obličeje ukazují, jak moc může něco bolet. Tenhle obličej (ukažte na obličej nejvíce vlevo),
znamená, že nic nebolí. Další obličeje ukazují větší a větší bolest (ukazujte na jeden po druhém
zleva doprava) až tenhle (ukažte na obličej nejvíc vpravo), ukazuje moc velkou bolest. Ukaž mi
obličej, který ukazuje, jak velkou bolest máš (zrovna teď) ty.“
Podstatou je, že dítě má pochopit, že obličeje nepředstavují je samotné, ale jejich bolest!
19
Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu
Otázky 0 bodů 1 bod 2 body 3
body
1. Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první
cigaretu po 60 minutách
za 31 až
60 minut
za 6 až
30 minut
do 5
minut
2. Je pro vás těžké nekouřit v místech, kde je to
zakázáno?(kino, sport, kostel, hala…) Ne Ano
3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí? Kterákoliv
kromě první
První
ráno
4. Kolik cigaret vykouříte za den? 10 nebo méně 11 - 20 21 - 30 31 a
více
5. Kouříte v průběhu dopoledne více než
v ostatním denním čase? Ne Ano
6. Kouříte, i když jste nemocný a většinu dne jste
na lůžku? Ne Ano
7. Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které
kouříte?
Méně jak 0,5
mg
0,6 – 1,1
mg
Více jak
1,1 mg
8. Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový
dým?
Nikdy
Někdy Vždy
Hodnocení
FTQ body Vyhodnocení
0 - 4 body Neznamená závislost na nikotinu
5 - 6 bodů Střední závislost na nikotinu
7 - 9 bodů Silná závislost na nikotinu
10 - 11 bodů Velmi silná závislost na nikotinu
20
Fototyp - rozdělení
Fototyp Reakce kůže na oslunění
I Vždy zrudne, nepigmentuje
II Zrudne, pigmentuje jen velmi málo
III Zrudne zřídka, pigmentuje
IV Nerudne, pigmentuje dobře
V Arabové
VI Černoši
21
Funkční klasifikace podle NYHA
Týká se pacientů se srdečním onemocněním.
Obtíže: únava, palpitace, dušnost, angina pectoris
NYHA I
Bez omezení při fyzické aktivitě
Běžná aktivita nepůsobí obtíže
NYHA II
Mírné omezení fyzické aktivity
Běžná aktivita působí obtíže
NYHA III
Výrazné omezení fyzické aktivity
Bez obtíží v klidu, menší než běžná fyzická aktivita působí obtíže
NYHA IV
Neschopnost fyzické aktivity
Symptomy v klidu zhoršující se fyzickou aktivitou
22
Glasgow Coma Scale
Otevření očí
Spontánně 4
Na oslovení 3
Na bolest 2
Žádná odpověď 1
Nejlepší motorická odpověď
Vyhoví příkazům 6
Lokalizuje bolestivý podnět 5
Normální flexe na bolest 4
Spastická flexe na bolest 3
Extenze na bolest 2
Žádná odpověď 1
Nejlepší slovní odpověď
Orientován 5
Dezorientován 4
Neadekvátní slova 3
Nesrozumitelné zvuky 2
Žádná odpověď 1
CELKEM (maximum) 15
Hodnocení
Plné vědomí: 15 bodů
Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů
Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů
Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů
23
Hodnocení hmotnosti klienta
1. Broccův vzorec Ideální hmotnost (kg) = tělesná výška (cm) - 100
2. Broccův index BI (%) = Skutečná hmotnost (kg)
Ideální hmotnost (kg) x 100
3. Bonhardtův vzorec Ideální hmotnost (kg) = výška (cm) x střední obvod hrudníku (cm)
240
4. Body mass index
BMI = hmotnost (kg)
/výška (m) /²
0 < 25 (do35 let)
< 27 (nad 35 let) Normální
1 25 (27) - 30 Nadváha
2 30 - 40
Obezita
středního
stupně
3 > 40 Morbidní
obezita
5. Index waist/hips
W/H = obvod pasu (cm)
obvod přes boky (cm)
24
Hodnocení infekce v ráně
1. Tradiční ukazatelé
I Erytém
II Otok
III Lokální bolestivost
IV Zvýšená teplota v místě rány
V Celulitis
VI Absces
VII Výpotek
VII a Serózní výpotek se známkami zánětu
VII b Seropurulentní exsudát
VII c Hemopurulentní exsudát
VII d Hnis
2. Další kritéria
I Zpomalené hojení
II Změna barvy rány
III Křehká granulační tkáň, která snadno krvácí
IV Tvorba „kapes“ na bázi rány
V Tvorba můstků v epitelizační tkáni
VI Abnormální zápach
VII Rozpad rány
3. Výpočet doby hojení rány
Doba hojení u laparotomie = (WD x 1,19) + 3,6 dnů
Doba hojení u excize pilonidálního sinu = (WD x 1,23) + 4,3 dnů
Doba hojení u axilární excize = (WD x 0,76) + 6,7 dnů
(U axilárních excizí rozměr rány znamená velikost vertikálního řezu při zdvižené paži)
WD je rozměr rány a je to šířka nebo hloubka rány podle toho, který tento rozměr je větší
25
Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové
Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitu je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů. Čím méně
bodů, tím vyšší riziko.
Schopnost
spolupráce Věk
Stav
pokožky Další nemoci
Tělesný
stav
Stav
vědomí Pohyblivost
Inkonti
-nence Aktivita
Úp
lná
4
0 -
29
4
No
rmál
ní
4 Žádné 4
Do
brý
4
Do
brý
4
Úp
lná
4
Nen
í
4
Ch
od
í
4
Ma
lá
3
11
– 3
0
3
Ale
rgie
3 Horečka
Diabetes
Anemie
Karcinom
Kachexie
Obezita
Onemocnění
cév
a jiné
Podle
záv
ažn
ost
i o
nem
ocn
ění
3 -
1
Zh
orš
ený
3
Ap
atic
ký
3
Čás
tečn
ě
om
ezen
á
3
Ob
čas
3
Do
pro
vo
d
3
Čá
steč
ná
2
31
– 6
0
2
Vlh
ká
2
Šp
atn
ý
2
Zm
aten
ý
2
Vel
mi
om
ezen
á
2
Pře
váž
ně
mo
čová
2
Sed
ačka
2
Žád
ná
1
Nad
60
1
Such
á
1
Vel
mi
špat
ný
1
Bez
věd
om
í
1
Žád
ná
1
Sto
lice
i
moč
1
Upoutá
n n
a
lůžk
o
1
26
Hodnocení rizika vzniku dekubitů Shannon L.,1984
Du
šev
ní
sta
v
Ko
nti
nen
ce
Mo
bil
ita
Ak
tivit
a
Cir
ku
lace
Těl
esn
á
tep
lota
Med
ika
ce
So
uče
t
Bo
dy
Bo
dy
Bo
dy
Bo
dy
Bo
dy
Bo
dy
Bo
dy
Bd
ělo
st,
čilo
st
4
Ko
nti
nen
ce
4
Pln
á
hy
bn
ost
4
Ch
od
ící
4
No
rmál
ní
pro
krv
ení
4
Do
37
,2°C
4
Bez
ster
oid
ů,
anal
get
ik,
tran
kv
iliz
érů
4
Ap
atie
3
Ink
onti
nen
c
e m
oče
, bez
kat
étru
3
Mír
né
om
ezen
í
3
Ch
ůze
s p
om
ocí
3
Sn
ížen
é
pro
krv
ení
3
37
,3-3
7,7
°C
3
Jed
na
z v
ýše
uv
eden
ých
sku
pin
3
Zm
aten
ost
2
Inkonti
nen
c
e st
oli
ce
2
Vel
mi
om
ezen
á
2
Pouze
na
vozí
ku
2
Špat
ná
2
37,8
-38,3
°C
2
Dvě
z výše
uved
ených
skupin
2
Sopor,
kom
a
1
Inkonti
nen
c
e m
oče
a
stoli
ce
1
Imobil
ita
1
Lež
ící
1
Kac
hex
ie
1
Nad
38,4
°C
1 V
šech
ny
uved
ené
skupin
y
1
Celkem
Skóre 16 bodů a méně představuje významné riziko vzniku dekubitů.
27
Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina
Reakce na bolestivý podnět - štípanec, píchnutí jehlou
0 bodů
Žádná reakce, ani změnou vegetativní funkce
1 bod
Reakce nejčastěji zrychleným dýcháním, dále změnou srdeční frekvence nebo změnou
barvy v obličeji
2 body
Bolestivý podnět vyvolá extenzi horních a dolních končetin nebo flexi horních a extenzi
dolních končetin
3 body
Bolestivý podnět vyvolá neúčelné pohyby
4 body
Bolestivý podnět vyvolá úmyslné obranné pohyby
Reakce na slovo
5 bodů
Pacient po latenci vyhoví jedné jednoduché slovní výzvě
6 bodů Pacient vyhoví několika výzvám za sebou
7 bodů Pacient odpovídá na otázky přiléhavě
8 bodů Pacient je orientován časem i místem
28
Index tělesné hmotnosti (BMI)
INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI)
BMI = hmotnost (kg) / výška² (m)
BMI
Kategorie (podle WHO IOTF)
Zdravotní rizika
< 18,5
Podváha
Malnutrice
18,5 - 24,9
Normální rozmezí
Minimální
25,0 - 29,9
Nadváha
< 26,9 lehce zvýšená
> 27,0 zvýšená
30,0 - 34,9
Obezita – I. stupeň
Středně vysoká
35,0 - 39,9
Obezita – II. stupeň
Vysoká
> 40,0
Obezita – III. stupeň
Velmi vysoká
29
Ischemické skóre podle Hachinského
Klinický příznak
Body
1.
Náhlý začátek
2
2.
Postupující deteriorace kognitivních schopností
1
3.
Fluktuující průběh
2
4.
Noční zmatenost
1
5.
Relativně zachovalá osobnost
1
6.
Deprese
1
7.
Somatické potíže
1
8.
Emoční labilita
1
9.
Hypertenze v anamnéze či současnosti
1
10.
Cévní mozková příhoda v anamnéze
2
11.
Jiné známky (extracerebrální) aterosklerózy
1
12.
Ložiskové neurologické příznaky (motorické, fatické)
2
13.
Ložiskový neurologický nález (patologické reflexy, hemianopsie)
2
Celkové skóre
Hodnocení
Hodnocení
0 - 4 body Pravděpodobně jde o Alzheimerovu demenci
5 - 6 bodů Nediskriminující skóre, může jít o smíšenou demenci
7 a více bodů Pravděpodobně jde o demenci vaskulárního typu
30
Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed
Stupeň Označení
reakce Příznaky
0 Velká lokální
Významný lokální otok přesahující 2 sousední klouby trvající více jak
24 hodin
I
Mírná celková
Generalizovaná urtika, svědění, nevolnost nebo úzkost
II Celková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
- generalizovaný otok
- sevření na hrudi
- bolesti břicha
- průjem
- nauzea
- zvracení
- závratě
III Těžká celková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
- dysartrie
- stridor
- dyspnoe
- sípání
- dysfagie
- zmatenost
- pocit hrozící smrti
IV Šoková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
- pokles tlaku
- kolaps
- inkontinence
- bezvědomí
- cyanóza
- anafylaktický šok
31
Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona)
Stupeň
Reakce
0
Není bolest ani reakce v okolí
I
Pouze bolest, ne reakce v okolí
II
Bolest a zarudnutí
III
Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly
IV
Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
32
Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience
Stupeň
Příznaky
I
Mírný otok, corona flebostatica
II
Výrazný trvalý otok, pigmentace, podkožní záněty
III
Vřed přítomný nebo zhojený
33
Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI
Klasifikace
BMI
Riziko komplikací obezity
Podváha
< 18,5
Nízké (riziko jiných chorob)
Normální váha
18,5 - 24,9
Průměrné
Zvýšená váha
≤ 25,00
Velmi mírně zvýšené
Nadváha
25,0 - 29,9
Mírně zvýšené
Obezita I. stupně
30,0 - 34,9
Středně zvýšené
Obezita II. stupně
35,0 - 39,9
Velmi zvýšené
Obezita III. stupně
≥ 40,0
Vysoké
34
Klinická klasifikace chronické venózní insuficience CEAP klasifikace
Třída
0
Bez viditelných projevů žilního onemocnění
1
Teleangiektázie, varikozity, retikulární žíly
2
Křečové žíly
3
Otoky bez kožních změn
4
Kožní změny způsobené žilním onemocněním:
pigmentace
ekzém
lipodermatoskleróza
5
Uvedené kožní změny (třída 4) se zhojenou ulcerací
6
Uvedené kožní změny (třída 4) s aktivní ulcerací
35
Kritéria hodnocení tíže toxicity V modifikaci podle WHO při chemoterapii
Toxicita/tíha
0. stupeň 1.
stupeň
2.
stupeň
3.
stupeň
4.
stupeň
Nauzea Nemá obtíže
Pociťuje obtíže
bez vlivu na
příjem potravy
Pociťuje
obtíže,
může jíst, ale
zřetelně méně
Pociťuje
obtíže, nemůže
vůbec
jíst
Pociťuje velké
obtíže,
nemůže vůbec
polykat ani
tekutiny
Zvracení Není
1 krát za
24 hodin
2 - 5 krát za
24 hodin
6 - 10 krát za
24 hodin
více než
10 krát za
24 hodin
36
Kritéria pro hodnocení flebitidy
0
Žádná místní bolestivost, bez zarudnutí bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný.
1+
Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí, bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný.
2+
Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí nebo mírný otok nebo oboje, bez zatvrdnutí, průběh
žíly není hmatný.
3+
Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a se zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě
vpichu v délce méně než 7,5 cm.
4+
Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě
vpichu v délce více než 7,5 cm.
5+
Klinicky zřejmá žilní trombóza se všemi uvedenými známkami jako v bodě 4+, vlivem
trombózy může dojít k samovolnému přerušení infúze.
37
Mapa bolesti
Instrukce
Nakreslete tužkou křížek do každého čtverečku, ve kterém pociťujete bolest.
(vyvinuto Arnoldem J. Kreschem, MD)
38
Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické
ischemické choroby dolních končetin
I. stádium
Asymptomatické
II. stádium Klaudikační
a) klaudikace více než 200 m
chůze
b) klaudikace méně jak 200 m
chůze
c) klaudikace méně jak 50 m
chůze
III. stádium
Klidových ischemických bolestí
IV. stádium
Ulcerací a gangrén
39
Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale
Motorická odpověď
Flexe a extenze
4 body
Úhyb na bolest
3 body
Hypertonus
2 body
Bez odezvy
1 bod
Slovní odpověď
Pláč
3 body
Spontánní ventilace
2 body
Apnoe
1 bod
Otevírání očí
Spontánní
4 body
Okohybné svaly intaktní, fotoreakce zornic
3 body
Okohybné svaly poškozeny nebo fixované zornice
2 body
Okohybné svaly paralyzovány a fixované zornice
1 bod
Hodnocení
Plné vědomí: 15 bodů
Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů
Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů
Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů
40
Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let
Numerická
→ SMĚR ZVYŠOVÁNÍ INTENZITY BOLESTI
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Analogová
barevná
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Grafická
0 žádná bolest maximální
Hodnocení
0 žádná bolest
3 a více bolest, intervence nutná
10 (resp. horní nebo pravý konec stupnice -
dle typu) maximální bolest
Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 3 u numerické, resp.
pod 1/3 u analogové škály.
41
Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II)
Akutní posttraumatická bolest hlavy
A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D
B) Úraz hlavy s jedním z následujících:
Ztráta vědomí >30 minut
Glasgow Coma Scale (GCS) <13
Posttraumatická amnézie >48 hodin
Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení,
kontuze, fraktura lebky)
C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy
D) Jedno z následujících
Bolest hlavy vymizí do 3 měsíců po úrazu hlavy
Bolest hlavy přetrvává, ale úraz hlavy se odehrál před méně jak 3 měsíci
Chronická posttraumatická bolest hlavy
A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D
B) Úraz hlavy s jedním z následujících:
Ztráta vědomí >30 minut
Glasgow Coma Scale (GCS) <13
Posttraumatická amnézie >48 hodin
Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení,
kontuze, fraktura lebky)
C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy
D) Bolest hlavy přetrvává déle než 3 měsíce po úraze hlavy
42
Riziko pádu pacienta/klienta Podle Conleyové, upraveno Juráskovou 2006
Rizikové faktory pro vznik pádu
Body
Anamnéza
DDD (dezorientace, demence, deprese) 3
Věk 65 let a více 2
Pád v anamnéze 1
Pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo
Překladu na lůžkové oddělení 1
Zrakový/sluchový problém 1
Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa,
Psychotropní látky, hypnotika, antidepresiva,
Antihypertensiva, laxantia) 1
Vyšetření
Soběstačnost
Úplná 0
Částečná 2
Nesoběstačnost 3
Schopnost spolupráce
Spolupracující 0
Částečně spolupracující 1
Nespolupracující 2
Přímým dotazem pacienta
(informace od příbuzných,
nebo ošetřujícího personálu)
Míváte někdy závratě? 3
Máte v noci nucení na močení? 1
Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1
Celkem
0 – 4 body*
bez rizika
5 – 13 bodů*
střední riziko
14 – 19 bodů*
vysoké riziko
* zaškrtněte možnosti
43
Riziko hluboké žilní trombózy
Riziko hluboké žilní trombózy
Klinický příznak Body
Aktivní nádorové onemocnění (léčba během minulých 6 měsíců či paliace) 1
Paralýza, paréza nebo imobilizace dolní končetiny 1
Upoutání na lůžko > 3 dny kvůli chirurgickému výkonu (během posledních 4 týdnů) 1
Lokalizovaná citlivost podél průběhů hlubokých žil 1
Otok celé dolní končetiny 1
Jednostranný otok lýtka > 3 cm (pod tuberositas tibiae) 1
Jednostranný měkký otok 1
Výrazné povrchové kolaterály 1
Diferenciální diagnostika je stejně či více pravděpodobná než hluboká žilní
trombóza -2
Riziko hluboké žilní trombózy
≥ 3 body vysoké riziko (75%)
1 - 2 body střední riziko (17%)
< 1 bod nízké riziko (3%)
44
Riziko plicní embolie
Příznaky Body
Klinické příznaky hluboké žilní trombózy 3
Ostatní diferenciální diagnózy jsou méně pravděpodobné než plicní
embolie 3
Tepová frekvence > 100/min 1,5
Imobilizace nebo chirurgický výkon během minulých 4 týdnů 1,5
Předchozí hluboká žilní trombóza či plicní embolie 1,5
Hemoptýza 1
Zhoubný nádor 1
Riziko plicní embolie
> 6 bodů vysoké riziko
(78,4%)
2 až 6 bodů střední riziko
(27,8%)
< 2 body nízké riziko (3,4%)
45
Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test
Ano
Ne
1.
Jsem žena, která porodila dítě o porodní váze vyšší než 4 kg.
1
0
2.
Mám sestru nebo bratra, která/ý má cukrovku.
1
0
3.
Moji rodiče mají cukrovku.
1
0
4.
Je mi méně než 65 let a cvičím/sportuji málo nebo vůbec.
5
0
5.
Je mi mezi 45 a 64 roky.
5
0
6.
Je mi 65 let nebo více.
9
0
7.
Tabulka rizika dle tělesné hmotnosti:
V tabulce si najděte svou výšku(cm) a přečtěte si odpovídající hmotnost (váha)
ve sloupečku pod výškou.
Výška(cm) 145 148 150 153 155 158 160 163 165 168
Váha (kg) 58 60 62 64 66 68 71 73 75 77
Výška(cm) 168 170 173 175 178 180 183 185 188 190
Váha (kg) 77 80 82 85 88 90 92 95 97 99
Moje tělesná hmotnost je stejná nebo vyšší než hmotnost uvedená v tabulce u mé
tělesné výšky.
5
0
Celkový počet bodů
Hodnocení
Celkový počet bodů/Hodnocení
3 - 9 Vaše momentální riziko vzniku diabetu je pravděpodobně nízké. Ale nezapomínejte
na něj. Snažte se udržet riziko na nízké úrovni tím, že zhubnete, pokud máte nadváhu,
v každém případě pravidelně každý den aktivně cvičte, jezte jídla s nízkým obsahem
tuků, nezapomínejte na ovoce a zeleninu a vybírejte si celozrnné pečivo.
10 a více Riziko vzniku diabetu je u Vás vysoké. Promluvte si o svém výsledku se svým
lékařem.
46
Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata Podle Attia a spol.
Znak 2 1 0 C
Spánek během
minulé hodiny
Ne Krátká období po
5-10 minutách
Delší období nad 10
minut
Bolestný výraz
Výrazný, stále
Méně výrazný,
klidný,
intermitentně
Uvolněný,
klidný
Kvalita pláče
Ječivý,
vysoký,
bolestný
Modulovaný,
přestane,
když promluvíme
Nepláče
Dá se uklidnit
Ne po 2 minutách Ztiší se po 1 minutě
utěšování
Zklidní se do l
minuty
Zrakový kontakt,
úsměv, zaujetí,
odpovídá
Ne Obtížně vybavitelné Snadno,
dlouho
Sání
Ne, nekoordinovaně 3- 4 krát a rozpláče
se
Silně,
rytmicky,
zklidní se
Odpověď na
podnět
Třes, trhavé pohyby,
Moore Zvýšená dráždivost Normální
Spontánní
pohybová
aktivita
Hází sebou, je stále
neklidný Mírný neklid Normální
Zaťaté prsty na
HK či DK
Stále, silně výrazně Méně vyjádřeno Ne
Svalový tonus
Silně zvýšený Mírně zvýšený Normální
Hodnocení
Má-li dítě více jak 9 bodů, je třeba zasáhnout.
47
Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti Modifikace Sparhotta
0 1 2 3
I. Tvář
Relaxace Vystrašenost Sklíčenost Rezignace
relaxovaná vystrašená sklíčená bolestí strnulá
Svalstvo tváře bez
vrásek Zamračený Tichý pláč Vyhýbavý pohled
Hluboký spánek Bloudivý pohled Útrpný výraz Pohled fixovaný
na 1 místo
Klidné bdění Pootevřená ústa Svraštělé rty,
obočí Nepláče
II. Pohyby
Relaxované
končetiny Neklid Opistotonus Rigidita
Ruce volně v pěst Trhavé pohyby Šetření bolestivé
oblasti Imobilita
Zvýšen Moorův
reflex
III. Barva Růžová Červená Bledá Různá
Mramorovaná
Hodnocení
Hodnocení
0 Relaxované dítě bez projevů bolesti
1 - 2 Přechodné projevy bolesti
3 - 4 Přechodná bolest, dobře reaguje na utišování
5 Dítě vnímá bolest, na utišování reaguje slabě
6 Dítě je sklíčené, iritované, má intenzivní, trvalou bolest
Sledování mimických projevů v obličeji dítěte
Čelo Přítomny vrásky
Obočí Svraštělé, příčné brázdy nad a mezi obočím
Víčka Vyklenutá, svraštělá
Nasolabiální rýhy Zvýrazněné, nad rýhami se vytvořily valy
Ústa Otevřená, skleslé koutky, křivé rty
Jazyk Napjatý, vyhrnutý nahoru, z jazyka se vytvořil žlábek
Brada Chvěje se
Dále se sleduje: podávání analgetik, provedení a délka výkonů, saturace kyslíkem
48
Sledování projevů bolesti u dítěte Modifikace Sparhotta
Záznam o skórování bolesti
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
Datum Čas: 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08
Tvář
Pohyby
Barva
Celkem
49
Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové
Fáze:
Projevy nemocného Charakteristika fáze
Negace,
šok,
popírání
(denial)
Ne,já ne,pro mne to neplatí. Cítím se
dobře
To není možné. Došlo k záměně
výsledků. To je určitě omyl.
Popírání je pro jedince pouze dočasnou
obranou. Jde o šokovou situaci, která může
trvat různě dlouho. Člověk se nechce
s nastalou situací smířit.
Agrese,
hněv
(anger)
Proč zrovna já?To není fér!
Čí je to vina?
Vždyť mi nic nebylo.
Zlost na zdravotníky.
Zlost na zdravé lidí.
Vyčítá nespravedlnost.
Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze,
uvědomuje si, že popírání již nemůže
pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi
těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a
závisti. Mohou též přestat spolupracovat a
komunikovat se zdravotnickými pracovníky.
Smlouvání,
vyjednávání
(bargaining)
„Chci se dožít svých vnuků.“
„Udělám cokoliv, abych mohl/a žít
ještě pár let.“
„Dám všechny své peníz, za…“
Činí velké sliby.
Psychologicky dotyčný říká: „Chápu,
že umřu, jen kdybych měl o trochu
více času…“ V této fázi též dochází
k hledání zázračného léku či
alternativních metod léčby.
Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může
nějakým způsobem oddálit či odložit smrt.
Dotyčný se obrací k vyšší mocí (např.
Hospodinovi) s žádostí o delší život
výměnou za změnu životního stylu apod.
Deprese,
smutek
(depression)
Jsem tak smutný, proč se s čímkoli
obtěžovat?“,
„Umřu, tak o co jde?“,
„Ztratil/a jsem
milovaného/milovanou, proč dál
žít?“
Smutek z utrpěné (hrozící) ztráty.
Strach z účtování.
Strach o zajištění rodiny
Během čtvrté fáze si umírající začíná
uvědomovat jistotu blížící se smrti. Kvůli
tomu může být mlčenlivý, odmítat návštěvy
a trávit většinu času v pláči a truchlení
s pocity strachu, úzkosti, smutku a
beznaděje. Nedoporučuje se nemocného
v této fázi rozveselovat. Jde o důležité
období smutku, které musí proběhnout.
V některých případech je nezbytné podat
psychofarmaka.
Smíření,
souhlas
Bude to v pořádku.“ „Nemůžu proti
tomu bojovat, měl bych se na to
připravit.“
V této poslední fázi se nemocný začíná
vyrovnávat se svou smrtí či smrtí
milovaného. Dochází k psychickému
uvolnění a pacient je schopný na léčbě
spolupracovat a přistupovat k ní rozumem.
50
Stupně popálenin
Stupeň Nález Hloubka postižení
I - combustio
erythematosa Zarudnutí, bolest, otok
Vrchní vrstvy epidermis,
např. při úpalu
II - combustio bullosa Zarudnutí, bolest, puchýřky Epidermis a část koria
III - combustio
escharotica
Nekrózy, šedá, bílá či černá kůže,
analgézie Epidermis, corium, podkoží
IV - karbonifikace Zuhelnatění Další hluboké vrstvy: svaly,
kosti
51
Stupnice hodnocení psychického zdraví Savage, Britton,1967, Kolibiáš a spol.1993
Položky Odpověď
1. Cítíte se většinu času dobře? Ano Ne
2. Máte často obavy o své zdraví? Ano Ne
3. Trpíte často bolestmi hlavy? Ano Ne
4. Měl/a jste v poslední době závratě? Ano Ne
5. Často se Vám třesou ruce při práci? Ano Ne
6. Míváte záškuby ve svalech? Ano Ne
7. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? Ano Ne
8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? Ano Ne
9. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? Ano Ne
10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený? Ano Ne
11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? Ano Ne
12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? Ano Ne
13. Často Vás něco trápí? Ano Ne
14. Jste často plný elánu či energie? Ano Ne
15. Cítíte se často neužitečný? Ano Ne
Součet
Hodnocení
1 bod za odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15
1 bod za odpověď „ne“ u otázek 1 7 9 11 12 14
Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví
52
Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration
Scale (GDS) Pro klienty s AD (Alzheimerovou demencí) nebo jinou demencí
Stádium
Klinické znaky
1.
Bez postižení kognitivních funkcí
Preklinické stadium, nejsou přítomny žádné subjektivní ani objektivní potíže.
2.
Počínající postižení kognitivních funkcí
Pouze subjektivní potíže (zapomnětlivost, roztržitost), objektivní vyšetření
bez patologie.
3.
Lehké postižení kognitivních funkcí
Potíže při vykonávání pracovních povinností, při řeči, řízení automobilu, v neznámém
prostředí. Při objektivním vyšetření pouze mírné poruchy paměti.
4.
Středně těžké postižení kognitivních funkcí
Neschopnost samostatně provádět některé komplexní činnosti (finanční záležitosti,
plánování složitějších aktivit- dovolená, vaření).Vyšetření prokazuje poruchu
krátkodobé paměti, řeči a konstrukčních schopností středního stupně.
5.
Pokročilé postižení kognitivních funkcí
Neschopnost vykonávat bez dohledu nebo pomoci například: osobní hygienu, vybrat si
vhodné oblečení - částečná ztráta soběstačnosti. Objevuje se dezorientovanost v čase
a prostoru, pacient zapomíná jména členů rodiny. Pokročilé poruchy paměti, apraxie,
agnózie.
6.
Těžké postižení kognitivních funkcí
Vyžaduje pomoc při oblékaní, při jídle a osobní hygieně. Později dochází
i k inkontinenci. Dezorientovanost všemi kvalitami i vlastní osobou. Časté iluze
a misidentifikace, poruchy chování.
7.
Velmi těžké postižení kognitivních funkcí
Těžká porucha až ztráta řeči a jakékoliv komunikace, ztráta schopnosti chůze a volní
motoriky, trvalá inkontinence. Neurologické příznaky (rigidita, pseudobulbární
syndrom).
53
Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale Podle Sheik, J. I., Yesavage,J. A. Clin. Gerontol., 5, 1986 s. 165 - 172
Vyberte na každou z uvedených otázek odpověď „ano“ nebo „ne“ a odpověď zaškrtnete!
1.
Jste v zásadě spokojen se svým životem?
Ano Ne
2.
Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů?
Ano Ne
3.
Máte pocit, že váš život je prázdný?
Ano Ne
4.
Cítíte se často sklíčený a smutný?
Ano Ne
5.
Máte vesměs dobrou náladu?
Ano Ne
6.
Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého?
Ano Ne
7.
Cítíte se převážně šťastný?
Ano Ne
8.
Cítíte se často bezmocný?
Ano Ne
9.
Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval
se s novými věcmi?
Ano Ne
10.
Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaši vrstevníci?
Ano Ne
11.
Myslíte si, že je krásné býti na živu?
Ano Ne
12.
Napadá Vás někdy, že život nestojí za nic?
Ano Ne
13.
Cítíte se plný elánu a energie?
Ano Ne
14.
Myslíte si, že vaše situace je beznadějná?
Ano Ne
15.
Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy?
Ano Ne
Hodnocení
1 bod za každou odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 6 8 9 10 12 14 15
1 bod za každou odpověď „ne“ u otázek 1 5 7 11 13
Bez deprese 0 – 5 bodů
Mírná deprese 6 – 10 bodů
Manifestní deprese vyžadující odborníka Nad 10 bodů
54
Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy
Ohrožení při změně
rychlosti proudu krve Body
Ohrožení při změně
rychlosti krve Body
Ohrožení při
porušení cévní stěny Body
Imobilizace: Tromboembolické nemoci: Věk:
Žádný klid na lůžku
0
Prodělané event. rodinná
zátěž 4 0 - 40 let 0
Klid na lůžku trvající
více jak 12 hodin 2 Operace: 41 - 60 let 1
Klid na lůžku trvající
více jak 72 hodin 4 Chirurgické zákroky 4 61 - 70 let 2
Aktivita: Operace kostí,
pooperační infekce rány 7 71 a výše 3
Samostatně akt.pohyb,
změnu a polohy 0
Operace kostí v blízkosti
kyčelního kloubu 8 Cévní mozková příhoda:
Cvičení a změnu
polohy na vyzvání 2 Onkologická onemocnění:
Prodělaná CMP
5
Klient je imobilní a
inaktivní 4 Metastazující nádory 2
Infarkt myokardu:
Posttrombotický syndrom: Interní onemocnění:
Prodělaný infarkt
myokardu
5
Varikosis 3 Cirrhosa jater
2
Adipositas: Diabetes mellitus
3 Nefrotický syndrom
Mateřství: Poruchy výměny tuků
Gravidita
2
Exsiccosis / polyglobulie
popáleniny:
Šestinedělí
4 Koncentrovaná moč 1
Srdeční insuficience,
chronické onemocnění
plic:
Suchý jazyk, rty a
sliznice dutiny ústní 2
Zjištěné onemocnění 5 Zvýšený hematokrit 3
Léčebné přípravky:
Estrogeny
2
Diuretika
Kortikosteroidy
Hemoterapie
Hodnocení
Nebezpečí vzniku žilní trombózy 6 - 9. Velké nebezpečí 10 a dále.
55
Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů
Čím vyšší bodové skóre, tím vyšší riziko vzniku dekubitů.
Stavba těla/
výška,
váha
Typ kůže
v ohrožené
oblasti
Pohlaví,
věk Zvláštní rizika Kontinence
Průměrná 0 Zdravá 0 Muž 1 Terminální kachexie 8
Zcela
kontinentní /
katetrizován 0
Nadprůměrná 1 Papírová,
suchá 1 Žena 2
Porucha výživy
tkání 8
Občasná
inkontinence 1
Obézní 2 Vlhká
(zvýšeně teplá) 1 14-49 1 Srdeční selhání 5
Má
permanentní
katétr 1
Podprůměrná 3 Edematózní 1 50-64 2 Periferní vaskulární
porucha 5
Inkontinence
stolice 2
Porucha barvy 2 65-74 3 Anemie 2 Kompletní
inkontinence 3
Porušená,
ložisko 2 75-80 4 Kouření 1
81 a výše 5
Neurologická
porucha Pohyblivost Chuť k jídlu Operace, trauma Medikace
Diabetes
mellitus
4-
6
Plná 0 Průměrná 0 Ortopedická
5
Cytostatika 4
Roztroušená
skleróza Neklid, vrtí se 1 Slabá 1 Pod úrovní pasu
Vysoké dávky
steroidů
CMP Apatie 2 Sonda/pou
ze tekutiny 1 Páteř
Protizánětlivé
léky
Paraplegie Omezená
hybnost 3
Nic ústy /
anorexie 3
Operace delší jak 2
hodiny
Nehybnost na
lůžku 4
Nehybnost
v křesle 5
56
Test instrumentálních všedních činností Podle Lawsona a Bodyho
(IADL-Instrumental Activity Daily Living)
Činnost Hodnocení
Bod
y
1. Telefonování
Vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10
Zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5
Nedokáže používat telefon 0
2. Transport
Cestuje samostatně dopravním prostředkem 10
Cestuje, je-li doprovázen, vyžaduje pomoc druhé osoby 5
Speciálně upravený vůz 0
3. Nakupování
Dojde samostatně nakoupit 10
Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 5
Neschopen bez podstatné pomoci 0
4. Vaření
Uvaří samostatně celé jídlo 10
Jídlo ohřeje 5
Jídlo musí být připraveno druhou osobou 0
5. Domácí
práce
Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací, provede pouze lehčí práce
nebo neudrží přiměřenou čistotu 10
Provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 5
Potřebuje pomoc při většině prací nebo se v domácnosti prací neúčastní 0
6. Práce okolo
domu
Provádí samostatně a pravidelně 10
Provede pod dohledem 5
Vyžaduje pomoc, neprovede 0
7. Užívání léků
Samostatně v určenou dobu správnou dávku, zná názvy léků 10
Užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 5
Léky musí být podány druhou osobou 0
8. Finance
Spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje 10
Zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 5
Neschopen bez pomoci zacházet s penězi 0
Hodnocení
Závislý 0 - 40 bodů
Částečně závislý 41 - 75 bodů
Nezávislý 76 - 80 bodů
57
Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE)
Oblast hodnocení Max. skóre
1. Orientace
Položte nemocnému 10 otázek.
Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod.
Který je teď rok?
Které je roční období?
Můžete mi říci dnešní datum?
Který je den v týdnu?
Který je teď měsíc?
Ve kterém státě jsme?
Ve které jsme zemi?
Ve kterém městě jsme?
Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení? tato ordinace?)
Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2. Paměť
Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta - například
židle, okno, tužka) a vyzve pacienta, aby je opakoval.
Za každou správnou odpověď je dán 1 bod.
3
3. Pozornost a počítání
Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě.
Za každou správnou odpověď je 1 bod.
5
4. Krátkodobá paměť (= výbavnost)
Úkol zopakovat 3 dříve jmenované předměty (viz bod 2)
3
5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti
(správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod)
Ukažte nemocnému dva předměty (např. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je
pojmenoval.
Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval:
Žádná
Ale
Jestliže
Kdyby
Dejte nemocnému třístupňový příkaz:
„Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na polovinu a položte jej na podlahu.“
Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem „Zavřete oči“.
Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek,
která dává smysl)
Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy.
1 bod, jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník.
2
1
1
1
1
1
Hodnocení
0 - 10 bodů - těžká kognitivní porucha
11 - 20 bodů - středně těžká kognitivní porucha
21 - 23 bodů - lehká kognitivní porucha
24 - 30 bodů - pásmo normálu
58
Test ošetřovatelské zátěže Podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou
1. Pohybová schopnost
S částečnou pomocí 1
S podstatnou pomocí 3
Omezený na lůžko, zcela závislý 5
2. Osobní hygiena
S částečnou pomocí 1
S podstatnou pomocí 3
Úplně závislý 5
3. Jídlo
S částečnou pomocí 1
S podstatnou pomocí 3
Úplně závislý (krmení, sonda) 4
4. Inkontinence moče
Občas 3
Stále 5
Permanentní katétr 2
5. Inkontinence stolice Občas 3
Stále 5
6. Návštěva toalety
S částečnou pomocí 1
S podstatnou pomocí 5
Pokojový klozet, podložní mísa 4
7. Dekubity Malé 1
Velké 4
8. Spolupráce s klientem
Občas obtížná 2
Bezvědomí 3
Občas obtížná 5
Celkem
Hodnocení Zcela soběstačný 0
Zcela závislý 38
59
Test pečovatelské zátěže
Na otázky odpovídejte
Nikdy Zřídka Občas Dost často Téměř vždy, pořád
0 1 2 3 4
1. Máte pocit, že Váš příbuzný žádá více pomoci než potřebuje?
2. Máte pocit, že vzhledem k tomu, kolik času trávíte s příbuzným, nemáte dost času ani
na sebe?
3. Cítíte se ve stresu kvůli péči o příbuzného a povinnostem v práci či v rodině?
4. Cítíte se zahanben chováním příbuzného?
5. Cítíte zlost, pokud jste v blízkosti příbuzného?
6. Cítíte, že Váš příbuzný negativně ovlivňuje Vaše vztahy s ostatními členy rodiny či přáteli?
7. Máte strach z budoucnosti, která čeká Vašeho příbuzného?
8. Máte pocit, že je Váš příbuzný na Vás závislý?
9. Cítíte napětí, když jste v blízkosti Vašeho příbuzného?
10. Máte pocit, že utrpělo Vaše zdraví v důsledku péče o Vašeho příbuzného?
11. Máte pocit, že nemáte dostatek soukromí kvůli Vašemu příbuznému?
12. Máte pocit, že péčí o Vašeho příbuzného utrpěl Váš společenský život?
13. Cítíte se nepříjemně, když máte přátele na návštěvě, kvůli Vašemu příbuznému?
14. Máte pocit, že Váš příbuzný od Vás očekává, že se o něj budete starat, jako byste byl
jediný, na koho může spoléhat?
15. Máte pocit, že nemáte dostatek peněz na péči o Vašeho příbuzného mimo Vaše ostatní
výdaje?
16. Obáváte se, že nebudete schopni dále pokračovat v péči o Vašeho příbuzného?
17. Máte pocit, že nemáte svůj život pod kontrolou od doby, kdy jste začal pečovat o svého
příbuzného?
18. Přejete si, abyste mohl přenechat péči o svého příbuzného někomu jinému?
19. Cítíte nejistotu v tom, co dělat se svým příbuzným?
20. Máte pocit, že byste měl pro svého příbuzného dělat více?
21. Máte pocit, že byste se mohl o svého příbuzného starat lépe?
22. Jak celkově zatížený se cítíte být péčí o svého příbuzného?
Skórování
Sečtěte body za každou z 22 otázek. Skóre je od 0 do 88. Vyšší skóre znamená vyšší zátěž.
60
TNM klasifikace
T: Primární tumor
T0: bez známek primárního tumoru
Tx: primární tumor nelze zhodnotit
Tis: carcinoma in situ
T1-4: dle velikosti a lokálního rozšíření tumoru
N: Uzliny - metastázy do regionálních lymfatických uzlin
N0: bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin
Nx: metastázy do lymfatických uzlin nelze hodnotit
N1-3: dle rozsahu metastatického postižení lokálních uzlin
M: Vzdálené metastázy
M0: bez vzdálených metastáz
Mx: vzdálené metastázy nelze hodnotit
M1: přítomnost vzdálených metastáz, rovněž metastázy do vzdálených uzlin
V: Venózní invaze
V0: bez invaze do žíly
V1: mikroskopická invaze do žíly
V2: makroskopická invaze do žíly
C: Způsob zjištění diagnózy
C1: standardní postup (běžné zobrazovaní metody, endoskopie)
C2: speciální postupy (magnetická rezonance, nukleární medicína, biopsie)
C3: chirurgická explorace s biopsií
61
C4: definitivní chirurgie a histopatologické vyšetření preparátu
C5: autopsie
R: Reziduální tumor
R0: bez rezidua
Rx: nelze hodnotit
R1: mikroskopický reziduální tumor
R2: makroskopický tumor (u preparátů s okrajem bez nálezu tumoru)
G: Histopatologické hodnocení
G1: dobře diferencovaný
G2: středně diferencovaný
G3: málo diferencovaný
G4: nediferencovaný
62
Vývojová stádia dle Eriksona
Období Psychosexuální
Psychosociální
krize
významných
vztahů
Rozsah Základní
ctnosti
I.
Kojenecké
období
Orálně respiratorní,
senzoricko-
kinestetické
inkorporativní mody
Základní důvěra /
Základní
nedůvěra
Mateřská osoba Naděje
II.
Ranné
dětství
Análně-uretrální,
muskulární
retentivně
eliminační
Autonomie /
Stud
Rodičovské osoby Vůle
III.
Věk hry
Infantilně-genitální,
lokomotorické,
intruzivní,
inkluzívní
Iniciativa /
Vina
Základní rodina Cíl
IV.
Školní věk Latence
Zručnost /
Méněcennost
Sousedství, škola Schopnost
V.
Adolescence Puberta
Identita /
Zmatení identity
Skupina vrstevníků a party,
modely vůdcovství Věrnost
VI.
Mladá
dospělost
Genialita
Intimita /
Izolace
Partneři v přátelství, v sexu,
soupeření, spolupráce Láska
VII.
Dospělost Prokreativita
Generativa
(tvořivost) /
Stagnace
Samostatná práce,
sdílená domácnost Péče
VIII.
Stáří
Generalizace
senzitivních modů
Integrita /
Zoufalství
Lidstvo,
moji vrstevníci Moudrost
63
Základní nutriční screening
Zhubl nemocný, aniž by se
o to pokoušel
(za poslední 3 měsíce)?
Ne 0
Ano, zhubnul méně než 3 kg 1
Ano, zhubnul 3 - 6 kg 2
Ano, zhubnul více než 6 kg 3
Neví / nelze zjistit 1
Jí v současné době
nemocný méně nebo trpí
nechutenstvím, zvracením,
průjmy?
Ne 0
Ano / nelze zjistit 2
Sečtěte výsledné skóre
Vyhodnocení
Pokud je výsledné skóre 3 a více bodů, informujte lékaře a volejte nutričního terapeuta.
64
Ošetřovatelská anamnéza - I. část
65
Ošetřovatelská anamnéza – II. část
66
Ošetřovatelský screening - I. část
67
Ošetřovatelský screening - II. část
68
Plán ošetřovatelské péče - I. část
69
Plán ošetřovatelské péče – II. část
70
Hodnocení ošetřovatelské péče
71
Denní záznam - Jednotka intenzivní péče
72
Kazuistika pacienta na chirurgickém oddělení
1 Kazuistika
Muž, ročník 1934, diabetik od roku 1990 léčený insulinem. Pacient přichází na oddělení septické
chirurgie s progresí zánětu na pravé noze, kde je na chodidle nohy píštěl, otok, zarudnutí, dne
1.6.2010 v ambulanci snesení puchýře, 2.6.2010 v ambulanci převaz pravé nohy s jodovou mastí.
PDK je oteklá do poloviny lýtka, teplejší než LDK, zarudlá.
Pacient je po nízké amputaci levé dolní končetiny a po amputaci palce pravé dolní končetiny.
Během posledního roku neprodělal žádná onemocnění, praktického lékaře navštěvuje pravidelně.
Při příjmu na oddělení je pacient orientován, spolupracuje a je klidný. Pacient je při vědomí
a kontakt je bez omezení, bez klidové dušnosti a cyanózy, přiměřená výživa a hydratace.
Lékařská diagnóza: Píštěl na chodidle pravé dolní končetiny (PDK).
Anamnéza
1.1 Osobní anamnéza
DM (diabetes mellitus) od r. 1990 léčen insulinem
ICHDK (ischemická choroba dolních končetin) od 5/2002 – bércový typ postižení na levé dolní
končetině (LDK)
Stav po amputaci LDK - nízká (10 - 15 cm pod kolenem) 10/2006
Stav po amputaci palce PDK 4/2005
Arteriální hypertenze od r. 1985
CHRI (chronická renální insuficience) při DM neuropatii
Prostatektomie, operace r. 1995
Oboustranná tříselná kýla, operace r. 1986
Cirkumcize, operace r. 2001
1.2 Rodinná anamnéza
Matka zemřela v r. 1983 na Ca (karcinom) prsu
Otec zemřel v r. 1970 na leukémii
Pacient má 2 sourozence – jsou zdrávy a 3 syny – zdrávi
1.3 Sociální anamnéza
Žije s manželkou a synem v rodinném domě
73
1.4 Pracovní anamnéza
Důchodce, dříve dodavatel potravin
1.5 Alergická anamnéza
Neudává
1.6 Abúzus
Nekuřák, dříve 3 piva denně, dnes již ne, káva slabší, jednou denně
1.7 Farmakologická anamnéza
Oxyphyllin 2-2-2 (vazodilatancium, nootropní látky)
Cinarizin 1-1-1 (vazodilatancium, nootropní látky)
Furon 1-0-0 (diuretikum)
Enelbin 1-0-1 (vazodilatancium, nootropní látky)
Prestarium 1-0-0 (antihypertenzivum)
Insuliny a PAD (perorální antidiabetika)
Insuman Rapid 18j-16j-16j, Insuman Basal 0j-0j-0j-10j, Siofor 500mg 1-0-0 (biguanid)
ATB (antibiotika) Dalacin 150mg p.o. po 8h (8-16-24) – 17.den, Ciprinol 500mg p.o. po 12h
(8-20) – 2.den
2 Zhodnocení nemocného dle modelu M. Gordonové
I. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
Pacient se cítí psychicky slabý.
Udává, že jeho zdravotní stav před onemocněním byl mnohem lepší.
Neudává prodělané úrazy ani nehody.
Pacient se pro své zdraví snaží dodržovat dietu č. 9.
Ví, jaké má jeho onemocnění příčinu.
Dodržuje lékařská a ošetřovatelská doporučení.
Rizika onemocnění zná zčásti.
Pacient má pocit, že spolupráce mezi ním a personálem je dostatečná.
Plány do budoucna nemá.
Pravidelně chodí ke svému obvodnímu lékaři.
74
II. Výživa a metabolismus
1. Stravovací návyky
Denní příjem tekutin je přibližně 2 litry. Nekuřák. Dříve konzumoval 3 piva/den, nyní kvůli
onemocnění přestal. Stravování je pravidelné. Pacient má dietu č. 9-diabetickou. Dietu dodržuje.
Pacient neudává problémy po dietě. Jako doplněk ve výživě nic neudává. BMI je 28,7 – nadváha.
2. Stravovací problémy
Chuť k jídlu udává přiměřenou. Pacient neví o jídlech, která vyvolávají poruchu trávení. Alergii
na jídlo nemá. Potíže se žvýkáním a polykáním nemá. Pacient má horní i dolní zubní protézu.
Stav kůže
Na chodidle pravé nohy je píštěl, otok, zarudnutí. Na jiné části těla změny na kůži nejsou viditelné.
Kůže je suchá. Vlasy se netřepí, jsou myty 2x týdně. Nehty jsou ostříhané. Zvyklosti v hygieně
jsou čištění zubů ráno a večer, navečer každodenní koupel.
III. Vyprazdňování
1. Vyprazdňování moče
Frekvence močení za 24 hodin je přibližně každé tři hodiny.
Změnu frekvence v poslední době neudává. Pacient neudává nucení na močení během noci. Příjem
a výdej tekutin se nesleduje. Potíže při vylučování neudává. Inkontinence, močová stomie
a permanentní katetr není.
2. Vyprazdňování stolice
Na stolici chodí pacient nepravidelně (přibližně 1x za 4dny).
Změna prostředí neovlivňuje vyprazdňování stolice. Pacient trpí zácpou a hemeroidy. Stolice je
formovaná. Pacient neužívá projímadla. Nemá pravidelný vyprazdňovaní návyk.
Vylučování potu je přiměřené fyzické aktivitě.
IV. Aktivita a cvičení, soběstačnost
Pacient má problémy s pohybovou aktivitou. Volný čas pacient tráví doma v posteli – koukáním
na televizi, posloucháním rádia. Pacient má problémy při pohybu – neschopnost se udržet
na nohou z důvodu píštěle na PDK a amputace LDK. Pacient je částečně soběstačný a potřebuje
pomoc při chůzi, při hygieně, při oblékání. Jako pomůcku při chůzi má invalidní vozík. Cílená
rehabilitace není. Pacient je doma částečně soběstačný.
75
V. Spánek a odpočinek
Doba nočního spánku je přibližně 5 hodin, pacient ve dne spí asi 2h. Spánek má pravidelný.
V noci se často probouzí. Léky na spaní neužívá. Před spánkem se kouká na televizi. V nemocnici
se cítí unavený. Odpočívá pasivně.
VI. Smyslové vnímání a poznávání
Pacient je plně při vědomí. Je orientovaný. Nemá závratě. Záchvaty netrpí.
Sluch – slyší velmi špatně. Používá kompenzační pomůcku – naslouchátko. Poslední kontrola
u lékaře před rokem.
Zrak – vidí špatně na blízko, ale brýle používá jen na čtení. Poslední kontrola u lékaře před dvěma
lety.
Paměť - přiměřená věku, poruchy paměti nemá.
Učení - potíže s učením má, ztížené z důvodu stáří.
Řeč - nemá poruchu, řeč je plynulá a pomalá. Úroveň slovní zásoby je bohatá. Rozhodování je
snadné.
Bolest - pacient udává a to na stupnici od 0 do 10 – číslo 3. Bolest je akutní a přetrvává na PDK.
- lokalizace – chodidlo pravé dolní končetiny
- intenzita - mírná až snesitelná
- iradiace - bez iradiace, lokální v místě píštěle na chodidle
- kvalita - spíše tupá
- čas - bolí při pohybu, když leží v klidu, bolest téměř nepociťuje
- ovlivnitelnost - provokující faktory bolesti - pohyb, zmírňující faktory - klid, analgetika
- reakce nemocného na bolest – mimika, verbální komunikace
VII. Sebepojetí, sebeúcta + X. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání
Pacient je úzkostný. Nálada je střídavá. Suicidiální myšlenky nemá. Pacient má pocit bezmocnosti
a strach z další nemoci a smrti. Pacient vidí sám sebe jako člověka na obtíž a myslí si, že ho tak
vnímá i okolí. Pobyt v nemocnici snáší těžko. Pacient má pocit, že je závislý na okolí. Změny
tělesného vzhledu pociťuje (amputace LDK pro DM gangrénu). Jako změnu v životě udává svoji
nemoc a pocit bezmocnosti. Jako krizovou považuje situaci, že se o sebe nemůže postarat.
V náročné situaci si nedokáže poradit. Drogy, alkohol neužívá. Náročné situace zvládá obtížně,
řeší je tak, že mu někdo blízký pomůže.
76
VIII. Plnění rolí, mezilidské vztahy
Bydlí s manželkou a synem. Rodiče už nemá. Má 2 sourozence, 3 syny a 5 vnoučat. V nemocnici
ho navštěvuje rodina. Problémy v rodině nemá. Pacient nemá pocit osamělosti. Spolupracuje se
členy rodiny.
IX. Sexualita, reprodukční schopnost
Sexuální problémy nebyly. Nyní je sexuálně pasivní.
Má manželku a tři děti.
Dle jeho slov svou úlohu splnil.
XI. Víra, přesvědčení, životní hodnoty
Pacient je nevěřící. Plány do budoucna nemá.
Hodnoty člověka má v tomto pořadí:
1. Zdraví
2. Rodina
3. Finance
Sběr informací proběhl od nemocného rozhovorem – prvky verbální i neverbální komunikace,
pozorováním, měřením, z lékařské a ošetřovatelské dokumentace.
77
3 Hodnotící škály
Barthelův test základních všedních činností
(ADL-activity daily living)
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
2. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
3. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
5. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
6. Kontinence stolice Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
7. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
8. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomoci 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení: Závislost Body
Vysoce závislý 0 - 40 bodů
Závislost středního stupně 45 - 60 bodů
Lehká závislost 65 - 95 bodů
Nezávislý 96 - 100 bodů
78
Stupnice dle Northonové
In
kon
tin
ence
nen
í
obča
s
pře
váž
ně
moč
moč
+ s
toli
ce
Poh
yb
livost
úpln
á
část
ečn
ě
om
ezen
á
vel
mi
om
ezen
á
žádná
Ak
tivit
a
chodí
dopro
vod
sedač
ka
leží
Sta
v
věd
om
í
dob
rý
apat
ický
zmat
ený
bez
věd
om
í
Fyzi
cký
stav
dobrý
zhorš
ený
špatn
ý
vel
mi
špat
ný
Každ
é d
alš
í
on
emocn
ění
žádné
DM
, an
émie
kac
hex
ie,
ucp
áván
í
tepen
obez
ita,
kar
cinom
Sta
v
pok
ožk
y
norm
ální
aler
gie
vlh
ká
such
á
Věk
< 1
0
< 3
0
< 6
0
> 6
0
Sch
op
nost
spolu
prá
ce
úp
lná
mal
á
část
ečn
á
žádná
Bod
y
4
3
2
1
Počet bodů:……22………
Nebezpečí dekubitů vzniká při 25 bodech a méně.
79
4 Ošetřovatelské diagnózy
Seřazené dle pacienta od nejzávažnější po méně závažné
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
1) Akutní bolest z důvodu píštěle na chodidle PDK projevující se mimikou a verbální
komunikací
2) Zhoršená pohyblivost z důvodu amputace dolní končetiny projevující se omezeným rozsahem
pohybu
3) Porušený obraz těla z důvodu amputace dolní končetiny projevující se slovním vyjádřením
pocitů
4) Porušená kožní integrita z důvodu otoku kůže projevující se povleklým ložiskem
5) Porucha smyslového vnímání – porucha sluchu z důvodu procesu stárnutí projevující se
změnou ve způsobu komunikace
6) Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu slabosti projevující se neschopností umýt si
jednotlivé části těla
7) Bezmocnost z důvodu invalidizujícího stavu projevující se pasivitou
8) Úzkost z důvodu změny zdravotního stavu projevující se sníženou pozorností
9) Strach z důvodu zhoršení zdravotního stavu projevující se zvýšeným napětím
10) Porušený spánek z důvodu bolesti projevující se sníženou funkční schopností pacienta
11) Únava z důvodu úzkosti projevující se neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity
12) Neznalost pojmů z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se žádostí
informace
13) Zácpa z důvodu bolesti při defekaci (hemeroidy) projevující se sníženou frekvencí
vyprazdňování stolice
14) Porucha smyslového vnímání – porucha zraku z důvodu procesu stárnutí projevující se
stížností na zrakové postižení
Potenciální ošetřovatelské diagnózy
1) Riziko imobilizačního syndromu z důvodu upoutání na lůžku
2) Riziko infekce z důvodu chronického onemocnění
3) Riziko pádu z důvodu amputace dolní končetiny
5 Plán ošetřovatelské péče
Datum Ošetřovatelský
problém Očekávané cíle Ošetřovatelské intervence Hodnocení Podpis
19.6.2010 Akutní bolest Pacient chápe příčiny vzniku
bolesti.
Pacient se naučí metodám
zmírňujícím bolest.
Pacient zná a využívá některé
relaxační techniky.
Pacient udává, že je bolest
zmírněna o 2 stupně dle VAS.
- Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost,
závažnost: stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny
bolesti během dne - pozoruj neverbální projevy bolesti.
- Posuď ovlivnitelnost bolesti.
- Posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny
bolesti.
- Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění.
- Zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou
a duševní pohodu.
- Vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí
a jejím zvládáním.
- Zajisti klidné prostředí - doporuč pacientovi úlevovou
polohu.
- Pečuj o pohodlí pacienta.
- Podávej analgetika dle ordinace a s přihlédnutím
k aktuálnímu stavu pacienta.
- Sleduj vedlejší účinky léků.
Pacient kladně ocenil
přístup personálu Úlevové polohy snížily
bolest o 1 – 2 stupně
dle VAS (vizuální
analogová škála). Po podání analgetik
pacient udával bolest
sníženou o 2 – 3 stupně
dle VAS.
19.6.2010 Zhoršená
pohyblivost -
amputace DK
Pacient umí používat
kompenzační pomůcky.
Pacient dojde s francouzskými
holemi 2 x denně do jídelny.
U pacienta je zachována síla
a funkce postižené i zdravé
části těla.
- Urči příčinu porušené pohyblivosti.
- Zjisti postoj pacienta k fyzické aktivitě.
- Využívej polohovacích a ortopedických pomůcek na
podporu postižené části těla.
- Dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta a spolupracuj s ním,
při rehabilitaci se řiď jeho pokyny.
Pacient dnes odmítl jít
do sprchy, po
poskytnutí umývadla se
sám umyl do poloviny
těla.
- Pomoz pacientovi naučit se, jak má dbát o svoji
bezpečnost (např. při používání invalidního vozíku,
odstranit koberce).
- Edukuj pacienta ve spolupráci s fyzioterapeutem, jak
používat pomůcky (chodítko, protézy).
19.6.2010 Porušený obraz
těla Pacient se adaptuje na
narušený obraz těla, snižuje
míru úzkosti.
Pacient chápe tělesné změny.
Pacient používá adaptivní
pomůcky nebo protézy.
- Posuď pacientovu znalost situace a míru úzkosti, všímej si
jeho emočních změn.
- Sleduj interakci mezi pacientem a jeho blízkými.
- Vyslechni pacientovy obavy a otázky, pohovoř s ním
o všem, co ho tíží.
- Pomoz pacientovi a jeho blízkým, aby spolu hovořili
o svých pocitech.
- Podporuj individuální schopnosti a nezávislost.
- Pohovoř s pacientem o dostupných protetických
pomůckách a dalších možnostech řešení situace.
- Oceňuj a podporuj pozitivní snahy (např. používání
protetických pomůcek).
19.6.2010 Porušená kožní
integrita Pacient má defekt zmenšený.
Pacient má neporušenou,
dostatečně prokrvenou,
vyživenou a hydratovanou
kůži.
Pacient se účastní
preventivních opatření
a léčebného programu.
- Posuď krevní zásobení postižené oblasti.
- Popiš kožní lézi (velikost, tvar, barva, hloubka, bolest,
okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce).
- Zhodnoť stav výživy pacienta, která je důležitá pro hojení.
- Kontroluj denně kůži pacienta hlavně v oblasti nohou,
sleduj proces hojení ran.
- Používej vhodný obvazový materiál na krytí ran,
udržuj kůži v okolí rány v čistotě a suchu, pravidelně
převazuj rány.
- Zajisti dostatečnou výživu obohacenou o bílkoviny
a hydrataci pacienta, sleduj bilanci tekutin.
- Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování
léčebných opatření, preventivní péče o kůži i jejího
denního udržování.
- Informuj pacienta o důležitosti přiměřené netísnící obuvi.
19.6.2010 Porucha
smyslového
vnímání sluchu
Pacient si uvědomuje danou
smyslovou poruchu
Pacient kompenzuje smyslovou
poruchu
Pacient umí přiměřeně a účinně
využít všech zdrojů podpory
- Zjisti rozsah sluchového poškození či omezení u pacienta.
- Zjisti úroveň adaptace nemocného na poruchu.
- Věnuj pacientovi zvýšenou pozornost, naslouchej aktivně
jeho obavám a stížnostem.
- Chraň pacienta před pocity tělesné a citové izolace.
- Dodržuj při komunikaci s pacientem pravidla správné
komunikace.
- Seznam s poruchou smyslového vnímání u pacienta ostatní
členy ošetřovatelského týmu.
- pouč rodinu pacienta a jeho blízké o pravidlech
komunikace se sluchově handicapovaným.
19.6.2010 Deficit sebepéče
při koupání a
hygieně
Pacient si zvládne s dopomocí
2 x denně umýt obličej
a hrudník.
Pacient bude provádět hygienu
na úrovni svých schopností .
Pacient má zajištěnou pomoc
v rámci domácí péče (rodina,
agentura domácí péče) .
- Zhodnoť míru soběstačnosti - použij Barthelův test
základních všedních činností.
- Povšimni si dalších zdravotních problémů, které mohou
mít vliv na provádění činností (užívané léky, bolest).
- Zhodnoť, zda je deficit dočasný či trvalý a zda se bude
vyvíjet.
- Používej motorickou a slovní instrukci při provádění
hygienické péče.
- Zajisti potřebné pomůcky.
- Respektuj pacientův rituál provádění hygienické péče
a soukromí při provádění hygienické péče.
- Umožni pacientovi aktivní úlohu při péči včetně dostatku
času.
- Zapoj do péče o hygienu rodinu, osoby, které si pacient
zvolí.
U pacienta byla
diagnostikována
střední závislost
v oblasti sebepéče. Po převezení do
koupelny na sedačce se
částečně umyl.
19.6.2010 Narušený spánek Pacienta má pocit celkové
pohody a odpočatosti.
Pacient bude spát v noci bez
probuzení 6 – 8 hodin.
- Posuď příčiny a související faktory poruchy spánku.
- Posuď souvislost poruchy se základním onemocněním.
- Zjisti spánkové rituály pacienta.
- Dokumentuj délku spánku a zajímej se o subjektivní pocity
a pacientovy stížnosti na spánek, průběžně je
zaznamenávej.
- Sleduj důsledky poruchy spánku (třes, neklid, změna
hlasu…) starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku.
- Připrav pacienta ke spánku z hlediska osobního pohodlí
a fyzického komfortu.
- Eliminuj konzumaci nevhodné stravy a nápojů před
spánkem.
Pacient spal 6 hodin,
probudil se pouze
jednou
- Podávej léky na spaní a proti bolesti podle ordinace hodinu
před plánovaným usnutím.
- Sleduj účinek léků, postarej se o informování pacienta
z hlediska užívání léků.
Riziko pádu Pacient zná rizikové faktory
a bezpečnostní opatření
Pacient umí dobře používat
kompenzační pomůcky
- Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci
pádu.
- Všímej si současné situace - zhodnoť stupeň funkční
poruchy.
- Zjisti, zda si pacient uvědomuje rizikové faktory
a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu.
- Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacienta -
postranice, suchá podlaha, upravené prostředí,
dostatek osvětlení, madla, protiskluzové
a kompenzační pomůcky.
- Zajisti dohled nad pacientem.
- Všímej si správnosti používání kompenzačních
pomůcek u pacienta, případně zajisti vhodnou edukaci
i pro rodinu.
- Edukuj pacienta v používání kompenzačních
pomůcek.
85
Kazuistika komplexní ošetřovatelské péče pacienta se stafylokokovou
gonitidou
1 Kazuistika
Pacient M.S., nar. 1936, byl přijat 20.6.2010 k hospitalizaci na ortopedické oddělení pro suspektní
gonitidu vpravo. Do té doby se léčil s hypertenzí, revmatismem, DM II léčeným PAD. V roce
2000 operován – TEP (totální endoprotéza) pravého kolena.
Pacient před 10 dny upadl doma na pravé koleno, které ho začalo bolet, poté prodělal virózu
s bolestivostí všech kloubů, doma si opakovaně naměřil teploty kolem 39 st., měl zimnici,
třesavku. Před 2 dny navštívil ortopedickou ambulanci, kde nasazen Augmentin per os, poté
zhoršení bolestivosti pravého kolena. Praktickým lékařem proveden odběr krve k vyšetření CRP –
475, proto přijat k dovyšetření stavu – plánována artroskopie pravého kolena.
Pan M.S. je ženatý, má 2 syny, 5 vnoučat. Bydlí s manželkou v rodinném domku. Jeden ze synů
bydlí ve stejné vesnici, druhý asi 50 km daleko. Doposud byl plně soběstačný.
Základní údaje nemocného
Jméno a příjmení : M.S.
Pohlaví : muž
Rok narození : 1936
Povolání : starobní důchodce
Datum přijetí na interní oddělení : 20.7.2010
Lékařské diagnózy : Febrilní stav pravděpodobně při uroinfekci,
gonitis l.dx.
Arteriální hypertenze I
Susp. Morbus Bechtěrev, revmatismus v anamnéze
DM II na PAD
Užívaná farmaka : Lusopress 1-0-0
Sapazopyrin 500 mg 1-0-0
Apo-Ome 20 mg 0-0-1
Neurol 0,25 mg 0-0-1
Lisinipril 5 mg 1-0-0
Milurit 100 mg 0-1-0
Detralex 100 mg 0-1/2-0
86
Lokální léčba: proplachy drenáže pravého kolena fyziologickým roztokem a Betadinem.
Pacient byl 16.7.2010 přeložen po nefrologickém konziliu na interní oddělení pro renální
selhávání, jako důsledek nefrotoxicity podáváných antibiotik (Gentamicin bez monitorace hladin),
četného podávání NSA (nesteroidních antirevmatik), polypragmazie k další léčbě.
2 Model fungujícího "zdraví" M. Gordonové
Vnímání zdraví
Jak pacient vnímá svůj zdravotní stav – pacient je informován lékařem o svém zdravotním
stavu, zná důvod přijetí do nemocnice, chápe, že musí být hospitalizován, zpočátku
bagatelizuje své onemocnění a důvod k přijetí, nedodržuje léčebný režim
Jak udržuje svoje zdraví – užívá léky dle doporučení lékaře, snaží se chodit na pravidelné
kontroly ke všem lékařům (diabetologie, kardiologie)
Individuální přístup ke svému zdraví – snaží se pravidelně užívat léky, chodit na kontroly
Jak pacient zvládá a uvědomuje si rizika vyplývající z jeho zdravotního stavu – pacient
bagatelizuje onemocnění, myslí si, že jeho zdravotní stav není tak závažný, že zdravotníci
mají ve zvyku přehánět
Životní styl – pacient je starobní důchodce, žije na vesnici v domku s manželkou, ve stejné
vesnici žije i syn s rodinou, má podle svých slov hodně práce na zahradě a s udržováním
domku
Dodržování lékařských a ošetřovatelských doporučení – pacient ze začátku nerespektuje
doporučení lékařů, ale později se nám ve spolupráci s rodinou daří jej přesvědčit, že jeho
zdravotní stav je závažný, poté lepší spolupráce a dodržování klidového režimu
Výživa a metabolismus
Způsob příjmu potravy a tekutin – pacient vzhledem k diabetické dietě a aplikaci inzulínu
jí pravidelně, dodržuje diabetickou dietu, nejradši pije vodu nebo čaj
Časový rozvrh stravování – jí 6 x denně, je zvyklý na menší porce
Kvalita a kvantita jídla a tekutin – doma jí, co mu uvaří manželka, není v jídle vybíravý,
nemá rád mléčné výrobky
Užívaní doplňků stravy a náhradních výživových látek – neužívá
Zhodnocení stavu kůže – kůže růžová, normální kožní turgor, bez kožních lézí, hematomů,
ikteru
Kožní defekty, poranění – nemá
87
Schopnost hojení ran – z důvodu diabetu horší hojení ran
Vylučování
Způsob vylučování – močí bez potíží, moč bez příměsí, neguje řezání, pálení při močení,
vyprazdňování stolice bez problémů, stolice tuhá, formovaná, hnědá, bez krve, hlenu,
nestrávených zbytků
Pravidelnost – stolice – 1x každý den
Používání projímadel – neužívá
Aktivita a cvičení
Způsob udržování tělesné kondice (cvičení a další aktivity ve volném čase a při relaxaci) –
ve volném čase je s rodinou, pracuje doma na zahradě, kolem domku, chodí s manželkou
na procházky
Základní denní činnosti – je starobní důchodce, během dne je doma s manželkou, pracuje
na zahradě
Faktory bránící aktivitě – jsou dny, kdy je unavený a nechce se mu nic dělat, tak jen
odpočívá, čte si, sleduje televizi
Způsob trávení volného času – rodina, domek, zahrada, vnoučata
Spánek a odpočinek
Způsob spánku a odpočinku – chodí spát kolem 21. hodiny, usíná dobře, spí celou noc,
budí se asi 1 x na WC, ráno má pocit, že je odpočatý, vstává kolem 6. – 7. hodiny
Vnímání kvality a kvantity odpočinku a spánku – myslí, že spí dobře, má pocit, že je ráno
dostatečně odpočatý
Způsob navození spánku, usínání, přerušování, obvyklé činnosti před spaním – před
spaním sleduje pořady v televizi
Užívání medikamentů – na spaní neužívá žádné léky
Vnímání – poznávání
Způsob smyslového vnímání a poznávání - nepociťuje deficit, vnímá bez potíží, má dvoje
brýle
Přiměřenost sluchu, zraku, čichu, doteku a používání kompenzačních pomůcek – má dvoje
brýle, jiné kompenzační pomůcky nepoužívá, slyší dobře
Úroveň vědomí a mentálních funkcí – pacient je při vědomí, orientovaný
88
Bolest a její tlumení – pacient v současné době nemá žádné bolesti
Hodnocení poznávacích schopností (učení, myšlení, rozhodování, paměť, způsob slovního
vyjadřování) – nestěžuje si na potíže s pamětí, myslí si, že je vše v pořádku, přiměřeně
k věku
Sebepojetí
Popisuje emocionální stav a vnímání sama sebe – sama sebe vnímá spíše pozitivně
Individuální názor na sebe, vnímání svých schopností, zálib, talentu, celkového vzhledu,
vlastní identity, celkového pocitu vlastní hodnoty, celkového způsobu emocionální
reakce – popisuje se jako klidný člověk, jen tak ho něco nerozhází
Nonverbální projev (držení těla, způsob pohybu, oční kontakt, hlas a způsob řeči) –
nepoužívá gesta, udržuje při rozhovoru oční kontakt, mluví klidně, má dostatečnou slovní
zásobu
Role - vztahy
Způsob přijetí a plnění životních rolí a úroveň mezilidských vztahů – je si vědom rolí
ve svém životě, nemá problém s plněním rolí, nyní je nejvíc spokojen doma s rodinou
Individuální vnímání životních rolí a z toho závazky a zodpovědnost – má povinnosti
k rodině
Rozvážnost a tíha zodpovědnosti v současné životní situaci – myslí, že prožívá spokojené
období života
Soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, ve vztahu ke společnosti, plnění
povinností ve vztahu k rolím – má dobré vztahy s rodinou, myslí si, že se všemi dobře
vychází
Sexualita
Pacient nechce mluvit o tomto tématu
Stres
Nejdůležitější životní změny v posledních dvou letech – úmrtí bratra
Způsob tolerance a zvládání stresových situací – je spíš klidný, pokud pociťuje negativně
nějakou složitější životní situaci, je nejraději sám nebo s manželkou
Podpora rodiny – pacient popisuje velmi dobré rodinné zázemí, myslí, že se může na svou
rodinu kdykoliv obrátit
89
Vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běžné situace – běžné životní situace zvládá
dobře, celkem s nadhledem
Víra, životní hodnoty
Individuální vnímání životních hodnot, cílů a přesvědčení – pacient není věřící, nemá
během hospitalizace žádné duchovní potřeby, na prvním místě má rodinu, pro všechny
si přeje hlavně zdraví
3 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena : pacient upravený, vlasy učesané, oholený, čistý
Dutina ústní, nos : bez sekrece, povlaků, jazyk vlhký
Zuby/ zubní náhrady : horní a dolní zubní protéza
Chybění zubů: nechybí
Slyší šepot? : ano
Přečte novinové písmo? : pouze s brýlemi
Má brýle? : 2 x, na čtení i na dálku
Puls : Rychlost: 89/min Pravidelnost: pravidelný Jakost: silný, dobře hmatný
Dýchání : Pravidelnost: ano Hloubka: neslyšitelné Dýchací zvuky: ne
Krevní tlak : 160/100
Stisk ruky : pevný
Může zvednout tužku : ano
Rozsah pohybu kloubů : vzhledem k věku velmi dobrý
Svalová tuhost / pevnost : pevné svaly
Kůže : bez hematomů, ikteru
Barva : růžová, suchá, normální kožní turgor
Kožní léze : ne
Riziko dekubitů dle Northonové : 27 (pod 25 pacient ohrožen vznikem dekubitů)
Chůze : nyní pro velkou bolest pravého kolena chodí s dopomocí nebo o francouzské holi
Držení těla : vzpřímené
Chybění části těla : není
90
Objektivní pozorování :
Orientace : orientovaný místem, časem, osobou
Chápe myšlenky a otázky? : chápe vše
Řeč a způsob vyjadřování : řeč srozumitelná, bez poruchy
Hlas a způsob řeči : hlas zvučný, bez poruchy
Úroveň slovní zásoby : slovní zásoba dobrá
Oční kontakt : udržuje při hovoru
Rozsah pozornosti : nemá problém udržet pozornost
Nervozita (1 – 5) : 2
Asertivní nebo pasivní (1 – 5) : 2
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna :
při přijetí pacienta přítomen syn a manželka, s oběma velmi dobrá spolupráce
Kód pro funkční úroveň 0 – 5 : (0 – max., 5 – min.)
Schopnost najíst se : 0
Umýt se : 2
Vykoupat se : 3
Celkový pohyb : 3
Pohyb na lůžku : 2
Dojít si na toaletu : 2
Obléknout se : 2
Nakoupit si : 3
Uvařit si : 3
Udržování domácnosti : 3
Kanyly intravenózní : ano
Vývody, cévky : ano, zaveden drén oblasti
pravého kolena po artroskopii
Odsávání : ne
Hmotnost : 120 kg
Výška : 171 cm
TT : 38,5 °C
4 Ošetřovatelské diagnózy
Aktuální
1. Porucha kožní integrity z důvodu operační rány po artroskopii a z důvodu zavedení
i.v. kanyly
91
2. Akutní bolest z důvodu operačního zákroku, základního infekčního onemocnění, uroinfekce
projevující se verbálně, vyhledáváním úlevové polohy, mimicky.
3. Porucha sebepéče z důvodu bolesti, únavy po operačním výkonu projevující se
neschopností vykonávat některé denní aktivity (dojít si na WC, do sprchy).
4. Poruchy hybnosti z důvodu imobilizačních opatření a po operačním výkonu, zavedení
drénu projevující se neschopností se pohybovat, měnit bez obtíží polohu v lůžku.
5. Hypertermie z důvodu infekce projevující se febrilií, opocením, vegetativními projevy.
6. Porucha vyprazdňování moče z důvodu uroinfekce projevující se pálením, řezáním
při močení, častým nucením na močení.
7. Chronická bolest končetin při pohybu z důvodu revmatismu projevující se verbálně.
8. Strach z imobility, nedostatku informací projevující se verbálně, pokládáním otázek
o vlastním onemocnění.
9. Neznalost pojmů v oblasti rehabilitace po operačním výkonu, další léčby z důvodu
nedostatku informací projevující se častým dotazováním, strachem.
10. Pocit tělesné nepohody z důvodu hospitalizace, bolesti, dočasné imobility, zavedení drénu
z pravého kolena projevující se verbálně.
Potenciální
1. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení i.v. kanyly, operační rány a zavedení drénu
2. Riziko úrazu, pádu z důvodu předchozího pádu v anamnéze, věku nad 65 let.
3. Riziko vzniku dekubitů z důvodu dočasné imobilizace.
92
Modifikovaná škála Northonové
Body Schopnost
spolupráce Věk Stav kůže Jiné
nemoci Celkový stav Vědomí Denní
aktivity Pohyblivost Inkontinence
4 dobrá < 60 velmi dobrá žádné dobrý jasné
4 nezávislý bez omezení není
4 3 částečná
3 61 - 70 dobrá
3 1 uspokojivý
3 somnolentní mírně
závislý
3
částečně
omezená
3
občasná
2 malá 71 – 80
2 intaktní,
vlhká 2
2 špatný soporózní,
delirium velmi
závislý velmi
omezená
trvalá - moči
1 žádná > 81 atrofická,
alergická více než 2 velmi špatný komatózní zcela
závislý imobilní moči i stolice
25 a méně bodů znamená riziko vzniku dekubitů
Skóre: 27
5 Plán ošetřovatelské péče
Datum Ošetřovatelský
problém Očekávané cíle Ošetřovatelské intervence Hodnocení Podpis
22.6.2010 1. Porucha kožní
integrity z důvodu
- operační rány po
artroskopii
- z důvodu zavedení
i.v. kanyly
Pacient má ranky
po operačním
výkonu zhojeny
per primam.
Pacient má funkční
i.v. kanylu bez
známek infekce.
- Popiš kožní léze – operační rány (velikost,
tvar, hloubka, charakter, možný exsudát,
projevy infekce, zápach, barva okolí).
- Zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika
vzniku proleženin.
- Kontroluj denně stav operační rány.
- Prováděj denně převaz lézí za aseptických
podmínek.
- Používej pouze sterilní nástroje, materiál.
- Udržuj okolí rány v čistotě a suchu.
- Prováděj převaz atraumaticky, šetrně.
- Zachovávej intimitu pacienta při převazu.
- Informuj pacienta o prováděném převazu.
- Prováděj častou výměnu osobního
a ložního prádla.
- Edukuj pacienta o nutnosti zvýšené osobní
hygieny.
- Zaveď i.v. kanylu za aseptických
podmínek.
- Prováděj denně převaz + proplach i.v.
kanyly.
Během hospitalizace
došlo k úplnému
zhojení operačních
ran per primam, bez
známek infekce,
jizva při překladu
byla klidná. Denně
byl prováděn převaz
OP rány +
kontrolován stav.
Po celou dobu
hospitalizace měl
pacient zavedenu
i.v. kanylu, která
byla měněna po 3
dnech, nedošlo
ke vzniku infekce,
po vyjmutých
kanylách byla místa
vpichu zcela zhojena
bez známek infekce.
Při překladu
pacienta na interní
oddělení byla i.v.
kanyla ponechána –
bez známek infekce.
- Sleduj možné známky infekce – lokální –
okolí kanyly + celkové, průchodnost
kanyly.
- Přepíchni i.v. kanylu v případě potřeby
nebo alespoň 1 x za 72 hod.
- Edukuj pacienta o dodržování šetřícího
režimu postižené končetiny.
22.6.2010 2. Akutní bolest
z důvodu operačního
zákroku, základního
infekčního
onemocnění,
uroinfekce
projevující se
verbálně,
vyhledáváním
úlevové polohy,
mimicky
+
Chronická bolest
končetin, při pohybu
z důvodu revmatismu
projevující se
verbálně.
Pacient udává
zmírnění bolesti
dle škály 1 – 10.
Pacient udává
zlepšení kvality
života.
- Vytvoř vztah důvěry.
- Zjisti charakter, lokalizaci, intenzitu bolesti.
- Sleduj bolest dle VAS.
- Akceptuj bolest pacienta tak, jak ji
popisuje.
- Podávej analgetika dle ordinace lékaře.
- Sleduj účinky podávaných léků,
i nežádoucí.
- Veď záznam o průběhu bolesti.
- Edukuj pacienta o úlevové poloze.
- Snaž se pacienta odpoutat od bolesti (např.
při převazu)
Pacient dostával
analgetika dle
ordinace lékaře, byl
edukován o úlevové
poloze s podložením
+ elevací končetiny,
dokázal potlačit
vnímání bolesti.
Udával po našich
doporučeních
a analgeticích
zmírnění bolesti
(snížení dle škály
1 – 10). Společně
s pacientem se nám
postupně podařilo
zmírnit bolest
z původního stupně
č. 6 na stupeň č. 2.
Byl poučen o dalším
postupu při bolesti
a o užívání
analgetik.
22.6.2010 3. Porucha sebepéče z důvodu bolesti,
únavy po operačním
výkonu projevující se
neschopností
vykonávat některé
denní aktivity (dojít si
na WC, do sprchy).
Pacient zvládá
běžné denní
aktivity.
- Zjisti, co pacientovi způsobuje největší
problémy.
- Pomoz pacientovi při hygieně, ve sprše –
umyj záda, nohy.
- Dones na pokoj jídlo.
- Doprovoď pacienta na WC v chodítku,
o francouzské holi.
Pacient postupně
zvládá základní
aktivity běžného
života.
96
Kazuistika pacienta na interním oddělení
1 Kazuistika
Muž, 86 let, přijat na interní oddělení pro otoky DKK. Pacient byl odeslán svým praktickým
lékařem.
Při příjmu je pacient orientovaný osobou, místem i časem. Spolupracuje, je bez ikteru i cyanózy,
není dušný, je přiměřené výživy a hydratace. Dolní končetiny jsou masivně oteklé, tuhé
až do poloviny stehen.
Při přijetí provedeno vyšetření EKG, per rectum, odběry krve (INR, APTT, KO, Na, K, Cl, urea,
krea, jaterní testy, albumin, CB, PSA, CRP, KYMO, glykémie). Tlak 120/80, puls 75´,
nepravidelný.
Pacient je na interním oddělení hospitalizován poprvé. Dříve opakované hospitalizace na TRN
a kardiologickém oddělení. Pacient trpí chronickou ICHS.
Pacient je nekuřák, alkohol nepije, alergie neudává, ale nyní ho svědí celé tělo. Kůže je suchá,
šupinatá.
Bydlí doma sám, je vdovec, s domácností mu občas pomáhá dcera.
Nyní na svědění nasazen Dithiaden, mast Elocom a Belogent dle dermatologa. V příštích dnech
odvodňovat, omezený příjem tekutin na 1,5 l za den. Sledovat váhu.
2 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
a) Před hospitalizací pacient zvládal běžné denní činnosti normálně, poté ale začaly hodně otékat
nohy, bolely, že ani nemohl chodit. Nyní si dojde i na WC, nají se, napije, hygienu zvládá
s dopomocí.
b) Během posledního roku pacient netrpěl žádným nachlazením ani chřipkou.
c) Pacient v poslední době neprodělal žádný úraz.
d) Pacient si své zdraví vždy udržoval chůzí venku na čerstvém vzduchu.
e) Pacient se dlouhodobě léčí se srdečním onemocněním. Dodržuje lékařská doporučení.
Pravidelně užívá předepsané léky (Milurit, Anopyrin, Glyvenol, Rocaltrol, Magnesium,
Furosemid, Tritace, KCl).
97
2. Výživa a metabolismus
a) Pacient sní vše, co si připraví (v nemocnici to, co dostane). Ovoce a zeleninu si dá rád každý
den. Chuť k jídlu má, ale nyní jí menší porce než dříve.
b) Denně vypije 1,5 – 2,5 l tekutin, nyní je omezen na max. 1,5 l za den. Nejraději má obyčejnou
vodu, čaj a minerálku.
c) Váhu 80 kg si stále držel. Nyní na váze přibývá. Zvětšuje se břicho a má oteklé nohy.
Při příjmu byla váha 84 kg, nyní po 10 dnech je váha 81,5 kg.
d) Pacient nemá kromě omezení tekutin jiné zvláštnosti. Pacientovi byla ordinována dieta B.
e) S příjmem jídla nemá pacient žádné problémy.
f) Pacient má suchou, šupinatou kůži – promazává dle dermatologa. Na DK jsou povrchové
bércové vředy, které se ošetřují Braunovidonem a jsou sterilně překryty.
g) Pacient má zubní protézu nahoře i dole a nemá s ní problémy.
3. Vylučování
a) Pacient nemá se stolicí problém, chodí pravidelně 1x denně nebo obden. Stolice je běžného
charakteru, není průjmovitá.
b) Nyní má pacient močovou láhev u lůžka kvůli pohodlí – diuretická léčba, musel by často
chodit na WC, což by mu mohlo dělat problém vzhledem k jeho otokům a občasným bolestem
DKK. Jinak je močení téměř bez obtíží, pouze delší start močení.
c) Pacient se potí zvýšeně pouze ve velkých vedrech, na zápach si nestěžuje, je to pro něho
přirozené.
4. Aktivita, cvičení
a) Pacient s dýcháním nemá problémy.
b) Pacient nijak pravidelně necvičí. Pouze co ujde denně venku.
c) Ve volném čase si v nemocnici čte noviny, povídá si s ostatními pacienty nebo se dívá
na televizi.
d) Nají se sám, umyje se sám, vykoupe se s dopomocí, upraví se sám, celkově se zvládne
pohybovat sám, dojde si sám na toaletu, oblékne se sám, pohybuje se na lůžku sám, domácnost
udržuje sám s občasnou pomocí dcery, nakoupí si sám nebo mu nakoupí jeho dcera, uvaří si
sám.
5. Spánek a odpočinek
a) Pacient se cítí odpočatý, nastartovaný na každý den.
98
b) S usínáním nemá problémy. Občas se mu zdají sny, ale ne špatné. V noci se budí pouze kvůli
močení nebo bolesti a svědění. Dospává klidně i během dne.
c) Celkově naspí asi 6 hodin za noc.
6. Vnímání, poznávání
a) Slyší dobře, ale je potřeba řádně artikulovat, mluvit pomaleji a srozumitelně. Naslouchadlo
nemá.
b) Brýle nosí pouze na čtení, asi 20 let. Na kontrole u odborného lékaře byl někdy minulý rok.
c) Paměť se podle pacienta s věkem samozřejmě horší, ale závažné problémy zatím nemá. Občas
nějaký výpadek paměti.
d) Pacient se rozhoduje dle situace, má teď pouze obavy a nejistotu, zda se dobře zhojí nohy
a zmizí otoky.
e) O pacientově stavu ho lékařka informovala dostatečně, nyní další informace nepotřebuje,
případně by se zeptal.
f) Pacienta občas zabolí noha, ale dá se to vydržet, více ho trápí svědění, které po Dithiadenu
trochu ustoupilo.
7. Sebekoncepce, sebeúcta
a) Pacient si myslí, že situaci zvládá nyní dobře. Neví, jak by sám sebe měl popsat.
b) Tělesný vzhled se trochu změnil, otekly nohy a zvětšilo se břicho, na pacientově sebeúctě to
ale nic nezměnilo.
c) Situaci pacient vnímá dobře. Sám sebe bere pořád stejně, podle jeho slov prostě jen stárne
jako každý jiný.
d) Pacient se nyní necítí ničím zneklidněn, občas ho „prudí“ pacient na vedlejším lůžku svým
zmateným chováním.
8. Plnění rolí, mezilidské vztahy
a) Pacient je vdovec, bydlí sám. Má syna a dceru, která mu občas pomůže s domácností.
b) Rodina pacientovi poskytuje oporu, vždy mu pomohli a pacient věří, že vždy i pomohou.
c) Nemají v rodině problémy, pokud se nějaký vyskytne, snaží se ho společně v klidu vyřešit.
d) Rodina pacienta navštěvuje obden.
9. Sexualita, reprodukční schopnost
Vzhledem k věku a rodinnému stavu pacienta jsem nepovažovala za vhodné se na toto téma
zaměřovat.
99
10. Stres
a) Pokud měl pacient nějaký problém, svěřoval se dříve své ženě, se kterou žil 60 let. Nyní
směřuje tyto věci na dceru.
b) Drogy nikdy nezkusil, alkohol nepije, nekouří.
c) Problémy řeší s dcerou, vždy to nějak dopadne.
11. Víra
a) Pacient je pokřtěn, je věřící, dříve chodil se ženou do kostela, ale nyní už nechodí.
12. Jiné
100
3 Škálové hodnocení
Barthelův test základních všedních činností
(ADL-activity daily living)
Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre
1. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
2. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
3. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
5. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
6. Kontinence stolice Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
7. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
8. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomoci 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení: Závislost Body
Vysoce závislý 00 – 40 bodů
Závislost středního stupně 45 – 60 bodů
Lehká závislost 65 – 95 bodů
Nezávislý 96 – 100 bodů
101
4 Aktuální a potencionální diagnózy
Zvýšený objem tekutin v těle
Potencionální riziko pádu a zranění
Porucha spánku
Potencionální riziko infekce
5 Plán ošetřovatelské péče
1. Zvýšený objem tekutin v těle z důvodu poruchy regulačních mechanismů projevující se
otoky
Cíl
Stabilizace objemu tekutin
Nejsou známky hyperhydratace
Plán
Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce
Sleduj množství a barvu moče
Sleduj bilance tekutin
Sleduj a eviduj otoky
Sleduj hmotnost pacienta
2. Porucha spánku z důvodu bolesti a svědění, projevující se spánkem přes den
Cíl
Pacient konstatuje zlepšení spánku
Pacient chápe příčinu poruchy spánku
Plán
Zjisti rizikové faktory poruchy spánku
Neruš zbytečně spánek pacienta
Zajisti dle možností tiché a klidné prostředí
Tlum bolest a svědění narušující spánek
Podávej medikaci dle lékaře a sleduj účinek
102
3. Potencionální riziko infekce z důvodu i.v. vstupu
Cíl
Nejsou známky infekce
Plán
Ošetřuj sterilně invazivní vstup
Zaznamenej datum ošetření
Sleduj známky infekce
4. Potencionální riziko pádu a zranění z důvodu použití kompenzačních pomůcek
Cíl
Minimalizovat riziko pádu a zranění
Pacient je informován o opatřeních z hlediska rizika pádu
Pacient akceptuje potřebná opatření a spolupracuje se zdravotníky
Plán
Zjisti rizikové faktory pádu a zranění
Informuj ostatní zdravotníky o riziku pádu
Proveď bezpečnostní opatření ke zvýšení bezpečnosti pacienta
Edukuj o pomalé změně polohy při vstávání z lůžka
103
Kazuistika pacientky na gynekologickém oddělení
1 Kazuistika
Pacientka 42 let, je přivezena na chirurgickou ambulanci manželem pro bolesti v levém podbřišku,
febrilie, akutní zvracení a průjmovitou stolici, která se podle pacientky objevuje déle než týden, asi
8 stolic/den bez příměsí. Menstruace podle pacientky nastala o týden dříve než normálně, trvá
týden. Hormonální antikoncepci neužívá, má zavedeno nitroděložní tělísko 15. rokem. Děloha
a Douglasův prostor jsou palpačně bolestivé, pacientka pro bolesti nemůže ani chodit.
Žena je hospitalizována na gynekologickém oddělení, kde je doporučeno vynětí IUD
(nitroděložního tělíska). Při operaci je děloha vyplněna hnisem, pacientce je vyjmuto nitroděložní
tělísko a provedena adnexetomie vlevo. Po operaci jsou prováděny výplachy peroxidem vodíku,
pacientka se stále cítí unavená, pociťuje bolest v operační ráně, většinou co vypije, hned vyzvrací,
málo močí a nadměrně se potí.
Na doporučení internisty je žena přeložena na JIP. 3. den po operaci je pacientce nalezen absces
v podkoží. Operační rána je rozrušena a po důkladném vyčištění a stabilizování stavu je pacientka
6. den přeložena zpět na gynekologické oddělení.
Břicho je 1x denně vyplachováno peroxidem vodíku a Betadinem, sterilně kryto. Pacientka je
samostatná, mírnou bolest pociťuje při vstávání z lůžka. Cítí se dobře.
2 Anamnéza dle modelu Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
Zdravotní stav pacientky byl doposud dobrý, neprodělala jiná závažná onemocnění, je nekuřačka
a alkohol nepije.
Nyní se pacientka cítí mnohem hůř po psychické stránce než po stránce fyzické. Je si vědoma,
že zanedbala první příznaky onemocnění a lékařskou pomoc vyhledala až po týdnu. Vzala si
Ibalgin, živočišné uhlí a myslela, že průjmy a horečky odezní. Po týdnu, kdy obtíže přetrvávaly, jí
manžel odvezl do nemocnice.
2. Výživa a metabolismus
Příjem jídla – pacientka jí 4–5 porcí za den, většinou sní porci celou, během dne sní nějaké ovoce
(jablko, banán, mandarinku) nebo nějakou sladkost, zeleninu nemá moc ráda. Doplňky stravy
nevyhledává.
Příjem tekutin – kolem 1,5 litru – převážně minerální vody a 1šálek kávy denně.
104
Chuť k jídlu beze změny, spíše přírůstek na váze – nyní BMI = 31 (obezita)
Stav kůže dobrý, nyní operační rána od pupku ke sponě stydké. Rána mírně začervenalá,
se sekrecí, pomalu se hojí.
Problémy se zuby žena nemá, chrup má svůj a na kontroly chodí 2x za rok.
3. Vylučování
Močení bez obtíží (pálení, řezání, příměsi). Pacientka sama chodí na WC, barva moče je žlutá,
moč bez patologického zápachu.
Stolice pravidelná 1x - 2x/den, bez patologických příměsí a zápachu, konzistence v akutní fázi
onemocnění průjmovitá, nyní je stolice polotuhá.
Pocení mírně zvýšené.
4. Aktivita, cvičení
Pacientka je schopna o sebe pečovat a udržovat domácnost, cítí se po fyzické stránce dobře. První
dny po operaci chodila s doprovodem do sprchy a na WC, nyní už je samostatná. Doma necvičí,
uvádí, že na cvičení nemá moc čas. V létě jezdí občas na kole nebo chodí na procházky se psem.
V zimě nesportuje, spíše čte knihy, časopisy.
5. Spánek, odpočinek
Spánek nenarušen, pacientka se po probuzení cítí odpočatě, většinou spí 7 hodin za noc.
Léky na spaní neužívá.
6. Vnímání, poznávání
Pacientka nemá problémy se sluchem, slyší dobře. Trpí dalekozrakostí, nosí brýle převážně
na čtení. Mluví srozumitelně, komunikace je dobrá. Je orientovaná místem, časem i osobou, je
srozuměna se svým zdravotním stavem, všemu rozumí a s léčbou souhlasí. Nyní pacientka trpí
akutní bolestí v operační oblasti. Dostává léky (Novalgin), v průběhu dne bolest odeznívá.
7. Sebekoncepce, sebeúcta
Pacientka svůj emocionální stav hodnotí kladně. Není plačtivá ani depresivní. Se zdravotními
problémy, které nyní má, jí pomáhá hlavně manžel, který za ní chodí obden na návštěvy. Pacientka
věří, že společně vše překonají.
Se změnami tělesného vzhledu (nezahojené břicho) se pacientka stále vyrovnává. Uvádí,
že tělesný vzhled není důležitější než její zdraví. S větší jizvou v oblasti břicha počítá. Bojí se jen,
že jizva bude manžela odpuzovat a ovlivní to jejich soukromý život.
105
8. Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacientka žije s manželem, dcerou a synem. Mírné problémy v rodině jsou jen se synem, který je
v období puberty. Rodinné problémy řeší s manželem a dětmi v rodinném kruhu hned, jakmile se
nějaký problém vyskytne. Pocit osamělosti pacientka většinou nemá, má pár přátel, s kterými se
pravidelně schází. V zaměstnání problémy nemá, práce jí baví. Uvádí, že má schopné podřízené
a do práce se často i těší.
9. Sexualita, reprodukční schopnost
Pacientka hormonální antikoncepci nikdy neužívala, po porodu si nechala zavést nitroděložní
tělísko. Nyní s ním má obtíže, protože jej měla zavedeno mnohem déle, než je doporučováno.
Menstruace nastala před 12. rokem, byla pravidelná. Pacientka rodila 2x spontánně bez
komplikací. Potraty ani interrupce nebyly.
10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
Pacientka si stresové situace nepřipouští, označuje dny jako dobré, horší a špatné ale nepovažuje je
za stres. Když přijde v jejím životě složitější situace, vždy je tu pro ni manžel a nebo nejlepší
přítelkyně z dětství. Problémy se snaží vyřešit co nejrychleji, aby na ně mohla co nejrychleji
zapomenout.
11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty
Většiny svých životních cílů žena dosáhla a je se svým životem spokojená. Věří v Boha,
ale především v sebe sama, účast na náboženských obřadech nevyhledává.
12. Jiné
Pacientka nic dalšího nezmiňuje.
106
3 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena: Pacientka je nepatrně opocená, jinak čistá
Dutina ústní a nos: Jazyk bez povlaků, pacientka jej plazí ve střední čáře, nos čistý
Zuby, zubní náhrady, chybění zubů: Pacientka má své zuby
Slyší šepot? Ano
Přečte novinové písmo? Ne, vidí ho rozmazaně, pouze s brýlemi
Má brýle? Ano
Puls - rychlost, pravidelnost, jakost: Puls 76 tepů/minutu, pravidelný, fyziologický
Dýchání - pravidelnost, hloubka, dýchací zvuky: dýchání sklípkovité, bez vedlejších fenoménů
Krevní tlak: 170/90 - hypertenze
Stisk ruky: Pevný
Může zvednout tužku? Ano, tužku zvedne i bez problémů, udrží
Rozsah pohybu kloubů: Maximální
Svalová pevnost: Dobrá, pacientka je schopna jakéhokoli pohybu
Kůže: Čistá, turgor normální
Kožní léze: Operační rána v oblasti břicha asi 13 x 9 cm - rána se pomalu hojí
Riziko dekubitů – dle Northonové: Bez rizika
Chůze: Bez problémů
Držení těla: Rovné držení těla
Chybění části těla: Není
Soběstačnost – kód pro funkční úroveň 0 - 5
Schopnost najíst se 0 Umýt se 0
Vykoupat se 0 Celkový pohyb 0
Schopnost dojít si na toaletu 0 Pohyb na lůžku 0
Schopnost obléknout se 0 Uvařit si 0
Nakoupit si 0 Udržování domácnosti 0
Vývody, cévky – močový katétr po operaci: Nyní už jej pacientka nemá
Kanyly intravenózní: Ano, na pravé horní končetině
Odsávání: Ne
Nynější hmotnost: 80kg
Výška: 163 cm
107
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření
Orientace: Pacientka je orientovaná místem, osobou i časem
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): Ano, otázkám rozumí
a dokáže na ně srozumitelně odpovídat
Řeč, způsob vyjadřování, hlas: Hlas normální, řeč přiměřeně rychlá, vyjadřování převážně slovně
a některé prvky neverbální komunikace (úsměv, gesta rukama)
Úroveň slovní zásoby: Velmi dobrá
Oční kontakt: Udrží
Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): Pacientka udrží pozornost, její pozornost odvede
např., když vstoupí někdo další do pokoje
Nervozita (rozrušení nebo uvolnění): Pacientka je v psychické pohodě, převažuje uvolnění
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna:
Pacientka spolupracuje jak se členy rodiny, tak i se zdravotnickým týmem
108
4 Stupnice hodnocení psychického zdraví
Položky Odpověď
1.
Cítíte se většinu času dobře? ano ne
2.
Máte často obavy o své zdraví? ano ne
3.
Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne
4.
Měl/ a jste v poslední době závratě? ano ne
5. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne
6. Míváte záškuby ve svalech? ano ne
7. V poslední době jste měl/ a bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne
8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne
9. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne
10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený? ano ne
11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? ano ne
12. Máte rád/ a společnost, jste rád/ a mezi lidmi? ano ne
13. Často Vás něco trápí? ano ne
14. Jste často pln/ a elánu či energie? ano ne
15. Cítíte se často neužitečný/ á? ano ne
Součet:
Pacientka dosáhla 2 bodů, je v dobré psychické pohodě, časté bolesti hlavy si
vysvětluje náročným zaměstnáním, které však vykonává ráda.
Hodnocení
1 bod za odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15
1 bod za odpověď „ne“ u otázek 1 7 9 11 12 14
Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví
109
5 Ošetřovatelské diagnózy
Aktuální
Akutní bolest z důvodu hojení operační rány, projevující se přivíráním očí a verbálně
převážně ráno při vstávání z lůžka.
Porucha přijetí vlastního vzhledu z důvodu operační rány a pomalu se hojící rozsáhlé jizvy,
projevující se verbálně.
Perioperační poškození z důvodu abscesu, projevující se bolestivostí v operační ráně
a teplotami nad 38,5 °C.
Porucha kožní integrity z důvodu chirurgického výkonu, projevující se otevřenou ránou
v oblasti břicha.
Strach ze ztráty partnerova zájmu o intimní život, projevující se verbálně.
Potencionální
Riziko infekce z důvodu zavedení žilní kanyly
Riziko infekce z důvodu otevřené operační rány
6 Plán ošetřovatelské péče
Datum Ošetřovatelský problém Očekávané cíle Ošetřovatelské intervence Hodnocení Podpis
1) Akutní bolest
z důvodu hojení
operační rány,
projevující se
přivíráním očí
a verbálně převážně
ráno při vstávání
z lůžka
Pacientka udává
zmírnění bolesti
dle VAS o 1 – 2 st.
až úplné vymizení
bolesti
- Proveď rozbor bolesti z hlediska její
lokalizace a intenzity (kdy a kde je bolest
nejsilnější).
- Podávej analgetika dle ordinace lékaře.
- Veď řádně dokumentaci a posuzuj účinnost
analgetik.
- Nauč nemocného jeho bolest snášet.
- Pátrej po dalších příčinách bolesti (co ji
zhoršuje).
- Nauč pacientku bolesti předcházet
(komprese operační rány při vstávání, při
kašli…).
Pacientka se naučila
svoji bolest zvládat.
Bolest hodnotí
na stupnici bolesti 3,
analgetika žádá
podávat pouze ráno.
2) Porucha kožní
integrity z důvodu
chirurgického
výkonu, projevující
se otevřenou ránou
v oblasti břicha
Kůže se hojí rychle
a bez komplikací
- Všímej si změn v okolí operační rány
a zhodnoť stav kůže (zčervenání, povlak
na ráně...).
- Dbej na dostatek tekutin, které pacientka
během dne vypije - popřípadě je
zaznamenávej do bilančního listu.
- Vyšetři ránu - její velikost, teplotu, vlhkost
a urči kam poškození zasahuje (do pokožky,
škáry, podkoží).
- Snaž se posoudit, do jaké míry ovlivňuje
kožní léze pacientku po společenské
a intimní stránce.
Pacientka má radost
z postupného hojení,
které den ode dne
pozoruje.
Rána není povleklá,
denně jsou prováděny
výplachy peroxidem
a Betadinem. Rána se
sterilně kryje.
- Denně ránu sterilně převazuj a nedopusť,
aby obvaz prosáknul.
3) Riziko infekce
z důvodu otevřené
operační rány
Pacientka má
tělesnou teplotu ve
fyziologických
mezích.
Zdravotníci
respektují aseptický
postup ošetření
rány.
- Povšimni si všech faktorů, které mohou být
spojeny s výskytem infekce.
- Během dne pacientce přeměřuj teplotu.
- Ránu denně sterilně kryj a obvaz vyměňuj
dle potřeby.
- Informuj pacientku, aby dbala na zvýšenou
hygienu a nauč ji o pokožku v okolí
operační rány pečovat.
- Podávej ATB dle ordinace lékaře a kontroluj
jejich účinek.
112
Kazuistika pacienta na urologickém oddělení
1 Kazuistika
Pan F. P., 82 let, přijat na urologické oddělení 2. 8. 2010 k plánovanému operačnímu výkonu
TUR - T (transureterální resekce nádoru močového měchýře).
Pacient při příjmu orientovaný, bez ikteru, mírná cyanóza na konečcích prstů a na rtech. V rámci
sebeobsluhy částečně soběstačný, přišel bez doprovodu. K chůzi používá francouzskou hůl.
Pacient je dušný, má odeznívající rýmu a udává dušnost z důvodu dlouholetého onemocnění
CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). Doma má oxygenátor. Hydratace snížená, jazyk bez
povlaků, kůže beze změn. DK bez otoků nebo zánětu. Pacient těžce nedoslýchá, je nutné mluvit
nahlas a ptát se pacienta, zda porozuměl všem pokynům, které mu byly sděleny (kontrolní otázky).
Naměřen TK 140/90, TF 72/min., TT: 36,6 st. Celsia, EKG rytmus pravidelný. Pacient má pace
maker vpravo. Pacient není inkontinentní. BMI 23,4 (norma). Alergie neguje. Předchozí operace:
appendektomie před několika lety, hernia inguinalis vlevo (2009). Exfumátor (postkuřák) od roku
2002. Pacient byl na operačním zákroku TUR-T dne 4. 8. 2010, operace proběhla v celkové
anestézii a bez větších komplikací, poté byl pacient na JIP. Na oddělení akutní péče byl vrácen
5. 8. 2010 se zavedeným trojcestným katétrem. Flexila zavedena 3. 8. 2010, na JIP 5. 8. 2010
vyměněna.
Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou, s dcerou a jejím manželem. Po propuštění domů
se o něho postará rodina. Nyní je již několik let v důchodu, dříve pracoval u českých drah
a vystřídal několik dalších zaměstnání. Pacient má 2 děti, 4 vnoučata a 7 pravnoučat.
2 Anamnéza dle Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
a) Před onemocněním dělal pacient všechny běžné denní aktivity s ohledem k jeho věku, sám
zvládá se najíst, napít, hygienu zvládá také sám (pouze dohled ve sprše, riziko pádu a zranění).
Pacient chodí sám (na větší vzdálenost používá francouzskou hůl), na toaletu si také dojde
sám.
b) V roce 2009 prodělal operaci tříselné kýly vlevo v nemocnici v Novém Městě.
c) Pacient udržuje své zdraví procházkami s rodinou a luštěním křížovek. Sport neprovozuje
vzhledem k věku, exfumátor od r. 2002, alkohol nyní už také nepije, drogy neužívá. Užívá léky
od praktického lékaře (Cordarone, Afonilum, Agapurin SR, Solesmin, Lusopress), nyní při
113
hospitalizaci přidán Syntophyllin inj. 1 amp. + 100 ml FR (fyziologický roztok),
i. v., Amoksiklav 1, 2 g inj. + 100 ml FR i. v., Ambrobene sirup a Clexane s. c.
d) Pacient neprodělal úrazy doma ani v zaměstnání.
e) Pacient má několik let onemocnění CHOPN, k terapii využívá domácí oxygenátor, nyní
v nemocnici kyslíkové brýle (2 l za minutu). Dietu nedodržuje žádnou, jí vše co mu chutná.
f) Pacient svá onemocnění přisuzuje svému věku a bere to jako věc „normální“. Říká, že ve svém
věku je rád, že se může sám ještě obsloužit.
g) Pacient je se sestrami a s lékaři spokojený.
2. Výživa a metabolismus
a) Pacient doma ráno pravidelně snídá, v nemocnici také, sní vždy celou porci. Chuť k jídlu má
normální, žádné jídlo mu nedělá větší potíže. Udává, že jí přiměřeně zeleninu, ovoce a Byla
naordinována šetřící dieta. Následuje nic per os před operací.
b) Pacient vypije 1 - 1,5 litru tekutin (čaj, ovocná šťáva) za den.
c) Váha 60 kg, BMI 23, 4 (norma). Pacient neudává větší úbytek na váze během posledního půl
roku.
d) Pacient má horní i dolní zubní protézu, nemá problémy s příjmem potravy, pravidelné kontroly
u zubního lékaře.
3. Vylučování
a) Stolice pravidelná (každé ráno), bez příměsí, normální konzistence, bez obtíží
b) PMK zaveden po operaci (trojcestný PMK – permanentní močový katétr) - 4. 8. 2010,
hematurie, množství asi 1l/ den
c) Potí se fyziologicky, na zápach si nestěžuje.
4. Aktivita, cvičení
a) Pacient sám chodí na toaletu a do sprchy, slabost nepociťuje.
b) Pacient tráví volný čas odpočinkem na lůžku, občas si zdřímne, povídá si s ostatními pacienty
a prochází se po chodbě oddělení. Doma sleduje televizi a poslouchá rádio, luští křížovky.
c) Pacient se zvládne najíst sám, do sprchy chodí také sám, ale potřebuje dohled. Potřebuje
pomoc pouze při oblékání kalhot.
d) Pohyb na lůžku a přesun z lůžka na lůžko zvládá pacient bez dopomoci.
e) Pacient je schopen si sám nakoupit stravu a oblečení.
114
5. Spánek a odpočinek
a) Pacient se cítí odpočatý, denní činnosti zvládá sám.
b) Pacient má narušený spánek. Má noční dušnost a v noci je mu zima. Pomohly mu dvě
přikrývky a čelenka na hlavu, kterou mu z domu donesla manželka. Nočními děsy netrpí.
c) Nyní pacient odpočívá i přes den, v domácím prostředí také.
6. Vnímání, poznávání
a) Pacient těžce nedoslýchá, naslouchátko zapomněl doma, je nutné mluvit hlasitě.
b) Pacient má brýle na čtení, k očnímu lékaři chodí pravidelně. Brýle vyhovují.
c) Pacient je orientovaný, rozumí sdělením. Občas se mu musí některé věci připomenout, hůře si
pamatuje.
d) Pacient se rozhoduje sám, nepotřebuje cizí rady nebo pomoc v rozhodování.
e) Pacient je o svém stavu poučen. Rozumí, jaký výkon jej čeká. Věří, že vše dobře dopadne.
f) Pacient je nyní bez bolesti.
7. Sebekoncepce, sebeúcta
a) Pacient se cítí poměrně dobře vzhledem ke svému aktuálnímu stavu, trápí jej pouze dušnost.
Obává se, že pro jeho onemocnění nebude doporučena celková anestézie.
b) Pacient se popisuje jako již starý člověk, který ale má radost z rodiny a z pravnoučat.
Vzhledem ke svému věku se o sebe zatím dokáže sám ještě docela dobře postarat.
c) Pacientovi napomáhá k optimismu rodina.
8. Plnění rolí, mezilidské vztahy
a) Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou, dcerou a jejím manželem. Navštěvují je vnoučata
a pravnoučata.
b) Rodina pacienta podporuje v léčbě.
c) Pacient netrpí pocitem osamělosti. Manželka jej nenavštěvuje každý den, protože bydlí dále
od Jihlavy, ale každý den mu telefonuje.
d) Pacient je v důchodu již mnoho let.
e) Pacient se cítí být součástí svého okolí.
9. Sexualita, reprodukční schopnost
a) Vzhledem k věku pacienta jsem tuto otázku nepoložila.
115
10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
a) Pacient má lékařskou diagnózu karcinom močového měchýře. O této diagnóze je informován
již od počátku. Pacient je s touto skutečností srozuměn a věří, že po operaci se jeho stav zlepší.
b) Pacient si myslí, že stres a zátěžové situace zvládá poměrně dobře. Říká: „Jen tak něco mě
nerozhodí.“
c) V nemocnici trpí dušností. Obává se pro ni odložení operace.
d) Největší oporou je mu manželka.
11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty
a) Pacient chce být dále alespoň v takovém zdravotním stavu, jako byl dosud.
b) Pacient je pokřtěný, je věřící.
c) Doufá, že pobyt v nemocnici mu pomůže.
3 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena: pacient je upravený, čistý, čisté oblečení, je čistotný, hygienu
provádí samostatně třeba i dvakrát denně, ovládá základní hygienické návyky
Dutina ústní a nos: pacient má horní i dolní zubní protézu, při jídle mu nijak nevadí, nevypadává,
problémy s příjmem stravy nemá, jazyk se plazí středem, bez povlaků, rty mírně namodralé, nos
částečně průchodný, pacient má rýmu a odtéká sekret, mírné nachlazení již odeznívající
Slyší šepot? Pacient šepot neslyší, je těžce nedoslýchavý (naslouchátko má doma)
Přečte novinové písmo? Novinové písmo přečte pouze s brýlemi, má brýle na čtení
Puls: rychlost: 72/min., pravidelnost: puls pravidelný, síla: dobře hmatný
Dýchání: zrychlené, mělké, dušnost, vpravo inspirační vrzoty, kyslíková terapie
Krevní tlak: 140/90 – 150/90 (léčí se s arteriální hypertenzí)
Stisk ruky: pevný, nemá opocené dlaně, tužku zvedne bez obtíží
Rozsah pohybu kloubů: v normě
Svalová tuhost/ pevnost: svaly pevné, částečně ochablé na HK
Kůže: bez defektu a zánětu, čistá, není suchá, kožní turgor v normě, cyanotické konečky prstů
(po podání O2 cyanóza zmizí)
Riziko dekubitů (Northonová): 31 bodů, riziko dekubitů nehrozí
Chůze: chodí samostatně, na větší vzdálenost používá francouzskou hůl, držení těla v mírném
předklonu, bez chybění části těla
116
Soběstačnost – kód pro funkční úroveň 0-5
Schopnost najíst se: 5
Vykoupat se: 4
Dojít si na toaletu: 5
Schopnost obléknout se: 3
Nakoupit si: 4
Kanyla i.v. : ano (bez známek zánětu)
Odsávání: ne, kyslíková terapie ano
Nynější hmotnost: 60 kg
Výška: 160 cm
Schopnost umýt se: 4
Celkový pohyb: 4
Pohyb na lůžku: 5
Uvařit si: 3
Udržování domácnosti: 4
Vývody/ cévky: trojcestný katétr (hematurie, provádí se proplachy)
Tělesná teplota: 36,6 st. Celsia (norma)
Pace maker vpravo
Objektivní pozorování:
Orientace: pacient orientován osobou, místem, časem a prostorem, chápe myšlenky, konkrétní
pojmy a otázky
Řeč plynulá, vyjadřování srozumitelné, odpovídá na dané otázky, mluví souvisle
Úroveň slovní zásoby v normě
Oční kontakt navázán rychle a bez obtíží
Pozorný, neuhýbá nebo neodvádí pozornost od tématu
Bez viditelné nervozity
Asertivní nebo pasivní: 3
Spolupráce dobrá, pacient dobře spolupracuje a snaží se spolupracovat, spolupráce se členy rodiny
neproblematická
117
4 Škálové hodnocení
Barthelův test základních všedních činností.
(ADL-activity daily living)
Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre
1. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
2. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
3. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
5. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
6. Kontinence stolice Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
7. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
8. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomoci 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Hodnocení: Závislost Body
Vysoce závislý 0 – 40 bodů
Závislost středního stupně 45 – 60 bodů
Lehká závislost, 85 bodů 65 – 95 bodů
Nezávislý 96 – 100 bodů
118
5 Potenciální ošetřovatelské diagnózy
1. Riziko vzniku pádu z důvodu snížené mobility při chůzi
2. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentního močového katétru a intravenózní
kanyly
3. Bolest operační rány z důvodu operačního výkonu.
4. Riziko vzniku poruchy vyprazdňování obsahu tlustého střeva (zácpy) z důvodu operačního
výkonu a klidu na lůžku
5. Riziko vzniku změny ve vyprazdňování močového měchýře (dysurie) z důvodu operačního
výkonu
6 Plán ošetřovatelské péče
Datum Ošetřovatelský
problém Očekávané cíle Ošetřovatelské intervence Hodnocení Podpis
2.8. Dušnost z důvodu
základního
onemocnění
1. Pacient má obnoveno
účinné dýchání.
2. Pacient není cyanotický.
3. Spirometrické hodnoty
jsou v normě.
4. Pacient dýchá klidně.
frekvencí 16 dechů za
minutu bez zvukových
fenoménů.
- Zajisti dostupnost O2 dle potřeby
pacienta.
- Zajisti pacientovi vhodnou zvýšenou
polohu na lůžku.
- Sleduj dýchání pacienta, monitoruj SpO2
a zaznamenávej do dokumentace.
- Vysvětli význam relaxačních technik
a zapojení do jejich nácviku.
- Doporuč pacientovi prohloubení dechu
a prodloužení výdechu.
Cíle částečně dosaženo,
pacient je při podání O2
kyslíkovými brýlemi bez
cyanózy. Pacient zvládá
některé dechové
relaxační techniky
ke zlepšení dýchání, s O2
pacient dýchá klidně
a normálně rychlostí
18 dechů/ min, SpO2
96% s kyslíkem.
2.8. Změna ve
smyslovém
vnímání – sluch
a rovnováha
(nedoslýchavost)
1. Kompenzace smyslové
poruchy.
2. Pacient si uvědomuje
poruchu sluchu.
3. Pacient využívá možné
zdroje podpory.
- Věnuj zvýšenou pozornost pacientům,
kteří trpí ztrátou nebo poruchou sluchu.
- Chraň pacienta před pocity tělesné
a citové izolace.
- Dodržuj při komunikaci s pacientem
určitá pravidla.
Cíle 1 nedosaženo,
pacient má kompenzační
pomůcku (naslouchátko)
doma.
Cíle 2 dosaženo, pacient
si uvědomuje poruchu
sluchu.
Cíle 3 dosaženo, pacient
využívá možné zdroje
podpory (naslouchátko).
3.8. Porucha spánku
z důvodu změny
teploty prostředí
(noční doba)
1. Pacient konstatuje
zlepšení spánku a v noci
se zimou nebudí.
- Zjisti faktory, které narušují spánek
pacienta.
- Umožni pacientovi spát v tom, v čem je
zvyklý spát i doma.
Cíle dosaženo, pacient
má na noc dvě přikrývky,
ponožky a pletenou
čelenku na hlavu. V noci
se již zimou nebudí.
121
Seznam použité literatury
BIENSTEIN, C., SCHRODER, G., et al.: Decubitus. Prophylaxe und Therapie. DBfK – Verlag,
Eschborn 1993.
BÓRIKOVÁ, I., FÚROVÁ, A.: Posudzovacie, hodnotiace a meracie škály a techniky
v ošetrovateľskej praxi. In ŽIAKOVÁ, K. et al. Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve. 1. vyd.,
Martin: JLF UK, 2003. s. 31 – 32. ISBN 80-88866-28-6.
BÓRIKOVÁ, I., ŽIAKOVÁ, K.: Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve.
In BUŽGOVÁ, R. a JAROŠOVÁ, D. (ed.). Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená
na důkazech. Ostrava: Ostravská univerzita, 2007. s. 13 - 17. ISBN 978-80-7368-230-9.
BYDŽOVSKÝ, J.: Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. Praha, Triton, 2010. ISBN 978-80-
7387-351-6.
CUTTING, K.: Hodnocení infekce v ráně, Sestra -Tematický sešit, 1997, vol.VII, no. 3, p. 4. ISSN
1210-0404.
ETTLER, K.: Fotobiologická sekce - abstrakta [online]. 2001 [cit. 2011-07-26]. Dostupné z www
http://www.lfhk.cuni.cz/dermat/verze_cz/sekce_fotobiologicka_abstrakta_01.htm>.
Flebitída - komplikace spojená s intravenózními kanylami, Sestra, 2002, vol. XII, no. 2, p.17.
ISSN 1210-0404.
HOLMEROVÁ, I., JAROLÍMOVÁ, E., SUCHÁ, J.: Péče o pacienty s kognitivní poruchou.
Gerontologické centrum: EV public relations, 2007. ISBN 978-80-254-0177-4.
JUCHLI, L.: Pflege. Praxis und Theorie der Gesundheits und Krankenpflege. Georg Thieme
Verlag. Stuttgart, 1994.
KALINA, K. et al.: Drogy a drogové závislosti 1 : mezioborový přístup. 1. vydání. Praha : Úřad
vlády České republiky, 2003. Dostupné z www <http://www.drogy-
info.cz/index.php/pomoc_a_podpora/ucebnice_drogy_a_zavislosti/drogy_a_drogove_zavislosti_k
_kalina_a_kol_dil_1_dil_2>. ISBN 80-86734-05-6.
Klasifikace, tabulky [online]. 2. 2011 [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www
<http://www.mudr.org/web>.
KOUTNÁ, M.: Péče o rány – manuál. Mimořádná příloha časopisu Sestra 2004;
6 a Zdravotnických novin 2004; 25.
MIKŠOVÁ, Zdena, et al.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vydání . Praha. Grada, 2006.
ISBN 80-247-1442-6.
MIKŠOVÁ, Zdena, et al.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 1. vydání. Praha. Grada, 2006.
ISBN 80-247-1443-4.
Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. 2008 [cit. 2011-07-14]. Dostupné
z www <http://ose.mmsw.cz>.
122
NANDA international Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009 - 2011. 1. české
vydání. Praha. Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1.
Psychologická poradna, psychoterapie [online]. 2008 [cit. 2011-07-28]. Eriksonova teorie
osobnosti. Dostupné z www <http://psychologie-metalova.cz/clanky/osm-veku-zivota.html>.
STAŇKOVÁ, M..: České ošetřovatelství 6. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi.
Brno. NZO NCO, 2001. ISBN 80-7013-323-6.
STREITOVÁ, D.: Problematika péče o invazivní vstupy. [online]. 2005 [cit. 2011-19-07].
Dostupné z <ttp://sepse.fnspo.cz/_komponenty/dokumenty/seminare/2005_09_14_003.pdf>.
TOPINKOVÁ, E.: Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří. Postgraduální medicína
[online].2004. [cit. 2011-07-13]. Dostupné z www <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-
medicina/muskuloskeletalni-a-revmaticka-onemocneni-ve-stari-159249>. ISSN 1214-7664.
VODIČKOVÁ, L.: Obliterující ateroskleróza končetinových tepen. Zdravotnické noviny [online].
2002. 39, [cit. 2011-07-19]. Dostupné z www <http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-
listy/obliterujici-ateroskleroza-koncetinovych-tepen-148409>. ISSN 1214-7664.
VOJTĚCHOVSKÝ,M.: Deprese ve stáří - některé novější poznatky a praktické rady. Sestra -
příloha, 1999. vol. IX, no. 5, p. 3. ISSN 1210-0404.
Wikiskripta [online]. 2011 [cit. 2011-07-18]. Dostupné z www
<http://www.wikiskripta.eu/index.php/Skorovac%C3%AD_syst%C3%A9my_%28pediatrie%29>.
ISSN 1804-6517.
Wikipedie [online]. 2011, 16.6.2011 [cit. 2011-07-28]. model Kübler - Rossové. Dostupné z www
<http://cs.wikipedia.org/wiki/K%C3%BCbler-Rossov%C3%A9_model>.
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese. Zdravotnické noviny. Příloha Lékařské listy [online].
2001. [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www <http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-
listy/beckova-sebeposuzovaci-stupnice-deprese-132975>. ISSN 1214-7664.
Klasifikace, tabulky [online]. 2. 20011 [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www
<http://www.mudr.org/web>.
Psychologická poradna, psychoterapie [online]. 2008 [cit. 2011-07-28]. Eriksonova teorie
osobnosti . Dostupné z www: <http://psychologie-metalova.cz/clanky/osm-veku-zivota.html>.
PhDr. Lada Cetlová, PhD., Mgr. Lenka Drahošová, Mgr. Irena Točíková
HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE 1. vydání
Vydala Vysoká škola polytechnická Jihlava, Tolstého 16, Jihlava, 2012
Tisk Ediční oddělení VŠPJ, Tolstého 16, Jihlava
Náklad 300 výtisků
ISBN 978-80-87035-45-0
