1
Projekt EU ve Fakultní nemocnici Olomouc
„INNOMED – Vývoj informačního systému medicíny založené na důkazech pro zlepšení kvality lékařské péče“
Řešitelská pracoviště: University of Patras (Řecko)
Fakultní nemocnice Olomouc
Centro Multimediale di Terni (Itálie)
Garant v ČR : Prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D.
URL: http://www.inno-med.net
2
EBM Evidence-Based MedicineMedicína založená na důkazech
Základní principy a vyhledávánív databázi DynaMed
V. Mihál, J. Potomková, J. StrojilV. Mihál, J. Potomková, J. Strojil
Lékařská fakulta UP v Olomouci, Knihovna Lékařské fakulty UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc
[email protected]řednáška pro Nemocnici Prostějov, březen 2007
3
Archibald L. Cochrane (1909-1988)
Effectiveness and Efficiency.Effectiveness and Efficiency.Random Reflexions on Health Random Reflexions on Health Services. London, 1972.Services. London, 1972.
„Naše povolání bychom měli Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled nabídnout kritický přehled (průběžně (průběžně AKTUALIZOVANÝAKTUALIZOVANÝ))všech významných randomizovanýchvšech významných randomizovanýchkontrolovaných studií.“kontrolovaných studií.“
Cochrane CollaborationCochrane CollaborationCochrane LibraryCochrane Library
URL: www.cochrane.org/
4
Evidence-Based Medicine:Filozofie - hnutí - metodologie?
80. léta: McMaster University (Hamilton/Ontario, Canada)
How to Read Clinical Journals? – cyklus článků publikovanýchv časopise Canadian Medical Association Journal (www.cmaj.ca)
1991: termín EBM použit poprvé Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal
Club 114(1991):A-16.
5
Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club, 1991.
For the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis.
It also requires judgment of the applicability of evidence to the patient at hand and systematic approaches to make decisions when direct evidence is not available“
6
Význam EBM
KLINICKÝ (standardy)
VZDĚLÁVACÍ
PRÁVNÍ (zanedbání péče)
ETICKÝ (alternativní medicína)
EKONOMICKÝ („cost-and-benefits“)
7
Zdravotnictví založené na důkazu Evidence Based Health Care (EBHC)
Velmi mnoho pacientů
Velmi mnoho problémů
Informační přetížení Přístup k informacím, kvalita a cena „Co nečíst a proč?“
8
Překážky aplikace EBM
Hlavní překážky využití vědeckých dat:
Nedostatek času (74%)
Nedostatečné dovednosti při vyhledávání důkazů (41%)
Omezený přístup ke zrdojům důkazů (43%)
9
Nástroje EBM
Zavádění EBM pro zlepšení zdravotní péče
vyžaduje:
základní orientaci v problematice EBM
schopnost získat důkazy vysoké kvality pro klinická rozhodování
10
Proces EBMInkorporace nejlépe dostupných vědeckých
důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky:
1. formulovat zodpověditelné otázky (asking)
2. získat nejlepší informaci (accessing)
3. posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising)
4. Využít důkazy v péči o pacienta (applying)
11
Jasná formulace klinické otázky
„Background“ otázky začínající slovy Co to je ? Jak funguje…? Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu,
konzultacích.
„Foreground“ otázky, které jsou specifické a relevantní pro
vytváření správného klinického rozhodnutí.
12
„Foreground“ otázky
„Background“ otázky
Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života
13
Konstrukce otázekPICO(T)
Patient – Intervention – Comparison – Outcome – (Time)
populace / pacient / nemoc s klinickým problémem
intervence / zákrok porovnání intervencí výsledek
14
Co je EBM v praxi?
Vidět pacienta
Položit otázku
Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku
Zhodnotit kvalitu důkazu
Aplikovat důkaz a monitorovat změnu
15
PICO v praxi
P/Pacient: muž, 72 let, bez potíží, se zájmem o prevenci kolorektálního karcinomu.
I/Intervence: test okultního krvácení ve stolici
C/Srovnání: rutinní péče bez screeningu
O/Výsledek: snížení mortality
16
Šest kroků k vytváření EBM rozhodnutí
1. transformace klinického problému do jasně formulované otázky
2. vlastní know-how: využití interního důkazu (vzdělání, atestace, praxe..)
3. hledání externího důkazu
4. kritické zhodnocení externího důkazu
5. integrace interního a externího důkazu
6. zhodnocení průběhu vytváření rozhodnutí
Porzsolt F et al.,EBM, 8, 2003: 165-166.
17
Greenhalgh T. How to Read a Paper – The Basics of Evidence Based Medicine.2001, BMJ Books: London.
Z anglického originálu přeložili:Prof.MUDr.V.Janout, CSc a MUDr.M.Hrdlička.
2003, Grada: Praha.
18
Znalostní minimum z klinické epidemiologie
Klinická epidemiologie a EBM Klinické rozhodovací procesy Epidemiologické studie Hierarchie důkazů
19
Janout V. Klinická epidemiologie-nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. 1998, Grada: Praha.
„Znalost principů klinické epidemiologie lékařiumožňuje kriticky sledovat nové poznatky v medicíně a posoudit, které informace z diagnostiky, léčby, prevence a dalších oblastí stojí za to, aby si je osvojil a používal je ve své práci….“
20
Poslání klinické epidemiologie
Metodologický základ pro EBM
Správná interpretace metodologických principů klinické epidemiologie
21
Epidemiologické studie I.
PŘÍČINA NÁSLEDEK rizikový faktor nemoc
dg. test rozlišenínový lék zlepšeníprognostický faktor přežívání
preventivní faktor zábrana vzniku včasný záchyt
zábrana komplikací
22
Epidemiologické studie II.
znát výhody a nevýhody designu epidemiologických studií
rozumět základním ukazatelům, např. relativní riziko odds ratio senzitivita a specificita pozitivní a negativní prediktivní hodnota likelihood ratio number needed to treat
umět posoudit vliv náhodné chyby, systematické chyby (bias) a
zavádějícího faktoru (confounding).
23
Hierarchie důkazů Systematické přehledy a meta-analýzy. Randomizované kontrolované studie s validními výsledky
(tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů).
Randomizované kontrolované studie s méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek).
Kohortové studie. Studie případů a kontrol. Průřezové studie. Kazuistiky.
24
Randomizované kontrolované pokusy
Kohortové studie
Studie případů a kontrol
Kazuistiky
Laboratorní výzkum
Odborné posudky, konzultace
Systematické přehledy, meta-analýza
Pyramida důkazů
Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumui formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).
25
Vyhledávání důkazů
Kde vyhledávat (multizdrojový přístup)
Jak vyhledávat Rešeršní strategie (terminologie) Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory –
AND, OR, NOT)
Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů Hierarchie důkazů (typologie publikací) Kritická analýza Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů)
Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Studentsin Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 2005:940-944.
26
Internetové zdroje pro EBM
Knihovna Univerzity Britské Kolumbie (Vancouver, Kanada) zpracovala přehled nejpoužívanějších internetových zdrojů pro EBM
http://weblogs.elearning.ubc.ca/
Volně dostupné Licencované (za poplatky)
27Se svolením EBSCO Publishing Office, PrahaZáří 2006
http://www.dynamicmedical.comfree trial
28
DynaMed – EBSCO Publishinghttp://www.dynamicmedical.com
Syntetický produkt je k okamžitému použití pro klinickou praxi, výuku na lékařských fakultách a celoživotní vzdělávání
2000 témat dle MKN-9
Průběžná aktualizace 500 časopisů (přes databázové služby)
150 časopisů (ruční vyhledávání)
Bohatý odkazový aparát do databáze PubMed resp. plných textů článků Přidaná hodnota: označení úrovně důkazu (1.2.3)
Vyhledávání (klíčová slova v textu)
29
Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed
– Popis nemoci (včetně kódu MKN-9)– Příčiny a rizikové faktory– Komplikace– Anamnéza– Fyzikální nález– Diagnóza– Prognóza– Terapie– Prevence & Screening– Použitá literatura (včetně přehledových článků a
praktických postupů - guidelines)– Pacientské informace
30
DynaMed
Ukázka vyhledávání
31
Klinická otázka pro dnešní denrozšířená o populaci
Význam pneumokokové vakcíny pro prevenci výskytu zánětu středního ucha (otitis media) u dětí do 2 let věku
P = otitis media – děti do 2 letI = pneumokoková vakcínaC = bez vakcíny O = prevence výskytu OM
32
Vyhledání tématu v databázi DYNAMED
Find pneumococcal vaccine otitis media
Acute otitis media Prevention and Screening
Kvalitativní hodnocení „Levels of evidence“ – úrovně
důkazu