Rekonstrukce portálního řečiště v rámci chirurgického řešení pokročilého
karcinomu pankreatu - experiment na velkém zvířeti
Liška V., Třeška V., Brůha J., Vyčítal O., Pálek R., Rosendorf J., Mírka H., Bajcurová K., Vimmr J., Jonášová A. Tonar Z., Hošek P.
Chirurgická klinika, Klinika zobrazovacích metod, Ústav histologie a embryologie, Biomedicínské centrum,
Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni Katedra mechaniky, Fakulta aplikovaných věd,
Západočeská univerzita v Plzni
Úvod I.
Karcinom pankreatu – velmi nepříznivá prognóza – pozdní stanovení diagnózy u více než 80% pacientů
V současnosti považovány za operativní stadia
bez postižení lymfatických uzlin a bez
vzdálených metastáz
Lokálně pokročilé karcinomy – infiltrace
portálního řečiště a splanchnických tepen
(větve truncus coeliacus a horní mezenterické
tepny
Úvod II.
Karcinom pankreatu
• Pozdní stanovení diagnózy
• Infiltrace portálního řečiště (portální žíla – PV, horní mezenterická žíla – SMV)
• Možné řešení:
Resekce infiltrované žíly s její rekonstrukcí
Úvod III.
Jak rekonstruovat portální žílu?
Primární anastomóza
(malé - resekce)
Autologní žilní štěp
-v. jugularis
-v. renalis sin., etc.
(ne vždy dostupný)
Syntetická protéza
(riziko trombózy)
Nevýhodz autologních žilních štěpů
• Disproporce velikosti
• Ne vždy dostupné (pacienti po nefrektomii
apod.)
• Dodatečná preparace štěpu
• Delší operační čas
Další možnosti?
• Allogenní kadaverózní štěp PV
(odebírán s játry pro transplantační účely)
• Allogenní kadaverózní štěp dolní duté žíly (ICV)
Cíle
Náš cíl:
• Ověřit, zda rozdílné vlastnosti interpozitovaného štěpu PV a ICV mohou ovlivnit výsledky rekonstrukce portálního řečiště
Možnost rozdílů mezi štěpy PV a ICV
• Portální cirkulace – musí zajistit dostatečný portální tlak pro jaterní perfúzi
(vyšší tlak než v systémovém žilním řečišti)
• Systémová cirkulace – musí zajistit objem krve
(změny objemu systémového řečiště v čase)
Rozdílné vlastnosti žilní stěny PV a ICV?
Metodika I. Struktura experimentu
• Experimentální zvíře – prase domácí – přeštický
strakáč (25 – 35 kg)
• 24 zvířat (8 dárců, 16 příjemců)
• Křížová zkouška – dárci vs. příjemci
plasma
erythrocytes
1 2 3
1
F neg.
K neg.
2 F neg.
F neg.
K neg. K neg.
3 F neg.
K neg.
Donors (8)
1. dárci – získání žilních štěpů
2. Příjemci – hemipankreatoduodenektomie s rekonstrukcí portální žíly
PV grafts (8)
ICV grafts (8)
Recipients of PV graft (8)
Recipients of ICV graft (8)
Metodika II.
Hemipankreatoduodenektomie
• protětí žlučových cest
• protětí proximálního jejuna
• protětí duodena těsně u pyloru
Metodika II.
Hemipankreatoduodenektomie
• protětí žlučových cest
• protětí duodena těsně u pyloru
• protětí proximálního jejuna
• resekce hlavy pankreatu s tumorem,
duodenem a částí portální žíly
Metodika II.
Hemipankreatoduodenektomie
• protětí žlučových cest
• protětí duodena těsně u pyloru
• protětí proximálního jejuna
• resekce hlavy pankreatu s
tumorem, duodenem a částí
portální žíly
Metodika II.
Hemipankreatoduodenektomie
• Pancreaticojejunoanastomóza end-to-side
• Choledochojejunoanastomóza
end-to-side
• Pylorojejunoanastomóza
end-to-side
• Jejunojejunoanastomóza
side-to-side
Metodika II.
Hemipankreatoduodenektomie
• Pancreaticojejunoanastomóza end-to-side
• Choledochojejunoanastomóza
end-to-side
• Pylorojejunoanastomóza
end-to-side
• Jejunojejunoanastomóza
side-to-side
Metodika III. Pooperační sledování
• Biochemická analýza
- Před operací - Těsně před resekcí PV - Těsně po rekonstrukci PV - 2 hodiny po rekonstrukci PV - Pooperační dny:
- 7 - 14 - 21 - 28
• Ultrasonografické vyšetření
- Před operací - Těsně po operaci - Pooperační dny:
- 7 - 14 - 21 - 28
- Parametrz jaterních a renálních funkcí:
˗ AST ˗ ALT ˗ GGT ˗ ALP ˗ bilirubin ˗ urea ˗ kreatinin
- Průměr:
- portální žíly - štěpu
- Rzchlost žilního toku v:
- portální žíle - štěpu
Výsledky I.
Typ štěpu Den úmrtí Příčina úmrtí
PV Těsně po operaci Trombóza extrahepatické části portální žíly
ICV 1. pooperační Trombóza extrahepatické části portální žíly
ICV 1. pooperační Pooperační krvácení z retroperitonea
PV 2. pooperační Pooperační tachykardie a metabolické selhání
Úmrtí během experimentu
Trombóza extrahepatální části portální žíly
Typ štěpu Stanovení diagnózy Příčina úmrtí
PV autopsie ANO
ICV autopsie ANO
PV Ultrazvukové vyšetření NE
Výsledky IV.
Ultrazvukové vyšetření
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
preop. postop. 7. 14. 21. 28.
dia
met
er o
f P
V in
mm
PV průměr – ICV štěp
1 2 3 4 5 6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
preop. postop. 7. 14. 21. 28.
dia
met
er o
f P
V in
mm
PV průměr – PV štěp
1 2 3 4 5 6
Výsledky V.
Ultrazvukové vyšetření
0
1
2
3
4
5
6
postop. 7. 14. 21. 28.
graf
t d
iam
eter
n in
mm
Průměr štěpu – PV štěp
1 2 3 4
0
1
2
3
4
5
6
7
postop. 7. 14. 21. 28.
graf
t d
iam
eter
in m
m
Průměr štěpu – ICV štěp
1 2 3 4
Výsledky VI. Biochemická analýza
0
1
2
3
4
5
6
7
preop. beforeresection
rightafter
reconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n µ
kat/
l
AST - PV graft
1 2 3 4 5 6
00,5
11,5
22,5
33,5
seru
me
leve
l in
µka
t/l
AST - ICV graft
1 2 3 4 5 6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
seru
m le
vel i
n µ
kat/
l
ALT - PV graft
1 2 3 4 5 6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2se
rum
leve
l in
µka
t/l
ALT - ICV graft
1 2 3 4 5 6
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
seru
m le
vel i
n μ
kat/
l
GGT - PV graft
1 2 3 4 5 6
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
seru
m le
vel i
n μ
kat/
l
GGT - ICV graft
1 2 3 4 5 6
Výsledky VII.
Biochemická analýza
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n μ
kat/
l
ALP - PV graft
1 2 3 4 5 6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n μ
kat/
l
ALP - ICV graft
1 2 3 4 5 6
1
3
5
0
1
2
3
4
5
seru
m le
vel i
n µ
mo
l/l
Bilirubin - PV graft
1 2 3 4 5 6
1
3
5
0
1
2
3
4
seru
m le
vel i
n µ
mo
l/l
Bilirubin - ICV graft
1 2 3 4 5 6
Výsledky VIII.
Biochemická analýza
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n m
mo
l/l
Urea - PV graft
1 2 3 4 5 6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n m
mo
l/l
Urea - ICV graft
1 2 3 4 5 6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.
seru
m le
vel i
n μ
mo
l/l
Creatinine - PV graft
1 2 3 4 5 6
0
50
100
150
200
250
preop. beforeresection
right afterreconstr.
2h afterreconstr.
7. 14. 21. 28.se
rum
leve
l in
μm
ol/
l
Creatinine - ICV graft
1 2 3 4 5 6
Závěr
• Etablovali jsme model pylorus šetřící pankreatoduodenktomie s náhradou PV allogenním žilním štěpem na velkém zvířeti
• Neprokázali jsme statisticky signifikantní rozdíly při použití PV nebo IVC štěpů. Vlastnosti portálního řečiště nebyly ovlivněny typem interpozitu.
• Hodnotíme užití obou štěpů jako srovnatelných pro použití při rekonstrukci portálního řečiště. IVC štěp je adekvátní alternativou PV štěpu.