Rozhodnutí MZ dle §112 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

udělení statutu centra vysoce specializované intenzivní péče v perinatologii

(PCIP) na následujících 5 let (tj. do 31.3.2019) 12 poskytovatelům

zdravotních služeb

Posuzovaná kritéria

Celkový počet porozených novorozenců členěných dle způsobu porodu a četnosti

Perinatální úmrtnost v jednotlivých hmotnostních kategoriích s rozlišením mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti a podílu VVV na těchto

úmrtnostech

Mateřská morbidita a mortalita (včetně kategorii porodnických intervencí)

Počet transportů in utero a počet postnatálních transferů novorozenců

Beta agonisté s krátkodobým účinkem

Při indikaci v porodnictví – omezení použití – hexoprenalin (Gynipral)

Evropská léková agentura, SÚKL: KI podání per os!!!

Použití přípravku pro parenterální podání

omezit max na 48 hodin

Schválené indikace pod dohledem specialisty:

- potlačení PP mezi 22.-37. t.t. (48hod)

- zevní obrat plodu (omezená doba podání)

- použití v akutních případech – akutní tokolýza – omezená

doba podání

- podrobné vyšetření matky (OA, RF, vyloučení KI), monitorace

matky EKG

Hlášeny fatální KV příhody: ischemie myokardu, plicní edém

Závislost na dávce!!!

Výbor SPM i výbor ČGPS schválil

Předkládané nové doporučené postupy:

HELLP syndrom

Porod mrtvého plodu

Předkládanou revizi doporučeného postupu:

Těhotenská cholestatická hepatoza

Výbor SPM

Projednal a schválil žádost na změnu ve funkci

regionálních perinatologů:

Region karlovarský: prim. MUDr. Semerád Tomáš

Region plzeňský: as. MUDr. Korečko Vladimír

Region středočeský: doc. MUDr. Pařízek Antonín , CSc.

Těhotenská cholestatická hepatóza –

revize doporučeného postupu 2014

Etiopatogeneze

Příčina - neznámá

Předpoklad – souvislost s působením estrogenů a metabolitů

progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných

osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových

kyselin)

Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí

Rizika pro plod

Kyselina cholová a deoxycholová procházejí placentární barierou a

působí toxicky na plod (svým negativním chronotropním účinkem

mohou vyvolat arytmii až srdeční zástavu plodu) , placentu i

myometrium

Plod je ohrožen:

Aspirací mekoniem zkalené vody plodové

Předčasným porodem

Intrauterinní tísní

Náhlou intrauterinní smrtí

Laboratorní nález

Pro ICP typické zvýšení jaterních transamináz (AST,ALT), alkalické

fosfatázy a žlučových kyselin v séru matky

Může být zvýšená i hladina bilirubinu

Pro potvrzení diagnózy – vyšetření sérové hladiny žlučových kyselin

- hodnoty > 6 umol/l

Za bezpečnou sérovou hladinu žlučových kyselin pro další

pokračování těhotenství hodnota do 40 umol/l

I. Lehká forma ICP

Sérové hodnoty transamináz nepřesahují 3 ukat/l

lehce zvýšené hodnoty žlučových kyselin < 30 umol/l,

intermitentní pruritus

1. Termínová gravidita

V ČR nejčastější

většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38t.t.

Těhotenství směřujeme k ukončení

2. ICP v průběhu těhotenství

Zahájení léčby

cíl – dosažení bezpečné maturity plodu

Léčba:

1. Ambulantní péče

2. PN, jaterní šetřící dieta, tělesné šetření

3. Kauzální léčba UDCA 2x 250 mg /24 hod p.o.

4. Pruritus – ovlivníme histaminiky či cholestyraminem

5. Hepatoprotektiva nejsou zcela nezbytná, sporný efekt terapie

Laboratoř – kontrola v 14 denních intervalech

Stav plodu – CTG 1 x týdně, USG 1 x za 14 dní

Porod - ukončení těhotenství po 37.t.t. dokončeném

II.Závažná forma ICP

Sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 ukat/l

žlučové kyseliny > 30 umol/l

středně těžký až úporný pruritus

1. Těhotenství starší 36t.t.

doporučené – ukončení těhotenství

způsob porodu závislý na těhotenském nálezu a stavu plodu

2. Těhotenství v nízkých gestačních týdnech

překlad do perinatologického centra na jednotku intenzivní

perinatologické péče

Léčba závažné ICP

1. Hospitalizace

2. Intenzivní terapie – UDCA (Ursosan) v dávce 3x250-500 mg/24 hod

per os

3. V léčbě je možné přidat SAMe /S-adenosyl – L – methionin –

Transmetil) – podání denně v dlouhotrvající infuzi (6hodin) v dávce max

2x500 mg/24 hod po 2 týdny

4. Udržovací léčba UDCA 2x500 mg/24 hod p.o., SAMe 2x 500 mg p.o.

/vždy dvojkombinace, monoterapie není účinná/

Laboratorní kontroly

Opakování dle dynamiky vývoje onemocnění obvykle 2x týdně

při extrémních hodnotách ALT, AST a žlučových kyselin denně

Stav plodu: CTG min 1 x denně podle potřeby

Ultrazvukové kontroly včetně flowmetrie

popřípadě BFP nejdéle 1x za 2 týdny

Cave: betamimetika při známkách hrozícího předčasného

porodu jsou kontraindikována!!!

Porod

není-li odezva na léčbu do 2 týdnů + transaminázy neklesají pod 8

ukat/l + přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin (>40 umol/l) –

je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit

při intenzivní léčbě , zhoršení laboratorních a klinických projevů

nebo se objevují známky ohrožení plodu ,,in utero“, - nutné

těhotenství ukončit neprodleně

Včas - kortikoidy k urychlení maturace plic plodu

Způsob porodu - dle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu

Porody kontinuálně monitorujeme

I při dosažení remise, je doporučeno těhotenství po dokončeném

37.gestačním týdnu vést k porodu

Stanovení diagnozy

elevace jaterních transamináz v séru těhotné

klinický příznak svědění kůže v průběhu druhé poloviny těhotenství

je možné pokládat za potvrzení diagnózy ICP

Laboratorní kontroly, léčba, management těhotenství, termínování a

vedení porodu se neliší, řídí se hodnotami a dynamikou jaterních

transamináz v séru těhotné a gestačním stářím plodu

V indikovaných případech po předchozí telefonické konzultaci je

možné požádat o vyšetření hepatologickou laboratoř Ústavu

lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Na Bojišti 3,

Praha 2 (tel.224 964 203) – vyšetření se provádí v úterý a čtvrtek ,

odebírá se jedna /žlutá/ zkumavka krve 8,5 ml, pacientka musí být 8

hodin lačná

HELLP syndrom

U všech pacientek

Krevní obraz, iontogram, JT, LDH, bilirubin, kyselina močová, urea

kreatinin, celková bílkovina, albumin, koagulogram vč. Fibrinogen , AT

III, proteinurie – orientační vyšetření moči a kvantitativní proteinurie

za 24 hod (12hod)

Je-li dostupné – schistocyty, haptoglobin

U velmi časných případů HELLP syndromu (pod 25.t.t.) v rámci

kompletní diagnostiky navíc – antikardiolipinové protilátky

- lupus antikoagulans

Individuálně – panel hepatitid

- arteriální plyny

Laboratorní vyšetření je v případě podezření nebo plně rozvinutého

onemocnění vhodné provádět v intervalu 8 hodin

po jednoznačné úpravě stavu a příznivé trendu je možné intervaly

prodloužit na 12-24hodin

Kauzální terapie - ukončení gravidity

• v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy

• Vždy u těhotenství nad 34.t.t., orgánovém selhání a DIC

• U těhotenství pod 34.t.t. a dobrém klinickém stavu – možno podat

kortikoidy – pouze na vyšším pracovišti PCIP/PCIMP

Podpůrná a substituční terapie

• MgSO4

snižuje křečovou pohotovost

významně snižuje riziko vzniku eklamptického záchvatu

snižuje riziko intracerebrálního krvácení

• Antihypertenzní terapie

• Důsledná úprava bilance tekutin

• Úprava hemokoagulačních parametrů

Kortikoidní terapie

- Současná doporučení rozporuplná

- Cochrane database – nelze jednoznačně doporučit, jedná se o

experimentální studii

- Martin et al. Z University of Mississippi Medical Center (2012,2013)

- Jednoznačný benefit

- mississippi protokol

- Randomizovaná studie COHELLP – právě probíhá

- zaměřená na srovnání podání

kortikoidů s placebem u pacientek

třídy I.

Mississippi protokol

vždy pokud jsou trombocyty nižší než 100x10 na 9/l /HELLP I.a II.tř./

Výběrově – pokud se jedná o HELLP sy III.třídy a je přítomna

- eklampsie

- silná epigastrická bolest

- závažná HT

- Před porodem – dexamethazon 10 mg i.v. a 12 hod

- Po porodu – dexamethazon 10+10+5+5 mg i.v. v čase 0,12,24,36 hodin

Na tuto léčbu reaguje drtivá většina rodiček – pokud nedojde k signifikantní

úpravě stavu do 72 hodin po porodu – je velmi pravděpodobné

multiorgánové selhání

Při vzácných případech - plazmafereza

Vedení porodu mrtvého plodu

Definice porod vs.potrat

Od 1.4.2012 – změna definice mrtvorozenosti v ČR dle doporučení

WHO

Nyní dle §82 odst.2 zákona o zdravotních službách

Porodem mrtvého plodu – porod plodu beze známek života /srdeční

akce, dýchací pohyby , aktivní svalové pohyby, křik/ o hmotnosti více

než 500 g

Nelze – li zjistit hmotnost, poté je kritériem gestační stáří(22.t.t.),

není-li známé ani gestační stáří plodu, poté vycházíme z délky plodu

od temene k patě (25cm)

Potrat – vypuzení plodu beze známek života o hmotnosti méně než

500g nebo gestační stáří plodu méně než 22.t.t., při nemožnosti

zjištění hmotnosti plodu

Mrtvorozenost u plodů nad 500g se v ČR pohybuje kolem 3,9‰

Porod – způsob vedení a načasování

U stavů, kde je příčinou odumření plodu současně ohroženo zdraví

rodičky – okamžité kroky k ukončení těhotenství dle aktuálního

porodnického nálezu a celkového stavu rodičky

Preference vaginálního porodu

Ve výjimečných případech je možné použít VEX, forceps i zmenšovací

operaci

Císařský řez je metoda volby u stavů bezprostředního ohrožení života

ženy, kdy hrozí riziko z prodlení, nebo kde je kontraindikace

vaginálního porodu, nebo plod nelze za užití dostupných porodnických

metod vaginálně porodit

Při porodu mrtvého plodu v poloze koncem pánevním preferujeme

vaginální porod a nemusí být splněny podmínky dle doporučených

postupů

Základní laboratorní odběry při příjmu rodičky

/KO, koagulace, biochemická vyšetření, CRP, vyšetření moči/

Indukci porodu

zahajujeme tam, kde není bezprostřední ohrožení života ženy, po

stanovení základních parametrů a pokud možno v pracovní době,

kdy jsou optimální podmínky k řešení případných komplikací

K indukci porodu lze použít prostaglandiny i oxytocin – obecně

využití vyšších dávek oxytocinu

K dilataci hrdla – mechanické metody

Po porodu mrtvého plodu – nepřerušujeme pupečník a k

histopatologickému vyšetření zasíláme společně s placentou

(vyloučení trombózy pupečníku jako příčiny úmrtí)

ATB profylaxe včetně GBS pozitivních – je vhodná

U známek infekce nebo sepse – i.v. léčba širokospektrými ATB

regionální analgezie

Prevence tromboembolické nemoci

Prevence RhD aloimunizaceu RhD negativních žen

Komplexní psychologická péče páru

Lék volby při zástavě laktace – agonisté dopaminu

Všechna těhotenství a porody plodů intrauterinně odumřelých

by měly projít auditem perinatální péče příslušného pracoviště

Základní a fakultativní vyšetření po porodu mrtvého plodu:

Vyšetření plodu a placenty

Váha, délka, obvod hlavičky plodu

Váha placenty

Fotografie plodu a placenty

Cytogenetické vyšetření

Pitva plodu – při podezření na skeletální dysplazii – rtg snímkem plodu

Vyšetření matky

Kompletní KO, koagulace, CRP, biochemie

Fetomaternální hemoragie – dle dostupnosti v zařízení

Serologické vyšetření – parvovirus B19

Syphilis

Trombofilie

TSH, volný T3,T4

Ambulantní porod z pohledu neonatologa

Doporučení MZ z r.2005

Metodické opatření k postupu zdravotnického zařízení při propuštění

novorozenců do domácí péče

Věstník MZ 7/2005

Pobyt v porodnici alespoň 72 hodin

Kriteria pro propuštění - vyřešená výživa

- překonaný váhový úbytek

- zdravé dítě – bez žloutenky, bez infekce

Právní rámec předčasného propuštění – listina základních práv a svobod

čl-.8 – osobní svoboda zaručena

Zákon stanoví situace, kdy může být osoba držena ve zdravotnickém zařízení

bez svého souhlasu pokud není dítě ohroženo na zdraví a živote – NR

Proč 72 hodin?

Poporodní adaptace

Infekce

Žloutenka

VVV

Výživa

Váhový přírůstek

Věstník MZ 8/2013

Postup poskytovatele zdravotnických služeb při propuštění

novorozenců do vlastního sociálního prostředí

Doporučující metodický návod

Fyziologický novorozence – nad 2500g, 37+0 – 41+6, žádná patologie

Pobyt alespoň 72 hodin

Poporodní adaptace a stabilizace fyziologických funkcí odpovídá

danému gestačnímu stáří

Podán vitamin K

Zajištěn příjem výživy, neklesá váhová křivka

Proveden novorozenecký screening

Pupek odstraněn před 24 hod nebo sesychá

Zdravotní stav dovoluje propuštění

Propuštění před 72 hodinou

Požádá o to zákonný zástupce dítěte

Písemně nesouhlasí s poskytováním zdravotnických služeb novorozenci

ZZ byl poučen o důsledcích dřívějšího propuštění pro dítě

ZZ byl informován, že má zajistit

prohlídku dítěte do 24 hod po propuštění

metabolický screening mezi 24-72.hodinou života

ostatní neprovedená screeningová vyšetření

/katarakta do 4 týdnů, sluch do 1 měsíce, kyčle do 7 dní/

Náležitosti NR

Bez cizích slov, srozumitelně, individuální rizika pro každé dítě

2 lékaři, oba rodiče

Datum, čas sepsání

Vhodné – rodiče měli možnost se ptát a všechny otázky byly zodpovězeny

Závěry

Perinatální mortalita v roce 2013 byla 4,54 promile

mírný nárůst podílu novorozenců s NPH na 8,3 %

Podíl vícečetných porodů poklesl na 1,7 %

Vícečetná těhotenství mají vyšší perinatální úmrtnost, meziročně však

došlo ke snížení mrtvorozenosti v této skupině

Frekvence císařských řezů se zvyšuje - v roce 2013 hodnota 26,1%

Závažná mateřská morbidita – hysterectomie v posledních letech

kolísá mezi 50-70 – v roce 2013 – 68 případů

Instrumentální vaginální porody 2,7% se zvyšujícím se podílem VEXů

Problémy s registrací MÚ a v důsledku toho nemožnost odborné

analýzy