Komprehensivní

(ucelená) rehabilitace

Nedílná

součást péče o pacienty již

od počátku

onemocnění

Složky: léčebná, sociální, pracovní

a

pedagogická

Cílem je aktivace funkčních rezerv CNS, zlepšení

pohybového deficitu a tím mobility pacienta, nácvik kompenzačních strategií

a tím usnadnění

provádění

ADL, výběr kompenz. pomůcek, zlepšení rovnovážných reakcí, ovlivnění

únavu,

vyprazdńování, polykání

aj.

Týmová spolupráce

Ošetřující

neurolog

Rehabilitační

lékař

Fyzioterapeut

Ergoterapeut

Logoped

Sociální

pracovnice

Protetik, ortotik

Urolog, sexuolog

Psycholog

Nejdůležitější

je pacient

Proč

rehabilitace neuromotoriky?

Podpora a urychlení

neuroplastických změn(první

hypotéza o funkční

reorganizaci CNS –

Hermann

Munk 1877)Prof. Merzenich 2002 –

neuroplastické

změny jsou

nejvíce vyvolány senzorickým podnětem (opakovaným nebo silným)

Cíle moderní

neurorehabilitace: -

optimální

využití

spontánní

regenerace

-

využití

neuronální

plasticity CNS-

druh a intenzita modulační

aktivity má

velký význam!

1. Obecné

principy rehabilitace - neuroplasticita

reorganizace motorického kortexu po poškození

CNS (převzetí

funkce suplementárně-motorickým kortexem, PM kortexem)-

demaskování

strukturálně

preformovaných synaptických spojů, probíhají

v závislosti na jejich používání

obnovení

neurálních spojení

–

aktivace horizontálně

seřazených intrakortikálních spojů

synaptogeneze, axonální

a dendritické

pučení

(Kelly

2005) a vznik nových „neuronal pathway“

Strukturální

neuroplasticita

doc MUDr. M. Lippertová-Grünerová,  Ph.D.

1. intra‐areální

(rozšíření

příslušné poškozené

oblasti)

2. inter‐areální

(ostatní

oblasti přejímají funkci)

3. kompenzatorická

(více síly ve zdravé protilehlé

končetině)

Neurehabilitace motoriky

Cíle:1.Restituce oslabené

funkce

2.Kompenzace funkčního deficitu3.Použití

pomůcek pro funkční

restituci

Analytické

techniky (dle svalového testu)Neurofyziologické

techniky (VRL, PNF,

Bobath, senzomotorika, DNS, Affolter aj).

2. Jednotlivé

techniky fyzioterapie + rehabilitační

terapie u RS pacientů

European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008

Společnost EMSP (European MS platform)

RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis)

Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu:nejdůležitějším členem týmu je pacient sám

Zdůrazněna nutnost „tailor-made terapy“

(léčba „šitá

na míru)

RS -

Rehabilitace při stanovení diagnózy

pacient v panice a beznaději

výrazně

omezí

svojí

fyzickou aktivitu

nutnost psychologické

podpory

event. antidepresiva

Časná fáze onemocnění

Kromě

nasazení

DMD je nutná

aktivizace pacienta a zahájení

pohybové

terapie

Doporučená

kombinace vytrvalostního (aerobního) a odporového tréninku

European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008

Společnost EMSP (European MS platform)

RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis)

Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu:nejdůležitějším členem týmu je pacient sám

Zdůrazněna nutnost „tailor-made terapy“

(léčba „šitá

na míru)

Proběhlé

studie účinnosti rehabilitace

Broekmans et al –

2010, Multiple sclerosis journal –

Effects of long term resistance traning and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility –

36 pacientů, 20 týdnů

v terapii, efekt

prokázán

U Dalgas et al, 2009, Multiple sclerosis journal –

Muscle fiber size increases following resistance training –

38 pacientů, 12 týdnů,

progresivní

odporový trénink zvýšil svalovou sílu, zvětšil velikost svalových vláken typu II, nezměnil proporcionální

množství

mezi vlákny

typu I a II

Aerobní trénink

Doporučení

American College of Sports Medicine-modifikována pro RS

aerobní

aktivity: 2-3x týdně

20-30 minpři 65-75% TFmax a spotřeběkyslíku 50-70% VO2max

-

rychlá

chůze, plavání, veslařskýtrenažér, jízda na kole či rotopedu, nordic walking či běžky

Jak stanovit vhodnou intenzitu zátěže?

Spiroergometrické

vyšetření

na

bicyklovém ergometru

Měření

TF pomocí

sporttestru

Dle subj. vnímání

zátěže

Silový trénink - posilování

Dle nových trendů

vhodné

kombinovat s vytrvalostním

2-3 posilovací

tréninky týdně: 4-8 cviků

v 1- 2 sériích, 8-15 opakování,

Použít 50-70% maximální

svalové

síly

Cvičení

na strojích, s overbally či fitbally,

kruhový trénink

Doma: cvičení

s terabandem, posilování

vlastní

vahou těla

Ložiskový neurolog. deficit – individuální

fyzioterapie

Analytická

cvičení

(dle ST)

cvičení

na neurofyziologickém podkladě,

která

využívá

plasticity mozku a podporuje adaptační

změny v CNS

-

Vojtova reflexní

lokomoce-

Bobath koncept

-

Senzomotorická

stimulace-

Proprioceptivní

neuromuskulární

facilitace

-

Dynamická

neuromuskulární

stabilizace

Výběr vhodných kompenzačních pomůcek

(berle, VH, vhodný vozík…) –

správné nastavení

iLTV –

mobilizace periferních kloubů, měkké

techniky

Strečink zkrácených spastických svalů

Mobilizace pánve a páteře

Vojtova reflexní lokomoce

Proprioceptivní

neuromuskulární facilitace

20111103143931.MTS

Bobath koncept

20111102155207.MTSP1000501.MOV

Senzomotorická stimulace

Koncept DNS

Dynamická

neuromuskulární

stabilizace dleKoláře

vysvětluje funkční

vztah mezi svaly, klouby a CNS na bazi vývojové

kineziologie

cvičení

ve vývojových řadách

důraz na trupovou stabilizaci (bránice), schopnost izolovaných pohybů, schopnost relaxace

DNS koncept

Terapie spasticity

Spastický sval: zkrácený, paretický, zvýšené

svalové

napětí

se

Spasticita, spastická

kokontrakce, s.dystonie, spastická

synkinéza

Strečink spastických svalů

–

statický, staticko-progresivní

cvičení

na NF podkladě

(PNF, VRL, Bobath)

denervační

postupy (botulotoxin) u spastické

kokontrakce

Rhb po aplikaci botuloxinu

statický strečink

–20-30 minut 1-2x denně10 minut 3x denně

Statický progresivní

strečink

–

po release terapeut zvýší

protažení

PNF strečink

Polohování

v dlahách –statické,

semidynamické

či dynamické, nafukovací dlahy (zvyšují

propriocepci i exterocepci)

Dlaha pro prevenci spastické kontraktury flexorů

prstů

Balneologické procedury

Cvičení

ve vodě: odlehčení

končetin, hydrostatický tlak

vody, pohyby jsou pomalejší, nehrozípád

Fyzikální

terapie –

termické procedury

kryoterapie

–

ledové

masáže či komprese

hypertermní

–

parafin, horká

role

– před protažením vazivově

změněného svalu

Fyzikální terapie

Elektrická

stimulace –

dráždění denervovaných svalů

pomocí

šikmých

impulsů

s pomalým náběhem intenzity

dle literatury mohu stimulovat spastické

agonisty, oslabené

antagonisty či obé, dle literatury zlepšení

síly paretických

končetin, snížení

spasticity, některé studie to však popírají

u nás okrajově, nejčastěji TENS

FES (funkční

elektrická stimulace)

Stimuluji přímo při konkrétním pohybovém úkolu

Při chůzi stimulace dorzálních flexorů hlezna během švihové

fáze končetiny a

některé

systémy kombinují

se stimulací předních svalů

stehna

Definice polykání

= složitý volně

– reflexní

děj s

nutností

nervově

– svalové

koordinace

35

Dysfagie

až

u 30% pacientů

s RS (?), kmenové ikty, polyradikulitis Guillan-Barré, ALS

skryté

symptomy: pocit cizího tělesa v krku, kašel při či po jídle, vlhký kašel, opakované

dx. bronchopneumonie

nutno po symptomech aktivně

pátrat

Dysfagie

u neurolog. pacientů často porušená koordinace jazyka, hyposenzitivita

dutiny ústní, apraxie polykacího aktu

Zednikova_22.10.2012_08.avi

Terapeutické postupy

Cvičení

funkce svalů

(rtů, jazyka, měkkého patra…)

Poziční

techniky (různé

polohy a pozice těla nebo hlavy)

Manévry

(supraglotické, supersupraglotické

a usilovné

polykání, Mendelshonův manévr)

Senzorické

stimulace

(chut´, teplota)

Dietní

režim (optimální

konzistence jídla snižuje riziko

aspirace a případných komplikací)

Nespecifické

metody

(orofaciální

stimulace, Bobath

koncept, metoda M.S.Rood, bazální

stimulace)

38

Mikční dysfunkce

Až

u 75-80% pacientů

s RS

Nejčastěji hyperreflexní

močový měchýř a detruzorosfinkterová

dyssynergie

Terapie inkontinence

Techniky měkkých tkání

(MT) –

v oblasti pánve, bederní

páteře (protažení

LD

fascie), hrudního koše (ovlivnění

jeho rigidity a zlepšení

dynamiky)

Mobilizační

techniky –

SIK, kostrče, Lp, žebra PIR m. levator ani, m. coccygeus, adduktorů

kyčle

Terapie inkontinence

Metoda Ludmily Mojžíšové

–

obsahuje mobilizační

techniky, uvolnění

kostrče

per rectum, 12 cviků

zaměřených na koordinaci svalovou, protažení

a

posílení

Práce s jizvou

(po sectio cesarea)

Relaxační

jógové

pozice

–

„žabí poloha“

pro zlepšení

prokrvení

svalů

PD

Terapie inkontinence moči a stolice dle konceptu DNS

Aktivace svalů

pánevního dna v rámci

hlubokého stabilizačního systému cvičení

v nižšcíh i vyšších posturálních

pozicích, v hlubokém dřepu

Správná

aktivace svalů

dolní

končetiny

–

funkčně

centrované

postavení

kloubů

DK a neutrální

postavení

pánve

-využití

přechodových pozicí

–

vysoký klek snákrokem, squat, šermíř, cvičení

ve výpadu

balanční

cvičení

v rámci SM stimulace

Rozizolovat pohyb v kyčli a pánve

Behaviorální terapie

Mikční

trénink (dril) -

pomocí

stahu PD se pacient snaží

oddálit urgenci

(cvičí několikrát denně)

nepřerušovat mikci (doporučovalo se dříve)

Dobrý pitní

režim („ne po locích“), nepít 2 hod. před usnutím, omezit kávu, džus

Terapie inkontinence

biofeedback

elektrostimulace aferentní

složky n. pudendus –vaginální

stimulací

frekvence 10 Hz s max. tolerovanou intenzitou

Korekční

polohování

–

zabránění vzniku deformit –

zvláštní

pozornost

věnovat ramenu a kyčli

Preventivní

polohování

–

prevence proleženinÁ

2hod, v noci á

3hod.

3. Rehabilitace na JIP+ po CMP

Využíváme tři základní

polohy:

Leh na zádech:

hlava nesmí

být v záklonu, pokud možno v

prodloužení

páteře, flexe naopak zhoršuje spasticitu

ramenní

klouby v centrovaném postavení

zápěstí

a prsty-dorzální

flexe-míček nebo

obinadlo v dlani-opozice palce-funkční

úchop

kyčelní

klouby v centrovaném postavení

kolenní

klouby semiflexe

hlezno-dorzální

flexe-nenásilná

Poloha v leže na postižené

straně

Hlava nesmí

být v záklonu, nesmí

ležet přímo na rameni

Rameno v ZR, ruka v supinaci, ext. v lokti

Využití

kuličkových polohovacích

pomůcek-

Spodní

noha v extenzi s lehce

-

semiflektovaným kolenem

Leh na břiše

Hlava otočena ke straně-bez polštáře

Centrované

postavení

ramenních kloubů,

možno lehce podložit

Ruce-různé

varianty-obě

paže v ZR s

pokrčenými nebo nataženými lokty, nebo každá

paže jinak

Zápěstí

a prsty stejně

jako v poloze na zádech

Pod hřbet nohy a bérec malý polštářek-DF

Polohování

dle konceptu bazální stimulace :

Propletení

prstů

rukou

Položení

rukou na hrudník-spíše na břicho

Ohnutí

HK směrem k tělu

Překřížení

DK?

Polohování

pomocí

perličkových polohovacích polštářů

Rhb na JIP –

bazální

stimulace

Koncept bazální

stimulace:

Princip: zvýšení

aference do CNS pomáhá

pacientovi

uvědomit si vlastní

tělesné

schéma a orientaci v

prostoru. Zásada: koncept používá

veškerý

zdravotnický personál i rodinní

přislušníci.

Technika: užití

různých druhů

stimulace: taktilní

(doteky), somatické

(polohování, masáže, zábaly), vibrační, vestibulární, olfaktorické, orální

a chuťové

Iniciální

dotek

Indikace: pacienti s

poruchou vědomí

Rehabilitace na JIP

Respirační

fyzioterapie:

cíl: snížení

bronchiální

obstrukce, zvýšení

průchodnosti a zlepšení

hygieny dýchacích cest

Techniky:

při poruše vědomí:

kontaktní

dýchání, reflexně

modifikované dýchání

a neurofyziologická

facilitace dýchání

pacienti při vědomí: korekční

fyzioterapie posturálního systému, techniky hygieny dýchacích cest –

autogenní

drenáž, aktivní

cyklus dechových technik, aplikace pozitivního výdechového přetlaku, užití

inspiračních a

exspiračních dechových trenažerů, neurofyziologická facilitace dýchání

Indikace: respirační

onemocnění, UPV, prevence plicních komplikací

-

bronchopneumonie a atelektáz

Rhb na JIP –

orofaciální stimulace

Orofaciální

stimulace: specializovaná

reflexní

metodika pro oblast úst a obličeje

Cíl: aktivace mimických svalů, polykání, zlepšení

řečového projevu,

zlepšení

koordinace dechových pohybů

s

polykáním pro prevenci aspirace

Technika: polohování

s

lehkou flexí

hlavy

v

polosedě, taktilní

a vibrační

stimulace paretických mimických svalů, intraorální

taktilní

stimulace, masáž

dásní, termická

stimulace, pasivní

pohyby ochablé

svaloviny, nácvik polykání

Indikace: parézy mimických svalů, dysartrie, poruchy polykání

Rehabilitace na JIP

Techniky na neurofyziolog. podkladě:

VRL

Bobath koncept

PNF

Ergoterapie

Logopedie

Všechny stimuly z postižené

strany!

Vyhýbat se faktorům zvyšující

svalový tonus (chlad, hluk, silná

světla)

Vyžadovat aktivní

spolupráci

Subakutní

fáze rhb CMP-(do 2 měs)

Krátkodobý rehabilitační

plán:

Cíl:

dosáhnout maxim. stupně

fyzické

a psychické nezávislosti -

úprava tělesného schématu, harmonizace

svalového tonu, minimalizace abnorm. pohybových vzorců, -

polohování

paretických končetin antispastické

-

časná

vertikalizace-

iLTV :

TMT, mob. perifernícch kloubů, cvičení

na udržení

ROM, od pasivních pohybů

k aktivním, od kořenových kloubů

k periferii, cvičení

na NF podkladě: VRL, Bobath,

PNF…zapojit zrak, sluch (verbální

podněty)

-

nácvik soběstačnosti: na lůžku, posazování, nácvik užití vozíku, berlí, chodítka, osobní

hygiena

-

terapie bolesti, psycholog, logo, ergo

Nácvik sedu

Ergonomické

křeslo

Nohy –

v 90 st. Flexe v kyčli a kolenou,

plosky na podložce (zvýšení propriocepce)

Ruce na stolečku (nevisí

dolů!), propletené

prsty, může trénovat zatížení

obou předloktí, přenášet váhu z jednoho předloktí

na druhé, trénovat supinaci a

pronaci….

Nácvik chůze

Wernick-Mannovo držení

s cirkumdukcí

Chybí

flexe v koleni při švihové

fázi

chůze

Řeší

to cirkumdukcí

(rotací) nemocné

končetiny kolem zdravé

Zvyšuje se tím spasticita nemocné

HK

Při změnách polohy je vhodné

zařadit balanční

cvičební

jednotku (nejčastěji

lehký manuální

tlak na končetinu…)

Nácvik chůze

Trénink přenášení

váhy dopředu a dozadu, do stran

Opora pacientovi –

držím za pánev zezadu, nebo z boku, kontroluji paretické

koleno svým kolenem (nesmí

jít do rekurvace, ideální

je semiflexe)

Nácvik v bradlech, s FH, VH či kozičkou

Později schody

Peroneální

páska, osmička, dynamické dlahy

Chůze do schodů

a ze schodů

Dlouhodobý rehabilitační

plán:

Nácvik soběstačnosti, polohování,

Pokračovat ve vertikalizaci

iLTV + skupinové

cvičení

Hydrokinezioterapie

Prevence hemiparetického ramene

Balneoterapie

Dlouhodobě

logopedie

Rekvalifikace

Úpravy bytu, návrh pomůcek

Hemiparetické rameno:

Sekundární

myoskeletální

patologie, důležitá

je prevence! –

netahat za ruku, ne

švihové

pohyby, nejít až

na hranici ROM

Vzniká

u 10% pacientů, mezi 2.-4.

měsícem

Etiologie:

paréza m. supraspinatus a

deltoideus, následně

entezopatie /impingment/, bursitida, tendinitida, léze RM –

ruptura-

GH instabilita

Může se vyvinout až

adhezivní

kapsulitis, event. KRBS I. typu

Hemiparetické rameno:

Terapie: správné

polohování

již

na JIP –

podložení

ramene, v lehké

ZR

Aproximace v GH kloubu, TMT, cvičit v v antispastických vzorcích (diagonály z

PNF), mobilizace periferie, taping v oblasti lokte na podporu extenze v lokti, mobilizace lopatky

Cvičení

v uzavřeném kinetmatickém řetězci –

zatěžování

ramene s extendovaným loktem v různých polohách

Elektrogymnastika m. supraspinatus a m. deltoideus

Magnetoterapie, VAS lampa, váleček pod rameno, tape

Nenosit ruku v šátku na krku

Terapie spasticity

Aplikace BTX do spastických svalů

ruky-----do hlubokých či povrchových flexorů

ruky, ------do m. biceps či brachioradialis------do m. flexor carpi radialis či ulnaris

Poučit pacienta i rodinu o statickém strečinkuPolohovací

dlaha na

akrum

Balneologie – doc. Jandová

Po CMP na postižené

straně

jsou vždy vegetativní

symptomy a změny humorální

Balneologie –

funkce relaxační, antispastická, vasodilatační, analgetická

-

podvodní

masáže (stimulace percepce, snížení

bolestí

kloubů), klasické

masáže

(méně

silné

hmaty), uhličité

koupele (vazodil)

Peloidy –

snižují

bolest kloubů, zvyšují elasticitu pojivu a cirkulaci.

Děkuji za pozornost