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Virginie RUGLIO, Orthophoniste Hôpital Européen G. Pompidou (HEGP) Paris

Gériatrie Pr. SAINT JEAN Equipe Mobile Gériatrique Externe (EMGE) virginie.ruglio@egp.aphp.fr

9ème Journée Inter-CLAN du Limousin – 22/11/2013 - Limoges

en gériatrie Prise en charge orthophonique

Troubles de la déglutition

Modifications de texture

Troubles de la déglutition « Dysphagies oropharyngées / hautes »

l  En gériatrie, +/- dysphagies basses (œsoph.)

l  Pluridisciplinarité : ORL, neuro., gastro., pneumo., endoc., MPR, gériatrie

l  Pluriprofessionnalité : §  Orthophoniste / Kiné entrainés §  Personnels IDE, AS, AMP, cuisine… formés §  Projet d’établissement

l  Formation des équipes l  Guidance / éducation

(du patient et) de ses aidants familiers et pro.

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Foerster Interactive Arts – Montage V. RUGLIO 2006 http://users.frii.com/foefam/movies/FIA_swallow.mov

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•  Protection des voies aériennes

•  Propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment depuis le nez, la bouche ou le pharynx vers l’œsophage

Déglutition

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Nettoyer le pharynx pour respirer Avaler =

(conception classique)

dispositif d’alimentation

dispositif de protection des

voies aériennes

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Presbyphagie ≠ Dysphagie

l Certains sujets âgés l Ralentissement réflexe de déglutition l Adaptation spontanée è Déglutition fonctionnelle du suj. âgé l Pas nécessairement inhalations ì

è Pas de prise en charge indiquée

LOGEMANN, 1990

6/57 Troubles cognitivo-comportementaux exécutifs, praxiques, gnosiques

l  Recrachage, mâchonnement l  Pertes du programme,

distractibilité…

l  Comportement d’utilisation l  Parle en même temps l  Gloutonnerie

è Inadaptation aux capacités ì risque de fausse route, notamment asphyxiante

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Œsophage Troubles de la motilité / du transport Achalasies

Hypertonie du SSO / crico-pharyngien

Diverticule de Zenker

Indentation crico-pharyngée

Pénétration

Inhalation

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Exemples cliniques Situations différentes

Phénomènes différents

Conséquences différentes

Réactions différentes

Obstruction Asphyxie rapide

Aspiration - Manœuvre de

Heimlich Prise en charge

nécessaire

Quintes de toux

Peut-être Sans danger respiratoire

Peut-être Aucune RGO ?

Fausses routes

silencieuses

PNP* (de déglutition)

Dépistage difficile

Prise en charge nécessaire

* Pneumopathie

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Fausses routes silencieuses

l Toux absente, minime, différée (trs. sensibilité, chronicisation...)

l è Transmissions : « a bu sans toux » et non « a bu sans FR »

l Détermination objective : uniquement examens ORL

l Hors examens, pas de signe évident è un faisceau de présomptions

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Parkinson

www.orl-marseille.com

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Inhalation silencieuse

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Inhalation silencieuse

http://vimeo.com/speechpathology

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Troubles de la déglutition = Mixé + eau gélifiée ?

l î Risques inhalation l ì Risque d’autres

complications : § î ingesta § î qualité de vie +/-

compliance…

???

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Pourquoi évaluer et prendre en charge ?

Recommandations Commission gériatrique CLAN Central APHP - mars 2011 Détection et prise en charge des trs de la déglutition chez le sujet âgé en établ. de santé

Prévention

ì Sécurité

ì Nutrition

ì Qualité de vie

î Asphyxie

î Infections pulmo.

î Dénutrition déshydratation

î Sondes

î Retour à l’hôpital

î Antibiotqs.

« Réduire » et non « éliminer » les inhalations (impossible)

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Dépistage médecin / IDE formé

l 90 ml eau plate au verre (> 1/2 verre) l à T° ambiante l sans interruption…

è  difficulté è  ou toux è  ou modif. voix

= dysphagie probable

Test au verre d’eau

dans la minute qui suit

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002 P. POUDEROUX et al. - 2001

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Examens ORL Fibroscopie

laryngée Fibroscopie de déglutition

Vidéoradioscopie de déglutition

Exigent… :

Ne prennent pas toujours en compte :

• Coopération • Exécution volontaire • Contrôle

• Capas. cognitivo-comportementales • Environnement

• Autonomie / aides

Limites en

gériatrie…

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Les Orthophoniques

l Compétences : § Larynx, buccolinguofacial, oralité § Cognitif, cognitivo-comportemental § Education, formation

l Diagnostic orthophonique : § è adaptations alim.

personnalisées +++

§ î risques - nutrition - qualité de vie

+

associés à la restriction alim.

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Intervention orthophonique �  Evaluation diagnostique :

Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires

§  Examens clinique & fonctionnel §  Examen déglutition, voix, parole, fcts. sups. §  Examen comportement au repas / aidants Observation repas entier

�  Prise en charge réadaptative 1e intention (≠ rééducative) : action sur : •  postures •  aliments (T°, textures, saveurs, volumes…) •  manière de (donner à) manger •  Information, éducation, formation

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l  en 1ère intention, ≠ « rééducation » mais « réadaptation » et « prévention »

l  ≠ « correction » mais « compensation » et « limitation des risques et des complications »

l  Aménagements alimentaires personnalisés : conditions des ingestions, installation, postures, techniques, ustensiles, aliments, médicaments

l  Education (thérapeutique), formation

Prise en charge orthophonique Principes

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Conditions des ingestions Installation

Assis à 90° Menton

légèrement fléchi Pieds posés sur appui

Images © V. RUGLIO d’après photos Hunter Health

Assis ou ½ assis 15 à 30’ après une prise alimentaire

Voir Ergothérapeute

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Légère flexion antérieure

Flexion + rotation

Protection des VA + Compensation déficit

latéral

menton vers poitrine

menton vers clavicule

l  Sans participation / effort du patient l  Induites par actions des aidants Images © V. RUGLIO

Postures de tête

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Image © www.magicanimation.com

Postures de tête Intubation = extension

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Postures de tête Rotation latérale

Rotation à droite Sans rotation Images www.phoniatrie.org

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Hygiène bucco-dentaire Installation

Eviter si poss. Hyperextension de tête

Favoriser : l  l’autonomie l  la flexion antérieure de tête

Dessins © V. RUGLIO d’après photos S. FUSARI 2011

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l  S’installer plutôt

l  Aider / encourager le patient à manipuler les ustensiles si possible

l  Limiter les ordres verbaux

ou du côté paralysé face à face

en bas,

Prévention Se placer pour nourrir / faire boire

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Ex : Patient Hpleg G Où le placer à table ?

TV

1 2

11

10 8

7 6

4 3

12

13

14

5

NON OUI

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Prise en charge orthophonique Adaptations alimentaires (sens large)

l  î Sensibilité (ì stimulation tactile / thermique / gustative)

l  î Motricité : modif. Vitesse / facilité écoulement (viscosité)

l  î Cognitivo-comportement. : accompagnement

l  î volume î quantité par repas (ì nombre) l  Conditions des ingestions… l  Bénéfices immédiats

Compensation personnalisée des déficits :

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Prise en charge orthophonique Adaptation des liquides Compensation des déficits au cas par cas

Com

pens

atio

n

viscosité thermique d° de stim.

tactile d° de stim. d° de stim.

gustative

Eau pétillante froide

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Régime alimentaire

Sur prescription médicale Suggestions par :

l Orthophoniste (textures indiquées, T°, saveurs, volumes, qtés.,

conditions… + galénique médicaments)

l Diététicien (besoins nutritionnels, habitus, aversions, textures

disponibles… alim. artificielle)

Tandem Ortho-Diet ++

Sans orthoph. entraîné / médecin spé. :

prévention généraliste - essai / erreur î personnalisation - ì risques associés

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Orthophoniste entraîné Diététicien

l  Éval. clinique et fonctionnelle déglutition + corollaires (voix, parole, langage, cognition) è Diagnostic orthophonique

l  Recommandations adaptations alimentaires pour la prescr. méd. : - saveurs, textures, T° - positionnement, postures - techniques / ustensiles

l  Organisation prise en charge préventive / réadaptative

l  Éducation thérapeutique / guidance entourage ++

l  Formation des équipes

l  Enquête alim, calcul ingesta, conseils diététiques, suivi alim & nutritionnel

l  Mise en place adaptations alimentaires selon prescr. méd.

l  Participation à l’éducation thérapeutique / guidance

l  Participation à la formation des équipes Communication

Tandem Ortho / Diet déglutition Qui fait quoi en gériatrie ?

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Saveurs fades

Textures

mixtes fragmentés

liquides Températures

chauds - tièdes

filandreux

ì Volume par bouchée / gorgée

ì Quantité par repas

Aliments à risque augmenté Dysphagies neurogériatriques

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0º C

4º C

Tº ambiante

20º C 65º C

45º C 58º C

Températures Tº corps

37º C

10 20 30 40 50 60 0

33º C 21º C

l  Froid +++ è anesthésie l  Préférer contrastes

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Ustensiles

NON… OUI

Verre à bec / paille Verre évasé, bien rempli

Verre évasé ou à découpe nasale

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Prise en charge orthophonique Boissons

Fades, Plates

Chaudes / Tièdes

Savoureuses Pétillantes = Stimulantes

Froides

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Eaux gazeuses

V. RUGLIO 2006 d’après Formation CHU Bordeaux

De préférence à grosses bulles en petites bouteilles à bouchon à vis AU FROID

Machine à soda

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Volumes et quantités

Repas entiers

Gros volumes

Fractionnement

Collations

!

Petits volumes

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Textures Mélangées

Fragmentées Homogènes, lubrifiées

Lisses

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Textures Sèches

Adhérentes Qui « rincent »

Lubrifiées

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Textures

Liquides ± Épaissies

Epaississant

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Epaississement Semi-solides

Gels…

Flans…

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Epaississement Semi-liquides

Compotes fluides… Eaux gélifiées semi-liquides

Smoothies… Nectars : banane, abricot…

« Epaissir consistance type nectar de banane… »

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Épaississement homogène Textures simples

Poudre de protéines

Textures doubles

Epaississant

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Épaississants alimentaires Culinaires / pédiatriques,

nécessitant préparation +++ Spécifiques,

faciles d’utilisation

Thicken Up Clear, Magic Mix,

Nutilis, Gelodiet… Gélatine, Agar-agar,

Gélopectose…

Nectar Crème Compote

Epaississement

Extrait de : Nestlé Nutrition - http://www.youtube.com/watch?v=e4RA2CJ6czU

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Miel fluide Yaourt à boire

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accord médecin ou pharmacien + Traitements per os Adapter la prescription ! Ou bien…

Broyés / vidés

Modif. forme galénique

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Fausse route asphyxiante « Etouffement alimentaire »

l  Toux :

l  Difficulté respiratoire ou asphyxie (arrêt respi.) :

Chariot d’urgence

Infirmier / Médecin /

Kiné /

Aspirateur

Simultanément : Ø  manœuvre de Heimlich Ø  matériel d’aspiration Ø  appel secours

encourager la toux & déglutition à vide

donner à boire, donner tapes dos

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Fausse route asphyxiante Manœuvre de Heimlich

• vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes • l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut.

Répéter jusqu'à 5 fois.

ADULTE OBESE :

• au milieu du sternum

• coudes écartés

• un coup sec vers soi

d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme

Neurogériatrie : ne pas taper dans le dos…

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Adaptations alim. : Résumé

+

⊥ à 90°

Epaississant

Bilan Orthophoniste entraîné & Examens

complémentaires

Régime « déglutition » (APHP) :

lubrifiée, sans petit fragment ni mélange solide/liquide

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Régime « Déglutition » Hôpitaux Neuro/gériatriques l  Projet de service(s) §  Médecins, Cadres de soins §  Orthophonistes §  Diététiciens

Régime normal / tendre sans élément à risque augmenté,

(fragmentés, mélanges solide/liquide…) bien lubrifié

l  Alternative utile aux régimes haché / mouliné / mixé

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Dysphagies neurogériatriques Prise en charge pluriprofessionnelle

Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003

médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes + entourage

Environnement &

Ergonomie

Stimulation analytique

& fonctionnelle

Information guidance

patient

& entourage

Postures &

manœuvres

Textures T°

Saveurs

Diététique

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Éléments de réflexion l Réalité clinique complexe l Charge psychoaffective l  Idées reçues… chez les professionnels l Chez le sujet âgé, questions éthiques :

•  Qualité de vie ? •  Bénéfices ? •  La nutrition artificielle ?

Décisions en équipe Formation des équipes !

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l  DERYCKE, B., RUGLIO, V. et al. Détection et prise en charge des troubles de la déglutition chez le sujet âgé hospitalisé. Commission gériatrique du CLAN Central APHP – 2011.

l  Outils de prise en charge pluriprofessionnelle : §  Logo fausses routes §  Fiche de conseils préventifs généralistes §  Plaquette information soignants §  Prochainement : Film didactique

Références & Liens 1

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Références & Liens 2 •  RUGLIO, V., FUSARI, S., LAFAILLE, V.

Vivre au quotidien avec des troubles de la déglutition : guide pratique pour la personne âgée et son entourage. De Boeck-Solal – juin 2012.

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Références & Liens 3 l  PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la déglutition

chez l’adulte – Solal. 2003. 2ème éd. 2011. l  CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et de déglutition –

OrthoEdition, 2006. l  GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la

déglutition – Kinéréa. 2005. http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pdf

l  LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online. 2005. www.nature.com/gimo

l  LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006. www.nature.com/gimo

l  LOGEMANN, J.A. Effects of aging on the swallowing mechanism. Otolaryngologic Clin North Am. 1990, 23; 1045-1057

l  ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62. http://www.orthophonistes.fr/upload/No195.pdf

l  DANIELS, S. et al. Mechanism of Sequential Swallowing During Straw Drinking in Healthy Young and Older Adults. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. Vol. 47, 33–45; 2004. http://jslhr.asha.org/cgi/reprint/47/1/33?ijkey=b94c715a5c3878a3a4dfae71fa9f454f22fa45c6

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l  RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles de la déglutition en EHPAD ? – Journal du Médecin coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17.

l  RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé - Rev Prat Med Gen. 2009 - 822 ; 345-347.

l  RUGLIO, V. Prise en charge des troubles de la déglutition chez le sujet âgé : dysphagies neurogériatriques – ROUSSEAU, T. Approches thérapeutiques en orthophonie. Tome IV. Ortho-Edition. 3ème édition : décembre 2013.

l  RUGLIO, V., TRIGER, F. L’intervention auprès des personnes âgées présentant des troubles de la déglutition – TROUVÉ, É. Ergothérapie et gériatrie, approches cliniques. Solal, 2009 ; 267-306.

l  Revue : Dysphagia (Springer) l  D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux, Marseille,

Montpellier & Toulouse)

Références & Liens 4

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Références & Liens 5 Ø  www.uiowa.edu

Ø  www.orl-marseille.com Ø  www.entandallergy.com/vas/gallery/gallery_swallowing.php Ø  www.radiologyassistant.nl/en/440bca82f1b77

Ø  www.nature.com/gimo

Ø  www.hopkins-gi.org

Ø  www.youtube.com/user/PennState Ø  www.youtube.com/user/RNAOVideo

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Merci de votre attention virginie.ruglio@egp.aphp.fr