Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny – dekubity

Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Dekubitus

= alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad= decumbere (lat. položit, lehnout si)= lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou uvedených struktur = i na sliznicích

● Sliznice uretry – PMK● Sliznice nosní dutiny, jícnu – nasogastrické/nasojejunální 

sondy● Sliznice dýchacích cest – endotracheální kanyla● Sliznice dutiny ústní – zubní protéza

Klasifikace dekubitů      1

Dle dle mnoha autorů – např. Torrance, Hibbsové atd.Jednotlivé klasifikují dekubitus do 4 – 5 stupňůKlasifikace dle EPUAP – Evropská společnost pro léčbu dekubitů:● I. stupeň – erytém:

● Kůže nemá neporušenou kontinuitu● Příznakem je bolest v postižených místech + ohraničené 

zarudnutí● Zarudnutí po zatlačení prstem přechodně vybledne● Mírný otok

Klasifikace dekubitů     2

● II. stupeň – puchýře:● Puchýře naplněné čirou tekutinou● Postupně praskají● Navalité okraje se známkami zánětu● Postihuje epidermis a dermis

● III. stupeň – nekroza:● Často s puchýřem tmavne jeho spodina až zčerná●  → rozvoj nekrózy● Puchýře praskají● Defekt kráterově zasahuje  do hloubky● Okolí může být podminované● Sekrece – serózní, po přidání infekce purulentní● Postihuje epidermis, dermis a subcutis. 

Klasifikace dekubitů       3

● IV. stupeň – dekubitální vřed:● Rozšiřuje se prohlubuje● Zasahuje fascie pod podkožím a svalstvo● Může zasahovat na kost, kterou obnažuje

I. stupeň dekubitu

● I. stupeň dekubitu

http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf

II. stupeň dekubitu

http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf

III. stupeň dekubitu

http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf

IV. stupeň dekubitu

http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf

IV. stupeň dekubitu

http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf

Příčiny vzniku dekubitů 1 

● Dlouhodobý tlak na pokožku a tkáně mezi povrchem těla a kostěným podkladem

● Tření – např. o prostěradlo● Střižná síla – kombinace tření a tlaku● Vlhkost / inkontinence – macerace kůže● Pohyblivost N – plegie, apatie, poruchy vědomí...● Poruchy CNS – porucha inervace jednotlivých 

oblastí těla● Věk

Příčiny vzniku dekubitů      2 

● Nutrice a hydratace– negativní dusíková bilance, nedostatek vit.C, Zn, Fe .....

● Tělesná teplota● Tělesná hmotnost – kachexie nebo naopak 

obezita● Cévní faktory – kouření, anemie● Souběžné onemocnění – narušuje 

obranyschopnost a regeneraci organismu● Imunosuprese

Příčiny vzniku dekubitů        3

Pro vznik dekubitu musí současně působit min. 2 příčiny

Hodnocení rizika vzniku dekubitů 1

● Stupnice dle NortonovéBod

ySchopn

ost spolupr

áce

Věk Stav kůže

Jiné nemoc

i

Celkový stav

Vědomí Denní aktivity

Pohyblivost

Inkontinence

4 dobrá < 60 velmi dobrá

žádné dobrý jasné nezávislý

bez omezení

není

3 částečná 61 - 70

dobrá 1 uspokojivý

somnolentní

mírně závislý

částečně omezená

občasná

2 malá 71 - 80

intaktní, vlhká

2 špatný soporózní,

delirium

velmi závislý

velmi omezená

trvalá - moči

1 žádná > 81 atrofická, alergická

více než 2

velmi špatný

komatózní

zcela závislý

imobilní moči i stolice

Hodnocení rizika vzniku dekubitů 2

● Waterlow scale   →http://ose.zshk.cz/media/p5822.pdf

● Knoll   http://ose.zshk.cz/media/p5820.pdf→

● Braden scale   →http://ose.zshk.cz/media/p5819.pdf

● Viz učebnice 

Místa vzniku dekubitů                 1

● Predilekční místa – viz učebnice– Poloha na zádech

● týlní kost● vertebra prominens● hřebeny lopatek● lokty● sakrální oblast● paty 

Místa vzniku dekubitů                 2

– Poloha na boku● spánková kost● ramenní kloub● hřeben kosti kyčelní● velký trochanter● kolenní kloub (vnější i vnitřní strana)● kotníky

Místa vzniku dekubitů                 3

– Poloha na břiše● lícní kost● ušní boltec● hřebeny kyčelních kostí● kolena● palce DKK

Ošetřovatelská anamnestika       1

● Rozhovor s nemocným● Kůže, problémy s kůží● Mobilita, nutrice ...

● Objektivně– Fyzikální vyšetření N

● Aspekce – změny barvy kůže, kožní léze, sekrece, místo s stupeň poškození kožního krytu

● Palpace – pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže – kožní turgor, otok

Ošetřovatelská anamnestika       2

– Čichem – zápach eventuální sekrece– Vyhodnocení rizika dle vhodné škály

●  → realizace PREVENTIVNÍCH postupů !!!!– Hodnocení již vzniklého dekubitu

Ošetřovatelská diagnoza

● 11.doména – bezpečnost – ochrana– Třída – infekce

● oš.dg.riziko infekce – 00004– Třída – tělesné poškození

● oš.dg.porušená kožní integrita – 00046

Doplňte další domény a oš.dg. vztahující se k dekubitům

Ošetřovatelské intervence

● Doplňte jednotlivé intervence vzhledem k oš.dg.