ma pyomyozitidy je vzácnější, vyskytuje se převážně v tropických oblastech u dětí a mladých jedinců a šíří se hematogenní cestou z neznámého zdroje. Jistou úlo- hu v patogenezi má mikrotrauma nebo přetížení svalu a malnutrice (6). Sekundární forma je častější a vysky- tuje se ve všech klimatických pásmech, převážně u dospělých a starších jedinců. Vzniká ze známého zdro- je, šíří se hematogenní cestou nebo per continuitatem. Zdrojem infekce může být zánět pohybového ústrojí, 196/ PŮVODNÍ PRÁCE ORIGINAL PAPER ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p.196–204 ÚVOD Pyomyozitida vzniká následkem bakteriální infekce kosterních svalů (1,3,5,6,8,10). Poprvé byla popsána v roce 1885 Scribou (9). Původcem onemocnění je Stap- hylococcus aureus u primární pyomyozitidy až v 95 % a u sekundární pyomyozitidy v 70 %. Jedná se o méně časté, ale život ohrožující onemocnění. V poslední době je uváděn vzestup počtu nemocných (5). Primární for- Sekundární pyomyozitida kyčelních svalů (nontropical pyomyositis) Secondary Pyomyositis of Hip Muscles (Non-Tropical Pyomyositis) K. KOUDELA, Jr., 1 K. KOUDELA, Sr., 1 J. KOUDELOVÁ, 2 M. KUNEŠOVÁ 2 1 Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF a FN Plzeň 2 Radiodiagnostická klinika LF a FN Plzeň ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY By presenting the results of treatment of secondary pyomyositis of deep hip muscles, to draw attention to the serious- ness of this complication occurring in association with pelvic and lumbo-sacral infections. MATERIAL AND METHODS The course of disease was evaluated retrospectively in a group of 13 patients with an average age of 65.8 years trea- ted in the period from April 2004 to June 2007.The imaging methods used included native radiography, ultrasonography (SONO), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Markers of inflammation, i.e., C-creative pro- tein, erythrocyte sedimentation rate and WBC differential count, were used to assess the intensity of inflammation. At sta- ge 1, patients were treated conservatively, with appropriate antibiotic therapy.At stages 2 and 3, surgical procedures were used (incision, abscess evacuation and drainage) or abscess was treated by CT-guided needle puncture and pigtail drain insertion. The evaluation took into account survival of the patients in relation to the stage of their disease, early detection of origin of infection, therapy initiation, and other factors putting patients at risk. RESULTS Of the 13 patients treated, 10 had stage 3 pyomyositis with beginning or developed multiple-organ failure when they were referred to our institution from outside hospitals; three admitted at stage 2 pyomyositis were in relatively good state. Ten patients were cured, two died due to multiple-organ failure and one due to pulmonary embolism after lower-extremity phlebothrombosis. The success of treatment appeared to be related to early surgical intervention. DISCUSSION A good outcome of therapy depends on an early diagnosis and treatment of the underlying infection and pyomyositis. To establish the diagnosis of pyomyositis, repeated clinical, laboratory and bacteriological examinations are necessary, as well as the use of imaging methods, namely SONO, CT and MRI.Treatment may be complicated when small multiple abs- cesses develop deep in the hip muscles where surgical intervention is difficult. CONCLUSIONS Secondary pyomyositis is a serious, life-threatening complication of the underlying infection. The outcome of the disea- se depends on early diagnosis, therapy and the patient’s overall state. Stage 1 pyomyositis (muscle oedema) is treated conservativey with antibiotics. Stage 2 pyomyositis needs surgical intervention with abscess aspiration and drainage; in some cases CT-guided needle puncture with pigtail drain insertion is sufficient. An appropriate antibiotic course is obliga- tory. Stage 3 pyomyositis associated with septic shock or muliple-organ failure requires a comprehensive care in an acu- te medicine department. In polymorbid patients prognosis is poor and treatment is expensive and often unsuccessful. Key words: non-tropical pyomyositis, secondary pyomyositis, septic shock, multiple-organ failure syndrome, imaging met- hods, therapy.
Transcript
ma pyomyozitidy je vzácnější, vyskytuje se převážněv tropických oblastech u dětí a mladých jedinců a šíříse hematogenní cestou z neznámého zdroje. Jistou úlo-hu v patogenezi má mikrotrauma nebo přetížení svalua malnutrice (6). Sekundární forma je častější a vysky-tuje se ve všech klimatických pásmech, převážněu dospělých a starších jedinců. Vzniká ze známého zdro-je, šíří se hematogenní cestou nebo per continuitatem.Zdrojem infekce může být zánět pohybového ústrojí,
196/ PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p. 196–204
ÚVOD
Pyomyozitida vzniká následkem bakteriální infekcekosterních svalů (1,3,5,6,8,10). Poprvé byla popsánav roce 1885 Scribou (9). Původcem onemocnění je Stap-hylococcus aureus u primární pyomyozitidy až v 95 %a u sekundární pyomyozitidy v 70 %. Jedná se o méněčasté, ale život ohrožující onemocnění. V poslední doběje uváděn vzestup počtu nemocných (5). Primární for-
Secondary Pyomyositis of Hip Muscles (Non-Tropical Pyomyositis)
K. KOUDELA, Jr.,1 K. KOUDELA, Sr.,1 J. KOUDELOVÁ,2 M. KUNEŠOVÁ2
1 Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF a FN Plzeň2 Radiodiagnostická klinika LF a FN Plzeň
ABSTRACT
PURPOSE OF THE STUDY By presenting the results of treatment of secondary pyomyositis of deep hip muscles, to draw attention to the serious-
ness of this complication occurring in association with pelvic and lumbo-sacral infections.
MATERIAL AND METHODSThe course of disease was evaluated retrospectively in a group of 13 patients with an average age of 65.8 years trea-
ted in the period from April 2004 to June 2007. The imaging methods used included native radiography, ultrasonography(SONO), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Markers of inflammation, i.e., C-creative pro-tein, erythrocyte sedimentation rate and WBC differential count, were used to assess the intensity of inflammation. At sta-ge 1, patients were treated conservatively, with appropriate antibiotic therapy. At stages 2 and 3, surgical procedures wereused (incision, abscess evacuation and drainage) or abscess was treated by CT-guided needle puncture and pigtail draininsertion. The evaluation took into account survival of the patients in relation to the stage of their disease, early detectionof origin of infection, therapy initiation, and other factors putting patients at risk.
RESULTSOf the 13 patients treated, 10 had stage 3 pyomyositis with beginning or developed multiple-organ failure when they
were referred to our institution from outside hospitals; three admitted at stage 2 pyomyositis were in relatively good state.Ten patients were cured, two died due to multiple-organ failure and one due to pulmonary embolism after lower-extremityphlebothrombosis. The success of treatment appeared to be related to early surgical intervention.
DISCUSSIONA good outcome of therapy depends on an early diagnosis and treatment of the underlying infection and pyomyositis.
To establish the diagnosis of pyomyositis, repeated clinical, laboratory and bacteriological examinations are necessary, aswell as the use of imaging methods, namely SONO, CT and MRI. Treatment may be complicated when small multiple abs-cesses develop deep in the hip muscles where surgical intervention is difficult.
CONCLUSIONSSecondary pyomyositis is a serious, life-threatening complication of the underlying infection. The outcome of the disea-
se depends on early diagnosis, therapy and the patient’s overall state. Stage 1 pyomyositis (muscle oedema) is treatedconservativey with antibiotics. Stage 2 pyomyositis needs surgical intervention with abscess aspiration and drainage; insome cases CT-guided needle puncture with pigtail drain insertion is sufficient. An appropriate antibiotic course is obliga-tory. Stage 3 pyomyositis associated with septic shock or muliple-organ failure requires a comprehensive care in an acu-te medicine department. In polymorbid patients prognosis is poor and treatment is expensive and often unsuccessful.
197/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
nejčastěji v oblasti kyčelního kloubu, sakroiliakálního(SI) kloubu, LS páteře a pánevních kostí nebo zánětz jiných ústrojí v oblasti pánve (gastrointestinální trakt,urogenitální ústrojí, kůže), eventuálně zánět ze vzdále-nějších míst (gangréna nohy) nebo iatrogenním násled-kem instrumentárního vyšetření či nitrosvalové injekce.Onemocnění postihuje především rizikové skupinypacientů, tj. polymorbidní, imunodeficientní, diabetiky,paraplegiky, etyliky a pacienty s maligním onemocně-ním nebo srpkovitou anémií (3, 4, 5, 6, 10). Pyomyozi-tida může být lokalizována v kterémkoliv příčně pru-hovaném svalu (5, 6, 8), většinou převažuje postiženíhluboké skupiny kyčelních svalů (m.obturatorius inter-nus, externus, m.iliopsoas a m.piriformis). V patogene-zi pyomyozitidy se uplatňuje bohaté cévní zásobenípánve, především četné žilní pleteně s obleněným krev-ním proudem, což vede ke snadnějšímu záchytu mik-roorganismu.
Klinicky rozlišujeme tři stadia nemoci.1. Stadium iniciální (1–2 týdny) se projevuje subfebri-
liemi, svalovou bolestí, otokem svalu bez přítomnostihnisu (CT, MR, SONO).
2. Stadium supurativní (2–3 týdny) se projevuje febri-liemi, velkou svalovou bolestí otokem a abscesy vesvalech (CT, MR, SONO), svalovými kontrakturamia omezením hybnosti kloubů.
3. Stadium septické, které se vyznačuje septickýmšokem, infekčními metastatickými abscesy, hepa-tosplenomegálií a počínajícím multiorgánovýmselháváním. V tomto stadiu je vysoká mortalita.Diagnóza pyomyozitidy se opírá o klinický nález,
laboratorní vyšetření (elevace zánětlivých markerů)a zobrazovací metody (nativní rtg pánve a kyčelníchkloubů, SI kloubů, LS páteře, sonografii, ale předevšímo CT a MR vyšetření, které nám odliší otok od infiltrá-tu a abscesu postiženého svalu). Před érou CT a MRvyšetření nebyla pyomyozitida kyčelních svalů většinoudiagnostikována. U pacientů, kteří zemřeli následkemseptického šoku, nebyla prováděna pitva v oblasti hlu-bokých kyčelních svalů.
Cílem práce bylo prezentovat a zhodnotit soubor pa-cientů se sekundární pyomyozitidou hlubokých kyčel-ních svalů a upozornit na závažnost této komplikace, kte-rá může vzniknout následkem zánětlivých onemocněnílokalizovaných nejčastěji v oblasti pánve a LS páteře.
MATERIÁL A METODY
V retrospektivní studii za období 03/2003–06/2007bylo do souboru zařazeno celkem 13 pacientů, z toho 8 žen a 5 mužů v průměrném věku 62,5 roků, ve věko-vém rozmezí 47–76 let. Ze zobrazovacích metod bylypoužity nativní rtg snímky, SONO, CT a MR vyšetře-ní. Aktivita zánětu byla posuzována podle hodnot mar-kerů zánětu (CRP, FW, WBC). Konzervativní léčenízáviselo na klinickém stadiu nemoci a byla vždy po-užita antibiotika. Ta byla podávána intravenózně dlou-hodobě podle citlivosti, pokud tato nebyla zjištěna(nezachycen patogen), pak byla volena empirická léč-ba podle doporučení antibiotického střediska s přihléd-
nutím k celkovému stavu pacienta a pravděpodobnémuzdroji infekce. Převážně se jednalo o protistafylokoko-vá antibiotika. Chirurgická léčba (incize, evakuace abs-cesu, drenáž nebo laváž) byla prováděna nejčastějiz extraperitoneálního přístupu podle Leitze nebo punk-cí jehlou pod CT kontrolou a zavedením pigtail drénu.Soubor byl hodnocen podle přežívání pacientů v závis-losti na výchozím celkovém stavu, včasné diagnóze, sta-diu pyomyozitidy a způsobu terapie s přihlédnutímk rizikovým skupinám pacientů.
VÝSLEDKY
Z celkového počtu 13 pacientů 3 zemřeli (2 násled-kem multiorgánového selhání při septickém šoku, 1následkem embolizace při flebotrombóze stehenní žílyvpravo), 10 pacientů přežilo a je zhojeno. Z tohoto počtuu 1 pacienta byly provedeny dvě plastické operace propřetrvávající defekt v sakrální oblasti a u 1 pacienta sta-bilizační operace páteře pro pozánětlivou destrukciobratle. Jeden pacient je dosud sledován pro reziduálníintermitentně secernující píštěl v oblasti kyčelního klou-bu. Všichni 3 zemřelí pacienti byli přeloženi z jinýchzdravotnických zařízeních pozdě, ve 3. stadiu pyomyo-zitidy s rozvinutým septickým šokem a počínajícímnebo rozvinutým multiorgánovým selháváním. U jed-noho z nich se podařilo celkový stav kompenzovat,následně však nemocný umírá na komplikaci – embo-lizaci do plic při flebotrombóze femorální žíly. Příčinouzávažného stavu pacientů byl ve všech případech nepo-znaný a nebo pozdě zjištěný infekční zdroj, který bylpříčinou sekundární pyomyozitidy a následných kom-plikací. Nejčastějším mikrobiálním původcem zánětuv našem souboru byl Staphylococcus aureus (10 přípa-dů – z toho u jednoho MRSA – methicilin rezistentnístafylokok), u 3 pacientů nebyl původce zánětu zjištěn.Tito pacienti byli před odběrem materiálu na mikro-biologické vyšetření léčeni antibiotiky. Z dalších mik-roorganismů byly v hemokultuře, likvoru, moči neboabscesu vykultivovány: Pseudomonas aeruginosa, En-terococcus faecium, Streptococcus betahemolyticusa Staphylococcus agalactiae. Předpokládaným zdrojeminfekce v našem souboru byly coxitis 2krát, osteomye-litis kyčle 1krát, nohy 2krát, kosti křížové 1krát, iatro-genní původ – obstřiky páteře 3krát, instrumentačnívýkon 1krát, periproktální absces 1krát, periapendi-kulární absces 1krát a uroinfekt 1krát. Ve skupině pa-cientů, kteří přežili bylo 7 pacientů přeloženo z jinýchzdravotnických zařízení ve 3.stadiu pyomyozitidy,v septickém šoku a s počínajícím multiorgánovým se-lháváním. Pouze 2 pacienti byli přivezeni ve febrilnímstavu a jen 1 pacient se subfebriliemi (pyomyozitida v 2. stadiu). Z celkového počtu 13 pacientů bylo mož-no do rizikové skupiny zařadit 9 pacientů, 2 s mírnýma 1 se žádným rizikem. U všech pacientů byly hodnotyzánětlivých markerů zvýšeny v přímé úměře k tíži one-mocnění. CT vyšetření nebo MR, eventuálně SONOvyšetření bylo provedeno u všech 13 pacientů a ve všechpřípadech byla zjištěna abscedující forma pyomyozity.U 2 pacientů byly jen malé vícečetné abscesy. Z ved-
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 197
198/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPERČ
asov
ýČ
asov
ýin
terv
al o
din
terv
al o
dpr
vníc
hpr
vníc
hV
ýsle
dek
příz
naků
příz
naků
léčb
yk
aplik
aci
k ch
irur
gick
éA
TB
– d
nyin
terv
enci
– dn
y1
-59
DM
I. t
ypu,
8 dn
í bol
est
MO
DS
m.il
iops
oas
AT
B+
+ ok
amži
tá7
35SA
OM
9Z
hoje
npa
rapa
réza
DK
lum
báln
í kra
jiny,
Spon
dylo
disc
itis
l.sin
.Pr
otiš
okov
áre
vize
PAm
etat
arsi
Chr
onic
ká O
Msu
bfeb
rilie
L2/
3R
esus
cita
ční
l.sin
AT
B+
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.2
-63
DM
II.
typu
, 1
měs
íc b
oles
tiM
OD
Sm
.ilio
psoa
sA
TB
++
okam
žitá
1431
SAC
oxiti
s13
Smrt
–ne
frop
atie
,ky
čle
vlev
o,C
oxiti
s l.s
in.
l.sin
.Pr
otiš
okov
áre
vize
EF
puru
lent
aM
OD
Sch
roni
cká
rená
lní
febr
ilie
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.R
esus
cita
ční
v 2.
dob
ěl.s
in.
insu
fici
ence
,A
TB
+re
sekc
e hl
avic
ehe
mod
ialý
zafe
mur
u3
U69
Dek
ubit
v sa
král
ní1
měs
íc d
ekub
itus,
MO
DS
m.o
btur
ator
iuA
TB
++
730
SAO
M s
akra
14Sm
rt–
kraj
ině,
bole
sti v
kří
ži,
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.s
exte
rnus
et
Prot
išok
ová
okam
žitá
MO
DS
depr
esiv
ní s
yndr
om,
febr
ilie
inte
rnus
,re
vize
ater
oscl
eros
is c
ereb
riA
TB
+m
.ilio
psoa
sl.d
x.4
U59
–Tý
den
bole
sti
Seps
em
.ilio
psoa
sA
TB
++
710
SAla
trog
enní
9Z
hoje
nv
lum
báln
í kra
jině,
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.l.d
x.Pr
otiš
okov
áok
amži
táob
stři
kob
stři
ky a
i.m
.Fl
egm
óna
bérc
e(v
íceč
etné
revi
zein
jekc
e, f
ebri
lieO
M o
s cu
boid
eiab
sces
y)(p
ánev
, bér
ec)
AT
B+
l.dx.
OM
SI
sklo
uben
í5
U66
DM
1. t
ypu,
Týde
n bo
lest
iSe
pse
m.il
iops
oas
AT
B+
–7
0SA
latr
ogen
ní9
Zho
jena
hydr
onef
róza
,v
lum
báln
í kra
jině
Spon
dylo
disc
itis
l.sin
.Pr
otiš
okov
áví
ceče
tné
uret
ero-
chro
nick
á ur
eter
osko
pie
vlev
o,L
1/2,
epi
durá
lní
drob
né a
bsce
sysk
opie
pyel
onef
ritis
febr
ilie
absc
esne
vhod
néPy
omyo
sitis
III
. st.
k ch
irur
gick
élé
čbě
6U
69–
APP
E p
řed
11 tý
dny,
Pyom
yosi
tis I
I. s
t.m
.ilio
psoa
sA
TB
+Pu
nkce
pod
27
NE
G.
Peri
apen
d16
Zho
jena
týde
n bo
lest
il.d
x.C
T a
pig
tail
ikál
nív
podb
řišk
udr
énab
sces
a su
bfeb
rilie
7-
76Po
lym
orbi
dní
3 tý
dny
febr
ilie,
MO
DS
m.il
iops
oas
AT
B+
+14
30SA
Peri
prok
-13
Smrt
–D
M 1
. typ
ubo
lest
i bři
cha
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.l.s
in.
Prot
išok
ová
Oba
abs
cesy
EFA
táln
íE
mbo
lieG
angr
éna
PDK
a pe
ripr
oktá
lní
Peri
prok
táln
í(r
ozsá
hlý
Res
usci
tačn
íab
sces
plíc
nice
při
Chr
onic
ká r
enál
níab
sces
absc
esm
ultil
okul
ární
HŽ
Tin
sufi
cien
ce a
jiné
AT
B+
absc
es)
8-
56Pa
rapl
egie
1 m
ěsíc
bol
esti
Seps
em
.glu
teus
AT
B+
+7
30SA
Cox
itis
18Z
hoje
nSa
král
ní d
ekub
itP
kyčl
eO
M k
yčle
max
imus
, med
ius,
Prot
išok
ová
Pozd
ěji r
esek
ceE
Fpu
rule
nta
AT
B+
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.ili
opso
as
hlav
ice
fem
uru
PAl.d
x.l.d
x.vp
ravo
, poz
ději
plas
tická
oper
ace
deku
bitu
Pacient
Pohlaví
Věk
Rizikové faktory
Anamnéza
Stav při příjmudo FN Plzeň
Postižený sval
Konzervativní léčba
Chirurgická léčba
Patogen
Zdroj infekce
Délka léčbyv týdnech
Tabu
lka:
Sou
bor
paci
entů
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 198
199/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPERČ
asov
ýČ
asov
ýin
terv
al o
din
terv
al o
dpr
vníc
hpr
vníc
hV
ýsle
dek
příz
naků
příz
naků
léčb
yk
aplik
aci
k ch
irur
gick
éA
TB
– d
nyin
terv
enci
– dn
y9
-61
DM
1. t
ypu,
Bol
esti
lum
báln
íSe
pse
m.il
iops
oas
AT
B+
+7
21N
EG
.G
angr
éna
26Z
hoje
nga
ngré
na P
noh
ykr
ajin
y 2.
týdn
y,Sp
ondy
lodi
sciti
sl.d
x.Pr
otiš
okov
áPu
nkce
pod
P no
hysu
bfeb
riln
íL
3/4
Ant
itube
r-C
T–p
igta
ilA
TB
+Py
omyo
sitis
III
. st.
kulo
tika
(sus
p. T
BC
)Př
ekla
d do
T
BC
léče
bny
–M
ykob
act.
nepr
okáz
áno
10U
47A
busu
s an
alge
tik,
Bol
esti
L k
yčel
po
MO
DS
m.o
btur
ator
ius
AT
B+
+14
15SA
Iatr
ogen
ní:
10Z
hoje
nast
.p. o
pera
ci s
tříš
kyfy
zick
é ná
maz
e Py
omyo
sitis
III
. st.
int.
et e
xt.
Prot
išok
ová
Oka
mži
táob
stři
kyL
kyč
le s
infe
ktem
2 tý
dny,
obs
třik
l.sin
.R
esus
cita
ční
revi
zepá
teře
v dě
tstv
í11
U59
Ast
ma
bron
chia
le,
10 d
ní b
oles
tiFe
brili
em
.ilio
psoa
sA
TB
++
714
NE
G.
Uro
infe
kt8
Zho
jen
abus
us a
nalg
etik
,lu
mbá
lní k
rajin
y,Sp
ondy
lodi
sciti
sl.d
x.Pu
nkce
pod
st.p
. ope
raci
infe
kt m
očov
ých
L3/
4C
T a
pig
tail
plot
énky
L4/
5ce
stPy
omyo
sitis
II.
st.
12U
56Pa
rapa
réza
DK
7 dn
í bol
esti
Febr
ilie
m.il
iops
oas
AT
B+
+7
14SA
Iatr
ogen
ní:
14Z
hoje
nalu
mbá
lní k
rajin
y,Sp
ondy
lodi
sciti
sbi
lat.
Punk
ce p
odob
stři
kyob
stři
ky, f
ebri
lie,
Th5
/6, L
2/3,
L4/
5ví
ceče
tné
CT
a p
igta
ilA
TB
+Py
omyo
sitis
II.
st.
mal
é ab
sces
y)13
U73
Poly
mor
bidn
íB
oles
ti ky
čle
vlev
oSe
pse
Vše
chny
AT
B+
+?
30M
RSA
OM
kyč
le48
Rez
iduá
lní
Obé
zní
Febr
ilní
OM
kyč
legl
uteá
lní s
valy
,Pr
otiš
okov
áop
akov
aně
STH
fist
ulac
e L
DM
AT
B+
Pyom
yosi
tis I
II. s
t.m
.qua
dric
eps,
revi
ze,
STA
kyče
lSt
.p. o
pera
ci m
ela-
m.il
iops
oas
rese
kce
hlav
ice,
(MR
SA)
nobl
asto
mu
LD
Kl.s
in.
punk
cevč
etně
uzl
in v
třís
leV
ícek
omor
ový
a ná
sled
náab
sces
radi
oter
apie
Pacient
Pohlaví
Věk
Rizikové faktory
Anamnéza
Stav při příjmudo FN Plzeň
Postižený sval
Konzervativní léčba
Chirurgická léčba
Patogen
Zdroj infekce
Délka léčbyv týdnech
Vy
svět
liv
ky
azk
ratk
y :
Chi
rurg
ická
léčb
a za
hrno
vala
buď
ote
vřen
ou r
eviz
i, vy
pušt
ění a
bsce
su, d
rená
ž ev
entu
álně
lavá
ž, n
ebo
punk
ci a
bsce
su je
hlou
pod
CT
kon
trol
ou a
zave
dení
pig
tail
drén
u.O
M –
ost
eom
yelit
is, L
DK
– le
vá d
olní
kon
četin
a, P
DK
– p
ravá
dol
ní k
onče
tina,
DM
– d
iabe
tes
mel
litus
,A
TB
– a
ntib
iotik
a, C
T –
poč
ítačo
vá t
omog
rafi
e, S
usp.
– s
uspe
ktní
, St
.p.
– st
av p
o, P
, L
– pr
avý
, le
vý,
SI –
sak
roili
akál
ní,
m.
– m
uscu
lus,
i.m
. –
intr
amus
kulá
rní,
MO
DS
– M
ultip
le o
rgan
dys
func
tion
synd
rom
e =
synd
rom
mno
hotn
é or
gáno
vé d
ysfu
nkce
SA –
Sta
phyl
ococ
cus
aure
us,
PA –
Pse
udom
onas
aer
ugin
osa,
EF
– E
nter
ococ
cus
faec
alis
, E
FA –
Ent
eroc
occu
s fa
eciu
m,
STH
– S
trep
toco
ccus
hae
mol
ytic
us,
STA
– S
trep
toco
ccus
aga
lact
iae,
MR
SA –
Met
hici
lin r
ezis
tent
ní S
taph
yloc
occu
s au
reus
, NE
G. –
neg
ativ
ní
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 199
200/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
lejších diagnóz se vyskytly: chronická renální insufici-ence, ischemická choroba dolních končetin, ischemickáchoroba srdeční, astma bronchiale, aterosklerosis cereb-ri, depresivní syndrom a melanoblastom. Diabetes mel-litus se vyskytl u 6 pacientů, paraparéza dolních konče-tin u 2 pacientů. Průměrná délka časového intervalu odprvních klinických příznaků nemoci do aplikace antibi-otika, byla u pacientů v riziku 9,3 dne, u nerizikové sku-piny 2,7 dne. Průměrná délka časového intervalu od prv-ních klinických příznaků k chirurgickému výkonu nebopunkci jehlou pod CT kontrolou se zavedením drénubyla u rizikové skupiny v průměru 27,6 dní a neriziko-vé skupiny 11,5 dne. Chirurgicky, tj. incizí a vypuště-
ním abscesu, drenáží nebo laváží, nebo punkcí pod CTse zavedením pigtail drénu bylo léčeno 12 pacientů. Čis-tě konzervativně byl léčen jen 1 pacient, u kterého senalezly vícečetné drobné abscesy v m.iliopsoas, kterénebyly vhodné ani k punkci ani k chirurgické revizi.Intenzivní protišokovou a resuscitační péči si vyžádalstav u 10 pacientů. Délka antibiotické léčby byla 9 až48 týdnů (průměrně 15 týdnů) .
Veškeré další údaje o nemocných jsou uvedeny v pře-hledné tabulce.
Obrázky 1–7 jsou zařazeny tak, aby se čísla obrázkůshodovala s číslem příslušného pacienta uvedenéhov tabulce.
Obrázek 1 (v tabulce pacient č. 1). Muž59 roků, CT vyšetření.A, B, C: Multiplanární rekonstrukce(MPR) multiplanární rekonstrukce – Av koronární rovině, B v sagitální rovině,C v sagitální rovině), D, E: v transversální rovině.ad A,B,D,E: šipkami je označen dréno-vaný absces v m.iliopsoas vlevo.ad C: šipka označuje kostní uzurace nakrycích deskách obratlových těl L2,3 přispondylodiscitidě L2/3.
Obrázek 2 (v tabulce pacient č. 2). Muž63 roků, CT vyšetření.MPR: A,C,D v koronární rovině, B v sagitální rovině.ad A,B: šipkami je označen silnostěnnýseptovaný absces m.iliopsoas vlevo.ad C: šipka označuje osteomyelitiduhlavice femuru vlevo.ad D: šipka označuje pokročiloudestrukci hlavice femuru a acetabulavlevo po 3 měsících.
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 200
201/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p. PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Obrázek 3 (v tabulce pacientka č. 3).Žena 69 roků, CT vyšetření.Všechny řezy jsou v transverzální rovi-ně.ad A: šipka označuje absces v m. obtu-ratorius internus vpravo s kostními frag-menty.ad B: šipkami jsou označeny abscesyv m. obturatorius internus a externusvpravo v okolí destruované stydké kos-ti.ad C: šipkou označen absces v m. iliop-soas vpravo.ad D: šipkou označen drénovaný abscesm. iliopsoas vpravo.ad E: šipkou označena osteolýza ramén-ka stydké kosti vpravo.ad F: šipkou označena osteomyelitidakosti křížové.
Obrázek 4 (v tabulce pacientka č. 4).Žena 59 roků, CT vyšetření.A,B,C,E,F: v transverzální rovině, D:MPR v koronární rovině, G: MPR v sagi-tální rovině.ad A: šipky označují absces m.iliopsoasa m.piriformis vpravo (abscesy byly chi-rurgicky revidovány).ad B a C: šipky označují mnohočetnélaločnaté abscesy v paravertebrálníchsvalech vpravo (m.iliocostalis lumbo-rum, m.longissimus thoracis, m.quadra-tus lumborum).ad D: šipkami označeny abscesy v para-vertebrálních a gluteálních svalechvpravo.ad E: šipka označuje osteomyelitidu ske-letu pravého SI kloubu.ad F a G: šipky označují okrajovou osteolytickou destrukci os cuboideumpři osteomyelitidě.
Obrázek 5a (v tabulce pacientka č. 5).Žena 66 roků, CT vyšetření.Obrázek A a B, MR vyšetření: obrázekC-K (C,D,J,K: v sagitální rovině, E a I:v koronární rovině, F,G,H: v transver-sální rovině).ad A: CT – MPR rekonstrukce v koro-nární rovině, šipka označuje rozšířenídutého systému ledviny a subrenálníhoúseku močovodu vpravo.ad B: CT – MPR rekonstrukce dolní Tha LS páteře v sagitální rovině, šipkaoznačuje osteolytickou destrukci těla L1při spondylodiscitidě.ad C a D: MR dolní Th a L páteře (B:v T2 váženém obraze, C: v T1 váženémobraze): šipka označuje spondylitidu L1s propagací do páteřního kanálu, kdejsou při zadním okraji obratlových tělL1 - L3 zánětlivé změny v epidurálním �
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 201
DISKUSE
Nedostatek klinických symptomů v iniciální fázisekundární pyomyozitidy vnitřních kyčelních svalůmůže zpozdit stanovení diagnózy. Je proto nezbytné namožnost pyomyozitidy pomýšlet a provádět opakovaněklinické a laboratorní vyšetření včetně zobrazovacích
metod, zvláště u rizikových skupin pacientů (2, 3, 4, 5).Vyšetření MR je výhodnější proti CT vyšetření u pa-cientů s renální insuficiencí, kde není možné podat jo-dovou kontrastní látku (1, 5). Většina autorů se shodujev terapeutickém postupu (5, 7, 8, 10, 11). V 1. stadiu –iniciálním, při nálezu otoku nebo infiltrátu (CT, MR) jemožná konzervativní léčba s aplikací antibiotik. Ve 2.
202/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p. PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Obrázek 5b (v tabulce pacientka č. 5).Pozdější kontroly pacientky z obrázku č.5a.MR vyšetření: A a B v sagitální roviněv T1 váženém obraze, postkontrastní .ad A: šipky označují discitidy C6/7,Th6/7, L4/5 a destrukci obratle L1 s pro-
pagací do páteřního kanálu.ad B: kontrola za 3 měsíce, šipky ozna-čují discitidy C6/7, Th6/7, L4/5 adestrukci těla L1 s progresí propagacerozpuštěných hmot obratlového těla dopáteřního kanálu. V této době již bylapatrna regrese epidurálního hnisání.
Rentgenové snímky C - D:ad C a E: šipky označují úplnou destruk-ci těla L1 a sklerotizaci krycích desekobratlových těl L4,5 a Th6,7 při disciti-dě L4/5 a Th6/7.ad D: detail destrukce těla L1 z obrázkuA.
prostoru. Discitidy Th10/11, Th12/L1,L1/L2.ad E: MR, T1 Fat Saturation Technique(FS) postkontrastní: šipka označujemnohočetné drobné abscesy v m.iliop-soas vlevo.ad F a G: MR, T1 FS postkontrastní, šip-ky označují drobné abscesy v gluteálníkrajině vlevo a zanícené trochanterickéburzy bilaterálně více vpravo.ad H a I: MR, T1 FS postkontrastní, šip-ky, šipky označují oboustranné artritidyramenních kloubů, více vlevo.ad J a K: MR, T1 FS postkontrastní, šip-ky označují artritidu sternoklavikulár-ního skloubení, spondylodiscitidy C6/7a Th6/7.
Obrázek 6 (v tabulce pacientka č. 6).Žena 69 roků, CT vyšetření.A, B, C – v transverzální rovině, D – MPR rekonstrukce v koronární ro-vině.ad A: šipka označuje absces v m.iliop-soas vpravo.ad B a C: šipky označují opakovaně dré-novaný absces v m.iliopsoas vpravo pig-tailem.ad D: šipka označuje absces v m.iliop-soas vpravo. TEP kyčelního kloubuvpravo.
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 202
203/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p. PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
myozitidy a použít všech dostupných zobrazovacíchmetod pro stanovení diagnózy, zvláště u pacientů s rizi-kovými faktory. Terapie musí být urgentní, v 1. stadiuonemocnění (infiltráty a otoky svalů) postačí konzerva-tivní terapie s antibiotiky. Ve 2. stadiu – abscedující formy je nezbytná evakuace hnisu chirurgickou cestou(nejčastěji extraperitoneální přístup podle Leitze) nebopunkcí jehlou pod CT kontrolou spojenou s aplikací pigtail drénu. Antibiotika je nutné aplikovat podle citli-vos-ti mikroorganismů. Ve 3. stadiu je terapie komplex-ní a zahrnuje kromě chirurgické léčby terapii intenziv-ní a resuscitační při multiorgánovém selhávání. Pacientiby měli být léčeni na jednotce intenzivní péče nebo naARK, léčba je dlouhodobá, ekonomicky nákladnáa v některých případech neúspěšná. Prognóza pyomyo-zitidy je dobrá při včasném záchytu a adekvátní terapii,nejistá u polymorbidních pacientů a u pacientů s riziko-vými faktory a špatná při pozdní diagnóze nebo neléče-ném primárním zánětlivým onemocněním.
Literatura
1. ALI, I., RASHADN, I.: Pyomyositis: A Case Report and Litera-ture Review. Hospital Physician 3: 39–42, Turner White Commu-nications Inc. Wayne, PA, 1999.
2. KING, R. J., LAUGHARNE, D., KERSLAKE, R. W.,HOLDSWORTH, B. J.: Primary obturator pyomyositis: a dia-gnostic challenge. J. Bone Jt. Surg., 85-B: 895–898, 2003.
stadiu – supurativním, ve kterém dochází k tvorbě abs-cesů, je nezbytná chirurgická intervence. Výkon spočí-vá většinou v chirurgické revizi, vypuštění abscesu a dre-náži nebo v punkci jehlou pod CT kontrolou sezavedením pigtail drénu. Podle citlivosti mikroorganis-mu je nezbytné pokračovat v léčbě antibiotiky. U spon-dylodiscitid spojených s tvorbou abscesů převažujev současné době aktivní chirurgický přístup, spočívají-cí v provedení radikálního debridement a eventuální sta-bilizací páteře (4). Ve 3. stadiu choroby je nezbytná kom-plexní terapie protišoková a resuscitační ve spoluprácis intenzivisty, nejčastěji na anesteziologicko-resuscitač-ní klinice (ARK). Zobrazovací metody musí být prová-děny opakovaně, vždy v případě zhoršení klinickéhonálezu a pacient by měl být intenzivně klinicky sledo-ván. Stanovení infekčního agens je někdy problematic-ké, zvláště v tom případě, byla-li nasazena antibiotikapřed odběrem hemokultury nebo před punkcí abscesu.Doporučujeme opakované odběry vzorků z krve, likvo-ru a abscesu na mikrobiologické vyšetření. Je nutné mítna paměti, že sekundární pyomyozitida vzniká jakonásledek zánětu pohybového ústrojí, urogenitálníhoústrojí, gastrointestinálního traktu a kůže. Diagnostiko-vat a včas léčit toto základní infekční onemocnění je pro-fylaxí vzniku pyomyozitidy.
ZÁVĚR
Primární i sekundární pyomyozitida kyčelních svalůje život ohrožující onemocnění. Včasná diagnóza a ade-kvátní terapie zabrání vzniku dalších komplikací. Diag-nóza se stanoví na základě opakovaného klinickéhovyšetření, laboratorních a zobrazovacích metod (SONO,CT, MR). Je nezbytné pomýšlet na možnost vzniku pyo-
Obrázek 7 (v tabulce pacient č. 7). Muž76 roků, CT vyšetření.A, C, D – v transverzální rovině, B – MPR v koronární rovině.ad A: šipka označuje periproktální abs-ces s bublinkami plynu.ad B a C: šipky označují absces v m.ili-opsoas.ad D: šipka označuje absces v m.iliop-soas vlevo s drenáží pigtailem (za CTkontroly).
s_196_204_Koudela 3.6.2008 15:37 Stránka 203
204/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 75, 2008, p. PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
3. KOUDELA, K., TŘEŠKA, V., KOUDELOVÁ, J., KOUDELA, K.jr.: Primäre Pyomyositis der Obturatormuskulatur. Zbl. Chir., 130:80–83, 2005.
6. MEENA, A. K., RAJASHEKAR, S., REDDY, J. J., KAUL, S.,MURTHY, J.: Pyomyositis – clinical and MRI characteristicsreport of three cases. Neurology India, 47: 324–326, 1999.
8. PALMER, P., MAURICE, M.: The Imaging of Tropical Diseases.Berlin, Heidelberg, Springer 2001, vol. 1: 703, vol. 2: 419–427.
9. SCRIBA, J.: Beitrag zur Aetiologie der Myositis acuta. Dtsch. Z.Chir., 22: 497–502, 1885.
10. SMALL, L. N., ROSS, J. J.: Tropical and temperate pyomyositis.Infect Dis. Clin. N. Amer., 19: 981–989, 2005.
11. TLACUILO-PARRA, J. A., GUEVARA-GUTIÉRREZ, E.,GONZÁLEZ-OJEDA, A., SALAZAR-PÁRAMO, M.: Nontropi-cal pyomyositis in an immunocompetent host. J. Clin. Rheuma-tol., 11: 160–163, 2005.
MUDr. Karel Koudela, jr.,Levandulová 86, 312 00 PlzeňE-mail: [email protected]
Tato práce je podpořena výzkumným záměrem MSM0021620819.
