JK, 2
008
Skupinová kognitivní restrukturalizace -
možná zjednodušení a nejčastější chyby v praxi
MUDr. Jiřina Kosová,Lenka Hoffmanová, Helena Vrubelová,
Jana Votavová
Psychiatrické centrum Praha,
3. LF UK,
Centrum neuropsychiatrických studií
JK, 2
008
Denní docházkové programyPůvodně jako alternativa k hospitalizaciVýrazně snižují nutnost hospitalizací, zkracují péči, brání rozvoji hospitalizmu, zlepšují sociální fce, celk. funkčnost, kvalitu života, snižují ekonomickou zátěž (Johnstone a Zolese, 1999; Marshall a spol., 2001; Stárková a spol., 2003)
Skupinová KBT
Využívá intenzivnějších terapeutických přístupůVysoce efektivní v léčbě úzkostných poruch
(Norton a Hope, 2005; Mortberg a spol., 2005; Erickson, 2003; Kratochvíl, 2003; Libigerová a Bažant, 2001; Kosová a spol., 2006, 2008)
JK, 2
008
Kognitivní restrukturalizace
Kognitivní metoda s cílem změnit negativní emoce a vyhýbavé chováníZkreslená hodnocení = ANM = příčina negativních emocíPřesun pozornosti od obsahu ke zkoumání způsobu hodnocení Uvědomění si a změna systémových chyb a zkreslení v hodnocení situaceUmožnění „náhledu“ – objektivnějšího hodnoceníNahrazení ANM pravdivější verzí
JK, 2
008
Základní předpokladyMotivace ke změněEdukace (+ pochopení metody)Vedení (nekonfrontační, ale pevné)Zapojení a využití celého týmu (skupiny)Uvědomění si souvislostíRozpoznání ANM (hodnocení)Uvědomění si dopadu ANM a získání „touhy“ se jich zbavitSchopnost najít chyby v ANM (znalost kognitivních omylů) + zkoumání jejich platnostiVytvoření pravdivější verze
JK, 2
008
Motivace ke změně
Pokud pacient nechce (čas ještě neuzrál), nedonutíme ho
Musíme počkat – někdy i šetrně pacienta odmítnout (lépe v tomto případě vysvětlovat pacientovi i rodině méně než více)
Problém ve spolupráci s rodinou, skupinou či týmem
Předcházení či řešení: 1. screening2. „otevřený“ vstupní pohovor3. cvičné úkoly v 1. týdnu4. zpětná vazba skupiny
JK, 2
008
EdukaceEdukace o stresové reakci – fyziologické principy a jejich dopady („MAMUT“)Edukace o léčběEdukace o kognitivní práci
Problémy: falešné představy o KBT, hledání prapůvodu nemocnění, nepozornost, zkrácení edukace
Řešení: vysvětlit o čem to není !!!
JK, 2008
JK, 2
008
Vedení a zapojení skupinyNekonfrontační, ale pevné, trpělivě pomáháme, až se pac. sám naučí klást si správné otázky a testovat platnost svých tvrzeníNepřesvědčovat, že se mýlí, ale nabízet možnosti a rozdílné výsledkyNedohadovat se, nediskutovat, nenechat se vtáhnout do obhajováníPac. těžko přijímá fakt, že uvažuje „chybně“Pokud potřebujeme „přitlačit“ využijeme skupinu = „vědecký tým“Jeden přináší svou ANM, testuje, ostatní pracují vědecky a poskytují objektivní komentáře
Problémy skupinové: 1. „spiknutí“ 2. nadměrná soutěživost
3. pasivní skupina 4. snaživá skupina
JK, 2
008
Uvědomění si souvislostí
ANM EMOCE
Pracujeme na příkladech
Stejná situace různě hodnocená různé emoce
Tělesné příznaky různé emoce různá hodnocení
Skupina dává své příklady jednotlivých „mamutů“ a vzájemně vysvětluje
JK, 2
008
Identifikace ANMAutomatické hodnocení situace bez dostatečného „průzkumu“ a promýšlení, bez obj. části náhledu
Příčiny potíží při určování ANM (dle Clarca, 89):1. Jsou tak samozřejmé a běžné, že neupoutají pozornost2. Prchavé (rychlé kognice)3. Jedná se spíše o imaginaci4. Kognitivní vyhýbání (potlačování ANM, zautomatizovaný proces,
většinou si uvědomí až následné myšlenky např. „Musím pryč“.5. Obavy vyjádřit myšlenky naplno – jen opisuje, obchází, upravuje,
filozofuje, např. „Přemýšlel jsem o sobě a o životě…“ … může ve skutečnosti znamenat: „Jsem k ničemu, selhal jsem…“
Další chyby: vytržení ANM z kontextu (nutnost zapisovat se souvislostmi)
Chybná formulace ANM: nevybere nejhorší obsah; plete si ANM s emocí či se spouštěčem, či se sekundárními komentáři a rozvahami (které již nemusí být nelogické či negativní)
JK, 2
008
Uvědomění si dopadu ANMKlient – skupina musí získat touhu se jich zbavitPotřebujeme přesvědčit, že ANM jsou „bestie“, které nejvíc škodí
Problém: pacient setrvává na svém postoji vůči ANM („Je to pravda“) a vyhledává další důkazy, argumenty pro, potvrzuje dalšími ANM (+ strhává ostatní)
Nejčastější důvody: problém s autoritou; obavy z následků; přesvědčení o pomáhající roli ANM, jejich užitečnosti; silné pozitivní důsledky problému; snaha o „pozici“ ve skupině; je to skutečně pravda (nejedná se o ANM), myšlenka neobsahuje kognitivní omyly, i když vede k negativním emocím.
Řešení: Sugestivně popisujeme jejich charakteristiky – „Kdo je náš největší nepřítel?“
Příklady skupiny o podobných ANM v jiných situacích
Vysvětlení kognitivních omylů ještě před zahájením práce s ANM !!!
JK, 2
008
Rozpoznání chyb v ANM - kognitivní omyly I
přehánění a katastrofizování („dělání z komára velblouda“)příklady: Jsem nervózní – to je strašné. Bolí mě hlava – mám nádor na mozku.
Nenapadá mě, co bych řekla – úplně jsem zhloupla.nadměrné zevšeobecňování (generalizace) = vytvoření pravidla z jedné zkušenosti.
Příklady: Připálila jsem omáčku – nejsem schopná se postarat o rodinu. Udělal jsem chybu – nikdy nic neudělám dobře.negativní věštby (vedou k velkým obavám z budoucnosti)
Příklady: Nikdy se nevyléčím… Manžel mě určitě opustí… nemá cenu se o něco pokoušet, stejně to dopadne zase špatně…diskvalifikace pozitivního (= vytěsníme všechno dobré, dobré pro nás neexistuje; zákeřný kognitivní omyl, který brání tomu, aby jakýkoliv drobný úspěch vedl k posílení.)
Příklady: Zvládla jsem to, ale nebyla to moje zásluha. Smál jsem se a bavil se, ale to je jen přetvářka, aby ostatní nic nepoznali.selektivní abstrakce (= souvisí s předchozím, vybírám jen fakta, která se mi hodí – většinou ta negativní, hromadím je.)
Příklady: Celý den byl příšerný – ráno jsem připálila vajíčka, dopoledne jsem se pohádala v práci, dcera přinesla špatnou známku ze školy, večer jsem byla naprosto vyčerpaná a nic jsem nezvládla udělat.
JK, 2
008
Rozpoznání chyb v ANM - kognitivní omyly II
značkování - ocejchovat – je vždy snazší, než se značky zbavit…každá značka redukuje možnosti na jeden pojem (dojem)
Příklady: dopadl jsem blbě… Jsem blbec… hloupý… idiot… vypadala jsem jako …čtení myšlenek = předpokládáme cizí úmysl či záměr a nemáme pro to důkazy (jen domněnky)
Příklady: Mlčí, protože se chovám hloupě a on mě to nechce říct… Nemluví, protože se se mnou nudí… Je na mě milá jen aby mě uchlácholila, ve skutečnosti je to jinak… Určitě si myslí něco jiného než říká… personalizace - Nějakou událost vztahuji k sobě, i když souvislost je pochybná. Vlastně nejsme tak moc důležití, aby se k nám muselo všechno vztahovat a za všechno jsme měli zodpovědnost…
Příklady: Syn přinesl špatnou známku – jsem špatná matka… Společnost mlčí – je to moje chyba, protože mě nic nenapadá… Nepozdravila mě – něco jsem provedl (něco se děje, nemá mě ráda, vyhodí mě)bychy a musy = nutítka fungují většinou paradoxně obráceněvšechno nebo nic - buď to bude na 100% nebo nic !!!
Příklady: Když nejsem dokonalá, tak jsem nula… Když nezvládnu tohle udělat, tak už nic…argumentace emocemi = podle emocí, které cítíme, chybně usuzujeme
Příklady: Cítím se provinile (špatně) – určitě jsem udělal něco chybně… Cítím se bezmocná – moje problémy jsou neřešitelné… Mám strach – určitě zkolabuji… Když se tolik bojím, bude to asi vážné… Cítím, že mě nemá ráda…
JK, 2
008
Zkoumání platnosti ANMSkupina se učí pokládat otázky zprvu podle zjednodušeného schématu (předpřipravených, „univerzálních“ bodů)Celý vědecký tým upozorňuje na rozpory a chyby, odpovědi a nápady nepocházejí od terapeutaNa příkladech druhých se učí zaujímat objektivnější postoj, všímat si nejčastějších chyb – což vede ke změně postoje i vůči vlastním ANM (do role pozorovatele)
Problémy: nedostatečná trpělivost, popohánění odbočování od ANM použití nefaktických argumentů stržení k debatě a dohadování vnucování vlast. názorů a „pravdivějších verzí“
Pokud testující nedospěje k vlastní výsledné verzi, nedojde k přijetí, „cizí“ či „nepřesvědčivá“ verze nebude mít vliv na jeho emoce !!!
JK, 2
008
Záznam ANM - Kosová
Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze*
* Vyplňte až úplně nakonec
30.5. Workshop
v Kroměříži
Určitě to zkazím80%
Úzkost40%
JK, 2
008
1. Argumentace
1. Co svědčí pro a co proti ?(POZOR – pouze pádné, „objektivně doložitelné“ argumenty)
Co svědčí pro: Co svědčí proti:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
2x jsem nezvládla přednášet
Nedostatek času na přípravu
Zasvěcené publikum
Osobní problémy
Mnohokrát jsem přednášela
Ne vždy jsem byla „dokonale“ připravena
Téměř nikdy jsem neměla na přípravu tolik času, kolik bych chtěla
Asi 10x jsem musela zcela improvizovat – s úspěchem
JK, 2
008
Testovací otázky 2 a 3
2. Je situace doopravdy tak vážná ? Nepřeháním ?
A proč ?
3. Nestanovuji si tady nereálné cíle a normy ? Jaké ?
Přeháním, mnohokrát jsem to zvládla a za chybu mi nikdo hlavu neutrhne, nejde o život
Chtěla bych být v přednášení vždy perfektní. Nikdy nesmím udělat chybu. Nikdy nesmím dát najevo svou nejistotu.
JK, 2
008
Testovací otázky 4 a 54. V čem se tady podceňuji ?
5. Nejsou možná i jiná vysvětlení nebo další možnosti, jak situace může dopadnout?
1.
2.
3.
4.
5.
Podceňuji se v tom, že se nebudu soustředit; že nebudu umět reagovat na otázky, …
Nezkazím to a workshop bude mít úspěch
Zkazím to, ale nebude to nikomu vadit
Udělám nějaké chyby a ostatní mi je pomohou opravit
Workshop se vůbec nebude konat – změna programu
Unesou mě mimozemšťani
JK, 2
008
Testovací otázky 6 a 76. Kterých kognitivních omylů se tady dopouštím?
1.
2.
3.
7. Proč si myslím, že právě toto hodnocení je nejpravdivější ? (Co v mém životě přispělo k tomu, že takhle uvažuji?)
Negativní věštba
Přehánění a katastrofizování
Argumentace emocemi
A. – v dětství: Výchova orientovaná na výkon
B. – později: 1x agresivní kritika mé přednášky
C. – co to udržuje nyní: snaha o perfekcionalismus
Přehánění a katastrofizování
Nadměrná generalizace
Negativní věštby
Diskvalifikace pozitivního
a selektivní abstrakce
Personalizace
Čtení myšlenek
Značkování
Nutítka
Všechno nebo nic
Argumentace emocí
JK, 2
008
Testovací otázky 8, 9 a 10
8. Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami ? Jak to ovlivňuje moji náladu ?
9. Jak to ovlivňuje moje chování ? Chci to tak ?
10. Opírám svou ANM o to co dělám, nebo o to jak se cítím?
Škodím, jsem z toho úzkostná, podrážděná, naštvaná
Přípravu odkládám, protože nároky jsou nezvladatelné, Dokončuji na poslední chvíli, nespím, jsem protivná na okolí
Spíše o strach než o výsledky
JK, 2
008
Testovací otázky 11 a 12
11. Co by si v podobné situaci myslel někdo jiný ? (Někdo, kdo nemá moje problémy)
12.Co bych řekl/a někomu jinému, kdyby byl v podobné situaci ?
Zase další přednáška… Doufám, že je to bude bavit, když jsem si s tím dala tolik práce…
Úplně tě chápu, napadalo by mě to samé. Na druhou stranu už jsi to hodněkrát zvládla a i kdybys udělala nějakou botu, tak ti za to nikdo hlavu neutrhne, vždyť jsi mezi přáteli… Zvládla jsi už daleko horší…
JK, 2
008
Záznam ANM
Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze*
* Vyplňte až úplně nakonec
30.5. Workshop
v Kroměříži
Určitě to zkazím80%
Úzkost40%
Skoro vždy mám trémua přesto to většinou dobře dopadne. Když udělámchybu, tak se buď opravímsama, nebo mi pomůže někdo jiný. Něco zkazit není žádná tragédie, stát se to může, ale taky nemusí…
5%
10%
95%
JK, 2
008
Záznam ANM – „oběť“
Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze*
* Vyplňte až úplně nakonec
30.5. Workshop
v Kroměříži
- vyvolání
k tabuli,
„zkoušení“
před ost.
JK, 2
008
1. Argumentace
1. Co svědčí pro a co proti ?(POZOR – pouze pádné, „objektivně doložitelné“ argumenty)
Co svědčí pro: Co svědčí proti:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
JK, 2
008
Testovací otázky 2 a 3
2. Je situace doopravdy tak vážná ? Nepřeháním ?
A proč ?
3. Nestanovuji si tady nereálné cíle a normy ? Jaké ?
JK, 2
008
Testovací otázky 4 a 54. V čem se tady podceňuji ?
5. Nejsou možná i jiná vysvětlení nebo další možnosti, jak situace může dopadnout?
1.
2.
3.
4.
5.
JK, 2
008
Testovací otázky 6 a 76. Kterých kognitivních omylů se tady dopouštím?
1.
2.
3.
7. Proč si myslím, že právě toto hodnocení je nejpravdivější ? (Co v mém životě přispělo k tomu, že takhle uvažuji?)
Přehánění a katastrofizování
Nadměrná generalizace
Negativní věštby
Diskvalifikace pozitivního
a selektivní abstrakce
Personalizace
Čtení myšlenek
Značkování
Nutítka
Všechno nebo nic
Argumentace emocí
JK, 2
008
Testovací otázky 8, 9 a 10
8. Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami ? Jak to ovlivňuje moji náladu ?
9. Jak to ovlivňuje moje chování ? Chci to tak ?
10. Opírám svou ANM o to co dělám, nebo o to jak se cítím?
JK, 2
008
Testovací otázky 11 a 12
11. Co by si v podobné situaci myslel někdo jiný ? (Někdo, kdo nemá moje problémy)
12.Co bych řekl/a někomu jinému, kdyby byl v podobné situaci ?
JK, 2
008
Záznam ANM
Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze*
* Vyplňte až úplně nakonec
30.5. Workshop
v Kroměříži
- vyvolání
k tabuli,
zkoušení
před ost.
JK, 2
008
MetodikaSrovnávací studie204 zařazených pacientů, 250 screenovaných, 46 účast odmítlo či nevyhovovaloMKN-10; F40,0; F40,1; F41,0; F41,1; F41,2; CGI ≥ 3Skupina A (N=84) – spec. KBT program (7 tý)Skupina B (N=120) – běžná ambulantní léčba10 vizit v průběhu 1 roku
1. sledování výskytu relapsů2. Změna symptomatologie - CGI, HAMA, HAMD,
SDI, BAI, BDI, SASS, Q-LES-Q
JK, 2
008
Dokončivší
N 1 rok dokončilo
(celkem 10 vizit)
Skupina A
(KBT)
84 71 (84,5 %)
Skupina B
(ambul.)
120 64 (53,3 %)
p-value
Chí-kvadrát 0,0001*
JK, 2
008
Výskyt relapsů (všechny dg.)
N Relapsy
Soubor A
(KBT program)
84 8 (9,52%)
Soubor B
(Ambulanti)
120 41 (34,17%)
p-value
(chí-kvadrát) < 0,0001*
JK, 2
008
Děkuji za pozornost
