Sny a celková anestézie

As. MUDr. Marek Svítek

KARIM 1.LF UK a VFN v Praze

www.karim-vfn.cz

Co je to spánek?

• spánek tvoří asi třetinu života

• stav, při kterém odpočívá naše tělo, ale mozek zůstává aktivní

→ značné snížení psychické i tělesné aktivity

• nonREM spánek

• 80%procent celkové doby spánku

• snění (hypnagogické představy) – diskutabilní termín

• 4 fáze, z nichž je čtvrtá nejhlubší

• látková přeměna a mozková aktivita jsou nejnižší

• REM spánek

• cca 90-60 minut po usnutí, mozek je aktivnější

• tělesná teplota a krevní průtok stoupají

• zdají se nám sny

Dosud není zcela jasné, proč vlastně spíme.

• vyrovnání chemické rovnováhy v mozku

• reorganizace a konsolidace paměťových stop

• sny podporují vývoj mozku

2

www.karim-vfn.cz

Co je to anestézie?

Dosud není zcela objasněné, jak anestetika přesně účinkují.

anestézie = znecitlivění (z řečtiny an + aisthésis)

Celková anestézie - reverzibilní útlum CNS navozený podáním anestetik, který

se projevuje ztrátou vědomí, vyřazením vnímání a reakcí na zevní podněty

• 10 různých anesteziologů vytvoří 10 různých definicí anestézie

Co by měla „správná“ definice zahrnovat?

• stejné podmínky pro všechna anestetika

• možnost kvantifikace

• účinky na CNS a/nebo periferní nervový systém

• reverzibilita

3

www.karim-vfn.cz

Co je to sen?

• Snění je smysluplný a významuplný projev kterékoliv duševní činnosti ve

stavu spánku. Erich Fromm

• Spontánní sebeznázornění aktuálního stavu nevědomí v symbolické

rovině“. Carl Gustav Jung

• funkce snů (Stavros Mentzos):

• stimulační

• reorganizační

• hlubinné vnímání sebe

• splnění potlačeného přání

4

www.karim-vfn.cz

Kde vznikají sny?

• sny se za normálních okolností objevují v „obou fázích“ spánku

• ženské a mužské sny se odlišují

• přesný mechanismus vzniku neznáme

• „generátor“ snů je patrně v čelním laloku mozku, v oblastech důležitých pro

motivaci a emoce

• sny tedy začínají v limbickém systému

→ amygdala a hypotalamus jsou velmi aktivní

→ emocionální obsah snů

• zraková kůra v týlním laloku mozku je zodpovědná za jejich „promítání“

• mechanismus popisuje několik hypotéz, resp. teorií

5

www.karim-vfn.cz

Sny versus anestézie

• první zmínky pochází již z poloviny 19.století

• sny jsou při celkové anestézii poměrně běžné (1-81%)

• sny v anestézii se vyskytují také u dětí

• příčiny a okolnosti výskytu nejsou příliš probádané

• sny jsou spojovány s REM záznamem na EEG při anestézii

• typicky pacient uvádí, že měl sen, ale o jeho načasování nevíme nic

Co víme o snění v anestézii

• vyšší výskyt snů doprovází analgosedace

• sny jsou navázány spíše na fáze probouzení

• incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie

• pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie …

• … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie

Obsah snů může zahrnovat části či události z průběhu operace!

6

www.karim-vfn.cz

Predispozice výskytu snů při anestézii

• osobnost pacienta

• častěji u žen

• častěji u mladých a zdravých pacientů

• lidé praktikující lucidní snění

• anestetika a jiná farmaka

• inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

• ketamin

• propofol

• oxid dusný

• midazolam

• načasování pooperačního rozhovoru

• hloubka anestézie

7

www.karim-vfn.cz

Sny a hloubka anestézie

• sledovalo několik studií

• většina případů ze starších studií byla vzácná (silná hypnotika)

→ patrně nedostatečná hloubka anestézie

• vyšší výskyt snů doprovází analgosedace

• sny jsou navázány spíše na fáze probouzení

Co když hloubku anestézie sledujeme?

• studie sledující BIS tyto hypotézy jednoznačně nepotvrzují

→ dvě hypotézy o závislosti snění na hloubce anestézie

• sny ve fázích probouzení (mělké anestézie), na hloubce závislé

• běžné sny na hloubce nezávislé

8

www.karim-vfn.cz

Typický pacient pro snění

• mladý a v dobré kondici

• často mívají sny doma

• anestézie s propofolem

• rychlé probuzení z anestézie

• sny jsou obvykle krátké a příjemné

• sny jsou zpravidla spojené s prací, rodinou či rekreací

Obvykle nejsou sny spojeny s nedostatečnou anestézií,

ale vznikají v průběhu probouzení z anestézie.

9

www.karim-vfn.cz

Mohou za sny konkrétní anestetika?

• částečně určitě ano

• souvislost s výskytem snů

• ketamin

• oxid dusný

• další inhalační anestetika

• midazolam

• propofol

• různé mechanismy účinku

• skopolamin podaný před anestézií může výskyt snů anulovat

11

www.karim-vfn.cz 12

Působení anestetik na různé receptory

www.karim-vfn.cz

Ketamin

• antagonista NMDA receptorů

• ovlivňuje různé neurotransmiterové systémy

• adrenergní, serotonergní, cholinergní, opiátové receptory

• podobně jako fencyklidin (PCP) vyvolává stavy nazývané disociativní

anestézie

• disociace mezi ovlivněním talamokortikálního a limbického systému

• přibližně od roku 1965 je zneužíván i jako rekreační droga

• účinky na psychiku:

• fragmentace, chaos

• barevné vidiny, halucinace

• vůně a chutě mizí

• někdy se míchají časové souvislosti, přicházejí i zážitky smrti

13

www.karim-vfn.cz

Ketamin

• vazba ketaminu na κ-opiátové a muskarinové receptory acetylcholinového

komplexu

• ovlivnění σ-receptorů

• pravotočivý izomer ketaminu se váže slaběji

→ slabší psychomimetické účinky, převážně příjemné pocity

• zvýšení hladiny dopaminu v určitých oblastech mozku

→ výskyt živých snů až halucinačních příznaků, zvýšení psychomotorické

aktivity

• výskyt nepříjemných snů se popisuje ještě tři dny po podání

• ketamin se doplňuje dalšími farmaky (midazolam, …)

• při probuzení je vhodné příjemné přátelské prostředí

14

www.karim-vfn.cz

Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti

• prožitek blízkosti smrti (near-death experience = NDE) komplex velice

zvláštních a obtížně reprodukovatelných, zdánlivě reálných zkušeností,

které zakoušejí někteří pacienti v kritických situacích, často v souvislosti s

přímým ohrožením života

• tento prožitek může být reprodukován blokádou NMDA receptorů

• podmínky, které spouštějí NDE (hypoxie, ischémie, hypoglykémie,

temporální epilepsie), spouštějí zároveň i nadměrnou produkci glutamátu

→ hyperexcitace NMDA receptorů působící neurotoxicky

• intravenózním podáním 50–100 mg ketaminu lze napodobit NDE

• ketamin napodobuje všechny fáze NDE

15

www.karim-vfn.cz

Propofol

• v současnosti je uváděn ve spojení se sny v anestézii nejčastěji

• desensitizace GABAA inhibičního systému → vedlejší excitační efekt

• tremor

• hypertonus

• spontánní nedobrovolné pohyby svalů

• psychomimetické účinky

• vyšší dávky omezí výskyt snů

• amorózní chování

• vyšší incidence u žen podstupujících malé

gynekologické zákroky (?)

16

www.karim-vfn.cz

Erotické halucinace po anesteticích

• erotické sny v anestézii jsou dobře známy

• první zmínky v polovině 19.století (krátce po zahájení používání inhalačních

anestetik)

→ živá polemika v odborných kruzích

• 1847, první dokumentovaný případ sexuálního zneužití v anestézii

• 1849, “Chloroform in Midwifery” - Westminster Medical Society in England

• 1854, dentista Dr. Stephen T. Beale ve Philadelphii

• 1855, Dr. Moreton Stillé

→ chloroform a éter mohou vyvolávat sny a halucinace při anestézii

• Montreal, Quebec, 1858

17

www.karim-vfn.cz

Erotické halucinace po anesteticích

• 1855, Dr. Moreton Stillé formuloval 6 bodů o éteru (nebo chloroformu) a jeho

účincích na vědomí a motorické funkce

• úmyslné svalové pohyby nejsou paralyzovány dokud je udržována

perfektní narkóza, v téže době jsou však všechny vnější vjemy

zaniklé

• zážitky z průběhu „éterizace“ jsou buď zcela nereálné nebo reálné

události převrácené z jejich skutečné přirozenosti

• je důvod věřit, že dojem zanechaný sny způsobenými éterem se

mohou trvale v paměti zafixovat se vší živostí skutečných zážitků

• Lancet 1874 publikoval dva články na téma sexuální násilí a anestézie

• 1937 klasické rozdělení éterové anestézie na 4 stadia, Dr. Arthur Guedel

→ většina případů se odehrála patrně v prvních dvou stadiích

18

www.karim-vfn.cz

Erotické halucinace po anesteticích

• propofol

• oxid dusný

• midazolam

19

www.karim-vfn.cz

Následky snů v anestézii

20

• různorodé dopady

• zlepšení pooperační nálady (propofol)

• stresující zážitek, v krajním případě nejhorší během hospitalizace

Závažné forenzní dopady

• je sen spojen s mělkou resp. nedostatečnou anestézií?

• incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie

• pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie …

• … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie

• rovněž u nich jsou použity nižší dávky anestetik

• rychleji se probouzejí

www.karim-vfn.cz

Můžeme výskyt snů v anestézii ovlivnit?

21

• obtížně

• vhodná volba anestetika

• dostatečné dávky anestetik

• monitorace hloubky anestézie

• probouzení ve vhodném prostředí

www.karim-vfn.cz 22

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Kurz je certifikovaný a podmínkou pro

udělení licence v ultrazvukem řízené

regionální anestezii.

Praha, 2.12.2011, 9-17 hod

Podrobný program na www.karim-vfn.cz

Přihlášky na karim@vfn.cz

CD, učebnice + materiály v ceně kurzu

Kurz ultrazvuku v regionální anestezii

Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM, Sekce regionální anestézie

ČSARIM a

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1.LF UK a VFN v Praze pořádají

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1.LF UK a VFN v Praze pořádají

Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro

intenzivisty dle ESICM

Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod

Podrobný program na www.karim-vfn.cz

Přihlášky na karim@vfn.cz

CD + materiály v ceně kurzu

Kurz neinvazivní hemodynamiky

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Děkujeme za pozornost.

Klinika anesteziologie, resuscitace

a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK

a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

T: +420 224 967 126

F: +420 224 967 125

E: karim@vfn.cz

www.karim-vfn.cz