UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTAUNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Spektrum výkonů a novinky Spektrum výkonů a novinky Neurochirurgické kliniky MNULNeurochirurgické kliniky MNULNeurochirurgické kliniky MNULNeurochirurgické kliniky MNUL

Neurochirurgická klinika, Neurochirurgická klinika, MasarykMasarykova nemocniceova nemocnice, , ÚÚststii nad Labemnad Labem

Sameš M., Vachata P., Bartoš R., Cihlář F., Pavlov V.Sameš M., Vachata P., Bartoš R., Cihlář F., Pavlov V.

Anatomická laboratoř baze lební, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí n.L.Anatomická laboratoř baze lební, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí n.L.

Vzdělávací síť iktových center

Počty výkonů v ČR 2009Počty výkonů v ČR 2009

NNH 2637MN Ústí nad Labem 2624Ostrava 2566

ÚVN 2536Plzeň 1590Liberec 1549

SAH Management SAH Management

CoilCoil Clip Clip Higher age, ASA risk Younger ageHigher age, ASA risk Younger ageBrain edema, HH 4Brain edema, HH 4--55

LocationLocation--post circ (post inf BA) Locationpost circ (post inf BA) Location--ant circ (MCA)ant circ (MCA)Size 2Size 2--7 mm Size 7 mm Size >> 7 mm7 mmN k (5/2 f d / k) Wid l kN k (5/2 f d / k) Wid l kNeck (5/2 = fundus/neck) Wide, complex neckNeck (5/2 = fundus/neck) Wide, complex neck

ICH, hydrocephalus, FisherICH, hydrocephalus, FisherKink, atherosklerosis Kink, atherosklerosis

Symptomatol (CN IISymptomatol (CN II, III) , III) y p (y p ( , ), )

experience surg x endovascexperience surg x endovascopinion of ptsopinion of ptsopinion of ptsopinion of pts

Limit and BenefitLimit and BenefitLimit and Benefit Limit and Benefit Endovascular vers. Mininvasive surgeryEndovascular vers. Mininvasive surgery

Uncoilable aneurysms:y- giant (5%)- small aneurysm (5%)- small aneurysm (5%)- wide neck (10%)

MCA ( 25%)- MCA ( 25%)- failure of EVT (10%)

- ----------------------------------------------------- uncoilable 55%Dept. NeurosurgeryDept. Neurosurgery

Ústí nad LabemÚstí nad Labem

uncoilable 55%

SAH management generalSAH management general

clippingclipping coilingcoilingclippingclipping gg

60% 40%

Dept. NeurosurgeryDept. NeurosurgeryÚstí nad LabemÚstí nad Labem

ResultsResults

► wrap – insufficient management (letal ICH)► direct clipping best results► direct clipping – best results

type 2) eccentric, type 3) lobulatedLawton, Neurosurgery 56: 441, 2005

► bypass + occlusion – MM0► trombectomy + clip – MM 40%, unpredictable outcomey p %, p

ConclusionsConclusions1 C f l ti l ti f bl f t1. Careful preoperative evaluation – unfavorable features

(CTA, 3D DSA + extracranial)incorporation of M2 trunks into the neckmural calcificationintraluminal trombi type 1) concentricintraluminal trombi – type 1) concentricfusiform configuration

ConclusionsConclusions

2. Bypass – good resultsPerform before manipulation- Perform before manipulation

- M2 superior trunk priority M2 inferior trunk selective Wada test- M2 inferior trunk – selective Wada test (30 mg amobarbital ) before trappingZh SS N 65 (S l1) 121 2009Zhong SS: Neurosurg 65 (Suppl1):121, 2009El Beltragy M: Acta Neurochir. 103:37-44, 2008 (3pts)

FutureFuture

■ preoperative neuroradiological evaluation

■ better bypass skills - within 10 years 3 pts ( 10 EC-IC/ year)giant MCA 4% - bypass 1/3 pts – 1bypass/100an

Laboratory every week! (Tulleken)Laboratory every week! (Tulleken)

■ Bypass + endovascular coiling (Zhong SS, 2009)yp g ( g , )

■ Flow diverter stents - SILK (BALT)PIPELINE (E 3)- PIPELINE (Ev3)

Indication criteriaIndication criteriaIndication criteriaIndication criteria▪ symptomatic occlusion of ICA

(DSA)▪ exclusion of stenosis of contralateral ACI▪ CT (MRI) – normal or borderzone▪ impaired CRVC (TCD,pCT, SPECT, PWI)

▪ donor selection (TCD,DSA)▪ ECHO cardiography

Dept. NeurosurgeryDept. NeurosurgeryÚstí nad LabemÚstí nad Labem

Annual risk of hemodynamic Annual risk of hemodynamic strokestroke

ocluded ICA … 2ocluded ICA … 2--6% 6% (Tulleken 1997)(Tulleken 1997)

+ CVRC(TCD) 8%+ CVRC(TCD) 8%+ CVRC(TCD) … 8%+ CVRC(TCD) … 8%(Widder 1994)(Widder 1994)

+ OEF(PET) … 10% + OEF(PET) … 10% (Grubb 1998)(Grubb 1998)(Grubb 1998)(Grubb 1998)

Powers, Raichle 1985Powers, Raichle 1985

Mezinárodní kurzMezinárodní kurz

T.FukushimaH BertalanffyH.BertalanffyA.KrishtT MathiesenT.MathiesenP.H.RocheR TanikawaR.Tanikawa

M.SamešJ.SkřivanP.VachataM.VaverkaE.Zvěřina

Navigační technikaNavigační technika

1. Plánování optimální trajektorie přístupup j p p2. Minimalizuje invazivitu operace zmenšením kraniotomie (poloha

žilních splavů a frontálních sinu)3 Identifikace anatomických orientačních bodů (meatus3. Identifikace anatomických orientačních bodů (meatus

subtemporálně, reoperace, anatomické variety)

Sameš M., Vachata P.: Navigace v chirurgii baze lební. In: Charvát F., Markalous B.: Zobrazení hlavy. 2. upravené a rozšířené vydáníí Triton Praha 2006: 47- 54vydáníí, Triton Praha 2006: 47- 54.

T t ál í ří tTranstemporální přístupy1. Přední transpetrózní přístup (anterior transpetrosal appr Kawase)2. Posterolaterální – retrolab, translab, transcochlear3 Kombinované přístupy – glomus tumor3. Kombinované přístupy glomus tumor

ATA

transpetrosal

KOMB

Sameš M, Vachata P.: Mikrochirurgie transtemporálních přístupů k patologiím lební baze. Závěrečná zpráva. Grant IGA MZ ČR NF/6456-3, 2004.

Case 2Case 2ant trasnpetrosal apprant trasnpetrosal appr

36 yrs old young woman, pregnantexophtalmos, CN III palsy

Case 3 Case 3 combination ATA+subtempcombination ATA+subtemp

61 yrs old manyVertigo, hypesthaesia V2, V3 right

Indikace chirurgického řešení u gparéz n.faciális

1. Fraktura pyramidy s dislokací v oblasti canalis 1. Fraktura pyramidy s dislokací v oblasti canalis n.facialisn.facialis

2. Plegie od počátku2. Plegie od počátku3 EMG 3 měsíce bez regenerace3 EMG 3 měsíce bez regenerace3. EMG 3 měsíce bez regenerace3. EMG 3 měsíce bez regenerace

Obecné pravidloObecné pravidlo1. Dekomprese, sutura a přímá rekonstrukce nervu

přinášejí nejlepší výsledky ve smyslu volní a emocionální mimiky a jsou považovány za metodyemocionální mimiky a jsou považovány za metody první volby.

2. Techniky nepřímé anastomózy jsou metodou druhé volny (XII-VII anastomóza, cross facial grafting)o y ( a as o ó a, c oss ac a g a g)

3. Plastické chirurgické výkony jsou metodou třetí volby.3. Plastické chirurgické výkony jsou metodou třetí volby.

3. Sekundární plastické výkony pro faciální rehabilitaci

) T fia) Tarsorafieb) Titanové závaži ke korekci lagoftalmuc) Excise v oblasti nasolabiální rýhy (Kapovits Vogel)c) Excise v oblasti nasolabiální rýhy (Kapovits, Vogel)d) Statický závěs koutku fascií k zygomatickému oblouku

(static facial sling procedure)(static facial sling procedure)e) Závěs koutku a víčka temporálním svalem (temporal

muscle transfer)f) Reanimace koutku volným přenosem

neurovaskulárního autotransplantačního laloku m latissimus dorsi na motorický nerv pro m masseter zm.latissimus dorsi na motorický nerv pro m.masseter z trigeminu

Korekční operaceKorekční operaceKorekční operaceKorekční operace

Dept. NeurosurgeryDept. NeurosurgeryÚstí nad LabemÚstí nad Labem

3. Kombinované přístupy – transcondylarní přístup

Vachata P., Sameš M: Posterolaterální transkondylárnípřístup do oblasti foramen magnum. Čes. slov.Neurol.Neurochir.65/98(4):250-255, 2002.

Glomus jugular tumorGlomus jugular tumor

Glomus tumor - postopp p

Závěr – chirurgie baze lebníZávěr chirurgie baze lební

1. Není pochyb zda existuje či nikoli (Al Mefty, Boston 2009)

3 Úsilí (efford) - analýza snímků (MR CT MRA Fiesta CISS)

p y j ( y )2. Jedniná možnost pro léčbu těchto patologií

3. Úsilí (efford) analýza snímků (MR, CT, MRA, Fiesta, CISS)- anatomie, laboratoř- monitoring (CN II-XII, MEP), navigace

l h i t- poloha pacienta- zkušenost (competence, skill, knowledge

compassion, love, kindness, Rhoton)p )- rekonstrukční techniky- pooperační péče (IX,X)

Nelze ráno ad hog poslat na sál nepřipraveného neurochirurga

XIII P í dXIII. Pracovní dny chirurgie baze lebníPraha Hotel MarriottPraha Hotel Marriott,

19.6.2010

www.neuro-surgery.cz

Vestibulární schwannomVestibulární schwannomVýsledky MNUL 1969Výsledky MNUL 1969--20002000, , suboccipital appr (59 pac)suboccipital appr (59 pac)

19691969--1985 16 pac1985 16 pac19691969--1985 . . . . 16 pac 1985 . . . . 16 pac 19% mortalita 19% HB I19% mortalita 19% HB I--IIIIII

19861986-- 2000 . . . . 43 pac2000 . . . . 43 pac4,5% mortalita 27% HB I4,5% mortalita 27% HB I--IIIIII

ZávěryZávěry peroperační EMGperoperační EMGZávěry Závěry –– peroperační EMGperoperační EMG

•• Zkrácení doby anestézie, operace „good Zkrácení doby anestézie, operace „good temper of team“temper of team“temper of teamtemper of team

•• Zlepšení výsledků Zlepšení výsledků HB IHB I--III 27% III 27% ►► 90%)90%)•• MST je prognostickým faktoremMST je prognostickým faktorem časně počasně po•• MST je prognostickým faktorem MST je prognostickým faktorem -- časně po časně po

výkonu výkonu •• (0.05 mA=HB 1 , 0.2 mA HB 2)(0.05 mA=HB 1 , 0.2 mA HB 2)(0.05 mA HB 1 , 0.2 mA HB 2)(0.05 mA HB 1 , 0.2 mA HB 2)•• Snaha o maximální radikalitu, recidivy po LGK Snaha o maximální radikalitu, recidivy po LGK

špatná prognóza (mortalita, HB 6)špatná prognóza (mortalita, HB 6)p p g ( , )p p g ( , )•• Nutnost pooperační monitorace MRI á 1 rok Nutnost pooperační monitorace MRI á 1 rok

Dept. NeurosurgeryDept. NeurosurgeryÚstí nad LabemÚstí nad Labem

BAEPBAEP

Návrat k pův. hodnotám

Dočasná prolongace latence po instalaci

retraktoru

Start operace

Audio Audio -- 5 dní po operaci5 dní po operacip pp p

Vývoj výsledků MNULVývoj výsledků MNUL

1969-1985 HB 1-3 19%1986-2000 HB 1-3 27%1986-2000 HB 1-3 27%2001-2006 HB 1-3 90%2006 AAO-HNS A

ZávěryZávěryyy

■ Časná diagnostika (BEAP ►MRI)g ( )nádory do průměru 20 mm

■ Lepší prognóza zachování sluchu AAO-HNS A,B (PTA 50dB, SDS 50%)( )

■ Centra se zázemím elektrofyziologie, navigace nadšením pro radikální řešenínavigace, nadšením pro radikální řešení (Rhoton: „competence + compassion“)

■ Kompetice s gamanožem

MS-NCH4

Snímek 32

MS-NCH4 MUDr. Martin Sameš, CSc.; 14.3.2007

Direct transnasal approachDirect transnasal approachDirect transnasal approachDirect transnasal approach

H.B.Griffith (UK) H.B.Griffith (UK) ( )( )J.Neurosurg, 1987J.Neurosurg, 1987

-- nasal septumnasal septumethmoidal crestethmoidal crest-- ethmoidal crestethmoidal crest

Priority

■ Radicality■ Radicality (77,5%)

■HP axis preservation (64 8%)■HP axis preservation (64,8%)

■Low rate CSF leak (8 4%)■Low rate CSF leak (8,4%)

Neurochirurgická klinika MNULNeurochirurgická klinika MNUL

GliomyVestibulární schwannom AHYVestibulární schwannom, AHYBaze lební – centrum n.facialisAneurysma – 80 pac/rokCEA EC-IC bypass - IGACEA, EC-IC bypass - IGANPH – European studyPN(spinální – Caspar, mikrotechnika)(spinální Caspar, mikrotechnika)

Neurochirurgická klinikaNeurochirurgická klinikaNeurochirurgická klinikaNeurochirurgická klinika

1) Neurovaskulární centrum 1) Neurovaskulární centrum >> 100 EV/rok, grant IGA EICA100 EV/rok, grant IGA EICA2) Onkologický program 2) Onkologický program –– grant DTI, Evropské referenční centrumgrant DTI, Evropské referenční centrum3) Centrum baze lební a faciálního nervu3) Centrum baze lební a faciálního nervu WFNS SBS Committe A“WFNS SBS Committe A“3) Centrum baze lební a faciálního nervu 3) Centrum baze lební a faciálního nervu –– WFNS SBS Committe „AWFNS SBS Committe „A4) Neurotraumatologický program 4) Neurotraumatologický program –– TC, grant IGA mikrodialýzaTC, grant IGA mikrodialýza4) Spondylochirurgické centrum 4) Spondylochirurgické centrum –– kategorie „A“kategorie „A“) p y g) p y g gg5) NPH 5) NPH –– European NPH StudyEuropean NPH Study6) Dětská neurochirurgie, endoskopie6) Dětská neurochirurgie, endoskopie

ÚÚ7) PN, Úžinové syndromy7) PN, Úžinové syndromy

8)8) Experimentální výzkumExperimentální výzkum -- regenerace míchyregenerace míchy8) 8) Experimentální výzkum Experimentální výzkum -- regenerace míchy regenerace míchy -- anatomická laboratoř anatomická laboratoř

Statistika NCH kliniky 2009Statistika NCH kliniky 2009

Průměrná ošetřovací doba 3,3 dneP č t h it li ý h i tů 2875 ÚVN 2197Počet hospitalizovaných pacientů 2875 ÚVN 2197

NNH 2502LBC 1291

Počet denních návštěv v ambulanci 11 212 ÚVN 10476