STANDARDY PÉČE O INTRAVENÓZNÍ VSTUPY

1RNDr. Renata Podstatová, 1Mgr. Jarmila Řehořová, 1Mgr. Irena Beránková, 2MUDr. Rastislav Maďar, PhD.

1FN Olomouc, 2JLF UK Martin

Úvod

Intravenózní terapie v ošetřovatelství je technická, vysoce specializovaná činnost, při které musí ošetřující personál vykazovat jak dobré klinické znalosti, tak technickou zručnost. I.v. terapie je nedílnou součástí klinické péče, je každodenně

užívána v ambulantní i lůžkové složce zdravotnických zařízení k aplikaci léků, krevních

derivátů, parenterální výživy, k rehydrataci, k odběru krevních vzorků, k invazivnímu

monitorování krevního tlaku (1,2).

Fakultní nemocnice Olomouc (FNO) má cca 1450 lůžek, zhruba 3000

zdravotnického a technického personálu, 50 klinik a oddělení (z toho 30 lůžkových) a

měsíčně hospitalizuje kolem 4300 pacientů. Denně monitoruje okolo 800 zavedených

periferních žilních katétrů (PŽK). Zavedení i.v. katétru je tedy velmi frekventovaný výkon

a infekční komplikace s ním spojené bývají mezi nejčastěji uváděným problémy

zdravotní péče.

Tak jako u všech výkonů, prováděných ve zdravotnictví, je zřejmé, že existuje

bezprostřední souvislost mezi kvalifikací osoby zavádějící katétr a pečující o něj a mírou výskytu infekce. Ve FNO vzniklé Standard zavedení periferního žilního katétru a Standard péče o periferní žilní katétr si kladou za cíl zajistit funkční a

bezpečný PŽK a předejít infekčním komplikacím, které jsou spojeny s jeho zavedením a

péčí o něj. Na každé klinice a oddělení FNO je proškolená manažerka i.v. vstupů a klade

se důraz na existenci „katetrového týmu“. Je prokázáno, že pouze speciálně vyškolené

ošetřovatelské síly dokážou kvalifikovaně zavést katétr, pečovat o něj a tím snížit výskyt

katetrových infekcí, tudíž i finančních nákladů.

Na zvláštní žádost FNO vytvořila firma 3M ve spolupráci s odborem informatiky

FNO dotazník v adresáři počítačové sítě, do kterého sestry denně zaznamenávají

hodnocení místa vpichu všech i.v. vstupů podle „Maddonovy klasifikace tíže flebitis“.

Sběr dat probíhá na úseku pro ošetřovatelskou péči FNO, odkud jsou údaje měsíčně

odesílány firmě 3M ke zpracování a vyhodnocení. Po delším časovém úseku (min. 1 rok)

budou srovnány jednotlivé kliniky a oddělení (sledování souvislostí mezi výší nákladů a

redukcí infekcí), vyhodnoceny standardy, event. provedena jejich úprava.

Komplikace u intravenózních vstupů

Komplikace při intravenózních vstupech mohou postihnout všechny pacienty při

všech diagnózách a onemocněních. Mezi rizikové skupiny patří nedonošené děti a staří

lidé, pacienti s imunodeficitem, s kardiovaskulární chorobou, s nedostatečnou funkcí

ledvin, pooperační stavy, polytraumata a pacienti v sepsi či v šoku (3). Komplikace

mohou být neinfekční či infekční (1).

Mezi neinfekční komplikace patří:

- paravazální aplikace,

- trauma,

- hematom,

- trombózy,

- vzduchová embolie.

Infekční komplikace:

- infekce místa vpichu,

- infekce krevního řečiště,

- endokarditida,

- osteomyelitida.

Intravenózní katétr je cizí těleso, které v organismu vyvolává reakci vytvořením

tenkého fibrinového filmu jak na vnitřním, tak na vnějším povrchu katétru. Tento film je

kolonizován mikroorganismy. Je obtížné rozlišit katetrovou infekci vzniklou zavlečením

mikroorganismů krevním proudem (bakteriémie) od infekce vzniklé z místa inzerce

katétru (4). Klinickou diagnózu podpoří nález stejných mikroorganismů, izolovaných z

hemokultury a z katétru. Jestliže chybějí klinické příznaky, má mikrobiologické vyšetření

kůže či části katétru (špička, zátka) malou výpovědní hodnotu.

Systém, hodnotící katetrovou infekci podle Lugauera:

- hypertermie (nad 38°C) nebo hypotermie (pod 35,6°C),

- zimnice,

- tepová frekvence větší než 90 tepů/min.,

- tachypnoe (nad 20 dechů/min.),

- zlepšení klinických obtíží po odstranění katétru,

- známky zánětu v místě inzerce katétru,

- diagnostika jiných možných zdrojů infekce.

Etiologie katétrových infekcí Infekci krevního řečiště lze charakterizovat přítomností mikroorganismů (nejčastěji

bakteriemie) v krevním oběhu, která má významnou asociaci s klinickým stavem

pacienta, jednoznačnými příznaky infekce a systémové odpovědi organismu (2).

Bakterie, které se podílejí na etiopatogenezi infekcí krevního řečiště, se v

posledních dvou desetiletích výrazně změnily. Zatímco dříve se uplatňovaly především

kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumonie a Staphylococcus aureus, v současnosti

došlo ke zvýšení četnosti koaguláza-negativních stafylokoků a enterokoků. Kmeny

Staphylococcus aureus a koaguláza-negativních druhů stafylokoků způsobují v

současné době více jak jednu třetinu všech infekcí krevního řečiště. Mezi častěji se

vyskytující mikroorganismy patří také kandidy, jejichž výskyt má rovněž stoupající

charakter. Stafylokoky i kandidy pocházejí většinou z kůže pacienta nebo zdravotnického

personálu, z kontaminovaného místa vpichu a pod. Infekce krevního řečiště vyvolané

koaguláza-negativními stafylokoky jsou časté u nedonošených dětí, malých dětí a

hemato-onkologických pacientů.

Za velmi nebezpečné původce je však i nadále nutno považovat gramnegativní bakterie, zvláště v souvislosti s možností vzniku endotoxinové reakce, častějším

rozvojem sepse a vyšší letalitou nemocných. Na základě prospektivní multicentrické

studie, probíhající v ČR v roce 2001 (5), byly nejčastějšími etiologickými agens infekcí

krevního řečiště z gramnegativních bakterií identifikovány kmeny Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa, které tvořily 66% všech

gramnegativních původců. Gramnegativní mikroorganismy se vyskytují hlavně při

nedostatečně prováděné hygieně rukou, ale i z kontaminovaných infuzí, ampulí,

dezinfekčních přípravků a pod. Výskyt gramnegativních bakterií je vyšší především u

pacientů s umělou plicní ventilací, s infekcemi plic a močových cest.

Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí krevního řečiště ve FNO jsou kmeny

následujících species:

- koaguláza-negativní stafylokoky 29%

- Escherichia coli 11%

- Staphylococcus aureus 8%

- Klebsiella pneumoniae 7%

- Enterococcus sp. 6%

- Pseudomonas aeruginosa 4%

- Enterobacter sp. 3%

Ostatní bakteriální druhy se jako etiologická agens vyskytovaly s četností nižší než

3% (2).

Ke kontaminaci katétru může dojít při výrobě, transportu nebo špatném

uskladnění, před aplikací u lůžka, během aplikace (pacientova kožní mikroflóra, ruce

zdravotníka), při převazech a vstupech do systému, při aplikaci léků, odběrech krve a

pod (4,6,7). Bezesporu nejvýznamnější úlohu zde hrají ruce zdravotnického personálu a správně prováděná hygienická dezinfekce rukou při:

- zavádění periferního žilního katétru,

- při výměně sterilního krytí,

- při uzavírání periferního žilního katétru,

- při aplikaci do systému, odběrech krve,

- při extrakci periferního žilního katétru.

Rukama dále můžeme kontaminovat jakoukoli pomůcku, nástroj či pokožku pacienta.

Podle zdroje původce může být katetrová infekce exogenní či endogenní.

Exogenní - mikroorganismus se dostal do těla pacienta z vnějšího prostředí, např. z

nástrojů, pomůcek, rukou.

Endogenní - infekce je způsobená vlastní flórou pacienta, zavlečením infekčního agens

z primárně nebo sekundárně kolonizovaného orgánu či sliznice.

Patogeneze infekcí Periferní žilní katétry jsou nejvíc používaným typem intravaskulárních katétrů.

Obvyklými místy jejich aplikace jsou předloktí a ruka. Najčastejší komplikací spojenou s

tímto druhem katétru je flebitida, která může vznikat na podkladu mechanickém,

fyzikálně-chemickém nebo z infekčních příčin. Faktory ovlivňující vznik flebitidy u

pacientů s periferním žilním katétrem jsou uvedeny v tabulce 1 (8):

Tab. 1 Faktory ovlivňující vznik flebitidy

Materiál, ze kterého je katétr vyroben

Velikost katétru

Lokalizace katétru

Zkušenost osoby zavádějící katétr

Délka trvání katetrizace

Složení parenterálně aplikovaného infuzního roztoku

Frekvence výměny ochranného obvazového materiálu

Příprava kůže před inzercí katétru

Faktory hostitelského organizmu

Akutní zavedení katétru

Patogenetický proces krevních katétrových infekcí je multifaktoriální. Za

nejčastější příčinu se považuje přechod mikroorganizmů z kůže v místě inzerce na

katétr s následnou kontaminací špičky katétru zavedené přímo v krevním oběhu (9).

Možnými příčinami jsou však i podání kontaminovaných infuzních roztoků a

kolonizace katétru mikroorganizmy z infekčního ložiska v organizmu pacienta.

Důležitými determinanty katétrových infekcí jsou i vlastnosti mikroorganizmů a materiál, ze kterého je katétr vyroben. Katétry z polyvinylchloridu a polyetylénu mají nižší

rezistenci vůči adherenci mikroorganizmů v porovnání s teflonovými, silikonovými a

polyuretanovými (10-12). Polyvinylové katétry jsou v porovnání se silikonovými spojené s

vyšším rizikem nejen infekčních ale i mechanických komplikací, jako jsou zalomení,

okluze, posunutí katétru nebo trombóza (13).

Jedním z podpůrných faktorů jsou i nerovnosti povrchu materiálu, které

napomáhají adherenci některých druhů mikroorganizmů, jako jsou koaguláza-negativní

stafylokoky, Acinetobacter calcoaceticus nebo Pseudomonas aeruginosa (14,15). Známá

je i skutečnost, že některé katétrové materiály jsou víc trombogenní jako jiné, což je

rovněž vlastnost napomáhající vzniku infekce.

Vliv vlastností mikroorganizmů se projevuje především jejich schopností

adherence na různé povrchy. Častí původci katetrových krevních infekcí - koaguláza-

negativní stafylokoky - mají v porovnání s jinými nozokomiálními patogeny

(Staphylococcus aureus, Escherichia coli a pod.) vyšší schopnost adherence na

polymérové povrchy (16). Naproti tomu Staphylococcus aureus má vysokou afinitu k

proteinovým substancím, které bývají přítomny na povrchu katétrů (17). Další vlastností

podmiňující patogenitu koaguláza-negativních stafylokoků je i schopnost produkce

substance, která je chrání před pohlcením polymorfonukleárními leukocyty (18) a zvyšuje

jejich rezistenci vůči antimikrobiálním agens (19). Novější studie naznačují, že stejnou

vlastností disponuje i rod Candida v přítomnosti tekutin obsahujících glukózu, což by

vysvětlovalo narůstající počet kandidových krevních infekcí u pacientů s intravaskulární

parenterální výživou (20).

Prevence infekcí Přísné dodržování aseptických postupů, včetně důkladné dezinfekce rukou, je

základním kamenem prevence nozokomiálních krevních nákaz. Nitrožilní katétry mohou

být kontaminovány bakteriemi přítomnými na kůži pacienta nebo na rukou ošetřujícího

personálu. V prvním případě bývá kontaminace častěji extraluminální a většinou vede k

vzniku katetrové sepse krátce po zavedení kanyly. Ve druhém případě je častější

kontaminace intraluminální, při které vzniká bakteriémie 7. až 14. den po inzerci kanyly

(21). Zvýšenou ochranu je možné zabezpečit dalšími vhodnými metodami prevence, jako

jsou správný výběr místa pro zavedení katétru, druh materiálu, ze kterého je katétr

vyroben, používání bariérové ochrany při aplikaci katétru, výměna katétrů, infuzních

souprav a intravenózních tekutin ve vhodných intervalech, správná péče o místo

katetrizace, profylaktické používání antimikrobiálních látek a pod.

A/ Místo inzerce katétru

Před definitivním určením místa inzerce katétru je potřebné zvážit několik

specifických faktorů jako předcházející katétry, anatomické deformity, hemoragická

diateza, riziko mechanických komplikacií (krvácení) a možné riziko infekce. Například

riziko vzniku flebitidy při inzerci periférního venózního katétru na dolních končetinách je

vyšší, než při jeho aplikaci do některé ze žil horních končetin (22).

B/ Typ katetrového materiálu

Teflonové a polyuretanové katétry jsou spojené s menším rizikem infekce a

mechanických komplikací než katétry polyetylénové nebo polyvinylchloridové (23,24).

C/ Bariérové ochranné techniky při zavádění katétru

Za důležité možnosti prevence vzniku katétrových infekcí se považují dezinfekce

rukou a aseptický postup při zavádění katétru. Zavádění katétru na operačních sálech se

dlouho považovalo za faktor snižující pravděpodobnost vzniku katétrové infekce.

Ukázalo se však, že přísné dodržování bariérové ošetřovací techniky při zavádění

katétru je pro zabránění vzniku katetrové infekce mnohem důležitejšíi než sterilita

prostředí (25,26). Zavádění katétru na oddělení přímo na lůžku pacienta při dodržení

maximálních bariérových ochranných opatření (rukavice, zástěry, masky) bylo spojeno s

nižším rizikem následných infekčních komplikací než při zavádění katétru ve sterilním

prostředí operačního sálu, avšak s nižším stupněm bariérové ochrany (27).

Většina katétrových sepsí, které se objeví do jednoho týdne po zavedení, bývá

způsobená nedostatečnou asepsí při inzerci kanyly. Maximální dodržování ošetřovacích

bariér snižuje riziko vzniku sepse, zejména v prvních dnech po výkonu.

Významným způsobem prevence je i správný výběr antiseptických přípravků k

dezinfekci pokožky v místě zavádění katétru.

D/ Výměna katétrů, infuzních souprav a intravenózních tekutin

a) Výměna katétru Riziko vzniku tromboflebitidy a bakteriální kolonizace katétru prudce stoupá, je-li

periférní venózní katétr ponechán na místě déle než 72 hodin (27). Z tohoto důvodu by

měl být tento druh katétru obměňován v 48 až 72 hodinových intervalech.

b) Výměna infuzních souprav Závěry kontrolovaných studií doporučují rutinní výměnu infuzních souprav

minimálně každých 72 hodin (28,29). Některé druhy tekutých biologických materiálů,

například krev, krevní produkty a lipidové emulze jsou v porovnání s jinými parenterálně

podávanými tekutinami vhodnějším prostředím pro mikrobiální růst. Proto je nutná

častější výměna infúzních souprav používaných na jejich aplikaci.

c) Náhrada intravenózních roztoků Počátkem sedmdesátých let byly hlášeny epidemie infekcí krevního oběhu vzniklé v

důsledku kontaminace intravenózních roztoků před jejich parenterálním podáním (30).

Výsledkem těchto epidemií bylo doporučení vyměňovat intravenózní roztoky a infuzní

soupravy v 24-hodinových intervalech (31).

V roce 1996 byly z prodeje ve Spojených státech amerických stáhnuty vybrané

albuminové produkty, protože se zjistila jejich kontaminace mikroorganizmy Enterobacter

cloacae, Stenotrophomonas maltophilia a enterokoky (32). Kontaminace nepoužitého

infuzního roztoku je však vzácná.

Nedoporučuje se míchat intravenózně podávané roztoky, zejména tehdy, jde-li o

roztoky určené k parenterální výživě. Přípravu těchto roztoků je nutno provádět pokud

možno v laminárním boxu. Po vyhotovení se musí takovýto roztok udržovat v chladu až

do jeho použití.

E/ Zkušenosti zdravotnických pracovníků

Protože zavádění a údržba intravaskulárních katétrů méně zkušenými

zdravotnickými pracovníky je spojena se zvýšeným rizikem kolonizace katétru (33) a

krevní katetrové infekce, některé instituce přistoupily k vytvoření týmů specializovaných

na intravenózní terapii. Speciálně školené týmy s dostatečnými zkušenostmi se

zaváděním (rychlejší inzerce s menším poškozením tkání) a údržbou katétrů mohou

přispět ke snížení incidence katetrových infekcí a s nimi spojených dodatečných

finančních nákladů (8).

F/ Antimikrobiální profylaxe

Systémová aplikace antimikrobiálních látek současně se zaváděním, případně

krátce po zavedení katétru, může mít příznivý efekt na redukci incidence katetrových

infekcí krevního oběhu u rizikových pacientů (34). V randomizovaných studiích se zjistil

pozitivní vliv systémového podávání vankomycinu na snížení počtu katetrových infekcí,

vyvolaných koaguláza-negativními stafylokoky u novorozenců s nízkou porodní

hmotností (35,36). Vzhledem k možnému vzniku rezistence, alergické reakce nebo

nežádoucích účinků se však antibiotická profylaxe doporučuje jenom ve zvlášť

odůvodněných případech.

Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu (CDC)

Tab. 2 Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu

Periferní žilní katétry

Náhrada a relokace katétru Dospělí - Výměna katétru a rotace místa jeho lokalizace

každých 48 až 72 hodin. Výměna urgentně vložených

katétrů a umísténí nového katétru na jiné místo do 24

hodin.

Děti - Bez doporučení.

Náhrada krycího

zdravotnického materiálu

chránícího katétr

Výměna krycího materiálu a dezinfekce místa inzerce

katétru jednou za 48 hodin. Náhrada krycího materiálu při

každé výměně a přemístění katétru, a je-li katétr uvolněný,

vlhký nebo kontaminovaný biologickým materiálem. U

pacientů s klasickým krytím (gáza) znemožňujícím vizuální

kontrolu, případně palpaci, je potřebné odstranit krytí a

zkontrolovat místo katetrizace alespoň jednou za den.

Výměna infuzních souprav Výměna souprav pro intravenózní infuzní léčbu není bez

klinické indikace potřebná častěji než jednou za 72 hodin,

pričemž možné jsou i delší intervaly. Soupravy určené k

podání krve, krevních produktů a lipidových emulzí je

potřebné vyměnit po 24 hodinách.

Doporučená doba zavěšení

parenterálních roztoků v

infúzních soupravách

Ukončit infuzi lipidových parenterálních tekutin, popřípadě

smíchaných roztoků obsahujících lipidy do 24 hodin od

umísténí na stojan. V případě podání lipidových emulzí

samostatně, ukončit infuzi do 12 hodin od zavěšení.

Pro ostatní parenterální tekutiny včetně nelipidových

nutričních roztoků - bez doporučení.

Metoda sledování infekce i.v. vstupů ve Fakultní nemocnici Olomouc

1. Pro správnou koordinaci a vedení péče o i.v. vstupy byla vybrána z každé kliniky

jedna sestra - manažerka i.v. vstupů, která absolvovala průběžně několik

odborných školení, pořádaných firmou 3M.

2. Byly vydány standardy - Standard zavedení PŽK a Standard péče o PŽK.

3. Pro sledování infekce i.v. vstupů jsme zvolili hodnocení místa vpichu dle

„Maddonovy klasifikace tíže flebitis“.

4. V květnu-září 2004 jsme zahájili pilotní sledování na třech klinikách. (interní,

ortopedická a kožní).

5. Od října do prosince 2004 jsme zavedli dalších 10 klinik a v letošním roce

postupně zavádíme další.

6. Sestry vyplňují každý den elektronicky data a manažerka i.v. vstupů zajišťuje

každý měsíc jejich odeslání ke zpracování.

Poslední den v měsíci manažerka i.v. vstupů dané kliniky zajistí kontrolu dat na

všech odděleních a odešle vyplněnou tabulku do adresáře asistentky ošetřovatelské

péče k dalšímu zpracování.

STANDARDY PÉČE O I.V. VSTUPY VE FNO Standardní ošetřovatelský postup - zavedení periferního žilního katétru (PŽK) Fakultní nemocnice Olomouc

DEFINICE

Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zajištěním periferního

intravenózního přístupu z důvodu aplikace léků, krevních derivátů, parenterální výživy,

rehydratace, neodkladné péče, odběru krevních vzorků a invazivního monitorování

krevního tlaku

CÍL

Zajistit funkční periferní žilní katétr (PŽK)

Předejít komplikacím

KOMPETENTNÍ OSOBY Všeobecná sestra a porodní asistentka s výjimkou novorozenců a dětí do 3 let,

všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí dětská sestra.

POMŮCKY

Periferní žilní katétr různého průsvitu

Dezinfekční roztok na kůži

Dezinfekční roztok na ruce

Škrtidlo

Tampony, nůžky, náplast

Sterilní krytí

Rukavice

Emitní miska

Podnos

Spojovací hadička

Fyziologický roztok k proplachu katétru

Stříkačky

Infuze, transfuze, injekce

Mandrén dle průsvitu katétru

Heparin, fyziologický roztok

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP

Zavedení PŽK Povinnosti před výkonem:

Připravte si podnos s pomůckami

Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a

chápání

Uložte pacienta do pohodlné polohy

Povinnosti při výkonu: Zhodnoťte žilní systém pacienta a vyberte pravděpodobné místo vpichu

(pohledem)

Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Přiložte škrtidlo na vybranou končetinu 5-10 cm nad předpokládaným místem

vpichu

Vyberte vhodnou žílu k zavedení katétru (pohledem, palpačně)

Použijte eventuelně metody ke zvýšení prokrvení (zatínání pěsti, poklepání a

tření žíly, uložení končetiny níže než tělo)

Proveďte dezinfekci pokožky a nechte prostředek zaschnout

Nasaďte si rukavice (žílu znovu nevyhmatávat, přípustné jen ve sterilních

rukavicích)

Zvolte vhodný katétr dle průsvitu a délky cévy a charakteru látek, které budou

aplikovány (např: aplikace transfúzí = vetší průsvit katétru)

Upozorněte pacienta na okamžik vpichu

Vypněte kůži směrem k sobě

Zaveďte katétr pod úhlem 25-30°, zkontrolujte krev v komůrce, poté skloňte

katétr směrem ke kůži a zasuňte o několik milimetrů dále, znehybněte katétr

přidržením komůrky a vysuňte katétr z jehly směrem dopředu, do žíly

(nezavádějte jehlu znovu do katétru - nebezpečí odříznutí)

Uvolněte škrtidlo

Stlačte žílu nad místem uložení katétru a odstraňte zaváděcí jehlu

Ověřte eventuelně správnost uložení katétru proplachem fyziologickým roztokem

Připojte infúzi, transfúzi, injekci nebo uzavřete mandrénem či heparinovou zátkou

Překryjte místo vpichu sterilním krytím - pořadí vhodnosti:

1. transparentní film ke krytí katétrů

2. tvarovaný netkaný textil ke krytí katétrů

3. sterilní mulové čtverce

Fixujte katétr leukoplastí, prubanem a pod.

Povinnosti po výkonu: Označte sterilní krytí datem a hodinou zavedení katétru (na originální štítek krytí,

na samolepící štítek nebo kousek leukoplastu)

Informujte pacienta o následné péči

Ukliďte pomůcky

Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte zavedení katétru do dokumentace pacienta

1. hodina zavedení

2. místo zavedení (strana a lokalizace)

3. velikost katétru - barvou

4. druh krytí

5. podpis sestry

KOMPLIKACE Paravenózní zavedení

Hematom

Mechanické selhání katétru

Embolie oddělenou částí katétru

Poranění nervů (napíchnutí)

Žilní spasmus ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ Výběr místa zavedení:

Postup směrem od hřbetu ruky k loketní jamce

Vhodné žíly - velké, měkké, rovné (na délku katétru), nedominantní končetina

Nevhodné žíly - paretická končetina, místa zlomenin a jiných poranění, místa

předešlé katerizace, tuhé sklerotické žíly, žíly na dolních končetinách, malé,

viditelné, ale nehmatatelné žíly, místo v ohybu (loketní jamka)

Výběr katétru: Snížení nepohodlí pacienta

Optimální průtok - nárok na množství podaného roztoku

Velikost dle délky a průměru žíly

Stav žil pacienta

SEZNAM LITERATURY:

Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M

Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v

periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové

Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice

Vinohrady

KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU ZAVEDENÍ PŽK: Oddělení, klinika: ……………………… Jména auditora/ů: …………………………..

Vrchní sestra: …………………………. …………………………………………………

Staniční sestra: ………………………… Datum auditu: …………………………….…

METODA Kód KONTROLNÍ KRITÉRIA ano ne

a) Zavádí PŽK pouze oprávněná sestra? Sledováním

sestry

S1

b) Má sestra k dispozici všechny potřebné

pomůcky?

a) Je na oddělení k dispozici standard zavedení

PŽK?

b) Sestra vyjmenuje pořadí vhodnosti sterilního krytí.

c) Sestra zná kritéria výběru vhodného katétru.

d) Sestra vyjmenuje minimálně 2 komplikace

Sledováním na

oddělení,

dotazem sestry

S2

e) Sestra zná kritéria výběru vhodné žíly.

a) Sestra ovládá techniku zavedení PŽK.

b) Informovala sestra pacienta o výkonu.

c) Sestra použila u výkonu rukavice.

d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou

polohu.

Sledováním,

dotazem sestry

P1

e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse.

a) O zavedení je proveden záznam do dokumentace

b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a

lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí a

podpis sestry

Pohledem do

dokumentace

P2

c) Je jasná identifikace sestry, která výkon provedla.

a) U pacienta nedošlo ke komplikacím Pohledem,

dotazem na

pacienta

V1

b) Nevyskytly se žádné stížnosti

Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0

bodů)

Celkový počet: …………………

Hodnocení auditu:

Při dosažení 17 bodů je standard splněn na 100%.

PŽK je zaveden výborně 16 – 17 bodů

Zavedení PŽK je vyhovující 14 – 15 bodů

Zavedení PŽK je nekomplexní 12 – 13 bodů

Zavedení PŽK je nevyhovující méně jak 13 bodů

Standardní ošetřovatelský postup – péče o periferní žilní katétr (PŽK) Fakultní nemocnice Olomouc

DEFINICE

Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zavedeným periferním

žilním katétrem

CÍL

Předejít komplikacím

KOMPETENTNÍ OSOBY Všeobecná sestra, porodní asistentka

POMŮCKY

Dezinfekční roztok na kůži

Dezinfekční roztok na ruce

Sterilní krytí

Sterilní tampony

Rukavice

Spojovací hadička, infúzní set, trojcestný kohout

Fyziologický roztok

Stříkačky

Mandrén

Heparin

Emitní miska

Combi zátka

Náplast, nůžky

Podnos

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP Výměna sterilního krytí Druhy krytí: 1) transparentní film ke krytí PŽK

2) netkaný textil ke krytí PŽK

3) sterilní mulové čtverce

Transparentní film pro krytí PŽK vyměňte 1-krát za 3-4 dny

nebo pokud se znečistí,

zvlhne nebo uvolní

Netkaný textil ke krytí PŽK vyměňte 1-krát za 24-48 hodin nebo pokud se znečistí,

zvlhne nebo uvolní

Mulové čtverce vyměňte 1-krát za 24 hodin

nebo pokud se znečistí, zvlhnou nebo

uvolní

Povinnosti před výkonem:

Připravte si podnos s pomůckami

Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání

Uložte pacienta do pohodlné polohy

Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Nasaďte si rukavice (nesterilní)

Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky

Zkontrolujte stav katétru a místo vpichu a zeptejte se na subjektivní pocity pacienta

Proveďte dezinfekci místa vpichu alkoholovým prostředkem a nechejte zaschnout

Nedotýkejte se místa vpichu

Přiložte nové sterilní krytí

Označte sterilní krytí (na originální štítek krytí, na samolepící štítek nebo kousek

leukoplasti) datem a hodinou provedení převazu

Případně fixujte navíc katétr náplastí, u dětí a neklidných pacientů prubanem nebo

obvazem

Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči

Ukliďte pomůcky

Provedení záznamu do dokumentace:

Zaznamenejte výměnu krytí do dokumentace pacienta

1) hodina převazu

2) druh krytí

3) popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace

4) podpis sestry

Uzávěr PŽK

Druhy uzávěrů: 1) mandrén - na jedno použití

2) Heparinová zátka =1,8 ml F1/1 + 0,2 ml Heparinu ve spojovací

hadičce + Combi zátka (sterilní uzávěr na jedno použití) -

alternativa, pokud není k dispozici mandrén (před aplikací do PŽK

roztok Heparinu odsajte)

3) proplach fyziologickým roztokem + Combi zátka - na krátkodobé

uzavření PŽK do 6 hodin

Povinnosti před výkonem:

Připravte si podnos s pomůckami

Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání

Uložte pacienta do pohodlné polohy

Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Nasaďte si rukavice (nesterilní)

Přerušte aplikaci do PŽK, před rozpojením infúzní soupravy spoje dezinfikujte a

nechejte zaschnout

Uzavřete PŽK jedním ze způsobů uvedeným výše

Spojovací hadičku fixujte náplastí

Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči

Ukliďte pomůcky

Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte uzavření PŽK do dokumentace

1) Hodina

2) Způsob uzavření

3) Podpis sestry

Odběr krve

Povinnosti před výkonem

Připravte si podnos s pomůckami

Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání

Uložte pacienta do pohodlné polohy

Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Nasaďte si rukavice (nesterilní)

Odsajte u dospělých 5-10 ml krve, u dětí 0,3-1 ml pokud nekapala kontinuální infúze,

jinak odsajte 3 ml

Vyměňte stříkačku a odeberte požadované množství krve

Po odběru katétr propláchněte F 1/1

Katétr uzavřete nebo pokračujte v infúzní terapii

Povinnosti po výkonu:

Informujte pacienta o následné péči

Ukliďte pomůcky

Extrakce PŽK

Důvody extrakce:

Uplyne přijatelná doba zavedení katétru:

1) Dospělí = 3-4 dny, u PŽK z polyuretanu maximálně 5 dní

2) Děti = dle stavu

Výskyt komplikací

Povinnosti před výkonem

Připravte si podnos s pomůckami

Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání

Uložte pacienta do pohodlné polohy

Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Nasaďte si rukavice (nesterilní)

Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky

Zhodnoťte stav katétru a místo vpichu

Proveďte dezinfekci místa vpichu

Extrahujte katétr a na místo vpichu přiložte tampon

Tampon přilepte náplastí

Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči

Ukliďte pomůcky

Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte extrakci PŽK do dokumentace

1) Hodina

2) Podpis sestry

3) Popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace

4) Důvod extrakce

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ

Výměna infúzního setu a ostatních komponent infúzního systému (spojovací hadičky,

trojcestné kohoutky a pod.):

1-krát za 24 hod

1-krát za 48 (max. 72 hodin) při uzavřeném infúzním systému s bakteriálními filtry

Infúzní set označte datem a hodinou

Transfúzní set odstraňte hned po aplikaci krevního derivátu

Spojovací hadičku vyměňte mimo výše uvedené i při návratu krve, které nelze

propláchnout

Heparinovou zátku vyměňte po nejpozději 48 hodinách

Výměna roztoku na ředění:

1-krát za 8 hodin při použití jehly a injekční stříkačky

1-krát za 24 hodin při použití trnu infúzního s filtrem

Roztok na ředění vždy popište hodinou a datem prvního použití

Vedení ošetřovatelské dokumentace: 1-krát za 24 hodin:

Místo zavedení PŽK - strana a lokalizace

Velikost katétru - barvou - užijte zkratky M=modrý PŽK, R=růžový PŽK, Z=zelený

PŽK, Š=šedý PŽK …atd.

Počet dní zavedení PŽK

Druh krytí a počet dnů od posledního převazu

Při každé směně (minimálně 2-krát za 24 hodin):

Zhodnoťte místo vpichu dle Maddonovy klasifikace

Klasifikace tíže flebitis dle Maddona:

Stupeň Reakce

0 není bolest ani reakce v okolí

I. pouze bolest, není reakce v okolí

II. bolest a zarudnutí

III. bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu

žíly

IV. hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly

KOMPLIKACE

Místní:

Flebitis - tromboflebitis

- septická flebitis

- mechanická flebitis

- chemická flebitis

Paravenózní aplikace

Mechanické selhání

Uzávěr katétru (krevní sraženinou, sraženým roztokem)

Žilní spasmus

Poranění nervu

Celkové:

Bakteriemie

Embolie (krevní sraženinou, částí katétru, sraženým roztokem)

Oběhové přetížení

Vedlejší účinky léků

Alergie a anafylaktický šok

SEZNAM LITERATURY

Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M

Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v

periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové

Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice

Vinohrady

Standard Intravenózní injekce FNO

KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU PÉČE O PŽK:

Oddělení, klinika: …………………… Jméno auditora/ů: ……………………………

Vrchní sestra: ……………………….. ………………………………….………….….

Staniční sestra: ……………………… Datum auditu: …………………………..……

METODA kód KONTROLNÍ KRITÉRIA ano ne

a) Pečuje o PŽK pouze oprávněná sestra?

b) Sestra ovládá /má k dispozici Maddonovu

klasifikaci tíže flebitis

Dotazem sestry,

sledováním na

oddělení

S1

c) Má sestra k dispozici všechny potřebné

pomůcky?

d) Je na oddělení k dispozici standard péče o

PŽK?

e) Sestra vyjmenuje 3 možnosti uzávěru PŽK

f) Sestra vyjmenuje minimálně 3 možné

komplikace při zavedeném PŽK.

a) Sestra ovládá techniku výměnu krytí, uzávěr

a extrakce PŽK.

b) Sestra informovala pacienta o výkonu

c) Sestra použila u výkonu rukavice.

d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou

polohu.

Sledováním,

dotazem sestry

P1

e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse

a) O kontrolách místa vpichu je proveden

záznam do dokumentace

b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a

lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí

a podpis sestry + ostatní manipulace s

katétrem

c) Je jasná identifikace sestry, která

výkon/kontrolu provedla.

Pohledem do

dokumentace

V1

d) V dokumentaci je zaznamenána tíže flebitis

podle Maddona

a) Sterilní krytí je označeno dle požadavků

standardu

b) Nevyskytly se žádné stížnosti

Pohledem,

dotazem na

pacienta

V

c) U pacienta nedošlo ke komplikacím.

Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0

bodů )

Celkový počet: …………………… bodů

Hodnocení auditu

Výborná péče o PŽK 17-18 bodů

Vyhovující péče o PŽK 15-16 bodů

Nekomplexní péče o PŽK 12-14 bodů

Nevyhovující péče o PŽK méně jak12 bodů

Při dosažení 18 bodů je standard splněn na 100%. Práce s výstupy

Sestry denně vyplňují data dle Madonna do excelové tabulky. Manažerky i.v.

vstupů odesílají tabulky za celou kliniku či oddělení poslední den v měsíci do adresáře

asistentky ošetřovatelské péče k dalšímu zpracování. Výstup: počet kanyla dnů a

procentuální vyjádření komplikací.

Graf 1. Srovnání komplikací na jednotlivých odděleních a klinikách.

80,00%

100,00%

120,00%

0

Závěr sledování komplikací u i.v.vstupů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče

ve FN Olomouc

Práce s výstupy:

- srovnání klinik a oddělení,

- sledování trendu,

- sledování nákladů,

- statistické zpracování,

- vyhodnocení standardů a jejich úprava.

Zbývá dopracovat:

- automatizaci vyhodnocování výsledků,

- statistickou nadstavbu,

- event. zvážit jinou platformu.

Na všech klinikách a odděleních FNO se používají stejné katétry, sterilní krytí,

infúzní sety a ostatní komponenty infúzního systému, dezinfekce na ruce i pokožku a

pod. (vítězové jednotlivých výběrových řízení ve FNO) i standardy ošetřovatelské péče.

Jestliže by na některé klinice či oddělení došlo k velkému odklonu od průměrného trendu

ostatních klinik, s největší pravděpodobností by to ukázalo na porušení zásad asepse při

zavádění katétru a péčí o něj, ať už vědomé (nedbalost) či nevědomé (nedostatek

zkušeností a vzdělání personálu) a po nalezení konkrétních problémů by bylo možno je

řešit.

Literatura 1. Guidelines for Preventing Intravascular Catheter-related Infection, Infection Control Nurses

Association, June 2001

2. Kolář M, Látal T, Čermák P. Klinicko-mikrobiologické podklady racionální antibiotické

léčby. Praha: Trios s.r.o., 2002.

3. Maďar R. Nozokomiálne infekcie krvného obehu. Nozokomiálne nákazy 2003; 4: 18-26

4. Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius. 2001.

5. Čermák P, Kolář M, Látal T. Frequency of Gram-negative bacterial pathogens in

bloodstream infections and their resistance to antibiotics in the Czech Republic. Int J

Antimicrob Agents 2004;. 23(4): 401-4.

6. Standard zavedení periferního žilního katetru, FN Olomouc, 2004.

7. Standard péče o periferní žilní katetr, FN Olomouc, 2004.

8. Centers for Disease Control: Guideline for Intravascular Infections, Am J Infect Control

1983, 11:183-99.

9. Snydman DR et al. Predictive value of surveillance skin cultures in total parententeral

nutrition-related infection. Prospective epidemiologic study using semiquantitative cultures.

Lancet 1982, 1385-8.

10. Ashkenazi S, Weiss E, Drucker MM. Bacterial adherence to intravenous catheters and

needles and its infuence by cannula type and bacterial surface hydrophobicity. J Lab Clin

Med 1986; 107:136-40.

11. Hogt AH, Dankert J, Feijen J. Encapsulation, slime production, and surface

hydrophobicity of coagulase-negative staphylococci. FEMS Microbiol Lett 1983; 18:11-5.

12. Sheth NK et al. Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon catheters in

hospitalized patients. J Clin Microbiol 1983; 18:1061-3.

13. Mitchell A, Atkins S, Royle GT, Kettlewell MG. Reduced catheter sepsis and prolonged

catheter life using a tunneled silicone rubber catheter for total parenteral nutrition. Br J Surg

1982; 69:420-2.

14. Locci R, Peters G, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices,

microtopographical characterstics of intravenous catheters as detected by scanning

microscopy. Zentralbl Bakteriol 1981; 173: 285-92.

15. Peters G, Locci R, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, II:scanning

electron microscopy of naturally infected intravenous catheters. Zentralbl Bakteriol 1981;

173:293-9.

16. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration.

Science 1987; 237:1588-95.

17. Herrmann M et al. Fibronectin, fibrinogen, and laminin act as mediators of adherence of

clinical staphylococcal isolates to foreign material. J Infect Dis 1988; 158:93-701.

18. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regelmann WE. Effect of extracellular slime substance

from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet 1984;

1:365-7.

19. Gaynes RP, Martone WJ, Culver DH et al. Comparison of rates of nosocomial infections

in neonatal intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections

Surveillance System. Am J Med 1991; 91(suppl. 3B):192-196.

20. Branchini ML et al. Genotypic variation in slime production among blood and catheter

isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol 1994; 32:452-6.

21. Jindrák V. Změny v epidemiologii infekčních komplikací v intenzivní péči, význam

mikrobiologické monitorace kriticky nemocných. Klin mikrobiol inf lék 2000; 6(1):3-6.

22. Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of indwelling catheters of

inferior vena cava. JAMA 1958; 167:1606-11.

23. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with

peripheral intravenous catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an

iodophor-transparent dressing. JAMA 1987; 258:2396-403.

24. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral

venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:845-54.

25. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and

epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a

prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991, 91(suppl 3B):197-205.

26. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ. et al. Prevention of central venous catheter-related

infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp

Epidemiol 1994; 15:231-8.

27. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy. Morbidity in patients with

hematologic malignancy. Arch Intern Med 1980; 140:31-4.

28. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern

Med 1973; 79:867-87.

29. Snydman DR, Donnelly-Reidy M, Perry LK, Martin WJ. Intravenous tubing containing

burettes can be safely changed at 72-hour intervals. Infect Control 1987; 8:113-6.

30. Centers for Disease Control. Nosocomial bacteremia associated with intravenous fluid

therapy. MMWR 1971; 20(suppl 9):81-2.

31. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern

Med 1973; 79:867-87.

32. MMWR. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia: United

States, 1979-1987. 1990; 39:31-4.

33. Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB. et al. Prospective study of catheter replacement

and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;

154:808-19.

34. Al Sibai MB. The of value prophylactic antibiotics during insertion of long-term indwelling

silastic right atrial catheters in cancer patients. Cancer 1987; 60:1981-5.

35. Kacica MA et al. Prevention of gram-positive sepsis in neonates weighting less than 1500

grams. J Pediatr 1994; 125:253-8.

36. Spafford PS et al. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative

staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994; 125:259-63.