DIAGNOSTIKA A INDIKACEDIAGNOSTIKA A INDIKACE STENÓZ V SUBKLAVIÁLNÍ A VERTEBROBAZILÁRNÍ OBLASTI

Škoda O.Neurologické odděleníNemocnice Jihlava

Prevertebrální stenózy a. Prevertebrální stenózy a. subclavia a subklaviální steal subclavia a subklaviální steal P í i LP í i L C t iC t i (1960)(1960) První popis: L. První popis: L. ContorniContorni (1960)(1960)

HemodynamickyHemodynamicky významná významná prevertebrálníprevertebrálníy yy y ýý ppstenóza a. stenóza a. subclaviasubclavia nebo nebo trtr. . brachiocephalicusbrachiocephalicus s rozvojem kolaterálníchs rozvojem kolaterálníchbrachiocephalicusbrachiocephalicus s rozvojem kolaterálních s rozvojem kolaterálních průtoků, z nichž nejvýznamnější bývá z AVprůtoků, z nichž nejvýznamnější bývá z AV

ž d k í AG bž d k í AG b Možnost detekce pomocí AG, nebo Možnost detekce pomocí AG, nebo neinvazivními metodikami (UZ, CT, MR)neinvazivními metodikami (UZ, CT, MR)

Technické limitace UZ vyšetření u Technické limitace UZ vyšetření u indivindiv. . pacienta rovněž limitace referenčníchpacienta rovněž limitace referenčníchpacienta, rovněž limitace referenčních pacienta, rovněž limitace referenčních metodik (AG, MRA, CTA)...metodik (AG, MRA, CTA)...

Stenózy a. vertebralis 

Hemodynamicky významné stenózy, postihující proximální segmenty vertebrálních postihující proximální segmenty vertebrálních tepen (V0, V1, V2) nebo distální úseky (V3, V4  VB j k )a VB junkce)

Zlepšování možností detekce s rozvojem moderních diagnostických metodik (ultrasonografie, DSA, MRA, CTA), z nichž g , , , ,každá má své přednosti i omezení

Rozšíření terapeutických postupů – rozvoj Rozšíření terapeutických postupů  rozvoj intervenčních výkonů (PTA, STENT) i možnost chirurg  zákroků (dnes výjimečně) možnost chirurg. zákroků (dnes výjimečně) 

Stenózy AV – jaká je jejichStenózy AV  jaká je jejich četnost a riziko? CMP v ČR – 250/100 000 obyvatel ročně, z toho ve VB povodí mírně přes 15% p p(Mumenthaler) – cca 40/100 000. Kdyby byl podíl stenóz AV na vzniku okolo 25%, jednalo p 5 , jby se asi o 1000 iktů v ČR ročně.

Incidence stenóz AV v neurosonologické  Incidence stenóz AV v neurosonologické laboratoři – okolo 4%, přibližně 40/100 000 obyvatel ročněobyvatel ročně.

Přesná čísla nejsou známa

Ischemické CMP ve VB povodíIschemické CMP ve VB povodí

Ischémie ve Ischémie ve vertebrobazilárnímvertebrobazilárním povodí: povodí: Závažná forma CMPZávažná forma CMP

Incidence – cca 15% všech iCMP(Mumenthaler) ‐ ??(Mumenthaler)  ??

Počet vertebrobazilárníchTIA je cca 50% oproti karotickým (Cartlidge) ‐ ??oproti karotickým (Cartlidge) ‐ ??

Mortalita 20 – 30% (Jones, McDowell)V ik CMP    i ů    děl é TIA   VB  Vznik CMP u pacientů po prodělané TIA ve VB povodí: 22‐60% za 5 let (Whisnant) ‐ ??

Ischemické CMP ve VB povodíIschemické CMP ve VB povodí

• Riziko vzniku CMP u pacientů po prodělané TIA

VB k ti ké bl ti 354045

ve VB a karotické oblasti –v 5 letém sledování je 8x vyšší než v ostatní populaci 25

3035

CMP VB

CMP VBy p p(Cartlidge, Whisnant), v prvním roce výskyt CMP až 31 8% (Flossmann)

1520

CMP VB(2)CMP K

31,8% (Flossmann) • V prvním měsíci dojde k

25% CMP, v prvním půlroce 05

10 Populace

, p p33%.

01 rok 2

roky5 let

Detekce patologických změn p g ýve VB povodí

Zlepšování možností záchytu a vyhodnocení patologie ve VB povodí moderními p g pdiagnostickými metodikami:

Duplexní sonografieDuplexní sonografie (de Bray, Bartels, Duplexní sonografieDuplexní sonografie (de Bray, Bartels, Izaguirre, Kuhl, Tettenborn 1999 – 2009)

CT angiografie a MR angiografieCT angiografie a MR angiografie (Welsh   CT angiografie a MR angiografieCT angiografie a MR angiografie (Welsh, Fujita, Graf, Bhadelia, Phan, 2000 ‐ 2009)

Publikované sestavy jsou limitovány  liší se  Publikované sestavy jsou limitovány, liší se kritéria posuzování i kategorie stenóz

Porovnání přesnosti pzobrazovacích cévních metodik

S iti it     ifi it  S iti it     ifi it  90

100 Senzitivita a specificita Senzitivita a specificita zobrazovacích metodik zobrazovacích metodik (porovnání vůči AG):(porovnání vůči AG):

60

70

80

S( )

(p )(p ) DS 71%/99% (deBray, AV)DS 71%/99% (deBray, AV) CTA 80‐95%/90% (Long, 

40

50

60 DS(de Bray)CTA(Long)CTA(Graf)MRA(Warlow)

95 9 ( g,ACI)

CTA 92%/54% (Graf, AV)CTA 92%/54% (Graf, AV)

20

30MRA(Warlow)

MRA 80‐97%/90% (Warlow, ACI) MRA  t h i ké  blé  

0

10

Senzitivita Specificita

MRA – technické problémy s odstupy AV

Ultrasonografie – možnostiUltrasonografie  možnosti zobrazení ve VB povodí

Duplexní sonografieDuplexní sonografie Nejspolehli ější  obra ení segment  V2  Nejspolehlivější zobrazení segmentu V2 (96 – 98%), ale diskrepance v 

blik ý h  ál í h h d tá h publikovaných normálních hodnotách rychlostí  (PSV 43 – 59 cm/s –Trattnig, B t l  Pf d h  K hl     )Bartels, Pfadenhauer, Kuhl, 1990 ‐ 2002) Klesající PSV i pulzatilita směrem od jodstupu AV distálně Problémy s vizualizací odstupu (V0) a s Problémy s vizualizací odstupu (V0) a s hodnocením stenóz v této lokalizaci 

Zpbrazení segmentu V0 –p gduplexní sonografie

80

90

100

50

60

70TouboulBartelsKuhl

20

30

40 deBrayVisonaRies

0

10

20

V0 vlevo V0 vpravo Stenóza V0

Rozdělení okluzí AV z hlediska stáří na základěRozdělení okluzí AV z hlediska stáří na základě sonografického vyšetření (Škoda, 2007)

• Akutní: 9 (11%)Akutní

• Akutní: 9 (11%)• Chronické: 52 (63%) Chronické

• Nejisté: 22 (26%) Nejisté

Proximální stenózy a AV Proximální stenózy a AV –– detekce detekce yypomocí duplexní sonografiepomocí duplexní sonografie

Př d l í fi d k iPř d l í fi d k i Přesnost duplexní sonografie v detekci Přesnost duplexní sonografie v detekci postižení proximálních úseků AV:postižení proximálních úseků AV:

l ( l )l ( l ) 73 73 –– 88%, lepší vpravo (Bartels)88%, lepší vpravo (Bartels) 92 92 –– 95% s kombinací zobrazovacích rovin 95% s kombinací zobrazovacích rovin

a frekvencí i typu sond (Izaguirre)a frekvencí i typu sond (Izaguirre) 71 71 –– 90% pro proximální stenózy AV 90% pro proximální stenózy AV p p yp p y

(De Bray)(De Bray) Vyšetření AV je vždy obligatorní součástí Vyšetření AV je vždy obligatorní součástí y j y gy j y g

duplexní sonografie extrakraniálních tepen duplexní sonografie extrakraniálních tepen (Bartels, Standardy neurosonografických (Bartels, Standardy neurosonografických

dik ČR)dik ČR)metodik v ČR)metodik v ČR)

Stenózy subklávie a steal –Stenózy subklávie a steal detekce pomocí duplexní sonografie

Senzitivita duplex. sonografie 73% pro stenózy v odstupech tepen z aort  oblouku (Ausman  odstupech tepen z aort. oblouku (Ausman, 1985), vysoká specificita nálezu subklaviálníhot l ž  % (Ri l t i   8 )stealu ‐ až 100% (Ringelstein, 1984)

Zlepšení detekce subklaviálních stenóz  využitím sond s nižší nosnou frekvencí (3 – 5 MHz)

Zobrazení pomocí CTA a MRAZobrazení pomocí CTA a MRAZobrazení pomocí CTA a MRAZobrazení pomocí CTA a MRA SemiinvazivníSemiinvazivní / neinvazivní metodiky, / neinvazivní metodiky, yy

zvyšující se dostupnostzvyšující se dostupnost SenzitivitaSenzitivita mezi 80mezi 80 95% (CTA) 8095% (CTA) 80 97%97% SenzitivitaSenzitivita mezi 80 mezi 80 –– 95% (CTA), 80 95% (CTA), 80 –– 97% 97%

(MRA), specificita 90% ((MRA), specificita 90% (LongLong, , WarlowWarlow) ) -- ACI ACI Limitace:Limitace: Alergie na kontrastní látku (CTA), Alergie na kontrastní látku (CTA),

kardiostimulátor, kovy…(MRA), anatomické kardiostimulátor, kovy…(MRA), anatomické , y ( ),, y ( ),poměrypoměryN ýh dN ýh d R di č í átěž (CTA) č áR di č í átěž (CTA) č á Nevýhody:Nevýhody: Radiační zátěž (CTA), časová Radiační zátěž (CTA), časová náročnost náročnost –– zejména rekonstrukce, vyšší cena zejména rekonstrukce, vyšší cena –– CTA 3x dražší, MRA 8x dražší než UZCTA 3x dražší, MRA 8x dražší než UZ

Stenózy AV a subklávií –yzobrazení pomocí AG / DSA

Zl ý  d d“ „Zlatý standard“ Limitace: Alergie na kontrastní látku, anatomické poměry, projekce, hemodynamická situace – např. stenózy subklávie a steal limitují 

b ízobrazení AV Invazivita, riziko komplikací (1 – 3%) Radiační zátěž, vyšší cena Výhoda – možnost spojení s transluminálními Výhoda  možnost spojení s transluminálními terapeutickými výkony 

Cévní příčiny CMP ve VB povodíCévní příčiny CMP ve VB povodí Incidence obstrukcí Incidence obstrukcí extrakraniálníchextrakraniálníchAV:AV: Neznámá, 

tiž  j   řibliž ě    %  i tů   postiženo je přibližně 25 – 40% pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním (Hass, Wityk, Wehman, 1998 ‐ 2004), 99 4)

Nejčastější lokalizace stenóz v odstupu AV (Schwartz) 50% těchto pacientů přichází již s CMP, 26% s TIA, záhy 5 p p j , , y

následovanou CMP. Stenóza AV jako jediná příčina vertebrobazilární CMP v 

%  (Wit k t l )9%  (Wityk et al.)

Stenóza subklávie bývá považována za relativně benigní nález (Bornstein  von Reutern  Bartels 1989  2001) nález (Bornstein, von Reutern, Bartels 1989 ‐ 2001) –riziko embolizací klesá s progresí stenózy subklávie a rozvojem stealu, hemodynamický dopad bývá dobře rozvojem stealu, hemodynamický dopad bývá dobře tolerován většinou pacientů

Cévní příčiny CMP ve VB povodíCévní příčiny CMP ve VB povodí

PatogenezaPatogenezaVB ischémieVB ischémie ‐TIA (nejčastěji 5 – 20min. trvání) / CMP:20min. trvání) / CMP: Embolická, trombotická, low‐flow(hemodynamická)(hemodynamická) Při stenózách AV zřejmě častější 

b li ká  i l i   áhlý  á                        embolická etiologie – náhlý nástup.                       Trombóza – spíše postupný rozvoj, kolísání ří kůpříznaků.                                                            

Low‐flow infarkt – závislost na poloze, í ópoklesu TK, podíl spondylózy (Caplan)

Podíl stenóz AV a subklávií na patogenezi ischemických CMP  Stenózy AV i subklávií jsou u většiny pacientů  Stenózy AV i subklávií jsou u většiny pacientů důsledkem aterosklerotického postižení velkých tepen v různém stupni rozvoje (další velkých tepen v různém stupni rozvoje (další možností je disekce, vzácně jiné onemocnění tepen)tepen).

Okolo 20% stenóz AV je provázeno stenózou nebo okluzí druhé AV (u subklávií pouze 7% nebo okluzí druhé AV (u subklávií pouze 7% oboustranných lézí), v dalších cca 11% je zdravá AV hypoplastická  zdravá AV hypoplastická. 

Více než polovina pacientů se stenózou AV má Více než polovina pacientů se stenózou AV má zároveň závažnou obstrukci ACIzároveň závažnou obstrukci ACIzároveň závažnou obstrukci ACI.zároveň závažnou obstrukci ACI.

Výskyt CMP a TIA u pacientů se stenózamiVýskyt CMP a TIA u pacientů se stenózami a okluzemi AV (Škoda, 2004)

CMP, TIA ve VB povodíCMP, TIA ve VB povodí 50

Soubor 55 stenóz AV, 30 Soubor 55 stenóz AV, 30 okluzí AV, porovnání s okluzí AV, porovnání s referenčním souboremreferenčním souborem 35

4045

Stenózyreferenčním souborem referenčním souborem 1165 pacientů s různými 1165 pacientů s různými patologickými nálezy na patologickými nálezy na

k iál í hk iál í h á há h 202530

yAVOkluzeAV

extrakraniálníchextrakraniálních tepnáchtepnách

5101520

Ref.Soubor

05

CMP TIA

Výskyt CMP a TIA u pacientů se stenózami aVýskyt CMP a TIA u pacientů se stenózami a okluzemi subklávií (Škoda, 2003)

• CMP, TIA ve VB dí (70 )

40povodí (70 pac.) -porovnání s

f č í b30

35

referenčním souborem 1165 pacientů s ů ý i l ál 15

20

25 StenosyAS,AARef.různými patol. nálezy

na extrakran. tepnách:5

10

15 Ref.Soubor

• CMP 2,9%/ref. 3,8%• TIA 38,6%/ref. 17,1%

0

5

CMP TIA, ,

CMP ve VB povodí – možnosti léčbyCMP ve VB povodí  možnosti léčby

Léčba a sekundární prevenceLéčba a sekundární prevenceTIA a CMP ve vertebrobazilární oblasti (prokazatelný benefit):p ý

Korekce rizikových faktorů, zejména léčba hypertenze – snížení TKd pod 105mmHg yp p 5 g(Whisnant)

Antikoagulace – snížení počtu CMP do 3 měs., g p 3ale později nárůst hemoragií

Antiagregace, v akutní fázi je slibná trombolýzag g j ý Nejsou výsledky žádných randomizovaných

studií

CMP ve VB povodí – možnosti léčbyCMP ve VB povodí  možnosti léčby

Intervenční léčba:Intervenční léčba: Chirurgické výkony  mortalita až 4 2% (Hass)   Chirurgické výkony –mortalita až 4,2% (Hass), 

komplikace z poranění nervů, plic, lymfatického systému atd  v 10  20% (Imparato  Spetzler)systému atd. v 10 – 20% (Imparato, Spetzler)

Slibný rozvoj interveční radiologie –t l i ál í i l tik     t ti  transluminální angioplastiky a stenting, prokázaná bezpečnost na větších souborech v bl ti    ti i t  (F th t  oblasti a. carotis interna (Featherstone, 

Golledge, Roubin, 1999 – 2004) 

CMP ve VB povodí – možnosti léčbyCMP ve VB povodí  možnosti léčby

Výsledky PTA a Výsledky PTA a stentingustentinguAV:AV: Úspěšnost (< 20 ‐ 30% reziduální stenóza): 94 Úspěšnost ( 20  30% reziduální stenóza): 94 – 98%

Periprocedurální komplikace: do 2% Periprocedurální komplikace: do 2%  Restenóza (>50%) v 10 – 43% během 6 – 12 měsíců (angiograficky)  většinou měsíců (angiograficky), většinou asymptomatická, větší riziko u výše lokalizovaných lézí AV (SSYLVIA 11% CMP do lokalizovaných lézí AV (SSYLVIA 11% CMP do 6 měs.)

Indikace k intervencím na stenózách AV

Indikační kritéria k intervenční léčbě:Indikační kritéria k intervenční léčbě:ř ě d f ář ě d f áNejsou přesně definována!Nejsou přesně definována!

Embolické příhody + stenóza AV > 50%, při vyloučení jiného zdroje (kardiálního) 

Hemodynamické selhávání – stenóza ydominantní AV nad 70%, oboustranná stenóza, jediná AV, okluze ACI, vyčerpaná , j , , y pvazomotorická rezerva (TCD, SPECT, PET, perfúzní CT??)  (Wehman, Chastain 1999 ‐2009)

Potřeba randomizovaných studií, zatím nutný ot eba a do o a ýc stud , at ut ýindividuální přístup.

Shrnutí 1Shrnutí 1 Duplexní sonografie Duplexní sonografie extrakraniálníchextrakraniálních tepen v kombinaci s tepen v kombinaci s p gp g pp

TCD nebo TCCS je vhodnou a dostatečně přesnou TCD nebo TCCS je vhodnou a dostatečně přesnou metodikou první volby pro detekci patologických změn v metodikou první volby pro detekci patologických změn v blbl bklá íbklá í b ál í h ůb ál í h ůoblasti oblasti subkláviísubklávií a vertebrálních tepen u pacientů s a vertebrálních tepen u pacientů s 

vertebrobazilárnívertebrobazilární CMP i pro posuzování jejich CMP i pro posuzování jejich hemodynamickýchhemodynamických důsledkůdůsledkůhemodynamickýchhemodynamických důsledků.důsledků.

Na základě sonografických nálezů lze zpřesnit indikaci Na základě sonografických nálezů lze zpřesnit indikaci medikamentózní léčby (možnost medikamentózní léčby (možnost trombolýzytrombolýzy u čerstvé u čerstvé medikamentózní léčby (možnost medikamentózní léčby (možnost trombolýzytrombolýzy u čerstvé u čerstvé okluze AV/AB, okluze AV/AB, antikoagulaceantikoagulace v případě v případě disekcedisekceAV, AV, antiagregaceantiagregace). ). 

Absence větších sestav a zejména Absence větších sestav a zejména randomizovanýchrandomizovanýchstudií neumožňuje zatím stanovení obecných indikačních studií neumožňuje zatím stanovení obecných indikačních postupů pro konzervativní a intervenční léčbu.postupů pro konzervativní a intervenční léčbu.

Sh tí 2Shrnutí 2

• Roční riziko vzniku vertebrobazilární CMP u pacientů s• Roční riziko vzniku vertebrobazilární CMP u pacientů s hemodynamicky významnou lézí a. vertebralis je vysoké a zdůrazňuje potřebu dalšího vývoje algoritmů pro indikaci j ji h i t č í léčb S t ti k t b ál íjejich intervenční léčby. Symptomatickou vertebrální stenózu je možno individuálně indikovat k angioplastice (event. se stentem)

• Samotná subklaviální stenóza a steal syndrom není důvodem k intervenci, přednost mají standardní indikace desobliterací případných koexistujících stenóz ACIp p ý j

• V případě uvažovaných indikací k intervencím je potřebné doplnit sonografický nález dalším zobrazovacím

š tř í j k lib á j í k l CTA b MRAvyšetřením – jako slibná se jeví korelace s CTA nebo MRA • AG/DSA je standardem pro definitivní rozhodnutí o

intervenci výhodné je přímé spojení s možnostíintervenci, výhodné je přímé spojení s možností endovaskulárního výkonu.