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Symposium SFMP Focus sur la prise en charge pré-hospitalière des encéphalopathies anoxo-ischémiques 03/01/2019
Symposium SFMP Focus sur la prise en charge pré-hospitalière des
encéphalopathies anoxo-ischémiques
03/01/2019
03/01/2019
Introduction : Pr Thierry Debillon, Grenoble
• Prise en charge en maternité avant transfert : Dr Mathilde Letouzey, Poissy
- Reconnaissance de l’EAI et évaluation de sa gravité
- Conditionnement avant transport
• Prise en charge en transport SAMU : Dr Jean-Louis Chabernau, Paris
- Doit-on, peut-on débuter le cooling en transport ?
- Quelles autres mesures générales pour la neuroprotection ?
Conclusion : Perspectives concernant l’extension des indications de cooling : Dr Dominique Astruc, Strasbourg
Programme et intervenants
Le 15 novembre 2018, aux 48èmes Journées Nationales de la Société Francaise de Médecine Périnatale (SFMP), la société
SEBAC a participé à un symposium. Retrouvez une partie du contenu de cette présentation :
Focus sur la prise en charge pré-hospitalièredes encéphalopathies anoxo-ischémiques
03/01/2019
INTERVENANT 1
Pr. Thierry Debillon, Grenoble
03/01/2019
Introduction
1. Tout n’est pas « joué » à la naissance
2. Tout va se jouer en quelques heures
3. Tout ce qui se passera durant ces quelques heures peut avoir de
l’importance
- D’où la question de la phase préhospitalière
Pr Thierry Debillon, Grenoble
03/01/2019
Situation du problème
• Neuroprotection : course contre la montre !
- La notion de temps est fondamentale
- Ne pas arriver après la course !
• Inefficacité des mesures si la mort neuronale secondaire est achevée
• Durée de la fenêtre thérapeutique chez le nouveau né
- Quelques heures, probablement < 24 h
Pr Thierry Debillon, Grenoble
03/01/2019
Les enjeux de la phase pré hospitalière
• Assurer la prise en charge immédiate
- Réanimation en salle et soins immédiats après la réanimation
* Rôle des pédiatres de maternité, des médecins pédiatres de SMUR
• Mesures de neuroprotection
- Mesures générales
- Discussion sur l’hypothermie (actuellement hypothermie passive est conseillée)
• Repérer les formes les plus « sensibles » à la neuroprotection
- Formes les plus graves
- Formes dont l’origine asphyxique aigüe per natale est bien documentée
Pr Thierry Debillon, Grenoble
03/01/2019
Situation du problème : l’hypothermie
• EAI en France
- Reste en pathologie d’actualité
- Données partielles LyTONEPAL : environ 1/1000
• A partir de la cohorte LyTONEPAL (792)
- Traitement par hypothermie pour 84.8% durant les premiers jours
- Pour les outborn (546) :
• 60% ont une Hypothermie passive en transport
• 1.8% ont une Hypothermie active en transport
• Le timing du traitement par Hypothermie est important
- La plupart des études randomisées ont testé l’Hypothermie durant les 6 premières heures : l’efficacité
est ainsi démontrée
Pr Thierry Debillon, Grenoble
03/01/2019
INTERVENANT 2
Dr. Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Prise en charge en salle de naissance avant transfert
• Reconnaissance de l’ encéphalopathie anoxo-ischémique
• Evaluation de sa gravité
• Conditionnement avant le transport
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Encéphalopathie anoxo- ischémique
• Conséquence d’une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires entraînant un manque d’oxygène de fœtus
• 0,5 à 1 pour 1000 naissances vivantes
• Pronostic sombre • 10 à 60% de décès
• Au moins 25% de séquelles à long terme chez les survivants
• Objectifs actuels • Diminuer la fréquence
• Améliorer la pronostic
Jacobs, Cochrane, 2013
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
En salle de naissance
1. Assurer le maintien des constantes vitales
2. Evaluation dans la 1ère heure de vie
3. Critères anamnestiques, cliniques et biologiques
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
3 étapes conditionnent la survenue et la survenue et la gravité de l’encéphalopathie anoxo-ischémique
1. A l’accouchement = repérage de l’asphyxie périnatale à l’origine de l’hypoxie
ischémie du cerveau
2. A la naissance = qualité de la réanimation pour établir les fonctions respiratoires
3. En salle de naissance 1. Repérage de l’asphyxie
2. Identifier l’encéphalopathie
3. Evaluer sa gravité
4. Peser l’indication du traitement neuro-protecteur : hypothermie
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Identifier les signes précoces d’encéphalopathie
• Alteration de la vigilance
• Agitation avec mouvements peu modulés voire stéréotypés
• Anomalie du tonus, posture anormale
• Altération des réflexes
• Altération du contrôle respiratoire
• Convulsions (rarement avant H6)
QUAND ?
• A la naissance
• Réévaluation SYSTEMATIQUE à H1
• Traçabilité
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
L’hypothermie thérapeutique
• Doit être débutée avant H6 de vie
• 33-34° pendant 72 heures
• Réduction significative de la mortalité et des atteintes sévères chez les
survivants • RR=0,75 IC95% [0,68-0,83]
• Nombre d’enfants à traiter = 6
• Diminution des séquelles surtout chez les formes modérées
Cochrane 2013
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Moeau-Potit, GENIF, ArchPod, 2010
Contexte d’asphyxie périnatale : Procidence du cordon, HRP, rupture utérine, état de choc maternel…
AG ≥ 36 SA et PN > 18000g
Age ≤ 6 heures de vie
Acidose majeure à la naissance (pH≤7 ou BD>16mmol/L ou lactates≥11mmol/L) OU Apgar≤ 5 à 𝑀10 𝑂𝑈 nécessité ventilation après M10
Signes cliniques d’encéphalopathie
Critères d’inclusion en hypothermie
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Dans quel cas doit-on transférer?
• Encéphalopathie manifeste : altération de la vigilance, agitation
• Critères d’inclusion en hypothermie
• Tout enfant intubé toujours ventilé à M10
• Pathologie associée : respiratoire, hémodynamique…
• Doute/ examen neurologie non optimal : ne pas hésiter à transférer pour avis
La décision de transfert doit être prise au plus tard
à H1
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
Que faire en attendant le transfert ?
• Monitorage
• Scope, oxymètre de pouls au membre supérieur droit
• Hémodynamique: FC, TRC, si possible PA
• Mettre sonde thermique cutanée. Objectif température = 35-36°
• Respiratoire
• Ne pas extuber un enfant intubé
• Mais la ventilation spontanée n’est pas une contre indication à la mise en hypothermie
• Pas d’O2 en systématique. Objectif SpO2> 90%
• Attention à l’hypocapnie
• Métabolique
• Surveillance glycémie capillaire avant H1
• Prévenir l’hypoglycémie
Dr Mathilde Letouzey, Poissy
03/01/2019
INTERVENANT 3
Dr. Jean-Louis Chabernau, Paris
03/01/2019
ROLE MAJEUR DU TRANSFERT
• Forte proportion de nouveau-nés « outborn » asphyxiques, nés en dehors des centres périnatals de type III
• Importance de poser l’indication de mise en hypothermie thérapeutique au moment de l’appel (régulation) par la sage-femme et le pédiatre de maternité (CPN 1) ou de l’unité de néonatalogie SI (CPN Type Il a et b)
• Conseils pour l’évaluation et la mise en hypothermie passive (formation au sein des réseaux)
• Place essentielle de l’équipe de transport médicalisé (SMUR néonatal) : évaluation, monitorage et hypothermie passive ou active, arrivée avant H6.
Schierholz E. Therapeutic hypothermia on transport providing safe and effective cooling therapy as the link between birth hospitaland the neonatal interactive care unit. Adv Neonatal Care (2014) 14 (Suppl 5):S24-31
Dr Jean-Louis Chabernau, Paris
03/01/2019
CONCLUSION
• Reconnaître précocement les nouveau-nés à mettre en hypothermie thérapeutique
(HT) corporelle totale(recos 2010 SFN et intérêt de l’aEEG): formation +++
• Etablir des recommandations claires pour la mise en place de l’HT passive dans la
maternité d’origine et active avec servo-contrôle au cours du transport néonatal
médicalisé (SMUR), au niveau national et régional (réseaux)
• But : diminuer le délai de mise en route de l’HT active
• Surveillance clinique et monitorée, étroite et rigoureuse, par l’équipe de transport
(protocole et formation)
• Plan ambitieux au niveau national et régional (réseaux) : achats d’ aEEG et
d’appareils HT active avec servo-contrôle (au moin 1/région)
Dr Jean-Louis Chabernau, Paris
03/01/2019
INTERVENANT 4
Dr. Dominique Astruc, Strasbourg
03/01/2019
Encéphalopathie légère
Délai > 6 heures
Prématuré 33-35 SA
Hypothermie hors indications
Dr Dominique Astruc, Strasbourg
03/01/2019
Conclusion
• Encéphalopathie anoxo-ischémique légère
• Prématurés 33-35 SA
• Après 6 heures
• ErythropoÏetine
• Mélatonine, Topiramate, Sildenafil
• Xenon
• Cellules souches autologues
Extension des indications en cours d’évaluation
Place des autres traitements neuroprotecteurs
Dr Dominique Astruc, Strasbourg
03/01/2019
Remerciements & informations
Merci aux intervenants de ce symposium
• Pr Thierry Debillon, Grenoble
• Dr Mathilde Letouzey, Poissy
• Dr Jean-Louis Chabernau, Paris
• Dr Dominique Astruc, Strasbourg
Plus d’informations sur les solutions de réanimation SEBAC : www.sebac.fr
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