Syndrom diabetické nohy:Syndrom diabetické nohy:možnosti prevence, diagnostiky možnosti prevence, diagnostiky

a léčbya léčby

as. MUDr. Pavlína Piťhováas. MUDr. Pavlína Piťhová

Syndrom diabetické nohySyndrom diabetické nohy

postižení nohy distálně od kotníkupostižení nohy distálně od kotníku > 25% diabetiků> 25% diabetiků závažnými závažnými následkynásledky jsou gangrény (4-10%, tj.20x jsou gangrény (4-10%, tj.20x

více než nediabetici)více než nediabetici) nutnost nutnost amputaceamputace 0,5-1% (30x více než 0,5-1% (30x více než

nediabetici)nediabetici) diabetická diabetická neuropatieneuropatie diabetická diabetická angiopatie angiopatie (ischémie tkání)(ischémie tkání) porucha pohyblivosti kloubů (porucha pohyblivosti kloubů (limited joint limited joint

mobilitymobility)) na obtížném hojení ran se podílí na obtížném hojení ran se podílí infekceinfekce

Z kolika kostí se skládá chodidlo?Z kolika kostí se skládá chodidlo?

funkce kloubů funkce kloubů spojujících 26 kostí, 33 spojujících 26 kostí, 33 kloubů, 107 šlach, 33 kloubů, 107 šlach, 33 svalů, síť nervů a cévsvalů, síť nervů a cév

chodidlo – 3 části – chodidlo – 3 části – pata, střední a přední pata, střední a přední částčást

chůze = výsledek chůze = výsledek harmonického vztahu harmonického vztahu mezi nervy a svaly v mezi nervy a svaly v návaznosti na funkci návaznosti na funkci skeletuskeletu

UlceraceUlcerace

fokální ztráta fokální ztráta kožní bariérykožní bariéry, někdy i s , někdy i s erozí erozí podkožní tkáně podkožní tkáně

v těžších případech poškození hlubších struktur, v těžších případech poškození hlubších struktur, především především šlach, svalů a kostíšlach, svalů a kostí

za normálních okolností se poměrně snadno hojíza normálních okolností se poměrně snadno hojí situace se mění v okamžiku porušeného situace se mění v okamžiku porušeného

prokrvení, průniku infekceprokrvení, průniku infekce nebo opakovaného či nebo opakovaného či kontinuálního kontinuálního zraňovánízraňování tkání při sníženém tkání při sníženém vnímání bolestivnímání bolesti

Co je u diabetiků jinak:Co je u diabetiků jinak:

změna změna metabolismu kůže metabolismu kůže (↑glu)(↑glu) snížení činnosti potních a mazových žláz!snížení činnosti potních a mazových žláz! (ovlivňuje (ovlivňuje

změnu hydratace kůže a antimikrobiální působení lipidové změnu hydratace kůže a antimikrobiální působení lipidové vrstvy na povrchu) – vede k pomnožení kožní mikroflóry a vrstvy na povrchu) – vede k pomnožení kožní mikroflóry a možnosti uplatnění fakultativních patogenů + fragilita možnosti uplatnění fakultativních patogenů + fragilita kůžekůže

glykaceglykace vazivových struktur - vazivových struktur - ↑ ↑ tuhost vazivatuhost vaziva snížení buněčné imunity snížení buněčné imunity ((↓ ↓ funkce bílých krvinek) funkce bílých krvinek) změny biomechaniky nohy změny biomechaniky nohy (neuropatie!), větší obvod v (neuropatie!), větší obvod v

oblasti MTP kloubůoblasti MTP kloubů atrofie tukových polštářků atrofie tukových polštářků v MTP oblastech v MTP oblastech

Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy EtiopathogenezeEtiopathogeneze

populace značně heterogennípopulace značně heterogenní periferní neuropatie periferní neuropatie (senzorická…autonomní…(senzorická…autonomní…

motorická)motorická) snížení dotykového, vibračního, tepelného čitísnížení dotykového, vibračního, tepelného čití porucha biomechaniky chůzeporucha biomechaniky chůze změny regulace kapilárního průtoku „pseudohypoxie“změny regulace kapilárního průtoku „pseudohypoxie“ změny činnosti potních a mazových žlázzměny činnosti potních a mazových žláz

angiopatieangiopatie – ischemická choroba tepen dolních končetin – – ischemická choroba tepen dolních končetin – cca u 50% případů, významně zhoršuje hojenícca u 50% případů, významně zhoršuje hojení

infekce infekce – významně zhoršuje hojení– významně zhoršuje hojení

Syndrom diabetické nohy – Syndrom diabetické nohy – vyvolávající příčiny ulceracívyvolávající příčiny ulcerací

Nesprávná Nesprávná obuvobuv s následnými otlaky – až v 80% s následnými otlaky – až v 80% PopáleninyPopáleniny Drobné Drobné úrazy a dekubity úrazy a dekubity (při chůzi naboso, při (při chůzi naboso, při

pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při dekubitech vznikajících při chůzi s cizím dekubitech vznikajících při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi)předmětem uvnitř obuvi)

RagádyRagády Plísňové infekce, panaricia Plísňové infekce, panaricia

Klinické vyšetření Klinické vyšetření – určení, zda je – určení, zda je pacient v riziku…a jak velkém pacient v riziku…a jak velkém

nebo co k ulceraci vedlonebo co k ulceraci vedlo

Inspekce Inspekce – pohled– pohled Palpace Palpace – pohmat– pohmat Neurologické vyšetřeníNeurologické vyšetření Základní vyšetření prokrveníZákladní vyšetření prokrvení Vyšetření obuvi, v které pacient přišelVyšetření obuvi, v které pacient přišel Všeobecné další vyšetření – Všeobecné další vyšetření – metabolická metabolická

kompenzace, nutrice, lipidogram…kompenzace, nutrice, lipidogram…

1/ Pohled – inspekce: 1/ Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je

KůžeKůže – barva, kvalita, – barva, kvalita, známky poškození, známky poškození, ragády, oděrky, ragády, oděrky, změny barvy – změny barvy – pigmentace, stav pigmentace, stav kožních adnex – kožních adnex – ochlupení, nehtyochlupení, nehty

Pohled – inspekce: Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je

Pátráme po přítomnosti Pátráme po přítomnosti deformit:deformit:

Kladívkové prstceKladívkové prstce Vbočené palceVbočené palce Propadnutí příčné klenby Propadnutí příčné klenby

– atrofie tukových – atrofie tukových polštářků v MTP oblasti!polštářků v MTP oblasti!

Charcotova Charcotova osteoartropatieosteoartropatie

2/ Pohmat – palpace: 2/ Pohmat – palpace: Systematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme je

Teplota kůže Teplota kůže – zvýšená – zvýšená teplota značí možnost teplota značí možnost přítomnostipřítomnosti InfekceInfekce ZlomeninyZlomeniny Charcotovy Charcotovy

osteoartropatie…osteoartropatie… ……ale také může ale také může

znamenat erysipel(růže), znamenat erysipel(růže), zánět žil, dnu…zánět žil, dnu…

Periferní pulzace Periferní pulzace – – ATP, ADPATP, ADP

nepřítomnost pulzací nepřítomnost pulzací může znamenat může znamenat ischémii…ischémii…

3/ Neurologické vyšetření3/ Neurologické vyšetření

anamnéza neuropatických anamnéza neuropatických bolestíbolestí

anamnéza snížené anamnéza snížené citlivosti nohoucitlivosti nohou

ladička/neurothesiometrladička/neurothesiometr monofilamentamonofilamenta štětičkaštětička teplo/chladteplo/chlad

4/ Základní vyšetření prokrvení:4/ Základní vyšetření prokrvení:

pohmat – pulzacepohmat – pulzace periferní tlakyperiferní tlaky fotopletysmografiefotopletysmografie „„kapesníkapesní“ Doppler“ Doppler

Přítomná ulceracePřítomná ulcerace Neuropatická nohaNeuropatická noha Ischemická nohaIschemická noha

Léčba neuropatických ulceracíLéčba neuropatických ulcerací

ooptimální ptimální kompenzace kompenzace diabetu diabetu oodlehčení nohydlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci, tj. odstranění tlaku na ulceraci léčba infekceléčba infekce -- širokospektrá antibiotika širokospektrá antibiotika - - llokální léčbaokální léčba - - systematické čištění ránysystematické čištění rány volbvolbaa vhodného krytí vhodného krytí - - podporpodporaa čištění rány, čištění rány,

granulacgranulacee a epitelizac a epitelizace,e, zásad zásada a „vlhkého hojení“, „vlhkého hojení“, bráníme vysýchání ránybráníme vysýchání rány

Léčba ischemických/neuroischemických Léčba ischemických/neuroischemických ulceracíulcerací

zlepšit krevní zásobenízlepšit krevní zásobení – revaskularizace – PTA – revaskularizace – PTA nebo nebo by-passby-pass - - lze zachránit končetinu až v 90 lze zachránit končetinu až v 90%%

zakazujeme kouřenízakazujeme kouření, , léčíme hypertenzi a léčíme hypertenzi a dyslipidémiidyslipidémii

co nejlepší co nejlepší kompenzackompenzacee DM DM Lokální léčba, oddělovat prsty – gáza, prstové Lokální léčba, oddělovat prsty – gáza, prstové

ponožkyponožky Velmi pečlivé a trpělivé čištění a ošetřování rányVelmi pečlivé a trpělivé čištění a ošetřování rány

Ulcerace: co teď?Ulcerace: co teď? Ulcerace je „zlomovou“ příhodou, mezníkem u Ulcerace je „zlomovou“ příhodou, mezníkem u

pacienta se syndromem diabetické nohy – pacienta se syndromem diabetické nohy – rozvojem ulcerace vstupuje do st.3rozvojem ulcerace vstupuje do st.3

Cesta k amputaci Cesta k amputaci = neuroischemické s těžkou = neuroischemické s těžkou ischémií; diabetická noha u pacientů se ischémií; diabetická noha u pacientů se selháním ledvin; neuropatická, pokud je selháním ledvin; neuropatická, pokud je podceněnapodceněna

Cesta k vyhojení Cesta k vyhojení – vyžaduje velmi rychlý a – vyžaduje velmi rychlý a aktivní přístup, minimalizace infekce a aktivní přístup, minimalizace infekce a architektury nohyarchitektury nohy

Noha ve vysokém riziku vzniku Noha ve vysokém riziku vzniku ulceraceulcerace

Vyžaduje multidisciplinární přístupVyžaduje multidisciplinární přístup „„mechanická“ kontrola mechanická“ kontrola – obuv, ponožky, – obuv, ponožky,

ovlivnění přítomných deformit, hyperkeratóz, ovlivnění přítomných deformit, hyperkeratóz, suché lomivé kůže a ragádsuché lomivé kůže a ragád

vaskulární (cévní) kontrola vaskulární (cévní) kontrola – rozhodování o – rozhodování o případné revaskularizacipřípadné revaskularizaci

metabolická kontrometabolická kontrola – cukr, krevní tlak, krevní la – cukr, krevní tlak, krevní tuky a cholesterol, nekouření…tuky a cholesterol, nekouření…

edukaceedukace

Výběr obuviVýběr obuvi tuhá podrážka tuhá podrážka mezi patou a mezi patou a

metatarzofalangeálními klouby, umožňující metatarzofalangeálními klouby, umožňující souhyb s flexí nohy, „rocker sole“, souhyb s flexí nohy, „rocker sole“, odvalodval

pružná vložkapružná vložka, tlumící nárazy a přizpůsobí se , tlumící nárazy a přizpůsobí se deformitám deformitám

podpatekpodpatek maximálně 2 cm maximálně 2 cm rovný mediální okraj rovný mediální okraj k zabránění vzniku k zabránění vzniku

vbočených palců a stlačení prstůvbočených palců a stlačení prstů dostatek prostoru ve špičcedostatek prostoru ve špičce dostatečně dostatečně dlouhé a širokédlouhé a široké, prodyšné, prodyšné optimálně i s optimálně i s protiplísňovou úpravou, protiplísňovou úpravou, neměly neměly

by mít vnitřní švyby mít vnitřní švy

Stupeň 2: výběr obuviStupeň 2: výběr obuvi

Požadavky splňuje i sportovní obuv – především Požadavky splňuje i sportovní obuv – především pro mladé pacientypro mladé pacienty

Tuhá podrážka – prevence propíchnutí!Tuhá podrážka – prevence propíchnutí! Adjustabilní zapínání v případě otokuAdjustabilní zapínání v případě otoku Střídat obuv, nenosit 2dny po sobě stejnouStřídat obuv, nenosit 2dny po sobě stejnou Pantofle nevhodné i pro domácí obutíPantofle nevhodné i pro domácí obutí Pravidelné kontroly obuvi!!Pravidelné kontroly obuvi!!

Edukace: pEdukace: prevence vzniku revence vzniku defektu:defektu:

Riziko vzniku defektu při fitness aktivitách!! Riziko vzniku defektu při fitness aktivitách!! (Moderní léčba diabetes mellitus“ – pohyb, (Moderní léčba diabetes mellitus“ – pohyb, pohyb, pohyb a dieta!)pohyb, pohyb a dieta!)

Nutno doporučovat vhodné obutí a aktivity Nutno doporučovat vhodné obutí a aktivity bez zatížení planty (spinning, veslařské bez zatížení planty (spinning, veslařské trenažéry, plavání…)trenažéry, plavání…)