TROMBOPROFYLAXE

U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Jan Bláha

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

MÁME PROBLÉM ?

Saving Mothers’ Lives. BJOG 118(Suppl 1), 2011 Callaghan WM. semin Perinatol. 2012 Feb;36(1):2-6.

Saving Mothers’ Lives. The Eighth Report of the UK Confidential Enquiries into Maternal Deaths. BJOG 118(Suppl 1), 2011

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ ?

Těhotenství naplňuje všechny tři prvky Virchowovi triády

= hyperkoagulační stav + venostáza + cévní poranění

fyziologický hyperkoagulační stav, který má chránit ženu při porodu či potratu proti nadměrné krevní ztrátě zvýšení hladin koagulačních faktorů II, V, VII, IX, VIII a X

snížené hladiny volného proteinu S

častá dočasně získaná rezistence na aktivovaný protein C

= vystupňovaná tvorbou fibrinu a současně snížená fibrinolýza Mahieu B et al. Blood coagulation & fibrinolysis 2007, 18(7):685-8. Brenner B. Thrombosis research 2004, 114(5-6):409-14. Clark P, et al. Thrombosis and haemostasis 1998, 79(6):1166-1170.

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821–1902)

Těhotenství naplňuje všechny tři prvky Virchowovi triády

= hyperkoagulační stav + venostáza + cévní poranění

žilní průtok v DK klesá mezi 25. a 29. gestačním týdnem až o 50% a zůstává snížen až do konce šestinedělí venostáza je potencována venodilatací

1) mechanická komprese pánevních žil těhotnou dělohou + komprese levé ilické žíly pravou ilickou tepnou (až 80% DVT je v levé DK)

2) hormonální vlivy nejspíše zprostředkované oxidem dusnatým

Macklon NS et al. British journal of obstetrics and gynaecology 1997, 104(2):191-197. Macklon NS et al. British journal of obstetrics and gynaecology 1997, 104(2):198-200. Marik PE. Clinics in chest medicine 2010, 31(4):731-740.

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821–1902)

Těhotenství naplňuje všechny tři prvky Virchowovi triády

= hyperkoagulační stav + venostáza + cévní poranění

žilní poranění vzniká v průběhu porodu (spontánního i SC)

k vaskulárnímu endoteliálnímu poškození a k predispozici vzniku trombu vede i pulsatilní komprese levé společné ilické žíly tkáňový faktor, hlavní aktivátor koagulace, je u těhotných žen exprimován

nejen endotelem, ale i trofoblastem, amniální tekutinou a děložní sliznicí. V průběhu porodu tak dochází k jeho zvýšenému uvolňování do oběhu, s maximem pravděpodobně při odlučování placenty

Boer K et al. Journal of thrombosis and haemostasis 2007, 5(12):2415-2420. Miller MA et al. Clinics in chest medicine 2011, 32(1):147-164

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821–1902)

DVT V TĚHOTENSTVÍ

elektivní císařský řez = riziko DVT 2x vyšší proti vaginálním porodu

akutní císařský řez = 2x vyšší riziko proti elektivnímu SC

(akutní SC má 4x vyšší riziko proti vaginálnímu porodu)

většina případů se objevuje během prvních 4 týdnů šestinedělí, nejčastěji pak ve 2. týdnu

riziko zůstává zvýšené až 3 měsíce po porodu

Pomp ER et al. J Tromb Haemostasis 2008, 6(4):632-7 Jacobsen Af et al. J Tromb Haemostasis 2008, 6(6):905-912 Liu S et al. CMAJ 2007, 176(4):455-60 Jacobsen AF et al. Thrombosis research 2004, 113(5):283-8

Marik PE. Clinics in chest medicine 2010, 31(4):731-740 (upraveno)

Simpson EL et al. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:56-60

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ ?

Patel JP et al. Journal of thrombosis and haemostasis 2011, 9(6):1269-71

Nelson-Piercy C et al. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1062-8

Nelson-Piercy C et al. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1062-8

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ.

JE ÚČINNÉ ?

LMWH a změny v těhotenství:

je přítomný fyziologický hyperkoagulační stav

je celkově snížená účinnost LMWH díky rozdílné farmakokinetice

v těhotenství je až o 60% zvětšen objem krevní plasmy = je zvětšen intravaskulární distribuční prostor pro LMWH (při své velikosti nepronikají

extravaskulárně)

od konce I. trimestru až o 50% stoupá glomerulární filtrace a clearance = zkracuje se poločas LMWH

významná je i existence placentární heparinasy

je zmnožen „heparin binding“ protein (Kaiser, Harenberg et al. 2001; Sephton, Farquharson et al. 2003; Anderson 2005; Bates, Greer et al. 2008; Lebaudy, Hulot et al. 2008).

J. Bonnar et al./Thrombosis Research 96 (1999) 317–322

S.K. Ismail et al. / Thrombosis Research xxx (2012) xxx–xxx (v tisku)

S.K. Ismail et al. / Thrombosis Research xxx (2012) xxx–xxx (v tisku)

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 1024-9

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ.

JE ÚČINNÉ ?

J Obstet Gynaecol. 2009 Feb;29(2):101-3.

Morikawa M et al. Thrombosis Research 128 (2011) e33–e38

Morikawa M et al. Thrombosis Research 128 (2011) e33-e38

Torkzad MR et al. Thrombosis Research 126 (2010) 107–112

Torkzad MR et al. Thrombosis Research 126 (2010) 107–112

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ.

JE ÚČINNÉ ?

CÍSAŘSKÝ ŘEZ ?

Guyatt GH et al. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.

Thrombosis Research (2004) 113, 283-8 Thrombosis Research (2009) 123, 550-5

Rodger MA et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 436–7

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ.

JE ÚČINNÉ ?

CÍSAŘSKÝ ŘEZ

VÍME KDY ZAČÍT ?

Russell D et al. Arch Intern Med. 1999;159(2):137-141

Perka C. Thrombosis Journal 2011, 9:17

Bjørnarå BT et al. J Bone Joint Surg Br 2006; 88-B(3):386-91

MÁME PROBLÉM.

VÍME PROČ.

MÁME ŘEŠENÍ.

JE ÚČINNÉ ?

VÍME KDY ZAČÍT.

CÍSAŘSKÝ ŘEZ …

SOUČASNÁ DOPORUČENÍ

U žen po elektivním císařském řezu bez přítomnosti dalšího rizikového faktoru je hlavním tromboprofylaktickým opatřením časná mobilizace a dostatečná hydratace

U všech žen po elektivním císařském řezu, které mají jeden nebo více dalších rizikových faktorů, by měla být zvážena profylaxe LMWH po dobu 7 dní po porodu.

U všech žen po akutním císařském řezu by měla být zvážena profylaxe LMWH po dobu 7 dní po porodu.

Pokud byla u trombofilních stavů tromboprofylaxe zahájena již antenatálně, mělo by v ní být pokračováno 6 týdnů postpartálně.

U žen se středním rizikem postpartálního TEN by tromboprofylaxe měla pokračovat 1 týden po porodu, u žen s vysokým rizikem 6 týdnů po porodu.

První tromboprofylaktická dávka by měla být aplikována co nejdříve po porodu za předpokladu, že není přítomno poporodní krvácení, a dle časové souvislosti s případnou regionální analgezií/anestezií.

Výňatek z doporučení Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2009)

Výňatek z doporučení American College of Chest Physicians (2012)

Riziko DVT po císařském řezu U pacientek podstupujících císařský řez, u kterých nejsou přítomny žádné další rizikové

faktory trombózy, nedoporučujeme užití specifické tromboprofylaxe vyjma časné mobilizace (stupeň evidence 1B).

Tromboprofylaxe po císařském řezu U žen, které jsou díky přítomnosti alespoň jednoho dalšího rizikového faktoru vedle

těhotenství a císařského řezu považovány za zvýšeně rizikové stran vzniku DVT po císařském řezu, doporučujeme farmakologickou profylaxi LMWH (nebo UFH) nebo mechanickou profylaxi (kompresní punčochy nebo intermitentní pneumatické kompresi) (stupeň evidence 1B).

U žen s více dalšími rizikovými faktory tromboembolie, které podstupují císařský řez a jsou považovány za vysoce rizikové stran DVT, doporučujeme farmakologickou profylaxi kombinovat s použitím kompresních punčoch a/nebo intermitentní pneumatickou kompresí (stupeň evidence 1B).

U vybraných pacientek s vysokým rizikem, u nichž přetrvávají významné rizikové faktory i po porodu, doporučujeme rozšířenou profylaxi (až 4-6 týdnů po porodu) i po propuštění z nemocnice (stupeň evidence 1B).

ZHODNOCENÍ A MANAGEMENT RIZIKA TEN PO PORODU. Adaptováno z doporučení RCOG 2009

Pokud není přítomno krvácení nebo krvácivý

stav, je farmakologická profylaxe TEN po císařském řezu zahájena 2 hodiny po porodu.

U pacientek s nízkým rizikem TEN je hlavní částí profylaxe časná mobilizace a dostatečná hydratace.

U pacientek se středním rizikem TEN je profylaktické podávání LMWH prodlouženo na 7 dní.

U pacientek s vysokým rizikem TEN jsou LMWH aplikovány po celé šestinedělí.

DĚKUJI ZA POZORNOST

Guyatt GH et al. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.

Guyatt GH et al. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e691S–e736S

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e691S–e736S

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e691S–e736S

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e691S–e736S