1

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE DOSPĚLÝCH SE SKOLIÓZOU

Bakalářská práce

Autor: Nikola Kovaříková

Vedoucí práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

Olomouc, 2011

2

Jméno a příjmení autora: Nikola Kovaříková

Název bakalářské práce: Metody léčebné rehabilitace dospělých se skoliózou

Pracoviště: Katedra fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

Rok obhajoby: 2011

Abstrakt: Práce obsahuje popis a specifika deformit páteře v dospělosti, jejich etiologii,

způsoby vyšetření a možnosti léčby konzervativní i operační. Zabývá se

možnostmi speciálních rehabilitačních postupů a metodik určených k terapii

skolióz v dospělosti. Součástí práce je kasuistika dospělé pacientky s těžkou

kongenitální progredující skoliózou.

Klí čová slova: páteř, skolióza, dospělý, kinezioterapie, fyzikální terapie, rehabilitace

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

3

Author’s first name and Surname: Nikola Kovaříková

Title of the thesis: Metody léčebné rehabilitace dospělých se skoliózou

Site: The Department of the Physiotherapy

Supervisor: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.

The year of presentation: 2011

Abstract: The thesis consists of a description and particulars of adult spinal deformities, their

etiology, examination methods and potential treatment, both conservative and

surgical. It deals with possibilities of special physiotherapeutic procedures and

methods intended for therapy of adult scoliosis. Casuistry of an adult patient with

severe congenital progressive scoliosis forms part of the thesis.

Keywords: scoliosis, spine, adult, rehabilitation, kineziotherapy, physiatrics

I agrese the thesis paper to be lent within the library service.

4

Prohlašuji, že jsem závěrečnou písemnou práci zpracovala samostatně pod vedením Doc.

MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se

zásadami vědecké etiky.

V Olomouci dne 28.4.2011 ………………………….

5

Děkuji Doc. MUDr. Maňákovi, CSc. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl během

zpracování bakalářské práce.

6

Obsah

1 Úvod ........................................................................................................................................ 9

2 Skolióza................................................................................................................................. 10

2.1 Kineziologie páteře........................................................................................................ 10

2.1.1 Páteř jako celek...................................................................................................... 10

2.1.2 Fyziologická zakřivení páteře................................................................................ 10

2.1.3 Pohyblivost páteře.................................................................................................. 11

2.1.3.1 Bederní páteř .................................................................................................... 11

2.1.3.2 Hrudní páteř......................................................................................................11

2.1.3.3 Krční páteř........................................................................................................ 12

2.1.4 Páteř a postura........................................................................................................ 13

2.1.4.1 Posturální význam horní krční páteře............................................................... 13

2.1.4.2 Posturální význam páteře jako celku................................................................ 13

2.1.5 Patalogická anatomie skoliózy............................................................................... 13

2.2 Klasifikace skolióz ........................................................................................................ 14

2.2.1 Klasifikace podle etiologie .................................................................................... 14

2.1.2 Klasifikace podle doby vzniku .............................................................................. 15

2.1.3 Klasifikace podle orientace a typu křivky ............................................................. 16

2.1.4 Klasifikace podle lokalizace a počtu zakřivení...................................................... 16

2.1.5 Klasifikace podle závažnosti ................................................................................. 16

2.1.6 Speciální klasifikace skoliózy dospělých .............................................................. 17

2.1.6.1 Klasifikace podle Aebiho ................................................................................. 17

2.1.6.2 Klasifikace dle Schwaba .................................................................................. 18

2.1.6.3 Klasifikace dle Společnosti pro výzkum skoliózy ........................................... 19

3 Vyšetření ............................................................................................................................... 21

3.2 Anamnéza ...................................................................................................................... 21

3.3 Klinické vyšetření trupu a končetin............................................................................... 21

3.3.1 Stoj ......................................................................................................................... 21

3.3.2 Adamsův test předklonu ........................................................................................ 22

3.3.3 Vyšetření skoliometrem......................................................................................... 23

3.3.4 Funkční testy páteře ............................................................................................... 23

3.3.5 Goniometrie ........................................................................................................... 24

7

3.3.6 Další možné vyšetřovací postupy .......................................................................... 25

3.4 Rentgenové vyšetření .................................................................................................... 25

4 Léčba ..................................................................................................................................... 28

4.1 Klinické projevy skoliózy dospělých ............................................................................ 28

4.3 Operační postupy........................................................................................................... 30

4.4 Komplikace.................................................................................................................... 31

5 Rehabilitace........................................................................................................................... 32

5.1 Metody kinezioterapie ................................................................................................... 33

5.1.1 Klappovo lezení ..................................................................................................... 33

5.1.1.1 Teoretický základ ............................................................................................. 33

5.1.1.2 Příklady cvičení................................................................................................ 33

5.1.2 Metoda Schrothové (Ortopedická dechová terapie) .............................................. 35

5.1.2.1 Teoretický základ ............................................................................................. 35

5.1.2.2 Příklady cvičení................................................................................................ 36

5.1.3 Vojtova reflexní lokomoce .................................................................................... 37

5.1.3.1 Teoretický základ ............................................................................................. 37

5.1.3.2 Příklad využití Reflexní lokomoce a její limity ............................................... 38

5.1.4 Další metodiky....................................................................................................... 39

5.1.4.1 Scientific Exercise Approach to Scoliosis (SEAS) .......................................... 39

5.1.4.2 Dobosiewicz ..................................................................................................... 40

5.1.4.3 Side-shift / Hitch .............................................................................................. 40

5.1.4.4 Functional Individual Therapy of Scoliosis (FITS) ......................................... 41

5.1.4.5 Mézières, Souchard, Nissand ........................................................................... 42

5.2 Další rehabilitační postupy ............................................................................................42

5.2.1 Manuální terapie .................................................................................................... 42

5.2.2 Využití prvků fyzikální terapie .............................................................................. 43

6 Kasuistika .............................................................................................................................. 45

6.1 Anamnéza ...................................................................................................................... 45

6.2 Vyšetření........................................................................................................................ 48

6.3 Návrh rehabilitačního plánu .......................................................................................... 53

6.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán................................................................................ 53

6.3.2 Dlouhodobý rehabilitační plán............................................................................... 53

7 Diskuze.................................................................................................................................. 55

8 Závěr...................................................................................................................................... 58

8

9 Souhrn ................................................................................................................................... 59

10 Summary ............................................................................................................................. 60

11 Referenční seznam .............................................................................................................. 61

9

1 Úvod

Páteř jako pomyslná osa postavy, osový orgán, určuje vzhled jedince a držení celého

těla. Jedním z jejích velmi častých postižení je skolióza. Dungl uvádí, že tento název pochází

od Galéna (lékař, 131-201 n.l.) a znamená zdeformovaný, zkřivený (Dungl et al., 2005). Podle

Společnosti pro výzkum skoliózy (Scoliosis research society) se jedná o laterální vybočení

páteře v rozsahu 11 a více stupňů. I ostatní obecné definice uvádějí skoliózu jako vychýlení

páteře do strany (Vokurka, Hugo et al., 2005). Z biomechanických a kineziologických

principů však vyplývá, že každé takové vybočení je spojeno s rotací obratlů (Kapandji, 2008).

Nelze tedy skoliózu vidět a posuzovat jako jednoduchou vadu páteře, protože deformací

v rovině frontální a v rovině transverzální (rotace) se z ní stává komplexní problém zahrnující

všechny segmenty páteře i jejího okolí. Rehabilitace takto komplexního postižení musí tedy

být syntetická, individuálně zaměřená pro každého jedince.

Literatury zabývající se skoliózou je obrovské množství. Protože se tato deformita

objevuje nejčastěji v dětském věku (Vlach, 1986), většina dostupných monografií či studií se

věnuje právě dětským skoliózám. Naše práce shrnuje obecné poznatky o skoliózách a jejich

typech s přihlédnutím ke specifikům deformit v dospělém věku. Na tento přehled navazuje

hlavní část zabývající se rehabilitačními možnostmi u skolióz dospělých. Následuje kasuistika

pacientky s těžkou kongenitální progredující skoliózou.

Hlavním cílem práce je zmapování současných léčebných postupů konzervativních i

operačních u pacientů se skoliózou v dospělém věku, a specifických metod kinezioterapie.

Další snahou bude nalézt pro probandku další případné, v dosavadní terapii opomenuté,

terapeutické možnosti.

10

2 Skolióza

2.1 Kineziologie páteře

2.1.1 Páteř jako celek

Páteř, osový orgán lidského těla, musí splňovat dvě základní, protichůdné funkce –

statickou a dynamickou, neboli musí být pevná i pružná zároveň (Kapandji, 2005). Statická

stabilita je dle Véleho (1995) dána sice flexibilním, ale i odolným spojením segmentů.

Z tohoto hlediska dělí Véle páteř na tři stabilizační pilíře: přední pilíř zahrnuje těla obratlů

s meziobratlovými ploténkami, spojená longitudinálními vazy. Dva postranní pilíře jsou

tvořeny kloubními výběžky obratlů, krátkými ligamenty a kloubními pouzdry. K těmto

strukturám se někdy řadí též pletence horní a dolní končetiny, a kostra hrudníku (Dylevský,

2003). Celý tento systém, spolu s esovitým tvarem páteře, tvoří ochranu míšních struktur,

která tlumí nárazy při pohybu.

Dynamickou stabilitu zajišťují svaly upínající se na páteř a okolní segmenty,

a pružnost vaziva (Véle 1995). Dylevský upozorňuje, že dynamická funkce vaziva spočívá

v akumulaci energie, kterou generují svaly, a v přenosu svalového stahu na vzdálenější

struktury (Dylevský, 2003).

2.1.2 Fyziologická zakřivení páteře

Přestože zdravá páteř se zdá být v rovině frontální přímkou, při pohledu v sagitální

rovině je tomu jinak. Páteř má své fyziologické zakřivení, tvořící dvojité písmeno „S“.

Lordóza je vyklenutí ventrálně, kyfóza je jejím opakem, konvexní dorzálně. Na páteři se tato

zakřivení kraniokaudálně střídají: krční lordóza má vrchol asi v oblasti C4-C5, hrudní kyfóza

v Th6-Th7. Asi od Th10 přechází v bederní lordózu s vrcholem při L3-L4. Esovité zakřivení

je zakončeno promontoriem, což je úhlovité zalomení páteře mezi obratlem L5 a kostí

křížovou (segment S1). Os sacrum dále pokračuje kyfotickým zakřivením (Čihák, 2001). Tato

zakřivení významně přispívají k tlumení nárazu při pohybu (chůze, běh, skok). Hodnotit je

můžeme např. dle Delmasova indexu, kdy měříme výšku páteře od S1 po C1 a skutečnou

délku mezi stejnými segmenty. Poměr těchto vzdáleností, vynásobený stokrát, udává

procentuální hodnotu indexu. Kapandji uvádí, že normální páteř se pohybuje mezi 94-96%

Delmasova indexu, nižší hodnoty mají páteře se zvýrazněním křivek (tzv.páteř dynamická),

vyšší hodnoty mají páteře oploštělé (statické) (Kapandji, 2008).

11

Kromě těchto zakřivení v sagitální rovině popisuje Čihák i tzv. fyziologickou

skoliózu, tedy zakřivení v rovině frontální, které není považováno za patologii. Bývá

nejpatrnější mezi Th3 a Th5, ve většině případů konvexní na pravou stranu. Ostatní segmenty

poté kompenzují svými křivkami – pánevní cristy jsou nepatrně výš vpravo, bederní i krční

páteř mají mírnou konvexní křivku vlevo (Čihák, 2001). Dylevský uvádí, že při fyziologické

skolióze nenacházíme rotaci obratlů a proto je označení „skolióza“ nevhodné. To ale

neodpovídá základním biomechanickým pravidlům, jak jsme je uvedli dříve. Dylevský dále

udává, že se jedná zřejmě o kompenzační zakřivení v důsledku zkřížené asymetrie končetin

(delší levá dolní a pravá horní končetina u praváků) (Dylevský, 2009).

2.1.3 Pohyblivost páteře

Pohyblivost páteře je dána součtem pohybů mezi jednotlivými obratly. Ty jsou

umožněny stlačováním intervertebrálních disků a jsou vedeny intervertebrálními klouby.

Rozsah takových pohybů je přímo úměrný relativní výšce disků, vztažené k jejich ploše. Dále

je pohyb ovlivněn tvarem a sklonem spinozních výběžků a kloubních ploch. Základními

pohyby jsou flexe, extenze, lateroflexe, rotace a pérovací pohyby (Čihák, 2001).

2.1.3.1 Bederní páteř

Sestává z pěti bederních obratlů. Dle Lewita zajišťuje pohyblivost trupu,

zároveň tvoří statickou jednotku, která nese váhu trupu. Meziobratlová skloubení

probíhají vertikálně a jejich tvar umožňuje anteflexi a retroflexi a téměř vylučuje

axiální rotaci. Omezuje též laterální flexi (Lewit, 1996).

2.1.3.2 Hrudní páteř

Jedná se o nejdelší a nejméně pohyblivý úsek osového orgánu. Je tvořen

dvanácti obratly, jeho malá pohyblivost je určena především pevným spojením

s hrudníkem. Meziobratlové klouby stojí téměř vertikálně a jsou lehce nakloněny.

Umožňovaly by značnou rotaci, kterou ale omezují žebra. Předklon omezují žebra

a interspinální vazy, záklon hlavně uspořádání spinozních výběžků, které se

střechovitě překrývají. Přesto se určitá rotace uskutečňuje, a to zejména v dolním

úseku hrudní páteře, kde jsou připojena volná žebra (Lewit, 1996).

12

2.1.3.3 Krční páteř

Dle Lewita je krční páteř nejpohyblivější a nejzranitelnější. Tvoří ji dva odlišné

úseky – kraniocervikální spojení po C2 a úsek C3-C7. Přesto tvoří jedinou funkční

jednotku. V segmentech C4-C5 a C5-C6 je nejpohyblivější. Postranní lišty dolní krční

páteře (unci vertebrales) omezují lateroflexi a usnadňují předklon a záklon.

Meziobratlové klouby jsou postaveny téměř paralelně, směřují zhruba k očím, mají

variabilní sklon kolem 45°.

Kraniocervikální spojení tvoří záhlaví, atlas a axis. Hlavní pohyb, který

umožňuje atlantookcipitální kloub, je předklon a záklon o rozsahu asi 16°. Funkcí

atlantoaxiálního kloubu je rotace. Omezují ji kloubní pouzdra a ligamenta. V průměru

dosahuje rozsahu od 25° do 40° na každou stranu (Lewit, 1996).

Tabulka fyziologických rozsahů pohybu páteře dle Kapandjiho (2008):

Uvedené rozsahy se ovšem v literatuře liší, například Čihák (2001) udává

v bederní páteři lateroflexi až 35°.

Kapandji (2008) dále uvádí, že během lateroflexe těla obratlů automaticky

rotují tak, že jejich spinozní výběžky se posouvají do směru úklonu (ke konkávní

straně) a těla na opačnou stranu, tedy ke straně konvexní. Tato rotace závisí na

kompresi intervertebrálních disků a na tahu ligament. Vařeka uvádí tzv. Lovettovo

pravidlo, které platí pro bederní páteř. Dle něj, je-li páteř v extenzi (lordóze), pak při

úklonu (skolióze) dochází k rotaci těl obratlů do konvexity (Vařeka, 2000). Při flexi

(kyfóze) rotují těla obratlů na stranu konkavity. Lewit (1996) to vysvětluje tím, že

v extenzi na sebe spinozní výběžky naléhají, naopak obratlová těla jsou volná pro

rotaci. Ve flexi je tomu naopak, volné jsou processi spinosi. Čím je daný pohyb

v sagitální rovině výraznější, tím výraznější je i rotace obratlových těl. Obdobné

pravidlo platí i pro hrudní páteř (Lewit, 1996).

Flexe Extenze Lateroflexe Rotace

Bederní páteř 60° 20° 20° 5°

Hrudní páteř 45° 40° 20° 35°

Krční páteř 40° 60° 35° - 45° 45° - 50°

13

2.1.4 Páteř a postura

Kolář definuje posturu jako aktivní držení pohybových segmentů těla vůči působení

zevních sil. Je to základní podmínka pohybu (Kolář, 2009). Dylevský uvádí, že se jedná

o dynamický proces udržování polohy těla a jeho částí před započetím a po skončení pohybu

(Dylevský, 2009). Obě definice v podstatě vyjadřují, že se jedná o nastavení tělesných

segmentů pro zamýšlený pohyb ve vztahu k současnému překonání gravitační, respektive

tíhové síly působící na lidský organismus.

2.1.4.1 Posturální význam horní krční páteře

Posturální význam horní krční páteře je dle Véleho dán proprioceptivní

aferentací z horních obratlů a šíjového svalstva. Dojde-li k nesouhlasu senzorické

aferentace z oblasti hlavy s proprioceptivní aferentací horní krční páteře, vznikne

posturální instabilita, která se projeví pocity nejistoty až závrati. Následné vypracování

náhradního pohybového programu je vždy prací fyzioterapeuta, ať už se jedná

o postižení aferentace vestibulární, či kloubní a svalové. Při vyšetřování posturálních

funkcí na to nesmíme zapomínat (Véle, 1995).

2.1.4.2 Posturální význam páteře jako celku

Páteř jako součást axiálního systému ovlivňuje postavení všech ostatních

segmentů těla a naopak (např. zakřivení bederní páteře závisí na postavení pánve).

Navíc je významným zdrojem aferentace z proprioceptorů. Je tedy trvalou součástí

posturálního systému. Již při plánování pohybu nastavují hluboké svalové vrstvy

intersegmentální postavení kloubů pro zamýšlený pohyb. Takto dochází k iniciálnímu

nastavení dříve, než dojde k plánovanému pohybu či možné nesouhře systému. Páteř

je nejen zahrnuta do posturálních funkcí, ale je např. i významným ukazatelem

psychiky jedince. Posturální programy podílející se na jejím řízení se vyvíjejí během

ontogeneze a upravují podle vlivů zevního prostředí (Véle, 1995).

2.1.5 Patalogická anatomie skoliózy

Podle Koláře můžeme za skoliózu považovat pouze stav, kdy kromě zakřivení

prokážeme i strukturální změny na páteři (Kolář, 2003). Takzvaná nestrukturální skolióza tyto

změny na páteři nemá (Dungl, 2005). Následný popis tedy platí pouze pro skoliózy

strukturální (viz dále).

14

Jak jsme již uvedli, páteř není vybočena jen ve frontální rovině, ale je i rotována

v rovině transverzální. Nejvíce bývají změny patrné na vrcholovém (a přechodovém) obratli,

který je nepravidelně klínovitý, na straně konvexní křivky vyšší než na straně křivky

konkávní. Skoliotická páteř je kromě lateralizace a rotace i v torzi, respektive torzně

deformovány jsou její jednotlivé obratle. Současně můžeme očekávat i změny na žebrech, kdy

na straně konkávu jsou natlačena k sobě a na straně konvexu jsou roztažena a tvoří gibus

(žeberní prominenci). Lopatka je na straně konvexu vysunuta kraniálně a laterálně. Na stejné

straně je crista iliaca postavena níže (Kolář, 2003). Koudela dodává, že v pokročilých stavech

se vlivem postavení žeber stává hrudník ovoidní a mění se i poměry zakřivení v sagitální

rovině (kyfóza a lordóza). Těla obratlů jsou na konkávní straně zúžena, ploténky stlačeny,

pedikly užší a kratší a páteřní kanál je zúžen tak, že hrozí komprese míchy a kořenů (Koudela

et al., 2003). Tento popis je obecný a platí pro jednoduchou idiopatickou skoliózu s jednou

křivkou. Nastavení pánve a lopatky se ovšem mění, pokud se jedná o dvojitou křivku. Záleží

také na individuálním postižení každého pacienta. U ostatních typů skolióz může být

patologicko-anatomický obraz zcela odlišný vlivem dalších přidružených změn skeletu (např.

u kongenitálních křivek).

2.2 Klasifikace skolióz

Rozdělení a klasifikace deformit páteře používá různá kritéria a liší se dle autorů.

Uvedeme zde nejčastěji používané dělení dle čtyř základních faktorů. Protože náš text se bude

v dalších částech specifikovat na skoliózu dospělých, za obecným dělením uvedeme také

speciální dělení skolióz dospělého věku.

2.2.1 Klasifikace podle etiologie

Toto dělení uvádí Vlach a je obecně používáno. Rozděluje skoliózy na dvě hlavní

skupiny – funkční a strukturální .

Pro funkční skoliózu je podle Vařeky typické, že její křivky nejsou fixované a lze je

aktivně či pasivně zcela vyrovnat. Mohou také vymizet samy po odeznění vyvolávajícího

faktoru (Vařeka, 2000). Vlach dodává, že u funkčních křivek nenacházíme strukturální

změny, mají normální flexibilitu a klinicky chybí nesouměrný paravertebrální val v předklonu

(Vlach, 1986).

15

Strukturální skolióza má typicky fixovanou rotaci obratlů (Kubát, 1985). Podle Vlacha

nemá normální flexibilitu, na konvexitě nacházíme fixovaný val, na rentgenovém snímku

v úklonu ke konvexitě nedojde k dokonalému napřímení (Vlach, 1986). Někdy lze

i strukturální křivku korigovat vědomým úsilím pacienta, můžeme tedy hovořit o určité

funkční nástavbě strukturálního postižení (Vařeka, 2000).

Toto základní rozdělení dále pokračuje příklady různých etiologií. Uvádíme zde jen

některé.

Příklady funk čních skolióz:

(Vlach, 1986; Vařeka, 2000)

- Posturální (pouze při stoji či sedu, mimo kompenzační skoliózu)

- kompenzační (při zkratu dolní končetiny)

- hysterická

- při kořenovém dráždění či lumbagu

- reflexní (při jiných bolestivých stavech, Vlach hovoří např. o appendicitis)

Příklady strukturálních skolióz:

(Vlach, 1986; Vařeka, 2000)

- idiopatická (neznáme příčinu)

- neuromuskulární (např. u dětské mozkové obrny, myopatií)

- kongenitální (při poruchách formace a segmentace obratlů)

- při neurofibromatóze

- traumatická

- při tumoru

V dostupné literatuře se setkáme i s termínem sekundární skoliózy. Tato skupina

zahrnuje takové křivky, které se vyvíjejí v důsledku jiného onemocnění, například po úrazech,

operacích atd. Jedná se pouze o odlišný druh dělení, nesmíme si tyto sekundární skoliózy plést

s označením sekundární křivky, která bude definována dále.

2.1.2 Klasifikace podle doby vzniku

Kubát rozeznává skoliózy infantilní (do 3 let věku), juvenilní (vznik v době 3-10 let),

adolescentní (v období nad 10 let). Toto dělení uvádí pro idiopatickou skoliózu, ale můžeme

je použít i pro všechny ostatní typy (Kubát, 1985). Můžeme doplnit ještě skoliózu dospělého

16

věku, která vzniká (nebo přetrvává) po dosažení kostní zralosti (Aebi, 2005). Podle Kubáta je

toto dělení velmi důležité, protože čím dříve skolióza vzniká, tím má horší prognózu. Je tedy

potřeba začít léčbu ihned v době záchytu. Důležité je hlavně sledování dětí v období růstové

akcelerace (Kubát, 1985). Kolář ale uvádí, že není prokázáno, jestli má včasnost zahájení

léčby význam pro její výsledek (Kolář, 2003).

2.1.3 Klasifikace podle orientace a typu křivky

Orientací rozumíme zakřivení ve frontální rovině (pravostranné či levostranné) nebo

v rovině sagitální (patologická lordóza či kyfóza). Tyto deformity se mohou objevovat i

v kombinaci.

Křivka může být dále hlavní či vedlejší, primární či sekundární. Hlavní křivka je

vždy strukturální, bývá těžší. Vedlejší křivka může být nestrukturální nebo částečně

strukturální, bývá lehčí, často kompenzuje křivku hlavní. V průběhu vývoje onemocnění se

může fixovat. Primární je ta křivka, která se objevila dříve. Křivka sekundární je vlastně

kompenzací primární křivky. Někdy se ovšem tyto rozdíly stírají a může se jednat např. o dvě

primární křivky (Vlach, 1986).

Křivky mohou být jednoduché nebo dvojité (Kubát, 1985). Někdy se v klinické praxi

setkáme s označením „C“ pro jednoduchou křivku a „S“ pro křivku dvojitou.

2.1.4 Klasifikace podle lokalizace a počtu zakřivení

První dělení tohoto typu sestavil již v roce 1905 Schulthess (Smith, Shaffrey, Kuntz,

Mummaneni, et al., 2007). Při stanovení typu křivky dle lokalizace se řídíme vrcholovým

obratlem. V rovině frontální i sagitální rozlišujeme křivky cervikální, cervikothorakální,

thorakální, thorakolumbální, lumbální a lumbosakrální (Vlach, 1986). Kubát hovoří pouze o

čtyřech typech, jsou to: lumbální, thorakolumbální, hrudní a dvojitá křivka (Kubát, 1985).

2.1.5 Klasifikace podle závažnosti

Podle Vařeky se u nás jedná o nejběžněji používanou klasifikaci. Vychází z úhlové

hodnoty velikosti zakřivení stanovené metodou dle Cobba (viz kapitola o vyšetření na RTG)

(Vařeka, 2000). Kubát uvádí tabulku vydanou tehdejším Ministerstvem zdravotnictví, která

hodnotí tíži zakřivení ve stupních (Kubát, 1985; Vařeka, 2000):

17

Typ Ia Do 10°

Typ Ib 11°-30°

Typ II 31°-60°

Typ III 61°-90°

Typ IV Nad 90°

2.1.6 Speciální klasifikace skoliózy dospělých

Skolióza dospělých je definována jako deformita páteře u pacienta s ukončenou kostní

zralostí, s Cobbovým úhlem větším než 10° (Aebi, 2005). Přestože v posledních 25 letech se

studie zabývaly především skoliózou adolescentní, současný zájem se přesouvá ke skoliózám

vyššího věku. Souvisí to například i s postupným stárnutím populace a s potřebou zaměřit

účinnou léčbu právě na tyto věkové skupiny. V přehledu klasifikačních systémů pro skoliózu

dospělých Smith uvádí tři hlavní autory: Aebi, Schwab a Společnost pro výzkum skoliózy

(Smith et al., 2007).

2.1.6.1 Klasifikace podle Aebiho

Aebiho klasifikace dělí skoliózy podle etiologie (Smith et al., 2007).

Typ 1: Primární degenerativní skolióza („de novo“)

Typ 2: Progresivní idiopatická skolióza

Typ 3: Sekundární degenerativní skolióza

(a) skolióza navazující na idiopatickou či jinou křivku

(b) skolióza navazující na metabolickou poruchu kostí (především

osteoporózu) spojená s asymetrickou artrózou a/nebo zlomeninami obratlů

(Aebi, 2005)

Tato klasifikace nabízí relativně jednoduché dělení skolióz dospělých podle

etiologie, která může obecně ukazovat na prognózu deformity. Nepodává ale ucelený

pohled na komplexní problematiku postižení tak, aby mohla sloužit například

k plánování chirurgických zákroků (Smith et al., 2007).

18

2.1.6.2 Klasifikace dle Schwaba

Schwabův systém dělení skolióz dospělých je jedním z nejnovějších. Pracuje

s rentgenologickými snímky, na nichž určuje vrchol křivky, úhel bederní lordózy

a intervertebrální subluxaci (Smith et al., 2007).

Typ:

Typ I: Pouze hrudní křivka

Typ II: Hlavní křivka v horní hrudní páteři

Typ III: Hlavní křivka v dolní hrudní páteři

Typ IV: Hlavní křivka v thorakolumbálním úseku páteře

Typ V: Hlavní křivka v bederní páteři

Faktor lumbální lordózy:

A: Hluboká lordóza (> 40°)

B: Průměrná lordóza (0°-40°)

C: Žádná lordóza (0°)

Faktor subluxace:

0: Intervertebrální subluxace se nenachází v žádném segmentu

+: Maximální naměřená subluxace 1-6 mm

++: Maximální naměřená subluxace > 7 mm

(Schwab, Farcy, Bridwell, Berven, Glassman, Harrast, & Horton, 2006)

Pravděpodobně největší výhodou tohoto dělení je fakt, že řadí pacienty trpící

skoliózou podle klinicky významných faktorů – vyšší hodnoty lumbální lordózy

a subluxace jsou v přímém vztahu například s bolestí a disabilitou.

Přesto má Schwabův systém i své nedostatky – při jeho tvorbě byl v některých

zkoumaných kategoriích jen nedostatečný počet pacientů. Navíc klasifikace není plně

popisná – chybí například údaje o koncových a vrcholových obratlích, nebo Cobbův

úhel (Smith et al., 2007).

19

2.1.6.3 Klasifikace dle Společnosti pro výzkum skoliózy

Hodnocení probíhá na základě rentgenových snímků celé páteře ve stoji

v rovině frontální i sagitální. Následná klasifikace se řídí typem křivky a třemi faktory

(Smith et al., 2007).

Typ: Jednoduchá hrudní křivka, dvojitá hrudní křivka, dvojitá hlavní křivka,

trojitá hlavní křivka, thorakolumbální křivka, lumbální „de novo“ nebo

idiopatická křivka, primární deformita v sagitální rovině

Faktor kyfotizace nebo hypolordotizace (platí jen pokud křivka v sagitále

přesáhne uvedené limity):

Th2-Th5: > +20° - horní hrudní faktor

Th5-Th12: > +50° - hlavní hrudní faktor

Th10-L2: > +20° - thorakolumbální faktor

Th12-S1: > -40° - lumbální faktor

Faktor lumbálního degenerativního postižení:

- snížená výška meziobratlových plotének a degenerace meziobratlových kloubů L1

– S1

- spondylolistéza větší než 3 mm L1 – L5

- křivka L5-S1 větší než 10° (úhel mezi horními plochami těl obratlů)

Faktor kompenzace:

- olovnice v sagitále od C7 se více než 5 cm odchyluje od úrovně promontoria

- olovnice ve frontální rovině od C7 se více než 3 cm odchyluje od středu křížové

kosti.

(Lowe, Berven, Schwab, & Bridwell, 2006)

Každé z uvedených kriterií, typů křivky a faktorů má přidělenu svoji

písmennou zkratku, která vychází z anglického názvosloví, a používá se

v dokumentaci.

20

Klasifikace podle Společnosti pro výzkum skoliózy je velmi přesná vzhledem

k typu křivky, neříká ale nic o klinických potížích pacienta. Může se také zdát

v porovnání s předchozími složitá (Smith et al., 2007).

Všechny tři uvedené systémy byly vytvořeny teprve nedávno. Neexistují

studie, které by dokládaly jejich přesnost či využitelnost při plánování léčby. Každá

z klasifikací má své přednosti a podává pohled z jiného úhlu – jednoduchá etiologická

podle Aebiho, klinicky odpovídající Schwabova a přesná popisná klasifikace

Společnosti pro výzkum skoliózy (Smith et al., 2007).

Přesto, hlavním úkolem takových dělení by mělo být usnadnění komunikace

mezi lékaři a pracovišti pečujícími o pacienta. Teprve využití v praxi a následné studie

mohou ukázat, jak tuto podmínku výše uvedené klasifikace splňují.

21

3 Vyšetření

Vařeka upozorňuje, že pro skoliózy neexistuje vyšetřovací metoda, která by byla

dostatečně objektivní a reprodukovatelná, s minimální chybou, snadno dokumentovatelná,

senzitivní a specifická, často opakovatelná, minimálně ohrožující a zatěžující pacientovo

zdraví, snadno proveditelná a časově nenáročná (Vařeka, 2000).

Pokusíme se v této kapitole shrnout dostupné metody vyšetření a diagnostiky

s přihlédnutím k jejich výhodám i limitům.

3.2 Anamnéza

V anamnéze se zaměřujeme na údaje o celkovém zdravotním stavu, vývoji a

deformitě. Údaje o celkovém zdravotním stavu zahrnují prenatální a postnatální období,

průběh těhotenství a jeho komplikace, medikamentózní léčbu, případné doprovodné anomálie,

prodělané choroby, operace a úrazy. V této části anamnézy pátráme hlavně po etiologických

faktorech postižení (vrozené vady jako diastematomyelie, meningomyelokéla, dále možné

úrazy, genetické predispozice atd). Údaje o tělesném vývoji zahrnují např. nástup rychlého

růstu či vývoj prsů a počátek menzes u dívek (Vlach, 1986). Repko zdůrazňuje, že tato

informace je důležitá zejména proto, že v období rychlého růstu nebo těsně před nástupem

menzes bývá častá progrese křivky (Repko, 2010). Údaje o deformitě informují o tom, kdy

a jak byla křivka zachycena, jaký byl její vývoj a léčení. Zaměřujeme se také na subjektivní

obtíže pacienta, jako je bolest, únavnost, dechové obtíže apod. (Vlach, 1986).

U dospělých pacientů je nutné podrobě zjistit celou historii onemocnění. Ptáme se na

psychosociální stav jedince, na rodinnou zátěž, případné deprese či abusus kouření (Bradford,

Tay, & Hu, 1999).

3.3 Klinické vyšetření trupu a končetin

Začínáme aspekcí pacienta ve stoji, chůzi, inklinacích, předklonu a záklonu, vleže

(Kubát, 1985). Doplňujeme vyšetřením olovnicí a specifickými testy.

3.3.1 Stoj

Ve stoji hodnotíme jakékoliv asymetrie (pánev, taile, ramena, lopatky, Michaelisova

routa, gluteální rýhy). Při vybočení páteře určujeme primární a sekundární křivku, lokalizaci

a orientaci křivky, vrcholový obratel, kompenzaci křivky (Kubát, 1985). Tyto parametry se

přesněji určují spíše na rentgenovém snímku, protože vlastní křivka díky rotaci a deformaci

22

obratlů neodpovídá křivce obratlových trnů (Vařeka, 2000). Dále si všímáme hrudní či

bederní prominence, gibu, tvaru hrudního koše a postavení žeber (Kubát, 1985). Hledáme

také stopy, které by svědčily pro skoliózu při specifických diagnózách, jako je

diastematomyelie (trs vlasů, dermoidní sinus a lipom v bederní oblasti) či neurofibromatóza

(skvrny bílé kávy, podkožní měkké tumorky) (Kolář, 2005).

Palpačně hodnotíme stav měkkých tkání (lokální instabilitu napětí ve svalech)

a laxicitu kůže a kloubů, která je zejména u idiopatické skoliózy významnou dispozicí pro

progresi křivky. Palpujeme také citlivá, případně bolestivá místa (Vlach, 1986; Kolář, 2005).

Pomocí olovnice vyšetříme kompenzaci či dekompenzaci křivky. Podle Repka ji

spouštíme z C7, popřípadě z okciputu a hodnotíme odchýlení od gluteální rýhy (Repko,

2010). Vařekovi ale uvádí, že vhodnější je orientace dle nohou (tzv. bazální olovnice), které

jsou ve stoji jediným pevným bodem bez titubací (Vařeka, Vařeková, 1995).

S použitím vodováhy a pravítka můžeme srovnat výši ramen (vodováhu přikládáme

k vyššímu akromioklavikulárnímu kloubu a kontralaterálně měříme kolmou vzdálenost

kloubu a vodováhy) (Vlach, 1986).

Dále sledujeme chůzi, kdy jedním z častých příznaků zejména u dospělých jsou

klaudikace (Aebi, 2005). Sledujeme také souhyby pánve, trupu a končetin a jejich odchylky

od fyziologie.

3.3.2 Adamsův test předklonu

Tento způsob vyšetření popsal Adams v r.1865. Stojící pacient se předkloní s horními

končetinami volně svěšenými (Obrázek 1). Vyšetřujeme pohledem horizontálně. Zvýrazní se

asymetrie zad způsobená fixovanou rotací obratlů a žeberní prominencí (Blaha, 2005). Test je

pozitivní u všech strukturálních skolióz, naopak u funkčních se deformita, která byla patrná ve

stoji, v předklonu vyrovná. Asymetrii prominencí můžeme v předklonu hodnotit pomocí

vodováhy a pravítka, podobně jako asymetrické postavení ramen (Vlach, 1986; Repko, 2010).

Výhodou je hlavně senzitivita a nenáročnost vyšetření (Blaha, 2005).

23

Obrázek 1. Adamsův test předklonu (Kubát, 1985,126).

3.3.3 Vyšetření skoliometrem

Toto vyšetření popisuje Blaha jako vhodné pro screening. Přístroj byl popsán

Schultessem v r.1905, jeho vzhled upravil Šáňa. Umožňuje změřit úhel rotace trupu

u předkloněného pacienta (Blaha, 2005). Z naměřených hodnot lze vypočítat přibližnou

hodnotu zakřivení ve frontální rovině.

Výhodou je určitá možnost objektivizace.Vyšetření je však zatíženo chybou měření

(Vařeka, 2000).

3.3.4 Funkční testy páteře

Funční testy páteře informují o pohyblivosti jednotlivých úseků osového orgánu do

flexe, extenze a lateroflexe. Uvádíme tabulku podle Koláře, Vařeky a Vařekové:

Název zkoušky Měřená vzdálenost Norma

Ottova distance Od trnu C7 kaudálně 30 cm,

hodnotíme zkrácení při maximálním

záklonu a prodloužení při maximálním

předklonu

+ 3 cm (3,5 cm)

- 2,5 cm

Čepojova vzdálenost Od trnu C7 8 cm kraniálně, hodnotíme

prodloužení při maximálním

předklonu hlavy

+ 2,5-3 cm

Schoberova distance Od trnu S1 10 cm kraniálně,

hodnotíme prodloužení této

+ 5 cm

24

vzdálenosti v maximálním předklonu

Stiborova distance Od trnu L5 po trn C7, hodnotíme

prodloužení vzdálenosti v uvolněném

předklonu

+ 7-10 cm

Forestierova Fleche Kolmá vzdálenost protuberentia

occipitalis externa od stěny při

vzpřímeném stoji s propnutými koleny

0 cm

Thomayerova zkouška V maximálním předklonu měříme

vzdálenost špiček prstů od podlahy

0 cm

Zkouška lateroflexe Měříme vzdálenost dotyku špičky 3.

prstu na stehně ve vzpřímeném stoji a

v maximální lateroflexi, nebo

vzdálenost špičky 3. prstu od

podkolenní rýhy

20 cm

(Vařeka, Vařeková, 1995; Kolář, 2009)

3.3.5 Goniometrie

Goniometrickou metodou podle Jandy a Pavlů můžeme vyšetřit rozsahy pohybů

páteře. Jsou pro nás důležité zejména pro hodnocení flexibility křivky a pohyblivosti všech

úseků páteře. Goniometrické vyšetření navazuje na předchozí vyšetření funkčních testů páteře

a je jejich doplňkem.

Pohyblivost jednotlivých úseků páteře jsme již uvedli v kapitole zabývající se

kineziologií. Proto zde jen zdůrazníme pohyby, které se goniometricky vyšetřují, a jejich

fyziologické rozsahy dle Jandy a Pavlů.

Úsek páteře Flexe Extenze Laterální flexe Rotace

Krční páteř 40°-45° 45°-75° 45° 50°-60°

Hrudní a bederní páteř - - 35°-40° 20°-45°

(Janda, Pavlů, 1993)

Kapandji ale upozorňuje, že měření úhlů při pohybech páteře je velice nepřesné

a vhodnější je hodnocení rentgenem (Kapandji, 2008).

25

3.3.6 Další možné vyšetřovací postupy

V literatuře se dále objevují tyto postupy či doplňková vyšetření:

- neurologické vyšetření – vhodné při podezření na útlak nervových struktur vlivem

změn na skeletu (Repko, 2010). Kolář také uvádí, že při idiopatické skolióze se

sklonem k progresi se objevují tzv. minimální mozečkové příznaky – mírně

naznačená porucha diadochokinézy jazyka a horních končetin (Kolář, 2005).

Vyšetříme orientačně, při zjištění patologie (případně pokud v anamnéze

zachytíme možné dispozice) provádíme kompletní neurologické vyšetření.

- zjištění funkčního stavu kardiopulmonálního systému (Repko, 2010).

- hyperextenční test, syndrom prkna (fixovanost hrudní kyfózy), manuální distrakce

(fixovanost křivky) – testy doplňující klinické vyšetření (Vlach, 1986)

Z přístrojových vyšetření kromě RTG také:

- moiré konturografie – neinvazivní postup hodnocení asymetrie zad (Blaha, 2005)

- magnetická rezonance, počítačová tomografie – v případě současného postižení

páteřního kanálu či nervových struktur (Repko, 2010); MRI v případě

neurologické symptomatologie jako jsou kořenové příznaky či stenóza páteřního

kanálu; CT spíše pro zhodnocení nervových struktur u vážných rotačních deformit

nebo pokud je přítomen kovový materiál, který by na MR nervové struktury

zastínil (Bradford et al., 1999).

- Spirometrie – vyšetření funkce dýchacího systému se využívá u dospělých

pacientů s hrudní křivkou přesahující 70°, s dechovými obtížemi nebo s dřívějším

onemocněním kardiopulmonálního aparátu (Bradford et al., 1999).

3.4 Rentgenové vyšetření

Vyšetření pomocí rentgenového záření je podle Vlacha nezbytnou podmínkou

diagnostiky, sledování a léčení deformit páteře, protože podává přesný obraz páteřních

kostěných struktur. Posuzujeme deformitu, její etiologii, vývoj v průběhu léčby (Vlach,

1986). Jeho výhodami jsou objektivita, reprodukovatelnost a dokumentovatelnost (Vařeka,

2000). Přesto musíme počítat s relativně velkou chybou při hodnocení výsledných snímků.

26

Lomíček uvádí při nesprávném odhadnutí krycí obratlové lišty rozdíl až desítky stupňů

(Lomíček, 1973).

Snímkuje se na velký formát (35x90cm) pro zobrazení páteře, části lebky a pánve

s kyčelními klouby. Provádí se antero-posteriorní projekce pro zobrazení křivky, boční pro

hodnocení lordózy/kyfózy. Pokud možno se vyšetřuje ve stoji, v leže se zobrazí křivka

neovlivněná gravitací (Vlach, 1986). Pro pacienty, kteří by se ve stoji museli spolehnout na

pomůcky jako jsou berle, nebo pro pacienty s neuromuskulárním postižením je vhodnější

snímkovat vsedě či vleže (Repko, Krbec, Šprláková-Puková, Chaloupka, & Neubauer, 2006).

Flexibilitu křivky je možné hodnotit snímky v trakci, v úklonu ke konvexitě křivky s centrací

k jejímu vrcholu, bočním snímkem v reklinaci vyhodnotíme fixovanost kyfózy, bočním

snímkem s hyperflexí kyčelních a kolenních kloubů (kolena na hrudníku) hodnotíme

fixovanost lordózy (Vlach, 1986). Snímky pro hodnocení fixovanosti křivek slouží především

při indikaci k chirurgickým zákrokům (Bradford et al., 1999). Tyto standardní snímky se

podle potřeby doplňují speciálními projekcemi, například pro určení kostní zralosti,

znázornění lumbo-sakrálního přechodu, žeberní prominence atd. (Vlach, 1986).

Na antero-posteriorním snímku se měří tíže zakřivení, takzvaný Cobbův úhel (Obrázek

2). Prodloužíme rovinu horní plochy proximálního koncového obratle a distálního koncového

obratle křivky. Na tyto přímky vedeme kolmice a měříme úhel, který mezi sebou kolmice

svírají. Na základě tohoto hodnocení byly vypracovány klasifikace skolióz (viz výše). Rotace

obratlů se hodnotí podle postavení pediklů vzhledem ke středové čáře obratlového těla

(Magee, 2002). Repko uvádí, že měření Cobbova úhlu provádíme i na laterální projekci pro

posouzení zakřivení v sagitální rovnině (Repko, 2010).

Obrázek 2. Měření Cobbova úhlu (Repko et al., 2007, 75).

27

Pro sledování vývoje křivky se doporučují různé intervaly RTG vyšetření, vzhledem

k výrazné radiační zátěži pacienta. Vlach například doporučuje snímkovat pacienty léčené

ortézou jednou za čtyři měsíce, Kubát uvádí nejkratší interval tři měsíce, Repko standartně půl

roku (Vlach, 1986; Kubát, 1985; Repko et al., 2007). Maximální možná frekvence

snímkování není ošetřena žádnou právní normou. Proto je nutné, aby lékař zvážil možné

riziko v poměru k přínosu pro pacienta (Vařeka, 2000).

Kohortní studie z roku 2000 se zabývala úmrtností na rakovinu prsu u pacientek se

skoliózou. Byly prozkoumány lékařské zprávy 5573 pacientek které byly léčeny na čtrnácti

ortopedických klinikách ve Spojených Státech Amerických. Pacientky byly nejméně dvacet

let ve svém životě sledovány pro skoliózu, diagnostika byla provedena mezi lety 1912 a 1965.

Hodnocena byla mortalita nebo ohrožení života rakovinou prsu vlivem diagnostiky

rentgenovým zářením. Výsledky byly porovnány s úmrtností v běžné americké populaci.

Z výsledků studie vyplývá, že opakovaná diagnostika rentgenovým zářením v období dětství

a dospívání může zvýšit riziko rakoviny prsu u žen skoliotiček a to až dvakrát oproti běžné

populaci (Doody, Lonstein, Stovall, Hacker, Luckyanov, & Land, 2000).

Přestože má RTG vyšetření prokazatelně škodlivý vliv na lidský organismus, je zatím

nejpoužívanější a nezastupitelnou diagnostickou metodou při léčbě deformit páteře. Vývoj

nicméně směřuje k méně invazivním metodám, jako je metoda elektromagnetického měření

přístrojem Ortelius800, vyvinutá v USA (Repko et al., 2007).

28

4 Léčba

Následující kapitola se bude věnovat možnostem léčby skoliózy u dospělých jedinců.

Nezmíníme se například o korzetoterapii, která má za úkol korigovat křivku během růstového

období (Vlach, 1986).

4.1 Klinické projevy skoliózy dospělých

Ve svém přehledovém článku Aebi uvádí pět základních klinických projevů skoliózy u

dospělých. Odpovídají v zásadě důvodům, pro které dospělý pacient vyhledá ortopeda. Jsou

to: bolest, napadání, neurologický deficit, progrese křivky a kosmetický defekt (Aebi, 2005).

Vlach ještě doplňuje respirační obtíže (Vlach, 1986).

Bolest je nejběžnějším problémem dospělých pacientů se skoliózou. Může být

způsobena svalovou únavou nebo mechanickou instabilitou segmentu, bývá statická nebo

kořenová. Statická bolest vzniká nejčastěji ve stoji nebo v sedě, leh přináší úlevu. V tomto

případě je bolest způsobena zatížením páteře v podélné ose. Objevují se i bolesti stálé, což

bývá nepříznivým faktorem pro prognózu a další léčení. Nejčastěji bývá bolest tupá,

lokalizovaná v bederním úseku (Aebi, 2005; Vlach, 1986). Bradford však upozorňuje, že

někdy může být obtížné zjistit, zda má bolest přímý vztah k deformitě (Bradford et al., 1999).

Kubát uvádí u idiopatické skoliózy v dospělosti lumbalgie, Vlach hovoří o nástupu bolesti

mezi 20. a 40. rokem.

Při vyšetření zjišťujeme příčinu bolesti, lokalizaci, vyzařování, co ji vyvolává, jak

ovlivňuje pacientovu aktivitu, jak ji pacient tlumí (Vlach, 1986).

Kulhání je spojeno s kořenovou bolestí při stoji či chůzi. Může vznikat jak kompresí

na straně konkavity, tak natažením kořene na straně konvexity. V některých případech se

může jednat i o stenózu páteřního kanálu, která tento příznak vyvolává (Aebi, 2005). U

těžkých křivek se také může jednat o důsledek postavení pánve.

Neurologický deficit se objevuje zřídka. Bývá způsoben postižením nervového

kořene, kořenů, či celé kaudy equiny, kdy se objevují sfinkterové poruchy. U kongenitálních

skolióz bývá neurologické postižení častější.

Při progresi křivky pacient udává postupné snižování tělesné výšky. Podle Vlacha

bývá tato progrese 1°-3° za rok, u křivek nad 50° je častá. Může ji urychlit například

osteoporóza. Je potřeba diagnostika na RTG a pečlivé zvážení dalšího postupu. Při

29

konzervativním léčení je třeba myslet na to, že čím bude pacient starší, tím hůře bude zvládat

případné operační řešení (Aebi, 2005; Vlach, 1986).

Kosmetický defekt může hrát významnou roli po psychologické stránce, obvykle

však u dospělých nebývá vnímán zásadně. Pokud ano, potom častěji u pacientů mladších 40

let (Aebi, 2005; Vlach, 1986).

Americká retrospektivní studie z roku 2009 hledala faktory, které určují léčebný

postup u skoliózy dospělých. Hodnotila 290 pacientů podle dotazníku HRQOL (Health-

related quality of life). Z výsledků vyplývá, že věk, komorbidity ani stabilita v sagitální rovině

nehrají roli v určování léčebného postupu. Naopak hlavními faktory jsou bolest a disabilita,

které jsou také zcela nezávislé na hodnocení podle rentgenu (Bess, Boachie-Adjei, Burton,

Cunningham, Shaffrey, Shelokov, Hostin, Schwab, Wood, Akbarnia, & the International

Spine Study Group, 2009).

4.2 Konzervativní léčba

Konzervativní postupy se podle Vlacha zavádí u nemocných v pokročilejším věku, při

menších bolestech, nebo pokud je operační léčba kontraindikována. Zahrnují

farmakologickou léčbu (analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia), dále

selektivní injekční blokádu intervertebrálních kloubů či kořenů (kortikosteroidy) a zevní

imobilizaci ortézou (tzv. bederní pás). Aebi dodává, že účinné jsou i jemné trakce a použití

individuálně vytvarovaného korzetu, který má na rozdíl od použití v dětství za úkol pouze

stabilizovat, nikoli korigovat křivku (Aebi, 2005; Vlach, 1986). Podle Bradforda lze také

využít lokální aplikaci tepla. Dále Bradford uvádí, že podle jeho osobních zkušeností je

konzervativní léčba účinnější u pacientů, kteří jsou v optimální fyzické kondici, pravidelně se

věnují aerobní aktivitě, nekouří a mají správnou výživu. Tyto faktory jsou důležitější než

například věk. Přestože konzervativní terapie nemusí mít viditelný přínos pro pacientův stav,

může být přípravou pro případný operační postup (Bradford et al., 1999).

Kohortní studie se v roce 2010 zaměřila na výsledky konzervativních postupů u

dospělých pacientů se skoliózou. Shromáždila data o osmi způsobech neoperativního léčení:

farmakoterapii, fyzikální terapii, cvičení, injekčních blokádách, chiropraxii, léčbě bolesti,

využívání ortéz a klidu na lůžku. Do studie bylo zahrnuto 123 pacientů, kteří byli léčeni po

dobu minimálně dvou let, a po tuto dobu také sledováni. Metodou hodnocení byl dotazník

30

HRQOL (Health-related quality of life). Výsledky byly porovnány s pacienty, kteří poslední

dva roky léčeni nebyli. Nebyla zaznamenána žádná významná změna v parametrech HRQOL,

dokonce pacienti bez léčby měli mírně lepší výsledky. Studie tímto zpochybňuje účinnost

konzervativních postupů. Budou potřeba další, úzce zaměřené výzkumy pro zjištění účinnosti

jednotlivých postupů (Glassman, Carreon, Shaffrey, Polly, Ondra, Berven, & Bridwell, 2010).

4.3 Operační postupy

Při plánování chirurgického zásahu je potřeba přísné zvážení individuálního stavu

pacienta, jeho klinických obtíží a možného přínosu. Rozhodnutí o operaci záleží také na

pacientově celkovém zdravotním stavu, věku, stavu kostního aparátu a jeho očekávání (Aebi,

2005). Operace by měla zajistit maximální stabilizaci křivky a umožnit brzkou vertikalizaci a

mobilizaci bez potřeby pomůcek (Bradford et al., 1999).

Indikační parametry se podle Bradforda liší podle věku. Udává hranici 40 let: pacienti

mladší jsou indikováni pro hrudní křivky větší než 50° s chronickou bolestí, kterou není

možné zvládnout konzervativně, nebo pro výraznou deformitu, která je pro ně nesnesitelná.

Starší pacienti jsou indikováni pro nestabilní křivky, kořenové bolesti, příznaky stenózy

páteřního kanálu a pro zhoršení funkce kardiopulmonálního systému vlivem deformity

(Bradford et al., 1999).

Vlach uvádí několik operačních postupů (Vlach, 1986):

- Harringtonova instrumentace a fúze – jsou nejběžnějším výkonem, u mladších

dospělých

- Facetektomie a fúze – dovolí částečnou korekci rigidní křivky, navazuje na ni

přiložení Harringtonovy instrumentace

- Kombinovaná přední a zadní fúze – je nutná u některých neuromuskulárních

křivek a u nemocných s kyfotickou složkou deformity, může jí předcházet

facetektomie, následuje přiložení Harringtonovy instrumentace

- Dekomprese nervového kořene – při útlaku, bývá součástí předchozích postupů

Aebi dělí operační výkony na přední, zadní a kombinované (dle přístupu); na

dekompresi a stabilizaci nebo kombinaci obojího (dle povahy výkonu). Hovoří také o

přídavných osteotomiích u rigidních křivek (Aebi, 2005).

31

Bradford uvádí, že vzhledem k možným komplikacím je například hrudní prominenci

lépe korigovat thorakoplastikou, než hyperkorekcí hrudní páteře.

Při indikaci operačního postupu je důležitá spolupráce a trpělivost pacienta, stejně jako

střízlivé očekávání výsledné korekce. Většina studií hovoří o 69-95% redukci bolesti a o 30-

40% korekci křivky (Bradford et al., 1999).

4.4 Komplikace

Operační výkon u dospělého jedince mívá častější komplikace než ve věku dětském.

Je obtížnější pro větší krevní ztráty, menší odolnost kostí (hrozí dislokace kovové

instrumentace), větší rigiditu křivky. V pooperačním období hrozí komplikace neurologické,

infekční i psychické. Operace mívá několik fází, mezi nimiž je potřebný klid na lůžku.

Z hlediska možných komplikací jsou preferovány postupy, které na sebe bezprostředně

navazují. Nutná stabilizace korzetem je pro pacienty méně snesitelná z důvodu navyklých

životních stereotypů (Vlach, 1986). Dalšími komplikacemi mohou být pseudoartróza,

reziduum bolesti a trombembolie (Bradford et al., 1999).

Bradford udává procentuální výskyt jednotlivých komplikací (Bradford et al., 1999):

- pseudoartróza – až 27%, častěji po opakovaných operacích; pokud se jedná o

fúze ke křížové kosti, incidence vzroste na 64%

- reziduum bolesti – až 15%

- neurologické postižení – až 5%, například paraplegie, některé se spontánně upraví

- plicní embolie – až 20%

- infekce – až 8%

Prospektivní studie 35 pacientů sledovaných po dva roky léčby dokázala, že

pooperační komplikace se objevují až v 50% případů. Z doposud nezmíněných jsou to např.

retroperitoneální hematom, zlomenina křížové kosti, osteomyelitis nebo infekce močového

systému. Na tyto skutečnosti je pacienta třeba při plánování operace připravit (Zimmerman,

Mohamed, Skolasky, Robinson, & Kebaish, 2010). Nicméně, většina pacientů pociťuje

zlepšení v aktivitách denního života i v jeho kvalitě, využití analgetik se snižuje až o 70%

(Aebi, 2005).

32

5 Rehabilitace

V předešlých kapitolách jsme se seznámili s diagnózou skoliózy, s vyšetřováním

pacientů a s léčbou konzervativní a operační. V následující kapitole se budeme zabývat

prostředky, které u dospělých pacientů se skoliózou může využít fyzioterapeut.

Specifických metod a postupů je mnoho, přístup se liší dle pracoviště i individuálních

schopností či zkušeností terapeuta (Vařeka, 2000). Nejčastějšími kinezioterapeutickými

metodami jsou Klappovo lezení, metoda Schrothové a Vojtova reflexní lokomoce (Kolář,

2003). Tyto metodiky budou součástí následující kapitoly, stejně jako výběr z dalších metodik

používaných ve světě. Poslední kapitola shrne možnosti doplňující léčby.

Podle Negriniho (2007) je u dospělých pacientů rehabilitační péče stejně důležitá, jako

u dětí. Záleží především na tíži křivky a její progresi, obtížích pacienta a bolesti. Nesnažíme

se o korekci křivky, protože ta již bývá rigidní, ale o ovlivnění „posturálního kolapsu“, který

nasedá na deformitu v dospělosti, popřípadě o zpomalení progrese. Negrini dále uvádí, že

bolest v bederní oblasti je přímo úměrná oploštění fyziologické bederní lordózy. Tento vztah

ovšem platí i u pacientů, kteří netrpí deformitou páteře, ale například vertebrogenním

algickým syndromem. Jedním z cílů terapie (a zároveň prevencí bolesti) je proto udržení

sagitálních křivek (především bederní lordózy) ve fyziologickém rozsahu.

Negrini dále upozorňuje na chování typické u jedinců trpících chronickou bolestí –

omezení aktivit denního života ze strachu z bolesti. V akutní fázi je opodstatněné (např.

kulhání, užívání opory vycházkové hole, vyhýbání se určitým činnostem atp.), ale může se

přenášet i do chronických stádií jako nežádoucí „disuse“ syndrom (nesprávné využívání,

používání vlastního těla). Proto je v terapii důležitý kognitivně-behaviorální přístup a správná

edukace pacienta (Negrini, 2007).

Společnost pro ortopedickou a rehabilitační péči skolióz (Society on Scoliosis

Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) uvádí tři hlavní cíle rehabilitační péče u

dospělých: zastavení progrese křivky, zlepšení vitální kapacity plic a léčbu bolesti. Pro

dospělé pacienty doporučuje intenzivní kinezioterapii, u chronicky bolestivých stavů také

analgetickou léčbu. Dále navrhuje stabilizaci bederním pásem či speciálním korzetem, pokud

předpokládáme příznivý efekt (SOSORT, 2006).

33

5.1 Metody kinezioterapie

5.1.1 Klappovo lezení

Metoda podle německého ortopeda Rudolfa Klappa je založená na kvadrupední

lokomoci. Dnes se v terapii skolióz využívají spíše jednotlivé prvky. Její základy patří

do základního vzdělávání fyzioterapeutů (Pavlů, 2003). Podle Koláře se dnes do konceptu

integrují také poznatky z vývojové kineziologie (Kolář, 2003).

5.1.1.1 Teoretický základ

Základní myšlenka říká, že při chůzi čtvernožců dochází k příznivým pohybům

páteře, a že u těchto zvířat se skolióza téměř nevyskytuje. Cvičí se lokomoce po

čtyřech končetinách, což vede k mobilizaci páteře v prostoru. Dále trénujeme svalovou

sílu, koordinaci a vytrvalost. Původní indikací jsou idiopatické skoliózy, metodu

s úspěchem použijeme i v terapii poruch držení těla. Kontraindikací je postižení

končetin, které nedovoluje jejich zátěž (Pavlů, 2003).

Využívají se prvky zkřížené i mimochodní kvadrupední lokomoce. Pohyb musí

začínat v přesně individuálně nastavené atitudě, měl by být pomalý a plynulý. Dále se

využívá tlaku do končetin s jejich současnou mírnou zevní rotací a abdukcí

(centrované postavení kořenových kloubů). Důležitý je dechový stereotyp,

protahování a automobilizace páteře (Kolář, 2003).

Klappovo lezení bylo přizpůsobeno zejména dětským pacientům, napovídají

tomu i názvy jednotlivých cviků – zaječí skok, pavouček, plížení atd. Přesto se

domníváme, že jednotlivé prvky můžeme s výhodou zařadit i do terapie dospělých,

zejména v mladším středním věku, kdy je možné zvládnout posturálně náročné pozice.

5.1.1.2 Příklady cvičení

Oblouk – protažení končetin v podélné ose trupu v poloze na čtyřech. Pro

jednoduché křivky typu „C“ využijeme protažení stejnostranných končetin na straně

konkávní (křivka se vyrovnává). Obdobně pro „S“ křivky využijeme protažení

protilehlých končetin, vždy na straně konkávní (pokud je levostranná hrudní křivka a

pravostranná bederní křivka, protahujeme pravou horní a levou dolní končetinu).

Lezení - dle tvaru křivky zvolíme homolaterální či zkřížený vzor lokomoce

(Obrázek 3). Provádí se dlouhý „krok“ na straně konkávní a minimální na straně

34

konvexní. Lezení můžeme spojit například s kruhovými pohyby v ramenním kloubu,

které napomáhají mobilizaci hrudní páteře.

Obrázek 3. Křižmochodní lezení (Klapp, 1978, 69).

Hluboké plížení neboli „pavouček“. Horní končetiny jsou ve snížené poloze,

lokty flektovány v 90°, ramena v 90° abdukci, prsty směřují vpřed. V této poloze

provádíme výše zmíněné prvky lokomoce či protažení. Mobilizaci a uvolnění cílíme

do horních segmentů páteře.

Klouzání podporuje extenční postavení páteře. Horní trup leží na podložce,

ruce jsou vytaženy vpřed, pánev zvednuta od podložky, opora spočívá na kolenou a

dlaních. Lokomoce vychází z pohybu dolních končetin, které se sunou vpřed po

kolenou. Vždy respektujeme stranovou asymetrii – na straně konvexní provádíme

minimální pohyb, na straně konkávní pohyb ve větším rozsahu.

Plazení (hadovité vlnění) připomíná hadí pohyb bez výsledné lokomoce

(Obrázek 4). Výchozí poloha je stejná jako u klouzání, pohyb však provádíme trupem

do stran, končetiny nepřesouváme. Tento cvik je zacílen na hrudní páteř.

Obrázek 4. Hadovité vlnění (Klapp, 1978, 60).

(Klapp, 1978; Kolář, 2003; Pavlů, 2003)

35

5.1.2 Metoda Schrothové (Ortopedická dechová terapie)

Metoda německé učitelky Kathariny Schrothové spočívá v ovlivnění tří pravoúhlých

bloků páteře ve třech rovinách. Hlavním centrem, kde se tato metodika vyučuje a používá, je

Katharina – Schroth - Klinik v Soberheimu (Pavlů, 2003). Metodika se stále vyvíjí, její

modifikací je například Barcelona’s scoliosis rehabilitation school (Barcelona-Schroth), určité

prvky jsou zařazeny například do „Best Practice“ podle Weisse.

5.1.2.1 Teoretický základ

Hlavní myšlenkou terapie je vykonávat pohyby přesně opačné k deformitě,

„tvořit“ opačný tvar trupu (Schroth, 1992). Trup podle Schrothové sestává ze tří

pravoúhlých bloků (krk a ramena, hrudník a žebra, bedra a pánev), které se při

skolióze po sobě posouvají a rotují – nabývají tak klínovitého tvaru (Obrázek 5).

Obrázek 5. Diagram deformit páteře dle Schrothové (Schroth, 1992, 3).

V terapii se korekce zahajuje od oblasti nohou kraniálně. Využívají se následující

prvky:

- derotační podkládání, spolu s ním cvičení svalů a cílené dechové cvičení

- aktivní derotace, korekce stranových posunů

- elongace ve směru podélné osy (aktivní protažení)

- cílená korekce pánve

(Pavlů, 2003; Kolář, 2003; Schroth, 1992)

V zaujímaných derotačních či elongačních polohách pacient pracuje s dechem.

Jedná se o tzv. rotační dýchání dle Schrothové. Zařazení dechu do terapie má za cíl

36

zvýšení proprioceptivní aferentace pro lepší vnímání derotované polohy. Ve

výdechové fázi se využívá izometrické kontrakce svalů trupu pro aktivní stabilizaci

křivky (Weiss & Maier-Hennes, 2008). Schrothová hovoří také o přímém vlivu žeber

na postavení obratlů, korekce během dechu se přenáší pomocí kostovertebrálních

skloubení. Dalším využívaným prvkem je protažení hypertonických svalů na konkávní

straně, jejich aktivace v protažení a následná reaktivace nadměrně protažených svalů

na straně konvexní (Schroth, 1992).

Důležité je naučit pacienta vnímat své tělo a jeho korigované držení, zařadit

naučené pohyby do běžných denních činností a do pacientovy „posturální paměti“.

Během zácviku je využito zrcadla pro zpětnou kontrolu, k edukaci se využívá

exteroceptivních i proprioceptivních stimulů či balančních prvků. Další možností je

manuální pasivní korekce terapeutem během cvičení (Weiss & Maier-Hennes, 2008).

Hlavní indikací metody dle Schrothové jsou skoliózy „všeho druhu“, dále m.

Scheuermann, m. Bechtěrev, vadné držení těla etc. V terapii je důležitá somatognozie

a procítění vzpřímeného držení i bez kontroly zrakem (Pavlů, 2003; Kolář, 2003).

Protože tato metodika vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta, je určena

spíše pro dospívající či dospělé pacienty.

5.1.2.2 Příklady cvičení

Rotační dýchání - pacient se snaží dýchat na stranu konkavity a stranu

konvexní udržet bez respiračních souhybů, terapeut z počátku vede jeho dech dotykem

dlaní.

Aktivní stabilizace – ve výdechu pacient aktivně izometricky kontrahuje svaly

na konvexní straně trupu (hrudníku), snaží se vědomě udržet vzpřímené držení.

Terapeut může dopomáhat manuální stimulací.

Derotační podkládání – při cvičení v leže na zádech, ale i na boku či v sedě

se podkládá ta část trupu, kterou chceme korigovat směrem od podložky. Leží-li tedy

pacient na boku, podkládáme konvexní část křivky. V derotované poloze poté pacient

cvičí ostatní prvky metodiky.

Protažení – nejprve pacient protahuje svaly konkávní strany trupu, které

bývají v trvalém hypertonu. V dosaženém protažení poté využívá kontrakci a relaxaci

těchto svalů ke stimulaci kontrakce svalů na konvexní straně, které bývají patologicky

elongované a vyřazené z funkce.

(Schroth, 1992)

37

5.1.3 Vojtova reflexní lokomoce

5.1.3.1 Teoretický základ

Diagnostický a terapeutický postup podle Václava Vojty je založen na reflexní

lokomoci, která se vyvolává přesně definovanými podněty v určitých polohách (přesně

zvolená aferentace vyvolá přesnou eferentaci – motorickou odpověď). Vychází

z představy, že základní pohybové vzory jsou geneticky programovány v centrálním

nervovém systému. Podkladem konceptu je vývojová kineziologie. Pomocí tohoto

principu lze podle Vojty vstoupit do pohybových programů člověka (Zounková &

Šafářová, 2009).

Metoda byla původně určena pro rehabilitaci starších dětí s motorickou

poruchou, dnešní indikační možnosti se rozšířily na motorické poruchy jak u kojenců a

dětí, tak i u dospělých (Vojta & Peters, 2005).

Cílem terapie je znovunabytí vrozených, geneticky podmíněných,

fyziologických pohybových vzorů. U dospělých je cílem obnovení přístupu

k původním fyziologickým vzorům, redukce bolesti, omezené funkce, síly apod.

Hlavní indikací jsou poruchy motorického vývoje u dětských pacientů, metodu lze ale

využít i u ortopedických vad, především u skolióz (Pavlů, 2003; Zounková &

Šafářová, 2009).

Vojta rozlišuje dva modely lokomoce vpřed – je to reflexní plazení z polohy na

břiše a reflexní otáčení z polohy na zádech a na boku. Oba vzory jsou umělé (v pohybu

člověka či v jeho ontogenezi se jako globální modely nevyskytují), výbavné jen

z přesně definované polohy těla přesně definovanými stimuly. K oběma polohám se

ještě řadí poloha tzv. první pozice. Ve své práci Vojta přesně popisuje zapojení

jednotlivých svalů a svalových skupin ve všech fázích reflexně vyvolaného pohybu.

Důležitá je diferenciace polovin těla na tzv. stranu čelistní (na tu stranu směřuje

v počáteční poloze obličej pacienta) a stranu záhlavní (Vojta & Peters, 2005).

Podle Koláře je hlavním cílem u skolióz:

- aktivace autochtonních svalových skupin které mají přímý vliv na

postavení obratlů

- cílená aktivace svalů, které nejsou přístupny volní kontrole, a které

ovlivňují postavení segmentů páteře (např. m.latissimus dorsi)

38

- zlepšení představy o vlastním těle a jeho vnímání

- aktivace správného dechového stereotypu, aktivace bránice a její

zapojení do dechové a posturální funkce

Pro terapii skolióz jsou vhodné všechny tři základní vzory, tj. reflexní plazení,

reflexní otáčení i první pozice. V nich se aktivují svaly ve své fyziologické funkci,

pohyb je správně diferencovaný (Kolář & Šafářová, 2009).

5.1.3.2 Příklad využití reflexní lokomoce a její limity

Koncept Vojtovy reflexní lokomoce klade vysoké nároky na erudovanost a

zkušenosti terapeuta. Ten musí do detailu znát jednotlivé polohy a vzory při reflexních

pohybech, vědět, které svalové skupiny a jednotlivé svaly se při nich zapojují a v jaké

funkci, dbát na správný způsob stimulace atd. Kolář uvádí, že při nesprávně prováděné

terapii lze vyvolat i zhoršení stavu či posílit patologii (Kolář & Šafářová, 2009).

Terapeut musí dále velmi dobře znát pacienta, provést přesnou diagnostiku a určit

vhodné polohy pro zapojení určitých svalů či svalových skupin.

Pro ilustraci náročnosti využití Vojtovy metody v terapii skolióz uvedeme

příklad využítí modelu reflexního plazení (Obrázek 6):

Obrázek 6. Výchozí poloha pro reflexní plazení (Vojta, 2005, 33).

39

- opora na čelistní straně o horní končetinu, na záhlavní straně o dolní končetinu

- fázické končetiny (ty, které provádí pohyb) jsou dolní čelistní a horní záhlavní

končetina

- pánev se na čelistní straně pohybuje kraniálně, takže bederní páteř se nejprve

napřimuje a poté dostává do konvexní polohy na straně záhlavní (podle míry

flexe v čelistním kyčelním kloubu)

- ramenní pletenec na záhlavní straně se pohybuje spolu se záhlavní horní

končetinou, vyvolá se pohyb v hrudní a kr ční páteři – konvexita se vytvoří

na straně záhlavní (aktivita mm. rhomboidei a dolní porce m. trapezius)

- kromě těchto popsaných pohybů se prohloubí dech, aktivuje břišní svalstvo,

m.latissimus dorsi stabilizuje lopatku a žebra na straně čelistní, etc.

(Vojta & Peters, 2005)

Vidíme tedy, kolik musí terapeut znát souvislostí, aby mohl dobře vést terapii

skoliotického pacienta. Tento fakt výrazně limituje jinak velmi účinnou metodiku.

Dalším omezením jejího využití může být například „nevýbavnost“ u dospělých

pacientů. Může se stát, že pacient na zevní stimulaci nereaguje. Naopak velkým

přínosem metodiky je, že obchází zaběhnuté patologické pohybové stereotypy

dospělého pacienta, pomáhá aktivovat běžně volní kontrole nedostupné svaly a působí

na přestavbu pohybových návyků významnou aferentací do centrálního nervového

systému.

5.1.4 Další metodiky

5.1.4.1 Scientific Exercise Approach to Scoliosis (SEAS)

SEAS je metodika rozvíjená především ve Spojených státech amerických.

Vychází z Lyonské metody (Francie). Její vývoj a průběžné změny jsou založeny na

nejnovějších vědeckých poznatcích a medicíně založené na důkazech.

Základním principem je aktivní auto-korekce ve třech rovinách. Přístup

terapeutů k pacientům je tzv. kognitivně-behaviorální, což zahrnuje především práci

s rodinou pacienta. Cílem je vstoupit do řetězce posturálně patologických funkcí,

vytvořit „novou posturu“. Autoři zdůrazňují rozdíl mezi nastavením postury

(s aktivací autochtonní muskulatury) a aktivní redukcí křivky (pomocí svalů na

konvexní či konkávní straně). První způsob, který využívá SEAS, vyžaduje přestavbu

40

motorických programů v CNS. Druhý způsob pracuje na periferii, využívá jej

například metoda Schrothové (Negrini et al., 2007).

Cílem využití SEAS v dospělosti je redukce posturálního kolapsu, zlepšení

posturální kontroly a stability páteře. V polohách aktivní auto-korekce pacient posiluje

svaly trupu, trénuje rovnováhu, provádí dechová cvičení (Negrini et al., 2007). Autoři

této metody uvádí vysokou úspěšnost: SEAS podle nich redukuje potřebu léčby

korzetem, snižuje Cobbův úhel, zlepšuje rovnovážné reakce a koordinaci a napomáhá

lepší funkci korzetu, pokud je nošen.

Účinnost metody vyplývá z výzkumu, který provedla společnost ISICO

(l'Istituto Scientifico Italiano Colonna Vertebrale) u dospělých pacientů s křivkami

nad 30° podle Cobba. Počáteční průměrná progrese křivky 0,84° za rok se po pěti

letech terapie snížila na 0,47° za rok. Během prvního roku se navíc objevilo výrazné

snížení Cobbova úhlu, u pacientů se zlepšila stabilita. Tyto výsledky autoři připisují

odstranění posturálního kolapsu (Negrini et al., 2007).

5.1.4.2 Metoda Dobosiewicz

Polský koncept je určen především pro idiopatické skoliózy. Je založena na

aktivní auto-korekci deformity, stejně jako SEAS. V terapii se postupuje ve třech

fázích – přípravná fáze využívá fyzikální terapii a přípravná cvičení, hlavní fáze se

snaží o korekci deformity v prostoru a poslední fáze integruje korigované držení do

posturálních programů pacienta.

Dobosiewicz metoda (DoboMed) se provádí v uzavřených kinematických

řetězcích (stabilní pánev a linie ramen). V tomto postavení poté pracuje s aktivní auto-

korekcí křivky. Z polohy na čtřech, kdy není páteř ve své ose zatížena gravitací,

postupuje do polohy v sedě, do vysokého kleku a stoje. Korekce se provádí v sagitální

a axiální rovině, frontální rovina se tím podle autorů vyrovnává automaticky.

Protože cvičení vyžaduje vysokou míru spolupráce, je určeno především pro

starší děti a dospívající pacienty (Dobosiewicz, Durmala, & Kotwicki, 2008).

V indikacích chybí informace, zda je metoda vhodná i pro dospělé pacienty.

5.1.4.3 Side-shift / Hitch

Japonská metodika je určena pro dětské křivky menší než 25°, pro jakkoliv

těžké křivky v dospělosti a pro terapii kombinovanou s aplikací korzetu.

41

Side-shift je vybočení trupu na konkávní stranu křivky. Pracuje se s výdrží

alespoň 10 sekund. Hitch je určen pro lumbální křivky. Jedná se o zvedání paty na

konvexní straně křivky. Tím dojde k elevaci pánve a korekci deformity. Znovu se

pracuje s výdrží v této poloze. Je možné tyto prvky kombinovat (Maruyama,

Takeshita, & Kitagawa, 2008).

Maruyama cituje studii, která hodnotila efekt terapie Side-shift / Hitch u 69

dospělých pacientů s idiopatickou skoliózou. Během čtyřleté aplikace se průměrný

Cobbův úhel snížil z 31,5° na 30,3°, což ukazuje na mírnou korekci křivky. Protože

idiopatická skolióza ve většině případů mírně progreduje i po ukončení kostní zralosti,

má zřejmě na tuto progresi cvičení Shide-shift / Hitch příznivý efekt. Tyto výsedky

bude nutné potvrdit dalšími studiemi.

5.1.4.4 Functional Individual Therapy of Scoliosis (FITS)

Hlavní zásadou této polské metodiky je individualizace přístupu k pacientům.

Podle autorů nespočívá pouze v korekci křivky, ale také v uvolnění faktorů, které této

korekci brání. Jsou to např. blokády kloubů či zkrácení svalových vláken.

Na počátku terapie se pacient seznámí se svojí deformitou, s fyziologickým a

patologickým postavením páteře a přilehlých struktur. Přípravou na vlastní cvičení je

ovlivnění myofasciálních strukur, především zkrácených svalových řetězců. K tomu se

využívají Muscle energy technique (MET). Dalším krokem je využití technik

senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové pro „vybudování“ postury. Pomáhá

k tomu nácvik správného zatížení chodidla, „malé nohy“ a biofeedback. Terapeut se

snaží také o stabilizaci bederního úseku páteře, například využitím balančních ploch.

Po výše popsané přípravě pacienta se přistupuje ke korekci křivky ve frontální

rovině. Jedná se o nácvik vychýlení trupu do boku (lateral shift). Mohou jej limitovat

zkrácená svalová vlákna či funkční blokády kloubů. Využijeme znovu protažení svalů

a mobilizace (kostovertebrální, intervertebrální aj. klouby).

Pokud pacient zvládá korekci křivky, závěrečnou částí terapie je lokalizované

dýchání a nácvik složitých vzorců, které stabilizují křivku v korigovaném postavení.

Může být využito pružných tahů, např. TheraBandu.

Terapie se tímto složitým postupem snaží o vybudování „nové“ postury, o

korekci primární křivky ve třech rovinách. Pokud toho nelze dosáhnout, vytváří

funkční kompenzační křivky nad či pod primární křivkou (Bialek & M’Hango, 2008).

42

5.1.4.5 Mézières, Souchard, Nissand

Francouzská škola tzv. „posturální reedukace“ (Mézières) se snaží o

normalizaci odchylek tvaru těla a tím o nabytí normální funkce pohybového aparátu.

Klade důraz na globální přístup a ovlivňování velkých svalových řetězců (hlavní

dorzální, přední bederní a pažní). Terapie spočívá v protahování řetězců a výdrži

v protažených pozicích. Hlavními indikacemi jsou poruchy držení těla, ortopedické

vady, deformity páteře, bolesti pohybového aparátu aj.

Na tuto metodiku dále navázal Souchard přidáním dalších svalových řetězců

(např. inspirační) a Nissand se svojí metodou „posturální rekonstrukce“, která

připojuje několik nových prvků (Pavlů, 2003).

5.2 Další rehabilitační postupy

V předchozí kapitole jsme popsali hlavní metody kinezioterapie využívané v léčbě

skolióz u nás i ve světě. V závěrečné kapitole doplníme poznámky o dalších postupech, které

může rehabilitační pracovník v rámci terapie skolióz dospělých využít.

5.2.1 Manuální terapie

Skolióza jako porucha osového orgánu ovlivňuje nejen kostěné struktury páteře a

hrudníku, ale i svalový a kloubní systém. Z toho důvodu lze využít prvky manuální terapie

zejména jako úlevu od bolesti či přípravu na další terapii. Výše uvedené metody

kinezioterapie v sobě zahrnují prvky například 3D mobilizace (Schroth) či manuálního

ošetření (FITS).

Rychlíková uvádí, že u skolióz jsou typické blokády v oblasti hlavových kloubů

(atlanto-okcipitální, atlanto-axiální) a častá je i blokáda sakroiliakálních skloubení. Lewit i

Rychlíková popisují vztah mezi těmito dvěma oblastmi, jejichž blokády bývají funkčně

propojeny. Další oblastí s typickou blokádou je thorakolumbální přechod. Jejich ošetřením

ovlivňujeme i svalový tonus (Rychlíková, 2004; Lewit, 1996).

Dále lze z manuální medicíny využít myofasciální ošetření, ovlivnění bolestivých

bodů či trakce. Vždy záleží především na tom, jak pacient danou terapii toleruje.

Přehledový článek z roku 2007 zkoumal dostupné literární zdroje hovořící o účinnosti

manuální terapie u adolescentní idiopatické skoliózy. Systematickým průzkumem databází

43

bylo nalezeno 145 článků týkajících se daného tématu z nichž pouze tři byly relevantní,

hodnotily však manuální terapii v kombinaci s jinou léčebnou technikou. V současnosti

neexistuje seriózní vědecká literatura, která by potvrzovala účinnost manuální terapie u

skolióz (Romano, & Negrini, 2008).

5.2.2 Využití prvků fyzikální terapie

Aebi (2005) uvádí, že nejběžnějším klinickým příznakem skoliózy v dospělém věku je

bolest. Je proto vhodné využít analgetické procedury, popřípadě procedury k uvolnění

svalových spasmů či bolestivých bodů. Při aplikaci prvků fyzikální terapie musíme dbát na

možné kontraindikace, jako je například použití elektroterapie či magnetoterapie, pokud

pacient prodělal operaci páteře s kovovou instrumentací.

Analgetického účinku můžeme dosáhnout využitím prvků elektroterapie

nízkofrekvenční (Träbertův proud, TENS, Diadynamické proudy) i středněfrekvenční. Tyto

proudy mají primární analgetický účinek - přímo ovlivňují nociceptivní informaci přes

senzitivní nervová vlákna. Sekundární analgetický účinek má distanční elektroterapie,

magnetoterapie, terapie rázovou vlnou a diatermie (Poděbradský & Vařeka, 1998; Schreier,

2009).

Pro ovlivnění reflexních změn ve svalech používáme nejčastěji kombinovanou terapii.

Jedná se o lokální myorelaxační účinek. Podobně působí lokální aplikace tepla či chladu

podle stadia bolestivého stavu (v akutním spíše chlad) (Schreier, 2009).

Pokud je po operaci přítomna jizva (v dospělosti nejčastěji chronické stadium

s adhezemi), je možné ji podle Poděbradského a Vařeky pozitivně ovlivnit aplikací laseru,

pulzního ultrazvuku či iontoforézy (jodidové, hyaluronidázové).

Pro celkovou myorelaxaci použijeme celkovou aplikaci tepla a mechanického

dráždění (např. perličková či vířivá koupel). Na tyto (přípravné relaxační) procedury by měl

ihned navazovat terapeutický zásah ve smyslu myofasciálního ošetření, mobilizace atp.

(Poděbradský & Vařeka, 1998).

Pro konkrétní hodnoty a způsob aplikací odkazujeme na příslušnou literaturu.

44

5.2.3 Prvky plicní rehabilitace

Změny kardiorespiračního aparátu se objevují až při těžkých deformitách páteře

(Vařeka, 2000). Přesto při kombinaci deformity například s astma bronchiale, ischemickou

chorobou srdeční atp. může být plicní rehabilitace přínosem. Využijeme prvky statické i

dynamické, mobilizační a kondiční dechové gymnastiky (Zdařilová, Burianová, Mayer &

Ošťádal, 2005). Většina metod kinezioterapie zaměřených specificky na skoliózy využívá

lokalizovaného dýchání (viz výše). Je proto potřeba pacienta naučit směřovat dech do určitých

oblastí. K tomuto nácviku můžeme využít kontaktní, lokalizované dýchání.

45

6 Kasuistika

Pro ilustraci a doplnění této práce uvedeme nyní kasuistiku dospělé pacientky s těžkou

progredující kongenitální skoliózou. Pacientka písemně souhlasila s použitím údajů

z vyšetření, z osobní lékařské dokumentace a s použitím fotografií v této bakalářské práci.

Originál informovaného souhlasu se nachází v dokumentaci autorky.

6.1 Anamnéza

Pacientka: K.Š., narozena 2.6.1988, 147cm, 57kg, pravák

Rodinná anamnéza: mladší sourozenci těžké astma bronchiale, po 3 generace bez genetické

zátěže

Sociální anamnéza: kombinované studium, sedavé zaměstnání s častou změnou polohy,

bydlí v rodinném domě s rodiči

Farmakologická anamnéza: při bolestech nesteroidní antirevmatika, od r.2008 hormonální

antikoncepce

Abusus: kuřačka, alkohol příležitostně

Osobní anamnéza (vypsáno z lékařské dokumentace):

Diagnostický souhrn: těžká kongenitální skolióza na podkladě vrozené vývojové vady

obratlů, status post fusis posterioris L2-S1 r.1993, prolaps mitrální chlopně se stopovou

regurgitací, astma bronchiale, Levinův syndrom

1988:

- porod per sectionem pro hrozící hypoxii, první gravidita (po celou dobu se u matky

objevovaly těžké nevolnosti), známky přenášení

- v oblasti bederní páteře vlevo kožní defekt (dermoidní sinus), který se jeden den po

porodu uzavřel krustou, v jeho blízkosti výskyt ochlupení; pigmentová skvrna na

pravé hýždi, dolichocephalie, soudkovitý hrudník, krátký krk

- terapie - inkubátor

- poporodní RTG – četné malformace obratlů (rhachischizis, motýlovité obratle,

hemivertebrae, bloky), tendence ke skoliotickému držení (sinistrokonvex)

46

- bez neurologického či pohybového deficitu

- doporučena rehabilitace (Vojtova reflexní lokomoce – dále VRL), matka zacvičena

1989:

- RTG: Cobb Th4 - 23° - L4

1990:

- Genetické vyšetření bez markantního nálezu

1991:

- RTG – hemivertebra nebo corner L4 nebo L5, paradoxní kyfotizace Lp, návrh na

operační řešení

- Léčba – lumbostat, VRL, lázeňská terapie – Luže Košumberk

- Speciální rehabilitační jesle

1992:

- Integrována do klasické školky, v rámci docházky speleoterapie, léčebné pobyty u

moře, VRL

1993:

- 8.10. fusis posterioris L2 - S1 – alloštěpy bez instrumentace, Brno-Bohunice, operoval

Prof. MUDr. Otto Vlach, CSc.

- ½ roku sádrový korzet (nohavičkový, ke krku), dále Milwaukee korzet, rehabilitace

(Klappovo lezení, VRL)

1995:

- RTG: Cobb Th4 - 15° - L4

- Commotio cerebri

1997:

- RTG: Cobb Th4 - 20° - L4

- Pozátěžové bolesti

- Pedagogicko - psychologická poradna – lehká mozková dysfunkce, dyslexie,

dysgrafie, dysorthografie, neurotické projevy, intelekt nadprůměrný

1999:

- růstová akcelerace, progrese křivky - RTG: Cobb Th2 - 66° - L4

2000:

- RTG: Cobb Th2 - 78° - L5

- Hrudní lordóza, bederní kyfóza

- CT – diastematomyelie Th4/5 – Th8/9

47

- NMR – malformace obratlů ve smyslu hemivertebrae a bloků Th1 - L2, rozdvojení

míšního kanálu Th5 - Th12 – typická diastematomyelie s kostním kýlem

- Na základě vyšetření opakovaně zamítnut další operační postup, indikována

konzervativní terapie (kovové instrumentarium by nebylo dle ošetřujícího lékaře kam

uchytit, protože všechny obratle jsou patologicky změněny)

- Pedagogicko - psychologická poradna – nepozornost, stavy úzkosti, psychomotorický

neklid, pocity méněcennosti

2001:

- kardiologie – prolaps mitrální chlopně se stopovou regurgitací, obtíže z nízkého TK,

stavy bušení srdce při stresu

- recidivující migrény s vegetativními projevy - zvracení, fotofobie a fonofobie

- obstrukční projevy (středně těžké astma bronchiale na podkladě vrozené vývojové

vady), dušnost

2002-2009:

- pacientka přestala docházet k vyšetřením, necvičila (po odmítnutí operační léčby

nasazena antidepresiva)

2009:

- návrat k rehabilitaci, Klapp, VRL, terapie dle Čápové

- pravý žeberní oblouk v kontaktu s cristou pánevní kosti

- RTG: Cobb Th2 - 85° - L5

- Migrenózní bolesti hlavy

- občasné parestezie PHK (odezní)

- anestezie DKK po probuzení (odezní)

2010:

- RTG: Cobb Th3 - 89° - L5, boční projekce: Th2 - 23° - Th10 - 72° - L4

- Negace operačního postupu – hrozí těžké neurologické postižení až plegie DKK

Nynější onemocnění:

Pacientka trpí těžkou progredující kongenitální skoliózou. Poslední RTG Cobb (říjen

2010): Th3 - 89° - L5. Přichází pro přetrvávající bolesti způsobené deformitou.

Nástup potíží od základní školy (cca 2001), „nepříjemné vjemy ze zad“, které se ale

nedaly nazvat bolestí. Od r. 2001 trpí migrenózními bolestmi hlavy s vegetativními projevy

(zvracení), s fotofobií a fonofobií. Z bolestí se vyspí, nebo je řeší analgetiky. Od r. 2007 trpí

tupými bolestmi hlavně v oblasti krční páteře, pravého boku, styku pánevní cristy se žeberním

48

obloukem a v oblasti operovaného úseku, postupný nárůst intenzity. Dále „obava z výdechu“,

dýchá mělce, zadýchá se do druhého patra. Bolesti ve dne stálé, při intenci si je neuvědomuje.

Zhoršují se po námaze, po terapii, po dynamickém i statickém přetížení, po psychickém

vypětí. Budí se až desetkrát za noc pro nevhodnou polohu či bolest, „odjakživa“.

Spí v poloze na zádech, na břiše s vypodložením hrudníku a flexí dolních končetin, či

na levém boku s vypodloženými koleny. Po ránu parestezie pravé horní končetiny a anestezii

končetin dolních, oba jevy vymizí do pěti minut. Anestezie dolních končetin i po delším

zaujetí statické polohy (sed). Po návratu k rehabilitaci v r.2009 se potíže typu anestezie,

parestezie a migrén zlepšují. Pocit lepší stability páteře, těsně po terapii na sebe pánev a žebra

nedosedají těsně (vydrží asi den, platí i pro autoterapii). Poslední dva roky náchylnost

k infekcím horních cest dýchacích. Nyní pokračuje v rehabilitaci se zastavením progrese

křivky, cvičí na gymballu, na terapii dochází dvakrát týdně, autoterapii se věnuje dvakrát

denně.

6.2 Vyšetření

Neurologické vyšetření

- pacientka plně orientována

- vyšetření hlavových nervů – negativní, dobře výbavný Chvostkův jev (I., II., III.)

- meningeální syndrom – negativní

- kořenové dráždění – negativní

- pyramidové jevy – negativní

- napínací reflexy – na horních končetinách (ve srovnání s dolními) téměř nevýbavné,

jinak pez patologie

- periferní nervy – bez patologie

- břišní kožní reflexy dobře výbavné

- mozečkové funkce – bez patologie

- celková motorika – aktivní i pasivní pohyb bez patologického odporu (tonus není

zvýšen)

- čití – ve srovnání s horními končetinami postiženo na laterální straně dolních končetin

(zhruba dermatomy L4-S1):

o povrchové - na laterální straně dolních končetin sníženo asi o 50% (taktilní,

diskriminační, termické, grafestezie)

49

o hluboké – na dolních končetinách sníženo asi o 60% (statestezie, kinestezie)

- stoj, chůze – pacientka vlivem postavení končetin a trupu při chůzi napadá

Kineziologický rozbor

Pacientku aspekčně vyšetřujeme v částečně korigovaném stoji, protože pro shift a torzi

pánve není schopna zaujmout plný korigovaný stoj (pravou patu nedá na zem aniž by

flektovala levé koleno).

Aspekce zezadu (Obrázek 7):

Obrázek 7. Aspekce zezadu (Foto - archiv autorky).

Pravá pánevní crista je výrazně výše. Při palpaci jsme nalezli také torzi pánve (pravá

zadní spina je výše než pravá přední, levá zadní spina je níže než levá přední). Na pravé hýždi

se nachází asi 5cm velký pigmentový naevus. Intergluteální rýha je shiftem pánve sešikmena,

pravá infragluteální rýha výš. Levá dolní končetina je zevně rotována, pravou se pacientka

opírá pouze o špičku nohy. Kontakt celou ploskou pravé dolní končetiny, stejně jako

rovnoměrná zátěž obou dolních končetin, jsou posturálně velmi náročné.

Pooperační jizva se táhne od sakra zhruba do úrovně Th12, v dolní části je volná,

v oblasti sinu (cca L1) vtažená, výše tuhá. V okolí sinu výskyt ochlupení. Výrazné zakřivení

50

hrudní páteře s konvexitou vlevo. Levá lopatka je spolu s celým ramenním pletencem výrazně

elevována a abdukována, prominuje její vnitřní hrana. Pravá lopatka spolu s pravým ramenem

je v depresi, v okolí dolního úhlu jsou kůže a podkoží vtaženy mezi kost lopatky a žebra, tvoří

tím kožní záhyb obrácený dovnitř. Krční páteř je kompenzačně vychýlena s konvexitou

vpravo. Levá porce trapézového svalu se jeví výrazně přetížená z kompenzace krční páteře

(ověřeno palpačně). Pravá horní končetina se postavením ramen dostává výrazně níž než levá,

při srovnání výše konečků prstů při uvolněném stoji asi o 25cm. Loket levé horní končetiny je

v uvolněném držení vlivem postavení ramen mírně flektován.

Aspekce z boku:

Při pohledu z boku je výrazná kyfotizace bederního úseku páteře spolu s lordotizací

jejího hrudního úseku. Krční lordóza je v normě. Levý ramenní pletenec je v elevaci a

protrakci.

Aspekce zepředu (Obrázek 8):

Obrázek 8. Aspekce zepředu (Foto – archiv autorky).

Celý trup je nakloněn doprava, pupek tažen doleva a nahoru. Krční úsek páteře se

kompenzačně staví do vertikály. Je přítomna lehká skolióza obličeje. Pacientka dýchá

51

především do levého boku, preferuje břišní mechanismus, při nádechu elevuje ramena (má

výrazně přetížené flexory krční páteře – ověřeno palpačně). Hrudník nerozvíjí.

Adamsův test:

V předklonu je patrné zvýraznění tupé thorakolumbální prominence vlevo.

Funkční testy páteře:

Název zkoušky Naměřená hodnota /cm/ Norma /cm/, poznámky

Test dle Schobera +1 + 4-6

Test dle Stibora +1 + 7-10

Test dle Otty Inklinace +1, reklinace -4 + 3,5; - 2,5

Test dle Čepoje + 0,5 + 3

Test dle Thomayera -23 Páteř téměř rigidní, pohyb

proveden především

v kyčelních kloubech

Zkouška lateroflexe Vpravo +16, vlevo +9 + 15

Goniometrické vyšetření:

Krční páteř:

Sa 20°-0-85°

Fa 25°-0-30°

Hrudní a bederní páteř:

Sa 45°-0-45°

Fa 5°-0-0°

Pohyblivost páteře:

Bederní i hrudní úsek páteře jsou téměř rigidní ve všech směrech pohybu (viz. výše).

Krční páteř je volná v aktivním i v pasivním pohybu. Testy na hypermobilitu negativní.

Protože postavení a případné zakřivení páteře ovlivňuje i pohyblivost kořenových

kloubů, provedli jsme měření rozsahů pohyblivosti i u ramenních a kyčelních kloubů. Pohyby

byly vyšetřovány aktivně. Při pasivním vyšetření nebyly nalezeny odchylky.

52

Ramenní kloub Pravý Levý

S 35°-0-180° S 30°-0-180°

R s90 90°-0-40° R s90 90°-0-50°

T s90 30°-0-100° T s90 30°-0-100°

Kyčelní kloub S 100°-0-5° S 110°-0-5°

Rs0 30°-0-5° R s0 20°-20°-5°

(končetina je v základním

postavení v zevní rotaci 20°,

lze dosáhnout středního

postavení a z něj vykonat 5°

vnitřní rotace)

F 80°-0-20° F 40°-0-30°

Vlivem zakřivení páteře se u pacientky mění postavení kořenových kloubů – ramen

(zejména lopatek) a kyčlí. To mění jejich pohyblivost. V ramenních kloubech je oboustranně

omezená zevní rotace. V kyčelních kloubech jsou omezeny téměř všechny pohyby, nejvíce

rotace. Pravý kyčelní kloub má zvýšený rozsah pohybu do abdukce (80°, norma 30-50° dle

Jandy a Pavlů). Tuto volnost umožňuje postavení pánve s elevací na pravé straně.

Uvedená omezení rozsahů pohybu mohou být způsobena jak postavením páteře,

lopatek a pánve, tak i tahem svalů, jejichž funkce neodpovídá funkci fyziologické. Vlivem

nastavení axiálního systému se mění jejich využívání, zatížení, směr tahu i funkce. Při

vyšetření zkrácených svalů předpokládáme dostatečný rozsah pohybu v příslušných kloubech,

tato podmínka u pacientky není splněna. Vyšetřovat zkrácení jednotlivých svalů by nebylo dle

našeho názoru relevantní.

Měření obvodů a délek:

Při měření se neprokázala asymetrie obvodů a délek končetin. Pouze

umbilikomaleolární vzdálenost levé dolní končetiny byla větší o 2cm, což je dáno trvalou

zevní rotací v kyčelním kloubu (vlivem postavení pánve). Pacientka nemá rozdílně dlouhé

dolní končetiny.

Měření pružnosti hrudníku v maximálním nádechu a výdechu ukazuje paradoxní

dechové pohyby . I při opakovaném měření byla výsledná hodnota pro pružnost hrudníku -1.

Trendelenburg-Duchennova zkouška:

53

Ve stoji na jedné dolní končetině nedochází k výraznějším titubacím, k elevaci pánve

ani ke kompenzačnímu úklonu trupu. Pacientka je ve stoji stabilní.

Zkouška stoje na dvou vahách:

Zátěž na pravé dolní končetině 34 kg, na levé 23 kg. V literatuře se udává fyziologická

odchylka do 10% celkové hmotnosti, tedy 5,7 kg. Pacientka zatěžuje více pravou dolní

končetinu, kterou také permanentně opírá o špičku.

6.3 Návrh rehabilitačního plánu

6.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán

Vzhledem k tomu, že pacientka v současnosti soustavně rehabilituje s pozitivním

efektem, navrhujeme pokračovat v současné terapii (využití Vojtovy reflexní lokomoce,

terapie podle Čápové, cvičení dle Mojžíšové). Důležitý je aktivní přístup pacientky, tzn.

pravidelná autoterapie.

V přípravné fázi terapie by bylo vhodné využití technik měkkých tkání pro uvolnění

fascií v oblasti zad a odstranění reflexních změn ve svalech (m.trapezius, m.quadratus

lumborum, m.levator scapulae etc.). Můžeme také využít trakci krční páteře, která by měla

být vnímána jako úlevná.

Protože největší problém pacientky je bolest, navrhujeme dále využití analgetických

prvk ů z fyzikální terapie, jako jsou DD proudy (LP), TENS, Träbertův proud; na odstranění

reflexních změn kombinovaná terapie. Možná je i lokální aplikace tepla (před terapií na

prohřátí svalů – např. aplikace parafínu na trapézové svaly).

Při všech postupech a procedurách je třeba dbát na možná rizika vyplývající

z pacientčina stavu – jsou to:

- nízký krevní tlak a ortostatické obtíže

- migrenózní bolesti hlavy (pozor na vyvolání záchvatu únavou, stresem)

- dechová nedostatečnost (při volbě intenzity zátěže)

6.3.2 Dlouhodobý rehabilitační plán

Vzhledem k soustavné progresi křivky a zhoršování stavu můžeme předpokládat

postupný nárůst neurologických obtíží z útlaku nervových struktur v páteřním kanále.

54

Pacientku bude vhodné připravit po psychické stránce na možnost změny způsobu života ve

smyslu ochrnutí dolních končetin a lokomoce na vozíku.

Tato nepříznivá prognóza vyžaduje dále úpravu životních prostor, tzn. odstranění

bariér v místě bydliště, na pracovišti, ve studijním prostředí.

Podstoupení lázeňské léčby či intenzivního rehabilitačního pobytu nedoporučujeme.

Poslední pobyt v Luži-Košumberk (2011) pacientce neprospěl, po šesti týdnech se vrátila

výrazně zhoršena.

Pacientka by měla přestat kouřit.

55

7 Diskuze

Pojem skolióza je v literatuře často definován různě. Většinou se hovoří o prostém

zakřivení páteře do strany, tedy ve frontální rovině. Vařeka (2000) se ve svém článku snaží o

bližší specifikaci skoliózy jako nosologické jednotky. Definuje ji jako strukturální skoliózu

s úhlem 11° a více spojenou s rotací obratlů.

Většina autorů zmiňuje rotaci obratlů jako nedílnou součást klinického obrazu,

ověřitelnou na RTG. Rotace se objevuje při lateroflexi páteře, tedy i při skolióze. Bývá

většinou popisována podle určitých pravidel vzhledem k úseku páteře a jeho momentálnímu

postavení v sagitální rovině. Např. Vařeka cituje tzv. Lovettovo pravidlo, které jsme popsali

výše (je-li bederní páteř v extenzi, pak při úklonu dochází k rotaci těl obratlů do konvexity).

Neuvádí však původní zdroj, pouze sekundární citaci.

Při studiu kineziologické literatury nacházíme rozporuplné informace. Véle (1995)

uvádí rotaci pouze u lateroflexe bederní páteře v závislosti na stupni lordózy – čím je páteř

více napřímená, tím menší je stupeň rotace, až v úplném napřímení zcela vymizí. U popisu

pohybů v ostatních úsecích páteře se o rotaci nezmiňuje. Dylevský (2003, 2009) se o takové

rotaci nezmiňuje pro žádný úsek páteře. Kapandji (2008) hovoří o jediné zákonitosti pro

všechny páteřní segmenty. Podle ní při úklonu rotují spinozní výběžky na stranu úklonu a těla

obratlů opačně. Neuvádí rozdíly při flexi a extenzi. Lewit (1996) cituje také Lovetta a přidává

(dosti mechanistické) vysvětlení (kontakt spinózních výběžků v extenzi a těl obratlů ve flexi –

viz výše). Nezmiňuje ostatní páteřní segmenty. Žádný autor nehovoří o lateroflexi obratlů

v rotaci, přestože pokud je lateroflexe spojena s rotací, měla by tato zákonitost platit i opačně.

První práce R. Lovetta z roku 1900 zkoumá vztah mezi lateroflexí a rotací páteřních

obratlů. Z jejích výsledků vyplývá přesný opak dnes citovaného „Lovettova pravidla“, navíc

studie nediferencuje jednotlivé úseky páteře. Podle ní je úklon ve flexi spojen s rotací

obratlových těl od strany úklonu (ke straně konvexní) a úklon v extenzi s rotací těl na stranu

úklonu (ke straně konkávní). Jeho další citovanou prací je studie z roku 1905. Uvádí ji

například Roaf, který výsledky Lovettovy studie shrnuje: ve flexi je úklon páteře spojen

s rotací ke konvexní straně, v extenzi s rotací ke konkávní straně. Tato citace odpovídá tomu,

co již Lovett napsal v roce 1900. Nepodařilo se nám zjistit, odkud pochází běžně používané a

citované „Lovettovo pravidlo“.

Roaf dále tyto názory zpochybňuje tvrzením, že normální pohyblivost zdravé páteře a

postavení obratlů při skoliotické deformitě se nemohou řídit stejnými pravidly. Navrhuje, aby

se u těžkých deformit rotace nazývala luxací, protože se jí mnohdy blíží. Skoliózy podle něj

56

mívají převahu rotační složky nad složkou lateroflexe, rotace jako deformita se objevuje

dříve. Proto Roaf navrhuje používat pro vybočení páteře u skolióz termín lordóza. Pokud

uvažujeme rotaci jako hlavní a primární deformitu, pak je následné vybočení páteře v jistém

smyslu opravdu lordózou. Roaf dále uvádí, že rotace v jedné části páteře vyvolá opačnou

kompenzační rotaci v jiné její části. Tato tvrzení dokazuje pomocí RTG snímků zdravých dětí

v úklonech a rotacích, a pomocí páteří vypreparovaných nenarozeným plodům. Roaf své

výsledky shrnuje takto: u zdravé páteře není rotace spojena s lateroflexí obratlů a naopak. U

deformit páteře předchází rotace jako deformita skolióze. Navrhuje proto zaměřit se v terapii

především na korekci rotační složky skolióz (Roaf, 1958). Přestože se Roafova práce může

zdát obsolentní, podává zcela jiný, zároveň logický a mechanistický úhel pohledu na

deformity páteře, než je běžný dnes.

Pohyby obratlů, jejich spinozních výběžků a někdy i těl lze také ozřejmit palpačně. Ze

zkušenosti vyplývá, že např. v krční páteři rotuje spinozní výběžek obratle na konvexní stranu

křivky. Palpační vjem se ovšem nedá zařadit do přesných, spolehlivých a objektivních metod.

Znalost pravidel, podle kterých se chovají páteřní segmenty u zdravého jedince i u

skoliotika je podle nás zásadní při léčbě deformit páteře. Jedná se o informace, které mohou

často měnit volbu a způsob léčby. Chování obratlů v lateroflexi a rotaci si můžeme ozřejmit

na RTG, nicméně pro eliminaci radiační zátěže by bylo vhodné chování deformity předvídat.

K tomu je nutné vědět, zda existují obecná pravidla, nebo zda se každá páteř deformuje jinak,

podle individuálních vlastností. Bylo by potřebné sjednotit navzájem si odporující literaturu

jednou komplexní studií, která by určila obecná pravidla pro zdravou páteř i pro deformity.

Pokud chceme správně pochopit základní principy chování skoliotické deformity, musíme

znát pravidla pro zdravou i pro postiženou páteř. Bez této základní znalosti nemůžeme být

schopni správného náhledu na pacientovu deformitu, její případnou progresi či korekci

křivky. Léčba bez pochopení základních pravidel onemocnění nemůže nikdy dosáhnout

takových kvalit a úspěchů, jako když jsme si jisti a dokážeme předvídat chování deformity.

Pro skoliózu v dospělém věku existuje množství metod kinezioterapie, které se

víceméně navzájem velmi podobají. Z popsaných metodik můžeme vyčíst společné znaky,

jsou to: využití dechu, snaha o aktivní korekci křivky, snaha o začlenění korigovaného držení

do posturálních programů pacienta. Uvedené koncepty můžeme rozdělit na čistě analytické

(Klapp, Side-shift/Hitch, Dobosiewicz, FITS, Mezières) a syntetické, které se snaží ovlivnit

nastavení postury v CNS (Reflexní lokomoce, Schroth, SEAS).

57

Obecně jsou syntetické metody ve fyzioterapii považovány za vhodnější pro jejich

komplexnost a ovlivnění centrálního nastavení. Otázkou je, zda u dospělého pacienta lze

„přestavět“ posturální programy v CNS do té míry, že se do nich zařadí korigované držení

páteře. Víme, že rehabilitační terapie skolióz, zejména idiopatických, má větší úspěchy

v mladším (respektive dětském) věku. U dospělých jedinců se ve fyzioterapii nesnažíme o

přímou korekci křivky, ale o redukci „posturálního kolapsu“. Negrini (2007) hovoří o této

posturální složce nasedající na vlastní strukturální deformitu. Úspěch terapie, zejména u

dospělých, kdy bývá strukturální křivka zcela rigidní, připisuje odstranění této posturální

(tedy funkční) složky. Určitou flexibilitu křivky můžeme ozřejmit RTG snímky v leže a ve

stoji, kdy ve stoji je vždy Cobbův úhel větší, protože páteř je zatížena gravitací (Obrázek 9).

Obrázek 9. Rozdíl Cobbova úhlu ve stoji a lehu (Negrini et al, 2007, 32).

Fyzioterapeut si vždy musí uvědomit, že u dospělého pacienta pracuje na redukci

funkční / posturální složky skoliózy, nikoliv na vlastní deformitě.

Co se týče množství jednotlivých metod, jak jsme již naznačili, jsou si v mnohém

podobné, vycházejí navzájem jedna z druhé. Jedinou výjimkou je Vojtova Reflexní lokomoce,

která stojí samostatně a působí odlišnými mechanismy. Při volbě typu terapie v rehabilitaci

dospělých se skoliózou není podstatné vybrat si jeden konkrétní koncept a držet se pouze jej,

ale individuálně, s podrobnou znalostí pacientových obtíží vybrat pro terapii nejvhodnější

prvky. Nezáleží na tom, zda zrovna používáme „Schrothovou“, „Klappa“ či některou ze

světových metodik. Podstatné je pečlivé zvážení rehabilitačního postupu a jeho modifikace

v průběhu terapie podle dosažených výsledků.

58

8 Závěr

Skolióza v dospělosti je onemocnění, u kterého není jednoznačně dán způsob terapie.

Záleží na typu křivky, její etiologii a zejména na pacientových obtížích. Tyto informace jsou

zásadní při volbě léčby.

Konzervativní postupy jsou častější než operační, protože u dospělých pacientů hrozí

velké množství komplikací. Ke konzervativní léčbě se řadí i fyzioterapie, která nabízí mnoho

různých postupů, metod, konceptů. Spíše než striktní volba jediné metodiky je důležitý

individuální přístup k pacientovi. Redukce vlastní deformity, která již bývá rigidní, se spíše

nedaří. Fyzioterapie se proto zaměřuje zejména na odstranění „posturálního kolapsu“, tzn.

funkční poruchy která nasedá na strukturální deformitu. V praxi se ukazuje, že tohoto

odstranění lze dosáhnout různými metodami kinezioterapie. Bohužel chybí spolehlivé

vědecké práce, které by dokazovaly úspěšnost jednotlivých konceptů.

Doplňkem terapie skolióz v dospělosti mohou být analgetické prvky fyzikální terapie,

či využití manuální medicíny.

59

9 Souhrn

Cílem bakalářské práce bylo shrnout současné poznatky o možnostech léčby skolióz

v dospělém věku. Pro úvod do problematiky se práce zabývá biomechanickými vztahy

axiálního systému, pojmem skolióza, patologickou anatomií skoliózy.

V teoretické části jsou důležitá specifika skoliózy dospělých, její etiologie (nejčastěji

degenerativní skolióza „de novo“), tíže křivky a možné komplikace. Klinické příznaky a

komplikace také určují další léčebný postup. Operace jsou v dospělém věku prováděny

zřídka.

Popsané metody kinezioterapie nabízí různorodé koncepty mnoha autorů. Jejich

společným znakem je využití dechu a snaha o korekci křivky. Využitelná je také manuální

terapie, fyzikální terapie a plicní rehabilitace.

Pro názornost je součástí práce kasuistika.

60

10 Summary

The aim of the bachelor thesis was to sum up current possibilities of adult scoliosis

treatment. The introduction to the topic covers biomechanical relationships of the axial

system, the concept of scoliosis, pathological anatomy of scoliosis.

The theoretical part contains important particulars of adult scoliosis, its etiology (most

often the degenerative "de novo" scoliosis), curve weight and potential complications.

Clinical signs and complications also determine further treatment. Surgeries are performed

rarely in adult age.

Described kinesiotherapeutic methods offer varied concepts by many authors. Their

common attribute is the use of breath and an effort to correct the curve. Manual therapy,

physical therapy and pulmonary physiotherapy can also be used.

The thesis also contains casuistry for enhanced plasticity.

61

11 Referenční seznam

Aebi, M. (2005). The adult scoliosis. Eur Spine J, 14, 925-948.

Bess, S., Boachie-Adjei, O., Burton, D., Cunningham, M., Shaffrey, C. I., Shelokov, A.,

Hostin, R., Schwab, F., Wood, K., & Akbarnia, B. (2009). Pain and Disability Determine

Treatment Modality for Older Patients With Adult Scoliosis, While Deformity Guides

Treatment for Young Patients. Spine, 20, 2186-2190.

Bialek, M., & M’Hango, A. (2008). „FITS“ Concept: Functional Individua Therapy of

Scoliosis. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT

instructional course lectures book (pp. 250-261). Amsterdam: IOS Press.

Blaha, J. (2005). Idiopatická skolióza – screening, prognostika a konzervativní terapie.

Hradec Králové: Gaudeamus.

Bradford, D. S., Tay, B. K.-B., & Hu, S. S. (1999). Adult scoliosis: Surgical Indications,

Operative Management, Complications, and Outcomes. Spine, 24, 2617-2629.

Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada publishing.

Dobosiewicz, K., Dumala, J., & Kotwicki, T. (2008). Dobosiewicz Method Physiotherapy for

Idiopathic scoliosis. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st

SOSORT instructional course lectures book (pp. 228-236). Amsterdam: IOS Press.

Doody, M. M., Lonstein, J. E., Stovall, M., Hacker, D. G., Luckyanov, N., & Land, C. E.

(2000). Breast Cancer Mortality After Diagnostic Radiography. Spine, 16, 2052-2063.

Dungl, P. et al. (2005). Ortopedie. Praha: Grada publishing.

Dylevský, I. (2003). Základy kineziologie. Praha: ATVS Palestra.

Dylevský, I. (2009). Základy strukturální kineziologie. Praha: Triton.

Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. Praha: Grada publishing.

Everett, C. R., & Patel, R. K. (2007). A Systematic Literature Review of Nonsurgical

Treatment in Adult Scoliosis. Spine, 195, S130-S134.

Glassman, S. D., Carreon, L. Y., Shaffrey, C. I., Polly, D. W., Ondra, S. L., Berven, S. H., &

Bridwell, K. H. (2010). The Costs and Benefits of Nonoperative Management for Adult

Scoliosis. Spine, 5, 578-582.

Grivas, T. B., et al. (2008). The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT instructional

course lectures book. Amsterdam: IOS Press.

Janda, V., Pavlů, D. (1993). Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve

zdravotnictví.

62

Kapandji, A. I. (2008). Physiology of the Joints. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Klapp, B. (1978). Das Klappsche Kriechverfahren. Stuttgart: Thieme.

Kolář, P. (2003). Klinické vyšetření a léčebné postupy u pacientů s idiopatickou skoliózou.

Pediatrie pro praxi, 5, 243-247.

Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.

Kolář, P., & Šafářová, M. (2009). Deformity. In Kolář, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi

(pp. 441-448). Praha: Galén.

Koudela, K. et al. (2003). Ortopedie. Praha: Karolinum.

Kubát, R. (1985). Ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Univerzita Karlova.

Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Česká lékařská

společnost J. E. Purkyně.

Lomíček, M. (1973). Idiopatická skoliosa. Praha: Avicenum.

Lovett, R. W. (1900). The Mechanics of Lateral Curvature of the Spine. The Journal of Bone

and Joint Surgery, 13, 251-273.

Lovett, R. W. (1905). The Mechanism of the Normal Spine and its Relation to Scoliosis

[Abstract]. Boston Med Surg J, 153, 349-358.

Lowe, T., Berven, S. H., Schwab, F. J., & Bridwell, K. H. (2006). The SRS Classification for

Adult Spinal Deformity: Building on the King/Moe and Lenke Classification Systems.

Spine, 19, S119-S125.

Magee, D. J. (2002). Orthopedic physical assessement. Philadelphia: Saunders.

Maruyama, T., Takeshita, K., & Kitagawa, T. (2008). Side-Shift Exercise and Hitch Exercise.

In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT instructional

course lectures book (pp. 246-249). Amsterdam: IOS Press.

Negrini, S. et al (2007). The Evidence Based ISICO Approach to Spinal Deformities. Milan:

ISICO.

Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické

nakladatelství CERM.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada publishing.

Repko, M. (2010). Skolióza – komplexní diagnostické a terapeutické postupy. Pediatrie pro

praxi, 11, 218-222.

Repko, M., Krbec, M., Šprláková-Puková, A., Chaloupka, R., & Neubauer, J. (2007).

Zobrazovací metody při vyšetření skoliotických deformit páteře. Ces Radiol, 61, 74-79.

Roaf, R. (1958). Rotation Movements of the Spine with Special Reference to Scoliosis. The

Journal of Bone and Joint Surgery, 2, 312-332.

63

Romano, M., Negrini, S. (2008). Manual therapy as a conservative treatment for adolescent

idiopathic scoliosis: a systematic review. Scoliosis, 2. Retrieved 12. 2. 2011 from World

Wide Web: http://www.scoliosisjournal.com/content/3/1/2 .

Rychlíková, E. (2004). Manuální medicína: Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních

poruch. Praha: MAXDORF.

Schreier, B. (2009). Fyzikální terapie. In Kolář, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi

(pp.285-292). Praha: Galén.

Schroth-Lenhert, Ch. (1992). Introduction to the Three-Dimensional Scoliosis Treatment

According to Schroth. Physiotherapy, 11. Retrieved 10. 3. 2011 from World Wide Web:

http://www.easyvigour.net.nz/pilates/aPhysioNov1992Treatment.pdf .

Schwab, F., Dubey, A., Pagala, M., Gamez, L., & Farcy, J. P. (2003). Adult scoliosis: A

Health Assessment Analysis by SF-36. Spine, 6, 602-606.

Schwab, F., Farcy, J. P., Bridwell, K., Berven, S., Glassman, S., Harrast, J., & Horton, W.

(2006). A Clinical Impact Classification of Scoliosis in the Adult. Spine, 18, 2109-2114.

Smith, J. S., Shaffrey, C. I., Kuntz IV, C., & Mummaneni, P. V. (2007). Classification

Systems for Adolescent and Adult Scoliosis. Neurosurgery, 3, A16-A24.

Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., Pokorný, D., et al. (2001). Základy ortopedie. Praha: Triton.

SOSORT guideline committee, Weiss, H.-R., Negrini, S., Rigo, M., Kotwicki, T., Hawes, M.

C., Grimas, T. B., Maruyama, T., & Landauer, F. (2006). Indications for conservative

management of scoliosis (guidelines). Scoliosis, 1. Retrieved 11. 10. 2010 from World

Wide Web: http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/5 .

Vařeka, I. (2000). Skolióza ve fyzioterapeutické praxi. Fyzioterapie, 1. Retrieved 6.1. 2011

from World Wide Web:

http://www.biomechanikapohybu.upol.cz/net/index.php?option=com_docman&task=doc_

download&gid=11 .

Vařeka, I., Vařeková, R. (1995). Přehled klinických metod vyšetření stoje a funkčních testů

páteře. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého.

Véle, F. (1995). Kineziologie posturálního systému. Praha: Univerzita Karlova.

Vlach, O. (1986). Léčení deformit páteře. Praha: Avicenum.

Vojta, V., & Peters, A. (2005). Vojtův princip. Praha: Grada publishing.

Vokurka, M., Hugo, J. et al. (2005). Velký lékařský slovník. Praha: MAXDORF.

Weiss, H.-R., & Maier-Hennes, A. (2008). Specific Exercises in the Treatment of Scoliosis –

Differential Indication. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st

SOSORT instructional course lectures book. (pp. 173-190). Amsterdam: IOS Press.

64

Zdařilová, E., Burianová, K., Mayer, M., & Ošťádal, O. (2005). Techniky plicní rehabilitace a

respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro

praxi, 5, 267-269.

Zimmerman, R. M., Mohamed, A. S., Skolasky, R. L., Robinson, M. D., & Kebaish, K. M.

(2010). Functional Outcomes and Complications After Primary Spinal Surgery for

Scoliosis in Adults Aged Forty Years or Older. Spine, 20, 1861-1866.

Zounková, I., & Šafářová, M. (2009). Vojtův princip: Vojtova reflexní lokomoce. In Kolář, P.

et al., Rehabilitace v klinické praxi (pp.265-272). Praha: Galén.