Určování prognózy po hypoxickém poškození mozku

Up to date 2013

Renata Černá Pařízková

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyUniverzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Fakultní nemocnice Hradec Králové

ČSARIM 2013

� Mimonemocniční srdeční zástava – 3. nejčastější příčina úmrtí v USA

� Evropa – 38 mimonemocničních srdečních zástav na 100 000 obyvatel/rok (Atwood, Resuscitation 2005)

� Mortalita: 50-86% Skandinávie, 71% UK (Herlitz, Resuscitation 2006, Langhelle, Resuscitation 2003, Nolan, Anaesthesia 2007)

� Zvýšení přežití a funkčního neurologického výsledku Adielsson, Heart 2011, Lund Kordahl, Resuscitation 2010

ČSARIM 2013

Úvod

� Zahájení/nezahájení KPR

� Ukončení KPR

� Predikce klinického výsledku

ČSARIM 2013

Prognoza pacientů po KPR

Přednemocniční

Urgentní příjem

Hospitalizace

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

„gold standard“2006

2006

2006

� GCS < 2 bodů po 72 hod

� Absence pupilárního a korneálního reflexu v průběhu 1.-3. dne

� Křeče, myoclonus status epilepticus 1. den

Zandbergen 2006, Madl 1993, Chen 1996, Pfeifer 2004, Booth 2004

Klinická vyšetření (AAN)

FPR = 0

ČSARIM 2013

Řízená

hypotermie

Hypotermie

� ↑ dávka analgosedace

� Zpomalení eliminace sedativ

� Zpomalení obnovení neurologických funkcí

ČSARIM 2013

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Faktory před KPR � Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory)

� Doba od srdeční zástavy do ROSC

� Nekardiální (asfyktická) příčina

� Asystolie, PEA

ČSARIM 2013

Podpůrné faktory

� Retrospektivní observační monocentrická studie

� Cíl – identifikace pacientů po KPR, kteří mají přínos z plné terapie včetně řízené hypotermie

� N = 66 pacientů po KPR a řízené hypotermii

� Sledována časová data, typ srdeční zástavy, časný neurologický nález

� Multivariantní regresní analýza

5-R skóre – max. 7 bodů

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

�Absence pupilárního reflexu – FPR = 0%

�Absence korneálního reflexu – FPR= 6%

Kmenové reflexy

ČSARIM 2013

� N = 500 (200 pacientů v komatu po KPR)� Striktní definice komatu!

� 20 (10%) pacientů – dobrý funkční neurologický výsledek za 6 měsíců

� 180 pacientů zemřelo� 152 (85%) zemřelo po vysazení léčby� 20 (11%) – smrt mozku � 6 (3%) – srdeční zástava

� Cíl – nový rozhodovací algoritmus na základě klinických vyšetření

� Metodika� Klinické vyšetření

• 0., 1., 3., 7. den • Pupilární, korneální reflex• Motorická odpověď na algický podnět

� Kvalifikační a regresní stromová analýza (CART)

0% 0%

0% 0%

16% 11%

� N=37 po KPR� 14 nemocných motorická složka GCS ≤ 2� 2 zlepšení stavu motorické složky 6. den po KPR

� N=111� Motorická složka GCS ≤ 2 (3. den)

Motorická složka GCS

ČSARIM 2013

FPR=14%

FPR=24%

� Výskyt až 30% pacientů

� Slabý prognostický marker� Nepříznivá prognoza

• Časně - do 24 hodin při hypotermii• EEG – nereaktivní/flat pozadí nebo burst suppression

� Relativně příznivý prognostický marker• Pozdně - po ohřátí nemocného• EEG – přítomna reaktivita pozadí• Zachované kmenové reflexy C

Křečová aktivita – časný myoklonus

ČSARIM 2013

FPR=9%

Oddo M, ISICEM book 2013

Klinická vyšetřeníVysoká míra spolehlivosti predikce nepříznivého

výsledku

� Klinické známky smrti mozku po obnovení hypotermie

� Bilaterální absence pupilárního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě

ČSARIM 2013

FPR = 0%

FPR = 0-1%

Klinická vyšetřeníNižší míra spolehlivosti predikce nepříznivého

výsledku

� Generalizovaný myoklonus do 72 hod po srdeční zástavě

� Bilaterální absence korneálního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě/obnovení normotermie

� Žádná nebo extenční odpověď na končetinách ≥ 72 hod po srdeční zástavě(nepříznivá prognóza ≥ 6 dnů)

ČSARIM 2013

FPR = 8%

FPR = 4%

FPR = 10-16%

Predikce klinického výsledku

� Podmínky a průběh srdeční zástavy

� Klinická vyšetření

� Elektrofyziologická vyšetření� EEG� SSEP

� Biochemické markery

� Potencionálně přínosné metody� BIS, MRI, NIRS

ČSARIM 2013

Elektrofyziologická vyšetřeníElektroencefalografické vyšetření EEG

� Epileptiformní aktivita

� Patologické EEG vzorce � Suprese elektrické aktivity (background suppression) až

elektrocerebrální inaktivita� Burst suppression vzorec� Seizure-suppression vzorec� Periodické epileptiformní komplexy (GPEDs = generalised

periodic epileptiform discharges, BIPLEDs=bilateral independent periodic lateralised epileptiform discharges)

� Alfa/alfa-theta koma

ČSARIM 2013

FPR = 12%

� 34 pacientů po KPR� Kontinuální EEG za 12±±±±6 hod po KPR

� Cíl – stanovení prognostické hodnoty EEG grading scale a léčby křečové aktivity na klinický výsledek pacientů po KPR a řízené hypotermii

� Restrospetivní studie, N = 54

� Metodika� EEG kontinuální v době hypotermie, ohřívání a

normotermie� Sledování klinického výsledku (CPC)

Elektrofyziologická vyšetřeníElektroencefalografické vyšetření EEG

� Absence reaktivity EEG pozadí

� Akustický podnět (hlasité oslovení)� Optický podnět (pasivní otevření očí)� Algický podnět (hluboké odsávání)

ČSARIM 2013

FPR = 0%

!!!

� Přítomnost základní reaktivity během hypotermie je spojeno s přežitím a dobrým neurologickým výsledkem po KPR!!!

� Absence základní reaktivity EEG je spojeno se 100% mortalitou pacientů v komatu po KPR

� Časné kontinuální EEG má větší prediktivní hodnotu než SSEP po hypotermii

Elektrofyziologická vyšetřeníSomatosensorické evokované potenciály SSEP

ČSARIM 2013

� Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 ≥ 72 hod po srdeční zástavě

� Podmínky� Absence vlivu pohybových artefaktů (relaxancia)� Vliv analgosedace minimální

� Úloha neurologa� Provedení a hodnocení nálezu� Fokální léze somatosensorické dráhy mezi periferním

nervem a kortexem (N20 nevýbavná!)

FPR = 0%

Pozitivní prediktivní hodnota absence SSEP při hypotermii pro nepříznivý klinický výsledek1,00 (95% confidence interval 0,77-1,00)

� SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii

� 36 pacientů s absencí nebo abnormalitou N20

� 35 nemocných nepříznivý klinický výsledek

� 1 pacient s absencí kortikální odpovědi N20 –obnovení neurologických funkcí a N20

� 1 další pacient s minimální odpovědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem

� N = 113 po CA s hypoxicko anoxickým poškozením

� Neurorehabilitační centrum Mnichov

� Neurologické vyšetření při přijetí z ICU a při propuštění

� GOS, Coma Remission Score (CRS)

� N = 113, GOS 4-5 u 7 (6,2%) pacientů

� SSEP – bilaterální absence N20 34 pacientů (30%)� 1 pacient GOS 4-5 (FPR = 14%)� 5 pacientů – částečné obnovení vědomí (FPR = 28%)

FPR = 28%

N20 SSEP

� Nevýbavné (FPR 0% bez hypotermie, FPR 1,2% po hypotermii)

XXX

� Výbavnost SSEP neznamená vždy dobrý klinický výsledek!!! � Selektivní poškození neuronů � Zachování somatosensorické odpovědi� Synapse – enereticky náročné, glutamergní proces

ČSARIM 2013

NIRS

BIS

Difuzně vážené MRI

� N=92 OHCA

� SrO2 při přijetí a neurologický výsledek CPC

� Při přijetí bez pulzací

NIRS

BIS=0 (24hod)

100% predikce mortality

BIS - časný prognostický marker pacientů po KPR (24 hod)BIS = 0 (100% predikce úmrtí)

� N = 309 pacientů

� 7 pacientů obnovení vědomí v průběhu hypotermie� BIS po podání relaxancia 42-63 (medián 52)� CPC = 1

� 302 pacientů� BIS medián 18 (16-36)� 19 pacientů (6%) BIS ≥ 46

• 17 pacientů plné obnovení vědomí

Vliv podání svalových relaxancií na hodnotu BIS

� Kvantitativní mozkové DWI může být užitečná veličina v predikci neurologického výsledku u pacientů po KPR� apparent diffusion coefficient (ADC) values

� Cut-off ADC - objem10% mozkové tkáně pod 650x10-6mm2/sec

� Sensitivita 87%, specificita 100%� Absence výbavnosti SSEP specificita 100%� Klinické vyšetření sensitivita 38%

64 hod po KPR

2% pod 650x10-6mm2/sc0,12% pod 450x10-6mm2/sc

52 hod po KPR

6% pod 650x10-6mm2/sc0,29% pod 450x10-6mm2/sc

67 hod po KPR

35% pod 650x10-6mm2/sc7,7% pod 450x10-6mm2/sc

Přežití

Deficit

Nepřežití

� Prognozování nejdříve za 72 hod po obnovení normotermie

� Výjimky� Časný myoklonus do 24 hod → SSEP při normotermii

�Pokračování léčby několik dní může být považováno za neetické

�U pacientů s hypoxémií časný myoklonus nemusí být nepříznivou známkou

� Klinické známky smrti mozku

� Multimodální p řístup

Stanovení prognózy pacientů po srdeční zástavě s úspěšnou kardiopulmonální resuscitací

Konsensuální stanovisko

� Cíl - doporučení postupu predikce klinického výsledku u pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě s úspěšnou resuscitací (KPR) a řízené hypotermii

� Současný stav� Finální verze pracovní skupiny (R. Černá Pařízková, V. Šrámek, A.

Aulický, P. Suk, V. Černý)� ČSIM (ČSARIM, ČRR, Česká neurologická společnost)

Predikce klinického výsledkuKDY?

ČSARIM 2013

Nejdříve ≥ 72 hodin

po srdeční zástavě/ obnovení normotermie

Predikce klinického výsledkuJAK?

ČSARIM 2013

Multimodální p řístup

Klinické vyšetření Elektrofyziologická vyšetření+

Vyloučení vlivu analgosedace

Závěr

� Spolehlivé známky predikce nepříznivé prognózy� Klinické známky smrti mozku po obnovení normotermie

� Bilaterální absence pupilárního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě

� Areaktivní EEG pozadí ≥ 72 hod po srdeční zástavě

� Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 na při vyšetření SSEP ≥ 72 hod po srdeční zástavě

� V případě přetrvávání bezvědomí bez spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu nebo při nemožnosti provedení elektrofyziologických vyšetření, je doporučeno stanovení prognózy oddálit.

ČSARIM 2013

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost