UROGYNEKOLOGIE

as. MUDr. Richard Husička

UROGYNEKOLOGIE ?

UROGYNEKOLOGIE :• vznik v 60. letech min. století jako nový

interdisciplinární obor se snahou

o komplexní řešení ženské močové

inkontinence • zabývá se : diagnostikou a léčbou poruch

držení moče, problematikou zánětů

dolních cest močových, léčbou píštělí a

v neposlední řadě rekonstrukční léčbou

pánevního dna

Močová inkontinence :• definována jako nekontrolovatelný

únik moče, který představuje závažný

zdravotní a společenský problém

• neznamená samostatnou chorobu,

je pouze důsledkem určitých patologicko -

- anatomických a funkčních změn

Inervace močových cest :

Výskyt inkontinence :• močová inkontinence postihuje asi

14 % žen po 30. roce života

• s narůstajícím věkem stoupá toto

procento zejména v období

postmenopausy a dosahuje až 50 %

inkontinentních žen

Příčiny inkontinence :multifaktoriální, prokázána spojitost s :• porody dětí s hmotností více jak 4000g,

operativními porody ( vakuumextraktor,

porodnické kleště ) • celoživotní fyzickou zátěží• opakovanými záněty • určitou ochablostí závěsného aparátu

v důsledku postmenopausálních

hormonálních změn

Faktory zajišťující držení moče:• neporušená inervace močového

měchýře a uretry • fyziologické uložení těchto orgánů

v malé pánvi• správné napětí a funkce svalů

pánevního dna• nezánětlivé prostředí• estrogeny stimulovaná sliznice

močového měchýře a uretry

Rizikové faktory inkontinence:• omezená hybnost• léky ( hypotenziva, diuretika )• kouření• delirantní stavy• zvýšená frekvence porodů• porody dětí s vyšší hmotností• obezita• diabetes mellitus • centrální mozková příhoda• enuresis nocturna v dětství

Klasifikace inkontinence :• stresová inkontinence• urgentní inkontinence

- motorická

- senzorická• smíšená inkontinence• inkontinence z neurologických příčin• extrauretrální inkontinence

Stresová inkontinence :• únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku

( kašel, smích, prudké zvednutí břemene, běh apod. )

• způsobena poklesem uretry a baze močového měchýře

• dle ICS ( International Continence Society) definována jako nechtěný únik moče v důsledku převýšení vezikálního tlaku nad uretrálním bez současné kontrakce detrusoru

Urgentní inkontinence :• únik moče spojený s pocitem silného nucení na močení, funkční porucha

• příčinou je zvýšená dráždivost stěny močového měchýře

• patofyziologicky může být způsobena nadměrnými senzorickými impulzy z receptorů ve stěně močového měchýře nebo nedostatečnou inhibicí mikčního reflexu

• rozdělení i na UI s neinhibovanými kontrakcemi detrusoru a SENZORICKOU UI bez neihnibovaných kontrakcí

Motorická urgentní inkontinence : • přítomnost patologických kontrakcí

detrusoru, které zvyšují intravezikální

tlak nejméně o 15 cm H2O• může být provázena výrazně zmenšenou

kapacitou močového měchýře• symptomy: polakisurie, nykturie,

imperativní nucení na močení• vliv psychické dispozice• příčiny: neurologické, idiopatické, ztížení

odtoku moče v důsledku zúžení průsvitu

močové trubice

Senzorická urgentní inkontinence :• příznaky: jsou identické• zvýšená citlivost receptorů roztažení ve

stěně močového měchýře vede k vyvolání

mikčního reflexu• u tohoto typu inkontinence může být

přítomna nízká compliance ( vzestup tlaku

v močovém měchýři je vyšší než 2,6 cm

H2O na 100 ml náplně )

Smíšená inkontinence :• únik moče vyvolaný jak zvýšenou

dráždivostí močového měchýře, tak i anatomicky podmíněnými změnami baze močového měchýře a uretry

Inkontinence z neurologických příčin : • únik moče při degenerativních

onemocněních CNS :

- Parkinsonova choroba

- sclerosis multiplex • po úrazech páteře s poruchou míchy

Extrauretrální inkontinence :• způsobena únikem moče mimo zevní

ústí uretry :

- hypospadie

- píštěle

Diagnostika inkontinence :• anamnéza• gynekologické vyšetření• diagnostické testy• uretrocystografie• ultrazvuk• cystoskopie• urodynamická vyšetření

Anamnéza : • cílená komplexní: dovoluje stanovit typ inkontinence a stupeň závažnosti stavu

• rodinná zátěž ( rozštěpové vady, anomálie v oblasti míchy )

• osobní a gynekol.- porodnická: vypovídá i o příčině ( porody dětí s velkou hmotností, operativní porody, opakované cystitidy )

• skorovací systém = Gaudenzův dotazník • mikční deník - záznamy o mikčních návicích,

epizodách inkontinence a příjmu tekutin

Gynekologické vyšetření :• na stupeň inkontinence a volbu operační

techniky májí vliv výrazné změny

anatomických poměrů:

- děložní myomatóza

- sestupy rodidel

Diagnostické testy :• význam v současné době omezen díky

rozvoji moderních vyšetřovacích metod• test vážení vložky: aplikuje se přesně

zvážená vložka a po hodině, kdy jsou prováděny různé úkony, se zváží znovu, rozdíl váhy může kvalifikovat inkontinenci a její závažnost

• kalibrace uretry: hodnocení průsvitu - norma 24 Charrie

Uretrocystografie :• rentgenová metoda, simuluje topografické

změny uložení měchýře a uretry při stresové zátěži ( kašel, kýchnutí apod. )

• močový měchýř se naplní kontrastní látkou a do uretry se zavede kovový řetízek, pomocí dvojexpozice v šikmé projekci v klidu a při zatlačení, hodnotíme zadní uretrovesikální úhel beta

• v současnosti pouze před reoperací pro genuinní stresovou inkontinenci

ULTRAZVUK :• standardizace u nás provedena v roce 1997

• dle přístupu dělíme na: vaginální, rektální,

perineální, introitální, abdominální • hodnotíme uložení a mobilitu uretrovezikální

junkce při Valsalvově manévru a při

maximální kontrakci svalů pánevního dna• dopor. náplň moč. měchýře 300 ml tekutiny• dále hodnotíme vesikalisaci a paravaginální

defekt• síla stěny moč. měchýře se hodnotí po jeho

vyprázdnění

Cystoskopie :• nezbytnou součástí komplexního

vyšetření pro inkontinenci• vyšetření sliznice močového měchýře a

vyústění močovodů

Sliznice močového měchýře :

Urodynamická jednotka :

1. Cystometrie :• měření vztahu mezi objemem a tlakem v měchýři • umístění externího snímače v úrovni horního

okraje symfýzy, prázdný moč. měchýř, rychlost plnění do 100 ml/min., hodnotíme:

- intravezikální tlak (Pves)

- abdominální tlak (Pabd) = tlak v okolí měchýře

- detrusorový tlak (Pdet) = Pves – Pabd

- první nucení, normální nucení a silné nucení

na močení

- maximální cystometrickou kapacitu

- COMPLIANCE: vyjadřuje změnu objemu

ke změně tlaku

2. Uretrální tlakový profil :• hodnocen v klidu a při zátěži

• měřené parametry:

- maximální uretrální tlak (Pura, max) je

maximální tlak v měřeném profilu

- maximální uretrální uzávěrový tlak (MUCP) je

rozdíl mezi maximálním uretrálním tlakem a

intravezikálním tlakem

- funkční délka uretry (FUL) je délka uretry,

během které intrauretrální tlak převyšuje tlak

intracystický

Měření uretrálního profilu :

3. Uroflowmetrie :• hodnotí množství moče, která proteče

uretrou v jednotce času• měření močového proudu je využíváno :

- jako screeningová metoda k určení

obstrukce uretry

- k určení výsledku léčby, event. k určení

progrese onemocnění

Měření průtoku moče :

4. Elektromyografie : • znázorňuje elektronické potenciály

svalstva dna pánevního

Terapie urgentní inkontinence :• psychoprofylaxe a trénink močového

měchýře• pravidelném cvičení svalů dna pánevního

a ovládání močového měchýře• pomocí tzv. mikčního deníku si pacientka

zaznamenává příjem a výdej tekutin• cílem cvičení je dosáhnout požadovaný

rozestup mezi jednotlivými akty močení

Farmakoterapie :• parasympatolytika ( Oxyphenon, Spasmex,

tolterodin - Detrusitol )• spasmolytika ( Ditropan, Cystrin )• sympatomimetika ( Gutron )• sympatolytika ( Xantral )• betablokátory Ca 2+ kanálů ( Isoptin )• antidepresiva ( Melipramin )• inhibitory syntézy prostaglandinů ( Indren )• antiparkinsonika ( Parlodel )• estrogeny ( Ovestin, Ortho-Gynest )

Terapie stresové incontinence :• rehabilitace - posilování svalů dna pánevního, vedle řady cviků jsou s úspěchem aplikovány různé typy rehabilitačních pomůcek

• součástí rehabilitace je rovněž elektrostimulace, která výrazně přispívá ke zvýšení tonu svalstva dna pánevního

Konusy FEMCON :

Pesary, uretrální uzávěry :• jejich účinnost je výrazně nižší• použití je možné u pacientek, kde

celkový zdravotní stav nedovoluje

operační řešení

Kostkový pesar :

Uretrální uzávěr :

Uretrální klobouček :

Operace inkontinence :• KOLPOSUSPENZE dle BURCHA:

- suprapubická kolposuspenze je

nejrozšířenější operací pro stresovou

inkontinenci

- laparotomicky či laparoskopicky

• TVT = tension free vaginal tape:

- závěs uretry možno provádět v lokálním

znecitlivění a ambulantně

Kolposuspenze dle Burcha :

Kolposuspenze dle Burcha :

TVT naložení uretrální pásky :

Píštěle moč. orgánů :• vrozené či získané vady vyústění měchýře či uretry• Rozlišujeme : - vezikovaginální

- uretrovaginální

- ureterovaginální

- vezikovaginální

- vezikouterinní• Příčiny :

- poškození při operaci

- vrozené vývojové vady

- rozpad tumoru

- ozařování ( aktinoterapie )

Píštěle moč. orgánů :• Diagnóza :

- intracysticky nebo intravenózně aplikovaným

barvivem ( indigokarmin )

- RTG fistulografie kontrastní látkou

• Léčba :

- pouze operační, vytětí zevního ústí píštěle a a jeho překrytí sliznicí poševní ve dvou

protilehlých vrstvách

- dlouhodobá katetrizace močového měchýře

( suprapubická drenáž, Foley )

Vezikovaginální píštěl :

Záněty močových cest : • poměrně časté onemocnění u žen • recidivy onemocnění jsou často

podmíněny životním stylem a v neposlední řadě vrozenou disposicí

• z hlediska průběhu je dělíme na akutní a chronické

Urethritis - etiologie :

• Nespecifické :

- způsobené bakteriemi typu E. coli,

smíšenou bakteriální florou či kvasinkami

- vznikají zavlečením z okolí ( z pochvy či

perianální oblasti )

• Specifické :

- gonorhoické či chlamidiové infekce

- získané pohlavním stykem

Urethritis :• Příznaky :

- nucení na močení

- pálení, řezání v uretře při močení nebo

po vymočení

- ojediněle výtok

• Diagnóza :

- dle klinických příznaků

- dle kultivačního vyšetření

• Léčba :

- chemoterapeutika či antibiotika dle citlivosti

Cystitis : • Etiologie:

- dominují infekce střevními bakteriemi

( E.coli , Enterobacter ) , pseudomonádové

infekce a pod.

• Vznik:

- přestupem infekce z uretry či ledvinné pánvičky

- stagnace moče v moč. měchýři při nedokonalém

vyprazdňování

- prochlazení

- zavlečení infekce při instrumentárních výkonech

Cystitis :• Příznaky:

- stálý pocit na močení

- velmi časté močení ( 10x i více za den ), noční

- pálení a řezání při močení

• Diagnóza :

- chemické vyšetření moče na přítomnost bílkovin

- močový sediment ( bakterie, leukocyty )

- kultivační vyšetření moče

• Léčba :

- chemoterapeutika nebo antibiotika dle citlivosti

Pyelonephritis :• horečnaté onemocnění s typickou

bolestivostí v oblasti bederní páteře a

s pozitivním nálezem v moči• poměrně často se s tímto onemocněním

setkáváme u těhotných žen, zejména

ve II. a III. trimestru• léčba a dispenzární péče je primárně v

kompetenci urologa

Asymptomatická bakteriurie :• onemocnění, kdy v moči opakovaně

prokazujeme nález patogenní bakteriální

flory, ale žena je zcela bez klinických

příznaků• po tomto onemocnění je vhodné pátrat

zejména v těhotenství, kdy může náhle

vzplanout v akutní cystopyelitidu

KONEC