VČASNÁ DIAGNOSTIKA ROZHODUJE: PREZENTACE KLINICKÝCH PŘÍPADŮ

VYUŽITÍ POCT NA JIP

Pavel Těšínský

MJIP, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha

Sympozium POCT Praha, 18.11.2013

centrální laboratoř vs. POCT

Nichols JH: Point of Care Testing. Clin Lab Med 27 (2007) 893–908

jsou dva nekompetující systémy

Luppa PB, Müller C: Point-of-care testing (POCT): Current techniques and future perspectives. Trends in Analytical Chemistry, Vol. 30, 2011: 887-898

TAT: co podmiňuje dobu získání výsledku (centrální laboratoř)

• odběr vzorku • administrativa • odnesení na sběrné místo • vyžádání odvozu nebo pravidelný svoz • přeprava • příjem vzorku • zpracování • kontrola a uvolnění výsledku

prea

naly

tická

fáze

mim

o la

bora

toř

labo

rato

ř

charakteristika a benefity POCT • bedside nebo téměř bedside • významné urychlení získání výsledku analýzy • odpadají některé kroky preanalytické fáze zpracování vzorku • personalizace spektra analýz • přesnost srovnatelná s centrální laboratoří • průběžná kontrola kvality • nejde o „divoké analýzy“: výsledky jsou přeneseny do databáze

centrální laboratoře a archivovány • těsnější podíl ošetřujícího personálu na péči o pacienta • POCT nenahrazuje centrální laboratoř

Pribul V, Woolley T: Point of care testing. Surgery 2013 (2); 31:84–86

možné zdroje problémů

• přístroj je mimo centrální laboratoř • stanovení kompetencí a zodpovědností • filtrace a autorizace výsledků případně archivování neautorizovaných výsledků • obsluhující personál • poruchy a překážky provozu a jejich odstraňování • cena analýzy • zvýšení střediskových provozních nákladů při práci

pro jiná oddělení Pribul V, Woolley T: Point of care testing. Surgery 2013 (2); 31:84–86

Potřebujeme POCT? • potřeba analýz: neodkladná / akutní / následná péče • náklady a benefity • typ nemocnice: monoblok, pavilonový systém • lokalizace nemocnice • dosažitelnost centrální laboratoře • logistika a systémy přepravy vzorku

Potřebujeme POCT? Situace: • fakultní nemocnice, pavilonový systém, 1200 lůžek • 14 JIP, urgentní příjem KAR, 2 akutní příjmy • centrální laboratoř • vzdálenost JIMP - CL: 480m

analýzy POCT JIMP, 9 lůžek, 4 UPV, 657 příjmů/rok, akutní HD POCT na JIMP: měření glykemie, ABG, INR POCT analýzy: analýzy pro oddělení: JIMP, CPIK, KJ + angiocentrum počet analýz: 45/den (+ glykemie) … cca 16 000/rok

pH pCO2 pO2 sat 02 bikarbonát BE

Hb HTK Na K Cl Ca

Mg laktat glykemie urea INR

zpracování vzorku statim JIMP: CL vs. POCT centrální laboratoř POCT na JIMP minut

odběr 5 3 administrativa 2 – 5 1 odnesení na CP 3 - odvoz do CL 10 – 35 - zpracování 20 3 výsledek za 40 – 68 min. za 7 min.

vlastní data, nepublikováno

indikace k vyšetření POCT na JIP

1. akutní příjem 2. rutinní kontroly 3. změna stavu nejčastější analýzy: • kontrola glykemie • krevní plyny • Na, K, Cl, La k rozšíření: • markery leze myokardu; renální funkce; d-dimery

význam POCT pro rychlou diagnostiku

prezentace klinických případů • urychlení diferenciální diagnostiky s využitím POCT v

akutním stavu • jeden symptom v různých diagnozách: dušnost jako příznak odlišných klinických stavů. • z databáze nemocných na JIMP II. interní kliniky FNKV

význam POCT pro rychlou diagnostiku 1

• důvod přijetí: dušnost • M.K., muž 78 let • COPD, op. exacerbace. RZP volána pro dušnost, kašel. • na CPIK: porucha vědomí GCS 9, cyanosa, bradypnoe

8/min., TK 105/57, TF 103, • odběr art. krve, OTI, ad JIP • POCT analýza: pH 7,138, pCO2 13.2, pO2 3.98

význam POCT pro rychlou diagnostiku 1

• důvod přijetí: dušnost • M.K., muž 78 let • COPD, op. exacerbace. RZP volána pro dušnost, kašel. • na CPIK: porucha vědomí GCS 9, cyanosa, bradypnoe

8/min., TK 105/57, TF 103, • odběr art. krve, OTI, ad JIP • POCT analýza: pH 7,138, pCO2 13.2, pO2 3.98 • Dg.: Respirační insuficience 2. typu. Akutní

respirační selhání bylo z důvodu aplikace O2 na vyšším průtoku během transportu (ověřeno).

význam POCT pro rychlou diagnostiku 2 • důvod přijetí: dušnost • A.K., žena, 25 let • neznámá anamnesa. RZP volána pro dušnost a

zmatenost. • diagnostika během, transportu: glykemie 17 mmol/L • na JIP: GCS 9, DF 34, TK norm., TF 120/min. • labor. POCT: pH 6.9, pCO2 1.9, bik 3.8, pO2 9.67,

glykemie 18.6

význam POCT pro rychlou diagnostiku 2 • důvod přijetí: dušnost • A.K., žena, 25 let • neznámá anamnesa. RZP volána pro dušnost a

zmatenost. • diagnostika během, transportu: glykemie 17 mmol/L • na JIP: GCS 9, DF 34, TK norm., TF 120/min. • labor. POCT: pH 6.9, pCO2 1.9, bik 3.8, pO2 9.67,

glykemie 18.6 • Dg.: Diabetická ketoacidosa T1DM.

význam POCT pro rychlou diagnostiku 3 • důvod přijetí: dušnost • J.Z., žena, 49 let • RZP volána domů pro dušnost. Anamneza v

předchorobí bez pozoruhodností. • diagnostika v sanitě: glykemie 6.1, spO2 85% • na CPIK: GCS 15, DF 29/min., TK 145/87, TF 120/min. • labor. POCT: pH 7.49, pCO2 3.1, bik 22.8, pO2 6.73,

satO2 87%, glykemie 5.1, d-dimery 22400

význam POCT pro rychlou diagnostiku 3 • důvod přijetí: dušnost • J.Z., žena, 49 let • RZP volána domů pro dušnost. Anamneza v

předchorobí bez pozoruhodností. • diagnostika v sanitě: glykemie 6.1, spO2 85% • na CPIK: GCS 15, DF 29/min., TK 145/87, TF 120/min. • labor. POCT: pH 7.49, pCO2 3.1, bik 22.8, pO2 6.73,

satO2 87%, glykemie 5.1, d-dimery 22400 • Dg.: Plicní embolie.

význam POCT pro rychlou diagnostiku 4 • důvod přijetí: dušnost, porucha vědomí • P.N., muž, 62 let • RZP volána domů pro dušnost a spavost. Anamneza

T2DM, dokumetace nebyla k dispozici. • diagnostika v sanitě: glykemie 5.9, spO2 96% • na CPIK: GCS 11, DF 28, hemodynamicky komp. • labor. POCT: pH 7.215, pCO2 3.6, pO2 9.78, satO2

97%, glykemie 5.1, laktat 8.5

význam POCT pro rychlou diagnostiku 4 • důvod přijetí: dušnost, porucha vědomí • P.N., muž, 62 let • RZP volána domů pro dušnost a spavost. Anamneza

T2DM, dokumetace nebyla k dispozici. • diagnostika v sanitě: glykemie 5.9, spO2 96% • na CPIK: GCS 11, DF 28, hemodynamicky komp. • labor. POCT: pH 7.215, pCO2 3.6, pO2 9.78, satO2

97%, glykemie 5.1, laktat 8.5 • Z CL později: osmolalita 315, alkoholemie 0.8g/L • Dg.: Laktátová acidosa při terapii metforminem a

alkoholovém abusu.

význam POCT pro rychlou diagnostiku 5 • důvod přijetí: dušnost • M.T., muž, 75 let • RZP volána domů pro dušnost. Anamneza ICHS, T2DM,

COPD • diagnostika v sanitě: glykemie 9.9, spO2 91% • na CPIK: GCS 15, DF 24, TK 171/94, TF 102 neprav. • labor. POCT: pH 7.184, pCO2 5.4, pO2 8.39, satO2

93%, glykemie 10.2, laktat 2.5, K 7.2

význam POCT pro rychlou diagnostiku 5 • důvod přijetí: dušnost • M.T., muž, 75 let • RZP volána domů pro dušnost. Anamneza ICHS, T2DM,

COPD • diagnostika v sanitě: glykemie 9.9, spO2 92% • na CPIK: GCS 15, DF 24, TK 171/94, TF 102 neprav. • labor. POCT: pH 7.184, pCO2 5.4, pO2 8.39, satO2

93%, glykemie 10.2, laktat 2.5, K 7.2 • Z CL později: urea 39, kreatinin 787 • Dg.: Renální selhání s MAc

význam POCT pro rychlou diagnostiku 6 • důvod přijetí: dušnost, porucha vědomí • K.P., muž, 43 let; P.S., muž, 56 let • řidiči autobusu, přivezeni RZP pro dušnost a poruchu

vědomí. Anamneza negativní • diagnostika v sanitě: glykemie norm., oxygenace norm. • na CPIK: GCS 9..12, DF 24..26, TK 121/71..102/54, TF

100..132 • labor. POCT: pH 7.083..7.124, pCO2 1.9..2.4, pO2

9.09..9.23, satO2 95..96%, glykemie 4.3..5.7, laktat 2.9..2.7, K 6.2..5.9

význam POCT pro rychlou diagnostiku 6 • důvod přijetí: dušnost, porucha vědomí • K.P., muž, 43 let; P.S., muž, 56 let • řidiči autobusu, přivezeni RZP pro dušnost a poruchu

vědomí. Anamneza negativní • diagnostika v sanitě: glykemie norm., oxygenace norm. • na CPIK: GCS 9..12, DF 24..26, TK 121/71..102/54, TF

100..132 • labor. POCT: pH 7.083..7.124, pCO2 1.9..2.4, pO2

9.09..9.23, satO2 95..96%, glykemie 4.3..5.7, laktat 2.9..2.7, K 6.2..5.9

• Z CL později: urea 21..19, kreatinin 387..296, osmol.378

význam POCT pro rychlou diagnostiku 6 • důvod přijetí: dušnost, porucha vědomí • K.P., muž, 43 let; P.S., muž, 56 let • řidiči autobusu, přivezeni RZP pro dušnost a poruchu

vědomí. Anamneza negativní • diagnostika v sanitě: glykemie norm., oxygenace norm. • na CPIK: GCS 9..12, DF 24..26, TK 121/71..102/54, TF

100..132 • labor. POCT: pH 7.083..7.124, pCO2 1.9..2.4, pO2

9.09..9.23, satO2 95..96%, glykemie 4.3..5.7, laktat 2.9..2.7, K 6.2..5.9

• Z CL později: urea 21..19, kreatinin 387..296, osmol.378 • Dg.: MAc s ARF na podkl. intoxikace etylenglykolem

význam POCT v provozu JIMP • kontrola glykemie • parametry krevních plynů při UPV • základní vyšetření při akutním příjmu na JIP • vyšetření v rámci dif.dg. na CPIK • kontrola INR před invazivním výkonem po úpravě

koagulace (ERCP, mukosektomie, aj.) • kontrola Hb / HTK při krvácení • kontrola K a ABR v průběhu RRT • změna stavu

Potřebuji POCT, přestože mám dobrou centrální laboratoř?

Ano! • výrazné zkrácení diagnostického procesu • POCT nekompetuje s centrální laboratoří Pro která oddělení? • JIP • akutní příjem • operační sály / intervenční oddělení

Řešení pro nemocnici s pavilonovým systémem:

• centrální laboratoř, optimalizace logistiky předávání vzorků

• pro jeden pavilon 1 přístroj s kompletním spektrem na 1 místě dosažitelném z JIP / CPIK / operačního / intervenčního sálu – provoz 24/7

• nebo individuální vybavení jednotlivých pracovišť podle specifických požadavků

• pro monoblok může být situace odlišná

• Cvitkovic M: Point-of-care testing. Conception, regulations, and usage. Crit Care Nurs Q 2011; 34(2): 116-127

• Gregory K; Tse JY; Wu R; Lewandrowski K: Implementation of an expanded POCT site inspection checklist in a large academic medical center: implications for the management of a POCT program. Clin Chim Acta 2012; 414: 27-33

• Mahieu L; Marien A; De Dooy J, et al: Implementation of a multi-parameter Point-of-Care-blood test analyzer reduces central laboratory testing and need for blood transfusions in very low birth weight infants. Clin Chim Acta 2012; 413: 325-330

• Pribul V, Woolley T: Point of care testing. Surgery 2013 (2); 31:84–6 • Lee-Lewandrowski E; Lewandrowski K: Perspectives on cost and

outcomes for point-of-care testing. Clin Lab Med 2009; 29(3): 479-89

• Friess U; Stark M: Cardiac markers: a clear cause for point-of-care testing. An Bioanal Chem 2009; 393(5): 1453-62