Vedení porodnické dokumentace

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.JUDr. Milada Džupinková

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

II.

Porodnická dokumentace• formálně není odlišnost od jiných oborů• obsahově se odlišuje

Proč dokumentace:• přehled LPP o těhotnou/rodičku = vzdělávání• forenzní dohry• statistické sledování

Porodnická dokumentace

• léčebně preventivní úroveň• vědecko-výzkumná úroveň

Porodnická dokumentace

Léčebně preventivní úroveňPřehlednost-systém dělení dokumentace-minimalizovat „balast“ -pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné

informace -po uzavření dokumentace/konečný výtisk,

musí splňovat všechny forenzní náležitosti • odstranění stále hrozících chyb a omylů

z nepřehledné dokumentace• forenzní doklad

Porodnická dokumentace

Přehlednost = prevence chyb

Porodnická dokumentace

Vědecko-výzkumná úroveň• na základě archivace snadná

použitelnost a využitelnost dat• statistické zpracování dat (event.

zabudované zákl. programy pro statistické zpracování dat.

Dělení dokumentaceAdministrativa-vyplnění i v předstihu-použitelnost i pro neonatologickou dokumentaci-nepotřebné údaje mohou být během hospitalizace skryté

Anamnéza-základní část dokumentace-pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné

informace-kompatibilita s iZIP-kompatibilita s ambulantní kartou

Dělení dokumentace

Status presens-ruční zápis u lůžka-varianta pro elektronický zápis-partogram, resp. součást Záznamu o porodnické analgezii-TK,puls,proteinurie-farmaka

Dělení dokumentace

Status presens-porodopis vs. partogram (Friedmanova křivka)

Dělení dokumentace

Výsledky-krevní vyšetření-biochemické vyšetření-hematologické vyšetření-koagulační vyšetření-mikrobiologické vyšetření-způsob chronologické archivace v dokumentaci-vizualizace abnormálních/patologických hodnot

Dělení dokumentace

Operační protokoly-pro každou porodnickou operaci jeden vzor

Konsilia

Pomocná vyšetření-CT-MRI-EEG

Dokonalá zdravotnická dokumentace

• statistika• acidobazická rovnováha novorozenců

(ASTRUP)• roční perinatologická statistika• statistika rizik a patologií (zejména sectio caesarea)

Právní úprava zdravotnické dokumentace

• zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu§ 67b zdravotnická dokumentaceúčinnost novely od 15.5.2007

• vyhláška MZ č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaciúčinnost novely od 1.4.2007

Obsah zdravotnické dokumentace

• identifikace zdravotnického zařízení• identifikace pacienta• identifikace zdravotnického pracovníka,

který provádí zápis do ZD• informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu pacienta• jiné záznamy• časové údaje

Identifikace zdravotnického zařízení

• název (musí být na každém list zdravotnické dokumentace) = Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

• sídlo = U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

• IČ = 00064165

• název oddělení (měl by být vedle názvu zdravotnického zařízení na každém listu zdravotnické dokumentace)

• telefonní číslo zdravotnického zařízení = 224961111

Identifikace pacienta• jméno • příjmení • rodné číslo (pokud není přiděleno tak datum

narození) – musí být na každém listu ZD

• adresu místa trvalého pobytu nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území ČR, pokud ji nemá, tak adresu bydliště v cizině

Identifikace pacienta

• číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo

• kód zdravotní pojišťovny

Identifikace zdravotnického pracovníka

• jméno, příjmení, titul

• podpis

• pod zápis do zdravotnické dokumentace

Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu

pacienta

• jméno, příjmení, adresa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta nebo jinou kontaktní adresu

• telefonní číslo, popř. jiný kontakt

Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu

pacienta

• jde-li o cizince, adresu místa pobytu v ČR a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině

• tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí

Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu

pacienta

• o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem (rodinná, osobní, epidemiologická, sociální, pracovní anamnéza)

• o současném zdravotním stavu

• diagnostická rozvaha a návrh dalšího diag.postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje

Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu

pacienta

• předpokládaná konečná diagnóza, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení

• záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané péče

• výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření

Jiné záznamy

• záznam opředepsání léčivých přípravků, potravin pro

zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků

Jiné záznamy - pokračování• záznam o

podání léčivých přípravků nebo PZLÚ a podané množství, v případě transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo PZLÚ podal

vybavení pacienta léčivými přípravky, PZLÚ a množství

vybavení pacienta zdravotnickými prostředky

Jiné záznamy - pokračování• záznam o vystavení příkazu ke

zdravotnickému transportu

• záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu postupu

• záznam o provedení očkování, názvu očkovací látky a čísla šarže

Jiné záznamy - pokračování

• záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce

• datum předání nebo převzetí, je-li pacient předán do evidence jiného ZZ před ukončením dočasné pracovní neschopnosti

• záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče

Jiné záznamy - pokračování• písemný souhlas pacienta/zákonného zástupce

s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (jestliže tak stanoví zvláštní právní předpis nebo je-li ZZ vyžádán)

• záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu

Jiné záznamy - pokračování

• záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu

• kopie informací předávaných o pacientovi v listinné podobě, popř. záznam o jejich předání

• stejnopisy posudků

Jiné záznamy - pokračování• záznam o nahlédnutí do ZD vedené o pacientovi

s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo (neplatí pro zdravotnického pracovníka v souvislosti s poskytováním zdravotní péče)

• v případě odmítnutí zdravotní péče VFN popř. zdr.pracovníkem – datum a časový údaj odmítnutí, důvod odmítnutí

• v případě odmítnutí zdravotní péče ze strany pacienta – revers

Časové údaje

• zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést

• v případě poskytnutí neodkladné péče časový údaj jejího poskytnutí

Časové údaje - pokračování

• v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu: přijetí pacienta do ústavní péčeukončení ústavní péčepřeložení do jiného ZZ nebo na jiné oddělení

VFNpředání pacienta do ambulantní péčeúmrtí pacienta

Časové údaje - pokračování• v případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní

péče ve stacionáři, nebo jde-li o pacienta umístěného ve VFN z jiných než zdravotních důvodů:záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle

hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález; záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu se doplňuje nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny se záznam doplní neprodleně

souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů

písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionáři doporučil

Razítko razítko ZZ, jde-li o součást ZD, která je

předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné osobě, která je oprávněna ZD převzít

Samostatné části ZD• informace ze zdravotnické dokumentace vedené

lékařem primární zdravotní péče (výpis)• vyžádání další zdravotní péče• informace o provedeném vyšetření (lékařská

zpráva)• informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí

zpráva)• písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu• prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu• záznam o souhlasu s poskytováním informací• lékařský posudek• dokumentace LSPP (kniha denních záznamů)• dokumentace ošetřovatelské péče

Obecné zásady vedení ZD• Zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník

bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést.

• Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla.

• Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.