VENTILAČNÍ RESCUE POSTUPY ANEB NEŽ NASTOUPÍ ECMO

MUDr. V. Zvoníček

FN u sv. Anny, Brno

Česká republika

LÉČBA ZÁKLADNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ

..Reversibilita plicního postižení a absence jakékoliv terapeutické limitace je

nutná podmínka indikace ECMO…“

Richard C, Argaud L, Blet A, Boulain T, Contentin L, Dechartres A, Dejode JM, Donetti L, Fartoukh M,

Fletcher D, Kuteifan K, Lasocki S, Liet JM, Lukaszewicz AC, Mal H, Maury E, Osman D, Outin H, Richard

JC, Schneider F, Tamion F. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress

syndrome: report of a Consensus Conference. Ann Intensive Care. 2014 May 24;4:15

10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání

Idiopatická plicní fibróza

TÝDNY, ROKY

Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)

TÝDNY, měsíce

Nespecifické intersticiální pneumonitidy

Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)

Difuzní alveolární hemoragie

Goodpasterův syndrom

Akutní hypersenzitivní pneumonitida

Akutní eosinofilní pneumonie

Léky indukovaná plicní nemoc

Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102

10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání

Idiopatická plicní fibróza

TÝDNY, ROKY

Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)

TÝDNY, měsíce

Nespecifické intersticiální pneumonitidy

Granulamatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)

Difuzní alveolární hemoragie

Goodpasterův syndrom

Akutní hypersenzitivní pneumonitida

Akutní eosinofilní pneumonie

Léky indukovaná plicní nemoc

Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102

Odlišnost od ARDS

- Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce

- Chybí rizikový faktor ARDS

- Kašel

- Hemoptýza

- RTG specifity

10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání

Idiopatická plicní fibróza

TÝDNY, ROKY

Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)

TÝDNY, měsíce

Nespecifické intersticiální pneumonitidy

Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)

Difuzní alveolární hemoragie

Goodpasterův syndrom

Akutní hypersenzitivní pneumonitida

Akutní eosinofilní pneumonie

Léky indukovaná plicní nemoc

Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102

Odlišnost od ARDS

- Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce

- Chybí rizikový faktor ARDS

- Kašel

- Hemoptýza

- RTG specifity

Léčba steroidy

Systemový lupus

Difuzní alveolární hemoragie

Goodpasterův syndrom

Akutní eosinofilní pneumonie

Plasmaferéza, imunosupresíva

Granulomatóza s polyangiitis

(Wegenerova granulomatóza)

KONGESTIVNÍ SELHÁNÍ RTG

alveolární edém

konsolidace kolem hilů

pleurální tekutina

Širší srdeční stín

(malá specifita i pro experty)

air bronchogram

Rozšířený vaskulárního pediklu

prominentní v. azygos

DEMOGRAPHIC Instructions:

Age <45 years No

CPE RISK FACTORS

History of Heart Failure Yes Legend:

History of CAD Yes

New ST changes/ LBBB No

ARDS RISK FACTORS

Sepsis or Pancreatitis No Disclaimer:

Pneumonia Yes

Aspiration No

ARDS RISK MODIFIER

Alcohol Abuse* No

MISCELLANEOUS

Chemotherapy* No

Persistent Hypoxemia:

SpO2/FiO2-ratio at 6h* <235 Yes

Score sum -0,5

Predicted Probability (%) for: References:

ARDS 18

CPE 82

As described in reference a, each variable has been assigned a point value (Table 3, reference a). For a given patient the

calculator adds up these points for all variables present (i.e. those answered with “yes”). The resulting score sum is then

translated into a probability of ARDS vs CPE based on the observed percentage of ARDS/CPE cases in the corresponding

score range in a meta-cohort of 477 patients as shown in figure 4 of reference b.

a.) Schmickl, Shahjehan et al., Chest 2012, 141(1):43-50

b.) Schmickl et al., Crit Care. 2014 Nov 29;18(6):659

("yes" only if any of above ALI RF present)

Choose "Yes" or "No" from the dropdown menu for each yellow field. Once all fields are filled, the probability for ARDS vs CPE

(and vice versa) will be displayed.

Abbreviations: CAD=Coronary Artery Disease, LBBB=Left Bundle Branch Block; *Definitions: SpO2/FiO2-ratio at 6 hours

after onset of acute pulmonary edema, Alcohol Abuse is more than 2 drinks per day or known alcoholic sober for less than 1

year, Chemotherapy for malignancy within past 6 months; for other definitions see e-Appendix 1 of reference a.

This calculator is based on the results in the references listed below and by using it you acknowledge full understanding of

the limitations of this tool as discussed in these two references. Most importantly: 1.) prediction for a given patient is only

valid if the pre-test probability for ARDS vs CPE is about 50%; 2.) the estimates for ARDS (Berlin definition [Ranieri et al

2012, JAMA]) vs CPE are in part based on results using the previous definition for ARDS, namely "acute lung injury, ALI"

(Bernard et al 1994, AJRCCM); 3.) patients with both conditions (ARDS+CPE) were treated as ARDS in all analyses. Usage of

this calculator can only inform -NOT substitute- clinical judgment.

Underlying principle:

KALKULÁTOR PRAVDĚPODOBNOSTI ARDS VS KARDIOGENNÍHO EDÉMU

Schmickl CN… Gajic O. Decision support tool for differential diagnosis of Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema

(CPE): a prospective validation and meta-analysis. Crit Care. 2014 Nov

29;18(6):659

ARDS nebo kardiální edém plic ?

[http://www.lipsgroup.org/alicpe/]

Score Sum = 4.5*Age<45

+ (-1.5)*Hx of Heart Failure

+ (-1)*Hx of CAD

+ (-1.5)*New ST changes/LBBB

+ 2.5*Sepsis/Pancreatitis + 1*Pneumonia + 0.5*Aspiration + 4*(Alcohol

Abuse * ALI RF) + 4*Chemotherapy + 1*SpO2/FiO2-ratio<235

Konservativní Liberální

Furosemid mg/den 150 75

Bilance tekutin (2. den) -300 1600

paO2/FiO2 (mmHg) 182 174

PaCO2 mmHg, 1. den 43 41

paCO2 mmHg 2. den 44 43

pH 7,39 7,37

PEEP cm H2O 8,2 8,7

Plateau tlak cm H2O 24 25

FUROSEMID- NEGATIVNÍ BILANCEJen malé zlepšení oxygenace u normovolemických pacientů

MOŽNOSTI NASTAVENÍ VENTILACE U ARDS

1. Ventilace ARDS NET - PEEP podle tabulek, ARDS NET

2. Opening lung, OLA - titrování PEEP

3. Ezofageální tlak - PEEP podle transpulmonálního tlaku

PARAMETRY ARDSNET

Dechový objem 6 ml kg/predikované hmotnosti

• Oxygenace: sat O2 88-95%, PaO2, 7,3 - 10,7 kPa

• Plateau <30 cm H2O

• Dechová frekvence : pH = 7,45 - 7,30

• PEEP a FiO2 podle tabulek

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

PARAMETRY ARDS NET ARMA- TĚŽKÉ ARDS

• Dechový objem 4-6 ml kg/predikované hmotnosti

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

• Oxygenace: sat O2 88-90%, PaO2, 7,3 – 9 kPa

• Plateau >30 pokud PEEP 24 a TV 4 ml/kg

• Dechová frekvence max 35 , permisivní hyperkapnie, : pH >7,15

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

From: Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in

Intensive Care Units in 50 Countries

JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291

Figure Legend:

OLA

Střední a těžké ARDS

První srovnání OLA a ARDSnet protokolu

200 pacientů, 5 let

Předčasné ukončení, plánováno 600 pacientů

OLA

Vyšší PEEP

Lepší oxygenace

Driver pressure nižší

6% barotraumat ( vs 8% v ARDSnet)

2016

OLA

OLA POSTUP

Zhodnocení a optimalizace hemodynamiky: PPV<10%, CVP>12 mmHg, ScVO2 >70%

1. Otevírací manévr

2. Následuje titrování PEEP, sestupnou metodou, určen PEEP = best PEEP +3

3. Otevírací manévr znovu

4. Ventilace s novým PEEP

5. Kontrola, opakování recruitmentu

OTEVÍRACÍ MANÉVR`PEEP 25 cmH2O

`pressure control ventilation 15 cm H2O nad PEEP

`peak airway pressure 40 cmH2O

`Inspirační čas 3 s, I:E 1:1,

`DF 10 dechů/min, FIO2 1.0

`Po 5 cyklech peak pressure 45 cmH2O na dalších 5 cyklů

Dále PEEP na 30 cmH2O a peak pressure na 50 cmH2O na 20 dechů

Přerušit jen během nestability (jen u 7 pacientů přerušen- hypotenze)

Varianta 2: PEEP 35, PIP až 55 cm H2O na 10 dechů

Varianta 3: PEEP 40, PIP až 60 cm H2O na 10 dechů

1.OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50

0

10

20

30

40

50

60

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

tlak

2. SESTUPNÝ PEEP POKUS

PEEP 23 3 minuty Cdyn

PEEP 21 3 minuty Cdyn

PEEP 22 3 minuty Cdyn

PEEP 22 3 minuty Cdyn

……

PEEP 12 3 minuty Cdyn

best PEEP = PEEP při nejlepší dynamické compliance

Objemová ventilace VCV

6 ml/kg

Ti 0.6 s

PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0,

Max. 40 dechů za min, není auto PEEP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Pair

2. SESTUPNÝ PEEP POKUSPEEP = BEST PEEP +3

VCV stabilní nastavení

6 ml/kg

Ti 0.6 s

PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0,

max. 40 dechů za min, vyloučit autoPEEP

Sledování Cdyn = dechový objem/(PIP-PEEP)

PEEP =23PEEP =21

PEEP = 19PEEP = 17

PEEP = 11PEEP = 15

BEST PEEPPEEP = 13

Cdyn =22 Cdyn =21 Cdyn =22 Cdyn =22Cdyn =24

Cdyn =22Cdyn =19

Cdyn =22

3. OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50

0

10

20

30

40

50

60

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

tlak

4. VENTILACE S NOVÝM PEEP

Pressure control ventilation (PCV)peak airway pressure 30 cmH2O max.PEEP = bestPEEP +3 cmH2O Inspirační čas 0,8 s, DF max. 35 dechů/min bez auto-PEEP. Dechový objem 6 mL/kg PBW

Úprava podle PaCO2:>6,3 kPa – zvýšit DF

Při pH 7,15, peak nad 30 cm H2O + další opatření = teplota, overfeeding, mrtvý prostor

Úprava, snížit FiO2

PaO2 7,3 - 10,6 kPa nebo SpO2 88 - 95%.

5. KONTROLA, OPAKOVÁNÍ RECRUITMENTU

24 hodin ponechat PEEP !

Pokud FiO2 za 4h >0,4, nebo za 24h >0,5 znovu provést:

- Otevírací manévr

i modifikované s PEEP 35 a 40 a PIP 55 a 60

- sestupný pokus s PEEP

(Naopak snižování PEEP o 2 cm H2O při satO2 >95% s FiO2 0,4, ne více než o 6 cm H2O/24h)

3. EZOFAGEÁLNÍ TLAK

PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU

u 7 pacientů odvráceno ECMO ventilací s cílem:

transpulmonální tlak plateau=25 cm H2O

Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza

A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):395-403

PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKUPEEP 22, plateau 38 odvrátilo ECMO

nastaveni ventilátoru po měření Ptrans:

Vt 600ml, f 22/min.,

PEEP 24 cm H2O, FiO2 0,6

Pplat 35 cm H2O

Ptpplat 14 cm H2OPa

PtpPEEP 0 cm H2O

zlepšení oxygenace

J. Zatloukal, J.Beneš, A. Židková,: VENTILACE S VYUŽITÍM MĚŘENÍ

TRANSPULMONÁLNÍHO TLAKU U MONSTROZNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA

poster ČSIM

Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň

Použití Ptrans v ČR- kazuistika, extrémně obézní pacient, sek. ARDS

Avea

CareFusion) PEEP 22 cm H2O a stále

nízký Ptrans

NEUROMUSKULÁRNÍ BLOKÁDA U ARDSACURASYS Study Investigators, N Engl J Med 2010;363:1107-16.

Snížení mortality u těžkých ARDS pří podání svalových relaxancií

Cistracurium 15 mg bolus 37.5 mg/h, 48 hodin

Metaanalýza 3 studií

Potvrzení -neuromuskulární blokáda snižuje mortalitu ( a barotraumata)

Proč ?

Snížení interference s ventilátorem, atelaktáz a inflamace ?

Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2013 Mar 11;17(2):R43

VENTILAČNÍ RESCUE

Vyšší PEEP 18-24 cm H2O

Otevírací manévry, titrace PEEP

Podle nejlepší poddajnosti nebo nejlepší satO2 ?

Svalová relaxace

Pronační poloha

Vše za léčby příčiny plicního postižení