Vnitřní prostředí a jeho Vnitřní prostředí a jeho poruchyporuchy

Stanislav MatouStanislav Matouššekek

Změny objemu a osmolarityZměny objemu a osmolarity

Dehydratace Dehydratace ↓↓ ↑ ↑ hyperosmotickáhyperosmotická N izoosmotickáN izoosmotická ↓ ↓ hypoosmotickáhypoosmotická

Hyperhydratace Hyperhydratace ↑↑ ↓ ↓ hypoosmotickáhypoosmotická N izoosmotickáN izoosmotická ↑ ↑ ((hyperosmotickáhyperosmotická))

Iontové poruchyIontové poruchy HypernatrémieHypernatrémie aa hyponatrémie (hyponatrémie (↑↓ ↑↓

NaNa++)) HyperchlorémieHyperchlorémie aa hypochlorémie (hypochlorémie (↑↓ ↑↓

ClCl--)) HyperkalémieHyperkalémie aa hypokalémie (hypokalémie (↑↓ ↑↓

KK++)) Hypercalcemia and hypocalcemiaHypercalcemia and hypocalcemia

((↑↓ Ca↑↓ Ca++) )

Mladí muži: 60-65% Mladé ženy: 50-55%

Novorozenci : 65-75%

Staří muži : 50%

Staré ženy: 45%

Obézní lidé mají nižší % než lidé hubení

Voda

60 % tělesné hm.

Voda v organismu

TBW60%

(45 litres)

40%(30 litres)

20%(15 litres) 16% (12 litry)

4% (3 litry)

Plasma/IST=1/4

ECT

ICT

ISF

Plazma

Transcelulární voda (Třetí prostor): Voda v různých tělesných dutinách (pleura, peritoneum, střeva)

<

Osmotický tlak

C1 C2 > = P2P1 > =

Je přímo úměrný koncentraci rozpuštěných látek

H2O

H2O

H2O

H2O

[H2O]1 [H2O] 2 =

Osmolarita tělesných tekutin

Na+

Cl-

Elektrolyty

K+

Ca++ Mg++

HCO3-

Anion gap Osm = 2 (Na++ K+)+ Glc +

Urea

{Glc [mmol/l]} ={Glc [mg/dL] } /18 {Urea[mmol/l} ={Urea[mg/dL]} / 6

{Osm}norm = 280 – 296 mmol/l

Regulace homeostázy Na+ a H2O

Cirkulující objem ↓

Cirkulující objem ↑

Osmolarita ↑

Receptory Baroreceptory(juxtaglomeru-lární aparát)

Volumoreceptory (srdce)

Osmoreceptory (hypothalamus), baroreceptory (nízký objem)

Hormony Renin – angiotenzin aldosteron

ANP, BNP ADH

Způsobují Retence Na+ a H2O ledvinou

Inhibice RAAS Vstřebání H2O zpět do krve ve sběracím kanálku

Výsledný efekt

Cirkulující objem ↑

Cirkulující objem ↓

Osmolarita ↓ Objem ↑

Objem

Osmolarita

AldosteronADH

Buňka

Izotonické prostředí

Céva

ECT

290 ± 10 mmol/l

Buňka

Hypertonické prostředí

> 300 mmol/l

Céva

ECT

H2OH2O

Hypertonické prostředí

> 300 mmol/l

Céva

Intersticium

Buňka

Buňka< 280 mmol/l

Céva

Intersticium

H2OH2O

Hypotonické prostředí

Cell

Hypotonic environment

< 280 mmol/l

Vessel

ECF

Vessel

Buňka

ECF

Isotonické prostředíHyperosmolarita kvůli zvýšení koncentrace urey

290 ± 10 mmol/lCelková osmolarita > 300

Efektivní osmolarita = Celková osmolarita – C močoviny

Extracelulární Extracelulární tekutinatekutina

DehydratDehydrataceace hypertonichypertonickáká iizzotonicotonickáká hypotonichypotonickáká

HyperhydratHyperhydrataceace hypotonichypotonickáká iizzotonicotonickáká (hypertonic(hypertonickáká))

Poruchy objemu a osmolarityPoruchy objemu a osmolarity

Intravaskulární tekutina• hypovolémie šok • hypervolémie

Selhání ledvin při příjmu tekutin

Klinické ukazatele poruchy Klinické ukazatele poruchy elektrolytůelektrolytů

Hct, Hb,Hct, Hb,PPl.prot.l.prot.

Pl NaPl Na+ +

PlOsm.PlOsm.MCVMCV

DehydratDehydrataceace

hyperosmotichyperosmotickákáiizzoosmoticoosmotickákáhypohypoosmoticosmotickkáá

↑↑ ↑↑normalnormal

↓↓

↓↓normalnormal

↑↑

HyperhydratHyperhydratacacee

hypohypoosmotickosmotickááiizzoosmoticoosmotickáká (hyperosm(hyperosm.).)

↓↓ ↓↓normalnormal

↑↑

↑↑normalnormal

↓↓

DehydrataceDehydratace

DehydrataceDehydratace

hypertonickáhypertonická

izotonickáizotonická

hypotonickáhypotonická

ECECTT ICICTT

Hypertonická dehydrataceHypertonická dehydratace Ztráta vody bez elektrolytů Ztráta vody bez elektrolytů

==>>zahuštění iontůzahuštění iontů Eti: Eti:

Nedostatečný příjemNedostatečný příjem vody vody ( (žízněnížíznění)) Nadměrná ztráta vodyNadměrná ztráta vody při při pocenípocení, ,

dýchánídýchání ( (hyperventilacehyperventilace), ), ledvinamiledvinami ((diabetické kómadiabetické kóma, , diabetes insipidusdiabetes insipidus))

Iatrogenní Iatrogenní PříznakyPříznaky: : Velká žízeňVelká žízeň, , horečkahorečka, ,

zmatenostzmatenost, , obnubilaceobnubilace, (, (oligurieoligurie))

Volume

Osmolarity

AldosteroneADH

Izotonická dehydrataceIzotonická dehydratace Snížení obsahu jakSnížení obsahu jak Na Na++ tak vodytak vody Eti.:Eti.:

RenálníRenální: : Polyurická fáze renálního Polyurická fáze renálního selháníselhání, , diuretikadiuretika, , Addisonova chorobaAddisonova choroba

GITGIT: : Zvracení Zvracení, , průjemprůjem, , fistulefistule Do třetího prostoruDo třetího prostoru: : PankreatitidaPankreatitida, ileus, ileus KůžíKůží: : PopáleninyPopáleniny

žízeňžízeň, , tachykardietachykardie, , kolapsykolapsy, (, (polyuriepolyurie) )

Hypotonická dehydrataceHypotonická dehydratace Izotonická dehydratace léčená substitucí Izotonická dehydratace léčená substitucí

čisté vodyčisté vody Příčiny izovolemické dehydratacePříčiny izovolemické dehydratace Příznaky hypovolémiePříznaky hypovolémie: : KolapsyKolapsy, ,

tachykardietachykardie, , žízeňžízeň Příznaky edému mozkuPříznaky edému mozku: : ObnubilaceObnubilace, ,

deliriumdelirium, , křečekřeče Korekce nesmí být příliš rychláKorekce nesmí být příliš rychlá ( (příliš příliš

rychlé snížení objemu mozkurychlé snížení objemu mozku!)–!)– i u vážné i u vážné symptomatické hyponatrémie ne víc nežsymptomatické hyponatrémie ne víc než 20 mmol/l 20 mmol/l za den vzestup sodíkuza den vzestup sodíku

HyperhydrataceHyperhydratace

hypotonickáhypotonická

izotonickáizotonická

((hypertonickáhypertonická))

ECECTT ICICTT

HyperhydrataceHyperhydratace – – příčinypříčiny Renální selháníRenální selhání Srdeční selháníSrdeční selhání HypoproteinémieHypoproteinémie – – malnutricemalnutrice, ,

jaterní cirhózajaterní cirhóza, , nefrotický syndromnefrotický syndrom Poruchy regulace Poruchy regulace

hyperaldosteronismushyperaldosteronismus Léčba kortikoidyLéčba kortikoidy SIADH /SIADH /např. paraneoplastickýnapř. paraneoplastický//

HyperhydrataceHyperhydratace - - příznakypříznaky Vzestup tělesné hmotnostiVzestup tělesné hmotnosti Edém plicEdém plic ( (dyspnoedyspnoe) ) nebo periferní nebo periferní

otokyotoky U hypotonické hyperhydrataceU hypotonické hyperhydratace – –

mozkové příznakymozkové příznaky – – bolest hlavybolest hlavy, , křečekřeče, , kómakóma

UU (hypertonic (hypertonickéké) - ) - hypertenzehypertenze

NaNa++

NaNa++

NaNa++

NaNa++

NaNa+ + norm 135-145 mmol/l norm 135-145 mmol/l usually corresponds with osmolarity, usually corresponds with osmolarity, regulated by ADHregulated by ADH

HyponatremiaHyponatremia hyponatremia < 135 mmol/lhyponatremia < 135 mmol/l with excess of water and Nawith excess of water and Na+ + : : dilution dilution

hyponatremia = hypotonic hyponatremia = hypotonic hyperhydration hyperhydration (kidney insufficiency, heart (kidney insufficiency, heart insufficiency, low plasma proteins, SIADH)insufficiency, low plasma proteins, SIADH)

with deficit of water and Nawith deficit of water and Na+ + : : depletion depletion hyponatremia = hypotonic dehydration hyponatremia = hypotonic dehydration (diarrhea, pancreatitis, diuretics, Addison (diarrhea, pancreatitis, diuretics, Addison disease) disease)

rarely hypertonic and isotonic form (when rarely hypertonic and isotonic form (when other osmotic substances present in plasma – other osmotic substances present in plasma – high proteins, manitol) high proteins, manitol)

Hypernatremia Hypernatremia NaNa+ + > 145 mmol/l> 145 mmol/l with water depletion with water depletion hypovolemic hypovolemic

hypernatremia = hypertonic hypernatremia = hypertonic dehydration dehydration (thirsting, sweating, (thirsting, sweating, diabetes insipidus) diabetes insipidus)

ClCl--

ClCl- - norm = 97- 108 norm = 97- 108 mmol/lmmol/l

Connected to Connected to NaNa+ + and and ABCABC

regulated by aldosterone regulated by aldosterone (reabsorption with (reabsorption with NaNa++, , exchange for exchange for bicarbonate)bicarbonate)

Cl-Cl- ClCl--

Cl-Cl-

HypochloremiaHypochloremia We find in metabolic acidosis caused We find in metabolic acidosis caused

by vomitingby vomiting Increase in BB = SID and Increase in BB = SID and

bicarbonate – decrease in Clbicarbonate – decrease in Cl--

KK++

KK+ + norm. = 3.6 – 5.0 mmol/lnorm. = 3.6 – 5.0 mmol/l influences membrane potencial – hypokalemia – influences membrane potencial – hypokalemia –

loss of excitability,and even muscular paralysesloss of excitability,and even muscular paralyses hyperkalemia – more excitability but then hyperkalemia – more excitability but then

depolarization block, heart neg. ionotropy and depolarization block, heart neg. ionotropy and dromotropy dromotropy

more Hmore H+ + , more, more KK+ + and vice versa (exchange to and vice versa (exchange to cells)cells)

KK++KK++

KK++

HypokalemiaHypokalemia diarreasdiarreas polyuric phase of kidney failurepolyuric phase of kidney failure diuretics (often)diuretics (often) corticoids, hyperaldosteronismcorticoids, hyperaldosteronism Asymptomatic, adynamia, paresis, Asymptomatic, adynamia, paresis,

obstipation and even paralytic ileus, obstipation and even paralytic ileus, areflexia , U wave on ECGareflexia , U wave on ECG

HyperkalemiaHyperkalemia Acute renal failureAcute renal failure Chronic renal failure Chronic renal failure Acidosis, cellular death, hemolysis, Acidosis, cellular death, hemolysis,

crush syndromcrush syndrom pseudohyperkalemiapseudohyperkalemia parestesia, stiff tongue, muscular parestesia, stiff tongue, muscular

twitches, paresis, Tall pointed T twitches, paresis, Tall pointed T wave. wave.

CaCa++++

CaCa++++ norm =2.2 – 2.7 mmol/l norm =2.2 – 2.7 mmol/l CaCa++ ++ free = 1.1 – 1.3 mmol/lfree = 1.1 – 1.3 mmol/l regulated by PTH, vit. D3, and regulated by PTH, vit. D3, and

calcitonincalcitonin

CaCa++++ CaCa++++

CaCa++++

HypocalcemiaHypocalcemia hypoparathyreosis (PTH lowhypoparathyreosis (PTH low↓ ↓

HPOHPO442- 2- highhigh↑↑))

vit. D3 defficiency (PTH highvit. D3 defficiency (PTH high↑↑, , HPOHPO44

2- 2- lowlow↓↓) pankreatitis) pankreatitis chronic kidney failure (PTH high chronic kidney failure (PTH high ↑↑

HPOHPO442- 2- highhigh↑↑))

alcoholism, malnutrition (low alcoholism, malnutrition (low ↓↓ together with Mgtogether with Mg++ ++ ))

Cramps, tetany, parestesia, longer QTCramps, tetany, parestesia, longer QT

HypercalcemiaHypercalcemia Malignities (breast cancer, Malignities (breast cancer,

bronchogenic ca)bronchogenic ca) Primary hyperparathyreosis, vit. D3 Primary hyperparathyreosis, vit. D3

intoxication, insufficiency of adrenal intoxication, insufficiency of adrenal cortexcortex

Immobilization, sarcoidosisImmobilization, sarcoidosis polyuria, polydipsia, nausea, vomiting, polyuria, polydipsia, nausea, vomiting,

obstipation, muscular weakness, obstipation, muscular weakness, psychosis, somnolence, comapsychosis, somnolence, coma – – hypercalcemic crisishypercalcemic crisis