Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

5. května 51, Praha 4

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

DUBEN 2007 Pavel Burda

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

5. května 51, Praha 4

Kardiopulmonální resuscitace

ZPRACOVAL: Pavel Burda student 3. ročníku

OBOR: Diplomovaný zdravotnický záchranář

VEDOUCÍ PRÁCE: Mgr. Daniela Branišová

Praha duben 2007

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité

prameny jsem uvedl v seznamu literatury. Zároveň uvádím, že nemám námitek k použití mé

práce pro studijní účely dalších studentů a zájemců o tuto problematiku.

…………………………………….

V Praze 30. dubna 2007

Poděkování

Děkuji své vedoucí práce Mgr. Daniele Branišové za trpělivost, podnětné připomínky,

návrhy a korekce mé absolventské práce a čas, který mi věnovala. Dále děkuji mému

odbornému konzultantovi MUDr. Sylvě Strádalové z ARO Pelhřimov za její odborné rady a

korekce tvořícího se textu. Velmi si cením jejich pomoci.

…………………………..

V Praze dne 30. dubna 2007

Souhlas

Souhlasím, aby moje absolventská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována

podle platných norem.

………………………………

V Praze dne 30. dubna 2007

Obsah Obsah 6

1 Úvod 8

2 Z historie neodkladné resuscitace 9

3 Pojem neodkladná resuscitace (NR) 9

4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace 10

4.1 Obecné zásady 10

4.2 Indikace k zahájení neodkladné resuscitace 11

4.2.1 Poruchy vědomí 12

4.2.2 Náhlá zástava oběhu 12

4.2.3 Náhlá zástava dýchání 12

5 Základní neodkladná resuscitace (BLS) 13

5.1 Obecně o základní neodkladné resuscitaci 13

5.2 Doporučené postupy 14

5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace 18

5.4 Defibrilace 21

5.4.1 Automatické externí defibrilátory 21

6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 24

6.1 Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci 24

6.2 Doporučené postupy 25

6.3 Defibrilace a její bezpečnost 31

6.4 Metoda chlazení 34

7 Speciální problematika neodkladné resuscitace 35

7.1 Děti a novorozenci 35

7.2 Těhotné 41

7.3 Úraz elektrickým proudem 44

7.4 Tonutí 46

7.5 Úrazy 47

7.6 Tekutinová resuscitace 48

8 Výuka a výchova 53 9 Etika a legislativa 54

10 Kazuistiky 55

11 Závěr 56

12 Resume 58

12.1 Resume v českém jazyku 58

12.2 Resume v ruském jazyku 58

13 Seznam použité literatury 59

14 Seznam použitých zkratek 60

15 Přílohy 62

1 Úvod

Protože pracuji jako řidič zdravotnické záchranné služby a často se setkávám se život

zachraňujícími úkony, za téma své absolventské práce jsem si zvolil kardiopulmonální

resuscitaci a problematiku s ní související.

Resuscitace je definovaná jako snaha o náhradu a obnovení základních životních funkcí

v situaci, kdy došlo z jakéhokoliv důvodu k náhlému selhání nebo zástavě jedné či více

z těchto funkcí. Během doby bylo dosaženo významného pokroku především v profesionální

nemocniční péči u takto ohrožených osob. Přesto zůstává klíčovým prvkem laická první

pomoc, na kterou navazuje rozšířená resuscitace na místě vzniku příhody. Právě tato pomoc

tvoří často onen tenký most mezi životem a smrtí.

Metodikou resuscitace se zabývá několik mezinárodních organizací. Tyto organizace mají

snahu o vytvoření celosvětových standardních resuscitačních postupů. Jejich práce ovšem

paradoxně vede k jisté těžkopádnosti systému. V posledních letech byla provedena řada studií,

jejichž výsledky se v některých směrech dostávají do rozporu s oficiálními doporučeními.

Proto se stává, že nové poznatky se do praxe dostávají zdlouhavou cestou.

V této práci si kladu za cíl seznámit laiky se správnými postupy při resuscitaci. Dále

poskytnout novinky, které se týkají rozšířené resuscitace, protože mnoho zdravotnického

personálu je nedostatečně a včasně informováno o jejich vzniku. Byl bych velice rád, kdyby

se podařilo tento cíl splnit.

2 Z historie neodkladné resuscitace

Historie neodkladné resuscitace (dále jen NR) se datuje asi od padesátých let dvacátého

století, kdy Elam podal důkazy o účinnosti umělého dýchání způsobem z plic do plic. V roce

1958 Safar jednoznačně prokázal vyšší účinnost umělého dýchání tímto způsobem ve srovnání

s jinými, dříve doporučovanými a používanými způsoby. Safar též vysvětlil možnost vzniku

náhlé neprůchodnosti dýchacích cest (dále jen DC) u bezvědomých a navrhl jednoduchá a

účinná opatření, jak toto nebezpečí odstranit či jak mu předejít. V šedesátých letech znovu

objevili a propracovali Kouwenhoven, Jude a Knickerbocker nepřímou masáž srdce jakožto

postup obnovující krevní oběh. Při obnovení spontánního oběhu hraje důležitou roli i využití

Gurvičova objevu o možnosti zrušení fibrilace srdce výbojem stejnosměrného proudu. Byl to

opět Safar, který prokázal, že kombinace umělého dýchání z plic do plic s nepřímou srdeční

masáží představuje účinnou, univerzálně využitelnou metodu, kterou je možné odvrátit náhlou

smrt. První příručka kardiopulmonální resuscitace (dále jen KPR) byla vydána r. 1968. Objem

vědomostí týkajících se patofyziologie a kliniky stavů selhání základních životních funkcí a

problematiky oživování od té doby nesmírně vzrostl.

Od 70. let je současně zaměřována pozornost na přežívání mozku během náhlé zástavy

oběhu (dále jen NZO) a bezprostředně po ní, neboť plnohodnotná funkce mozku znamená

obnovu lidského bytí, umožňují vést život člověka schopného vnímat okolní svět a zasahovat

do něj.

V roce 1974 vyšel v nakladatelství Avicenum překlad Safarovy příručky o KPR. Během

doby, která uplynula od jejího vydání, praxe potvrdila jak odbornou správnost příručky, tak její

didaktickou úroveň. Poslední zahraniční vydání této příručky z roku 1988 je již skutečným

úvodem do resuscitologie. (1)

3 Pojem neodkladná resuscitace (NR)

Neodkladná resuscitace je souborem na sebe navazujících léčebných postupů sloužících

k obnovení základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). Cílem NR je co

nejrychlejší obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené NZO a tím zabránění

poškození orgánů v důsledku ischémie.

Podle rozsahu prováděných úkonů rozlišujeme NR základní a rozšířenou (viz kapitola 5 a

6). V literatuře bývá NR také někdy označována jako kardiopulmonální resuscitace. (10)

4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace

4.1 Obecné zásady

NR zahajujeme při podezření na selhání jedné či více základních životních funkcí.

NR nezahajujeme:

- při nálezu jistých známek smrti (mrtvolné skvrny a posmrtná ztuhlost) na těle

postiženého

- nastalo-li selhání jedné či více základních životních funkcí při terminálním stavu dále

neléčitelného onemocnění.

Ukončit NR lze:

- při obnovení základních životních funkcí

- nevede-li resuscitační úsilí (trvající nejméně 30 minut) k obnovení základních životních

funkcí

- jsou-li zachránci (či zachránce) natolik vyčerpáni, že v oživovacím úsilí nemohou

nadále pokračovat. (1)

NR považujeme za úspěšnou v případě, že postižený dosáhne kdykoliv Glasgow Outcome

Score (GOS) 4 – 5 (tj. soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických

následků). (viz příloha 2)

Jako primárně úspěšnou hodnotíme resuscitaci, když je pacient dopraven a předán ve

zdravotnickém zařízení. (10)

S ohledem na předepsané postupy je nezbytné připojit k obecným zásadám zahájení a

ukončení resuscitace několik poznámek. Je jistě správné postupovat při pochybnostech

v zájmu nemocného, a proto je NR zahajovaná již při podezření na náhlé selhání základních

životních funkcí.

Konstatování, že se jedná o terminální stav onemocnění, kde léčebné možnosti jsou již

vyčerpány, je problém, který musí rozhodnout lékař. Vždy se musí řídit shora uvedeným

obecným pravidlem a při pochybnostech resuscitaci neodkladně zahájit.

Hranice 30 minut, která nevede-li úsilí zachránců k úspěchu opravňuje k ukončení NR, je

stanovena arbitrážně. Představuje nutně pouze rámcové vodítko. V drtivé většině případů nelze

očekávat úspěch oživovacího úsilí po půlhodinovém období, kdy nebylo možné základní

životní funkce obnovit. Na druhé straně, ale existuje řada dokladů, že za příznivých okolností

je možné očekávat dobrý výsledek i v situacích, které vyžadovaly několikanásobně delší

resuscitační úsilí zachránců. (1)

4.2 Indikace k zahájení NR

Indikací k zahájení NR je selhání jedné nebo více základních životních funkcí – vědomí,

oběhu, dýchání.

Selhání jedné základní životní funkce vede v různě dlouhém časovém intervalu k selhání

ostatních životních funkcí. Nejvýrazněji se tato zákonitost projevuje při NZO. Zástava

krevního oběhu vede k bezvědomí do 15 sekund, terminální dechy přetrvávají maximálně 60 –

90 sekund. Bezvědomí z různé příčiny může vést k obstrukci DC (zvratky, zapadlý jazyk)

s následnou hypoxickou bradykardií až zástavou oběhu. Osoba postižená NZO se nachází ve

stavu bezvědomí, tedy bez dechu, bez pulzu.

V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na hlasité oslovení či alogický

podnět. Stav popisujeme pomocí skorovacího schématu: Glasgow Coma Scale (GCS) (viz

příloha 1). (6)

4.2.1 Poruchy vědomí

Porucha vědomí může vyvolat neprůchodnost DC, zástavu dýchání a posléze i oběhu. Sled

dějů je velice rychlý, popsané události proběhnou během několika minut.

U každého bezvědomého je třeba se přesvědčit, zda dýchá. Primární zástava dýchání u

člověka, jehož vědomí není primárně postiženo, je mimořádně vzácná příhoda. Asfyxie vede

během několika málo minut ke ztrátě vědomí a posléze k zástavě oběhu. Už beztak rychlý sled

může být dále uspíšen. Často je vyvolávací inzult natolik vážný, že porucha vědomí a zástava

dechu nastanou současně. Čas potřebný k tomu, aby situace vyvrcholila zástavou oběhu, je pak

ještě kratší.

Při NR je sled dějů v podstatě opačný. Včas zahájené a účinné oživovací úsilí buď přímo

vede k návratu vědomí, nebo vytváří předpoklady k pozdějšímu zlepšení jeho stavu. (1)

4.2.2 Náhlá zástava oběhu

Při NZO dochází k přerušení dodávky okysličené krve k jednotlivým orgánům.

Nejcitlivějším orgánem na nedostatek kyslíku je mozek. Po 15 vteřinách od NZO dochází ke

ztrátě vědomí, po pěti minutách je pravděpodobnost přežití postiženého bez následkůvelmi

malá. Srdeční příčiny zástavy oběhu jsou: asystolie, fibrilace komor, elektromechanická

disociace a srdeční ruptura. Pro zástavu oběhu svědčí: bezvědomí, nepřítomnost tepu

(krkavice), apnoe (bezdeší), mrtvolný vzhled.

Obnovit oběh lze pomocí nepřímé srdeční masáže. Vedle srdeční masáže je nutná vždy

umělá plicní ventilace (dále jen UPV). (4)

4.2.3 Náhlá zástava dýchání

Základní úlohou dýchání je výměna plynů v tkáních – příjem kyslíku a výdej oxidu

uhličitého. Při zástavě dýchání je organismus ohrožen asfyxií (tj. hypoxií a hyperkapnií).

Naprostý nebo déletrvající nedostatek kyslíku v tkáních poškozuje funkci buněk a vede k jejich

nezvratnému poškození.

Z praktických důvodů klademe na roveň zástavu dechu a náhlou hrozivou dechovou

nedostatečnost. Tímto termínem označujeme rozvíjející se dechovou tíseň, která signalizuje

rychlou ztrátu účinnosti výměny plynů v plicích a nastupující asfyxii.

Příčiny náhlé zástavy dechu jsou:

- neprůchodnost dýchacích cest (zánět či otok sliznice, hematom apod.) - poškození centrálního nervového systému (úraz, krvácení, intoxikace, ischémie,

hypoxie apod.)

- porucha periferního nervového systému (intoxikace, účinek svalových relaxancií, záněty, botulismus, myastenie, apod.)

- poškození vlastního dýchacího ústrojí (devastující poranění dutiny ústní, pneumothorax, ruptura průdušnice, apod.)

Ať je příčina náhlé zástavy dýchání jakákoliv, je znemožněna výměna plynů v plicích

postiženého. Obnovení této výměny je podstatou oživovacího úsilí. Proto požadavek na

obnovení dostatečného dýchání je na prvém místě ve sledu výkonu NR. (1)

5 Základní neodkladná resuscitace (BLS)

5.1 Obecně o základní neodkladné resuscitaci

Všichni občané by měli být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a

pomůcek podle zásady: „ vše , co je potřeba, jsou dvě ruce“. Poskytují jí i vycvičení lékaři a

zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených

k poskytování základní NR (např. resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení resuscitace.

Základní resuscitace zahrnuje tyto úkony:

A – arway – zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti DC

B – breathing – zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání

C – circulation – zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu

Poskytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, potenciálních záchranářů, který musí být

celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezvědomí, bezdeší,

zajištění průchodnosti DC, zajištění umělého dýchání z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik

nepřímé srdeční masáže. Díky automatickým externím defibrilátorům (dále jen AED) je

v případě jejich dostupnosti do základní resuscitace zařazen i výkon defibrilace.

D – defibrillation – provedení defibrilace proškoleným laikem.

5.2 Doporučené postupy

Doporučená technika k provádění základní NR podle ERC (Evropská rada pro resuscitaci)

z roku 2005 zahrnuje tento postup: (viz příloha 3)

Zkontrolujte reakci postiženého. Jemně zatřeste jeho rameny nebo poplácejte po tváři a

hlasitě se zeptejte: „ CO JE VÁM?“

Jestliže odpovídá:

- Nechte postiženého v poloze, ve které jste ho nalezli, za předpokladu, že nehrozí další nebezpečí, a zavolejte 155!

- Pokuste se odhalit problém a poskytněte pomoc, jestliže je třeba.

Jestliže neodpovídá:

- Volejte 155! - Otočte postiženého na záda a potom uvolněte DC záklonem hlavy a přizvednutím

brady.

- Položte svou ruku na čelo postiženého a jemně mu zaklánějte hlavu dozadu; ponechte svůj palec a ukazováček volný abyste mohli v případě potřeby umělého dechu uzavřít

jeho nos.

- Špičkami svých prstů pod vrcholem brady postiženého přizvedněte bradu, aby se otevřely DC.

- Za udržování uvolněných dýchacích cest vyšetřujte pohledem, poslechem a pocitem přítomnosti spontánního dýchání.

- Sledujte pohyby hrudníku. - Poslouchejte u úst postiženého zvuky při dýchání. - Vnímejte proud vydechovaného vzduchu na své tváři.

V prvních několika minutách po srdeční zástavě může postižený dýchat slabě nebo mít

nepravidelné hlučné vdechy (lapavé dechy). Nepleťte si je s normálním dýcháním. Přítomnost

spontánního dýchání nevyšetřujte déle než 10 sekund. Máte-li jakékoliv pochybnosti, jestli je

dýchání normální, jednejte jako kdyby normální nebylo.

Jestliže je dýchání normální:

- Otočte postiženého do zotavovací polohy (dříve stabilizovaná poloha). Umístěte ruku, která je blíže k vám, od těla v pravém úhlu, loket ohnutý a dlaní ruky nahoru. Přitáhněte

vzdálenější ruku přes hrudník a zasuňte hřbet ruky proti tváři postiženého blíže k vám.

Svojí druhou rukou uchopte vzdálenější nohu nad kolenem a zatáhnutím jí pokrčte,

chodidlo je ponecháno na zemi.

- Pošlete nebo jděte pro pomoc – zavolejte 155! - Kontrolujte trvale dýchání.

Jestliže dýchání není normální:

- Pošlete někoho pro pomoc nebo, jestliže jste sami, opusťte postiženého a volejte 155! Vraťte se a zahajte stlačování hrudníku následujícím způsobem.

- Klekněte si po straně postiženého. - Umístěte dlaň jedné ruky do středu hrudníku postiženého. - Položte dlaň druhé ruky na hřbet první ruky. - Propleťte prsty obou rukou a ujistěte se , že vyvíjíte tlak na hrudní kost, nikoliv na žebra

či břicho.

- Nakloňte se nad hrudník postiženého a svými nataženými horními končetinami zatlačte na hrudní kost, aby došlo ke stlačení o 4 – 5 cm.

- Po každém stlačení uvolněte tlak na hrudník bez ztráty kontaktu vašich rukou s hrudní kostí. Opakujte frekvencí 100 stlačení za minutu (o něco málo více než 2 stlačení za

sekundu).

Kombinujte stlačování hrudníku s umělým dýcháním:

- Po 30 stlačeních znovu uvolněte DC záklonem hlavy a zvednutím brady. - Stiskněte nosní křídla ukazovákem a palcem vaší ruky ležící na čele postiženého. - Otevřete postiženému ústa, ale udržujte zvednutou bradu. - Normálně se nadechněte a svými rty obemkněte těsně ústa postiženého. - Vydechněte normální dechový objem do úst postiženého. - Sledujte, zda se hrudník zvedá jako při normálním dýchání. Vdech trvá okolo 1

sekundy, výdech rovněž (poměr 1:1).

- Udržujte záklon hlavy a zvednutou bradu, oddalte svá ústa od postiženého a podívejte se, zda hrudník klesá.

- Znovu se normálně nadechněte a vydechněte ještě jednou do úst postiženého, abyste provedli celkem dva umělé dechy. Potom bez otálení vraťte své ruce do správné polohy

na hrudní kosti a proveďte dalších 30 stlačení hrudníku.

- Pokračujte stlačováním hrudníku a umělými dechy v poměru 30:2. - Nepřerušujte KPR, dokud postižený nezačne normálně dýchat. - Jestliže váš úvodní umělý dech nevedl ke zdvihnutí hrudníku jako při normálním

dýchání, pak před dalším umělým dechem zkontrolujte ústa postiženého a odstraňte

jakoukoliv překážku.

- Znovu zkontrolujte, že je dostatečný záklon hlavy a zvednutí brady. - Neprovádějte více než dva dechy. Jestliže je přítomen více než jeden zachránce,

střídejte se každé 1 – 2 minuty, aby se předešlo únavě. Během výměny zachránců

zajistěte minimální prodlevu.

BLS jen stlačováním hrudníku

- Jestliže nejste schopen nebo ochoten provádět umělé dýchání, provádějte jen stlačování hrudníku.

- Jestliže je prováděno stlačování hrudníku, mělo by být nepřetržité, frekvencí 100 za minutu.

- Nepřerušujte stlačování hrudníku, dokud postižený nezačne normálně dýchat.

V resuscitaci pokračujte do té doby, než:

- dorazí kvalifikovaná pomoc a převezme KPR - postižený začne normálně dýchat - jste se vyčerpali

Riziko pro zachránce

Při jakémkoliv kontaktu s biologickým materiálem – tedy i při BLS – hrozí vždy určité

riziko přenosu infekce. Nicméně jsou doloženy zprávy pouze o několika izolovaných

případech přenosů infekce během KPR, jako je tuberkulóza (dále jen TBC) a závažný syndrom

dechové tísně dospělých (dále jen SARS). Nikdy nebyl hlášen přenos HIV infekce v průběhu

resuscitace. Přesto by měl zachránce, pokud je to možné, dodržovat určitá bezpečnostní

opatření. Jedním z nich je použití bariérových pomůcek během resuscitace. Bohužel nejsou

k dispozici žádné humánní studie, zabývající se efektivitou těchto pomůcek; nicméně

laboratorní studie ukázaly, že některé filtry nebo bariérové pomůcky s jednocestnými

chlopněmi zabraňují orálnímu bakteriálnímu přenosu z postiženého na zachránce během

dýchání z úst do úst. Kromě možného přenosu infekce by měl zachránce eliminovat i jiná

nebezpečí – např. místa po dopravní nehodě by měl zajistit místo, po úrazu elektrickým

proudem se postarat o jeho vypnutí a odstranit vše co by mohlo ohrozit jeho samotného i

zachraňovaného, atd. (3)

5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace

Jedním z nejobtížnějších úkolů při telefonicky asistované resuscitaci je vůbec poznat, že

u pacienta došlo k NZO. Mezi klasické známky zástavy patří bezvědomí a bezdeší, až 50%

pacientů v bezvědomí pro NZO nemá v době volání na tísňovou linku úplnou zástavu dechu,

ale jen některou z patologických forem dýchání. Právě nerozpoznání zástavy z důvodu údajné

normální dechové aktivity postiženého je nejčastější příčinou toho, že TANR není vůbec

zahájena, ačkoliv ve skutečnosti k zástavě oběhu došlo. O tom, že údaje volajících nejsou

spolehlivé, svědčí i studie, publikovaná v lednové Resuscitation. Tým z univerzity v

Birminghamu pod vedením G.D. Perkinse promítl studentům 2. ročníku medicíny

videozáznamy pacientů se závažnými poruchami dýchání (povrchní dýchání, tachypnoe,

lapavé dechy, bezdeší) resp. dýchající normálně. Úspěšnost rozlišení normálního a

patologického dýchání byla i u toho relativně výběrového vzorku populace pouze 60%!

(12)

TANR v kostce aneb 10 Praktických postřehů

1. Poznej a potvrď zástavu

Nečekaný KOLAPS nebo KŘEČE + žádné projevy života, nedýchá nebo dýchá nenormálně

(nepravidelné, ojedinělé dechy, nezvedá se hrudník, promodralá barva). Pokud není do 30

sekund jasno, považuj stav za zástavu!

2. Pojďme do toho!

JE POTŘEBA mu pomoci – budeme spolu oživovat. Nebojte se, poradíme vám.

3. Pomocníci

Jen jeden člověk na místě – zkuste sehnat někoho dalšího! Pokud to nejde, předej instrukce a

ukonči hovor. Víc lidí – telefon CO NEJBLÍŽ k pacientovi. Jeden komunikuje, další

provádějí!

4. Příčina zástavy?

Co je pravděpodobná příčina náhlé příhody: selhání srdce, nebo dušení?

5. Předej instrukce!

Příčina = náhlá srdeční arytmie

(typicky starší osoby, náhle vzniklé bezvědomí)

-Položte pacienta na záda, nic pod hlavou

-Uvolnit DC

- 1 zachránce: pouze masáž 100x/minutu

- 2 a více zachránců: masáž: dýchání = 100:2

Příčina = hypoxie

(typicky děti, úrazy, kritické dechové potíže předcházejí bezvědomí)

- Pokud je pravděpodobné cizí těleso, proveď vypuzovací manévr (u dětí je to vždy první

krok!)

- Položit pacienta na záda, nic pod hlavu

- Uvolnit DC, dále masáž: dýchání = 30:2

Technika masáže:

Poloha dlaní: uprostřed hrudníku mezi prsy, natažené ruce propnuté v loktech

Frekvence: 2x za sekundu (PětaDvacet), co nejméně přerušovat!

Hloubka stlačení: cca 5-6cm u dospělého

6. Přístup k pacientovi!

Je třeba zajistit bezproblémový přístup k pacientovi – otevřít dveře, přivolat výtah atd. –

pověřte někoho volného!

7. Pokračuj až do příjezdu posádky!

Poslouchej, Pozoruj, Povzbuzuj, Pochval, Pomáhej, Počítej!

8. Poděkuj!

Když je posádka na místě a je čas, poděkuj zachráncům. Zaslouží si aspoň takové ocenění a

navíc – možná příště pomohou Tobě nebo Tvým blízkým…

9. Pozor na chyby!

Nejčastější chyby: Nepoznaná zástava: pacient zdánlivě dýchá, ale jde o lapavé dechy –

TANR, není zahájena. Obdobně při záchvatu křečí – je nutné zajistit stav poté, co křeče odezní

(vydržet na lince, nebo zpětným voláním). Technika resuscitace: Příliš velké prodlevy a

přerušení masáže (např. kvůli hmatání pulzu). Málo intenzivní masáž. Pokud se během masáže

pacient rozdýchá, může jít opět o lapavé dechy, které sice svědčí o účinnosti masáže, ale ne o

obnově spontánního oběhu. Zjišťování tepu na karotidách je neefektivní a zdržuje.

10. Pátrej po osudu pacienta!

Zajímej se o osud svých pacientů. Přežití klinické smrti je malý zázrak, na kterém máš svůj

podíl! (viz příloha 4) (11)

5.4 Defibrilace

Ačkoliv se do BLS většinou zahrnují pouze body A, B, C, díky snadné dostupnosti a

ovladatelnosti některých defibrilátorů můžeme k BLS řadit i defibrilaci prováděnou pomocí

automatických externích defibrilátorů (dále jen AED). Národní konference z roku 1992

rozhodně podpořila zásadu časné defibrilace, podle níž veškerý personál, jehož práce vyžaduje

provádění základní KPR, má mít výcvik a povolení k použití defibrilátorů, zvláště pak AED.

Pro případ zástavy oběhu a dechu by mělo být snadno dostupné vybavení pro zajištění

průchodnosti dýchacích cest a ventilace. V případě srdeční zástavy je potřeba časné defibrilace

zřejmá a má mít nejvyšší prioritu. Při dnešní dostupnosti AED lze defibrilaci považovat za

součást BLS. Odhlédneme-li od defibrilace, nemělo by pomocné vybavení odvracet pozornost

ani úsilí od základních resuscitačních opatření. Personál by měl znát techniku použití

pomocného vybavení stejně jako indikace k jeho použití. Toto vybavení by mělo být

v pravidelných intervalech testováno ve shodě s příslušnými předpisy a o tomto testování by

měly být vedeny odpovídající záznamy. ( 2)

5.4.1 Automatizované externí defibrilátory

AED jsou počítačové, bezpečné a uživatelsky přívětivé přístroje, které analyzují srdeční

rytmus a určí, zda je přítomen rytmus vhodný k defibrilaci. Jestliže AED detekuje rytmus

vhodný k defibrilaci, nabije se a vyzve zachránce, aby zmáčknutím knoflíku vyslal defibrilační

výboj. Pokud je přístrojem detekován srdeční rytmus, kde není defibrilace indikována, je

zachránce vyzván k další kontrole pacienta či k provádění KPR – plně automatizované AED

vyšlou výboj i bez zmáčknutí knoflíku.

Jedná se o vysoce sensitivní i specifické přístroje, které mohou významně redukovat čas

potřebný k defibrilaci v přednemocničních i nemocničních podmínkách. O technologické

vyspělosti současných AED přístrojů svědčí fakt, že sensitivita činí 96-98 % a specificita je

100 %. Zkušenost s automatizovanou externí defibrilací u osob mladších 8 let (přibližně 25 kg

tělesné hmotnosti) je limitovaná.

Postup při použití AED

1. Ujistěte se, že jste vy, pacient a další okolostojící v bezpečí.

2. Jestliže postižený nereaguje a nedýchá normálně:

- pošlete někoho pro AED a zavolejte 155!

3. Zahajte KPR podle doporučených postupů pro BLS

4. Jakmile je k dispozici defibrilátor:

- Zapněte defibrilátor a připojte elektrody.

- Je-li přítomno více zachránců, jeden připravuje AED, druhý pokračuje v KPR.

- Následujte hlasové nebo psané pokyny.

- Ujistěte se, že se nikdo nedotýká postiženého, když AED analyzuje srdeční rytmus.

5A. Je-li indikován výboj:

- Ujistěte se, že se nikdo nedotýká pacienta

- Zmáčkněte tlačítko výboje podle instrukcí AED (plně automatické AED provedou výboj

automaticky).

- Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů.

5B. Není-li indikován výboj:

- Okamžitě pokračujte v KPR, použijte poměr 30:2.

- Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů.

6. Pokračujte v resuscitaci podle pokynů AED dokud:

- Nepřijede kvalifikovaná pomoc a nepřevezme KPR.

- Pacient nezačne normálně dýchat.

- Nedošlo již k vyčerpání. (viz příloha 5) (3)

Rozmístnění AED

AED by měli být k dispozici v nákupních centrech, na úřadech, ve školách, na nádražích, na

letištích, stadionech a jiných veřejných budovách. U nás v republice jsou umístněny např.:

Praha, Tábor, Karlovy Vary, Františkovy Lázně, Mariánské Lázně, Třeboň, Olomouc,

Prostějov, Ostrava atd.

AED mohou být umístněny na fixních místech (statická alokace) nebo na mobilních

prostředcích (dynamická alokace)

Statická alokace (umístění AED na fixních místech) je velmi náročná na počet přístrojů a

jejich údržbu a také na zprostředkování rychlého kontaktu mezi zachránci a postiženými,

pokud ovšem k zástavě shodou okolností nedošlo v bezprostřední blízkosti přístroje.

Druhou cestou je dynamická alokace, tedy umístění AED na mobilním prostředku, kdy

jeden AED pokryje podstatně větší území, byť s určitou latencí danou nezbytným transportem

na větší vzdálenost. Jako first responders jsou v takovém případě typicky využívány všechny

tísňové služby, zejména policisté a hasiči, jejichž síť stanovišť (u hasičů) či počet hlídek

v terénu (policie) je zpravidla podstatně hustší, než u zdravotnických záchranářů.

Studie AED

Jejich účinnost je prokázána řadou studií jako téměř srovnatelná s konvenční defibrilací

zdravotníkem.

Jednou z mála publikovaných prací, která se pokusila objektivizovat vliv dynamické

alokace AED, je prospektivní kontrolovaná studie autorů van Alema a spol.

z nizozemského Amsterodamu, publikovaná začátkem prosince 2003 v British Medical

Journalu.

Z hlediska přežití pacientů studie nepotvrdila výhodu alokace AED u first responderů,

nicméně v experimentální skupině bylo dosaženo lepších výsledku v ROSC (Restore of

Spontaneous Circulation = obnovení spontánní akce srdeční na dobu delší než 1 minuta)

a přijetí do nemocnice. Vysvětlení výsledků studie spočívá zřejmě především v překvapivě

malém rozdílu mezi defibrilačními časy v experimentální a v kontrolní skupině (101 sekund):

při přípravě studie byl tento rozdíl odhadován na 5 minut. Pro dosažení průkaznosti by při tak

malém rozdílu muselo být ve studii zahrnuto 2400 – 4000 pacientů v každé skupině, což je

z řady důvodů nereálné. Velký vliv na výsledek měl také fakt, že v překvapivě velkém počtu

byly oběti laicky resuscitovány. I to snížilo hodnotu výsledků studie. Nemohu si odpustit

poznámku člověka z dispečinku, který osobně nehodnotí výsledky studie ani tak jako selhání

AED nebo systému first responderů, ale spíše jako selhání organizátorů emergenční péče na

území, kde studie probíhala: doba od začátku hovoru do vyslání posádky v průměru přes

dvě minuty a do vyslání first respondera další minutu a půl je v případě NZO zbytečně

dlouhá. Rozdíl necelých dvou minut mezi průměrným příjezdem first responndera a posádky

zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS) při mediánu defibrilačního času 11 – 12 minut

svědčí pravděpodobně o nedostatcích v koordinaci tísňových složek. Tento výsledek v podstatě

neguje princip first responderství. Při tak malém časovém rozdílu skutečně nelze očekávat

dramatický přínos AED a je více než pravděpodobné, že za těchto okolností by byla částka

vynaložená na nákup a provozování AED zřejmě účelněji použita např. na školení populace

v základech první pomoci (dále jen PP) nebo na zlepšení koordinace při předávání výzev

spolupracujícím policistům a hasičům.

Studie je poučením i pro nás: samotný nákup AED nic neřeší a pouze odčerpává již tak

deficitní zdroje. Nezbytnou podmínkou kvalitního fungování systému PNP je především

precizní organizace záchranného systému jako celku. V opačném případě můžeme mít AED

kolik chceme a kde chceme a vždy půjde přinejmenším z větší části o marnou a zbytečnou

investici. (14)

6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS)

6.1 Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci

Vycvičený a sehraný tým zdravotníků ZZS působí na místě selhání základních životních

funkcí. Vedoucím týmu je lékař – odborník oboru urgentní medicína (dále jen UM), či lékař

proškolený v postupech resuscitace. Úkolem týmu na místě je navázat na BLS poskytovanou

svědky kolapsu pacienta, poskytnout rozšířenou resuscitaci s cílem obnovy spontánní

cirkulace, stabilizovat základní životní funkce a transportovat pacienta do nejbližšího

zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní intenzivní péči.

K poskytování rozšířené NR v přednemocniční neodkladné péči (dále jen PNP) nejsou

komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí lékaři, ambulantní specialisté či další lékaři

prvního kontaktu v terénu. Tito lékaři by však měli být schopni kromě postupů BLS zajistit

žilní vstup spojený s podáváním léku a prováděním umělého dýchání pomocí ručního křísícího

přístroje (dále jen RKP), případně provést defibrilaci pomocí AED či jiného defibrilátoru,

pokud jsou tyto pomůcky dostupné.

Rozšířená resuscitace zahrnuje:

D – defibrillation – elektrická defibrilace

E – EKG – monitorace elektrické aktivity myokardu

F – fluids and drugs – podání léků a infůzních roztoků

Adekvátní následná intenzivní péče po úspěšné resuscitaci zahrnuje:

G – gauging – rozvaha, stanovení příčiny NZO

H – human mentation – zachování mozkových funkcí

I – intensive care – šetrný transport včetně zajištění dlouhodobé intenzivní péče

Rozšířená kardiálně zaměřená podpora životních funkcí – Advanced Life Support (dále jen

ALS) zahrnuje znalosti a dovednosti potřebné pro poskytnutí náležité časné léčby srdeční a

dechové zástavy. Další důležitou oblastí je správné řešení situací, které s vysokou

pravděpodobností vedou k srdeční zástavě. ALS zahrnuje základní podporu životních funkcí –

Basic Life Support (dále jen BLS). Použití pomocného vybavení a speciálních postupů pro

zajištění a udržení účinné ventilace a oběhu, elektrokardiografické (dále jen EKG)

monitorování a rozpoznání poruch rytmu. Zajištění a udržení intravenózního (dále jen i.v.)

vstupu. Postupy při neodkladné léčbě pacientů se srdeční nebo dechovou zástavou (včetně

stabilizace v období po zástavě), léčbu pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu (dále

jen AIM). ALS zahrnuje schopnost provádět tyto postupy stejně jako znalosti, výcvik a

schopnost správně rozhodnout o tom, kdy a jak jich použít (viz příloha 6). (2)

6.2 Doporučené postupy

V ERC Guidelines 2005 se ALS drží stejných obecných principů jako předchozí guidelines,

došlo ale k některým důležitým změnám, zejména ve vztahu k defibrilaci, načasování

defibrilace ve vztahu k zevní srdeční masáži, počtu prováděných výbojů a k doporučené

defibrilační energii. Vzhledem ke špatným výsledkům resuscitace je větší důraz kladen na

rozpoznávání a prevenci srdeční zástavy. Pro pacienty, u kterých se resuscitací podařilo

obnovit spontánní krevní oběh, jsou předložena podrobnější doporučení pro poresuscitační

péči. (3)

Prekordiální úder

Prekordiální úder by měl být proveden okamžitě po potvrzení srdeční zástavy a pouze

profesionálními zdravotníky, cvičenými v této technice. Za použití ulnárního okraje pevně

sevřené pěsti proveďte rázný náraz na dolní polovinu sterna z výšky okolo 20 cm, poté ihned

oddalte svou pěst, abyste vytvořili impulzu podobný podnět. Prekordiální úder má největší

naději na úspěch při konverzi ventrikulární tachykardie (dále jen VT) na sinusový rytmus.

Úspěšné ošetření ventrikulární fibrilace (dále jen VF) prekordiálním úderem je mnohem méně

pravděpodobné, ve všech referovaných úspěšných případech byl prekordiální úder proveden

během prvních 10 sekund VF. Existují velmi ojedinělé reference o konverzi perfúzního rytmu

na neperfúzní. (3)

Zajištění dýchacích cest a jejich ventilace

Záklon hlavy a zvednutí brady – ruka zachránce je umístěna na čelo pacienta a hlavu

jemně zaklání, špičky prstů druhé ruky jsou umístěny pod vrcholem pacientovy brady, která je

zlehka zvedána, aby se napnuly přední krční struktury.

Předsunutí dolní čelisti – ukazováček zachránce a ostatní prsty jsou umístěny nad úhlem

mandibuly a je vykonáván tlak nahoru a vpřed. Použitím palců a posunováním brady dolů jsou

lehce otevírána ústa. Toto je manévr volby u pacientů s podezřením na poranění míchy.

Vyčištění dutiny ústní

- Vytření úst prsty je indikováno pouze v případech, kdy je viditelné solidní těleso, které v ústní dutině tvoří překážku umělému dýchání.

- Dále je možné pomocí odsávacího přístroje odsát z dutiny ústní tekutiny (krev, sliny) nebo žaludeční obsah, který by mohl pacient později aspirovat.(3)

Pomůcky pro zajištění dýchacích cest

- Nosní vzduchovod – při zavádění nevyžaduje velkou zručnost, je vhodný při odsávání sekretu, ale nevýhodou je možnost poranění nosohltanu a následné krvácení. Jeho

použití nedoporučuje u dětí a při traumatech obličejové části.

- Ústní vzduchovod – vyžaduje při zavádění jistou zručnost. Nevýhodou je dráždění, které může způsobit laryngospasmus nebo zvracení. (1)

- Samorozpínací dýchací vak (RKP) – může být připojen k obličejové masce, tracheální rource nebo k alternativní pomůcce k zajištění dýchacích cest. Je-li připojen

rezervoárový systém a je-li průtok kyslíku zvýšen na přibližně 10 l za minutu, může být

dosaženo inspirační koncentrace kyslíku přibližně 85%. Technika ventilace dvěma

zachránci je vhodnější, jeden drží obličejovou masku přitisknutou na předsunuté čelisti

a druhý mačká dýchací vak.

Alternativní pomůcky

- Laryngální maska (dále jen LMA) – se relativně lehce zavádí a ventilace za použití LMA, je účinnější a snadnější než dýchacím vakem s maskou. Aspirace do plic při

použití LMA během resuscitace je vzácná.

- Combitubus – se jeví stejně bezpečně pro dýchací cesty během srdeční zástavy jako tracheální intubace, ale velká pozornost se musí věnovat tomu, aby se zabránilo

ventilaci plic špatným portem Combitubusu.(3)

- Tracheální intubace – zajišťuje dokonalou průchodnost horních i dolních DC. Jde o zavedení plastikové rourky ústy nebo nosem do průdušnice postiženého. Rourka

s těsnící manžetou dokonale zabrání aspiraci tekutého obsahu a je možné odsátí

patologického obsahu z průdušnice.

Základní pomůcky k intubaci:

- svítící laryngoskop s rovnou nebo zahnutou lžící - tracheální rourky různé velikosti - zavaděč - Magillovy kleště - Stříkačka k naplnění obturační manžety, náplast nebo obvaz k fixaci rourky

Nebezpečí tracheální intubace:

- poranění zubů, rtů měkkého patra - chybné zavedení rourky do jednoho z hlavních bronchů (nejčastěji do pravého) - chybné zavedení rourky do jícnu

V případech, kde intubace není možná, je posledním pokusem o obnovení dýchání

koniopunkce, koniotomie nebo tracheostomie.

- Koniopunkce – provádí se probodnutím krikothyreoideální membrány několika jehlami o velikosti G20. Jehly nesmí poranit zadní stěnu průdušnice.

- Koniotomie – je provedena příčným řezem nad krikothyreoideální membránou, otvor do průdušnice je zapotřebí zajistit rourkou s dostatečným průměrem.

- Tracheostomie – tato technika se provádí v nemocniční péči. Je to vyústění trachey na povrch krku. V PNP se nepraktikuje.

Umělá plicní ventilace

Při rozšířené NR používá zdravotnický personál pomůcky a přístroje, které usnadňují UPV .

Používá se buď RKP nebo automatický přístroj - ventilátor, který je připojen na zdroj kyslíku.

Nepřímá srdeční masáž

Provádí se stejným postupem, jako u BLS. Lze též masírovat pomocí kardiopumpy, která je

efektivnější tím, že umožňuje zachránci obohatit tuto proceduru po každé kompresi aktivní

expanzí hrudi, což snižuje vnitřně hrudní tlak a tak zlepšuje znovu naplnění pacientova srdce.

Přímá srdeční masáž

Jedná se o přímé stlačování srdce, při otevřené dutině hrudní. Provádí se během operací

srdce, výjimečně při jiné operaci, kdy je možnost neodkladně otevřít hrudník. Laik se s přímou

srdeční masáží nesetkává. (3)

Potencionálně reverzibilní příčiny

Během každé srdeční zástavy musí být brány v úvahu potenciální příčiny nebo přitěžující

faktory, pro které existuje specifické léčení. Pro snadnější zapamatování byly rozděleny do

dvou skupin na skupinu 4H a skupinu 4T.:

- hypoxie: riziko minimalizujeme ventilací plic pacienta 100% kyslíkem - hypovolémie: je způsobena nadměrnou ztrátou tekutin, nejčastěji při silném krvácení,

je zapotřebí ihned doplnit objem náhradními roztoky.

- Hyperkalémie, hypokalémie, hypokalcémie, acidóza: patří mezi metabolické poruchy, které mohou být buď odhaleny biochemickými testy nebo jsou patrné

z dokumentace postiženého, např. selhání ledvin. Také 12 – svodové EKG může mít

diagnostický význam. Intravenózní kalcium chlorátum je indikováno při přítomnosti

hyperkalémie, hypokalcémie a předávkování blokátorů kalciových kanálů.

- hypotermie: může vzniknout u tonoucích nebo u osob vystavených nepříznivým povětrnostním vlivům

- Tenzní pneumotorax: může být primární příčinou bezpulzové elektroaktivitě (dále jen PEA) nebo po pokusech zavedení centrálního žilního katetru

- Tamponáda myokardu: je obtížně diagnostikovatelná, protože typické známky přeplněných krčních žil a hypotenze jsou obvykle u srdeční zástavy zastřeny.

- Toxická dávka jedu nebo léku: léčba je buď pouze symptomatická nebo podáváme antidota

- Tromboembolie nebo mechanická obstrukce oběhu: nejčastější příčinou je plicní embolie, léčba spočívá v podání trombolytik. (3)

Alternativní přístupy pro podání farmak Pokud nelze zajistit intravenózní přístup, lze podat látky intraoseálně (dále jen i.o.), nebo

tracheálně (dále jen i.t.). Do centrálního žilního katétru podáme přípravek bez proplachu.

Při periferním i.v. podání malých objemů propláchneme žílu 20 ml izotonického roztoku

natriumchloridu - fyziologického roztoku - a na 10 – 20 sekund končetinu uvedeme do zvýšené

polohy. Dávkování i.t. je 3 – 10x vyšší; adrenalin se podá v úvodu v dávce 3 mg v 10 ml aq.

pro inj., popř. z předplněné stříkačky. Při nezajištěných dýchacích cestách je možno jej podat

v malém objemu i koniopunkčně tenkou a krátkou jehlou.

Farmakoterapie při KPR

Vazopresory: Jejich užití je nadále rutinně indikováno, totéž se vztahuje na adrenalin a jeho

dávkování. Vazopresin byl poměrně úspěšně testován v dávce 40j, eventuelně opakovaně i.v.

je na individuálním rozhodnutí, zda bude podán adrenalin nebo vazopresin.

Adrenalin u dospělých v úvodní dávce po 1 mg i.v., opakované ve stejné výši po 3 - 5

minutách při perzistujíci VT nebo VF. Při podání tracheálně je nutno zvážit, že v plicním

řečišti vytvoří depot, protože průtok krve plícemi klesá na 10 - 30%. Adrenalin má indikaci i

při jemnovlnné VF (voltáž < 4 mm), která je značně rezistentní k defibrilaci - algoritmus střídá

KPR a podávání adrenalinu do dosažení úspěšné defibrilace nebo terminální asystolie, která

nereaguje na kardiostimulaci. Adrenalin je jako první volba indikován při anafylaktickém šoku

a jako druhá volba při kardiogenním šoku. Po úvodní dávce je při následné hypotenzi

indikován v dávkování po 50 - 100 mcg. Velmi opatrně se podává i.v. při předávkování

kokainem, při otravě TCAD, po dávkách centrálních psychomimetik ze skupiny aminů (extáze

a její deriváty).

Antiarytmika: Žádné se neosvědčilo, pokud posuzujeme dlouhodobé přežití a propuštění

z nemocnice.

Amiodaron je indikován při refrakterní VT, VF u hemodynamicky stabilní VT v dávce 300

mg = 5 mg / kg t.hm. rozředěn ve 20 ml G5% pomalu i.v. úvodem a nadále opakovaně

eventuelně po 150 mg + infuze 900 mg / 24 hodin.Zlepšuje krátkodobé přežití KPR a jeho užití

se i nadále doporučuje.

Lidokain se podává pouze v tísni v dávce 1 mg / kg t.hm. i.v., není-li amiodaron dostupný.

V první hodině nemá dávkování překročit 3 mg / kg t.hm. Nepodává se po podání amiodaronu.

Indikace infuzního podání může být profylaxe intermitentních běhů VT v následné

poresuscitační péči, zejména v prvních 24 hodin.

Aminofylin nezkracuje dobu do obnovení spontánního oběhu, je-li podán při bradyasystolické

srdeční zástavě. Je indikován jako druhá volba, pokud není reakce na atropin při nestabilní

bradyarytmii v dávce 250 - 500 mg / 5 mg / kg t.hm. pomalu i.v.

Atropin: dávka 3 mg i.v. je plně vagolytická. Indikace při PEA s algoritmem:

- diferenciální diagnostika a vyšetření příčiny - KPR 30:2 po dobu 2 minut a kontrole stavu - Adrenalin 1 mg i.v. - Atropin 3 mg i.v. při spontánním rytmu < 60 / min. a trvajícím nehmatném tepu

Bikarbonát se rutinně nedoporučuje. Výjimku, kdy je vhodné jej podat v dávce 50 mmol = 50

ml 8,4% roztoku i.v. tvoří:0

- hyperkalemie - již předchozí závažná metabolická acidóza – úprava k pHa 7,1 – 7,2 - otrava tricyklickými antidepresivy – úprava pH k hodnotě 7,45 – 7,55

Magnezium v dávce 2 g i.v., popř. opakovaně po 10 – 15 minutách je indikováno při

hypomagnezemii po chronickém podávání diuretik a při torsades de pointes, při refrakterní VF.

Je málo přesvědčivých údajů o úspěchu. Zvyšuje toxicitu dioxinu a to i u osob bez

nedostatečnosti ledvin.

Kalciumchlorid je indikován při hyperkalemii, hypokalcemii, při předávkování blokátory

kalciových kanálů. Dávka 1 g – 10 ml 10% roztoku. Nesmí se podat společně s bikarbonátem

neboť by se vysrážel jako sádrovec.

Fibrinolytika při KPR jsou indikovány při reálné nebo suspektní tromboembolii plicnice, při

ostatních příčinách zástavy není úspěšný výsledek prokázán. Při trombolýze pokračuje KPR po

dobu 60 – 90 minut.

Tekutiny: U normovolemických zástav nejsou studie o vlivu tekutin. Současná volumoterapie

je indikována při hypovolemické zástavě.

Tracheálně podávané léky se ředí aq. pro inj., nikoli izotonickým roztokem

natriumchloridu – rychleji se vstřebávají a dosáhnou vyšších hladin v centrálním intravazálním

kompartmentu.

6.3 Defibrilace a její bezpečnost

Defibrilátor je lékařský přístroj užívaný k defibrilaci. Obvykle obsahuje EKG monitor dále

dvě pádla označená Apex a Sternum a lze ho také použít k zevní stimulaci srdečního rytmu.

Výboj se provádí pomocí pádel. První pádlo (sternum) se přikládá pod pravou klíční kost a

druhé (apex) se přiloží do oblasti srdečního hrotu na levé straně hrudníku. Přístroj smí používat

pouze vyškolený zdravotnický personál. Hlavním rozdílem mezi AED a klasickým

defibrilátorem je to, že AED vše vyhodnotí a provede za nás, kdežto u klasického musíme

vyhodnotit situaci sami a ovládat přístroj, tak jak je potřeba v dané situaci.

Včasná defibrilace

Hlavní rozdíl ve srovnání s doporučeními roku 2000 je v začlenění časového faktoru od

vzniku náhlé srdeční zástavy do aplikace výboje. Prokázalo se, že jestliže výboj je možný až

po 4 – 5 minutách, což je nejčastější interval do příjezdu zdravotnické posádky, je

prognosticky příznivější předsunout KPR po dobu 1,5 – 3 minut před prvním výbojem.

AED podle analýzy křivky EKG ve zdokonaleném programu také tuto výhodnější strategii

doporučí. AED nejnovější generace posoudí i nutnou energii podle impedance hrudníku a

doporučí umístění elektrod.

Další inovace jsou spíše technického rázu

Nové defibrilátory pracují s bifazickou vlnou výboje; vlna výboje má navíc různý tvar

s označením: Rectilinear biphasic (dále jen RLB) a Biphasic truncated exponential (dále

jen BTE); optimální tvar se teprve hledá a prokazuje na základě většího počtu informací. Stále

jsou ještě používány defibrilátory s monofazickou vlnou výboje, i když se již přestaly vyrábět.

Nicméně bifazickým výbojem se dosáhne při aplikaci nižší energie častěji úspěchu v konverzi

rytmu již na první pokus. Byla opuštěna předchozí taktika, která doporučovala tři výboje

v nejkratším možném intervalu za sebou i bez vsunutého umělého dýchání, a to se stupňující se

energií výbojů.

Nyní je účinná strategie jednoho úvodního výboje s okamžitým pokračováním v KPR,

aniž bychom čekali na znovuobjevení křivky EKG na monitoru. Nekontrolujeme ani EKG, ani

nehledáme tep na a. carotis. V průběhu pokračující KPR se obě známky manifestují. Důraz se

klade na zachování optimálně velké plochy elektrod, volba úvodní energie je doporučována

podle typu defibrilátoru – charakteru vlny výboje. (8)

Důvody k indikaci defibrilace lze rozdělit na dvě skupiny:

Defibrilovatelné rytmy: u dospělých je nejobvyklejším rytmem v době srdeční zástavy

VF, která může být předcházena periodou VT nebo dokonce supraventrikulární tachykardií.

Je-li potvrzena VF/VT, provádí se výboj (150 - 200 J bifázický nebo 360 mofázický. Aniž by

se hodnotil rytmus nebo hledal pulz, je zapotřebí pokračovat v KPR 30 : 2 ihned po výboji.

Jestliže nedošlo k obnovení srdečního rytmu, tak po 2 minutách proveďte druhý výboj (150 –

360 J bifázický nebo 360 J monofázický a opět pokračujte v KPR. Tento postup opakujte a i za

pomocí farmak dokud nedojde k obnově perfúze srdečního rytmu nebo do

nedefibrilovatelného rytmu.

Nedefibrilovatelné rytmy: PEA - je elektrická aktivita v nepřítomnosti jakéhokoliv

hmatného pulzu. Pacienti často mají nějaké mechanické kontrakce myokardu, ale ty jsou příliš

slabé, aby vedly k detekovatelnému pulzu nebo krevnímu tlaku. PEA je často zapříčiněna

reverzibilními podmínkami a může být léčena za předpokladu, že tyto podmínky jsou

korigovány. Přežití následující srdeční zástavy s asystolou nebo PEA je nepravděpodobné,

pokud není nalezena a účinně léčena reverzibilní příčina. V těchto případech se doporučuje

pouze KPR 30 : 2 a podání farmak, ale nikdy nedefibrilovat, protože se jen poškozuje srdeční

sval výbojem a nemá žádný efekt.(3)

Bezpečnost při defibrilaci

Kyslík a riziko zážehu během defibrilace: Jsou popsány kazuistiky zahoření jak

postiženého,ale i zachránce.; atmosféra s vyšším procentem kyslíku je asi do 50 cm kolem

zdroje (maska, hadicový systém ventilátoru s trvalým příkonem a proudem kyslíku).

Koncentrace se rychle zředí po zastavení proudu kyslíku. Obličejová hořlavá maska může

vzplanout. Připojení tracheální rourkou je bezpečné i při příkonu kyslíku 15 l / min.

Doporučení: Při manipulaci s defibrilátorem je nutné dávat pozor na jiskření, oddálit zdroj

kyslíku na vzdálenost 1 m od elektrod, zastavit proud kyslíku, eventuelně vypnout ventilátor,

který při tlakově řízené ventilaci po rozpojení je zdrojem trvalého a mohutného proudu kyslíku

z pacientova dýchacího systému. (8)

6.4 Metoda chlazení

Je to metoda postupného snižování tělesné teploty postiženého, jejímž cílem je ochrana

mozkových buněk během srdeční zástavy před nebezpečím hypoxie. Při nižší tělesné teplotě se

zpomaluje aktivita mozkových buněk, snižuje se spotřeba energie a potřeba kyslíku.

Řízené hypotermie (řízeného podchlazení) lze docílit několika metodami. Lze použít

infuze s chlazeným roztokem nebo obložení pacienta ledem. Po této ranné fázi pak následuje

řízená nemocniční hypotermie obvykle trvající 24 – 48 hodin a následné ohřívání o přibližně

0,5 stupně za hodinu.

Největším problémem je to, že mozkové buňky začínají odumírat již po několika minutách

od počátku srdeční zástavy, což vede k rychlému poškození mozku, souvisejících orgánů a

následné smrti. Nejčastější příčinou srdeční zástavy je akutní ischémie myokardu.

Naší snahou během resuscitace je maximální oddálení odumírání mozkových buněk nebo

alespoň maximální zpomalení celého procesu. V současnosti jsou metody invazivní

kardiologie již na takové úrovni, že dokáží pomoci i v případech, ve kterých to bylo

v minulosti nemožné. Proto musíme za každou cenu získat co nejvíce času a tak dát invazivní

kardiologii prostor pro odstranění příčin zástavy.

Toho lze dosáhnout:

- Zvýšením přísunu kyslíku. - Snížením spotřeby kyslíku. - Kombinací obou metod.

Zvýšený přísun kyslíku zajistí dýchací přístroje a umělé dýchání. Snížení spotřeby kyslíku a

celkového metabolizmu mozku lze docílit snížením teploty těla.

Tímto způsobem lze zachránit život pacienta i v případech, kdy to v minulosti nebylo

možné a dát tak prostor lékařům pro odstranění příčiny zástavy. (5)

7 Speciální problematika neodkladné resuscitace

7.1 Děti a novorozenci

Odborná skupina, která doporučené postupy zpracovávala, angažovala pro tuto činnost

odborníky Evropy, Austrálie, Afriky, Asie, ze Severní a Jižní Ameriky. Posoudila 45

ústředních témat. Jedná se o nejdůležitější novinky od roku 2000.

Doporučené postupy resuscitace dětí

- KPR se zjednodušila a přirovnala se k postupům u dospělých. - Masáž se provádí jednou nebo oběma rukama rázně, rychle a s minimálním přerušením.

Musí umožnit , aby se hrudník mohl znovu plně rozvinout.

- Hyperventilace je škodlivá. - Doporučený poměr pro laiky je 30:2, pokud provádí NR dva zdravotníci, tak 15:2. - Při nutnosti elektrokonverze rytmu je vhodný jeden úvodní výboj, okamžitě

následovaný dále prováděnou KPR.

- Bifázický výboj s použitím AED je přijatelný již pro děti ve věku > 1 rok. - Tracheální rourky by měly být hladké, tedy bez manžety, ale i s manžetou jsou možné - Pro potvrzení správného umístnění rourky v trachee a její průchodnosti je velmi

významný parametr ETCO2.

- Laici by neměli hmatat tep, jedná se o ztrátu času. Diagnostika se odvíjí od náhlého bezvědomí, pádu se ztrátou vědomí, neoslovitelnosti, bezdeší a nehybnosti. Zdravotníci

se mohou palpačně orientovat o tepu po dobu kratší než 10 sekund u dětí > 1 rok na a.

carotis, u dětí < 1 rok na vnitřní straně paže.

- Kompletní KPR je výhodnější než top-less masáž (bez umělého dýchání), a to i z toho důvodu, že až 85% kardiálních zástav u dětí je asfyktických, tj. sekundárních.

Technika resuscitace u dětí

- Ústa nevytíráme, vyjmeme pouze viditelné těleso. Při aspiraci pevného tělesa se řeší vše podobně jako u dospělých, Heimlichův manévr není u dětí vhodný, jsou indikovány

rázné údery mezi lopatky a údery zpředu do dolní poloviny sterna. Poloha dítěte závisí

na jeho věku, velikosti a vědomí.

- Při umělém dýchání je nutné těsné obemknutí vstupu do dýchacích cest. Nezáleží na tom , zda se jedná o ústa, nos či současně o tyto oba vstupy dítěte.

- U nejmenších dětí se považuje masáž dvěma palci s obemknutím hrudníčku jako podložky za podstatně účinnější a výhodnější než masáž dvěma prsty. U větších dětí se

užívá jedna ruka nebo obě, úkolem je stlačit sternum asi do třetiny hloubky hrudníku.

- Poměr umělého dýchání k počtu kompresí; při sekundární asfyktické srdeční zástavě je dostupný kyslík v organizmu vyčerpán již při zahájení KPR, a proto je úvodní umělé

dýchání významné. Při náhlé synkopě bez předchozího dušení je rezerva kyslíku

v úvodu KPR ještě relativně zachována a umělé dýchání může být časově pozdrženo.

- Laici jsou instruováni, že KPR s dýcháním a masáží je vhodnější než komprese bez umělého dýchání, ale že je v každém případě pro dítě přínosnější jakákoli KPR než

žádná.

Zajištění dýchacích cest

Maska + samorozpínací vak jsou pro první chvíle nejvhodnější, zajištění DC se může při

těsné obličejové masce vyrovnat i tracheální intubaci. Dále lze zajistit dýchací cesty LMA

nebo kombirourkou. Pokud je transportní čas do nemocnice krátký, je nutno posoudit

obtížnější tracheální intubaci u dětí a její rizika. Čím je dítě mladší, tím je intubace obtížnější.

Polohu rourky a její průchodnost je třeba pravidelně kontrolovat.

Zajištění vstupu

I.v. vstup je optimální, ne vždy jej lze pohotově zajistit. Dalším vstupem je i.o. a teprve na

posledním místě je i.t. podání. Tracheální podání je možné u atropinu, adrenalinu, naloxonu,

lidokainu, vazopresinu. Musí být podány ve vyšších dávkách, ale přesto dosáhnou

intravaskulárně nižších hladin v plazmě a mají pozdější nástup účinku s protrahovanějším

trváním.

Farmaka:

Adrenalin: vysoké dávky se nedoporučují, nejsou příznivější, mají vyšší nežádoucí účinky,

dokonce zhoršují přežití do 24 hodin, zejména při asfyktické srdeční zástavě. Mají selektivní

indikaci pouze při předávkování nebo otravě beta-blokátory.

Dávkování: 0,1 mg / kg t.hm.

Lidokain 2 – 3 mg / kg,

Atropin 0,03 mg / kg – všechny v 5 ml fyziologického roztoku

Dávkování ostatních přípravků nebylo stanoveno.

Vazopresin lze zvolit i po podání adrenalinu, jsou údaje o úspěchu i po déletrvající KPR

s obnovením ROSC.

Magnezium podání je indikováno pouze při hypomagnezemii a při torsades de pointes

komorové tachykardii, jinak nepatří k rutinním přípravkům.

Defibrilace u dětí

Údaje o přesné energii a účinné defibrilaci u dětí jsou podloženy jen nedostatečným

množstvím zpráv. Extrapolace zkušeností u dospělých a výsledky experimentálních studií

svědčí o následujících skutečnostech:

Bifázický výboj je stejně účinný jako monofázický, vede k menšímu poškození myokardu.

Energie se udává různě: 2 J / kg pro bifázický i monofázický, ale ani výboje s energií 4 J /

kg monofázického výboje nepoškodili myokard. Poškození myokardu u dětí je zřetelně menší

oproti dospělým. V poresuscitační péči je myokardiální dysfunkce u dětí méně vyznačena než

u dospělých.

Poresuscitační péče

Období po úspěšné KPR má zásadní význam nejen pro přežití, ale pro kvalitu dalšího

života, zejména Glasgow Outcome Score a činnost centrální nervové soustavy (dále jen CNS).

Hyperventilace má nepříznivý vliv na žilní návrat, vede k ischemii mozku. Jediná indikace je

hrozící herniace mozku. Léčebná hypotermie: Děti mají tendenci ke značnému podchlazení

při a po KPR, je vhodné udržet centrální teplotu 32 – 34 ºC po dobu 12 – 24 hodin a zabránit

následné hypertermii podobně agresivním způsobem jako u dospělých. Podpora oběhu

vazoaktivními látkami: Po KPR je častá myokardiální dysfunkce. Vazoaktivní látky se

indikují individuálně a účinek se soustavně kontroluje. Hyper i hypoglykemie je u dětí stejně

nebezpečná. Děti potřebují k prevenci katabolismu glukózu v dávce 6 – 8 mg / kg / min.

K prevenci nepříznivého vlivu na CNS je třeba pravidelně kontrolovat glykemii a podávat

roztoky s glukózou jen při tendenci k hypoglykemii.

Prognóza

U dětí je méně informací než u dospělých o čase, jak dlouho by se měla provádět KPR, aby

měla smysl. Je nutná podstatně větší individualizace než u dospělých.Výsledky KPR

v nemocnici se řádově zlepší, je-li k dispozici mimotělní podpora do 30 – 90 minut. Nejhorší

výsledky v terénu mají tupá poranění, v nemocnici septický šok. ( 7)

Resuscitace novorozenců

Asi 10% novorozenců vyžaduje podporu začátku dostatečného dýchání a 1% vyžaduje

komplexní KPR. Ta se skládá se z více individuálně indikovaných a prováděných složek:

- Úvodní základní stabilizace - Ventilace - Komprese hrudníčku - Medikace a volumoexpanze

Indikace především závisí na základních známkách, tj. dýchání, srdeční frekvenci a barvě

kůže. Diagnostika a rozhodnutí k zahájení resuscitace by neměla trvat déle než 30 sekund.

Novinky od roku 2000 se vztahují na FIO2, obsah mekonia, strategii umělé ventilace a

zajištění DC, farmak, udržení tělesné teploty, na poresuscitační péči, na rozhodnutí o zahájení

nebo ukončení NR, na porod v domácnosti, na přítomnost rodičů při resuscitaci a na jejich

rozhodování o KPR.

Úvodní resuscitace

Kyslík versus vzduch: Výsledky studií jsou kontroverzní, záleží na porodní hmotnosti,

známkách života, na přítomnosti srdeční vady. Zatím pro krátkodobou KPR nejsou

jednoznačné výsledky, déletrvající podání kyslíku vede k poškození bílé hmoty mozku.

Hlavním požadavkem je rozepnout plíce, pokud přetrvává bradykardie < 100/minutu, je

indikováno zvýšení inspirační frakce kyslíku, ventilace a při nezlepšení frekvence podpora

srdeční akce kompresemi. Na zjištěnou hodnotu SpO2 nelze spoléhat, většinou se zvýší, ale

nezabrání hypoxii tkání.

Mekonium: Doporučuje se po porodu hlavičky odsát z dýchacích cest před prvním

vdechem a po porodu novorozence odsát z trachey. Ani odsátí při porodu hlavičky nezabrání

mekoniové pneumonii.

Ventilační strategie: Úvodní umělá ventilace zvýší FRC a postačuje, pokud se zvýší

srdeční frekvence. U zralých novorozenců je úvodní inspirační tlak optimální 20-25 cm H2O,

poté frekvence 30-60 dechů/min.bez hyperventilace. Sledujeme pouze zřejmé zvednutí a

pokles hrudníčku ve fyziologické míře, popř. lze měřit inspirační tlak - IP. Nelze doporučit

držet inspirační plató 30 cm H2O po dobu 5 sekund.

Pomůcky: Novorozenecký samorozpínací vak s maskou. LMA je vhodná pouze pro zralé

novorozence, a to při obtížné tracheální intubaci. LMA není vhodná u nezralých novorozenců

při srdeční masáži a při tracheální aplikaci léků.

Rizika: Nezralý novorozenec snadno utrpí volutraumem plic. PEEP (pozitivní tlak na konci

výdechu) má protektivní ráz, ale zvyšuje výdechovou práci. Vysoce nezralí a patologičtí

novorozenci jsou často indikováni k nasazení CPAP (kontinuální pozitivní tlak vzduchu)

režimu ke stabilizaci až po bezprostřední poporodní resuscitaci. O výšce CPAP/PEEP, ale není

dostatek informací.

ETCO2 je indikováno ke kontrole uložení tracheální rourky a její průchodnosti, je-li krevní

oběh dostatečný. Detektory poskytují pohotovější markery než klinické změny. V tísni - při

zástavě oběhu je nutná přímá laryngoskopie.

Farmaka:

Adrenalin: Nebyl studován systematicky, nicméně se prokázalo, že vysoké i.v. dávky nemají

lepší efekt. Tracheální dávky je nutno podávat vyšší - v klinických studiích byly při neúspěchu

i.v. podávány tracheálně i dávky 7-25x vyšší než i.v. dávka. Postup: Adrenalin je indikován,

jestliže při umělé ventilaci vč. kyslíku nevystoupí srdeční akce při masáži nad 60/min. I.v.

dávka je 0,01-0,03 mg/kg; vysoké dávky se nedoporučují. Výška tracheální dávky je nejistá –

podle extrapolace od dospělých by mohla být asi 5 – 7x vyšší.

Volumoexpanze: 1. volba je krystaloid v dávce 20 ml/kg t.hm., nikoli albumin nebo náhradní

koloid, různorodost roztoků nebyla studována.

Naloxon: Přípravek nebyl studován systematicky, není bez rizika. U asfyktických pokusných

zvířat vede k poškození bílé hmoty, u matek závislých na heroinu vede jeho podání ke křečím

u novorozence. Postup: Přípravek se podává i.v., popř. i.m. v dávce 0,1 mg/kg t.hm.

Nepodává se s.c. ani tracheálně. Před jeho podáním se již provádí umělá ventilace. Podání

naloxonu nepatří do bezprostřední resuscitace novorozence.

Poresuscitační péče

Tělesná teplota

Hypertermie: Novorozenci, porození rodičkou s horečkou = zvýšené riziko smrti, křečí,

apnoe a neurologického deficitu. Zásada: udržovat normotermii.

Léčebná hypotermie: Metoda znamená pokles rektální tělesné teploty o 2-3 °C do mírné

hypotermie 34-35 °C. Má pravděpodobně příznivý vliv na mírnou encefalopatii. Selektivní

chlazení hlavičky se užívá u asfyktických novorozenců po KPR, s poklesem pH, při časných

známkách encefalopatie. Při křečích, při závažných EEG změnách nemá hypotermie příznivý

účinek. V mírné hypotermii je často přítomna lehká hypertenze a bradykardie, při poklesu

teploty pod 33 °C vzniknou arytmie, krvácení, trombotické a septické komplikace. Náhlé

zvýšení teploty k hypertermním hodnotám vede k hypotenzi. Metodu zatím nelze doporučit k

rutinnímu používání.

Nezahájení nebo ukončení resuscitace novorozence

Současná doba je doba diskuzí o větších právech rodičů na rozhodování, o právech

nenarozeného plodu. Rodiče a lékaři jsou velmi často poměrně rozdílných názorů.

Nezahájení: KPR není indikována v případech: Extrémní nezralost < 23 gestačních týdnů,

por.hm. < 400 g; kongenitální anomálie, které s určitostí svědčí o časné smrti, popř. o rozvoji

nepřijatelně vysoké morbidity – anencefalie, trizomie 13. nebo 18. chromozomu.

Ukončení: ≥ 10 minut zcela neúspěšné KPR po porodu – rozhodnutí o ukončení je

rozhodnutím individuálním. KPR je indikována i při neurčité prognóze, při hraničním

bezprostředním přežití. (7)

7.2 Těhotné Srdeční zástava a NR má v těhotenství a za porodu nejen své specifické příčiny a následky,

ale částečně se liší i algoritmy postupu. Navíc jsou postupy u příhod, které vznikly v

těhotenství, odlišné od postupů u příhod vzniklých za porodu. Obdobné rozdíly se týkají

prostředí, kde zástava vznikla, tj. v terénu nebo ve zdravotnickém zařízení či dokonce na

porodním sále.

Příčiny srdeční zástavy podle časového rozdělení:

- v těhotenství: trombembolická nemoc s embolizací do řečiště a. pulmonalis, vzácně eklampsie a porodnické krvácení

- akutní příhody: nesouvisející s průběhem těhotenství, traumata při dopravních nehodách, násilné činy, předávkování drogou

- při porodu: vzduchová embolie, porodnické krvácení, rozšíření subarachnoidální anestezie do oblasti IV. komory mozkové, obtížná tracheální intubace při akutním

císařském řezu, vzácněji spojená s aspirací.

BLS u těhotných Obecně platí postupy uvedené v ERC vydané ve světově konsenzuálním znění v roce 2000.

Rozdíly v algoritmu provádění KPR v časném těhotenství nejsou. Pokud je NR úspěšná, je

třeba rozhodnout, zda seznámit ženu, popř. členy rodiny, s jejím výsledkem, průběhem a

předpokládanou prognózou pro další vývoj plodu. K těmto problémům nemáme mnoho zdrojů

v literatuře, o něž by bylo možno se opřít. Záleží nejen na příčině zástavy, ale především na

intervalu mezi náhlou srdeční zástavou a obnovením spontánního krevního oběhu. Pokud trvá

tento interval déle než 5 minut, nelze při normotermii zaručit další fyziologický vývoj plodu.

Rozdíly v pokročilém těhotenství, před porodem a v průběhu porodu: přemístěním

dělohy doleva, popř. podložením pravé kyčle improvizovanými prostředky se uvolní

aortokavální komprese, poté zahájíme nepřímou srdeční masáž. Pokud to nelze učinit

pohotově, zahájíme nepřímou srdeční masáž proti pevné podložce i v poloze celého trupu jen

na poloboku. Sternum se stlačuje rytmicky výše než u netěhotných resuscitovaných žen.

Objemná děloha vytlačuje totiž bránici, játra, ale i myokard výše.

Významný je okamžitý kauzální postup. Má za cíl vyloučit příčinu vzniku srdeční

zástavy. Sníží se tím propagace hypoperfúze a případného následného vývoje multiorgánové

dysfunkce a multiorgánového selhání, diseminované intravaskulární koagulace ap.

Heimlichův manévr je kontraindikován. Při náhlé aspiraci cizího tělesa se provádí pouze

úder mezi lopatky, popř. opakované rázné stlačení dolní poloviny hrudního koše. Může být

proveden i opakovaně – opakování vede často k úspěchu.

ALS u těhotných

Důležitou zásadou je co nejčasnější defibrilace při komorové fibrilaci, která je přítomna

asi v 60 % všech případů náhlé srdeční zástavy. Čím pohotovější je obnovení spontánního a

účinného krevního oběhu, tím je prognóza výsledku příznivější.

Defibrilace, a to ani 3x za sebou po 10 vteřinách rychle opakovaná, neinterferuje se srdeční

akcí plodu. Je možno ji provést při anterolaterálním i anteroposteriorním umístění elektrod.

Prognóza resuscitace

Prognóza je poměrně příznivá, jestliže se obnoví srdeční akce nejen na křivce EKG

monitoru, ale především s hmatným tepem na a. carotis s frekvencí nad 50/min. Optimální

časový interval je do 60 vteřin, přijatelný do 4-5 minut. Po 10 minutách i při prováděné

nepřímé srdeční masáži je plod již v kritickém stavu. Vědomí ženy se při úspěchu obnoví

vzácně, i v příznivých případech je možný návrat vědomí až po 24 hodinách. Zlepšování stavu

hodnotíme na místě podle ústupu mydriázy a vymizení cyanózy.

Rozhodnutí o provedení císařského řezu v době smrti rodičky

Hraniční časový interval mezi srdeční zástavou těhotné/rodičky a významným

prognostickým zhoršením vývoje plodu je 4-5 minut. Tuto skutečnost příliš nemění ani

okamžitá BLS laiky, kteří jsou svědky příhody. Průtok krve dělohou je během KPR velmi

nízký. Při nepříliš úspěšné nepřímé masáži je na okamžitém rozhodnutí, zda přejít na přímou

srdeční masáž z torakotomie, která zajišťuje perfúzi orgánu kvalitněji. Na porodním sále a na

operačním sále jsou k tomu podmínky často splněny. Interval 4 - 5 minut je nejen obdobím

provádění NR, ale i obdobím zásadního rozhodnutí, zda provést císařský řez okamžitě.

Indikace závisí na délce těhotenství, na velikosti dělohy s jejím obsahem, na životaschopnosti

a stavu plodu.Vybavení plodu je významné nejen z hlediska plodu, který může být jako

novorozenec převzat k pokračující resuscitaci neonatologem,ale je významné i pro ženu,

protože podmínky pro účinnost resuscitace nepřímou srdeční masáží se ihned výrazně zlepší.

Zájem plodu postupuje významně do popředí, je-li prognóza přežití matky beznadějná.

Výsledky jsou optimální jestliže:

- k srdeční zástavě došlo náhle z dobrého stavu na porodním sále - příčina zástavy je pohotově řešitelná - defibrilace je při VF okamžitá a úspěšná - plod lze vybavit do 5 minut - prostředí, personální a další vybavení jsou na odpovídající úrovni

Rozhodnutí je třeba učinit i při nepříznivé až beznadějné prognóze obnovy spontánního

krevního oběhu matky. To se vztahuje na životaschopný plod při traumatu těhotné

neslučitelném se životem, které těhotná utrpěla např. při dopravní nehodě. Nakolik je reálné

přenést tyto postupy i do PNP, se diskutuje prakticky ve všech zemích s vyspělým

zdravotnictvím a s hustou osobní silniční automobilovou dopravou.

Rozhodnutí je nutné i v případě, kdy je plod v posledním trimestru těhotenství mrtvý.

Jeho okamžité vybavení významně zlepší anatomické podmínky pro NR a tím i prognózu

přežití matky. Pro rozhodnutí je důležitá příčina náhlé srdeční zástavy a prognóza úspěšnosti

resuscitace i v situaci, kdy ji nebude ovlivňovat objemnost dělohy, aortokavální kompresivní

syndrom a břišní kompartmentový syndrom.

Etické problémy se zvýrazní především v situacích, kdy těhotná ve vysokém stupni

těhotenství či rodička splňuje kritéria smrti mozku. To se vztahuje na časté přání členů rodiny

udržovat těhotnou resuscitační péčí natolik dlouho, až bude plod plně životaschopný, a teprve

poté provést císařský řez. Druhým problémem, eticky spojeným s KPR těhotné/rodičky, je

úvaha zařadit při neúspěšnosti NR ženu, popř. plod, do dárcovského programu mrtvých dárců.

Současné zákony u nás ani v zahraničí uvedené problémy zatím právně specificky

neformulují.( 9)

7.3 Úraz elektrickým proudem Zasažení elektrickým proudem způsobuje celou řadu projevů poranění, od přechodných

nepříjemných pocitů, způsobených elektrickým proudem o nízké intenzitě, až po zástavu

oběhu.

Poranění elektrickým proudem je způsobeno jednak přímým účinkem na buněčné

membrány a vaskulární systém hladkého svalstva, jednak změnou elektrické energie v energii

tepelnou, která způsobuje tkáňové poškození. Faktory, které určují závažnost poškození

organismu elektrickým proudem, jsou následující: množství elektrické energie, napětí, odpor

průchodu elektrického proudu, typ elektrického proudu, trvání expozice a místo vstupu proudu.

Elektrický proud o vysokém napětí způsobuje všeobecná těžká poškození, ačkoli smrtelným se

může stát i zasažení proudem o napětí 110 V. Nejdůležitějším faktorem usměrňujícím průchod

proudu je kožní odpor, který se však může výrazně zredukovat vlhkostí. Tím může dojít

k podstatně horším až život ohrožujícím následkům. Zasažení střídavým proudem může

vyvolat tetanické záškuby kosterních svalů. Opakované zásahy střídavým proudem zvyšují

pravděpodobnost účinku proudu na myokard a mohou vyvolat VF.

Průchod proudu hrudníkem (např. cestou z ruky do ruky) je mnohem nebezpečnější než

průchod vertikální (z ruky do nohy) nebo rozkročmo (z nohy do nohy). Přesto je vertikální

průchod elektrickým proudem často příčinou poškození myokardu, a to přímým účinkem

proudu a spasmem koronárních arterií.

Zástava srdce a dechu při úrazech elektrickým proudem bývá příčinou náhlé smrti. VF či

komorová asystolie je přímým důsledkem zásahu elektrickým proudem. Ostatní závažné

srdeční arytmie, včetně VT, která může vyústit ve VF mohou nastat působením proudu o

nízkém i vysokém napětí.

Zástava dechu při zasažení elektrickým proudem je druhotná a je způsobena:

- poškozením funkce dýchacího centra v prodloužené míše - křečemi bránice a svalstva hrudníku - ochrnutím dýchacích svalů, které může přetrvávat určitou dobu po zasažení proudem.

Jestliže přetrvává zástava dechu, dochází k zástavě oběhu z hypoxie.

BLS po úrazu elektrickým proudem

Pro zachránce platí, že postižený musí být co nejdříve vyproštěn z dosahu elektrického

proudu. Teprve když je proud skutečně vypnut, může zachránce ihned zahájit zhodnocení

kardiopulmonálního postižení oběti. Jestliže nejsou přítomny známky oběhu a dechu, je třeba

neprodleně zahájit KPR dle obvyklých postupů. Jestliže je podezření, že došlo k poranění

hlavy a krku, mělo by být provedeno jeho znehybnění. Ohořelé oděvy by měly být včas

odstraněny, aby nedošlo k dalšímu popálení.

ALS po úrazu elektrickým proudem

VF, asystolie a další závažné arytmie by měly být léčeny obvyklými postupy kardiálně

zaměřené podpory životních funkcí. Zajištění dýchacích cest může být u pacientů zasažených

elektrickým proudem velmi obtížné pro případné popálení obličeje, úst či přední strany krku.

Otok měkkých tkání se rozvíjí velice rychle a může být příčinou komplikací při tracheální

intubaci. U zraněných, kde došlo k rozsáhlé tkáňové destrukci nebo hypovolemii, je nutné

rychlé doplnění oběhu k odvrácení šokového stavu, korigování ztráty tekutin a udržování

patřičné diurézy v průběhu myoglobinurie. Mnohdy je nutná konzultace chirurga, neboť

elektrotermický úraz často vyžaduje chirurgické ošetření.

Zasažení bleskem

Primární příčinou smrti při zasažení bleskem je zástava oběhu, ať již jde o VF, nebo

asystolii. Blesk svým přímým a masivním výbojem způsobuje depolarizaci myokardu

s následnou asystolií. V mnoha případech srdeční automaticita obnoví svoji činnost a

spontánně dojde k obnovení sinusového rytmu. Je ovšem možné, že zástava dechu, způsobená

svalovou křečí a potlačením činnosti dýchacího centra, může přetrvávat i po spontánní obnově

cirkulace. Nedojde-li v tuto chvíli k podpoře ventilace, může nastat zástava oběhu z hypoxie.

Zasažení bleskem, u kterých došlo k srdeční zástavě, nemají naději na přežití, pokud pomoc

není okamžitá. Nenastane-li zástava oběhu ihned po zasažení bleskem, mají postižení relativní

naději na úplné uzdravení. Jestliže došlo k zasažení více osob najednou, měly by se třídit dle

záv