Význam CT při ORL diagnostice - theses.cz · method for computing tomography, diagnostic ORL on...

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Katedra radiologie, toxikologie a ochrany obyvatelstva

Bakalářská práce

Význam CT při ORL diagnostice

Vypracovala: Gabriela Nováková

Vedoucí práce: Mgr. Miloš Plhoň

České Budějovice 2014

Abstrakt

Hlavním cílem bakalářské práce je představení a srovnání jednotlivých

vyšetřovacích metod v zobrazovací diagnostice pomocí výpočetní tomografie,

magnetické rezonance a rentgenového zobrazení jednotlivých anatomických úseků

v ORL oblasti. Vypracovaná práce má slouţit jako výukový či informační materiál pro

odbornou veřejnost. Data obsahují informace z roku 2012 a 2013 z oblasti rentgenového

zobrazení a výpočetní tomografie a jsou získaná z Nemocnice České Budějovice a

z poliklinik Jih a Sever v Českých Budějovicích z počítačového systému. U magnetické

rezonance se provádí v ORL diagnostice celkové vyšetření celé hlavy, o určitých

daných sekvencích. Rozhodně se toto vyšetření nedá opomenout, ale z hlediska

nedostupnosti a cenové náročnosti se více provádí výpočetní tomografie nebo RTG

zobrazení. Získaná data jsou zpracovány ve formě tabulek a grafů.

V bakalářské práci jsou zpracovány dvě výzkumné otázky: Jsou klasické snímky

RTG snímky v posledních letech stále častěji nahrazovány vyšetřením CT? Je pro

detailní zobrazení struktur spánkové kosti nejvýhodnější HRCT (high-resolution CT).

Nejvíce jsem se zaměřila na porovnání jednotlivých vyšetřovacích metod v dané

diagnostice.

V současné době je v Nemocnici České Budějovice nejvíce volená zobrazovací

metoda pro ORL diagnostiku výpočetní tomografie, naopak na Poliklinikách je stále

více pouţíváno rentgenové zobrazení. Velikou roli hraje absence vybavení CT na

poliklinikách z důvodu vysokých cen přístroje a nedostatečného prostoru k umístění.

Vyšetření HRCT je pouţíváno na detailní zobrazení struktur kosti spánkové.

Výhodou je vysoké rozlišení detailních rozdílů, na rozdíl od RTG vyšetření, který

zobrazí pouze sumaci obrazu kosti spánkové.

Velkým aspektem je vybavenost měst zobrazovacími přístroji, velké města jako

například České Budějovice mají všechny tři zobrazovací přístroje, naopak menší města

mají nejčastěji RTG přístroje popřípadě CT, ovšem MR se vyskytuje ve velmi malém

počtu, v roce 2013 bylo dohromady přístupno cca 50 různých typů přístroje v České

republice. Česká radiologická společnost doporučuje jeden přístroj pro zhruba 250 tisíc

obyvatel, z toho vyplývá velmi dlouhá čekající doba pro různá vyšetření.

Kaţdý zobrazovací přístroj má spousta výhod a nevýhod. Rentgenové vyšetření

zaujímá výhody ve velmi krátké čekací době, vyšetření je otázkou několika minut, na

rozdíl od CT je zde o hodně niţší dávka, cena vyšetření je velmi výhodná a lze snadněji

manipulovat s leţícími pacienti, jelikoţ je moţné provést RTG snímek i na lůţku. Mezi

nevýhody se řadí sníţená schopnost rozlišení kontrastu u jednotlivých tkání a zároveň

se jedná o sumační snímek, kdy se snímek promítne jako jeden obraz a některé důleţité

se překrývají. K výpočetní tomografii se vztahují výhody jako početné zastoupení na

mnoha zdravotnických pracovištích, relativně krátká čekací doba po indikaci k vyšetření

a významnou výhodou je zobrazení v řezech tedy 3D zobrazení s vyšší kvalitou

znázornění jednotlivých struktur. Nevýhodou je vysoká cena vyšetření a obdrţená

dávka, je zde moţnost vzniku alergické reakce na kontrastní látku a výsledný obraz

neodliší detaily jednotlivých přestupů v rozdílných tkáních. Poslední zobrazovací

metodou v ORL je magnetická rezonance, u které mezi výhody patří nezatíţení

nemocného ionizujícím záření protoţe MR pracuje na principu stimulace vodíkových

jader prostřednictvím radiofrekvenčních pulzů. Na rozdíl od CT je výborné odlišení

jednotlivých strukturových přechodů měkkých tkání. Nevýhodou tohoto vyšetření je

velmi dlouhá čekací doba (aţ několik měsíců), vysoká cena vyšetření, dlouhá doba

vyšetření (desítky minut), hlasitý zvuk přístroje v průběhu vyšetření, kvůli pohybu

magnetů, tento problém lze zmírnit nasazením tlumících sluchátek nebo špuntů do uší.

Jako u CT lze aplikovat kontrastní látku, na kterou mohou vzniknout alergické reakce.

Na rozdíl od CT a RTG vyšetření se zde vyskytuje několik kontraindikací, například

defibrilátor, kardiostimulátor, inzulínová pumpa nebo přítomnost jiných kovových

předmětů v těle.

Rentgenové a CT vyšetření pracuje na principu absorpce ionizujícího záření,

magnetická rezonance nikoliv. Jedná se o elektromagnetické záření. Ochrana před tímto

zářením je vzdáleností (ubývá se čtvercem vzdálenosti), časem a stíněním (určité

materiály o určité tloušťce nepropouštějící záření) nejvíce pouţívané je stínění olovem.

V ORL diagnostice se provádí vyšetření na paranazální dutiny, nosní kůstky,

dutiny, kost skalní, pyramidy, krk, očnice, čelisti, obličej, báze lební a sellu. Některé

anatomické oblasti mohou se zobrazovat i včetně aplikací kontrastních látek jsou to krk,

paranazální dutiny, očnice, obličej, kost spánková, čelisti a báze lební. Pacienti jsou

poslány z ORL ambulance a oddělení nebo z traumatolologie.

Práce má za úkol seznámit s historií zobrazovacích metod, s anatomií jednotlivých

struktur, vlastnostmi ionizujícího zářením, informace o jednotlivých metodách a na

závěr okrajové seznámení s radiační ochranou.

Klíčová slova

- Počítačová tomografie

- Radiodiagnostika

- Magnetická rezonance

- HRCT kosti spánkové

- Otorinolaryngologie

- Vyšetřovací metody v ORL

Abstract

The main objective of the Bachelor thesis is the presentation and comparison of

individual investigative methods in imaging diagnosis using computer tomography,

magnetic resonance imaging and X-ray views of individual anatomical sections in the

ORL area. The work has drawn up to serve as educational or informational material for

the professional public. The Data contain information from the year 2012 and 2013

from the x-ray display and computer tomography and are obtained from the hospital

České Budějovice and polyclinics of the South and North in České Budějovice from

computer system. For magnetic resonance in the diagnosis of the overall examination of

all ORL head about certain those sequences. Certainly, this examination cannot be

disregarded, but in terms of inaccessibility and cost more by CT or X-ray view. The

obtained data are processed in the form of tables and charts.

In the Bachelor's work are handled by two research questions: are the classic

images of X-ray images in recent years, more and more often replaced by the CT? For a

detailed view of the structure of the temporal bone is the best HRCT (high-resolution

CT). The most I've focused on the comparison of the different investigative methods in

the diagnosis.

It is currently in the regional hospital České Budějovice most elected imaging

method for computing tomography, diagnostic ORL on Poliklinikách is increasingly

used x-ray view. The great role played by the absence of CT equipment on poliklinikách

due to the high prices and the lack of space for location.

HRCT examination is used on a detailed view of the temporal bone structures. The

advantage is the high resolution detailed differences, in contrast to X-ray examination,

which displays only the sum of the image of the temporal bone.

A big aspect is used display screen equipment, the great cities of the city such as

the Czech Republic have all three imaging instruments, by contrast, smaller cities have

the most X-ray devices, where applicable, CT, MR, however, occurs in very small

numbers, in 2013 was thus approx. 50 together different types of instruments in the

Czech Republic. The Czech Radiological Society recommends one appliance for

approximately 250 thousand inhabitants, this implies a very long waiting time for

various tests.

Each display unit has a lot of advantages and disadvantages. X-ray examinations is

the advantages in a very short waiting time, testing is a matter of a few minutes, unlike

CT, there is a much lower dose, price examination is very advantageous and can more

easily manipulate the prostrate patients, since it is possible to perform X-ray image even

on a bed. The disadvantages include reduced ability to distinguish contrast for each

tissue and at the same time it is a summation of the snapshot, the snapshot when it is

reflected as a single image and some important overlap.To computing tomography are

subject to the advantages as the large representation on many medical workplaces, a

relatively short waiting time after indication to the examination and an important

advantage is the views in sections, then the 3D view with a higher quality representation

of individual structures.The disadvantage is the high cost of the examination and

received the dose, there is the possibility of an allergic reaction to contrast medium and

the resulting image neodliší details of transfers in different tissues. The last imaging

method in ent is magnetic resonance imaging, for which the benefits of the patient to

ionizing radiation to overburden belongs because MR. works on the principle of

stimulation of hydrogen nuclei through the RF Pulse. Unlike CT is great strukturových

distinguish between individual transitions of soft tissue.The downside of this

examination is a very long waiting time (up to several months), the high cost of testing,

a long time examination (tens of minutes), loud sound equipment in the course of the

examination, due to the motion of the magnets, this problem can be mitigated by

deploying damping headphones or ear plugs. As for computer tomography contrast can

be applied, which can result in an allergic reaction. Unlike CT and X-ray examination,

there a few contra-indications, such as a pacemaker, defibrillator, insulin pump or the

presence of other metal objects in the body.

X-ray and CT examination of the works on the principle of absorption of ionizing

radiation, magnetic resonance imaging. It is the electromagnetic radiation. This

radiation protection distances (the square of the distance decreases), time and shield

(certain materials about a specific thickness of black holes) the most used is the

shielding of lead.

In ORL diagnosis examination is carried out on the paranazální cavity, the nasal

bones, cavities, bone rock, pyramid, neck, face, jaws, eye sockets, base of the skull and

sellu. Some anatomical areas may appear, including the application of contrasting

substances are neck paranazální sinus, eye Cup, face, jaw bone, and the temporal fossa.

Patients are sent from the ORL clinic and department or from traumatolology.

The work has the task to get acquainted with the history of radiology, anatomy of

individual structures, and properties of ionizing radiation, information about each of the

methods, and at the conclusion of the peripheral introduction to radiation protection.

Keywords

- Computed Tomography

- Radiology

- Magnetic resonance

- HRCT temporal bone

- Otorhinolaryngology

-Examination methods in ORL

Prohlášení

Prohlašuji, ţe svoji bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně

pouzes pouţitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.

Prohlašuji, ţe v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném zněnísouhlasím

se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektronickou cestouve

veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitouv Českých

Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním méhoautorského

práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím,aby toutéţ

elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákonač. 111/1998 Sb.

zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhua výsledku obhajoby

kvalifikační práce. Rovněţ souhlasím s porovnáním textumé kvalifikační práce s

databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanouNárodním registrem

vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalováníplagiátů.

V Českých Budějovicích dne 2. května 2014 ................................................

Gabriela Nováková

Poděkování

Chtěla bych poděkovat svému vedoucímu práce Mgr. Miloši Plhoňovi za odborné

vedení, cenné rady a připomínky, za jeho ochotu a čas. Dále Mgr. Dušanovi Hejnovi a

Mgr. Olze Trpákové za vstřícnost a ochotu při poskytování dat z příslušných pracovišť.

10

OBSAH

Seznam pouţitých zkratek ....................................................................................... 12

Úvod ........................................................................................................................ 13

1 Teoretická část ................................................................................................. 15

1.1 Úvod a historie oboru ............................................................................... 15

1.2 Vznik a vlastnosti rentgenového záření .................................................... 16

1.2.1 Popis vlastností .................................................................................. 17

1.3 Radiační hygiena ....................................................................................... 18

1.4 Historie počítačové tomografie ................................................................. 22

1.4.1 Princip CT ......................................................................................... 22

1.4.2 Průběh CT vyšetření .......................................................................... 26

1.5 Indikace a kontraindikace ......................................................................... 27

1.6 Anatomie ................................................................................................... 28

1.7 Otorinolaryngologie .................................................................................. 28

1.8 Ucho .......................................................................................................... 28

1.8.1 Zevní ucho ......................................................................................... 29

1.8.2 Střední ucho ....................................................................................... 29

1.8.3 Vnitřní ucho ....................................................................................... 30

1.9 Vyšetřovací metody ucha .......................................................................... 31

1.9.1 Vyšetření sluchu ................................................................................ 31

1.9.2 Vyšetření rovnováţného (vestibulárního) systému ........................... 32

1.9.3 Zobrazovací vyšetření ....................................................................... 32

1.10 Nos a paranazální dutiny ........................................................................... 33

1.10.1 Dutina nosní ....................................................................................... 33

1.10.2 Paranasální dutiny (PND) .................................................................. 33

1.10.3 Vyšetřovací metody nosu .................................................................. 35

1.11 Dutina ústní a hltan ................................................................................... 36

1.11.1 Vyšetření nasofaryngu ....................................................................... 38

1.11.2 Vyšetření dutiny ústní a mesofaryngu ............................................... 38

11

1.12 Hrtan a průdušnice .................................................................................... 38

1.12.1 Vyšetření hrtanu a průdušnice ........................................................... 39

1.13 Zobrazovací techniky ................................................................................ 40

1.14 Radiodiagnostika ...................................................................................... 41

1.15 Kost spánková ........................................................................................... 41

1.16 Paranazální dutiny, nosofarynx ................................................................. 43

1.17 Larynx ....................................................................................................... 43

1.18 Štítná ţláza a příštítná tělíska .................................................................... 44

2 Výzkumná otázka ............................................................................................. 45

3 Metodika výzkumu ........................................................................................... 46

4 Výsledky .......................................................................................................... 47

4.1 RTG pracoviště pro rok 2012 a 2013 ........................................................ 47

5 Diskuze ............................................................................................................. 60

6 Závěr ................................................................................................................ 62

7 Seznam pouţité literatury ................................................................................. 63

12

Seznam použitých zkratek

CT- výpočetní tomografie

ORL- otorinolaryngologie

RTG- rentgen

MR- magnetická rezonance

HRCT- vyšetření počítačovou tomografií s vysokou rozlišovací schopností

UZ- ultrazvuk

PET-CT- pozitronová- emisní počítačová tomografie

MDCT- multidetektorová počítačová tomografie

UV záření- ultrafialové

SÚJB- státní úřad jaderné bezpečnosti

PACS- koncept archivování biomedicínských obrazových informací

X záření- rentgenové

CTA- CT angiografie

Hz- hertz- jednotka frekvence

HU- Hounsfieldovy jednotky denzity

13

Úvod

Bakalářská práce na téma ,,Význam CT při ORL diagnostice“ se snaţí zjistit, zda

jsou klasické RTG snímky otolaryngologických oblastí stále častěji, v posledních

letech, nahrazovány výpočetní tomografií, a zdali je pro detailní znázornění struktur

kosti spánkové nejvhodnější HRCT ( high- resolution CT).

Ke zkoumání výzkumných otázek mi byla poskytnuta data, neboli statistiky,

z českobudějovických Poliklinik Jih a Sever a z Nemocnice České Budějovice za dva

roky, a to 2012 a 2013.

V současné době jsou nejčastěji vyuţívanými metodami, pro diagnostiku v ORL

oblastí, klasické RTG snímky lebky na oblasti uší, poté cílené snímky na kosti skalní

pomocí projekcí dle Stenverse a Schüllera. Dále na snímky nosu, vedlejších dutin

nosních v různých projekcích, provádí se rozlišná vyšetření krku ať nativní nebo

s pouţitím kontrastní látky per os. Své místo v této problematice zaujímá i vyšetření

CT, všech těchto uvedených oblastí. Při zánětlivých onemocněních či jiných

porucháchse s úspěchem pouţívá metoda HRCT. Nativní CT baze lební, kostí skalních,

paranazálních dutin a krku se nejčastěji provádí low- dose technikou. Toto vyšetření se

provádí buď nativně, nebo u některých indikací za pomocí aplikace kontrastní látky

intravenózně.

Cílem práce je představit a porovnat jednotlivé vyšetřovací metody RTG, CT a

MR. První částí je část teoretická, která popisuje historii přístroje, jeho vlastnosti,

radiační hygienu, principy, popis indikací a kontraindikací a následnou anatomii

otolaryngologických oddílů a jejich vyšetřovacích metod. Druhá část pojednává o

metodice výzkumu,a zda jsou výzkumné otázky potvrzeny nebo vyvráceny na základě

uvedených výsledků, které jsou zpracovány pomocí tabulek a grafů.

14

Toto téma jsem si vybrala kvůli informovanosti jednotlivých vyšetřovacích metod.

Bakalářská práce by měla slouţit jako informační materiál odborné veřejnosti.

15

1 Teoretická část

1.1 Úvod a historie oboru

V rozvoji oboru radiologie, a následně i radiologické asistence, byl rozhodujícím

momentem objev paprsků, které objevil německý fyzik Wilhelm Konrád Röntgen roku

1895 ve Fyzikálním ústavu ve Würzburku v Německu. Samotný objev učinil při

pokusech s katodovými trubicemi. Fyzik a vědec shrnul svůj objev ve zprávě o devíti

stránkách ,,O novém druhu záření“. V roce 1901, díky svému objevu, získal Nobelovu

cenu za fyziku. Epochální objev umoţnil ohromný rozvoj medicínského oboru

radiodiagnostika (část radiologie slouţící k diagnostice pomocí rentgenových

zobrazovacích přístrojů), k němuţ se díky zkonstruování dalších, i principiálně

odlišných, diagnostických přístrojů připojily jiné zobrazovací metody, jako jsou

ultrasonografie (US), termografie, výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance

(MR) a v posledních letech i hybridní přístroje, mezi nimiţ největšího významu v praxi

nabývá v současnosti pozitronová emisní tomografie- výpočetní tomografie (PET- CT).1

Z obecného hlediska vývoje lze říci, ţe některé diagnostické postupy či celé metody

zanikají a jiné je zase nahrazují. Od Röntgenových objevů o paprscích X byla učiněna

celá řada dalších objevů- konstrukce rentgenky, zesilovač rentgenových obrazů,

realizace a zavedení principů výpočetní tomografie do praxe, včetně její nejnovější

modifikace, a to multidetektorového CT (MDCT). Mezi špičku současných

diagnostických metod patří dnes prakticky nenahraditelné vyšetření, magnetickou

rezonancí, pro neuroradiologii nebo často rozhodující diagnostické vyšetření, na PET-

CT přístrojích, pro onkologii.

1VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro

radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str. 11

16

Vznik a rekonstrukce ţivotaschopných rentgenových přístrojů v 19. a 20. století

napomohl vniku povolání radiologického asistenta. Dříve, v 90. letech minulého století,

se stal radiologický asistent, odborným specialistou na vyšších odborných školách.

Dnes jde o tříleté pomaturitní vysokoškolské studium, ať uţ prezenční či kombinované,

na školách univerzitního typu bakalářského směru. Řadu nároků přináší toto povolání

společných pro všechny zdravotnické pracovníky. Vyţaduje citlivý, mimořádně

ohleduplný psychologický přístup k pacientovi, také výjimečnou profesionalitu a

exaktnost při této odborné činnosti. Radiologický asistent je v řadě diagnostických i

terapeutických výkonů nedílnou součástí týmové práce a má svou nezastupitelnou roli.

1.2 Vznik a vlastnosti rentgenového záření

V diagnostických a terapeutických přístrojích je umělým zdrojem rentgenového

záření především rentgenka, kde vzniká záření prudkým zabrzděním rychle letících

elektronů v hmotě o vysokém atomovém čísle. Při interakci jádra atomů anody a

elektronů vzniká brzdné záření, jeţ je směsicí různých vlnových délek. Dále vzniká

charakteristické záření jen určitých vlnových délek závislé na materiálu ohniska anody.2

RTG záření se tedy řadí do skupiny elektromagnetického vlnění, kterým jsou viditelné

světlo, infračervené nebo kosmické záření a UV záření.

Vlastnosti rentgenového záření jsou známé všeobecně. Je to neviditelné záření,

které se šíří přímočaře vakuem i rychlostí světla, se čtvercem vzdálenosti ubývá jeho

intenzity. Záření prochází hmotou, v níţ se částečně absorbuje, vyvolává excitaci a

ionizaci atomů, má fotoluminiscenční i fotochemický efekt- to je základem pro

diagnostické zobrazování, platí to i pro nemodernější MDCT technologie, a biologické

účinky.


radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str.13

17

1.2.1 Popis vlastností

Pronikání hmotou- RTG záření je zeslabováno rozptylem, absorpcí a tvorbou

elektronových párů.

a) Absorpce- je vysvětlována fotoefektem. Při něm kvantum (foton) X narazí na

některý oběhový elektron atomu a předá mu veškerou energii a zaniká. Elektron, na

který foton narazil, vylétne mimo svou slupku. Kdyţ elektron vylétne mimo oblast

silového pole atomu, dojde k ionizaci, kdyţ elektron zůstane v silovém poli atomu,

dostane se atom do vybuzeného stavu. Při návratu z vybuzeného do klidového stavu je

vyzářená energie tím větší, čím byl elektron vybuzen na vyšší energetickou slupku

atomu. Znamená to, ţe při absorpci se tvoří sekundární záření.

b) Rozptyl- klasický a Comptonův. U klasického dochází ke sráţce rentgenového

kvanta a obíhajícího elektronu. Při ní se vychýlí kvantum záření z původního směru,

avšak neztratí ţádnou energii a elektron se nevychýlí z dráhy. U Comptonova rozptylu

se srazí kvantum záření s elektronem, záření se vychýlí z původního směru a ztratí část

energie (dále pokračuje jako kvantum o delší vlnové délce). Sráţkou postiţený elektron

je vyraţen z oběhové slupky. Jak při klasickém, tak při Comptonově rozptylu dostává

sekundární záření nejrůznější směr. Čím je primární záření kratší vlnové délky, tím více

sekundárního záření vzniká a směřuje ve směru primárního záření.

c) Tvorba elektronových dvojic, tj. pozitronu a elektronu. Vzniká jen při uţití velmi

tvrdého záření X ( tisíce kV), které se v diagnostice nepouţívá. Zeslabení záření X při

průchodu hmotou závisí především na tloušťce hmoty, kterou záření prochází. Čím je

tloušťka větší, tím je zeslabení větší. Zeslabení dále závisí na sloţení hmoty. Pro

absorpci platí, ţe je úměrná třetí mocnině délky záření a třetí mocnině atomového čísla

18

prvku. Rentgendiagnostika vyuţívá různého zeslabení záření X kostí, měkkými

tkáněmi, tukem a plící k tvorbě obrazu.3

Luminiscenční efekt- schopnost záření při dopadu na některé látky vyvolávat

fluorescenci a fosforescenci, tedy světélkování, tj. vznik viditelného světla. Světélkující

látky se nazývají luminofory.

Fotochemický efekt- schopnost stejná jako schopnost viditelného světla uvolnit

vzájemnou vazbu v halogenidech stříbra (AgBr) a měnit ionty stříbra na neutrální atomy

(vznik RTG obrazu)

Ionizace- vzniká dopadem rentgenového kvatna na elektron atomu. Dochází

k vyraţení elektronu mimo atom. Primární ionizace můţe způsobit další ionizaci

vyraţením elektronů z jiných neutrálních atomů předáním části energie uvolněnými

elektrony. Vyuţívá se k měření intenzity RTGzáření (ionizační komůrky). Čím je záření

intenzivnější, tím je ionizace větší.

Biologické účinky- škodlivé účinky RTG záření na ţivou hmotu, jejichţ

mechanizmus přes veškeré znalosti vědy dosud přesně není znám.4

1.3 Radiační hygiena

Ionizací a excitací atomů hmoty jsou podmíněny negativní účinky absorbovaného

RTG záření na ţivou hmotu. Dělící se buňky jsou na záření nejcitlivější, mohou být

3CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno, 1995. ISBN 80-701-3114-4,

str. 12


radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260, str. 15

19

poškozeny na buněčné úrovni především díky molekulám DNA. Biologické účinky

dělíme na deterministické a stochastické. Deterministické se objeví v případech, kdy

dávka ve tkáni či orgánu překročí určitou hodnotu. Typickými příklady jsou nemoc

z ozáření, katakarta nebo radiační dermatitida. Relativně nízké dávky, se kterými se

v nukleární medicíně či radiodiagnostice setkat, mohou být pouze příčinou

bezprahových pozdních účinků. Mezi tyto účinky patří případný vznik genetických

změn nebo vznik zhoubných nádorů.

Zejména proto, ţe medicínské ozáření se podílí v v konečné fázi z 93% na celkové

efektivní dávce člověka z umělých zdrojů, je třeba věnovat velkou pozornost při

indikacích u vyšetřování dětí či oblasti břicha a pánve. Cílem radiační ochrany, je

omezit vlivy stochastických účinků na minimální moţnou úroveň a zamezit vzniku

deterministických účinků.

Na pracovištích, kde je zacházeno s ionizujícím zářením, je vymezeno tzv.

kontrolované pásmo. Je všude tam, kde by mohla efektivní dávka přesáhnout 6mSv za

rok. V kaţdodenní praxi se radiologický asistent nejčastěji setkává s monitorováním

osobní zátěţe pomocí osobních filmových nebo výjimečné i termoluminiscenčních

dozimetrů. Dozimetr se nosí na levé přední straně pracovního oděvu a po uplynutí

stanoveného kontrolního období (v současnosti je to 1 měsíc) se odesílá dozimetr

k vyhodnocování. O zjištěných dávkách je informováno dané pracoviště a Státní ústav

pro jadernou bezpečnost (SÚJB).

Ochrana je v kaţdém případě nutná jak pro zaměstnance, tak pro pacienty. Pro

personál samozřejmě platí, ţe nesmí být s pacientem na vyšetřovně během expozice,

neumisťovat ruce ani jinou část těla do primárního radiačního pole, to platí dnes i

v oboru zubní lékařství. Kdyţ by to bylo nezbytně nutné a vyšetřovně s pacientem by

personál být musel, tak je nezbytné, aby pouţíval ochranné pomůcky a zdrţoval se co

nejdále od zdroje rtg. záření, popřípadě i od pacienta. V případech, kde je třeba pouţít

skiaskopii při terapeutických či diagnostických výkonech, je nutné ji omezit na

20

minimum. Pro pacientase ochrana řídí základními pravidly. Na prvním místě je

lékařsky předepsaná indikace k vyšetření, při vlastním provádění RTG snímků zamezit

opakování snímků z technických a jiných důvodů. Při větším počtu opakování vyšetření

se sniţuje např. i pouţití digitálních systémů PACS. Pečlivé provedení projekcí by mělo

za kaţdého předpokladu splňovat kritéria správné nastavení radiace, pouţití filtrů,

radiačního pole, kolimace, uţití detektorů s optimální citlivostí, nastavení správné

polohy pacienta, aby se zbytečně neozařovaly některé citlivé tkáně, a to především oči,

pohlavní orgány či kostní dřeň. Pacient musí být chráněn ochranným oblečením či

krytím. Primární filtrace musí být minimálně na úrovni 3mm ekvivalentu hliníku (Al).

Pokud to situace dovoluje, je moţné vyuţívat vyrovnávacích, případně měděných

filtrů nebo i tvrdé snímkovací techniky, zejména při snímkování hrudníku.

Tab. 1 Srovnání průměrných efektivních dávek záření

Vyšetření (zdroj) Efektivní dávka

Přírodní pozadí Průměrně 2,2 mSv / rok

Snímky končetin a kloubů (mimo

kyčelních)

< 0,01 mSv

Snímky hrudníku ( zadopření

projekce)

0,02 mSv

Snímek lebky 0,07 mSv

Snímek břicha 1 mSv

Snímek bederní páteře (dvě projekce) 2,4 mSv

Vylučovací urografie 2,5 mSv

Kontrastní vyšetření ţaludku nebo

tlustého střeva

3 -7 mSv

CT hlavy ( mozku) 2,3 mSv

CT hrudníku nebo břicha 8 – 10 mSv

Skiaskopie 1 – 10 mSv / minutu

21

Scintigrafie skeletu 4 mSv

Pramen : VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací

metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260 , str.

14

22

1.4 Historie počítačové tomografie

CT neboli přístrojová tomografie patří mezi radiologické vyšetřovací metody,

která díky vyuţití rentgenového záření, dokáţe zobrazit vnitřnosti těl organismů, hlavně

člověka. Vyuţití najde především v medicíně u diagnostiky nejrůznějších poranění a

chorob. Tomograf je nejdůleţitější součástí celého CT, díky němu můţe, při vyšetření

pacienta, zobrazit řezy jeho tělem.

Základy tomografie stojí na W. C. Röntgenovi, který objevil paprsky X v roce

1895. Vznik těchto paprsků, známé jako rentgenové záření, je při interakci rychlých

elektronů s hmotou, mají velmi krátkou vlnovou délku a díky ní jsou schopny prozářit

celé lidské tělo. Röntgen byl vůbec prvním člověkem, který za tento objev dostal

Nobelovu cenu, za fyziku, roku 1901. Průchod paprsků, různými orgány v lidském těle,

způsobují v závislosti na jejich biochemickém sloţení tlumení paprsků. Při analyzaci

můţeme do jisté míry vytvořit rekonstrukci pacientova těla- princip, na kterém funguje

klasický rentgen. Jednotlivé orgány při zobrazení rentgenem jsou zobrazeny sumárně,

překrývají se. Kvůli tomu nelze určit, kterým orgánem paprsek prošel a tím pádem tato

metoda není vhodná k vytvoření skutečného anatomického řezu.

Lze říci, ţe po rentgence je CT nejpodstatnějším objevem, co týče úseku

rentgenové diagnostiky. Objevitelem počítačové tomografie je Angličan Brit Godfrey

Newbold Hounsfield, který získal Nobelovu cenu v roce 1979. Maximální vyuţití má

dnes v zobrazování intrakraniálních procesů.

1.4.1 Princip CT

Základ je zaloţen na zeslabování svazku rentgenového záření při průchodu

vyšetřovaným objektem, podobně jako u konvenčního snímkování. Je to metoda

tomografická, coţ znamená, ţe celé vyšetření se skládá z většího mnoţství sousedících

23

vrstev- skenů, které mají šířku 1- 10mm. CT přístroj se skládá z ovládací konzoly s

klávesnicí, ovládacího a obrazového monitoru, gantry, ve kterém je uloţena rentgenka

s detektory. Do otvoru v gantry vyjíţdí pohyblivý stůl s pacientem.

U vyšetření CT jsou potřeba, u leţícího pacienta udělat, transverzální řezy, kdy

nemocný leţí mezi rentgenkou a detektorem. Mnoţství záření zjišťují detektory, které

došlo prozářenou částí lidského těla. Cílem výpočetní tomografie je zjistit hodnotu

absorpce X záření v drobných částečkách lidského těla, které mají minimální objem.

Drobným útvarům, jejichţ absorbní schopnost zjišťujeme, říkáme voxel (volume

element), ploše pixel ( picture element).5

U moderních přístrojů je transverzální řez, který prochází lidským tělem tvořen

více jak čtvrt milionem voxelů. Součet absorpcí všech voxelů zjistí detektory vţdy,

kdyţ paprsek projde tělem. Svazek, který vychází z rentgenky je vycloněn do tvaru

vějíře, jehoţ šířka určuje šířku vrstvy, která je poté zobrazena. Na detektory uloţené

v gantry, na části kruhové výseče, naproti rentgence dopadá záření, po průchodu

pacientem. Je v nich registrováno mnoţství dopadajícího záření a v zápětí přeměněno na

elektrický signál, který se odesílá ke zpracování do počítače. Během expozice

(zhotovení) se systém rentgenka-detektory, které jsou pevně spojeny, otočí kolem

pacientova těla o 360°. Existují i CT přístroje, kterých je uţ zřídka, u nichţ jsou

detektory stacionární a jsou uloţeny po celém obvodu kruhu, kde rotuje jen rentgenka.

Expoziční čas (doba jedné rotace) trvá přibliţně v rozmezí 0,5- 7s. Čím novější

přístroje, tím je rychlejší čas expozice 1-2s. Z dat, kterých bývá řádově stovky, počítač

rekonstruuje obraz vyšetřované vrstvy.

Obrazy vrstev, které získáváme, jsou obrazy digitální- jsou tvořeny maticí bodů,

v nejčastějším počtu 512x 512. Míra oslabení záření v jednotlivých místech

5CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno, 1995. ISBN 80-701-3114-

4, str. 264

24

vyšetřovaného objektu je registrována jako denzita v tzv. Hounsfieldových jednotkách

(pouţívá se zkratka H nebo HU- Hounsfield unit). Základní stupnice denzit je rozdělena

na 2000 stupňů od - 1000 do + 1000, kde hodnota – 1000 HU odpovídá denzitě

vzduchu, 0 HU denzitně vody a + 1000 denzitě kortikalis kosti.6 Protoţe najdeme

existenci i jiných materiálů i hutnějších kostí s vyšší denzitou neţ + 1000 HU, tato

stupnice pokračuje výše.

6NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN

80-244-1011-7

25

Tab. 2 Denzity některých typů tkání (v Hounsfieldových jednotkách)

Druh tkáně Denzita

Kosti, kalcifikace > 85 HU

Sraţená krev (koagulum) 65- 85 HU

Měkké tkáně 25- 70 HU

Tekutinové útvary (likvor, moč, obsah

cyst…)

0-15 HU

Tuk -40 aţ -120 HU

Vzdušná plíce -800 aţ -900 HU

Pramen:NEKULA J., HEŘMAN M., VOMÁČKA J., KÖCHER M.: Radiologie,

2005, str. 20

Na obrazech CT skenů jsou denzity reprezentovány ve stupních šedi. Počítačové

tomografy jsou schopné rozlišit nejméně 64 stupňů šedi, lidské oko pak diferencuje 16

stupňů. Převodem jednotek absorpce do stupňů šedi, získáváme obraz podobný

rentgenogramu, u kterého lze poznat orgány lidského těla a eventuálně projasnění či

zahuštění v orgánu (poznáváme loţiska hypodenzní a hyperdenzní), které jsou projevem

patologického procesu. Ve většině případů nás zajímají rozdíly v tkáních s podobnou

denzitou (např. v měkkých tkáních), tak si vybíráme z celé škály denzit jen určitou část,

takzvané okno (okénko). Pomocí těchto oken jsme schopni získat informace o tkáních

s různou denzitou (např. měkkých tkáních a skeletu). Okénko bychom neměli nikdy

příliš zuţovat nebo rozšiřovat, abychom tak nedali podnět k vymizení některých odstínů

šedé.

26

1.4.2 Průběh CT vyšetření

Průběh CT vyšetření je takový, ţe nejprve zhotovujeme digitální snímek

vyšetřované části lidského těla (pouţívají se pro něj různé názvy- topogram, skenogram,

pilot- view, scount)- detektor ani rentgenka se vůbec nepohybují a pacient, který leţí na

pohyblivém stole, zajede přímo otvorem v gantry. Na získaném snímku naplánujeme

plný rozsah vyšetření, případně sklon gantry.

Následuje vyšetření spirální nebo konveční technikou, pokud to přístroj umoţňuje.

Při obou těchto technikách získáváme obrazy ve vrstvách v axiální (transverzální)

rovině. Je jich obvykle vyhotoveno několik desítek navzájem po sobě jdoucích,

sousedících či se překrývajících, lze z nich poté vytvořit rekonstrukce v jakékoliv rovině

nebo trojdimenzionální ( 3D). Podle potřeby můţeme vyšetřovat nejen nativně, ale

stejnou sérii skenů provádíme i po intravenózní aplikaci jodové kontrastní látky. Mezi

hlavní důvody proč je kontrastní látka podávána řadíme lepší odlišení cév, pomocí

denzit, od ostatních struktur a rozdílné sycení patologicky změněných a normálních

tkání. Při popisu nálezu na CT skenech jsou pouţívané lékařské termíny: hypodenzní (s

nízkou denzitou- na obrazech tmavší), izodenzní (se stejnou denzitou), hyperdenzní (

s vysokou denzitou- na obrazech světlejší)- vţdy je to relativní, nejčastěji k normální

denzitně orgánu. Jestli je vyšetření prováděno nativně a podává se intravenózně

kontrastní látka, patologické útvary obvykle popisujeme tak, ţe prvně popisujeme,

jakou měli denzitu na nativu a jak se denzita změnila po podání kontrastní látky-

pouţíváme termín sycení kontrastní látkou. Před vyšetřením břicha a pánve podáváme

kontrastní látku per orálně, případně někdy i per rektum, aby bylo moţné spolehlivě

odlišit střevní kličky od jiných útvarů.

Obvykle vyšetření počítačovou tomografií trvá několik minut aţ desítky minut ( 5-

30minut), v závislosti na rychlosti přístroje, velikosti vyšetřované oblasti a případné

aplikaci kontrastní látky. Pacient se během vyšetření nesmí hýbat, kvůli moţným

27

artefaktům, u nespolupracujících pacientů, obzvláště dětí, se vyšetření prování v sedaci

(sníţená úroveň vědomí) nebo v anestezii.

1.4.2.1 Konvenční CT vyšetření

Průběh je popsán tak, ţe jsou zobrazeny postupně jednotlivé vrstvy, při nichţ se

vyšetřovací stůl s pacientem posune o zvolenou vzdálenost. Šířka vrstvy a posun stolu

jsou ve většině případů stejné, proto dosahujeme pokrytí celé vyšetřované oblasti.

1.4.2.2 Spirální CT vyšetření

Při vyšetření na tomto přístroji je celá vyšetřovaná oblast zobrazena tak, ţe během

kontinuální expozice (většinou několik desítek rotací detektorů a rentgenky) vyšetřovací

stůl s pacientem pomalu projíţdí otvorem v gantry. Tím jsou získána na sebe navazující

data celé vyšetřované oblasti, z kterých si sám počítač rekonstruuje obrazy jednotlivých

vrstev. Spirální technika má výhodu, ţe je kratší doba vyšetření (velká výhoda při

vyšetřování neklidných pacientů, moţnost aplikovat menší mnoţství kontrastní látky

intravenózně a vyšetřovat celý orgán během jediného nádechu), jistota, ţe se zachytí

celý objem vyšetřované oblasti (výhodné pro prokázání drobnějších lézí) a při niţší

dávce můţeme získat překrývající se vrstvy (výhoda pro rekonstrukci obrazu). Při

aplikaci intravenózní kontrastní látky se z celé zhotovené spirální série dá také

zrekonstruovat obraz cév- provést CT angiografii- CTA.

1.5 Indikace a kontraindikace

Indikace k CT vyšetření jsou velice široké, zahrnují prakticky všechny oblasti těla a

všechny skupiny diagnóz. Nejčastějšími indikacemi k tomuto vyšetření jsou potvrzení

nebo vyloučení přítomnosti loţiskových lézí (tumorů) a stáţování tumorů (zařazení do

klasifikace TNM). Traumata lebky a páteře, cévní mozkové příhody (především

28

potvrzení nebo vyloučení krvácení), poranění břicha a hrudníku jsou indikace zejména

k akutnímu CT vyšetření. Terapeutické drenáţe tekutinových kolekcí a diagnostické

biopsie také lze provádět pod kontrolou CT. Je mnoho případů, kde se indikace

k vyšetření na CT a vyšetření magnetickou rezonancí překrývají.

Absolutní kontraindikace k CT vyšetření nejsou ţádné, relativní kontraindikací je

těhotenství.

1.6 Anatomie

1.7 Otorinolaryngologie

Otorinolaryngologie nebo-li ORL je medicínský chirurgický obor, který se

specializuje na diagnózu a léčbu ušních, nosních a krčních chorob a chirurgií hlavy a

krku.

Otologie- nauka o chorobách ucha

Rinologie- nauka o chorobách nosu a vedlejších dutin nosních

Laryngologie- nauka o hrtanových chorobách

1.8 Ucho

Ucho je sluchovým a rovnováţným analyzátorem, struktury pro tyto senzorické

funkce jsou lokalizovány v oddělených oblastech vnitřního ucha a skládají se z části

periferní a centrální. Nicméně obě závisí na stimulaci speciálních receptorů nazývaných

vlasaté buňky. Které odpovídají na zvukové vlny nebo pohyb. Nervová vlákna

opouštějící sluchové a rovnováţné struktury formují vestibulokochleární nerv, který

přenáší nervové impulsy do mozku k interpretaci. Periferní část se skládá ze zevního,

středního a vnitřního ucha. Většina těchto struktur se zaujímá do kosti spánkové.

Centrální část je tvořena sluchovou a rovnováţnou dráhou a příslušnými centry.Lidské

29

ucho vnímá zvukové vlny v rozsahu frekvencí 20- 20 000 Hz. Nejcitlivější je však pro

tóny v oblasti okolo 1000 aţ 3000 Hz (mluvené slovo).

1.8.1 Zevní ucho

Zevní ucho je tvořeno boltcem (auriculou) a zvukovodem. Boltec je elastická

chrupavka, která je potaţena jemnou kůţí a ušní lalůček je tvořen tukem. Tvar zevního

ucha je atypický, koncentruje zvuk ze zevního prostředí do zvukovodu. Zvukovod je

esovitá, oválná, zahnutá trubice dlouhá asi 22mm, je tvořená v laterální části

chrupavkou a v mediální části kostí. V chrupavčité části jsou obsaţeny vlasové folikuly

a ţlázky produkující sekret, který díky smíšení se vzduchem hnědne (ušní maz-

cerumen).

1.8.2 Střední ucho

Vzduchem naplněná dutina ve spánkové kosti mezi ušním bubínkem a vnitřním

uchem.

Bubínek představuje oválnou blánu, předělující zevní a střední ucho. Dutina

středního ucha je hlavní součástí a tvoří ji tři malé sluchové kůstky- maleus, incus a

stapes (kladívko, kovadlinka, třmínek), které přenášejí vibrace z bubínku do vnitřního

ucha.

Třmínek je nejvnitřnější a nejmenší kůstkou v těle. Podobá se třmenu, podle

kterého se jmenuje, Je připojena ke kovadlince kloubem typu hlavice a jamka a je

přidrţována na místě, stejně jako ostatní dvě sluchové kůstky, ligamenty (vazy).

30

1.8.3 Vnitřní ucho

Vnitřní ucho, nazývané také jako ušní labyrint, se skládá ze sloţitého systému

membranózních kanálů s kostěnou schránkou. Orgán sluchu je lokalizován

v hlemýţďovité části. Informace o rovnováze je zpracována a vysílána ze struktur

v předsíni a polokruhovitých kanalcích.

Obr. 1 Anatomie ucha

Pramen: http://21stoleti.cz/blog/2013/04/30/kratkodoba-ztrata-sluchu-je-normalni/

Kochlea (hlemýţď) je rozdělena do tří tekutinou naplněných komor, které se stáčejí

paralelně okolo kostěného jádra. Centrální kanál, ductus cochlearis ( blanitý hlemýţď),

obsahuje spirálovitý Cortiho orgán, orgán sluchu. Spirálovitý orgán, lokalizovaný na

bazální membráně, sestává z podprůměrných buněk a mnoha tisíc senzorických vlitých

buněk uspořádaných v řadách.

31

Cortiho orgán z kaţdé vlasaté buňky tohoto orgánu vybíhají drobné senzorické

vlásky, aby vytvořily kontakt s krycí membránou nad nimi. Při vibraci bazální

membrány jsou vlasaté buňky stimulovány tím, jak jsou tlačeny proti krycí membráně.

1.9 Vyšetřovací metody ucha

Otoskopie (vyšetření pohledem)- pomocí otoskopu, ušního zrcátka nebo

mikroskopu. Je třeba vţdy narovnat zvukovod, kvůli jeho esovitému tvaru, tahem za

boltec.

1.9.1 Vyšetření sluchu

a) subjektivní vyšetření

Rozhovor s pacientem- jiţ během rozhovoru lze pozorovat, zda pacient rozumí

či odezírá ze rtů

Klasická zkouška sluchu- základní vyšetření sluchu. Provádí se buď hlasitou

řečí, nebo šeptáním

Ladičkové zkoušky- dříve prováděno sadou ladiček o různých frekvencích, dnes

jde pouze o speciální testy jednou ladičkou

a) Zkouška Rinneho- ta informuje zda je slyšení lepší vzdušnou cestou ( ladička

uloţena před ústí zvukovodu)

b) Zkouška Weberova- ladička přiloţena na temeno nebo na čelo pacienta, pacient

tím určuje, ve kterém uchu je tón ladičky lépe slyšet

c) Zkouška Swabachova- velmi málo pouţívaná, jde o porovnávání slyšení

vyšetřujícího a vyšetřovaného

32

Tónová audiometrie- vyšetření slyšení čistých tónů pomocí audiometru, tj.

přístroj obsahující generátor čistých tónů)

Slovní audiometrie- jde o soubor vyšetření, kdy pacient opakuje slova, která

mají různou intenzitu, jsou mu pouštěna do sluchátek, z reproduktoru nebo do kostního

vibrátoru (oboustranná stimulace vnitřního ucha)

b) objektivní vyšetření sluchu

Tympanometrie- vyšetřovací metoda, hodnotící závislost odrazu zvukové

energie od bubínku zpět k tympanometru na změně tlaku vzduchu v zevním zvukovodu

Otoakustické emise- jsou generovány jako nelineární vedlejší produkt

biomechanické aktivity hlemýţdě na úrovni zevních vláskových buněk. Jsou

produkovány výhradně preneurálně a neukazují schopnost přenášet zvuk dále. Jde

vyšetření rychlé, neinvazivní a objektivní.

1.9.2 Vyšetření rovnováţného (vestibulárního) systému

Zásadní je popis okolností, doby vzniku, trvání a charakteru potíţí (poruchy

rovnováhy, návaly na zvracení, zvracení, tlak v uchu, tinnitus, nedoslýchavost, synkopa,

bolest hlavy). Vyšetřujeme vestibulo-okulární reflexy (oční pohyby), vestibulo-spinální

reflexy (rovnováha) a provádíme orientační neurologické vyšetření.

1.9.3 Zobrazovací vyšetření

Klasické RTG snímky jsou v posledních letech stále častěji nahrazovány

vyšetřením CT. Pro detailní znázornění struktur spánkové kosti je

nejvhodnější HRCT (high-resolution CT). Při vyšetření oblasti vnitřního zvukovodu a

mozkomozečkové oblasti je vhodné vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Ve

33

srovnání s CT magnetická rezonance dosahuje lepšího rozlišení měkkých tkání a

nezatěţuje pacienta radiací. Nevýhodou je dlouhá vyšetřovací doba s nutností celkové

anestézie u malých dětí a nespolupracujících pacientů a také vyšší cena.

1.10 Nos a paranazální dutiny

Nos se rozděluje na dutinu nosní a nos, je funkčně i anatomicky spojen se

systémem paranazálních (vedlejších nosních) dutin. Skládá se z kostěné a chrupavčité

kostry a na povrchu je kryt kůţí, která má velké mnoţství mazových ţlázek. Jeho

kostěná část je pohyblivá, ale chrupavčitá je pevně spojena s chrupavkami. Nos má

svaly, díky kterým lze rozvírat a svírat nozdry.

1.10.1 Dutina nosní

Tvoří ji dvě samostatné dutiny, které jsou rozděleny nosní přepáţkou (septem), je

kryta respiračním epitelem a sliznicí. Dolní stěnu tvoří tvrdé a měkké patro a z vnější

stěny vystupují 3 skořepy- horní, střední a dolní, ty rozdělují dutinu na 4 nosní

průduchy- horní, střední, dolní a společný. V dolním průduchu je vyústěn slzný kanálek,

ve středním čelistní vývod, čelní dutiny a přední čichové sklípky. V horním klínová

dutina a zadní čichové sklípky. Průchod společných cest je mezi septem a nosními

skořepami. Horní stěnu tvoří spodina přední jámy lební, ve které je uloţen čichový

orgán.

1.10.2 Paranasální dutiny (PND)

Sliznice těchto dutin je kryta řasinkovým epitelem, kmitáním řasinek směrem do

ústní dutiny je zajištěn samočistící systém. Vývoj těchto vedlejších dutin nosních začíná

jiţ ve fatálním stádiu. Novorozenec se narodí s vyvinutými čichovými sklípky a

34

postupně s růstem se vyvíjí další (od 2 let- čelistní, od 6 let- čelní a kolem 10 roku

ţivota klínové). Dutiny nabývají konečného tvaru aţ v dospělosti.

35

Obr. 2 Schéma anatomie nosu a paranazálních dutin

Pramen:http://is.muni.cz/elportal/estud/pedf/js09/orl/web/pages/2_1_klinicka_anat

omie_a_fyziologie_nosu.html

1.10.3 Vyšetřovací metody nosu

Aspekce- vyšetření pohledem

Palpace- vyšetření pohmatem

Rhinoskopie-vyšetření dutiny nosní pohledem

a) Přední- pomocí Hartmanova zrcátka lze zhodnotit vchod nosu, septum a stav

sliznic

b) Střední- endoskopie nosní dutiny

c) Zadní- vyšetření endoskopií zadní části dutiny nosní, choany a nosohltanu

36

Vyšetření čichu (olfaktometrie)- poruchy čichu dělíme na dvě skupiny

a) Kvantitativní- pacient vdechuje nosem různé vůně a pachy a určuje jejich

identitu. Pouţívané látky (vanilka, káva, citron, …)

b) Kvalitativní- dle Bornsteina pouţívá látky 3 skupin: dráţdící pouze čichový nerv

(stearin, mýdlo, kafrový líh, levandulový olej) nebo stimulující dráţdivý nerv (mentol,

Amoniak) nebo působící chuťový vjem (chloroform, pyridin)

Vyšetření paranazálních dutin

a) RTG vyšetření- zobrazuje patologické změny (polypy, cysty…)

b) CT vyšetření- zobrazuje především kost

c) MRI vyšetření- zobrazuje velmi dobře měkké tkáně

d) Punkce čelistní dutiny- je indikována při neprůchodném ústí dutiny a současně

probíhajícím zánětu. Punkční jehla se zavádí přes dolní nosní průchod, směřuje se

k zevnímu očnímu koutku.

e) Sinusoskopie- vyšetření pomocí endoskopu

1.11 Dutina ústní a hltan

Dutina ústní je ohraničená rty, bazí dutiny ústní, tvrdým a měkkým patrem a je

uzavřena rovinou předních patrových oblouků. Přes hltanový vchod (tvořený patrovými

oblouky s tonzilami, měkkým patrem s uvulou a kořenem jazyka) navazuje hltan.

V dutině ústní jsou hustě ukotveny malé slinné ţlázky.

Jazyk rozdělujeme na několik částí- kořen, tělo, špička, hřbet a laterární okraje. Pod

špičkou jazyka leţí vývody podčelistní (submandibulární) a podjazykové (sublinguální)

slinné ţlázy.

37

Příušní slinná ţláza (glandula karotis) je vyústěna ve sliznici tváře v úrovni druhé

horní stoličky.

Hltan (farynx) je rozdělen na 3 části:

a) Nosofarynx (nosohltan)- v boční stěně vyúsťuje Eustachova trubice (spojuje

nosohltan se středouším). Přední stěnu nosohltanu tvoří choany a měkké

patro

b) orofarynx- ústní část hltanu je prostor ohraničený vchodem do hltanu –

istmus faucium. Na bočních stěnách jsou mezi patrovými oblouky uloţeny

patrové (krční) mandle

c) hypofarynx- je hrtanová část hltanu

Obr. 3 Anatomické schéma otorinolaryngologie

Pramen: http://ajurvedske-lazne.cz/?q=hltan

http://ajurvedske-lazne.cz/?q=hltan

38

1.11.1 Vyšetření nasofaryngu

Epifaryngoskopie- endoskopické vyšetření přes dutinu ústní nebo nosní

Zobrazovací vyšetření- RTG, MRI, CT

1.11.2 Vyšetření dutiny ústní a mesofaryngu

Aspekce- vyšetření pohledem

Zobrazovací vyšetření- UZ, RTG, CT, MRI

Sialografie- vyšetření slinných ţláz pomocí aplikace kontrastní látky

1.12 Hrtan a průdušnice

Hrtan je uloţen na přední straně krku. Na boční stěny se přikládají laloky štítné

ţlázy. Za hrtanem je hypofarynx. Vpředu a nahoře je uloţena jazylka a jazyk. Stěna

hrtanu se skládá z chrupavek pohyblivě spojených vazivem a klouby, na jejich přední,

boční a zadní stěny se upínají svaly, které pohybují chrupavkami a tím ovládají napětí a

vzájemnou vzdálenost hlasových vazů. Podslizniční vazivo hrtanu je řídké, proto jeho

zánětlivé prosáknutí můţe nebezpečně zúţit nitro hrtanu

Kostra hrtanu je tvořena 3 chrupavkami nepárovými a 2 párovými

Cartilago thyreoidea (chrupavka štítná)

Cartilago cricoidea (chrupavka prstencová)

Epiglottis – hrtanová příklopka

Cartilagines arytenoides (chrupavky konévkové)

Průdušnice (trachea)- trubice, která navazuje na hrtan, je tvořena asi 15

chrupavkami ve tvaru podkovy

39

1.12.1 Vyšetření hrtanu a průdušnice

Laryngoskopie- vyšetřujeme anatomické změny v hrtanu a funkci nitra hrtanu.

Při vyšetření je nutná fonace hlásky é nebo í, neboť při těchto hláskách svaly hrtanu

nadzvednou epiglottis a hlasivková štěrbina bude přehlednější. Zvláštní případ vyšetření

hrtanu je vyšetření správné fonace – pohybu hlasivek zvětšovací optikou při

stroboskopickém světle

Bronchoskopie- je endoskopické vyšetření trachey a bronchiálního stromu.

Podle druhu endoskopu rozlišujeme bronchoskopii rigidní a flexibilní. Podle indikace

provádíme bronchoskopie diagnostické a terapeutické

40

1.13 Zobrazovací techniky

Prostý snímek- v oblasti hlavy a krku je indikován vzácně snímek horní hrudní

apertury, kde lze sledovat různé kalcifikace ve strumách, ţebro krční nebo deviaci

vzduchového sloupce trachey. K průkazu změn na skeletu či kontrastní sialolitiázy

slouţí především prosté standardní snímky na oblast mandibuly. Poloaxialní snímek

paranazálních dutin je základním vyšetřením při podezření na akutní nebo chronické

záněty u především maxilárních a frontálních sinů. Axiální snímek lebky slouţí

k posouzení ethmoideálních a sfenoidálních sinů. Ze speciálních projekcí lebky, které

jsou zaměřeny na oblast spánkové kosti v diagnostických algoritmech stojí na prvním

místě projekce podle Stenverse, Schüllera a u dětí podle Rossmanna.

Kontrastní vyšetření- pouţívá se vodná nebo olejová jodová kontrastní látka.

Indikuje se jen výjimečně u příušních a podčelistních ţláz při nejasném nálezu na

velkých slinných ţlázách především zánětlivého původu.

Ultrasonografie- je základní vyšetřovací metodou v diagnostice měkkých tkání

hlavy a krku. Vyšetřovány jsou především štítná ţláza, příštítná tělíska, velké slinné

ţlázy, uzliny, velké cévy na krku a nenádorové a nádorové expanze.

Výpočetní tomografie- je indikována vzácně zejména v prostorách, kde nelze

proniknou ultrazvukovými vlnami kvůli skeletu či pneumatizaci dýchacích či

polykacích cest, například u onemocnění hrtanu, zejména jeho subglotických částí.

Největší uplatnění v diagnostice CT, co se týče tohoto oboru, mají paranazální dutiny,

jsou prováděny skoro výhradně v nativním obraze, většinou se však CT zhotovujeme i

po aplikaci bolu kontrastní látkou intravenózně. V diagnostice kosti spánkové se

důleţitou metodou stala výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT-

high resolution computed tomography), umoţňující zobrazit i nejjemnější detaily kosti

41

skalní a v ní ukrytých měkkých tkání, současně je moţné provádět 3D rekonstrukce

obrazů. Tak byla zcela nahrazena konvenční tomografie.

Magnetická rezonance- má velmi podobné indikace jako CT. Díky tomu, ţe má

vyšší tkáňovou rozlišovací schopnost a nepracuje s ionizujícím zářením, je indikována

přednostně u expanzivních procesů parafaryngu včetně všech procesů šířících se

z velkých slinných ţláz. MR s vysoce rozlišující se schopností se uplatňuje

v diagnostice expanzí vnitřního zvukovodu, kochley a výběrově i v jiných indikacích.

Intervenční metody- angiografie- pouţívá se při posuzování cévního zásobení

tumorů, jejich embolizaci a před terapeutickými výkony (angioplastiky) na karotických

artériích.

1.14 Radiodiagnostika

1.15 Kost spánková

Nejvýznamnější součástí kosti spánkové je kost skalní (os petrosum, pyramid).

Tvoří část lebeční spodiny ( basis cranii) a odděluje střední a zadní lebeční jámu. Leţí

v ní šikmo v úhlu 45° v mediální rovině a s druhostrannou pyramidou tak vytváří

písmeno V směřující hrotem dopředu. Laterárně přechází skalní kost v systém dutin

v bradavčitém výběţku ( processus mastoideus), uloţeném za ušním boltcem. Ve skalní

kosti je sloţitý systém kanálků a dutin sluchového a rovnováţného ústrojí. Sluchový

nerv prochází odtud širokým vnitřním zvukovodem.

Projekce prováděné na skalní kost můţeme rozdělit do dvou základních skupin:

42

Symetrické projekce- obě pyramidy zobrazíme jednou expozicí. Patří sem tyto

základní projekce: Townova, na lebeční spodinu a sagitální (předozadní kolmá)

projekce skalních kostí do oblasti očnic.

Asymetrické projekce- jednu pyramidu zobrazujeme pouze jednou projekcí. Je

to moţné ve třech prakticky na sebe kolmých průmětech: zezadu (projekce Stenversova,

zpředu (projekce Arcelinova), shora (projekce Mayerova) a v podélné ose zevního

zvukovodu (projekce Schüllerova a projekce Runströmova). Všechny tyto projekce

provádíme jako srovnávací snímky.

Na speciálních skiagramech, popřípadě na skenech z CT je vyhodnocen

pneumatický systém na kosti spánkové, tloušťku a ostrost sept mezi sklípky a jeho

transparenci. Lze porovnat i posoudit šíři vnitřních zvukovodů, hranu horních a dolních

pyramid, lze pátrat i po patologiích, po liniích lomu po úrazech a na CT i po změnách

v oblasti sluchových kůstek a cochley. Kongenitální anomálie bývají velmi často

kombinované, například s atrezií zevního zvukovodu bývá spojeno chybění ušního

boltce. Obecně se nečastěji jedná o artrezie či hypoplazie.

Záněty jsou projevovány sníţením transparence sklípků naplněných vzduchem, coţ

je způsobeno otokem sliznice a výpotky. Pomocí CT lze prokázat zvýšení denzity či

sníţení vzdušnosti sklípků.

Karcinom, který vzniká na podkladě chronického zánětu, provází destruktivní

změny. V důsledku chronických zánětlivých změn lze však sledovat i sklerotizace

původního zánětlivého procesu. Neurinom akustiku dnes spolehlivě odhalí CT a nebo

MR (u lézí do 5mm) jako expanzi v úrovni vnitřního zvukovodu, při CT nebo MR

vyšetření se často setí kontrastní látkou. Pokud není neurinom lokalizován

43

intrameatálně, pak na prostých snímcích nebo při CT vyšetření zjistíme asymetrické

trychtýřovité rozšíření vnitřního zvukovodu na straně nádoru.7

1.16 Paranazální dutiny, nosofarynx

Dobře transparentní jsou normální dutiny na prostých snímcích, protoţe obsahují

vzduch. Na nativním snímku lze rozpoznat nevzdušné dutiny srovnáním s transparencí

očnic. Příčinami zastření dutin jsou alergie, infekce, mukokéla nebo karcinom dutiny

nosní a paranazálních dutin. Nativní snímky slouţí k průkazu ztluštělé sliznice, hladinky

(tekutiny), při zobrazování kostní destrukce a traumat. CT dnes však hraje mnohem

významnější roli v diagnostice dutinových onemocnění, protoţe je schopno dávat

mnohem podrobnější a dokonalejší přehled o zobrazovaných sinech. CT i MR dokonale

demonstruje ztluštění sliznice i tekutinu v dutinách stejně jako postiţení kostní stěny

dutin. Koronární skeny při CT vyšetření optimální demonstrují anatomii paranazálních

dutin.

1.17 Larynx

Dnes je larynx vyšetřován pomocí CT a MR. CT umí spolehlivě zobrazovat

erozivní změny na kostech a chrupavkách. MR zase umí nejlépe zobrazit měkkotkáňové

struktury v koronární rovině. Traumata se nejlépe ukazují při obou těchto vyšetřovacích

metodách. Ke sledování pooperačních stavů se díky dostupnosti častěji pouţívá CT

vyšetření nebo ultrazvuk, ten slouţí k detekci časných i pozdních metastáz do uzlin na

krku.

7NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN

80-244-1011-7, str. 147

44

1.18 Štítná ţláza a příštítná tělíska

Za normálních okolností nelze příštítná tělíska standardními zobrazovacími

metodami spolehlivě zachytit. Hyperfunkce je nejčastější jejich indikací. Zvětšená

ektopická, případně nadpočetná příštítná tělíska jsme schopni zachytit na krku pod

dolním pólem laloku štítné ţlázy, nebo i dolním mediastinu, kde jsou prokazovány při

CT vyšetřeních po aplikaci bolu kontrastní látkou jako loţiska hyperdenzní.

Štítná ţláza je nejčastěji diagnostikována ultrazvukem a jednotlivé její uzly mají

velmi rozmanitou echostrukturu.

45

2 Výzkumná otázka

Otázka č. 1:Jsou klasické RTG snímky stále častěji nahrazovány vyšetřením HRCT?

Otázka č. 2:Je pro detailní znázornění struktur spánkové kosti nejvhodnější HRCT

(high- resolution CT)?

46

3 Metodika výzkumu

Bakalářská práce je sloţena ze dvou částí, z části praktické a části teoretické. Z níţe

uvedených zdrojů literatury jsem zpracovala teoretickou část, ve které jsem se

soustředila na problematiku v ORL oblasti a zobrazovací techniky s nimi spojené.

Praktickou část mé bakalářské práce jsem zpracovala na podkladech, které mi ve

spolupráci poskytli Mgr. Olga Trpáková a Mgr. Dušan Hejna, jak z českobudějovických

poliklinik Jih a Sever, tak z Nemocnice České Budějovice, za poslední dva roky. Jedná

se o statistiky týkající se radiodiagnostického zobrazování (CT a RTG) ORL oblastí na

daných pracovištích. Ze statistik magnetické rezonance nebylo zřejmé, zda jde o

konkrétní ORL oblast, tudíţ jsem nemohla výsledky, v podobě tabulek a grafů,

zpracovat.

Přehled veškerých zpracovaných dat je zpracován v následujících tabulkách a

grafech.

47

4 Výsledky

4.1 RTG pracoviště pro rok 2012 a 2013

Tab. 3 Početní zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na RTG pracovišti

Poliklinika Jih- RTG 2012 2013 Celkem

1 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 11 10 21

2 Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 62 29 91

3 Prostý snímek paranazálních dutin 615 497 1112

4 Prostý snímek nosních kůstek 59 45 104

5 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 20 12 32

6 Prostý snímek lebky PA/AP a bočná projekce 240 278 518

7

Prostý snímek temporo- mandibulárního

kloubu 48 36 84

8 Prostý snímek selly 4 3 7

9 Prostý snímek měkkých částí krku 1 1 2

10 Celkem 1060 911 1971

Tab. 4Procentuální zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na RTG

pracovišti

Poliklinika Jih- RTG

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 1,04% 1,10%

2 Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 5,85% 3,18%

3 Prostý snímek paranazálních dutin 58,02% 54,56%

4 Prostý snímek nosních kůstek 5,57% 4,94%

5 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 1,89% 1,32%

6 Prostý snímek lebky PA/AP a bočná projekce 22,64% 30,52%

7


kloubu 4,53% 3,95%

8 Prostý snímek selly 0,38% 0,33%

9 Prostý snímek měkkých částí krku 0,09% 0,11%

10 Celkem 100% 100%

48

V tabulce 3 je zobrazena četnost RTG vyšetření v českobudějovické Poliklinice Jih.

Zde se vzhledem k ORL oblasti provádějí snímky mandibuly, kosti spánkové,

paranazálních dutin, nosních kůstek, obličejového skeletu, očnic, lebky, temporo-

mandibulárního kloubu, selly a měkkých částí krku při různých projekcích. V roce 2012

bylo celkem provedeno 1060 snímků uvedených výše. V roce 2013 bylo provedeno

celkem 911 snímků. Za oba roky bylo tedy nasnímáno 1971 projekcí. Z celé tabulky

vychází, ţe největší četnost snímkování zaujímá prostý snímek paranazálních dutin.

V roce 2012 jich bylo nasnímáno aţ 615 projekcí. Nejméně bylo provedeno prostých

snímků měkkých částí krku v celkovém počtu dvou projekcí.

Řady1Prostý snímek mandibuly 1-2

projekce21

1,07%Řady1Prostý snímek

kosti spánkové 2-4 projekce

914,62%

Řady1Prostý snímek paranazálních

dutin1112

56,42%

Řady1Prostý snímek nosních kůstek

1045,28%

Řady1Prostý snímek obličejového skeletu, očnic

321,62%

Řady1Prostý snímek lebky PA/AP a

bočná projekce518

26,28%

Řady1Prostý snímek

temporo-mandibulárního

kloubu84

4,26%


selly7

0,36%

Řady1Prostý snímek měkkých částí

krku2

0,10%

Zastoupení RTG projekcí ORL v roce 2012 a 2013 na Poliklinice Jih

49

Tab. 5 Početní zastoupení na českobudějovické Poliklinice Sever

Poliklinika Sever- RTG 2012 2013 Celkem

1 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 9 8 17

2 Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 51 24 75

3 Prostý snímek paranazálních dutin 512 481 993

4 Prostý snímek nosních kůstek 53 48 101

5 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 22 17 39

6 Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce 143 168 311

7


kloubu 19 17 36

8 Prostý snímek selly 3 2 5

9 Prostý snímek baze lební a Townova projekce 1 1 2

10 Celkem 813 766 1579

Tab. 6 Procentuální zastoupenína českobudějovické Poliklinice Sever

Poliklinika Sever- RTG

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 Prostý snímek mandibuly 1-2 projekce 1,11% 1,04%

2 Prostý snímek kosti spánkové 2-4 projekce 6,27% 3,13%

3 Prostý snímek paranazálních dutin 62,98% 62,79%

4 Prostý snímek nosních kůstek 6,52% 6,27%

5 Prostý snímek obličejového skeletu, očnic 2,71% 2,22%

6 Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce 17,59% 21,93%

7


kloubu 2,34% 2,22%

8 Prostý snímek selly 0,37% 0,26%

9 Prostý snímek baze lební a Townova projekce 0,12% 0,13%

10 Celkem 100% 100%

50

V tabulce 5 vychází najevo, ţe na českobudějovické poliklinice Sever, se nejvíce

snímkují paranazální dutiny s celkovým počtem 512 projekcí, v roce 2012 a 481

projekcí v roce 2013. Druhé místo zaujímají projekce lebky s počtem 143 v roce 2012 a

168 snímků v roce 2013. Nejmenší zastoupení snímků má prostý snímek baze lební a

Townova projekce v celkovém počtu za oba roky 2.

Tab. 7 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na RTG pracovišti

Nemocnice České Budějovice- RTG 2012 2013 Celkem

1 Temporo- mandibulární kloub 1 0 1

2 Lebka PA/AP a bočná projekce 33 25 58

3 Transorální (Sandbergova) projekce 56 100 156

4 Lební baze a Townova projekce 2 1 3

5 Obličejový skelet, očnice 22 22 44

6 Paranazální dutiny 153 172 325

7 Mandibula 1-2 projekce 1 0 1

8 Nosní kůstky 19 24 43

9 Kost spánková 2-4 projekce 0 2 2

10 Celkem 287 346 633

Řady1Prostý snímek mandibuly 1-2

projekce17

1,08%Řady1Prostý snímek

kosti spánkové 2-4 projekce

754,75%

Řady1Prostý snímek paranazálních

dutin993

62,89%

Řady1Prostý snímek nosních kůstek

1016,40%

Řady1Prostý snímek obličejového skeletu, očnic

392,47%

Řady1Prostý snímek lebky- PA/AP a bočná projekce

31119,70%


temporo-mandibulárního

kloubu36

2,28%

Řady1Prostý snímek selly

50,32%

Řady1Prostý snímek baze lební a

Townova projekce2

0,13%

Zastoupení RTG projekcí ORL v roce 2012 a 2013 na Poliklinice Sever

51

Tab. 8 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na RTG pracovišti

Nemocnice České Budějovice- RTG

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 Temporo- mandibulární kloub 0,35% 0,00%

2 Lebka PA/AP a bočná projekce 11,50% 7,23%

3 Transorální (Sandbergova) projekce 19,51% 28,90%

4 Lební baze a Townova projekce 0,70% 0,29%

5 Obličejový skelet, očnice 7,67% 6,36%

6 Paranazální dutiny 53,31% 49,71%

7 Mandibula 1-2 projekce 0,35% 0,00%

8 Nosní kůstky 6,62% 6,94%

9 Kost spánková 2-4 projekce 0,00% 0,58%

10 Celkem 100% 100%

V tabulce 7 můţeme opět vidět, největší zastoupení vyšetření paranazálních dutin.

Druhé místo zaujímají transorální projekce (dle Sandberga) s celkovým počtem 56

projekcí v roce 2012 a 100 projekcí v roce 2013. Nejméně snímkovaná ORL oblast, na

tomto pracovišti- Nemocnice České Budějovice, je temporo- mandibulární kloub a

mandibula v celkovém počtu 1 projekce za rok 2012.

Řady1Temporo-

mandibulární kloub

10,16%

Řady1Lebka PA/AP a bočná projekce

589,16%

Řady1Transorální

(Sandbergova) projekce

15624,64%

Řady1Lební baze a Townova projekce

30,47%

Řady1Obličejový

skelet, očnice44

6,95%

Řady1Paranazální

dutiny325

51,34%

Řady1Mandibula 1-2

projekce1

0,16%

Řady1Nosní kůstky

436,79%

Řady1Kost spánková 2-

4 projekce2

0,32%

Zastoupení RTG projekcí ORL v roce 2012 a 2013 v Nemocnici ČB

52

Tab. 9 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT1 pracovišti

Nemocnice České Budějovice- CT 1 2012 2013 Celkem

1 HRCT pyramid 25 5 30

2 CT obličeje, baze lební, krku 11 5 16

3 CT obličeje, baze lební, krku s kontrastní látkou 9 7 16

4 CT krku nativně a s kontrastní látkou 11 21 32

5 CT krku s kontrastní látkou 124 93 217

6 CT krku nativně 2 14 16

7 CT kosti spánkové nativně 20 13 33

8 CT baze lební a/nebo zadní jámy 8 14 22

9 CT dolní čelisti nativně a s kontrastní látkou 0 1 1

10 CT dolní čelisti s kontrastní látkou 0 1 1

11 CT dolní čelisti nebo pyramid nativně 20 8 28

12 CT temporo- mandibulárního kloubu 0 1 1

13

CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní

látkou 6 3 9

14 CT paranazálních dutin s kontrastní látkou 4 1 5

15 CT paranazálních dutin nativně 320 301 621

16 CT očnic nativní a s kontrastní látkou 6 6 12

17 CT očnic s kontrastní látkou 2 2 4

18 CT očnic nativní 73 53 126

19 CT selly nativní 0 1 1

20 CT kosti spánkové s kontrastní látkou 2 0 2

21

CT baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní

látkou 16 0 16

22 Celkem 659 550 1209

Tab. 10 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT1 pracovišti

Nemocnice České Budějovice- CT 1

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 HRCT pyramid 3,79% 0,91%

2 CT obličeje, baze lební, krku 1,67% 0,91%

3

CT obličeje, baze lební, krku s kontrastní

látkou 1,37% 1,27%

4 CT krku nativně a s kontrastní látkou 1,67% 3,82%

5 CT krku s kontrastní látkou 18,82% 16,91%

6 CT krku nativně 0,30% 2,55%

53

7 CT kosti spánkové nativně 3,03% 2,36%

8 CT baze lební a/nebo zadní jámy 1,21% 2,55%

9 CT dolní čelisti nativně a s kontrastní látkou 0,00% 0,18%

10 CT dolní čelisti s kontrastní látkou 0,00% 0,18%

11 CT dolní čelisti nebo pyramid nativně 3,03% 1,45%

12 CT temporo- mandibulárního loubu 0,00% 0,18%

13


látkou 0,91% 0,55%

14 CT paranazálních dutin s kontrastní látkou 0,61% 0,18%

15 CT paranazálních dutin nativně 48,56% 54,73%

16 CT očnic nativní a s kontrastní látkou 0,91% 1,09%

17 CT očnic s kontrastní látkou 0,30% 0,36%

18 CT očnic nativní 11,08% 9,64%

19 CT selly nativní 0,00% 0,18%

20 CT kosti spánkové s kontrastní látkou 0,30% 0,00%

21


látkou 2,43% 0,00%

22 Celkem 100,00% 100,00%

54

Tato tabulka vyobrazuje největší četnost vyšetření paranazálních dutin nativně, v roce

2012 bylo nasnímáno 320 projekcí a v roce 2013 bylo nasnímáno 301 projekcí. Na CT1

pracovišti, v Nemocnici České Budějovice, se na druhém místě nejvíce provádějí

vyšetření krku s pouţitím kontrastní látky. Celkem se v roce 2012 udělalo 124 projekcí

a v roce 2013 se nasnímalo 93 projekcí. Dále se zde udělalo vyšetření HRCT pyramid

v celkovém počtu 30 za oba dva roky 2012 a 2013. CT kosti spánkové ať s kontrastní

látkou nebo nativních se na tomto pracovišti udělalo 35 za oba roky. Zajímavým

úkazem zde je provádění projekcí baze lební a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou,

v roce 2012 se provedlo 16 projekcí a v roce následujícím se vyšetření vůbec nedělalo.

Řady1HRCT pyramid

302,48%

Řady1CT obličeje, baze

lební, krku16

1,32%

Řady1CT obličeje, baze

lební, krku s kontrastní látkou

161,32%

Řady1CT krku nativně a s kontrastní látkou

322,65%

Řady1CT krku s

kontrastní látkou217

17,95%

Řady1CT krku nativně

161,32%

Řady1CT kosti spánkové

nativně33

2,73%Řady1

CT baze lební a/nebo zadní jámy

221,82%

Řady1CT dolní čelisti

nativně a s kontrastní látkou

10,08%

Řady1CT dolní čelisti s


0,08%

Řady1CT dolní čelisti nebo pyramid

nativně28

2,32%

Řady1CT temporo-

mandibulárního loubu

10,08%

Řady1CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou

90,74%

Řady1CT paranazálních dutin s kontrastní

látkou5

0,41%

Řady1CT paranazálních

dutin nativně 621

51,36%

Řady1CT očnic nativní a s kontrastní látkou

120,99%

Řady1CT očnic s


0,33%

Řady1CT očnic nativní

12610,42%

Řady1CT selly nativní

10,08%

Řady1CT kosti spánkové s kontrastní látkou

20,17%

Řady1CT baze lební

a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou

161,32%

Zastoupení CT1 projekcí ORL v roce 2012 a 2013 v Nemocnici ČB

55

Tab. 11 Početní zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT2 pracovišti

Nemocnice České Budějovice- CT 2 2012 2013 Celkem

1 CT obličeje baze lební a krku 12 9 21

2 CT paranazálních dutin s kontrastní látkou 3 1 4

3 CT paranazálních dutin nativní 25 45 70

4 HRCT pyramid 1 5 6

5 CT baze lební a/nebo zadní jámy nativní 14 0 14


7 CT krku nativní 99 114 213

8 CT kosti spánkové nativní 1 1 2

9 CT krku nativní a s kontrastní látkou 1 2 3

10 CT dolní čelisti nativní a s kontrastní látkou 1 1 2

11 CT dolní čelisti nebo pyramid nativní 2 3 5

12 CT očnic nativní nebo s kontrastní látkou 1 8 9

13 CT očnic nativní 2 7 9

14


látkou 7 0 7

15 Celkem 207 242 449

Tab. 12 Procentuální zastoupení v Nemocnici České Budějovice na CT2 pracovišti

Nemocnice České Budějovice- CT 2

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 CT obličeje baze lební a krku 5,80% 3,72%

2 CT paranazálních dutin s kontrastní látkou 1,45% 0,41%

3 CT paranazálních dutin nativní 12,08% 18,60%

4 HRCT pyramid 0,48% 2,07%

5 CT baze lební a/nebo zadní jámy nativní 6,76% 0,00%


7 CT krku nativní 47,83% 47,11%

8 CT kosti spánkové nativní 0,48% 0,41%

9 CT krku nativní a s kontrastní látkou 0,48% 0,83%

10 CT dolní čelisti nativní a s kontrastní látkou 0,48% 0,41%

11 CT dolní čelisti nebo pyramid nativní 0,97% 1,24%

12 CT očnic nativní nebo s kontrastní látkou 0,48% 3,31%

13 CT očnic nativní 0,97% 2,89%

56

14


látkou 3,37% 0,00%

15 Celkem 100,00% 100,00%

Na CT2 pracovišti v Nemocnici České Budějovice se nejvíce prováděly nativní

projekce krku. Toto vyšetření zaujímá 47,44 %, celkem tedy 213 vyšetření za

oba roky 2012 a 2013. Poté se toto vyšetření dělalo za pomocí aplikace

kontrastní látky v celkovém procentuálním zastoupení 18,71%. Třetí místo zde

zaujímá vyšetření paranazálních dutin nativních v celkovém počtu 25 projekcí

v roce 2012 a 45 projekcí v roce 2013. Lze si všimnout, ţe i na tomto pracovišti

se provádělo vyšetření HRCT pyramid v procentuálním zastoupení 1,34%, tj.

celkem 6 projekcí za oba roky. CT kosti spánkové nativní se snímalo pouze

dvakrát, v kaţdém roce jednou.

Řady1CT obličeje baze

lební a krku21

4,68%

Řady1CT paranazálních dutin s kontrastní

látkou4

0,89%


dutin nativní70

15,59%

Řady1HRCT pyramid

61,34% Řady1

CT baze lební a/nebo zadní jámy

nativní14

3,12%Řady1

CT krku s kontrastní látkou

8418,71%

Řady1CT krku nativní

21347,44%


nativní2

0,45%

Řady1CT krku nativní a s kontrastní látkou

30,67%

Řady1CT dolní čelisti

nativní a s kontrastní látkou

20,45%

Řady1CT dolní čelisti nebo pyramid

nativní5

1,11%


nebo s kontrastní látkou

92,00%


92,00%

Řady1CT baze lební

a/nebo zadní jámy s kontrastní látkou

71,56%

Zastoupení CT2 projekcí ORL v roce 2012 a 2013 v Nemocnici ČB

57

Tab. 13 Početní zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na CT pracovišti

Poliklinika Jih- CT 2012 2013 Celkem

1 CT očnic nativně 0 1 1

2 CT paranazálních dutin nativně 412 474 886

3


látkou 1 1 2

4 CT mandibuly nativně 12 8 20

5 CT kosti spánkové nativně 30 35 65

6 CT krku nativně 4 3 7


8 CT krku nativně a s kontrastní látkou 2 4 6

9 Celkem 477 539 1016

Tab. 14 Procentuální zastoupení v českobudějovické Poliklinice Jih na CT pracovišti

Poliklinika Jih- CT

Procentuální

zastoupení

2012

Procentuální

zastoupení

2013

1 CT očnic nativně 0,00% 0,19%

2 CT paranazálních dutin nativně 86,37% 87,94%

3


látkou 0,21% 0,19%

4 CT mandibuly nativně 2,52% 1,48%

5 CT kosti spánkové nativně 6,29% 6,49%

6 CT krku nativně 0,84% 0,56%


8 CT krku nativně a s kontrastní látkou 0,42% 0,74%

9 Celkem 100,00% 100,00%

58

Na

CT pracovšti, v českobudějovické Poliklinice Jih, se udělalo nejvíce vyšetření

paranazálních dutin nativně v celkovém zastoupení 87,20%, tj. 412 projekcí

v roce 2012 a 474 projekcí v roce 2013, celkem tedy 886 vyšetření. Druhé místo

zde zaujímá vyšetření kosti spánkové nativně, v roce 2012 se provedlo 30

projekcí a v roce 2013 se nasnímalo 35 projekcí, celkem tedy 65 vyšetření.

Nejméně se zde provedlo vyšetření očnic, za oba roky pouze jedno vyšetření a to

v roce 2013.

Tab. 15Tabulka celkového přehledu, týkající se kosti spánkové

Vyšetření

Kost spánková+

pyramidy

RTG 142

CT 102

HRCT 36

Tato tabulka vypovídá o celkovém přehledu vyšetřování kosti spánkové na jednotlivých

pracovištích, tj. v českobudějovických Poliklinikách Jih a Sever a v Nemocnici

Řady1CT očnic nativně

10,10%


dutin nativně886

87,20%

Řady1CT paranazálních dutin nativně a s kontrastní látkou

20,20%

Řady1CT mandibuly

nativně20

1,97%


nativně65

6,40%

Řady1CT krku nativně

70,69%

Řady1CT krku s


2,85%

Řady1CT krku nativně a

s kontrastní látkou

60,59%

Zastoupení CT projekcí ORL v roce 2012 a 2013 na Poliklinice Jih

59

České Budějovice v letech 2012 a 2013. Celkem se provedlo 142 klasických

nativních snímků kosti spánkové na všech pracovištích. CT prokecí bylo

provedeno celkem 102 a HRCT (high- resolution CT) vyšetření 36. Lze tedy

říci, ţe klasické RTG snímky nejsou stále častěji nahrazovány vyšetřením, které

se provádí pomocí počítačové tomografie. Co se týče HRCT vyšetření, můţeme

zde podotknout, ţe se provádí, díky lepšímu zobrazení detailů kosti spánkové, a

tím pádem je nejvhodnější.

60

5 Diskuze

Data k bakalářské práci o zobrazovacích metodách CT a RTG v ORL diagnostice

jsem sbírala v roce 2012 a 2013 dohromady ze tří pracovišť, a to z Polikliniky Jih

v Českých Budějovicích, Polikliniky Sever v Českých Budějovicích a hlavně

z Nemocnice v Českých Budějovicích. Na Poliklinice Sever mají pouze RTG přístroj,

bez počítačové tomografie a v Nemocnici ČB mají dva CT přístroje, jedno CT je v

pavilonu C a druhý v pavilonu chirurgie, na traumatologii.

Data z MR mi nebyla zpřístupněna pro sloţitost vyhledávání jednotlivých diagnóz

u magnetické rezonance lebky. O MR jsem se zmínila pouze v teoretické části.

V teoretické části se především zaměřuji na popsání jednotlivých zobrazovacích

přístrojů (RTG, CT, MR) a na anatomickém popsání jednotlivých ORL oddílů. Veškeré

uvedené informace v teoretické části byly čerpány z odborné literatury.

RTG zobrazení pro ORL oblast bylo provedeno, na Poliklinice Jih za oba dva roky,

dohromady 1971 snímků, na Poliklinice Sever 1579 snímků a v Nemocnici ČB 633

snímků. CT zobrazení bylo získáno z Polikliniky Jih v celkovém počtu 1016 projekcí a

z Nemocnice ČB v počtu 1708. Celkově na těchto třech pracovištích se provedlo 4183

RTG snímků a 2724 CT projekcí. Z toho vyplívá, ţe se stále více pouţívá RTG

zobrazení pro ORL diagnostiku, neţli výpočetní tomografie. Důleţitý je kompromis

mezi dávkou záření, cenou vyšetření a výtěţností určitých anatomických projekcí

v příslušně zvolené metodě. Výpočetní tomografie má kvalitnější zobrazení

jednotlivých drobnějších struktur, ale pacienta zatěţuje vysokou dávkou záření, oproti

tomu RTG zobrazení má o hodně niţší dávku, ale snímky jsou sumační a nevyniknou

všechny anatomické oblasti.

Podle anatomických struktur jsou ve většině případů nejvíce zastoupeny projekce

paranazálních dutin a to na pracovištích Poliklinika Jih- CT i RTG, dále na Poliklinice

Sever na RTG pracovišti a Nemocnici ČB na RTG pracovišti a na CT1. Na CT2

v Nemocnici České Budějovice se na rozdíl od ostatních pracovišť nejvíce provedlo

snímků krku nativně.

61

U kosti spánkové a pyramid se provádí RTG, CT zobrazení a speciální metoda

HRCT hlavně při zánětlivých onemocnění a poruše sluchu pro detailní zobrazení

jednotlivých struktur kosti spánkové (pyramidy). Celkově bylo provedeno na kosti

skalní 142 RTG snímků, 102 CT projekcí a samotné HRCT bylo provedeno ve 36

případech. HRCT (high- resolution CT) se nedá nahradit jinou zobrazovací metodou,

jelikoţ je velice výhodná pro svoje zobrazení s vysokým rozlišením detailu, za cenu

vyšší radiační zátěţe.

Pro svojí bakalářkou práci jsem měla stanovené dvě výzkumné otázky. První otázka

se týkala aktuálnosti nahrazování RTG snímků CT vyšetřením. Tato otázka v mé práci

nebyla potvrzena, stále se v ORL diagnostice vyuţívají nejvíce RTG snímky, jelikoţ

ORL diagnostika je velice rozsáhlá na anatomické struktury a nejvíce se snímkují

paranazální dutiny, hlavně kvůli jejich zánětlivému onemocnění, tedy pro diagnostiku

stačí pouze klasické RTG zobrazení. Naopak některé struktury jsou výhodněji

zobrazovány na CT přístroji. Druhá otázka se týká HRCT a jeho vhodnějšího zobrazení

určitých detailů kosti spánkové. Tato teorie byla potvrzena, jelikoţ kost spánková má

velice drobné struktury a prostřednictvím HRCT se zobrazí jednotlivé, drobné detaily

pyramid (nízký šum a vysoké rozlišení), ovšem vyšetření je spojené s vyšší radiační

zátěţí.

62

6 Závěr

Cílem práce bylo představení a srovnání jednotlivých vyšetřovacích metod CT,

MR, a RTG se zaměřením na ORL diagnostiku.

Stanoveny byly dvě výzkumné otázky: Jsou klasické RTG snímky v posledních

letech stále častěji nahrazovány vyšetřením CT? Je pro detailní znázornění struktur

spánkové kosti nejvýhodnější HRCT?

První otázka se nepotvrdila, stále je ve větším početním zastoupení vyuţívána

klasická metoda pomocí RTG snímků, coţ se projevilo v zastoupení jednotlivých

zobrazovacích metod v praktické části.

Druhá otázka se potvrdila, jelikoţ HRCT zobrazuje lepší detaily kosti spánkové

hlavně jejich oddílů pyramid, které obsahují velmi drobné struktury.

Práce poslouţí jako výukový či informační materiál pro odbornou veřejnost.

63

7 Seznam použité literatury

(1) VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody

pro radiologické asistenty. 1. vyd. 2012. ISBN 978-802-4431-260

(2) CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Brno: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995, 293 s. ISBN 80-701-3114-4

(3) NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005,

205 s. ISBN 80-244-1011-7

(4) SVOBODA. Základy vyšetřování rentgenem. Aviceum. 1976

(5) ROSINA, Jozef, Hana KOLÁŘOVÁ a Jiří STANEK. Biofyzika pro

studenty zdravotnických oborů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 230 s. ISBN

80-247-1383-7

(6) FERDA, Jiří, Hynek MÍRKA a Jan BAXA. Multidetektorová výpočetní

tomografie: technika vyšetření. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, 213 s. ISBN

978-80-7262-608-3

(7) HYBÁŠEK, Ivan, Jan VOKURKA a Jan BAXA. Otorinolaryngologie:

technika vyšetření. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 426 s. Učební texty

Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-1019-1

(8) VÁLEK, Vlastimil, Ivana HRADILOVÁ SVÍŢENSKÁ a Jan

BAXA. Základy anatomie v zobrazovacích metodách: První díl. 1. vyd.

Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně,

2001, 72 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-701-3334-1

(9) VÁLEK, Vlastimil, Pavel ELIÁŠ a Jan BAXA. Moderní diagnostické

metody: První díl. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1998, 84 s. Učební texty


(10) ŠMORANC, Pavel, Pavel ELIÁŠ a Jan BAXA. Rentgenová technika v

lékařství: První díl. 1. vyd. Pardubice: Střední průmyslová škola

elektrotechnická a Vyšší odborná škola Pardubice, 2004, 264 s. Učební

texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-854-3819-4

64

(11) ORT, Jaroslav, Sláva STRNAD a Jan BAXA. Radiodiagnostika: První

díl. Vyd. 1. Ilustrace Jana Faronová. Brno: Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví, 1997, 124 s. Učební texty Univerzity Karlovy

v Praze. ISBN 80-701-3240-X

(12) MARKALOUS, Bohumil, František CHARVÁT a Jan

BAXA. Zobrazení hlavy: paranazální dutiny, lební baze a obličejová část.

1. vyd. Ilustrace Jana Faronová. Praha: MAXDORF, c2000, 417 s., čb. obr.

Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-859-1220-1

(13) MARIEB, Elaine N, František CHARVÁT a Jan BAXA. Anatomie

lidského těla: paranazální dutiny, lební baze a obličejová část. 1. vyd.

Ilustrace Jana Faronová. Brno: CP Books, 2005, 863 s. Učební texty


(14) ELIŠKOVÁ, Miloslava a Ondřej NAŇKA. Přehled anatomie. Vyd. 1.

Praha: Karolinum, 2006, 309 s. ISBN 978-802-4612-164

(15) Vojtěch Ullmann: X záření rentgenová diagnostika (online)

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm#2

(16) Vojtěch Ullmann: Fyzika ionizujícího záření (online)

http://astronuklfyzika.cz/Fyzika-NuklMed.htm

(17) Vojtěch Ullmann: Aplikace ionizujícího záření (online)

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm

(18) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU V Českých Budějovicích,

v předmětu Rentgenová přístrojová technika

(19) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU v Českých Budějovicích,

v předmětu Přístrojová technika v počítačové tomografii

(20) Vlastní poznámky z přednášek na ZSF JČU v Českých Budějovicích,

v předmětu Přístrojová technika magnetické rezonance

(21) ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Editor Miloš Grim.

Praha: Grada, 2002, 470 s. ISBN 978-802-4701-431

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm#2

http://astronuklfyzika.cz/Fyzika-NuklMed.htm

http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm

65

(22) DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie: [učebnice pro zdravotnické školy a

bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Editor Miloš Grim. Olomouc:

Epava, 2000, 480 s. ISBN 80-862-9705-5

(23) DYLEVSKÝ, Ivan. Základy funkční anatomie: [učebnice pro

zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Editor

Miloš Grim. Olomouc: Poznání, 2011, 330 s. ISBN 978-808-7419-069

(24) https://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-

Center/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans/index.aspx

(25) SEIDL, Zdeněk. Radiologie pro studium i praxi: [učebnice pro

zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 1. Editor Miloš Grim.

Praha: Grada, 2012, 368 s., iv s. obr. příl. ISBN 978-802-4741-086

(26) PRETORIUS, E a Jeffrey A SOLOMON. Radiology secrets plus. 3rd ed.

/. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, c2011, p. Secrets series. ISBN 978-

032-3067-942

(27) ASTL, Jaromír a Jeffrey A SOLOMON. Otorinolaryngologie a chirurgie

hlavy a krku: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 2. nezm. vyd. V Praze:

Karolinum, 2012, 138 s. Secrets series. ISBN 978-802-4620-534

(28) SIČÁK, Marián a Jeffrey A SOLOMON. Funkčná endoskopická

chirurgia prinosových dutín: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 1. vyd.

Martin: Kozák-Press, 2001, 117 s., barev. obr. Secrets series. ISBN 80-900-

4824-2

(29) TOPILOVÁ, Věra a Jeffrey A SOLOMON. Anglicko-český, česko-

anglický lékařský slovník: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha:

Grada, 1999, 878 s. Secrets series. ISBN 80-716-9284-0

(30) MEJZLÍK, Jan a Karel POKORNÝ. Zevní zvukovod: pro bakaláře, obor

ošetřovatelství. 1. vyd. Editor Viktor Chrobok. Havlíčkův Brod: Tobiáš,

2007, 270 s. Medicína hlavy a krku. ISBN 978-807-3110-925

https://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-Center/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans/index.aspx

https://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-Center/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans/index.aspx

Date post:	27-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	10 times
Download:	0 times

Význam CT při ORL diagnostice - theses.cz · method for computing tomography, diagnostic ORL on...

Documents