XVI. sklíčkový seminář patologie NNB29.11.2013 – 1. část

Případ 1

4817/13

žena 30 letkožní excize 6 mm z levého ucha

klin. dg. fibrom

CD 31

F8

D2-40

CK AE1/3

Epiteloidní hemangiom

Synonyma

• Angiolymfoidní hyperplazie s eozinofilií• Histiocytoidní hemangiom• Inflamatorní angiomatózní nodulus• Atypický (pseudopyogenní) granulom

Výskyt a vzhled léze

• 20 – 40 let, častěji u žen• kůže hlavy a krku, nejčastěji v okolí ucha• malý červený svědící nodulus • časté sekundární změny – krvácení, exkoriace,

tvorba krust• polovina lézí má mnohočetný výskyt (ve stejné

oblasti kůže)

Mikroskopický vzhled

• ohraničené ložisko v dermis nebo v subcutis• výjimečně postihuje hluboké měkké tkáně

nebo vnitřní orgány• lobulární uspořádání• většina endoteliální výstelky je epiteloidní,

buňky se vyklenují do lumen cév

Mikroskopický vzhled

• mají hojnou eozinofilní cytoplazmu, mohou mít vakuoly

• inflamatorní infiltrát s četnými eozinofily, obsahuje také lymfocyty a plazmocyty

• lumina kapilár nemusí být dobře vytvořena, léze je pak tvořena solidními ložisky epiteloidních buněk

Biologická povaha

• mohou recidivovat• nemetastazují• vzácně může nastat spontánní regrese• Je to tumor nebo reaktivní léze?

Diferenciální diagnóza

• epiteloidní hemangioendoteliom• angiosarkom• tzv. Kimura´s disease

Případ 2

4262/13

• Žena 64 let• Zánětlivý adnexální pseudotumor

parazitárního původu

Anamnéza

• Návštěva OG pro 14 dní trvající tlakové bolesti břicha, 6 let nevyšetřena.

• Palpačně: vlevo od dělohy kulovitá tuhá rezistence 10x10 cm, semifixovaná, citlivá. Bez známek peritoneálního dráždění.

• Odeslána na gynekologickou kliniku NNB.

Anamnéza

• Onkogyn. UZ: nepravidelný nepřesně ohraničený infiltrát 85x40x56 mm mezi dělohou, levou pánevní stěnou a velkými cévami, dnem CD a sigmatem , s centrální dutinou s tekutým obsahem.

• CT břicha a malé pánve: v oblasti levých adnex solidně cystický septovaný expanzivní útvar 71x66x54 mm, neostře ohraničený, infiltrující levou hranu a roh děložní. Kraniálně presakrálně obdobné ložisko 29x20x23 mm, komunikující s předešlým. Zmnožené LN v retroperitoneu.

CT

CT

• Závěr: Tu expanze solidně cystického charakteru oblasti levých adnex. Zmnožené LN retroperitonea. Onkomarkery negativní.

• Doporučení: DSL, laváž, FS, hysterektomie +AE bilat. V případě nálezu malignity adekvátní radikální výkon.

Inflamatorní adnexální pseudotumor parazitárního původu (Enterobius vermicularis) Enterobiosa apendixu

Životní cyklus – E. vermicularis

• Vajíčka- fekálně orální cestou, vdechnutím, kontaminovanou potravou, předměty, prachem

• Larvální stadium- horní část GIT• Dospělost ve 2-6 týdnech- ileum, appendix, cékoascendens • Délka života 5-13 týdnů, fixace ústním ústrojím k sliznici

střeva• Po oplodnění samečci umírají, samičky putují tlustým

střevem až po anus • Kladení vajíček (až 15 000) perianálně a na perineu• Vajíčka dozrávají 4-6 h, přežívají až 3 týdny• Reinfekce - fekálně orální cestou, autoinfekcí

Enterobius vermicularis

• Roup dětský, Oxyuris vermicularis, parazitický hlíst z řádu Spirurida

• Nejčastější lidský parazit• Člověk je jediným hostitelem• Celosvětově nakaženo 209 milionů lidí• Nejčastěji děti 5-10 let, více ženy

Nejčastěji postižené orgány

• GIT- apendix• Extraintestinální lokalizace- velmi vzácná• ženský genitál- většinou jednostranně• plíce, lymfatické uzliny, játra, slezina, ledvinná

pánvička, prostata, spojivka, kýlní vak, močový měchýř

Klinika, diagnóza

• Většinou asymptomatický průběh• Perianální, perineální, vulvární iritace• Bolest břicha, nauzea, zvracení, průjmy• Neklid, nespavost, neurotické poruchy• Cervicitida, endometritida, salpingitida, ooforitida,

peritonitida, cystitida• DG- přímý nález parazita ve stolici, mikroskopický

průkaz vajíček perianálním otěrem

Dif. dg.

• Akutní či chronický zánět, granulomatosní infekce ( tuberkulosa, schistosomiasa)

• Endometriosa• Benigní či maligní tumory, primární nebo

metastázy

Dif. dg.

Enterobius vermicularis50-60x20-30 mikrometrůDvojitá silná blána

Schistosoma mansoni70-175x40-70 mikrometrůTenká blána, postranní výběžek

Případ 3

192/13

Peroperační biopsie

• Operace dne 8.1.2013 • Žena 50 let• Tumor zadního mediastina

Татар теле Татарстан Республикасында, шулай ук Башкортстан, Мари Ил, Удмуртия, Мордовия республикаларында, Төмән, Сембер һәм Сарытау өлкәләрендә киң таралган. Русиянең барлык төбәкләрендә татарлар яши, шуңа күрә барлык төбәктә дә татарча сөйләшүче бар. Татар телендә Русиядә 5,3 млн. якын кеше сөйләшә (2002 елның халык исәбе). Татар теле шулай ук башкортлар (524 399 мең кеше),руслар (136617 кеше), марилар(42892 кеше), удмуртлар(26242 кеше) һәм чуашлар(68624 кеше) арасында таралган. 2002 елның халык исәбенә күрә Русия татарларының 81%ы татар телен белә(5554601 кешедән 4488330 кеше) (2002 елның халык исәбе).

?

Klinická data

• Od 10/2012 kašel, přeléčena ATB bez efektu• Na RTG plic rozšíření hrudní aorty• Na CT tumor zadního mediastina

s útlakem okolních struktur

vimentin

bcl2

CD99

EMA

S100

Ki-67

Imunohistochemie• silná pozitivita - vimentin, bcl2, CD99

• ojedinělá pozitivita - S100, EMA

• negativita – LCA, CD31, CD34, CK AE1/3, chromogranin, synaptofyzin

• proliferační aktivita - Ki-67 do 10%

Monofazický synoviální sarkom mediastina

Molekulárně genetické vyšetření:

• Provedeno v Ústavu patologie VFN Praha (Mgr. Ing. Staněk)

• Prokázán zlom chromozomové oblasti 18q11.2/genu SS18/SYT. Nález svědčí pro dg. synoviálního sarkomu.

Další průběh:

• Radioterapie na oblast tumoru• Stentáž trachey a obou hlavních bronchů• Suspekce na prorůstání do levého bronchu,

infiltrace kariny• Progrese stavu, hemoptýza, bolesti na hrudi• Exitus 8.5.2013

Pitevní nález:

• Kompletní nekróza tumorózních hmot• Nekróza a rozpad stěny bronchu,

tracheoezofageální píštěl• Příčina smrti: aspirace krve do plic

Synoviální sarkom mediastina

• Méně obvyklé lokalizace jsou např. plíce, srdce, hrudní stěna, pleura, jícen, mezenterium, retroperitoneum atd.

• V mediastinu se prezentuje jako solitární masa v oblasti oblouku aorty nebo v perihilární oblasti.

• Výskyt v mediastinu popsán v r.1989 – Wilkin et al. – 4 případy, popsány jako bifazické

Synoviální sarkom mediastina

• Později popsány i monofazické varianty• Diagnóza je založena na průkazu silné

pozitivity bcl2 a CD99• Molekulárně genetické vyšetření – průkaz

charakteristické translokace t(X;18)(p11;q11)

Diferenciální diagnóza:

• Monofazický: sarkomatoidní karcinom, thymom, mezenchymální tumory primární či metastatické (solitární fibrózní tumor, leiomyosarkom, MPNST, MFH)

• Bifazický: metastatický karcinom, plicní blastom, thymický karcinosarkom, bifazický maligní mezoteliom

Případ 4

Pitva 193/11

Anamnéza 2007

• muž, ročník 1981• 10/2007 – ve vazební věznici primozáchyt HIV

infekce, při bilaterální alární pneumonii s respirační insuficiencí

• pacient převezen na kliniku infekčních, tropických a parazitárních nemocí NNB

Nález při přijetí

• zde potvrzena HIV infekce, stádium C3 (CD4+ 24/mm3, VL HIV 77500 kopií) – odpovídá AIDS

• diagnostikována pneumocystová pneumonie (Pneumocystis jirovecii – mikroskopicky a PCR)

• anémie v.s. při základním onemocnění• subfebrilie

Nález při přijetí

• stav po virové hepatitidě B v minulosti (HBsAg negativní, aHBc total pozitivní, aHBc IgM negativní)

• jiné hepatitidy vyloučeny• syfilis, Chlamydia trachomatis a Neisseria

gonorrhoeae negativní

CDC klasifikační systém HIV infekceA

AsymptomatickéAkutní HIV

Perzistentní generalizovaná lymfadenopatie

BČasné

symptomatické (ne A nebo C)

CPozdní

symptomatické

(1) více než 500 CD4+/mm3

A1 B1 C1

(2) 200-499 CD4+/mm3

A2 B2 C2

(3) méně než 200 CD4+/mm3

A3 B3 C3

• pacienti ve stádiu A3, B3, C1-3 považováni za nemocné AIDS• CDC (Centers for Disease Control and Prevention) klasifikace jedním ze dvou hlavních užívaných systémů, další podle WHO

Terapie

• zahájena kombinovaná antiretrovirová terapie (Combivir, Kaletra)

• Antibiotika (chemoterapeutika) a antimykotika (Cotrimoxazol, Sumamed, Mycomax)

• podpůrná terapie (expektorační, oxygenoterapie…)

• propuštěn v dobrém stavu

Anamnéza 2008 - 2011

• opakované hospitalizace, pacient často odchází na negativní reverz

• non-compliance – antiretrovirotika užíval pouze v období 10/2007 - 2/2008

• od 1/2009 bolesti hlavy, poruchy zraku (bublinky před očima, výpadky zorného pole), přidává se nauzea – v 2/2009 provedeno statim CT mozku

• oční pozadí a neurologický nález bpn

CT nález

• vícečetná, expanzivně se chovající, hypodenzní ložiska, s okolním edémem

• ložiska frontotemporálně vpravo, dále okcipitálně bilaterálně

• přetlak středových struktur, útlak III.mozkové komory

• edém mozku

• CT obraz a pozitivní sérologie vedou k podezření na mozkovou formu toxoplazmózy (toxoplazmovou encefalitidu)

• klinicky pouze diskrétní anizokorie• pacient lucidní, afebrilní

• Terapie:• kombinovaná antitoxoplazmová terapie

chemoterapeutiky – Daraprim (pyrimethamin), Sulfadiazin

• profylaktická antibiotická terapie• antiedematózní terapie• znovuzahájena kombinovaná antiretrovirová

terapieterapeutický efekt dobrý, nicméně pacient

odchází po 5denní hospitalizaci na negativní reverz

• od té doby se zhoršují bolesti hlavy, visus, přidává se vertigo, zvracení, brnění prstů a bolesti DKK, kolapsové stavy

• po celou dobu ameningeální, neurologicky bez lateralizace

• v terapii přechodně přidán Dalacin (klindamycin), pro grand mal Epilan D (antiepileptikum)

• provedena opakovaná CT vyšetření – ložiska stacionární/regredují/progredují, vznikají nová

• dle CT regrese edematózních změn• 9/2010 MRI mozku – srovnáno s předchozími

CT, nález na mozku ale bez výraznějšího zlepšení

• 12/2009 – CD4+ 25/mm3, VL HIV 108 000

• v 2/2011 přivezen RZP pro epiparoxysmus, v.s. v souvislosti s aktivní mozkovou toxoplazmózou

• lucidní, nespolupracující• bez známek parézy končetin, ameningeální• progrese stavu, prohlubující se porucha

vědomí

Pitva č. 193/11

mozek• zevní konfigurace bpn, váha 1500 g• fixován, vyšetřen ve frontálních řezech po 1cm• ve frontálním, parietálním a temporálním

laloku bilaterálně ložiska žluté, žlutohnědé až rezavé barvy, velikost do 1,3 cm

• ložiska nejvýraznější v oblasti bilaterálních bazálních ganglií a levého thalamu

• mozkový kmen a mozeček makro bpn• komorový systém symetrický, přiměřeně široký

plíce• bilaterálně edematózní, překrvené

nález na ostatních orgánech přiměřený

Histologický nálezmozek• makro popsaná ložiska centrálně nekrotická,

na periferii hojnější pěnité makrofágy• dále v okolí nekróz a perivaskulárně smíšený,

převážně lymfoplazmocytární, zánětlivý infiltrát

• ve stěně cév ojediněle zastiženy fibrinoidní nekrózy

• mozková tkáň v okolí ložisek edematózní

• v perinekrotické vitální tkáni vícečetné útvary variabilní velikosti, se zrnitým, bazofilním obsahem

• některé z útvarů mají patrnou silnější membránu

• pleny bpn mozkový kmen a mozeček• bez patologického nálezu

Mozková toxoplazmóza

Toxoplazmóza

• původcem oportunní parazit Toxoplasma gondii, kosmopolitně rozšířený

• člověk mezihostitelem, definitivním hostitelem kočkovité šelmy, v jejichž GIT proběhne sexuální vývoj parazita

• nákaza má zpravidla inaparentní průběh• Infekce nebezpečná pro těhotné ženy

(teratogenní účinky) a imunokompromitované osoby (postižení CNS)

• po prodělané infekci vznikají tzv. tkáňové cysty, nejčastěji v kosterní svalovině a CNS

• tkáňové cysty asymptomatické, nedojde-li k oslabení imunitního systému a reaktivaci onemocnění

• infekčním stádiem oocysty (vylučovány kočkami) a tkáňové cysty (touto cestou se nakazí většina postižených při nedostatečné tepelné úpravě masa)

Postižení CNS

• dříve vzácné (hematoonkologičtí pacienti – zvláště Morbus Hodgkin, pacienti po transplantaci KD)

• nyní jeden z nejčastějších intrakraniálních procesů pacientů s AIDS

• dg. MRI + pozitivní specifické protilátky (negativní sérologie ovšem mozkovou toxoplazmózu nevylučuje)

Mikroskopický nález při postižení mozku

• tzv. toxoplazmové abscesy: nekrózy obklopené edematózní tkání s cévními abnormalitami (perivaskulární a intramurální lymfoidní infiltráty, zduřelé endotelie, trombózy, fibrinoidní nekrózy, později až fibrózní obliterace)

• paraziti zpravidla v okolí nekróz, ve vlastních nekrotických centrech lézí nebývají patrní

• v aktivních lézích 2 formy parazitů – tachyzoiti a bradyzoiti

tachyzoiti – rychle se dělící, extracelulární forma, invazivní, zodpovědní za poškození nervové tkáně

• 4-8 mikrometrů, slabě bazofilní, poloměsíčití• v lézích v hojném počtu, ovšem obtížně odlišitelní

od buněčného detritu• nakupení tachyzoitů = pseudocysta• během akutního stádia infekce kolují v tělních

tekutinách a napadají hostitelské buňky

bradyzoiti – pomalu se dělící intracelulární forma • morfologicky obdobní jako tachyzoiti• stovky až tisíce bradyzoitů uloženy v membránou

ohraničených tkáňových cystách velikosti až 200 mikrometrů (v CNS ovšem cysty zřídka přesáhnou 70 mikrometrů) – chronická forma, ve které parazit perzistuje v tkáních

• cysty v lézích v menším množství než tachyzoiti, ale snáze identifikovatelné v H&E

• u starších cyst stěna velmi tenká

• bradyzoiti mají v cytoplazmě amylopektinová, PAS + granula (na rozdíl od tachyzoitů)

• stěny cyst argyrofilní, ale PAS negativní nebo pouze slabá pozitivita

• selhání imunitního dozoru nad cystami vyplněnými bradyzoity vede k přeměně bradyzoitů v tachyzoity, jejich uvolnění a destrukci nervové tkáně

• anti-toxoplasma-specifická protilátka – pozitivní v tachyzoitech i bradyzoitech

Klinická manifestace mozkové toxoplazmózy

• klinické projevy velmi variabilní podle postižené oblasti mozku (predilekčně šedá hmota – kůra, bazální ganglia, kmen)

• často pouze bolesti hlavy aj., bez neurologických výpadků

Terapie mozkové toxoplazmózy

• farmakologická• základní schéma dvojkombinace

chemoterapeutik pyrimethamin (Daraprim) + sulfadiazin (Sulfadizin)

• spiramycin (Rovamycin) – gravidní ženy v 1.trimestru

• Dalacin (klindamycin) – oční formy a HIV + pacienti

• kalcium folinát (hematotoxicita pyrimethaminu)

Případ 5

8527/11

žena 58 letžlutavý prokrvácený útvar

6x4x4 cmobsah kýlního vaku v oblasti pupku

calretinin

CD 68

CK AE1/3

HBME1

Ki 67

vimentin

WT 1

mezotelin

Imunohistochemie

pozitivní• CK AE1/3• HBME1 slabě• vimentin• calretinin• WT1• mezotelin• CK 7• Ki 67 do 5%

negativní• S 100• Ber Ep4• CK 5/6• CD 68• CEA

Deciduoidní mezoteliom

Charakteristika

• varianta epiteloidního mezoteliomu• cytomorfologické znaky podobné decidui• 1.případ popsán v r.1985 – dívka 13 let, tumor

peritonea• další podobné případy popsány u mladých žen • považován za samostatnou jednotku – peritoneum u

mladých žen, bez souvislosti s azbestovou expozicí

• v r.2000 popsány případy i u starších mužů, na pleuře, v souvislosti s expozicí azbestu

Mikroskopický vzhled• velké buňky (polygonální, kulaté, ovoidní)

s dobře ohraničenou cytoplazmou• cytoplazma je hojná, eozinofilní• vesikulární jádra, kulatá, s patrnými jadérky• jaderný pleomorfizmus, dvoujaderné a

vícejaderné buňky v některých případech• mitotická aktivita je velmi variabilní• tento vzhled může mít jen část tumoru

• Imunohistochemický profil se neliší od jiných variant epiteloidního mezoteliomu, liší se rozšířeným spektrem afekcí v diferenciální diagnóze.

Diferenciální diagnóza

• pseudotumorozní deciduóza• trofoblastické nádory• rhabdomyosarkom• melanom• pleomorfní karcinom plíce• konvenční renální karcinom, oxyfilní varianta• GIST

Prognóza

• v zásadě podobná jako u všech maligních mezoteliomů, tj. špatná

• vyšší mitotická aktivita, atypické mitózy, buněčné atypie, menší koheze buněk nejspíše zhoršují prognózu

• odlišovat tzv. high grade deciduoidní mezoteliom?

Další průběh

• 30.9.2011 revize dutiny břišní, HIPEC, omentectomie, appendectomie

• zjištěn rozsáhlý rozsev tumoru• kompletní cytoredukce nebyla možná• nasazena systémová chemoterapie –

vyhodnocena jako neúčinná, progrese onemocnění, ascites

Další průběh

• 6/2012 hospitalizována pro dušnost, intenzivní tvorba výpotku v pravé pohrudniční dutině

• cytologie výpotku PAP IV• 7/2012 provedena videothorakoskopie

s biopsií pleury• dg. epiteloidního mezoteliomu, zčásti

tubopapilárně uspořádaného, zčásti identické struktury jako tumor peritonea

Další průběh

• nasazena chemoterapie, dále však dochází k progresi

• 12/2012 doporučeno ukončení chemoterapie• 5/2013 poslední záznam z CT – progrese

tumoru v dutině břišní i hrudní, propuštěna domů v terminálním stavu

Případ 6

2597/12

• muž 25 let• tumor měkkých tkání bérce

45 x 30 x 80 mm

Klinické údaje

• přibližně 3 měsíce nebolestivé zarudnutí lýtka

• vyšetřen na ortopedii v Táboře• provedeno sono a CT a odeslán

k probatorní excizi na ortopedii NNB s podezřením na neoplastický proces

PAS

CD 31

vimentin

Ki-67

Imunohistochemie

• Vimentin, S 100 protein, Desmin, CK AE1/3 - negativní

• Ki-67 - ojediněle pozitivní

Alveolární sarkom měkkých tkání

Další průběh onemocnění• po radikální extirpaci na naší ortopedii

adjuvantní CHT v Táboře• 8 měsíců po operaci zjištěny mnohočetné

metastázy v plicích, histologicky ověřeny • CT mozku bez metastáz• nyní v péči onkologů v Motole • dosud bez lokální recidivy

Alveolární sarkom měkkých tkání

• klinicky a morfologicky samostatná jednotka• definován a popsán 1952-Christopherson• v minulosti označován jako myoblastom,

angioendoteliom, dokonce jako liposarkom• jedná se o maligní tumor• nemá benigní variantu

Epidemiologie

• výskyt vzácně• 0,2-0,9 % všech měkkotkáňových tumorů• v jakémkoli věku, nejčastěji mladí dospělí ve

věku 15-35 let• lehká predominance u žen

Výskyt

• u dospělých hluboké měkké tkáně stehna a hýždě (vzácně ženský genitál, mediastinum, prs, moč. měchýř, GIT, kost)

• u dětí se vyskytuje vzácně ( hlava a krk, zejména jazyk a orbita )

Klinicky

• pomalu rostoucí, měkká nebolestivá rezistence, špatně obraničená

• barva žluto-bělavá a šedo-růžová• rozsáhlé nekrózy a krvácení• často objeven až v době metastáz v plicích či

mozku

Mikroskopicky

• ostře ohraničená hnízda a agregáty buněk oddělené fibrózními septy, ve kterých tenkostěnné kapiláry

• buňky jsou velké, oválné či polygonální s ostrými hranicemi

• vesikulární jádra s malými jadérky• objemná granulovaná cytoplazma, někdy

s vakuolami

Mikroskopicky

• mitózy ojediněle• angioinvaze je častým znakem• PAS pozitivní krystaly nebo jejich prekurzory

v různém množství (80%)

Imunohistochemie

• pozitivní - TFE 3• může být pozitivní - S100 protein, NSE,

desmin• negativní - CK, EMA, neurofilamenta, GFAP,

serotonin, synaptofyzin, HMB 45

Genetika

• translokace zasahující gen TFE 3• podstata genetické změny: specifická

nebalancovaná translokace zasahující gen TFE 3, /der(17)t(x;17)(p11;p25), jejímž produktem je fůzní gen ASPL-TFE 3 typ 1 nebo typ 2/, díky nimž dochází k nadměrné expresi transkripčního faktoru 3 a porušení regulace buněčného cyklu

Diferenciální diagnóza

• renální karcinom (glykogen +, krystaly -, EMA +)

• paragangliom (glykogen-, krystaly -, neuroendokrinní +, sustent.bb. S 100+)

• tumor z granulárních bb (glykogen-, krystaly-, S 100+)