practicusXVolně prodejné přípravky očima specialistů Analýza hodnocení volně prodejných...

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 9/2006

ročník 5

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

M y o r e l a x a n c i a

L é č b a a t o p i c k é h o e k z é m u

D i a g n o s t i k a z á n ě t u v p r a x i

H y p e r t e n z e u m e t a b o l i c k é h o s y n d r o m u

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

znalostní test

hodnocen

5 kredity ČLK

nově na konci

časopisu

nejoblíbenější č

asopis

praktických

lékařů

(Cegedim

,

září 2

005)

Pfizer - Sortis

391

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Najdete v příštím čísle...

Dnavá artritisParasomniePsoriázaNeuroinfekce

SpoleËnost vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP v novÈm volebnÌm obdobÌ 2006-2010

SpoleËnost vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP (SVL) m· za sv˘jz·kladnÌ cÌl rozvoj oboru vöeobecnÈ praktickÈ lÈka¯stvÌ, jako spe-cializace v prim·rnÌ pÈËi, akademickÈ i vÏdeckÈ disciplÌny se svouvlastnÌ n·plnÌ vzdÏl·v·nÌ, v˝zkumem, sv˝mi d˘kazy, klinick˝miaktivitami a ve spolupr·ci se SdruûenÌm praktick˝ch lÈka¯˘ »R(SPL) podporu profesnÌch poûadavk˘ praktick˝ch lÈka¯˘ (PL).Uplynul· lÈta v˝voje spoleËnosti lze hodnotit pozitivnÏ. Dokladem,kromÏ stovek ˙spÏön˝ch region·lnÌch akcÌ, velk˝ch v˝roËnÌch kon-ferencÌ, mezin·rodnÌch akcÌ a dalöÌch aktivit, je i neb˝val˝ n·r˘stËlenskÈ z·kladny. NicmÈnÏ po volbÏ novÈho v˝boru SVL stojÌme p¯ed rozhodnutÌm,co d·le. Na z·kladÏ anal˝z mezi PL se domnÌv·me, ûe je pot¯ebnÈ sezamÏ¯it na n·sledujÌcÌ cÌle. Ve vzdÏl·v·nÌ na kvalitativnÌ str·nku(obohacenÌ forem), prohloubenÌ regionalizace vzdÏl·v·nÌ a za¯a-zov·nÌ i organizaËnÌch ot·zek. V oblasti specializaËnÌho vzdÏl·v·nÌvÌce popularizovat obor na lÈka¯sk˝ch fakult·ch a podpo¯it z·jem m-lad˝ch lÈka¯˘. Zajistit financovanÌ specializaËnÌ p¯Ìpravy pro PLa podporovat vznik akreditovan˝ch pracoviöù. D·le je to zkr·cenÌspecializaËnÌ p¯Ìpravy z 5 na 4 roky a p¯ejmenov·nÌ oboru naÑvöeobecnÈ praktickÈ lÈka¯stvÌì, tak jak je to obvyklÈ v EU.V neposlednÌ ¯adÏ up¯esnÏnÌ podmÌnek pro rekvalifikace (rozdÌlovÈkurikulum a atestace). V informaËnÌ oblasti pokraËovat v nadstan-dardnÌm informaËnÌm zabezpeËenÌ Ëlen˘ SVL, inovovat wwwstr·nky SVL a zaËÌt vyuûÌvat dalöÌ moûnÈ funkce naöich Ëlensk˝chpr˘kaz˘. V oblasti doporuËen˝ch postup˘ ve vyööÌ kvalitÏ zah·jitdruhÈ kolo jejich inovace, tvorby a implementace a p¯ipravit pracov-nÌ skupiny pro odstranÏnÌ omezenÌ (kÛdy, preskripce) v jejich imple-mentaci. Ve v˝zkumu ˙spÏönÏ obh·jit rozpracovanÈ projektya nav·zat dalöÌmi v˝zkumn˝mi aktivitami zejmÈna v oblastech kar-diovaskul·rnÌch onemocnÏnÌ, nÏkter˝ch psychiatrick˝ch onemoc-nÏnÌ, onkologie, lÈËby bolesti aj. Zapojit do v˝zkumn˝ch projekt˘öiröÌ spektrum PL i v regionech a iniciovat mezin·rodnÌ projekty.V konferenËnÌ oblasti je nutnÈ zabezpeËit vyööÌ aktivnÌ ˙Ëast PL nanaöich a evropsk˝ch akcÌch. NezbytnÈ je i ve spolupr·ci se SPLprosazovat profesnÌ poûadavky PL.V·ûenÌ kolegovÈ, jak vidÌte, je toho hodnÏ, nicmÈnÏ se domnÌv·m, ûesplnÏnÌ vÏtöiny cÌl˘ je v naöich sil·ch.Z·vÏrem nezb˝v· neû podÏkovat vöem PL, kte¯Ì se aktivnÏ na naöÌpr·ci podÌleli a vyj·d¯it nadÏji, ûe naöe vz·jemn· spolupr·ce kuprospÏchu PL a oboru bude d·le pokraËovat. Dovolte mi i pop¯·t V·mvöem p¯ÌjemnÈ proûitÌ V·noËnÌch sv·tk˘ a öùastn˝ rok 2007.

Doc. MUDr. Svatopluk B˝ma, CSc.znovuzvolen˝ p¯edseda SVL »LS JEP

pro obdobÌ 2006-2010

Redakční radaPředsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(místopředsedkyně SVL ČLS JEP

pro kontinuální vzdělávání)

Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)

MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Středočeský kraj)

MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Jihočeský kraj)

MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)

MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Plzeňský kraj)

MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ostravský kraj)

MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)

MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)

MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Královéhradecký kraj)

MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Zlínský kraj)

MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)

MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ústecký kraj)

MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Pardubický kraj)

MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Karlovarský kraj)

MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Liberecký kraj)

MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Olomoucký kraj)

MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Jihomoravský kraj)

Poradci z řad specialistů:Doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha)

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)

Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Samostatná psychiatrická ambulance, Praha 8)

Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

E D I T O R I A L

392

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

Hypertenze u metabolického syndromuProf. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. a kol. 394

Centrální myorelaxancia v léčbě akutních bolestivých stavůMUDr. Bohumil Skála, Ph.D. 398

Léčba atopického ekzémuMUDr. Stanislava Polášková 404

Průjmová onemocnění u dospělýchProf. MUDr. Aleš Hep, CSc., MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. 408

Kazuistika:Projímadlo 410

Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolestiMUDr. Tomáš Doležal a kol. 411

SVL informuje 415

Diagnostika zánětu v terénní praxiMUDr. Jaroslava Laňková 419

Jak přispět preskripcí antibiotik k racionální antibiotické politiceMUDr. Zuzana Blechová, doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. 424

Volně prodejné přípravky očima specialistůAnalýza hodnocení volně prodejných přípravků 428

POEM 430

Deprese u seniorůPrim. MUDr. Richard Krombholz 431

Znalostní test 434

Sponzoři tohoto čísla...

Astellas PharmaBoehringer IngelheimHartmann RicoOrion DiagnosticaPfizerPRO.MED.CSSer vierSvus PharmaValosunWalmark

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Manažerka časopisu:Mgr. Kristýna ČillíkováGSM: +420 776 234 469e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Odpovědná redaktorka:Renata Brtnická

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.Redakce nezodpovídá za obsah autorských textů.

Hartmann Rico - Vlhké hojení

394

Krevní tlak (TK) ≥ 130/85 mmHg je jed-ním z pěti základních charakteristik proklinickou diagnózu metabolického syn-dromu spolu s větším objemem pasu(> 102 cm u mužů, >88 cm u žen), vyššíhladinou triglyceridů (TG ≥ 1,7 mmol/l),nižší hladinou HDL–cholesterolu(< 1,0 mmol/l u mužů, <1,3 mmol/lu žen) a vyšší hladinou glykémie nalačno(> 5,6mmol/l); při přítomnosti 3 z těchto5 faktorů se jedná o metabolický syn-drom (MS). Tuto definici přijal náš českýInstitut metabolického syndromu podleamerického Národního edukačního cho-lesterolového programu (NCEP III) s mo-difikací lačné glykémie na doporučení di-abetologů (1,2). Metabolický syndrom sepokládá za cluster rizikových faktorů, kte-ré při společném výskytu mají vyšší kar-dio–metabolické riziko než jeho jednotlivékomponenty (3). Za patofyziologický pod-klad metabolického syndromu se všeo-becně uznává inzulínová rezistence (IR)tj. snížená citlivost tkání k vlastnímu inzu-línu a zvýšená aktivita centrálního sym-patického nervového systému. Je známo, že pouze polovina ze všech hy-pertoniků je inzulinorezistentních a titomají vyšší kardiovaskulární riziko než hy-pertonici bez IR (4). Pokud mají hyperto-nici vyšší poměr hladin TG ku HDL–cho-

lesterolu v plazmě nalačno, mají podleJeppesenovy holandské prospektivní stu-die největší riziko pro ischemickou choro-bu srdeční (5), neboť tito hypertonicijsou zároveň inzulinorezistentní. Hyperto-nici s nízkým poměrem hladin TG kuHDL–cholesterolu mají nízké riziko ische-mické choroby srdeční (6). Je dále zná-mo, že hyperinzulinémie jako jedenz uznávaných surogátů IR statisticky vý-znamně predikuje vznik hypertenze (7).Stejně jako hypertenze, také obezita nenívždy spojena s IR; Ferrannini uvádí, žepouze 25 % obézních osob je zároveň in-zulinorezistentních (8). Také vyšší hladinalačné glykémie, která je velmi specific-kým faktorem pro přítomnost IR, není vy-jádřena u většiny osob s IR. Senziti-vita porušené lačné glykémie prozjištění IR je pouhých 10 % (9). Pod-le studie DECODE je glykémie po zá-těži glukózou lepším prediktorempro riziko KVN než lačná glykémie(10). Z těchto výsledků lze tedy de-dukovat, že hypertenze souvisejícís IR přináší vyšší kardiovaskulárníriziko než hypertenze bez IR. V klinické praxi se můžeme setkat sesituací, kdy štíhlá pacientka kuřačkas hypertenzí a nízkým HDL–choleste-rolem sice nesplňuje kritéria pro

metabolický syndrom, ale při bližším la-boratorním vyšetření lze u ní zjistit abnor-mality souvisejí s IR: vyšší hladiny inzulí-nu nalačno i po zátěži perorální glukózou,vyšší hladiny PAI–1, vyšší hladinu kyselinymočové. Má tedy vysoké kardiovaskulárníriziko, přestože ještě nesplňuje kritériapro metabolický syndrom. Na druhé stra-ně lze vidět nemocného, který splňuje kri-téria pro MS, ale nemá podrobnějším vy-šetřením zjištěnou IR – obézní (objempasu 110), nekuřák s vysokým krevnímtlakem, který však má dobrou hladinuHDL–cholesterolu i TG, také hladiny inzu-línu nalačno i po zátěži glukózou jsouv normě. Z těchto dvou kazuistik je zřej-mé, že bychom měli rozlišovat metabolic-ký syndrom bez IR a metabolický syn-drom s IR, a to zvláště u hypertoniků.Vždyť hypertonici s IR mají kardiovasku-lární riziko vyšší, než hypertonici bez IR. Tabulka č. 2 shrnuje známé abnormality,které se velmi často sdružují s IR, s esen-ciální hypertenzí, s diabetem 2. typu,s KVN, s nealkoholickou steatózou jater,s polycystickým ovariálním syndromem,s určitými typy karcinomů (s karcinomemprsu, prostaty a s kolorektálním karcino-mem), se spánkovou apnoí a s mírnýmdepresivním syndromem (16). V klinicképraxi je třeba dívat se jak na některé tytoabnormality shrnuté v tabulce, které cha-rakterizují IR, tak na přidružené nemoci,které se často s IR vyskytují. Předevšímu nemocných s hypertenzí představujesoučasně přítomná IR vyšší kardiovasku-lární riziko a riziko pro vznik diabetu 2. ty-pu než je tomu u hypertoniků bez IR. V naší studii metabolického syndromu in-zulínové rezistence z r. 1997 provedené


Souhrn: Metabolický syndrom se pokládá za cluster rizikových faktorů, kterépři společném výskytu mají vyšší kardio–metabolické riziko než jehojednotlivé komponenty. Za patofyziologický podklad metabolickéhosyndromu se všeobecně uznává inzulínová rezistence tj. snížená citli-vost tkání k vlastnímu inzulínu a zvýšená aktivita centrálního sympa-tického nervového systému. Léčba hypertenze u MS je založena nazměně životního stylu (především na redukci hmotnosti pomocí vhod-né nízkokalorické diety, pravidelného individuálně dávkovaného pohy-bu a nekouření). Volba vhodných antihypertenzív se opírá o moderníantihypertenzíva inhibující renin–angiotenzinový systém případněv kombinaci s blokátory kalciových kanálů.

Klíčová slova:hypertenze, metabolický syndrom, inhibitory ACE, sartany,

blokátory kalciových kanálů

Kritéria pro diagnostiku metabolického syndromu

Abdominální obezita – pas: muži > 102 cmženy > 88 cm

TG ≥ 1,7 mmol/l

HDL-chol: muži < 1 mmol/lženy > 1,3 mmol/l ≥ 3 RF

TK ≥ 130 / ≥ 85 mmHg

glykémie nalačno ≥ 5, 6 mmol/l

t abulka č. 1

Hypertenze u metabolického syndromuProf. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., MUDr. Barbora Petrlová, MUDr. Monica PatrauleaCentrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika LF UK a FN, Plzeň

Servier - Prestarium

396

u populačního vzorku relativně zdravýchničím neléčených 48 mužů a 52 žen (n =100) průměrného věku 52 (± 10) let bylaIR kvantitativně určena pomocí inzulíno-vého supresního testu. Tento test je zalo-žen na inhibici sekrece inzulínu pankrea-tem intravenózním podávánímsyntetického derivátu somatostatinu –oktreotidu a následným podáváním infu-ze se známým množstvím glukózy a inzulí-nu vypočítaného podle povrchu těla tes-tované osoby. V závěru testu docházík vytvoření ustálených plazmatických hla-din inzulínu i glukózy; jedinci se nelišív hladinách inzulínu (SSPI – steady stateof plasma insulin), ale liší se v hladináchplazmatické glukózy (SSPG – steady stateof plasma glucose), která je kvantitativ-ním ukazatelem IR; čím je vyšší SSPG,tím je větší IR daného jedince. Průměrnýkazuální TK u osob ve 4. kvartilu IR(SSPG 11,6 – 19,0 mmol/l) byl vyšší(150/92 ± 10/8 mmHg) oproti osobámz 1. kvartilu (135/85 ± 9/8 mmHg), alerozdíly byly pouze na hranici statistickévýznamnosti (p = 0,062) (11). Při porov-nání hodnot TK zjištěných během 24 hodambulantního monitorování byly význam-ně vyšší TK u osob s nadprůměrnou hod-notou IR (tj. ve 3. a 4. kvartilu IR) oprotiosobám z 1. a 2. kvartilu IR (12). Je zná-mo, že hodnoty získané ambulantnímmonitorováním TK mají lepší výpovědníhodnotu než kazuální TK získané měřenímv ordinaci (13). Při použití mnohočetnélogistické regrese jsme zjistili, že lépe nežkazuální hodnoty TK predikuje inzulíno-vou rezistenci zvýšená hladina triglyceri-dů (TG ≥ 1,7 mmol/l) a sníženýHDL–cholesterol (< 1 mmol/l) v lačnéplazmě (14).Při použití výše zmíněné definice ke sta-novení MS u našeho populačního vzorkujsme zjistili výskyt tohoto syndromu u 24osob (tj. 24 % souboru). Podle inzulíno-vého supresního testu spadalo z těchto24 osob s metabolickým syndromem 14osob do horního kvartilu IR tj. 58 % osobs metabolickým syndromem bylo inzuli-norezistentních. Na druhé straně z 29osob, které spadaly do 4. kvartilu IR tj.byly inzulinorezistentní, nesplňovala kri-téria metabolického syndromu podleNCEP III více než polovina osob s IR (52 %). Senzitivita kritérií pro zjištění IRje tedy 59 % a specificita 80 %. Podobnévýsledky byly publikovány v loňském roceReavenovou skupinou, která vyšetřovalavětší počet relativně zdravých osob (n = 443). Také 2/3 osob s diagnózou

metabolického syndromu podle NCEP IIIkritérií patřily do skupiny osob s IR zjiště-nou stejnou metodikou tj. pomocí inzulí-nového supresního testu (tj. patřily dohorního tercilu SSPG). Senzitivita kritériíNCEP III byla ještě nižší než v našem sou-boru (46 %), ale specificita byla o něcovyšší (93 %). Na základě svých analýzautoři zdůrazňují, že čím větší počet fak-torů podle NCEP III je přítomno u danéhojedince (tj. 4 – 5), tím je větší predikce IR(15). Nejdůležitějšími faktory pro IR jsouhladina plazmatických TG nalačno a BMI.

Jak bychom měli léčit hypertenzi v rámci MS?

Jedná se o hypertenzi, která se vyskytujespolečně s řadou metabolických poruch.Základem léčby je tedy změna životníhostyl tj. především redukce hmotnosti po-mocí nízkoenergetické stravy s vyváže-ným poměrem polysacharidů a rostlin-ných tuků a pravidelnou pohybovouaktivitou, jejíž intenzitu je nutno individu-álně určit podle přidružených nemocí.Nekouření a změna dietních a pohybo-vých návyků je zatím nejúčinnější v ovliv-nění IR a následně celého metabolickéhosyndromu. Při výběru antihypertenzív jetřeba vybírat antihypertenzíva metabolic-ky neutrální anebo antihypertenzíva, je-jichž účinek metabolické poruchy zlepšu-je. Bylo již opakovaně publikováno, žedlouhodobě podávaná diuretika vedouke zvyšování glykémie a nárůstu vznikudiabetu 2. typu (17). Nedávná metaana-lýza sedmi studií, která zahrnovala téměř60 tisíc nemocných s hypertenzí, proká-zala, že inhibitory ACE nebo sartany vý-znamně snižují riziko vzniku diabetuv průměru o 20 % a blokátory kalciovýchkanálů v průměru o 16 % ve srovnánís léčbou diuretiky a beta–blokátory. Nao-pak dlouhodobě podávaná thiazidová di-uretika a beta–blokátory zvyšují rizikovzniku diabetu o 20 – 30 % (18). V léčbě hypertenze u osob s MS bychomměli volit antihypertenzíva event. jejichkombinaci podobně jako v léčbě hyper-tenze u nemocných s diabetem (19). In-hibitory ACE a sartany by měly být lékyprvní volby u nemocných s MS, neboťmají kromě jiného i příznivý vliv na inzulí-novou senzitivitu, zlepšují fibrinolytickouaktivitu (snižují hladinu PAI–1) a mecha-nismem snížení hladin angiotenzinu II,tlumí jeho stimulující vliv na sympatickýnervový systém. Přestože jsou sartanydoporučovány u diabetiků 2. typu jako lé-ky první volby, v klinické praxi se indikují

většinou až v případě intolerance inhibi-torů ACE. Tento postoj bychom měli změ-nit zvl. u tzv. kardio–metabolických sarta-nů, k nimž patří u nás dostupnýtelmisartan, který kromě inhibicerenin–angiotenzinového systému dokážezároveň selektivně modifikovat PPAR γreceptory, a tím příznivě ovlivnit i lipidovýa glukózový metabolismus podobně jakothiazolidindiony (20). Inhibitory ACE ne-bo sartany bychom měli kombinovats blokátory kalciových kanálů. Nedávnopublikované výsledky studie ASCOT (Ang-lo–Scandinavian Outcomes Trial) jasněukázaly, že léčba kombinací novějšíchantihypertenzív (amlodipin a perindopril)u hypertoniků se středně vysokým kardio-vaskulárním rizikem měla lepší účinek nasnížení výskytu všech kardiovaskulárníchpříhod i na celkovou mortalitu oproti léč-bě standardními antihypertenzívy (ateno-lol a thiazidové diuretikum) a zároveň vý-znamně snížila riziko vzniku novéhodiabetu (21). Také kombinace inhibitorů ACE s blokáto-ry kalciových kanálů (především non–di-hydropyridinového typu, které mají přízni-vý tlumivý účinek na sympatickounervovou aktivitu) mají větší účinek nejenna TK a tepovou frekvenci, ale i na IR.V naší studii publikované již v r. 2002jsme zjistili, že léčba trandolaprilem 4 mgv kombinaci s verapamilem v dávce240 mg denně u nemocných s diabetem2. typu a hypertenzí snížila dostatečněnejen TK a tepovou frekvenci, ale zlepšilataké IR zjišťovanou v naší studii pomocílačných plazmatických hladin inzulínu,a příznivě ovlivnila hladiny TG a HDL–cho-lesterolu oproti monoterapii trandolapri-lem 2 – 4 mg denně (22). Tato dávka in-hibitoru ACE a non–dihydropyridinovéhoblokátoru kalciových kanálů byla použitai v nedávno ukončené studii STAR (TheStudy of Trandolapril – Verapamil And In-sulin Resistence), jejíž výsledky byly pub-likovány zatím ústně na posledním Světo-vém kardiologickém kongresu (Barcelona2006). Tato kombinace antihypertenzív(verapamil 240 mg + trandolapril 4 mg)významně snížila u nemocných s MSa hypertenzí nejen TK, ale i hladinu glyké-mie ve 2. hodině orálního glukózovéhotolerančního testu oproti léčbě losarta-nem (50 – 100 mg denně) v kombinacis diuretikem (12,5 – 25 mg denně), kterátuto po–zátěžovou hladinu glykémie vý-znamně zvýšila. Kromě tohoto primárníhocíle studie bylo zjištěno, že kombinačníléčba verapamil + trandolapril oproti léč-


397

bě losartan + hydrochlorothiazid význam-ně snížila riziko vzniku nového diabetuu nemocných s MS a hypertenzí (23). Léčba hypertenze u nemocných s MS jezatím nejvíce probádaná oblast z celkovéléčby MS. Moderní antihypertenzíva tj. in-hibitory RAS (inhibitory ACE, sartany)a blokátory kalciových kanálů, případnějejich vhodná kombinace, snižují TK, tlu-mí nadměrnou aktivitu sympatického ner-vového systému a zlepšují metabolické ri-zikové faktory. V případě porušenéglukózové tolerance je třeba rozšířit léčbuo další medikamenty ovlivňující glukózovýmetabolismus (thiazolidindiony, metfor-min). V případě dominující dyslipidémie(snížený HDL–cholesterol, zvýšené TGevent. zvýšený LDL–cholesterol) vyžadujezahájení hypolipidemické léčby (fibráty,

statiny). Na farmakologickém trhu (u nászatím pouze v klinickém zkoušení u ne-mocných s MS) se objevil rimonabant,selektivní inhibitor CB1 receptorů endo-kanabinoidního systému; rimonabant sejeví jako velmi účinný lék pro nemocnés MS, neboť vede k redukci hmotnostia k úpravě lipidového profilu.

Literatura:1) Expert Panel on Detection, Evaluation and Tratment of HighBlood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the ThirdReport of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection, Evaluation, in Adults (Adult Treat-ment Panel III). JAMA 2001,285:2486–24972) Rosolova H.: The Czech Institute of the Metabolic Syndro-me. MetS insights 2005;(7):7–8.3) Ninomyia J. K., L´Italien G., Criqui M. H. et al.: Associationof the metabolic syndrome with history of myocardial infarcti-on and stroke in the Third National Health and Nutrition Exami-nation Survey. Circulation 2004;109:42–464) Zavaroni I., Mazza S., Dall´Aglio E. et al.: Prevalence of hy-perinsulinemia in patients with high blood pressure. J InternMed 1992;231:235–240

5) Jeppesen J., Hein H. O., Suadicami P. et al.: Low triglyceri-des/HDL lipoprotein cholesterol and risk of ischemic heart di-sease. Arch Intern Med 2001;161:361–3666) Gaziano I. M., Hennekens C. H., O´Donnell et al.: Fastingtriglycerides, HDL lipoprotein, and risk of myocardial infarcti-on. Circulation 1997;96:2520–25257) Skarfors E. T., Lithell H. O., Selinus I.: Risk factors for thedevelopment of hypertension: A 10–year longitudinal study inmiddle–aged men. J Hypertens 1991;9:217–2238) Ferrannini E., Natali A., Bell P. et al.: Insulin resistance andhypersecretion in obesity. J Clin Invest 1997;100:1166–1173 9) Reaven G. M.: The metabolic syndrome or the insulin resi-stance syndrome? Different names, different concepts anddifferent goals. Endocrinol Metab Clin N Am2004;33:283–30310) The DECODE Study Group on behalf of the European Dia-betes Epidemiology Group: Glucose tolerance and cardiovas-cular mortality: comparison of fasting and 2–hour diagnosticcriteria. Arch Intern Med 2001;161:397–40411) Rosolová H., Mayer O. jr., Reaven G. M.: Insulin–mediatedglucose disposal is decreased in normal volunteers with relati-vely low plasma mangesium concentrations. Metabolism– Cli-nical and Experimental 2000,49:418–42012) Mayer O. jr., Rosolová H., Šimon J.: Ambulatory bloodpressure monitoring and insulin resistance in a populationsample. Europ Heart J (Abstract Suppl) 1997, 18:10313) Redon J., Liao Y., Lozano J. V. et al.: Ambulatory bloodpressure and microalbuminuria in essential hypertension: roleof circadian variability. J Hypertens 1994;12:947–95314) Rosolová H., Mayer O. jr., Šimon J.: Detekce rizika inzulíno-vé rezistence v populaci. Čas. Lék. čes. 1999,137:80–8315) Cheal K. L., Abbasi F., Lamendola C. et al.: Relationship toinsulin resistance of the Adult Treatment Panel III diagnosticcriteria for identification of the metabolic syndrome. Diabetes2004;53:1195–120016) Petrlová B., Rosolová H., Hess Z., Podlipný J., Šimon J.:Depressive disorders and the metabolic syndrome of insulinresistance. Seminars in Vascular Medicine 2004;4:161–16517) Murény M. P., Lewis P. J., Hohmer E. et al.: Glukose intole-rance in hypertensive patients treated with diuretics, a fourte-en zdar follow–up. Lancet 1982;2:1293–129518) Opie L. H., Schall R.: Old antihypertensives and new dia-betes. J Hypertens,2004;22:1453–145819) Rosolová H.: Patogeneze a léčba hypertenze u osob s dia-betem. Cor Vasa 1995;37:44–51 20) Benson et al.: Telmisartan activates PPAR–gama recep-tors. Hypertension 2004; 43:993–100221) Dählhof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al.: Prevention ofcardiovascular events with an antihypertensive regiment ofamlodipine adding perindopril as required versus atenolol ad-ding bendroflumethiazide as required, in the in theAnglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood PressureLOwering Arm (ASCOT – BLA): a multicenter rendomised con-trolled trial. Lancet 2005: 1–1222) Rosolová H., Čech J., Šefrna F.: Léčba hypertenze u diabe-tiků inhibitorem ACE trandolaprilem – multicentrická studie.Vnitř Lék 2002;48:701–70623) Bakris G., Molitch M., Sowers J. et al.: The Study of Tran-dolapril – Verapamil And Insulin Resistence (STAR), World Con-gress of Hypertension, Barcelona June, 2006


Prokázané abnormality související s inzulínovou rezistencíHyperinzulinémie (nalačno, po zátěži glukózou)

Glukózová intolerance (porušená lačná glykémie, porušená glukózová tolerance)

Dyslipidémie ( TG, HDL chol, velikost LDL částic, postprandiální akumulace lipoproteinů bohatých na TG)

Endotelová dysfunkce (mikroalbuminurie, koncentrace adhezivních molekul, koncentrace ADA – asymetrický dimethylarginin aj.)

Prokoagulační faktory ( PAI–1 – inhibitor 1 pro plazminogenový aktivátor, fibrinogen,agregace destiček aj.)

Hemodynamické změny ( aktivita sympatického nervového systému – TK, tepová frekvence, retence Na ledvinami aj.)

Markery zánětu ( CRP, leukocyty)

Abnormální metabolismus kyseliny močové ( urikémie)

Zvýšená sekrece testosteronu

Snížená hladina magnézia v plazmě

t abulka č. 2

Promed - Dapril

398

Co jsou centrální myorelaxancia

Zpočátku byla myorelaxancia zastoupena de-riváty glycerolu a některá vykazovala i anxio-lytické účinky. Zástupcem je guaiafenesin.

Postupně se objevují další myorelaxancia –některá odvozená i od benzodiazepinů, jinájiž firemně vyráběná v kombinaci (viz dále).V tabulce je uveden přehled dostupných myo-relaxancií (centrální myorelaxancia se dělí nadvě základní skupiny: benzodiazepinová a ne-benzodiazepinová. Benzodiazepinové prepará-ty, užívané hlavně pro anxiolytické nebo i hyp-notické účinky mají vlastní výraznýmyorelaxační účinek. Tato vlastnost při uvede-né indikaci – anxiolytikum, hypnotikum – můžebýt na závadu, ale naopak například diazepamv tabulce neuvedený může být použit jako velmiúčinný lék z hlediska myorelaxace napříkladv urgentní medicíně. V zahraničí se také pro

baclofen a tizanidin používá i označení anti-spastika – protože se užívají přednostně k ovliv-nění spasticity. Nebenzodiazepinová centrálnímyorelaxancia prokazatelně nevedou k vznikunávyku, dle dostupných informací užívání ne-vedlo k ovlivnění pozornosti při řízení motoro-vých vozidel nebo při obsluze strojů. Nemajítlumivý efekt, tolperison je možné dávkovatv neredukované a nemodifikované dávcei u pacientů vyššího věku. Není také nutnáúprava dávky u pacientů se sníženou funkcí ja-ter a ledvin. Myorelaxancia jsou léčiva snižujícítonus svalu (lze použít v případěkosterního i hladkého svalu) – narozdíl od spazmolytik, relaxujícíchskoro výhradně hladké svaly. Dělí-me je na periferní (působící v kos-terním svalu na nervosvalové plo-ténce) a centrální (působícív CNS). Na rozdíl od periferníchmyorelaxancií, s nimiž pracují prak-ticky jen anesteziologové, jsoucentrální myorelaxancia používánalékaři nejrůznějších oborů. Používa-jí se u bolestivých spazmů koster-ního svalstva, u spasticit při neuro-logických poruchách a k usnad-

nění pohybové rehabilitace nebo fyzikální léč-by. Praktické zkušenosti však mají lékaři i vesportovním lékařství. Jsou centrální myorela-xancia opravdu účinná? Umíme je při terapiisvalových spasticit racionálně využívat? Kterécentrálně myorelaxační přípravky jsou dnesu nás typické, které jsou nové?

Přehled centrálních myorelaxancií a jejich použití

U spastických stavů kosterního svalstva způ-sobených lézemi centrálního nervovéhosystému (např. po poranění, encefalitidě,u roztroušené sklerózy, nádoru) se jako symp-tomatická léčba používají obvykle baklofen,tizanidin nebo tetrazepam. U bolestivých svalových spazmů, kontrakturzpůsobených bolestivými lézemi pohybovéhoaparátu (při akutních nebo chronických rev-matologických nebo ortopedických onemoc-něních nebo v traumatologii, u vertebrogen-ních bolestí, artropatií a periartropatií,poškození šlach, luxací, zlomenin apod.) seu nás používají zpravidla mefenoxalon, tolpe-rison, tetrazepam, tizanidin nebo thiokolchi-kosid. U bolestivých spazmů kosterního sval-stva vzniká bludný kruh, kdy bolest zesilujespazmus a spazmus dále zesiluje bolest. Natom se podílí monosynaptické i polysynaptic-ké motorické reflexy. Při nižší toleranci boles-tivých svalových spazmů vzniká i psychickádeteriorace, což často celou situaci zhoršuje.


Centrální myorelaxancia v léčběakutních bolestivých stavů v ordinaci praktického lékařeMUDr. Bohumil Skála, PhD.Praktický lékař pro dospělé, Lanškroun, Odborný asistent Ústavu sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové

Souhrn: V léčbě bolesti hrají nezastupitelnou úlohu adjuvantní analgetika, koanal-getika. Tedy léky, které doplňují léčbu bolesti a přidávají se ke klasickýmanalgetikům (k lékům typu nesteroidních analgetik, slabých nebo silnýchopioidů). Některá koanalgetika sama o sobě mají významnou analgetickouaktivitu. Jednoznačně toto můžeme pozorovat u některých antidepresiv a antiepileptik. Ohledně centrálních myorelaxancií nepanuje jednoznačnýnázor. Přístup k nim je dosti diskutován. Již v roce 2003 Hakl a spol. defi-nují na základě vlastních zkušeností, tak studií, že je vhodné přidávat myo-relaxancia centrální jako koanalgetikum u akutních vertebrogenních algic-kých stavů. Doporučují je ale podávat velmi krátce, neboť delší dobapodávání zhoršuje fyzickou aktivitu pacienta.

Klíčová slova:koanalgetika, centrální myorelaxancia, vertebrogenní alogické stavy,

preskripce praktických lékařů

Přehled centrálních myorelaxanciíÚčinná látka Přípravek

baklofen BACLOFENguaifenesin GUAJACURANchlorzoxazon + paracetamol ZAFORkarisoprodol + paracetamol SCUTAMIL Cmefenoxalon DIMEXOL, DORSIFLEXtetrazepam MYOLASTANthiokolchikosid MUSCORILtizanidin SIRDALUDtolperison MYDOCALM

t abulka č. 1

399

Proto bývá vhodné indikovat centrální myore-laxancia na základě znalosti jejich farmakolo-gických vlastností a klinického účinku a kom-binovat je s analgetiky nebo nesteroidnímiantirevmatiky.U nočních křečí v lýtkách (jejich etiopatoge-neze je nejasná) byl osvědčený chinin (dnespředepisovatelný už jen magistraliter 150 –250 mg pro dosi), místo něj se doporučujírůzná centrální myorelaxancia, v mnoha pří-padech tyto křeče jsou způsobeny zvýšenounervosvalovou dráždivostí, resp. latentní teta-nií, a stav se daleko účelněji řeší podávánímpřípravků obsahujících magnesium.

Farmakokinetické poznámkyJe dobré umět při terapii znát a využívat zá-kladní farmakokinetické parametry (např. po-ločas eliminace, efekt prvního průchodua tím biologickou dostupnost po perorálníaplikaci). Myorelaxancia se značným efektem prvníhoprůchodu, např. tolperison, mohou mít nejenmenší dostupnost po perorální aplikaci, ale

i značné interindividuální rozdíly v perorálněúčinné dávce: u některých pacientů můžestačit 150 mg tolperisonu denně, jiní mohoupotřebovat 450 mg per os denně. Je protovhodné individuálně „vytitrovat“ optimálníorální dávku takového léčiva. Potřebujeme-liu takových léčiv spolehlivě dosáhnout myore-laxační účinek už na začátku léčby, volíme je-jich injekční formy (např. tolperison injekční –Mydocalm® inj. nebo thiokolchikosid – Mus-coril inj.). Naproti tomu u léčiv s vysokou bio-logickou dostupností po orální aplikaci (např.u Myolastanu®) můžeme vystačit s orálníaplikací. Vysoká biologická dostupnost (tet-razepam, thiocolchicosid, baclofen) je záru-kou účinných plazmatických hladin po pero-rálním podání. V některých případech jemožno použít aplikaci přímo do spastickýchsvalů – tento postup je vyhrazen spíše prospecializovaná pracoviště neurologická, re-habilitační nebo léčby bolesti.Poločas eliminace podmiňuje dávkovací in-tervaly a umožní odhadnout, jak dlouho sebude zvyšovat hladina léčiva (4 – 5 poloča-sů), respektive kdy se dosáhne jeho stabilníhladina. Například tetrazepam s dlouhým po-ločasem cca 22 h je možné aplikovat jeden-krát denně a jeho hladiny se pravděpodobněstabilizují (při tomto intervalu a poločase) asi4 – 5 dní. Většinu ostatních myorelaxancií s kratším po-ločasem však musíme aplikovat třikrát denněa jejich hladina se zvyšuje první 1 – 2 dny.

Mechanismus účinkuPředpokládá se, že centrální myorelaxanciapůsobí především tlumením polysynaptickýchreflexů na úrovni míchy nebo i kmene mozko-

vého (tlumí však často i monosynaptické mo-torické reflexy – např. napínací, patelární). Zdáse, že na receptorové úrovni se v působenícentrálních myorelaxancií uplatňuje předevšímjejich působení na GABA-ergní receptory (na-př. u baklofenu nebo benzodiazepinů).Tetrazepam je strukturou podobný diazepamus potlačenými centrálně tlumivými účinkya váže se na benzodiazepinová rozpoznávacímísta GABA-receptorového komplexu (GABA)na míšních zakončeních aferentních vlákena na míšních interneuronech. Mechanismusúčinku tolperisonu není plně objasněn. Mávysokou afinitu k nervové tkáni, dosahujenejvyšších koncentrací v mozkovém kmeni, vespinální míše a periferním nervstvu. Chemic-ká struktura se blíží lidokainu, proto nepře-kvapí stabilizační účinek na membránách.Účinky se rozvíjejí na třech úrovních. Na peri-ferní úrovni tolperison stabilizuje buněčnoumembránu neuronů a tím potlačuje nadměr-né akční potenciály a zabraňuje patologické-mu zvýšení svalového tonu. Na úrovni centrál-ní spinální úměrně podané dávce snižujemonosynaptickou a polysynaptickou aktivitua vrací ji na fyziologickou úroveň. V mozko-vém kmeni tolperison snižuje retikulo – spi-nální facilitaci a potlačuje rigiditu. U někte-rých farmak se však v jejich myorelaxačnímúčinku mohou uplatnit i další receptory (na-př. glycinové u thiokolchikosidu) nebo alfa2adrenergní receptory (u tizanidinu).

Průkaznost účinkuExistuje řada klinických studií (podle zásadsprávné klinické praxe, studií kontrolovanýchplacebem, randomizovaných, dvojitě slepýchatd.), kde je prokázán statisticky i klinicky vý-


PL 1 počty baleníPřípravek Počet Podíl

balení (%)

Tolperison tbl. 150 mg 277 43,01Thiokolchikosid inj. 143 22,20Tetrazepam tbl. 101 15,68Mefenoxalon 100 15,53Tolperison inj. 15 2,33Thiokolchikosid cps. 8 1,24Celkem 644 100%

t abulka č. 2

PL 2 počty baleníPřípravek Počet Podíl

balení (%)Mefenoxalon 296 33,18

Baklofen 10 mg 182 20,4

karisoprodol 104 11,66+ paracetamol

Guaiafenesin 100 11,21

Tizanidin 2 mg 96 10,76

Baklofen 25 mg 40 4,48

Tolperison inj. 32 3,59

Tolperison tbl. 150 mg 32 3,59

Guaiafenesin inj. 21 2,35

Tolperison tbl 50 mg 12 1,35

Thiokolchikosid inj. 6 0,67

Tetrazepam tbl. 3 0,34

Thiokolchikosid cps. 0 0

Celkem 892 100%

t abulka č. 3

graf č. 1

graf č. 2

400

znamný efekt centrálních myorelaxancií, a toi ve srovnání s placebem (u vertebrogenníchbolestí a bolestivých svalových spazmů v or-topedii, traumatologii a revmatologii). Rovněžbyl prokázán významně vyšší klinický efektcentrálních myorelaxancií při kombinacis analgetiky (převážně ze skupiny nesteroid-ních antirevmatik) u bolestivých kontrakturkosterního svalstva periferního původu.

Nežádoucí účinkyPo všech uvedených centrálních myorelaxan-ciích (snad jen s výjimkou thiokolchikosidu)se může vyskytnout ospalost a jiné příznakysedace; tento účinek se zesiluje při kombina-ci s jinými látkami tlumícími centrální nervovýsystém. Může být také nepříznivě ovlivněnaschopnost ovládat motorová vozidla, práceve výškách apod. Při dlouhodobé aplikaci se

zvyšuje riziko vzniku závislosti na tato léčiva.Thiokolchikosid a tolperison v naprosté větši-ně případů nepůsobí sedativně, což je propacienta výhodou. Účinky tolperosinu bylyzkoumány ve více než 80 klinických studiích,kterých se zúčastnilo 7000 pacientů a frek-vence nežádoucích účinků byla nižší než 2 %.Tetrazepam se svým kombinovaným účinkempůsobí spíše anxiolyticky než sedativně. Jehoúčinnost a bezpečnost však byla ověřenav téměř 40 klinických studiích s více než7000 pacienty s různými spastickými stavy. Můžeme tedy říci, že v akutní fázi bolesti jevhodná krátkodobá farmakoterapie myorela-xancií v kombinaci s analgetikem (NSA neboslabým opioidem). V léčení chronické bolestijsou výhodná benzodiazepinová myorelaxanciatypu tetrazepamu, který má nejen účinek myo-relaxační, ale i vlastní analgetický a současněanxiolytický. Návykovost na tento preparát jemenší než u jiných typů benzodiazepinů. Mír-nou nevýhodou je již zmíněný sedativní účinek.Pokud se chceme vyhnout sedaci pacienta,volíme myorelaxancia, která netlumí, např. tol-perison (Mydocalm®).Tolperison se využívá a doporučuje i v jinýchindikacích: pro zvýšení prokrvení při poru-chách cévní inervace, při cévních změnáchu cukrovky, při křečích nebo zúžení končeti-nových cév, při oběhových poruchách potrombózách, při bércovém vředu.Porovnal jsem preskripce myorelaxancií vesvé praxi a praxi identické – oba jsme lékařipraktičtí pro dospělé, s prakticky shodnýmpočtem evidovaných pacientů.

PL 1 v roce 1999 – 4/2006Předepisuje myorelaxancia pro diagnózy:

M54.4 lumbago s ischiasemM54.1 radikulopatieM51.1 onemocnění meziobratlových ploté-

nek s radikulopatiíJedenkrát předepisuje baklofen pro centrálníspasmy u RSM (graf č. 1).

Porovnání PL 2Přehled preskripce myorelaxancií za rok 2000 – 4/2006Preskripce pro identické spektrum diagnóz

Baklofen pro dg G35 a pro spastické stavyneurologického původu jako residua pocévních mozkových příhodách (nikoliv prodg VAS)Guaiafenesin v tabletové formě byl indiko-ván pro svůj účinek anxiolytický spíše nežmyorelaxační, v injekční formě byl indiko-ván k infusní léčbě ambulantních bolesti-vých stavů vertebrogenních.


graf č. 3

graf č. 4

graf č. 5

Walmark

402

Uvedené přehledy (graf č. 2) svědčí o poměr-ně rozdílné oblíbenosti některých preparátů.Vzhledem ale k uvedenému faktu, že snášen-livost myorelaxancií je obecně dobrá, nemátento rozdíl pravděpodobně žádný klinický vý-znam.

Porovnání v centrálními datypreskripce myorelaxancií

V letech 2003 až 2005 je zajímavé porovnatodbornost předepisujícíh lékařů (graf. č. 3).Jednoznačně největší podíl na preskripci my-orelaxancií mají praktičtí lékaři (zdroj IMS da-ta Q1 2006 ČR).Na jakou dg. předepisují praktičtí lékaři myo-relaxancia uvádí graf č. 4 (zdroj IMS data Q12006 ČR).Centrální myorelaxancia jsou nejčastěji přede-pisována na vertebrogenní algické syndromy(dg. M54.O – M54.9), jak ukazuje graf č. 4. Vybereme-li jeden přípravek - tolperison (grafč. 5) - položme si otázku, na jaké dg. je pře-depisován.V roce 2004 a následně v roce 2005 bylyzpracovány doporučené postupy farmakote-rapie bolesti pro praktické lékaře – jak se ně-která doporučení odrazila ve vlastní praxi PL(tedy v proskripci jednotlivých léčiv)? Myore-

laxancia se řadí mezi koanalgetika a jedno-značně z doporučení vyplývá, že by bylovhodné preferovat moderní typy molekul - to-to doporučení je plně akceptováno.Názorněji ukazuje preskripci graf č. 6 a 7.Podíl preskripce se obecně prakticky nelišilod dvou sledovaných ordinací. Předchozí grafy potvrdily, že myorelaxanciamají své místo jako adjuvantní koanalgetikav portfoliu léků na bolesti hlavně vertebrogen-ního původu v ordinaci praktického lékaře.Centrální myorelaxancia jsou vhodnými látka-mi u akutních bolestí spojených se svalovýmispasmy (nejčastěji reflexními), nebo u exacer-bací chronických bolestí. Jejich dlouhodobésouvislé podávání není vhodné. Mají se apli-kovat krátkodobě, nebo nanejvýš po krátkoudobu opakovaně, kdy u bolestí vyšší intenzityje vhodné je kombinovat s nesteroidními anti-revmatiky. Je na zvážení, zda preferovat myo-relancia benzodiazepinová s možným podílemvětšího množství nežádoucích účinků (návyko-vost, tlumivost) nebo použít myorelaxancia zeskupiny nebenzodiazepinových.

Literatura:1) Kolektiv autorů: Doležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J.,Skála B., Sláma O., Ševčík P., Vorlíček J. Metodické pokyny pro far-makoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti,Tigris, Praha20042) Kozák J. , Chronická bolest a její léčba, Postgraduální medicína8/2001

3) Hakl L., Hakl R., Sláma O., Haklová O., Koránová O., Vertebrogen-ní bolesti a jejich léčba, UPDATE 5/20034) Použití analgetik při nádorovém onemocnění 18 let od doporuče-ní WHO, Farmakoterapeutrické informace 6/2004 Praha5) Seidl Z. , Obenberger J., Myorelaxantia v ambulanci očima neuro-loga, V. celostátní sjezd Společnosti pro myoskeletální medicinyŠpičák u Železné Rudy 5. – 6. listopadu 19996) Kršiak M., Farmakologické poznámky – současný pohled na vý-znam a možnosti klinického využití myorelaxancií, V. celostátnísjezd Společnosti pro myoskeletální mediciny Špičák u Železné Ru-dy 5. – 6. listopadu 19997) Kršiak M., Centrální myorelaxancia v léčbě svalových spazmů,17/2001 strana: 25 SANQUIS,Praha8) Van Tunder MW,Turay T., Furlan A. D., Solway S., Bouter L. M. Mu-sile relaxans for nonspecific low back pain: a systemic review withinframework of the Cochrane Collaboration, Spine 2003“28“, 1978 –1992


graf č. 6

graf č. 7

KomentářTerapie centrálními myorelaxancii je dlouhodo-bě v naší lékařské veřejnosti spornou otázkou.Vedle zastánců jejich podávání, ve vhodně zvo-lených indikacích, kteří mají s touto lékovouskupinou příznivé zkušenosti, je druhá skupinalékařů, která je považuje za neúčinná nebomálo účinná, resp. za rizikovou lékovou skupi-nu.Obdobné problémy byly i v mnoha dalších ze-mích, proto byly provedeny rozsáhlé srovnáva-cí studie a metaanalýzy, které měly prokázatjejich objektivní účinnost a určit optimální indi-kace pro jejich podání. Při terapii je účelnérozlišovat centrální myorelaxancia na: benzo-diazepinová a nebenzodiazepinová. U prvéz uvedených skupin existuje riziko vzniku závis-losti při dlouhodobém podávání, u druhé sku-piny je toto riziko významně nižší až žádné.Výsledky z posledních let ukazují, že centrálnímyorelaxancia jsou plně indikována u akutníchbolestí páteře, jak krčního (Shen et al., 2006),tak i bederního úseku (Chou et al., 2004; vanTulder et al., 2005). Je výhodné jejich podáníspolu s nesteroidními antirevmatiky (Beebe etal., 2005), která jsou považována za léky prv-ní volby u těchto stavů. Byla zjištěna i vyššíúčinnost jejich kombinace s paracetamolemnebo tramadolem oproti samotnému analgeti-ku. Rovněž další bolestivé stavy tzv. muskulos-keletálního systému lze příznivě ovlivnit lékytéto skupiny.Někteří autoři považují nebenzodiazepinovácentrální myorelaxancia za lék druhé volbyu akutních bolestí zad oproti NSAID (Mens,2005). U chronických bolestí páteře se majípodávat v době exacerbací, protože i zde byladokázána jejich účinnost (Moulin, 2001). Do-ba podávání má trvat pouze několik dnů, ne-měla by ve většině případů překračovat dvatýdny. Přednostně by měla být nasazena u pa-cientů, u nichž lze zjistit svalový hypertonus,resp. svalové spazmy. Obavy o nežádoucí sní-žení svalového tonu při běžném dávkování, ne-bo o zvýraznění svalových dysbalancí, jsou ne-opodstatněné a vycházejí z neznalosti jejichfarmakologického účinku.Adjuvantní analgetický účinek léků této skupi-ny je přínosem, který by měl být využíván u di-agnóz, u nichž byla prokázána jejich účinnost,kde aktuální bolest krátkodobě výrazně snižu-je kvalitu života pacienta a kde je žádoucí za-bránění příjmu vysokých dávek analgetik.

prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.Vedoucí katedry fyzioterapie

Fakulty tělesné kulturyUniverzity Palackého Olomouc

SVUS - Maxicor

404

Z multifaktoriální etiopatogeneze atopické-ho ekzému vyplývá, že ani jeho léčba ne-může být jednostranná, ale musí mířit naveškeré příčiny a možné vyvolávající fakto-ry. Navzdory stále novým poznatkům o eti-opatogenezi onemocnění a novým léčeb-ným možnostem dosud neumíme AEdefinitivně vyléčit – atopická dispozice jeceloživotní a stává se, že zdánlivě „vyléče-ný“ pacient má recidivu onemocnění i pomnoha letech. Naším cílem je předevšímzlepšení kvality života pacientů, čehož sesnažíme dosáhnout zmírněním kožních pří-znaků, předcházením exacerbací ekzémua zlepšením celkového průběhu onemoc-nění. Toho dosahujeme nejen léčbou lokál-ní či systémovou, ale i souborem nejrůzněj-ších režimových opatření, bez nichž je

veškerá snaha o léčbu AE marná. Schémaléčebné strategie zahrnuje tab. č. 1 – Léč-ba atopického ekzému. Uvedené schéma je spíše návodem, jak za-čít. S léčbou 1. linie může začít každý lékař,který AE diagnostikuje. K léčbě 2. linie jevhodné přizvat dermatologa, popř. alergo-loga; v léčbě 3. linie je nutná mezioborováspolupráce mezi dermatologem a imunolo-gem. Léčbu je nutné přísně individualizovatpodle rozsahu a tíže onemocnění, podleaktuálního stavu kožních projevů a vypozo-rovaných provokačních vlivů. Opominoutnelze ani věk pacienta – jiná bude léčbakojence a jiná léčba dospělého. Odlišná jei individuální snášenlivost zevních i celko-vých léků. Jednoznačný návod k léčbě AEtedy neexistuje.

Předpokladem úspěšné léčby je pochope-ní nemoci samotným pacientem – vysvětle-ní etiologie AE, provokačních vlivů one-mocnění, pravděpodobného průběhunemoci, léčebných možností a prognózy.Cílem je získat pacienta k dlouhodobé spo-lupráci a ochotě mnohdy ke změně způso-bu života, teprve pak lze očekávat léčebnýefekt. Režimová opatření se zaměřují na odstra-nění všech možných provokačních a zhor-šujících faktorů, které přicházejí ze zevní-ho, ale někdy i vnitřního prostředí.Vzhledem ke stoupající incidenci atopic-kých onemocnění je vhodné u rodin s ato-pickou anamnézou začít s prevencí AE jižv prenatálním věku. V druhé polovině gravi-dity a během kojení doporučujeme mat-kám držet hypoalergenní dietu s vynechá-ním nejčastějších potravinových alergenů(mléko, vejce, ořechy, ryby atd.) tak, jak todoporučujeme atopickým dětem do 1. rokuživota. Hypoalergenní dieta pro děti do 1.roku života). Potravinové alergeny jsou čas-to prvními alergeny, se kterými se dítě set-kává a mohou vyprovokovat první projevyAE. Proto v průběhu prvního roku životaklademe na dietu značný důraz. Podporu-jeme matky v dostatečně dlouhém kojení –v ideálním případě je dítě plně kojeno do 6měsíců věku. Potom začínáme opatrněs příkrmy, a to nejdříve s vařenou zeleninou(mrkev, brambor atd.) a postupně přidává-me bílé maso. Stejnou potravinu doporu-čujeme podávat 3 – 5 dní a sledovat pří-padné nepříznivé reakce. Zeleninu a ovocedoporučujeme zpočátku podávat tepelněupravenou (alergeny jsou teplem denatu-rovány a ztrácí svojí alergogenní potenci).Čerstvé podáváme později, až po ověřenídobré snášenlivosti tepelně upravenýcha raději po prvním roce. Pokud není dítěkojeno, je lépe dávat hypoalergenní mléka.Jedná se o mléka preventivní, která jsoupři prokázané alergii na bílkovinu kravské-ho mléka nedostatečná a je nutné podávatbílkovinné přípravky bez mléčných bílkovin(Neocate, Alfaré apod.) indikované alergo-logem či gastroenterologem. Po prvním ro-ce přidáváme další potraviny podle klinic-kého stavu AE. Pokud je dítě bez ekzému,je možné zavádět postupně mléčné výrob-ky (začínáme sýry a bílými zakysanými vý-robky) a tepelně upravený žloutek a pozdě-


Léčba atopického ekzémuMUDr. Stanislava PoláškováDermatovenerologická klinika, VFN UK, Praha

Souhrn: Atopický ekzém (AE) jako multifaktoriální onemocnění vyžaduje kom-plexní přístup k léčbě. Autorka rozebírá léčebné možnosti AE, kterézahrnují nejen léčbu medikamentózní, ale i nutná režimová opatření.Klade důraz na řádné poučení pacienta o povaze onemocnění a jehozískání k aktivní spolupráci. Zdůrazňuje roli praktického lékaře v pre-venci onemocnění.

Klíčová slova:atopický ekzém, léčebné možnosti AE, režimová opatření, lokální léčba, celková léčba, fototerapie, doplňková léčba

Léčba atopického ekzémuLéčba 1. linie režimová opatření

snaha o prevenci vzniku a vzplanutí AEdenní péče o kůži (emoliencia) antibakteriální a antiseptická lokální léčbalokální kortikosteroidy 1. a 2. třídy

Léčba 2. linie lokální protizánětlivá léčba (kortikosteroidy 3. a 4. třídy) celková antihistaminikaléčba komplikací (systémová antibiotika, antivirotika)systémové kortikosteroidyfototerapie

Léčba 3. linie lokální imunomodulanciasystémová imunosupresivní a imunomodulační léčbafotochemoterapie a nové fototerapeutické prostředkysystémové užití biotechnologických přípravků (biologika)

Doplňková léčba lázeňská léčbaklimatizační pobyt (přímořský, vysokohorský)

t abulka č. 1

405

ji i bílek. Ovoce a zeleninu, pokud jsousnášeny ve vařené formě, zkoušíme podá-vat čerstvé. U dětí, u kterých ekzém trvá,pokračujeme v podávání hypoalergenníhomléka a jiné mléčné výrobky nepodáváme,bílky zavádíme až po 2. roce. Děti s proká-zanou potravinovou alergií mají stravováníindividuální. I u ekzematiků, u kterých ne-došlo k rozvoji potravinové alergie, je po-třeba vynechat některé potraviny, kterémají vysoký obsah histaminu nebo látekpodobných, schopných vyvolat stejné bio-logické reakce – často jen zvyšují svěděníkůže, a tím vedou ke zhoršení ekzému.K obecně zakázaným potravinám patří čo-koláda, kakao, ořechy, med, větší množstvísladkostí, zrající sýry, ostré koření a alko-hol. Po 2. roce již dieta nemá hlavní vý-znam a začínají převažovat faktory zevníhoprostředí a vliv infekcí. Zhoršení ekzémučasto předznamenává počínající bakteriál-ní či virové onemocnění. Ve školním věkui později se nepříznivě projevuje nadměrnázátěž a stres, nedostatečný spánek a ne-pravidelný životní rytmus. Často se ekzémzhorší v pubertě a v graviditě, a to díky hor-monálním vlivům, někdy kolísá i v průběhumenstruačního cyklu. Úpravou domácího prostředí se snažímesnížit množství alergenů a zajistit kůživhodné „klima“. Množství roztočů a prachusnížíme nejen častým úklidem navlhkoa praním lůžkovin alespoň při 60 st., alei odstraněním zbytečných závěsů, záclona koberců. Silným zdrojem alergenů jsoudomácí zvířata, doporučujeme je nechovata vyřadit kontakt s nimi i mimo domov (ne-vhodné je např. jezdectví). Vlhkost vzduchuje vhodné udržovat pod 50%, místnosti ne-přetápět a v bytech nepěstovat květiny. Důležitá je správná hygiena kůže a výběrkosmetiky. Dlouhý kontakt s chlorovanouvodou kůži vysušuje, a tak doporučujemekrátkou sprchu s omezením mýdla. Dobřesnášené jsou tekuté syndety, popř. dětskámýdla s glycerinem. Přednost dáváme ne-parfémovaným výrobkům (parfémy jsoučastými kontaktními alergeny). To platí i přivýběru kosmetiky; dermatolog ekzematiko-vi kosmetiku nepřeje – „čím méně, tím lé-pe“ nebo radí alespoň vybírat z hypoaler-genních produktů. Vhodné oblečení bymělo být volné, vzdušné, bavlněné; ne-vhodná jsou umělá vlákna, kožešiny a vlna.Prádlo by mělo být dokonale vymáchané,vadí i aviváž. Pro další vývoj nemoci je nezbytná i správ-ná volba povolání a koníčky. Nevyhovujícíje práce v prašném a špinavém prostředí,nutnost častého mytí, práce s chemikálie-

mi, dezinfekcemi a detergenty obecně,kontakt se silnými alergeny (zvířaty, pylový-mi alergeny, kontaktními alergeny – kovy,barvivy apod.), riziko infekcí (dětské kolek-tivy, nemocnice) a práce stresující. Nev-hodné jsou např. profese kadeřnice, zdra-votní sestra, kuchař, automechanik,zedník, instalatér, veterinář, chirurg a další.Skloubit přání a možnosti pacienta s vhod-ným pracovním zařazením je někdy takřkanemožné. Ani vrcholové sporty nejsou kvůlinadměrnému pocení vhodné. Lokální léčba je základem dermatologickéléčby. Při výběru vycházíme z aktuálníhostavu AE, lokalizaci ekzému, přizpůsobuje-me ji věku pacienta.

Emolliencia jsou nedílnou součástí léčbyAE, významným doplňkem léčby dife-rentními externy a základem udržovacíléčby v období bez klinických příznakůonemocnění. Pomáhají obnovit poruše-nou bariérovou funkci kůže a restituovatkožní lipidový plášť. Při pravidelném

denním používání ztrácí kůže svoji su-chost, netvoří se ragády ani šupinya zmírňuje se svědění. Mají se aplikovatnejméně dvakrát denně i v době bez pří-znaků ekzému. Nejlepší účinek mají připoužití bezprostředně po koupeli nebosprše; pokud se aplikují do 3 minut poomytí, výrazně se zvyšuje jejich hydra-tační efekt. Předepisujeme je pacientům„na míru“ – podle individuální snášenli-vosti, stavu kůže a věku. K dispozici má-me jak masťové základy, masti a krémymagistraliter, tak řadu hromadně vyrá-běných přípravků s obsahem látek, na-pomáhajících obnově kožních lipidů (na-př. linolenová kyselina, mandlový olej,extrakt z ovesných klíčků atd.), přednostdáváme neparfémovaným přípravkům.Příklady masťových základů, využitel-ných jako emolliencia: unq. leniens, am-biderman, cutilan, pontin, synderman,synderman/aq. calcis aa. Příklady hro-madně vyráběných emolliencií: Atoderm


Kortikosteroidní externa podle účinnostiExterna Účinná látka PřípravekSlabě účinná (1. třída) Hydrocortison acetas Hydrocortison ung

(nehalogenovaný) Pimafucort crm, ung

Prednisolon (nehalogenovaný) Imacort crmLinola H crmFucidin H crm

Dexamethason acetas Dexamethason crm, ung(halogenovaný)

Středně účinná (2. třída) Triamcinolon acetonicum Triamcinolon tct, lot, crm, ung(halogenovaný) Triamcinolon E ung, S ung

Hydrocortison butyras Locoid creolo, lot, crm, ung, (nehalogenovaný) lipocrm

Silně účinná (3. třída) Betamethason Beloderm crm, ung(dihalogenovaný) Belosalic lot, ung

Belogent crm, ungBetnovat crm, ungDiprosone crm, ungDiprosalic liq, ungKuterid crm, ung

Diflucortoloni valeras Nerisona crm, ung, mastný (dihalogenovaný) krém

Fluocinoloni acetonicum Flucinar gel, ung(dihalogenovaný) Gelargin gel, ung

Synalar gel, ung

Methylprednisoloni aceponas Advantan mléko, crm, ung(nehalogenovaný)

Prednicarbat (nehalogenovaný) Dermatop crm, ung

Mometason furoas Elocom lot, crm, ung(dihalogenovaný)

Velmi silně účinná (4. třída) Halcinonidum Betacorton liq,crm,fettcrm(dihalogenovaný) Betacrton S liq

Clobetasol propionas Dermovate crm,ung(dihalogenovaný)

t abulka č. 2

406

krém a mléko, Atoderm PP, Diprobasekrém, Excipial U hydrolotio, Excipial U li-polotio, Excipial krém, mastný krém,mast, mast s mandlovým oljeme, Exo-mega krém a mléko, Exomega baume,Linola krém, Linola fett krém, Lipikarmléko, Lipikar baume, Lipobase krém,Lipobase repair, Menalind krém a mléko,Oilatum krém a další. Olejové koupele jsou dalším doplňkemléčby ke zlepšení bariérových vlastnostíkůže. Jde o různé druhy olejů (parafíno-vý, sojový, mandlový), které na kožnímpovrchu vytvářejí jemný film zabraňujícíodpařování vody, a tím zlepšují hydratacikůže. K trvalejšímu efektu je doporučuje-me používat alespoň 2x týdně. Podle in-dividuální snášenlivosti a obliby doporu-čujeme Balmandol olej, BalneumHermal, Balneum Hermal F, BalneumHermal plus,Linola fett oilbad, Oilatumolej či sprchový gel nebo Oilatum plusobsahující triclosan, který snižuje početstafylokoků na kůži. Obklady využíváme při léčbě mokvajícíchprojevů AE, a to ve formě vysýchavýchobkladů (aplikujeme je na dobu několikaminut a v tenké nepřekryté vrstvě gázynebo jemného bavlněného plátna tak,aby nedošlo k zapaření!). Účinný je ob-klad z černého čaje, Jarischem, slabýmroztokem hypermanganu nebo 0,1% ri-vanolu, popř. odvar z řepíku. Pasty používáme při léčbě subakutnícha chronických projevů AE. Používáme jedlouhodobě a využíváme jich hlavně přiintervalové léčbě AE v mezidobích meziaplikacemi lokálních kortikosteroidů.Podle účinné látky mohou mít účinekprotizánětlivý, antibakteriální, antimyko-tický a protisvědivý. Do základního rozpi-su (Rp. Zinci oxydati, Talci veneti aa15,0,Vaselini ad 100,0) lze přidat deri-váty dehtu, cloroxin,tanin, kyselinu sali-cylovou a ureu v koncentracích 1 – 5%.Uvedené látky mají i nežádoucí účinkya jejich používání vyžaduje značnou zku-šenost a praxi. Antibiotická externa používáme při im-petiginizaci AE, např. mucirocin (Bactro-ban mast), acidum fucidicum (Fucidinkrém a mast), bacitracin s neomycinem(Framykoin mast). Keratolytika dáváme při léčbě chronickýchlichenifikovaných projevů – acidum salicy-licum, urea . Předepisujeme je v nižšíchkoncentracích (2 – 5%) a podobně jakou ostatních zevních léků je nutná znalostvedlejších účinků (např. možnost intoxika-ce salicylovou kyselinou u kojenců).

Lokální kortikosteroidy (LK) – mají neza-stupitelnou úlohu při akutním zhoršeníAE, jsou „záchrannou brzdou“ ekzému.Působí protizánětlivě, imunosupresivně,vasokonstrikčně a antiproliferativně. Po-máhají překonat období nejtěžších pří-znaků a umožňují přejít na léčbu indife-rentní nebo nehormonální. Vzhledemk možným celkovým i lokálním vedlejšímúčinkům je nelze používat dlouhodobě,na velké plochy těla a je nutné respekto-vat i věk (nevhodné u dětí do 3 měsíců).Při léčbě používáme většinou intervalovéschéma – LK aplikujeme několik dní (2 –4 dny), poté následuje dvojnásobnědlouhá pauza, během níž používáme jenemolliencia nebo pasty bez kortikoidů.Celý cyklus je možné několikrát opako-vat. Při léčbě začínáme většinou slaběpotentními LK a teprve pokud nejsou do-statečné účinné, saháme k silnějším(tab. č. 2). Při aplikaci na obličej využí-váme vždy preparátů nehalogenovaných,abychom předešli rozvoji periorální der-matitidy. Jiné schéma doporučuje léčbu„sestupnou“ – krátkodobé použití silněpotentních LK a rychlý přechod na slaběúčinné LK. Tento postup je méně obvyklýa vyžaduje značnou zkušenost. S výho-dou lze použít i kombinovaných LK, kterémají současně i účinek antimikrobiální(např. Triamcinolon E, Belogent kréma mast) nebo keratolytický s obsahemkyseliny salicylové (Triamcinolon S mast,Belosalic krém a mast, Diprosalic kréma mast) nebo urey (Betacorton U mastnýkrém). Lokální imunomodulancia jsou nová,moderní externa, zasahující přímo doimunitních reakcí v kůži. Mají silný proti-zánětlivý účinek s imunosupresivním pů-sobením. Do 3 – 7 dnů výrazně snižujísvědění a mezi 7. – 21. dnem výraznězlepšují klinické příznaky AE. Z hlediskabezpečnosti se objevují obavy z možné-ho rozvoje lymfomů nebo jiných kožníchmalignit (lokální imunosuprese se týkálymfocytů T); tato obava nebyla ani po-tvrzena, ani vyvrácena. Proto jsou to léky3. linie, které ordinuje pouze dermatologa to pacientům, u kterých konvenční léč-ba selhala. K dispozici je tacrolimus(Protopic mast) a pimecrolimus (Elidelkrém).

Celková léčba je indikována krátkodoběnebo dlouhodobě. Krátkodobá léčba po-máhá překonat akutní vzplanutí AE dopro-vázené silným svěděním, dlouhodobou léč-bu zavádíme ve spolupráci s alergologemnebo imunologem u těžkých forem AE

s prokázanou alergií nebo imunodefektem. Antihistaminika jsou léky nejčastěji pou-žívanými. Podle věku, tíže a individuálnísnášenlivosti volíme antihistaminika 1.,2. nebo 3. generace,popř. je možné jei kombinovat. Antihistaminika 1. genera-ce mají sice silný sedativní účinek, alejsou často účinná tam, kde svědění rušíspánek. Naproti tomu antihistaminika 2.a 3. generace jsou bez tlumivého účinkua mají i účinek protizánětlivý. Systémové kortikosteroidy podávámejen u těžkých forem nereagujících na ji-nou léčbu a jen na dobu nezbytně nut-nou k překonání nejtěžších obtíží. Imunomodulancia a imunosupresiva

jsou léky ovlivňující poruchy buněčné imu-nity či snižující nadprodukci IgE protilátek.Léčba je řízena imunologem podle dia-gnostikované imunologické poruchy a jevyhrazena pro mimořádně těžké, torpidnípřípady AE. Používá se transfer faktor (Im-modin), interferon gama (Imukin) nebocyklosporin (Sandimun, Consupren). Fototerapie a fotochemoterapie se pro-vádí u těžkých případů se subakutnía chronickou formou AE. Doporučuje seUVA záření, UVB (SUP) záření popř. v kom-binaci s koupelemi napodobujícími slože-ním mořskou vodu (TOMESA). Provádí sena specializovaných kožních pracovištích(nemocnicích nebo denních sanatoriích). Doplňkovou léčbou je lázeňský nebo kli-matizační pobyt. Lázeňský pobyt často při-vodí remisi u těžších případů AE, může býtalternativou hospitalizace. Klimatizačnípobyt je možné uskutečnit u moře nebo nahorách. Využíváme čistého prostředí s mi-nimem vzdušných alergenů v kombinacis příznivým účinkem UV záření a mořskésoli na kůži. K dosažení dobrého a dlouho-dobějšího efektu by měl být pobyt co nej-delší (nejlépe 3 týdenní).

ZávěrAE je velmi časté onemocnění, jehož inci-dence bude pravděpodobně ještě stoupat.Včasné rozpoznání tohoto onemocnění, za-vedení preventivních opatření a správnáléčba je podmínkou úspěšné léčby. Prak-tický lékař je prvním lékařem, který odhalu-je nejen již propuklé onemocnění, ale i lé-kařem, který může odhalit atopickou zátěžrodiny a preventivními opatřením rizikoatopie snížit. Nezbytnou podmínkou úspěš-né léčby je aktivní spolupráce pacienta.

Literatura u autorky


Astellas - Locoid

408

Definicečasté vyprazdňování řídké stolice,více než 3 neformované stolice za denvíce než 250 g stolice za den (definices výhradami, váha stolice záleží samozřej-mě na jejím složení a mnoho osob má většíhmotnost stolice aniž by byla řídká),častější a naléhavější pocit potřeby s pře-kotnou evakuací neformované stolicea s přetrvávajícím pocitem nucení,střevní onemocnění charakterizované ab-normální frekvencí a tekutostí vyprazdňo-vané stolice,zvýšená tekutost nebo změněná konzisten-ce stolice.

Pro praktické použití a zejména jasnou domlu-vu s nemocným nejlépe vyhovuje pouze ozna-čení frekvence (více než 3x denně) a zhodno-cení konzistence (řídká).

KlasifikacePrůjem

akutní trvá obvykle 2 – 3 dny, za horní hra-nici se považuje 1 – 2 maximálně však 4týdny, obvyklou příčinou je infekcesubakutní trvá déle než průjem akutní, alevětšinou v rozmezí 1 až 3 týdny, příčinoupravděpodobně nepoznaná infekce (z vel-mi neostré hranice časové samozřejmě vy-plývá i neostré ohraničení v klasifikacitěchto dvou kategorií)chronický dobou trvání přesahuje 4 týdnya je nezbytné detailní vyšetření. Není-li pří-čina nalezena je označován jako průjemnejasné příčiny

Dle nejnovější klasifikace funkčních poruch

ROME III (2006) lze průjmová onemocnění za-řadit do skupiny C – funkční poruchy střevas bližší specifikací C1 – dráždivý tračník, C4funkční průjem a event. i C5 blíže nespecifiko-vané funkční poruchy střeva. Funkční poruchystřevní však tvoří spíše samostatnou kapitolua je třeba jim věnovat pozornost až v případě,že byly všemi dostupnými prostředky odpoví-dajícími jednotlivé úrovni vyloučeny všechnyorganické příčiny, které mohou být zdrojemprůjmovitých stolic.Zejména zpočátku, kdy nejsou k dispozici dal-ší skutečnosti, které dovolí bližší specifikaci,můžeme na průjmovité stolice pohlížet rovněžjako na dolní dyspeptický syndrom tedy nastřevní poruchu projevující se zejména bolest-mi v břiše, střevní dyspepsií a poruchami de-fekace. Charakteristika je značně obecnáa obsahuje zejména dyskomfort (neurčité tla-ky či pocit plnosti, zvýšené střevní pohyblivos-ti a vzedmutí – nikoli bolest), tenesmy a pocitnedostatečného vyprázdnění po defekaci, zvý-šenou plynatost a často měnlivou konzistencistolice.

EpidemiologieHodnocení je poměrně obtížné, neboť na-prostá většina onemocnění průjmem se upra-vuje spontánně a uniká tak statistice. K dis-posici jsou pouze fakta hlášená. Pro orientaciuvádíme výčet původců akutního průjmu a je-jich počet v r. 2000:

salmonelózy 39 054, shigelózy 548, jiní původci 2196, Campylobacter 16 916,

virové infekce 1197. Zejména u virových infekcí je třeba pokládat vý-čet spíše za orientační, protože v naprosté vět-šině případů nejsou virové kultivace zakládány.

EtiopatogenezePříčiny

střevní (postupováno dle pravděpodob-nosti výskytu jednotlivých faktorů)

infekce: • bakteriální: Campylobacter, Salmone-

la, E.coli – různé typy, Yersiniosy,Staphylococcus aureus, Shigella,Clostridium – různé typy

• virové: (vzhledem k tomu, že jejich di-agnostika je v rutinní klinické praxiobtížná nejsou blíže specifikovány)

• plísně: Candida alb., Cryptosporidi-um spp.

• protozoa: Giardia lamblia, Entamoe-ba histolytika

zánětlivé: m. Crohn, ulcerózní kolitida,mikroskopické kolitidymalabsorbční: syndrom slepé kličky, syn-drom krátkého střeva, radiační enteritidanádorové: karcinom, vilosní adenomjiného původu: dráždivý tračník, divertiku-losa (vpodstatě syndrom slepé kličky),ileokolické píštěle, poruchy cévního záso-bení.

Vztah střeva a cirkulace je velmi významný ačtomuto faktoru není věnována odpovídajícípozornost:

Poruchy oběhu krve: ischémie arteriální (embolie, komprese,etc.),narušení žilního toku (trombóza, kom-prese, srdeční selhání – často zcelaopomíjený faktor zejména u recidivují-cích průjmů vyššího věku, portální hy-pertenze).

Poruchy mízního oběhu: exsudativní enteropatie, mechanická překážka (nádor apod.)

žaludeční: stavy po resekci a vagotomiipankreatického a biliárního původu: sta-vy po cholecystektomii, chronická pankre-atitida a stavy po resekci pankreatu, karci-nom, rovněž však zvýšená inaktivace(nadprodukcí HCl), porucha produkce žluči(např. cirrhosa), změna transportu žluči(obstrukce, zevní drenáž), malabsorbcežlučových kyselinendokrinní: thyreotoxikóza, diabetes melli-tus, Zollinger – Ellisonův sy., karcinoid,VIPom, medulární nádor štítniceprůjem způsobený léky: především po léč-


Průjmová onemocnění u dospělýchProf. MUDr. Aleš Hep, CSc., MUDr. Jiří Dolina, PhD.Interní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno

Souhrn: Průjmem označujeme vyprazdňování řídké stolice více než 3x denně. Vět-šina akutních průjmů nevyžaduje hospitalizaci a upraví se spontánně.Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat již zpočátku osobám starším 70let, chronicky nemocným (diabetes mellitus, chronické selhání ledvin,imunokompromitovaní nemocní apod.). Velmi podstatná je dostatečnáhydratace minerálními vodami, čajem (možno i slazeným) apod. Většinoupostačí úprava stravovacího režimu a podání smectidu. Pokud průjem tr-vá déle než 3 dny, ve stolici nacházíme hlen nebo krev, objevují se znám-ky nedostatečné hydratace, zvažujeme hospitalizaci. Antibiotika většinounepodáváme. Výjimkou jsou oblasti se špatně dostupnou lékařskou péčí.

Klíčová slova:průjem, klinický obraz, dehydratace, terapie

409

bě antibiotiky zejména v kombinaci a nebopo jejich postupné výměně při malé klinic-ké efektivitě, cytotoxické látky včetně cyto-statik, antacida obsahující magnesium,projímadla, elixírový průjem (např. po sor-bitolu při sondové výživě),ostatní: dietní chyba, průjem cestovatelů,úzkost, uremie, potravinové alergie, otravy(houby, těžké kovy)Příčiny zvláštní a méně časté (popisova-né jako klinické jednotky)

Brainerdský (chronický) epidemický prů-jem (příčina neznámá), průjem maratonských běžců, fekalom, průjem žvýkací gumy – (sorbitol), po-dobně po fruktóze ve větším množstvídžusu.

Stále nedoceněn je význam bakteriální střev-ní flory ve střevním lumen, která má vztahk mnoha výše zmiňovaných faktorům. Nor-mální GIT obsahuje enormní množství aerob-ních i anaerobních bakterií za normálníchokolností v symbiotickém vztahu k hostiteli.Regulace střevní flory závisí na komplexu in-terakcí jako je žaludeční sekrece, střevní mo-tilita, biliární a pankreatická sekrece, místnípoměry imunitní, slizniční povrch, hlenovávrstva a dieta. Mikrobiální interakce jsou rov-něž důležité a zahrnují změnu redoxpotenciá-lu, depleci a produkci různých substancí, kte-ré mj. ovlivňují bacterial overgrowth. Příznivýefekt optimální bakteriální mikroflory včetněkompetitivního potlačení potenciálních pato-genů, produkce mastných kyselin s krátkýmřetězcem, které jsou důležitým zdrojem ener-gie pro kolonickou sliznici a vitaminů. Škodli-vý vliv střevní flory včetně odčerpání kaloriía základních nutričních prvků, poškozujícíchsliznici může za určitých podmínek přispívataž k rozvoji zánětlivého onemocnění střeva.Patofyziologické vztahy mohou zahrnovat pří-mé poškození střevní sliznice nebo podíl naformování dekonjugovaných žlučových kyse-lin a hydroxylovaných mastných kyselin, kteréstimulují sekreci tekutin. Může dojít k poruše-ní slizniční bariery a stimulaci slizničního zá-nětu, s následnou bakteriémií a septikémií.

Základní opatření v domácnosti

Naprostá většina průjmových onemocnění seupraví spontánně, nevyžaduje hospitalizacia teoreticky ani návštěvu lékaře (ovšem zapředpokladu, že je možno se spolehnout naosobnost nemocného či jeho rodinného pří-slušníka). Základním předpokladem zejménapři pobytu mimo prostředí dotyčné osoběvlastní (pobyt mimo území republiky, změnaprostředí či životních podmínek – tragickáudálost v osobním životě, záplavová oblast,apod.) je dodržení hygienických podmínek.Velmi podstatné je udržení vodní bilance příj-mem cca 4 litry za den tekutinami různéhosložení (minerálky, sladký čaj – konzumace

hořkého čaje není zásadním přínosem a gly-cidy lze alespoň částečně doplnit příjemenergie). Výhodné je podání roztoku: 8 lžičekcukru, 1 lžička kuchyňské soli, šťáva ze dvoupomerančů doplněno převařenou vodou do1000 ml. Rychlost příjmu 250 až500 ml/hod. Zásadní může být dočasné pře-rušení léčby diuretiky.Doporučuje se příjem stravy ve složení dlevlastní tolerance po malých dávkách. Rozum-né je omezení až vyloučení tuků a evidentněprojímavých potravin či nápojů. Cenné je po-dání probiotik (Lactobacillus apod.)

Vyšetření lékařem je nutnévodnatý průjem trvající déle než 3 dny,u nemocných starších 70 let déle než 1denprůjem s horečkou trvající déle než 3 dny,příměs hlenu nebo krve ve stoliciopakované zvracení, zmenšující se množ-ství moči, pokles hmotnosti o více než 5 %, základní závažné chronické onemocnění(např. diabetes mellitus, renální nedosta-tečnost, poruchy imunity, dlouhodobá imu-nosuprese, autoimunní choroby, stavy potransplantaci apod.)

Klinický obraz a vyšetření,které jenutnéu každého nemocnéhozhodnocení hy-dratace: kožníturgor, tonus bul-bů, vzhled sliznic(zejména jazy-ka), orientačníposouzení stavuvědomí, zhodno-cení TK a P. Vy-šetření se sklo-nem ke kolapsuve stoje můžedemaskovat ji-nak ne zceladobře patrnouhypohydrataci.Dotaz na změnuhmotnosti – po-kles o 5 % lehká,pokles o 10 %středně těžká de-hydratacevyšetření břichazejména s ohle-dem na možnýakutní stav (is-chémie střevní,appendicitis, in-vaginace apod.)vyšetření per rec-tum: vždy je-li

udáván hlen nebo krev ve stolici či při po-dezření na náhlou příhodu břišní

Indikace k hospitalizaciprůjem trvající déle než 3 dny zejménas horečkou, zvracením, bolestmi břicha,příměsí hlenu nebo krve ve stolici, významná hypotenze, malátnost, zmate-nost, hluboké a pomalé dýchání, průjem komplikující závažné chron. one-mocněnínemožnost zajistit dostatečnou domácípéčineúspěšná domácí rehydratace

Základní vyšetření laboratornívyšetření moče chemicky, FW (lépe CRP) vyšetření stolice bakteriologicky (parazito-logicky) je naprosto nezbytné, je-li:

zvýšené riziko nákazy (pracovník v potra-vinářství, větším kolektivu a pod.)závažný klinický průběhstarší a imunokompromitované osoby opakované selhání symptomatické léčby

Nutný je odběr do transportního media, skla-dování pří pokojové teplotě, zpracování do24 hod.


Biopron

410

Medikamentózní léčba ambulantníantimotilika: loperamid (1 kapsle 2 mg),vhodná u gastroenteritid vyvolaných toxiny,alimentární intoxikace, virové průjmy, cho-lera, dávkování: iniciální dávka 4 mg, dálepak 2 mg po každé řídké stolici, obvyklástřední denní dávka 8 mg, denní dávka12 mg, maximální době léčby 48 hod.adsorbencia: smectid (1 sáček 3 g), dáv-kování: obvykle 6 – 9 g/den, maximálně12 g/denspasmotylika: pouze výjimečně u kolikovi-tých bolestí, je optimální vybrat přípravekse kterým má nemocný osobní zkušenostiantibiotika: u akutních nekomplikovanýchprůjmů nejsou indikována, odůvodněné jejejich podání u cestovatelských průjmův místech se špatnou dostupností ošetřo-vatelské péče, (fluorované chinolony, ami-nopeniciliny, cotrimoxazol)střevní desinficiencia: cloroxin, nifuroxazid

Rozšířená vyšetření laboratorní a pomocnámoč+sed, KO,CRP – pokud nebylo již pro-vedeno, Na,K,Cl,urea, kreatinin, Bi,AST,ALT,ALP,GMT, ASTRUPkompletní sonografie celého břicha ná-sledně pak:

rektoskopie, kolonoskopie, enteroklýza, irrigografie

Speciální diagnostické postupy(uvedeny pouze vybrané)ověření rychlosti pasáže střevem – střevnítransit time radiokontrastními granulemithyreotoxikóza – TSH, T4, T3, karcinoid – 5 –HIOK v moči, chromogranin etc.Zollinger – Ellisonův sy. – gastrin v seru,medulární karcinom státnice – kalcitoninv seru, malabsorbce – sono střev, entero-biopsie,. m. Crohn – sono střev, enteroklý-zaceliakie – protilátky proti retikulinu, endo-mysiu, etc., enterobiopsie AIDS – protilátky HIV

Pokud není stav zvládnutelný ambulantně, jena místě mimo léčby symptomatické v lůžko-vém zařízení podání antibiotik dle citlivostinapř.: Clostridium diff. – vankomycin, metro-nidazol, E. coli enterotoxické – chinolony, cot-rimoxazol, kampylobaktery – makrolidy, chi-nolony, etc.

Literatura:1) Batt,R.M. et al.: Enteric bacteria: friend or foe? J SmallAnim Pract, 1996, 37, 6, 261 – 72) Drossman,D.A.: The Functional Gastrointestinal Disor-ders and the Rome III proces Gastroenterology 2006,130,1377 – 903) Kolektiv: Průjem dospělých, základní klinická rozvahaa terapie Janssen – Cilag, Praha 20044) Kolektiv: Dolní dyspeptický syndrom – doporučený po-stup (v přípravě)5) Lukáš,K.: Průjem, diagnóza a léčba v praxi Maxdorf2002

ProjímadloMUDr. Milada VinickáPraktická lékařka, Brno

Ráda bych se s vámi podělila o kazuis-tiku - lépe snad příběh z praxe, při kte-rém jsem si uvědomila, jak důležitá jelékařská propedeutika v každém oboru.Vše se přihodilo koncem října loňskéhoroku a tehdy jsem si řekla, že pokudbude šťastný konec, tak to sepíši pronáš časopis. Tak tedy…

Plná čekárna, jeden pacient za druhým,spousta infektů, běžný pracovní den.Přichází pacientka, která u nás byla na-posledy snad při registraci asi před 2 lety. Zběžně přelétnu očima anamné-zu, abych si ji alespoň trochu připomně-la - devětadvacetiletá mladá žena, in-ženýrka, vdaná, RA - negativní, OA -nebyla nemocná, alergie žádné,168 cm, 53 kg.

Ptám se, co ji trápí.„Potřebuji napsat projímadlo“

(všimne si mého tázavého pohledu)„Užívala jsem 3 dny Guttalax a na letáč-ku píší, že pokud po 3 dnech nepomá-há, máme se poradit s lékařem…“„A proč jste užívala Guttalax ?“ (trochunepatřičná otázka, ale pacientka jemladá, zdravá a nikdy s těmito potížeminepřišla)„ Jsem hormonálně léčená a zřejmě za-držuji vodu - tlačí mě v břiše a mám vel-kou zácpu.“„ Na gynekologii jste byla?“„ Ano, ale patří to prý k hormonální léč-bě.“„A s čím se na gynekologii léčíte?“„ Dlouho se léčím pro neplodnost a teďmi zjistili endometriózu. Tak mám umělevyvolaný přechod.“„ Kdy jste měla poslední měsíčky?“„ V březnu.“„ A jak přesně vypadají ty vaše potíže?“„ No, pobolívá mě břicho, od koncečervna se i trochu zvětšilo, teď se to za-stavilo, ale ta zácpa se zhoršuje.“Ještě dávám pacientce pár otázek -Teplota? Ne. Chuť k jídlu? Normální.Problémy při močení? Ne. A vyzývám ji,aby se položila na lehátko a bolavé bři-cho mi ukázala.

Tváří se trochu překvapeně, chtěla přecijen nějaké projímadlo… Pacientka ještíhlá, břicho je lehce nad niveau, de-chová vlna probíhá pravidelně po celém

břiše. Ovšem při palpaci nahmatám tuž-ší, kulovitý útvar sahající téměř k pupku.Trochu mě poleje horko - takhle přecevypadá gravidní děloha, ale to snad ne-ní možné, na gynekologii chodí, že by tobyl nějaký hormonálně vyprovokovanýtumor? Na další dotaz, kdy byla naposledy nagynekologii mi pacientka odpovídá, žepřed týdnem na injekci na vyvolánímenses. Ptám se, zda ji gynekolog vy-šetřil - ne jen dostala od sestřičky injek-ci. Trochu zmatena a nevěřící vlastnímurozumu volám raději ještě kolegu - víchlav víc ví. I on si myslí, že jde o zvětše-nou dělohu a pacientka je naší diagnó-zou šokována. Odebírám pacientceHCG a doporučuji znovu návštěvu gyne-kologa nejlépe již s výsledkem odběru -odpoledne pacientka volá - HCG je5072 IU/l.

Dále se mi pacientka ztrácí z očí, alenedá mi to a asi za 14 dnů ji telefonuji,jak to dopadlo. Dozvídám se, že jeopravdu gravidní, šestý měsíc, dosa-vadní vyšetření jsou v normě a nyní seještě čeká na výsledky vyšetření pro ne-žádoucí účinky Zoladexu (agonista go-nadoliberinu, hormon s cytostatickýmúčinkem - pozn. autorky), který užívalana léčbu endometriózy. Přeji ji hodněštěstí a pevné nervy. Čas běží dále, ob-čas si na ni vzpomenu, ale nemám od-vahu zatelefonovat, nechci slyšet špat-né zprávy.

Až po delší době mi to nedá, znovu pro-hlížím kartu a zjišťuji, že pacientce kon-čí očkování proti tetanu - to už je létodalšího roku a tak pacientku zveme pí-semně na přeočkování. Musím říci, žejsme si všichni na středisku oddechli,když pacientka přijela s kočárkem, tro-chu ustaraná, ale šťastná - 2. 2. 2006se jí narodil zdravý syn.

A tak jsem měla trochu škodolibou ra-dost z toho, že jsem kolegům gynekolo-gům „vyfoukla“ rozpoznání gravidityv šestém měsíci.

k a z u i s t i k a . . .

Cíle léčby onkologické bolesti

Při léčbě onkologické bolesti si postupně kla-deme následující cíle

Zajištění bezbolestného spánku (= dosaži-telný cíl u všech nemocných)Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cílu naprosté většiny nemocných)Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitelnýcíl u většiny nemocných)

Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnoubezbolestnost, ale zmírnění bolesti na dobřesnesitelnou míru. Cílem je, aby bolest paci-enta výrazně neomezovala v jeho aktivitácha aby významně negativně neovlivňovala jehoprožívání.

Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolestiSystematické zhodnocení bolesti (podlecharakteru, časového průběhu, vztahu k ná-dorovému onemocnění a jeho léčbě, účin-nosti dosavadní analgetické léčby)Zasazení léčby bolesti do komplexního plánuonkologické léčby (optimální využití postupůprotinádorové léčby, psycho-sociální podpora atd.)Využití farmakologickýcha nefarmakologických po-stupů v léčbě bolestiPravidelné sledování anal-getického účinku, nežádou-cích účinků a řešení těchtonežádoucích účinků. Včasné odeslání nemocné-ho na specializované praco-

viště léčby bolesti v případě nedostatečnéodpovědi na systémově podávanou léčbu

Hodnocení bolestiMá-li být léčba bolesti racionální, je nutnéprovést podrobnou charakteristiku bolesti-vého stavu:

Doba trvání bolestiUdálost, která doprovází její vznikLokalizace a její šířeníCharakter bolesti (škubavá, pálivá, vy-střelující, bodavá, křečovitá, tlaková atd.)Faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmír-nění)Intenzita bolesti a její změny v určitémčasovém obdobíVliv bolesti na denní aktivity a náladu

Pravidelné hodnocení intenzity a charakterubolesti je jedním z předpokladů úspěšnéléčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastějipoužívá vizuální analogová škála (VAS) (vizobrázek č. 1). Pacient na úsečce nebo vý-seči označí intenzitu bolesti od žádná bolestaž po nejhorší bolest, jakou si dokáže před-

stavit. Následně se subjektivní hodnocenípřevede na číselnou škálu od 0 – 10, kde 0= žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakousi pacient dokáže představit. Intenzita bolesti se může měnit během den-ního 24 hodinového intervalu, např. v ná-vaznosti na vykonávání denních aktivit. Prodosažení cílů analgetické léčby je přínosem,pokud má lékař k dispozici záznamy od pa-cienta týkající se vývoje bolesti. Je protovhodné, aby si pacient zaznamenával aktu-ální stav bolesti do deníku bolesti.

Obecné rozdělení druhů léčbyonkologické bolesti

Pokud je to možné, je třeba vždy využívat po-tenciálu protinádorové (kauzální) léčbyk zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivi-ty. Současně s protinádorovu léčbou a také připřetrvávání bolesti po jejim ukončení podává-me analgetickou (symptomatickou ) léčbu. Protinádorové modality v léčbě bolesti

Chirurgická intervence (radikální nebo pali-ativní)Radioterapie (kurativní nebo nekurativní)

TeleradioterapieBrachyradioterapieOtevřené zářiče (izotopy)

Chemoterapie a hormonální terapieSymptomatické postupy léčby bolesti

Systémové podávání analgetik a koanalge-tikMetody regionální analgezieNeuroablativní postupyRHB a fyzikální léčbaPsychoterapie

Základním pilířem léčby onkologické bolestije farmakoterapie!

Pravidla farmakologické léčby Při léčbě se řídíme především pacientovýmúdajem o intenzitě a charakteru bolestiCílem léčby nemusí být vždy úplná bezbo-lestnost. Je však nutné dosáhnout zmírněníbolesti na subjektivně dobře snesitelnouúroveň. Analgetika nasazujeme postupně podle sílyjejich účinku. Schematicky tento přístupznázorňuje třístupňový analgetický „žebří-ček“ WHO (schéma č. 1). Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neo-pioidních analgetik se slabými nebo silnými

411

Metodické pokyny pro farmakoterapiinádorové bolestiDoležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J., Skála B., Sláma O., Ševčík P., Vorlíček J.

Souhrn: Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádoro-vého onemocnění. Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu ži-vota onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, kterýo onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozor-nost a účinně ji tišit. V ČR máme v současné době k dispo-zici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všechonkologicky nemocných.

obr. č. 1

opioidy. Pomocné léky („adjuvantní analgetika“, „ko-analgetika“) podáváme současně s analge-tiky podle charakteru bolesti. Analgetika podáváme v pravidelných časo-vých intervalech („podle hodin“). Délka in-tervalu závisí na farmakokinetických vlast-nostech jednotlivých léků a lékových forem. K zajištění dostatečné kontroly bolesti přijejí kolísavé intenzitě (tzv. „průlomové boles-ti“) je někdy třeba kombinovat lékové formyopioidů s dlouhým účinkem s lékovými for-mami s rychlým uvolňováním (např. trans-dermální fentanyl a morfinový sirup). Dávku analgetika stanovujeme vždy indivi-duálně podle analgetického účinku a nežá-doucích účinků. V učebnicích uváděné do-poručené a maximální dávky silných opioidůmají informativní charakter, často je zapo-třebí dávek vyšších. Dáváme přednost co nejméně invazivnímuzpůsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu jevýhodné podání perorální a transdermální.V případě nemožnosti těchto způsobů podá-ní lze některá analgetika podávat rektálně. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlu-mení chronické bolesti injekční analgetika.Léky lze podávat formou jednotlivých dávekv pravidelných intervalech nebo formoukontinuální subkutánní nebo intravenózníinfuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodnéužití přenosných infúzních pump („lineár-ních dávkovačů“). Pravidelně kontrolujeme analgetickou účin-nost a výskyt nežádoucích účinků. Výskytnežádoucích účinků není důvodem k přeru-šení podávání analgetik, ale k léčbě a řeše-ní těchto nežádoucích účinků. Pacientovi je třeba vystavit písemný časovýplán užívání léků s informací o důvodu jejichnasazení a kontakt na lékaře pro případ vý-skytu závažných nežádoucích účinků. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívánívolně prodejných léků a přípravků k léčběbolesti či potravinových doplňků na bolesta uklidnění. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lzehovořit pouze pokud prospěch z analgeziejasně převyšuje zátěž nežádoucích účinků.

Analgetika I. stupně žebříčku WHO Jsou indikována v monoterapii k léčbě mír-né a středně silné nocicepční bolesti. Proléčbu silné bolesti je třeba vždy kombinaces opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximálnídávce není do 24 – 36 hodin dosaženozmírnění bolesti na snesitelnou míru, je in-dikován přechod na analgetika II. Nebo III.stupně žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik naduvedenou maximální denní dávku obvyklenevede k posílení analgetického účinku, alek zvýšení rizika závažných nežádoucích účin-ků. Existuje velká variabilita účinku (a nežádou-cích účinků) jednotlivých analgetik u dané-ho pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet ji-né neopioidní analgetikum.

Kombinace paracetamolu a metamizolus nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšujeanalgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistiknení racionální a zvyšuje riziko nežádoucíchúčinků.

Analgetika II. stupně analhetického žebříčku WHO Jsou indikována k léčbě středně silné a sil-né bolesti. Výhodné je podání v kombinacis neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je třeba podle léčebného efektu po-stupně zvyšovat až po maximální denní dáv-ku (viz tabulka č. 2). Další zvyšování dávkyobvykle nevede k zvýšení analgetické účin-nosti, ale pouze k zvýraznění nežádoucíchúčinků. Pokud po nasazení těchto léků v maximálnídávce (v kombinaci s neopioidními analge-tiky) není do několika dnů hodin dosaženozmírnění bolesti na snesitelnou míru, je tře-ba zvážit přechod na analgetika III. stupnědle WHO. V případě silné bolesti působené nádorem(např. kostní metastázy, prorůstání nádorudo měkkých tkání a nervových pletení) jeněkdy indikováno podání silných opioidů(analgetika III. stupně dle WHO) bez před-chozí léčby slabými opioidy.

Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHOSilné opioidy jsou základní lékovou skupinou

Analgetický žebříček WHO

Schéma č. 1

Slabý opioid

+ neopioidní analgetikum

II. stupeň – středně silná bolest

Silné opioidy

+/– neopioidní analgetikum

III. stupeň – silná bolest

Neopioidní analgetikum

+/– koanalgetika a pomocná léčiva

I. stupeň – mírná bolest

Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetikAnalgetika – antipyretikaLátka Aplikace Nástup Obvyklá Max. denní Poznámka

účinku dávka (mg) dávka (mg)Paracetamol p.o., p.r. 30 min 4x 500 – 1000 4x 1000

Metamizol p.o., i.v. 30 min 4x 500 6x 1000 Není vhodný k dlou-hodobé léčbě – rizi-ko závažné agranu-locytózy

COX 2 neselektivní NSAIbuprofen p.o. 15 – 20 min 4x 400 4x 600

Diclofenac p.o., p.r., 30 min 3x 50 3x 50i.m., i.v.,

Naprox en p.o. 2 h 2x 250 2x 500

Indometacin p.o., p.r. 60 min 2x 50 2x 100

COX 2 preferenční NSANimesulid p.o. 60 min 2x 100 2x 100 Pacienty lépe

snášen než ostatníneselektivní NSA.

Melox icam p.o., p.r. 90 min 1x 15 1x 15 Pacienty lépe sná-šen než ostatní ne-selektivní NSA.V ČR zatím registro-ván pouze pro léč-bu revmatologickébolesti.

t abulka č. 1

412

pro léčbu silné nádorové bolesti. 60 – 90 %onkologických pacientů (v závislosti na typunádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi,které vyžadují léčbu silnými opioidy. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když sebolest nepodaří v přijatelně krátké dobězmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioi-dy a neopioidními analgetiky), a to bez ohle-du na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme („titrujeme“)podle analgetického účinku a míry nežádou-cích účinků. Rychlost zvyšování dávky závisína intenzitě bolesti a farmakologickýchvlastnostech léku. Obvyklé počáteční dávkyu pacientů, kteří dosud nebyli léčení silnýmiopioidy, uvádí tabulka č. 3. Pokud při danédávce není bolest dostatečně tlumena, zvý-šíme dávku o 30 – 50 %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsouvýhodnější lékové formy s rychlým uvolňová-ním. Při použití lékových forem s pomalýmuvolňováním je třeba k posouzení účinnostidané dávky a rozhodnutí o případném zvý-šení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatickéhladiny (u retradovaného morfinu, hydro-morfonu a oxycodonu 3 dny, u transdermál-

ního fentanylu a buprenorfinu 5 – 7 dní). Někdy je výhodné kombinovat silné opioidys neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opio-idy. Je nevhodné kombinovat parciální agonis-ty/antagonisty a čisté agonisty opioidníchreceptorů (např. pentazocin a morfin). Tatokombinace může vést ke snížení analgetic-kého účinku a zvýraznění nežádoucíchúčinků. Někdy je výhodné kombinovat lékové formys pomalým uvolňováním (podávané pravi-delně „podle hodin“) a lékové formy s rych-lým uvolňováním (podávané „dle potřeby“v případě průlomových bolestí). Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případnénežádoucí účinky silných opioidů (zácpa,nevolnost, sedace). Existuje velká variabilita účinku a nežádou-cích účinků jednotlivých analgetik u danéhopacienta. Při nevýhodném poměru analge-zie a nežádoucích účinků, nebo vzniku tole-rance na opioid, je výhodné zkusit jiný opio-id (tzv. „rotace opioidů“). Při rotaci opioidů musíme na základě denní

dávky původního opioidu stanovit ekvianal-getickou dávku nového opioidu (tj. dávku sestejným analgetickým účinkem). Viz tabulkač. 4.

Základním porovnávacím parametrem je anal-gezie navozená 10 mg morfinu s. c. Přepočetmá orientační hodnotu a je nutno brát v úvahučetné interindividuální diference (věk, aktuálníbolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy,cestu podání, opioid, na který se rotuje). Pod-le toho je vhodné vypočtenou dávku ještě při-způsobit.

Pomocná analgetika (koanalgetika)Jejich užití je výhodné u některých bolesti-vých stavů (neuropatické bolesti, kostní bo-lesti atd.). Koanalgetika pro léčbu kostní bolesti podá-váme, pokud přes optimální nastavení dáv-ky analgetik není dosaženo dobrého pomě-ru analgetické účinnosti a nežádoucíchúčinků. V léčbě převážně neuropatické bolesti je vý-hodné zahájit léčbu koanalgetikem ze sku-piny antikonvulziv (např. gabapentin nebokarbamazepin) nebo tricyklickýh antidepre-siv (např. amitriptylin) v monoterapiiPřed přidáním dalšího koanalgetika je třebaoptimalizovat dávku předchozího koanalge-tika. Obvykle není výhodné současně užívatnízké dávky více různých koanalgetik. Pokudnení zmírnění neuropatické bolesti dosaže-no samotnými koanalgetiky (popř. jejichkombinací) je třeba přidat do kombinaceopioidní analgetikumU smíšených bolestivých stavů (s význam-

Přehled slabých opioidůLátka Aplikace Nástup účinku Obvyklá Max. denní

počáteční dávka (mg)dávka (mg)

Kodein p.o. 30 – 60 min 4x 30 4x 60

Dihydrokodein p.o. 2 – 3 h 2x 60 3x 120

Tramadol p.o., p.r., i.v., 20 – 30 min 4x 50 3x 200i.m., s.c.

t abulka č. 2

Přehled silných opioidůLátka Aplikace Nástup účinku Trvání účinku Obvyklá Max. denní dávka Poznámka

počáteční dávkaMorfin p.o., p.r., s.c., 20 – 30 min 4 – 6 h 10 mg Není stanovena Ekvianalgetické s rychlým uvolňováním i.m., i.v. á 4 hod poměrné dávky:

p.o.: p.r. = 1 : 1p.o.: s.c. = 2 – 3 : 1p.o.: i.v. = 3 : 1

Morfin p.o., p.r. 3 – 5 h 12 h 30 mg Není stanovenas řízeným uvolňováním á 12 hod

Fentanyl TTS náplast 8 – 12 h 72 h 25 µg/h Není stanovena

Oxycodon p.o., p.r. 1 – 3 h 8 – 12 h 10 mg Není stanovenas řízeným uvolňováním á 12 hod

Buprenorfin sublingv. 0,5 – 1 h 6h 0,2 mg 0,4 mg s rychlým uvolňováním á 6 hod á 6 hod

Buprenorfin TDS náplast 10 – 12 h 72 h 35 µg/h 140 ug/h

Hydromorfon p.o. 3 – 5h 12h 4 – 6 mg Není stanovenas řízeným uvolňováním á 12 hod

Silné opiody, které nejsou vhodné k léčbě chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou dostatečné zkušenostiPethidinPiritramidSufentanilRemifentanil

t abulka č. 3

413

nou nocicepční i neuropatickou složkou)obvykle zahajujeme léčbu kombinací opio-idního analgetika a koanalgetika

Příloha Nejčastější nežádoucí účinky opioidů a je-jich řešení

Klinicky nejvýznamnější nežádoucí účinkypři dlouhodobé léčbě opioidy jsou zácpa,nevolnost až zvracení a celkový utlum. Pacienta je třeba na výskyt nežádoucíchúčinků připravit a současně stanovit plánjejich léčby. Výskyt nežádoucích účinků není důvodemk přerušení podávání analgetik, ale k léčběa řešení těchto nežádoucích účinků.

ZácpaVyskytuje se obvykle po celou užívání opioi-dů (na tento NÚ nevzniká tolerance) a můževelmi negativně ovlivnit kvalitu života paci-entů. U většiny pacientů musíme po celou dobuužívání silných opioidů pravidelně podávatlaxativa. Obvykle začínáme s osmotickými a změkču-jícími laxativy (např. lactulosa 1 – 6 polév-kových lžic, MgSO4 10 – 30 g ve vodnémroztoku). Pokud není efekt dostatečný, při-dáme kontaktní laxativa (např. list senny vý-var z 1, 5 – 3 g listu v 250 ml vody, bisaco-dyl 5 – 15 mg per os). Často je třeba užívatkombinovanou laxativní léčbu. Předpokladem účinku laxativ je dobrá hy-dratace (alespoň 2 l tekutin denně). U refrakterní zácpy způsobené orálním po-dáním opioidů je někdy výhodné přejít natransdermální lékové formy.

Nevolnost a zvraceníVyskytuje se často (50 – 80 % pacientů) nazačátku podávání silných opioidů. Po 7 – 10dnech na ní vzniká tolerance. Během prvního týdne léčby silnými opioidyje výhodné podávat profylakticky antiemeti-ka (např. metoklopramid 10 mg á 6 – 8 h,popř. thiethylperazin 6, 5 mg á 8 – 12 h).Většina pacientů může antiemetickou léčbupo týdnu ukončit. Někdy je třeba antiemeti-ka podávat dlouhodobě. Při dlouhodobé nevolnosti při užívání dané-ho opioidu je vhodné zvážit změnu druhu(„rotaci“) opioidu.

Celkový útlum (sedace)Vyskytuje se obvykle na začátku léčby (1 – 2týdny). U většiny nemocných se na sedativníúčinek opioidů rozvíjí tolerance. Pokud je pacient o možnosti sedace na za-

čátku léčby informován a počítá s ní, obvy-kle jí mnohem lépe snáší. Při léčbě vysokými dávkami silných opioidů(ekvivalent stovek miligramů až několikagramů morfinu denně) je sedace častá. Lé-kař musí s spolu s nemocným stanovit, jakje pro nemocného tento nežádoucí účinekvýznamný. Při významné přetrvávající sedaci je vhodnézvážit změnu druhu opioidu. Pokud není ani změnou druhu opioidu dosa-ženo zmírnění celkového útlumu, je třebazvážit použití invazivních metod analgezie(intraspinální aplikace analgetik, neurode-struktivní intervence). V této situaci je třebazvážit odeslání pacienta na specializovanépracoviště léčby bolesti.

Literatura u autorů

Nejčastěji používaná koanalgetikaTyp bolesti Koanalgetika Obvyklá denní dávka v mgNeuropatické bolesti Gabapentin 900 – 1800

Pregabalin 150 – 600Carbamazepin 600 – 1600Fenytoin 300 – 500Amitriptylin 25 – 75Clomipramin 25 – 75Baclofen 20 – 100

Centrální bolesti, Dexametazon 8 – 96intrakraniální hypertenze,viscerální bolesti

Bolesti kostních metastáz Clodronát 1600Pamidronát 60 – 90 mg/3 týdny

Viscerální bolesti Butylscopolamin 60 – 120

t abulka č. 5

Ekvianalgetické dávky opioidůMorfin s.c. (i.m.) 10 20 30 40 50 60 80 100 200Morfin p.o.1 30 60 90 120 150 180 240 300 600

Morfin i.v. 7,5 15 20 25 35 40 55 70 140

TTS fentanylv mg/24 hod 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0

TTS fentanyl µg/hod (Durogesic) 12,5 25 50 75 100 125 250

Oxykodon p.o. (Oxycontin) 20 (15) 40 (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) 400

Buprenorfin i.m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4

Buprenorfin s.l.v mg/24 hod (Temgesic) 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2

TDS buprenorfin v mg/24 hod (Transtec) 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36

TDS Buprenorfin µg/hod (Transtec) 35 52,5 70 87,5 105 140

Hydromorfon p.o. (Paladon) 4 8 12 16 20 24

Petidin p.o. 300

Piritramid i.m. (Dipidolor) 15 30 45

Nalbufin (Nubain) 20

Tramadol p.o. 150 300 450 600

Tramadol i.m./i.v. 100 200 300 400

Dihydrokodein p.o. 120 240 3201 Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3 - 6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše

60 mg morfinu).

t abulka č. 4

SV

L i

nfo

rmu

je

415

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

Reflexe z XXV. výroční konference SVL ČLS JEP9. - 12. 11. 2006, hotel Thermal, Karlovy Vary

MUDr. Dana Moravčíková (praktická lékařka, Olomouc)1. Jak hodnotíte právě proběhlou konferenci?Konference na mne udělala veliký dojem nejen svou organiza-cí, ale i návštěvností. Přednáškové bloky byly doslova nabité zajímavými a aktuální-mi informacemi a přednášející se snažili podat rozsáhlé po-znatky z medicíny jasně, stručně, srozumitelně a erudovanětak, aby je praktičtí lékaři a i sestry mohli aplikovat do svýchpraxí. Některé pro mne zajímavé bloky se kryly, a tak se bohu-žel nedalostihnoutvšechno.ProstředíKarlovýchVarů poskyt-lo po nároč-ných před-náškovýchdnech kul-turní vyžitía i organizá-toři konfe-rence sesnažili zajis-tit dobréspolečenskévečery.

2. Jaký program nebo jaká sdělení Vás nejvíce zaujala? V pátek 10.11., po chvilkovém nedorozumění se s mikrofonem,jsem se mohla poprvé představit v moderátorské pozici a za-hájit jeden z odpoledních kombinovaných bloků přednášeka společně pak s MUDr. O. Herberem odmoderovat:

Brát, J. - Značení obalů potravin jako jeden z nástrojů pre-vence kardiovaskulárních onemocnění - důležitost značenínutričních informací na obalech potravin je určitě přínosempro prevenci KV onemocnění. Značení je dobrovolné a bohu-žel, zatím současný způsob značení u řady produktů není přílišúčinný a srozumitelný. Hledají se alternativní způsoby srozumi-telnější, byla představena některá značení doporučených svě-tovými organizacemi.

Chmel, R.- Léčba a prevence infekcí dolních močových cestu žen - nejčastější uropatogen E. coli, vzrůstá resistence naběžnou léčbu ATB (AMPI, první generace cefalosporinů). VlivATB na vaginální mikroflóru. Preferovat antimikrobiální přípra-vek s režimem podávání 2x denně. Fluorochinolony mají mini-mální vliv na běžnou vaginální mikroflóru. U nevysvětlitelnýchrekurentních zánětů myslet na Chlamydii trachomatis, Urea-plasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Profylaktické reži-my - dlouhodobé podávání 1 tablety antimikrobiálního pří-

pravku na noc v období remise u recidivujících zánětů, u sexu-álně aktivních žen podání jedné tablety chemoterapeutika popohlavním styku.

Z časových důvodů byl velmi malý prostor pro diskusi.

3. Mohla byste se s námi podělit o alespoň jeden konkrétnípoznatek, který jste si z konference odnesla do své praxe?

Líbila se mi přednáška Možnosti diagnostiky a léčby rinosi-nusitid, Chrobok, V.- nejen po odborné stránce, byla ale před-

nesena s velmivtipným obráz-kovým i verbál-ním komentá-řem, takžesprávné pouče-ní nemocnéhopři aplikaci nos-ních kapeka sprejů si buduvelmi dobře pa-matovat. Dálejen ve zkratce:

ICHS - akutníformu správněrozpoznat a zaji-stit co nejrych-lejší převoz ne-mocného do

nejbližšího kardiocentra, neboť čím dříve se otevře infarktovátepna, tím lepší prognóza nemocného, aplikovat 4 tablety Pla-vix per os a Anopyrin. Beta - blokátor, spíše kardioselektivní,by měli dostávat všichni pacienti s chron. ICHS, pokud nejsoukontraindikace. Nepoddávkovat a nebát se bradykardie(50/min.) - je vyšší antiischemický účinek.

Beta - blokátory - možnost volby v profilaxi migrény.Metabolický syndrom - při stanovení diagnózy u abdominál-

ní obesity měřit pas, dále TK, v laboratoři TG, HDL, glykémienalačno, již 3 pozitivní rizikové faktory mají MS, takže metabo-lický sy mohou mít i štíhlí lidé.

Obezita - kromě režimových opatřeních farmakologická léč-ba - sibutramin, orlistat. Je téměř nemožné docílit snížení váhyu obézních pacientů před TEP.

Hypertenze - v současné době je preferována kombinačníterapie u metabolického sy s důrazem na prevenci poškozeníledvin-výhodné spojení dlouhodobě působící ACEi a verapa-mil, beta- blokátory nevhodné,neboť nejsou metabolicky neu-trální. U mírné arteriální hypertenze a hypercholesterolémie jevýhodná nová fixní kombinace atorvastatinu a amplodipinu.

I když v léčbě dyslipidemie je v popředí zájem preferovatstatiny, fibráty by neměly ustupovat v preskripci praktického

SV

L i

nfo

rmu

je

lékaře. Vhodné předepisovat při vyšších hodnotách TG, níz-kém HDL.

Možnosti místní léčby bércových vředů - nové typy krytí narány, mokrá technika.

Očkování v ordinaci praktického lékaře - kromě TAT, mož-nosti očkování jiných vakcín, nově varicela. Informace nákupuvakcín,nemusí být přes lékárnu.

Zajímavé bylo i předvedení praktické aplikace na scénáříchz ambulantní praxe dle nových resuscitačních doporučeních Gu-idelines 2005 a velmi dlouho se diskutovalo na přednášce Jakpostupovat při úmrtí v terénu, Dvořák, M. Z diskuse bylo patrné,že není až tak zcela jasné, jak v terénu postupovat při ohledánímrtvého, jak se chovat při setkání s rodinou event. s policií.Stále trvají zastaralé formuláře - List o prohlídce mrtvého.

4. Žádná konference nemůže být ideální pro všechny účast-níky a jistě i výroční konference SVL má prostor pro dalšízlepšování. Jaké eventuelní změny byste pro příště navrho-val z Vašeho pohledu?Informací bylo mnoho a jak jsem již výše uvedla, bylo máloprostoru pro diskusi.

MUDr. Pavel Brejník (praktický lékař, Kladno)1. Jak hodnotíte právě proběhlou konferenci?Proběhlou konferenci hodnotím velmi kladně. Počtem účastní-ků, naplněním celého odborného programu i organizaci, kterábyla zajištěna firmou Target MD, Dr. Šimurdovou a výboremspolečnosti. Zdařilý byl i úvodní program se SPL, který ukázalna nezbytnost nejužší spolupráce SVL a SPL při řešení problé-mů.

2. Jaký program nebo jaká sdělení Vás nejvíce zaujala? I když se jednalo převážně o témata známá, často publikova-ná a často přednášená, našla se i taková, kde byly prezento-vány názory různé k jednotlivému tématu. Například v před-nášce Dr. Chmela „ Léčba i prevence DMC u žen“ se názory napoužití cefalosporinů, trimetoprimu a fluorochinolinů lišily oddoporučeného postupu tvořeného SVL, hlavní autorprof. Monhart, spoluautoři Brejník a Herber. Další příklad - přednáška Doc. Součka o betablokátorechv praxi PL a očekávaných trendech, ale na závěr přednáškyprezentovaný postup léčby hypertense platný ve VB a zcela selišící od doporučených postupů platných pro Českou republi-ku.

3. Mohl byste se s námi podělit o alespoň jeden konkrétnípoznatek, který jste si z konference odnesl do své praxe?Byl jsem nadšen zájmem sester o vzdělávání i prezentacemiv bloku pro sestry. Konkrétní poznatek pro mou praxi je potře-ba vyššího zapojení sestry PL do procesu vzdělávání.. Poznat-ků bylo více, zajímavý byl názor na péči o dementní pacienty,naplnění v praxi bude značně složitější.

4. Žádná konference nemůže být ideální pro všechny účast-níky a jistě i výroční konference SVL má prostor pro dalšízlepšování. Jaké eventuelní změny byste pro příště navrho-val z Vašeho pohledu?Z mého pohledu stejně jako v minulosti považuji termín středa- sobota za méně výhodný. Navrhoval bych čtvrtek - nedělea domnívám se, že by to ještě zvýšilo účast.

MUDr. Václav Beneš (praktický lékař, Praha)1. Jak hodnotíte právě proběhlou konferenci?Organizačně dobrá, jen velmi stísněné prostory v předsálí, ze-jména „průchod“ z předsálí ke schodům a nedostatečný pro-stor pro coffee/lunch brakes. Jestliže neustále usilujeme o conejpočetnější publikum (což se úspěšně děje), je třeba voliti odpovídající prostor, který by byl důstojný výroční konferenciodborné společnosti ČLS. O odborné části se rozepisuji dále.

2. Jaký program nebo jaká sdělení Vás nejvíce zaujala? Nejlepší byly workshopy; zejména se mi líbil workshop o nejis-totách v ordinaci PL (Seifert, Vojtíšková).

3. Mohl byste se s námi podělit o alespoň jeden konkrétnípoznatek, který jste si z konference odnesl do své praxe?Inspirativní byl program o ošetřování ran a sesterský seminářo bolestech zad.

4. Žádná konference nemůže být ideální pro všechny účast-níky a jistě i výroční konference SVL má prostor pro dalšízlepšování. Jaké eventuelní změny byste pro příště navrho-val z Vašeho pohledu?Řeknu kacířskou myšlenku (kterou ale neustále opakuji oddob, kdy ve výboru převládla strategie převaha kvantity nadkvalitou): Dost bylo firemním blokům. Neustále omílaná téma-ta v područí firem jsou degradací odborných výměn názorů. Jedobré, když jsou na konferenci nějací specialisté pro meziobo-rovou diskuzi nebo ke sdělení novinek, ale jejich převaha ne-má na konferenci PL místo. Je třeba mobilizovat praktiky, abysami přednášeli o svých poznatcích, tvořili workshopy a semi-náře s tematikou primární péče. Pokud potřebujeme finančnípodporu od firem, asi by bylo vhodnější mít paralelní nebopředkonferenční program. Nejvhodnější (a nejčistší) by byl alesponzoring cestou nadačního fondu na vzdělávání, kam by fir-my anonymně přispívaly, bez nároků na intruzi do programu.Podle evropských měřítek se v současné době přímá účast fir-my na odborném programu hodnotí jako střet zájmů a etickýproblém.Doporučené postupy nejsou, podle mého názoru, vhodné propřednášku. Jejich prezentace by měla předcházet a na konfe-renci by měly být semináře, kde by se event. o nich diskutova-lo a navrhovaly by se změny. Alternativní přístup jsou znalostnísemináře, kde účastníci hlasují o jednotlivých aspektech a taksi ověřují svoje znalosti.Hodnotím-li celkově konference posledních let, jsem svědkemomezení aktivní účasti praktiků. Jejich aktivita na konferenciupadá a je zřetelná tendence k pasivnímu přijímání poznatků(nazval bych to „konzumací“).Snad ještě jeden návrh. Karlovy Vary jsou krásné místo, alemyslím, že rotace konference po zajímavých místech v ČR bybyla inspirující nejen turisticky, ale dala by příležitost i jinýmregionům a kolegům.

MUDr. Bohumil Seifert (praktický lékař, Praha)1. Jak hodnotíte právě proběhlou konferenci?Po odborné stránce letošní konference předčila ty předchozí.Odborný program byl dobře připraven. Moderující i přednáše-jící odvedli kvalitní výkon. Jednotlivé sekce, uvádějící nové do-poručené postupy měly vyvážené příspěvky odborníků a prak-tických lékařů a konečně byl trochu prostor pro diskuzi.

416

SV

L i

nfo

rmu

je

Workshopy v odpoledním programu nabídly nová témataa měly interaktivní charakter. Paralelní ošetřovatelská sekcekonkurovala hlavnímu programu.

2. Jaký program nebo jaká sdělení Vás nejvíce zaujala? Zaujala mne mnohá sdělení. Zdůrazním snad první výsledkyprojektu ATLET, přednesené Dr. Herberem a příspěvek k meta-bolickému syndromu Dr. Hamouze. Vynikající byla sekce věno-vaná depresi, ve které vystoupili prof. Raboch a Dr. Laňková. Osobně jsem se nejvíc těšil na workshop Nejistoty a pochybyv praxi, který jsme připravili s Dr. Vojtíškovou. Záměrem bylopodělit se ve skupině kolegů o zkušenosti s nejistotou v praxi,popsat nejistotu jako fenomén všeobecné praxe a hledat spo-lečně cesty, jak s nejistotou zacházet. To se ale mohlo povéstjen za splnění dvou podmínek; 1. že někdo na workshop vů-bec přijde a 2. že bude mít chuť si o tom aktivně povídat. Na-konec židlí bylo málo a příspěvků hodně, diskuze byla bohatáa zdálo se nám, že to bylo pro lékaře zajímavé. Odnesli si ně-co pro svou praxi, zatímco my čerpali pro výuku mediků na 1.lékařské fakultě. O výstupy workshopu se chceme podělita zpracovat téma jako článek.

3. Mohl byste se s námi podělit o alespoň jeden konkrétnípoznatek, který jste si z konference odnesl do své praxe?Nebyl jen jeden, ale mohu jeden zmínit. Kolega Dr.Mucha jepro mne autoritou v oblasti internetu a všeho, co se týká vyu-žití počítačů v praxi praktického lékaře. V jeho pátečním odpo-ledním workshopu byly mimo jiné představeny navigační tech-nologie do auta ve spojení s dalšími funkcemi a mne ty hračkyokouzlily.

4. Žádná konference nemůže být ideální pro všechny účast-níky a jistě i výroční konference SVL má prostor pro dalšízlepšování. Jaké eventuelní změny byste pro příště navrho-val z Vašeho pohledu?Vyjádřím se k odbornému programu. Přál bych si, aby našekonference nabízely větší prostor pro diskuzi; tak 25% časuz každé sekce. Přál bych si, aby bylo více takových workshopů,jako byly naše „Nejistoty“; které jsou více o nás, o naší prácia jejích zvláštnostech. Konference jsou šité na míru SVLa strategii tvorby doporučených postupů, a to dnes chceme.Do budoucna bude potřeba se více otevřít původním pracímpraktických lékařů, jako je tomu jinde v Evropě.

Koncem srpna tohoto roku se konala v italské Florencii 12. regio-nální konference praktických a rodinných lékařů WONCA RegionEurope. Tato organizace sdružuje kolem 30 dceřinných společ-ností. Mezi nejznámější patří EPGRN (společnost pro výzkum),EURACT (organizace učitelů) a EQuiP (skupina pro kvalitu v prak-tickém lékařství).Jedna z nejmladších pracovních skupin si dala jméno po význač-ném portugalském mořeplavci - Vasco da Gama Movement(VdGM). Vznikla v průběhu regionální konference WONCA Europev Amsterdamu v roce 2004 a sdružuje mladé a budoucí praktickélékaře v předatestační přípravě.Jako historicky první zástupce z České republiky, jsem měl mož-nost se setkat ve Florencii s přátelským kolektivem mladých léka-řů VdGM z celé Evropy. Impulsem pro moji účast byl projekt oslo-vení mladých praktických lékařů do 35 let, realizovaný Ústavemvšeobecného lékařství 1.LF UK ve spolupráci se Společností vše-obecného lékařství ČLS JEP. Konference WONCA jsem se pak zú-častnil v rámci delegace Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP.V atmosféře svěžího entuziasmu, která na seminářích VdGM pa-novala, vznikalo spoustu nápadů a konstruktivních řešení ke zlep-šení ať již vzdělávání nebo samotné práce praktických lékařů. VdGM si klade tři hlavní cíle:A) - organizace a zajištění setkání mladých a začínajících praktic-

kých/rodinných lékařů (PL/RL) a kandidátů na PL/RL v prů-běhu konference a pre-konference WONCA Europe

- podpora jejich informovanosti v průběhu mezinárodní konfe-rence.

B) - vytvoření evropské komunikační sítě mezi kandidáty v přípravěa mladými PL/RL a to jak na úrovni regionální tak mezinárodní

- možnost výměny zkušeností s řešením specifických problémůoboru PL/RL z ostatních zemí Evropy

C) - zlepšení kvality vzdělávacích programů pro praktické léka-

ře/rodinné lékaře- vybudování centrální internetové databáze náplní vzděláva-

cích programů pro PL/RL - nastavení kvalitních standardů

Organizační struktura VdGM Předpokládá se, že v budoucnu by měla mít každá z 36 zemí Ev-ropy zvoleného svého zástupce, který by ji reprezentoval na sjez-du VdGM v průběhu WONCA konference. Srdcem celé organizace je výkonná rada, která komunikuje s té-matickými pracovními skupinami specializujícími se na: 1) výzkum2) vzdělávání3) nábor nových členů4) výměna informací5) image organizaceKaždý z vyslaných delegátů může požadovat jakoukoliv funkci vevýkonné radě, jejíž členové jsou voleni vždy na 3 roky. Nejbližšívolby se budou konat již na podzim příštího roku v Paříži kde bu-de obměněna celá polovina výkonné rady.Podrobnější zpráva bude přednesena pro kandidáty všeobecnéholékařství na pravidelném semináři IPVZ v prosinci tohoto roku.Nicméně veškeré informace jsou volně dostupné na webovýchstránkách VdGM nebo WONCA Europe: www.woncaeurope.org, www.vdgm.eu, www.lovah.nl/vdgm.htmVzhledem k tíži problémů, s kterými nyní zápasí předatestačnívzdělávání praktických lékařů v České republice, si zatím netrou-fám odhadnout význam našeho napojení na VdGM. Pevně všakdoufám, že náš stát pochopí nepostradatelnou roli kvalitníchpraktických lékařů jak ve vztahu k pacientům, tak k úsporám ve-řejných financí vydávaných na zdravotnictví.

Petr Prokškandidát v předatestační přípravě na VL

Vasco da Gama Movement The WONCA Europe Working Group for Young and Future General Practitioners

417

418

SV

L i

nfo

rmu

je

Předseda: doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.LF UK, Šimkova 870 PP 38, 500 38 Hradec Králové,[email protected], mobil: 606/602 363tel.: 973 253 107, fax - 495 513 018

Místopředseda: MUDr. Otto HerberPražská 541, 277 46 Veltrusy, [email protected]: 606/600 323, 606/603 454, tel.: 315 721 771

Vědecký sekretář: MUDr. Bohumil Seifert, PhD.Šaldova 24, 186 00 Praha 8, [email protected]: 724 313 186, tel.: 224 818 214

Místopředseda pro vzdělávání: MUDr. Jaroslava LaňkováPalackého 75, 394 70 Kamenice nad [email protected], mobil: 777/832 368, 776/313 184fax: 565 432 196

Pokladník: MUDr. Pavel BrejníkČermákova 1987, 272 00 Kladno, [email protected]: 732 220 616, tel.: 312 248 651, fax - 312 248 651

Členové: MUDr. Marcela BradáčováNCO NZO, Vinařská 6, 656 02 Brno, [email protected], [email protected], mobil:776 303 703, tel.: 543 213 839

MUDr. Rudolf ČervenýKe střílně 393, 330 08 Zruč - Senec, okr. Plzeň, [email protected], mobil: 777 238 582, tel.: 377 824 469

MUDr. Toman HoráčekKomárov 501, 267 62, [email protected]: 602 610 266, tel.: 311 572 136, fax - 311 573 476

MUDr. Karel JaníkHorní Bečva 655, 756 57, [email protected]: 603 480 542, 606 685 362, tel.: 571 645 433

MUDr. Igor KarenPoliklinika, 294 71 Benátky nad Jizerou,[email protected]: 606 715 292, tel.: 326 362 184, fax - 326 362 184

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.VLA JEP, Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové, [email protected], mobil: 724 306 124tel.: 973 253 124, fax - 495 513 018

MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc.Loučka 62, 763 25 p. Újezd u Val. Kloboukmobil: 603 455 918, tel.: 577 324 010, 577 320 741, 577 350248

MUDr. Marie ManouškováLyčkova 14, 724 00 Ostrava - Stará bělá,[email protected]: 602 215 094, tel.: 596 768 672

MUDr. Zuzana MiškovskáLUKA, Mukařovského 1985, 155 00 Praha 5, [email protected]: 602/757 397, 737/720 731, 724 719 034

MUDr. Dana MoravčíkováJanského 24, 779 00 Olomouc, [email protected]: 602 544 065, tel.: 5854 17 927

MUDr. Miloš PonížilMlýnská 541, 671 67 Hrušovany nad Jevišovkou, [email protected], mobil: 603 439 300

MUDr. Bohumil Skála, PhD.Na valech 216, 563 01 Lanškroun, [email protected]: 777/110 108, tel.: 465 323 193, fax - 465 323 193

Předseda revizní komise: MUDr. Petr HerleZS Pekárenská 4, 141 00 Praha 4, [email protected]: 724/032 387, tel.: 241 484 160

Členové: MUDr. Eva Grzegorzová Hnojník 127, 739 53, [email protected]: 607 231 168, tel.: 558 696 219, 558 435 558

MUDr. Jiří AppeltZS Hlavní 200, 253 01 Chýně, [email protected]: 603/464 638, tel.: 311 679 644, fax - 235 358 214

Sekretariát SVL ČLS JEPAndrea Vrbovátel.: 267 184 042, mobil: 724 534 494fax - 267 184 041, [email protected] Čížková, tel. 267 184 064, mobil: 602 360 932fax - 267 184 041, [email protected]

adresaSVL ČLS JEPU Hranic 16/3221, 100 00 Praha 10

Výbor společnosti všeobecného lékařstvíČeské lékařské společnosti J. E. Purkyně (volební období r. 2006 - 2010)

419

Zánět je jedna z fylogeneticky nejstarších re-akcí organismu, která směřuje k eliminaci no-xy a následné reparaci tkáně. Při zánětlivé re-akci dochází jak k místním tak systémovýmzměnám. Místí reakce na zánět zahrnuje vazo-dilataci, zvýšení permeability cév, chemotaxineutrofilů, uvolňování lysosomálních enzymůa agregaci trombocytů. Celková reakce zahr-nuje horečku, leukocytózu a syntézu a uvolňo-vání proteinů akutní fáze játry. Klinické známky zánětu (zvýšená teplota, ne-volnost, slabost, únava, bolest, otok) bývajízejména v počátku onemocnění nekonstantnía s velkými interindividuálními rozdíly. Z pou-hého klinického obrazu leckdy jen velmi těžkopoznáme, jak velký zánět u pacienta probíhá.Případ pneumonie u afebrilního pacienta, kte-rý se cítí jen trochu více unaven, není žádnouvzácnou výjimkou. Počínající appendicitis mů-že mít zcela benigní a přehlédnutelný obraznespecifických bolestí břicha. Problémem bý-vá i včasné rozpoznání rozvíjející se sepse. Pro lékaře v terénu je včasné rozpoznání stup-ně a závažnosti zánětu velmi důležité. Na jed-né straně nechce zbytečně nasazovat antibio-tika nebo odesílat pacienta s nezávažnouafekcí k hospitalizaci, na straně druhé ale ne-smí přehlédnout závažný stav, který vyžadujeintenzivní léčbu a který by neléčen mohl ohro-zit orgánové funkce nebo i život pacienta.

Jaké možnosti vyšetření zánětu praktický lékař má?

Anamnéza a fyzikální vyšetřeníZákladem vyšetření je vždy anamnéza a pečli-vé fyzikální vyšetření, které samo o sobě jižmůže stanovit diagnózu. Nicméně často seneobejdeme bez doplňujících laboratornícha zobrazovacích vyšetření. Laboratorní vyšetřeníZákladními používanými metodami vyšetřeníakutního zánětu v klinické praxi (tj. jeho objek-tivizace a kvantifikace) jsou: CRP, FW, počet le-ukocytů s diferenciálním rozpočtem, mikrobio-logické vyšetření ze stěru, výtěru, sputa, krvenebo moče.Indikace doplňkových vyšetřovacích metod ja-ko je vyšetření biochemie krve, specializovaná

mikrobiologická vyšetření, sérologická vyšetře-ní, latex-aglutinační test, zobrazovací metodyaj. pak závistí na podezření, které vyplynuloz anamnestického rozboru, fyzikálního vyšetřenía základních laboratorních poznatků. V diagnostice akutního zánětu hraje význam-nou úlohu čas. Přednost proto dáváme přede-vším metodám, které nám poskytnou výsledkyco nejdříve. Mnohá terénní pracoviště, zejménablízko nemocnic nebo s přítomnou laboratořína poliklinice, mají možnost získat výsledkyz laboratoře v krátké době. U pracovišť vzdále-nějších od laboratoře je situace těžší, někdymůže dopravit vzorky do laboratoře rodina pa-cienta, nebo i pacient sám může k odběru pří-mo do laboratoře dojet. Lepší možností je pro-vedení laboratorního vyšetření přímov ordinaci. Vedle možnosti provedení klasickésedimentace erytrocytů máme nyní k dispozicii spolehlivou metodu s okamžitými výsledky,kterou je ambulantní vyšetření C-reaktivníhoproteinu - tzv. měření v POCT režimu (POCT=„Point of care testing“, volně přeloženo: „labo-ratorní vyšetření v místě ošetření pacienta“).

C- reaktivní protein (CRP) CRP je významný protein akutní fáze, který jeprodukován játry na základě stimulu vycháze-jícího z poškozené tkáně. Působí jako opso-nin, váže se na různé ligandy bakteriální stěnya buněčné membrány a usnadňuje tak jejichfagocytózu. Může aktivovat komplementovýsystém jak klasickou tak alternativní cestou,Ne zcela prozkoumané jsou účinky CRP nafunkci trombocytů a lymfocytů. Diskutována jeschopnost CRP zamezit růstu některých nádo-rů. Název „C-reaktivní“ je odvozen podle jehoreakce s C polysacharidem buněčné stěnybaktérie Streptococcus pneumoniae.

Normální hodnoty CRPU zdravých jedinců je jeho hladina obvyklenízká: 0-1,0 mg/l (90% zdravé populace máCRP pod 3 mg/l). Obecně používaná hranicenormálních hodnot CRP s ohledem na přítom-nost nebo nepřítomnost tzv. velkého zánětu je10 mg/l.Pozn.: Od interpretace normálních hodnot

CRP jako ukazatele velkého zánětu je nutnoodlišit tzv. ultrasenzitivní měření CRP, tzv. HS-CRP (High sensitivity CRP) kde CRP slouží ja-ko marker rizika aterosklerózy. Tato metodase využívá v kardiologii, kde hodnota HS-CRPslouží jako negativní prediktivní faktor rozvojeaterosklerózy. Předpokladem je měřeníu zdravého jedince, kde neprobíhá zánětlivéonemocnění. Jako vysoce rizikové hodnoty sepovažují hodnoty nad 3mg/l. Tato měření ne-mají žádnou diagnostickou hodnotu pro vy-šetření tzv.velkého zánětu, kde se jako hrani-ce normy považuje hladina CRP 10mg/l. Interpretace hodnot HS-CRPHS - CRPMéně než 1,0 mg/l Nízké riziko AS1,0 - 3,0 mg/l Průměrné riziko AS>3,0 mg/l Zvýšené riziko ASFaktory, které mohou ovlivnit výsledek testu

CRP je nezávislý na fyzikálních vlivechv séru a mimo sérum.

Bazální hladina CRP může být ovlivněnaněkterými stavy jako je užívání hormonálníantikoncepce, nesteroidních antiflogistik, kor-tikosteroidů a kouření. Tyto vlivy se ale nepro-jeví v hodnotách měřených s ohledem na pří-tomnost velkého zánětu a nemají účinek naodpověď akutní fáze.

S normální odpovědí CRP interferuje pou-ze těžké hepatocelulární poškození.

U malých dětí jsou jak bazální tak zánětemindukované hodnoty CRP nižší než u dospě-lých a je proto nutno s tímto faktem počítatpři interpretaci nálezů (viz tabulka č. 1 )

Klinický význam CRPČasný ukazatel zánětuHladina CRP se signifikantně zvyšuje běhemprvních 6 hodin po vzniku zánětu, jeho hladi-na se zdvojnásobuje minimálně každých 8 ho-din a dosahuje maxima za 24 - 48 hodin. Hla-dina CRP může dosáhnout až 1000 násobkunormálních hodnot.Ukazatel ústupu zánětuHladina CRP rapidně klesá po odstranění zá-nětlivého stimulu, a k normálním hodnotámse vrací během asi 4 dnů. Jeho plazmatickýpoločas je 5-7 hodin.Užitečné je průběžné sledování koncentraceCRP během léčby. Dynamický pokles sérovéhladiny CRP v průběhu prvních 48 hodin in-fekčního procesu poměrně přesně odrážísprávnost iniciální empirické antibiotické léčby. Monitorování průběhu zánětuPři akutním stavu trvajícím jen několik hodinnemusí být zvýšení hladiny CRP signifikantnía proto se doporučuje provést opakované mě-ření CRP - v ambulantní praxi nejspíše po 12 -24 hodinách. Je-li i při druhém odběru hodno-ta nízká, lze s největší pravděpodobností vy-loučit zánět.


Diagnostika zánětu v terénní praxiMUDr. Jaroslava LaňkováKatedra všeobecného lékařství, I. LF UK, Praha

Souhrn: Zánět je signálem patologického procesu v organismu, který v různémstupni ohrožuje integritu organismu včetně rizika fatálních následků. Zánětvšak i sám o sobě může organismus poškozovat, zejména trvá-li delší dobu.V zájmu klinika je proto zánět co nejdříve identifikovat, lokalizovat, kvanti-fikovat, určit etiologii a zavést účinnou léčbu.

Klíčová slova:zánět, infekce, viry, baktérie, proteiny akutní fáze, CRP, FW, POCT

420

Pomoc při odlišení bakteriální a virové infekceU bakteriálních infekcí obvykle dosahuje CRPhodnot >50mg/l. U 80-85% pacientů v inici-ální fázi těžké bakteriální infekce jsou sérovéhladiny CRP >100mg/l a mohou postupně vy-stoupat až k hodnotám nad 300 mg/l. U viro-vých, mykotických a parazitárních infekcí do-chází naopak jen k mírnému vzestupu CRP(10-50 mg/l). Ačkoliv naprostá většina osob reaguje na zá-nět podobně a je možno užít pomocných krité-rií při rozhodování mezi bakteriální a virovouinfekcí (viz tabulka č. 1 ) a podle výše hladinyCRP odhadovat rozsah zánětu, musíme počí-tat i s interindividuálními rozdíly a vždy při in-terpretaci výsledku zhodnotit celkový klinickýstav pacienta a jeho rizika.

POCT vyšetření CRPPOCT je zkratkou pro metodu laboratorníhovyšetření provedeného na místě ošetření paci-enta, vychází z anglického označení „Point OfCare Testing“. POCT metody nejsou v našichpraxích žádnou novinkou, provádíme např.orientační analýzu moči testovacím proužkem,glykémii glukometrem, orientační kultivaciz moči, test na okultní krvácení a jiná vyšetře-ní. S rozvojem laboratorních technologií jsoudo terénu představovány další a další metody,které umožňují rychlé stanovení diagnostickydůležitých markerů nebo infekčních agens(např. strep-test) přímo na místě poskytovanépéče bez nutnosti zdlouhavého odesílání vzor-ků laboratoře a čekání na výsledky. Jednouz těchto metod je i možnost vyšetření hladinyCRP přímo v ordinaci. Pacientovi je odebránaplná krev z prstu, podobně jako při vyšetřeníglykémie. Malé množství krve z kapky je nasá-to do kapiláry a přeneseno do zkumavky, kdepo přidání činidla proběhne reakce, která způ-sobí zakalení, které se pak fotometricky vy-hodnotí. Provedení je velmi jednoduché a ry-chlé, výsledek je možno získat do 5 minut ododběru vzorku. Citlivost této metody umožňujeměření hodnot od 8 mg/l do 160 mg/l s rozli-šením 1mg/l. Výsledky nad 160 mg/l se uka-zují na displeji jako >160 mg/l. Přístroj naměření CRP je přenosný a měření je možnoprovést i v domácím prostředí pacienta.

Ostatní proteiny akutní fáze Jako nejpraktičtější s ohledem na včasnou di-agnostiku a cenu se jeví C- reaktivní protein.Z ostatních proteinů akutní fáze (APP), kte-rých jsou dnes popsány desítky, jsou labora-torně dostupná vyšetření alfa1 antitrypsinu,orosomukoidu, transferinu, prealbuminu, al-fa2 makroglobulinu, ceruloplasminu, sérové-ho amyloidu A, hemopexin, C3 složky komple-mentu a dle zaměření laboratoře i některýchdalších. Jejich znalost při známém CRP všaknepřináší žádné další informace potřebné proběžnou diagnostiku akutního zánětu. Uplatňu-jí se spíše v diferenciální diagnostice subakut-ních nebo chronických zánětů různé etiologie. Výhodu oproti CRP přináší stanovení hladinněkterých prozánětlivých cytokinů, jako je In-terleukin-1,6 a 8 (Il-1, Il-6, Il-8) a alfa tumor

nekrotizující faktor (TNF alfa) jejichž kinetikaje výrazně pružnější a specifičtější. Jednouz nových možností diagnostiky je stanoveníhladiny prokalcitoninu - PCT. Je to protein zná-mý jako prekurzor kalcitoninu, ale byl zjištěno,že se objevuje i jako protein akutní fáze - zá-nětový PCT. PCT reaguje rychlou kinetikou.Objevuje se již za 2-3 hodiny po infekčním in-zultu a vrcholu dosahuje během 12 až 24 ho-din.Nevýhodou posledně zmíněných metod je je-jich poměrně vysoká cena a dostupnost pou-ze v některých laboratořích. V běžné klinicképraxi se proto, kromě některých případů in-tenzivní péče, zatím neužívají. Novinkou, která je zatím stále ve stádiu výzku-mu, je stanovení povrchových buněčných an-tigenů (neutrophil CD 11b exprese a CD 64),které jsou detekovatelné do několika minut pokontaktu s infekčním agens a jejichž senzitivi-ta a specificita je 96 - 100%.

Stanovení počtu leukocytů (Leu)

Při vyšetření akutního zánětu nás zajímá pře-devším počet neutrofilních granulocytů, kterétvoří jen část celkového počtu leukocytů. Neu-trofilních granulocyty hrají významnou úlohuv první obranné linii hostitele, jsou schopnymigrovat přes cévní stěnu do postižené tkáně,ingestovat a dále zpracovávat cizí materiál(těla baktérií, plísní, poškozené buňky). Jejichpočet v periferní krvi významně stoupá již doněkolika hodin po začátku zánětu. Počet neutrofilů můžeme stanovit nepřímoz celkového počtu leukocytů (v průběhu bak-teriálního zánětu tvoří převážnou část všechleukocytů - leukocytózy), nebo přímo vyšetře-ním diferenciálního rozpočtu leukocytů, včet-ně hodnocení poměru nezralých (tyčí) a zra-lých forem neutrofilů. Při zvýšeném počtuneutrofilů mluvíme o neutrofilní leukocytózenebo neutrofilii.Zvýšený počet neutrofilů však poskytuje jenpomocnou nespecifickou informaci pro dia-gnostiku zánětu, protože zvýšení jejich počtumůže kromě zánětlivého stimulu záviset i na ji-ných faktorech (viz tabulka č. 2).Celkové množství neutrofilních granulocytů je

rozděleno do dvou částí: do kostní dřeněa periferní krve. V kostní dřeni probíhá jejichproliferace a zrání (8-14 dnů). Zralé neutrofil-ní granulocyty jsou neustále uvolňovány doperiferní krve v celkovém počtu 1-2× 109 bu-něk/kg/den. Zde tvoří tzv. cirkulující část(představují hladinu je měřitelnou v krvi zdra-vého člověka) a marginální část (neutrofilynalepené na endotel cév, které se v případěstimulu uvolní a tím rapidně zvýší hladinu cir-kulujících leukocytů). Mladší formy - metamy-elocyty a tyče, které jsou již nadány fagocytár-ní aktivitou, slouží jako hlavní zásobní část(storage pool) neutrofilů v kostní dřeni. Normální hodnoty počtu neutrofilůVzhledem ke krátkému biologickému poloča-su, je počet neutrofilů udržován v rozmezí 3-6 x10/9 buněk na litr, celkový počet leuko-cytů se u dospělých pohybuje v rozmezí 4-10 x10/9 buněk na litr. U dětí se jejich po-čet mění v závislosti na věku.

Klinický význam neutrofilní leukocytózy

Bakteriální zánětJednou z nejčastějších příčin neutrofilní leuko-cytózy (neutrofilie) je bakteriální zánět. Dop-rovází jej i tzv. posun doleva - tj. přítomnostvíce jak 7% nezralých forem neutrofilů v roz-počtu. Těžkou bakteriální infekci doprovázejíi některé morfologické změny neutrofilů: pří-tomnost toxických granulací, Dohleho tělíseka vakuolizace. Jejich přítomnost u více jak50% granulocytů je signifikantní pro sepsi.Neutrofilní leukocytóza však nebývá přítomnáu všech bakteriálních infekcí. Závažnost neutrofilní odpovědi na bakteriálnípodnět (zánět) bývá obvykle menší než 30×109/l, i když mohou být pozorovány i počtyvyšší než 50× 109/l (tzv. leukemoidní reakce)u septických stavů. Systémová infekce, jejíž příčinou jsou plísně,protozoa, rickettsie nebo spirochety, můžebýt rovněž doprovázena neutrofilií. Neutrofilie není charakteristická pro viro-vou infekci, i když lehčí stupeň můžeme za-znamenat například v časné fázi planých ne-štovic.


Pomocná rozhodovací kritéria při interpretaci naměřených výsledků CRPTRVÁNÍ NEMOCI CRP CRP Pravděpodobná (dny) (malé děti) (starší děti a dospělí) etiologie< 1 den < 10 mg/L < 25 mg/L doporučeno je kontrolní

CRP test za 12-24 hodin> 10 mg/L >25 mg/L bakteriální

1 - 7 dnů < 10 mg/L < 25 mg/L Virová10-25 mg/L 25-50 mg/L Virová/bakteriální

superinfekce> 25 mg/L > 50 mg/L Bakteriální

> 7 dnů < 10 mg/L < 25 mg/L virová/bakteriální superinfekce

> 10 mg/L > 25 mg/L Bakteriální

Pozn. Při interpretaci výsledků je třeba vždy současně zvažovat celkový klinický stav pacienta, jeho základní choroby a další rizika.

t abulka č. 1

421

Neutropenie s posunem dolevaPři déle trvající infekci (nepoznané/neléčené)můžeme v periferní krvi pozorovat neutropenii,která je zapříčiněna vyčerpáním většiny dře-ňových zásob zralých i nezralých forem neu-trofilů. Při nesprávné interpretaci může býttento pokles leukocytózy mylně považován zaznak odeznívajícího zánětu, což obvykle mívázávažné důsledky. Neutropenie, kterou provázívýrazný posunu doleva, takřka jednoznačněupozorňuje na déle trvající zánět s vyčerpánímkostní dřeně.

Sedimentace erytrocytů (FW)Tato metoda, která měří rychlost poklesu čer-vených krvinek za hodinu, byla poprvé zave-dena r.1921 Westergrenem a odtud je takéodvozena její zkratka FW - Fahraeus-Wester-grenova metoda. Vyšetření se provádí v kalib-rované kapiláře s antikoagulačním činidlem.Erytrocyty se při sedimentaci shlukují a vytvářísvislé sloupečky (rouleaux), které vlivem gra-vitace klesají ke dnu. Povrch krvinek má nega-tivní náboj. Rychlost sedimentace erytrocytůje významně ovlivněna přítomností vysokomo-lekulárních proteinů v séru, které mají pozi-

tivní náboj a tím k sobě erytrocyty přitahují.Vznikají tak shluky erytrocytů, které díky vyššígravitaci rychleji klesají ke dnu. Hlavními stimuly zrychlení sedimentace eryt-rocytů je hladina fibrinogenu a alfa globuli-nů v séru. Rychlost sedimentace však reagujei na jiné vysokomolekulární látky, které s akut-ní fází zánětu nemají žádnou souvislost. To vý-znamně snižuje specificitu testu k akutní fázizánětu.S ohledem na akutní zánět rychlost sedimen-tace erytrocytů odráží hladinu fibrinogenuv séru, tj. hladinu významného proteinu akutnífáze. Změny rychlosti sedimentace erytrocytůzávisí na poločase jeho produkce a odbourá-vání , který se u fibrinogenu pohybuje v řádudnů až týdnů. Normální hodnoty FWNormální hodnoty sedimentace erytrocytů (viztabulka č. 3) mají poměrně široké rozmezía jsou závislé na mnoha fyziologických fakto-rech. U žen jsou hodnoty vyšší než u mužů,u obou pohlaví se sedimentace zrychluje s vě-kem. Hodnota FW se také fyziologicky zvyšujepři menstruaci a ve druhé polovině těhoten-ství.

Faktory, které mohou ovlivnit výsledek testuRychlost sedimentace erytrocytů může býtmultifaktoriálně ovlivněna zevními i vnitřnímivlivy, na které je třeba brát ohled při hodnoce-ní naměřených výsledků. Kromě fyziologickýchvlivů věku, pohlaví, hladiny estrogenů, záležízejména na koncentraci vysokomolekulárníchproteinů v séru, tvaru a počtu červených krvi-nek a na viskozitě séra. Blíže viz tabulka č. 4.

Klinický význam FWMěření sedimentace erytrocytů je běžně pro-váděný, levný laboratorní test v praxi. Nicmé-ně jeho význam se postupem doby se zavádě-ním přesnějších a specifičtějších metod stálesnižuje.

Arteriitis temporalis, polymyalgia rheumatica a revmatoidní artritisPonechává si však specifický význam u někte-rých diagnóz a to zejména jako významné dia-gnostické kriterion u arteriitis temporalis, po-lymyalgia rheumatica. FW byla tradičněpovažována za významný diagnostický para-metr u revmatoidní artritidy, nicméně dnes seužívá spíše jen jako prostředek monitorováníintenzity onemocnění. Avšak ani u těchto specifických onemocněníFW nemusí poskytovat jisté informace o akti-vitě onemocnění a nemůže sama o sobě slou-žit jako indikátor k udržování nebo zvyšovánídávek léčby. FW obvykle poklesne po zavede-né kortikoterapii do několika dnů, ovšemv mnohých případech zůstane zvýšená i přesdramatické zlepšení klinického stavu pacien-ta. Zrychlení FW může přetrvávat i v klinickéremisi onemocnění. Hlavním kritériem léčbyv těchto případech zůstává klinický stav paci-enta.Onkologická onemocněníU onkologických onemocnění vysoká hodnotaFW koreluje s povšechně špatnou prognózoustavu.Signifikantní zvýšení FW může signalizovatčasný relaps Hodgkinovy nemoci, FW nad 100mm/hod u solidních tumorů je obvykle znám-kou generalizace onemocnění. Typickou jei vysoká hladina FW u myelomu.Využití FW jako screeningového testu je neopodstatněnéExtrémní elevace FW (>100mm/hod) je vý-znamně často spojena s přítomností závažné-ho onemocnění, nejčastěji infekčního, autoi-munitního nebo metastazující malignity.Přesto využití FW jako screeningového testu,který odhalí přítomnost skrytého vážnéhoonemocnění není v literatuře nijak podpořeno.


Mechanismy zvýšení počtu neutrofilů v krviMechanismus Příklad příčinyZvýšená produkce Infekce (bakteriální, plísňové, protozoální)

Zánět, popáleniny, nekróza, chirurgický zákrokSolidní tumoryLithium

Mobilizace ze dřeně Infekce (bakteriální, plísňové, protozoální)Zánět, popáleniny, nekróza, chirurgický zákrokKortikosteroidyEndotoxin (Ketoacidóza, urémie)

Demarginace Akutní stresFyzická námahaAdrenalin, noradrenalin, histamin

Snížená migrace z cirkulace KortikosteroidyMimodřeňová krvetvorba Myeloproliferativní nemoci, myeloidní leukémie,

Myelodysplastický syndromVrozené příčiny Hereditární neutrofilie

t abulka č. 2

Normální hodnoty FWVěk a pohlaví Normální hodnotyMuži do 50 let: 0-15 mm/h

Muži nad 50 let: 0-20 mm/h

Ženy do 50 let: 0-20 mm/h

Ženy nad 50 let: 0-30 mm/h

t abulka č. 3

Faktory, které mohou ovlivnit rychlost sedimentaceFaktory zrychlující Faktory Faktory s klinicky méněsedimentaci zpomalující sedimentaci signifikantním nebo sporným

účinkem na sedimentaciVyšší věk Extrémní leukocytóza ObezitaŽenské pohlaví Polycytémie Tělesná teplotaTěhotenství Makrocytóza Nedávné požití stravy(od 2. poloviny) Sférocytóza Kyselina acetylosalicylová a NSAMenstruace Srpkovitá anémie KouřeníAnémie HypofibrogenémieMakrocytóza HypogammaglobulinémieZvýšená hladina Dysproteinémie s hyperviskozitoufibrinogenu a imunoglobulinů

Zvýšená teplota vzorku Nedostatečné promíchání vzorkuSklon krevního sloupce Krátká sedimentační rourka(již naklonění o 2° Vibrace během testuvýznamně zrychlí!sedimentaci)

t abulka č. 4

422

FW nemusí být vůbec zvýšena u řady infekč-ních onemocnění (např. u tyfu, malárie, mo-nonukleózy), u alergických zánětů, u peptické-ho vředu. Na druhou stranu většinanevysvětlených elevací FW je krátkodobáa není spojena s žádným skrytým procesem.Je-li zjištěno signifikantní zvýšení FW bez zjev-ného klinického vysvětlení, měla by být nejdří-ve udělána kontrola testu s náležitým časo-vým odstupem, než se pustíme do náročnéhopátrání po skrytém onemocnění.

Závěraneb který marker zánětu je pro terénnípraxi nejlepší?Jaké parametry by měl ideální marker splňo-vat? 1. Schopnost detekce infekce v časném sta-

diu (rychlý vzestup hladiny po začátku zá-nětlivého stimulu).

2. Vysoká senzitivita a vysoká specificitak zánětu.

3. Krátký poločas sérových změn.4. Možnost kvantitativního měření (může mo-

nitorovat průběh zánětu).5. Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika 6. Rozlišení mezi různými typy patogenů (viry

x bakterie).7. Naměřené hodnoty srovnatelné s jinými

pracovišti.8. Dostupná cena.

Jak vyplývá z ta-bulky č. 5 a ob-rázku č. 1, nejví-ce splněnýchparametrů proideální markerzánětu splňujestanovení hladi-ny CRP v POCTrežimu. Je to me-toda jednoduchá,rychlá, relativněnezávislá navnějších a vnitř-ních vlivech. Sou-časné vyšetřeníCRP a FW nemáopodstatnění. Při známé hodnotě CRP, které jespecifičtější a senzitivnější, stanovení FW ne-přináší žádnou potřebnou informaci. Výjimkoustanovení obou hodnot může být diagnostikaa monitorování některých revmatických nemo-cí (viz kapitola Klinický význam FW). Počet leu-kocytů s diferenciálním rozpočtem může po-skytnout cenné informace v diferenciálnídiagnostice bakteriální vs. virové infekcea predikovat sepsi. Vzhledem k časovému pro-dlení mezi odběrem a získání výsledku je všakjejí význam pro terénní praxi druhotný a sloužíspíše jako doplňující vyšetření.

Vysvětlivky použitých zkratekAPP - proteiny akutní fáze ( z angl. „acutephase proteins“)CRP - C-reaktivní proteinFW - sedimentace erytrocytůLeu - počet leukocytů/leukocytózaPOCT - režim laboratorního vyšetření na místěošetření pacienta ( z angl. „Point Of Care Tes-ting“)Zájemce o další informace odkazuji na výu-kovou lekci: J. Laňková, Diagnostika akutní-ho zánětu, www.euni.cz.

Literatura u autorky


Srovnání CRP, FW a Leu v diagnostice akutního zánětuCRP FW Leu

rozpětí normálních výsledků úzké široké úzkéSpecificita k zánětu vysoká nízká nízkáSenzitivita k zánětu vysoká vysoká vysokáFaktory ovlivňující výsledek pohlaví Nepodléhá vlivu Vyšší u žen Nepodléhá vlivu

Věk Nižší hladiny u malých dětí Zvyšuje se s věkem Vyšší hladiny u dětí Příjem potravy před vyšetřením Nepodléhá vlivu Závislá hodnota Mírné zvýšeníTěhotenství Nepodléhá vlivu Zvyšuje se Zvyšuje se Menstruace Nepodléhá vlivu Zvyšuje se Zvyšuje seLéky Nepodléhá vlivu NSA, steroidy snižují Steroidy a lithium

zvyšují počtyHladina plazmat. proteinů Nepodléhá vlivu Závislá hodnota Nepodléhá vlivuČervený krevní obraz Nepodléhá vlivu Závislá hodnota Nepodléhá vlivu(hematokrit, morfologie, agregabilita ery)

Detekce infekce Časná (6-8 hod) Střední (48-72 hod Časná (hodiny)Rychlost změny v závislosti Rychlá (hodiny) Střední (dny) Rychlá (hodiny)na procesu zánětuRozlišení mezi patogeny (viry x baktérie) CRP > 50 pravděpodobná není Zvýšení zejm.

bakteriální etio u bakteriálních, dáleCRP< 25 pravděpodobná též mykotických,virová etio protozoálních a spiro-

chetových infekcíOdběr Sérum/plazma stabilní Čerstvá plná krev, Čerstvá plná krev,

při uchování antikoagulační činidlo, antikoagulační činidlo,nemožnost uschovat nemožnost uschovat

Metoda měření Přímé kvantitativní měření Nepřímý odhad hladiny Přímé kvantitativníproteinu akutní fáze fibrinogenu měření formovaných

krevních elementůMožnost provedení měření v ordinaci (POCT) ano Ano, za splnění ne

podmínky nalačnoRychlost výsledku Do 5 min při POCT metodě 60 a více min Dle dostupnosti

(v laboratoři do 20 min) laboratoře několik hodinaž dnů

Relativní cena 5x 1 x 1 xVýkon hrazený pojišťovnou podmíněně Není ano

t abulka č. 5

obr. č. 1

Hartmann Rico - INKONTINENCE

424

Rhinitis a rhinopharyngitis acuta je způ-sobena viry, k rozvoji infekce přispívá chlada vlhko reflexní vasokonstrikcí na sliznicích.Může být provázena současným vzestupemteploty s kašlem v důsledku stékání hlenupo zadní stěně nosohltanu. Přenáší se čas-to přímým kontaktem a manipulací s konta-minovanými předměty zejména v dětskýchkolektivech. Změna charakteru serózníhosekretu z nosu na hlenohnisavý spolu s kaš-lem vede často k neodůvodněné antibiotic-ké preskripci, přestože bakteriální kompli-kace rýmy se udávají pouze asi v 0,5-2%.

Dle Jindráka tvořila preskripce na tuto diag-nózu v ambulantních praxích až 57%.Tonsillopharyngitis acuta je v 60-80%způsobena viry. Pouze ve 20-30% se jednáo streptokokovou angínu (původce Strepto-coccus pyogenes), postihující zejména dětiškolního věku v zimních až jarních měsících,v epidemiích spály v kolektivech až 40%.K odlišení od adenovirové angíny napomá-hají skórovací systémy zohledňující klinickýobraz, přítomnost povlaků, věk nemocného,krční lymfadenopatii, nepřítomnost kašle.Diferenciálně diagnostickým kritériem by

měl být především klinický obraz, event. věknemocného, či epidemiologické zvláštnosti.Indikaci antiinfekční léčby může napomocivyšetření CRP, krevního obrazu, event. kulti-vační průkaz agens. Adenovirové infekce,typické pro batolata, bývají provázeny rý-mou, kašlem a konjuktivitidou. Primoinfek-ce EB virem, nejčastěji u adolescentů, mů-že mít charakter infekční mononukleózys povlakovou až pseudomembranózní angí-nou, výraznou, povšechnou lymfadenopatií,hepatosplenomegalií. V krevním obraze jetypický posun k atypickým lymfocytůma monocytům. V letních měsících je typickápro děti a mladistvé herpangina, způsobe-ná enterovirem Coxsackie A. Výsev puchýř-ků na tonzilách, patrových obloucícha měkkém patře provází výrazná bolestivostpři polykání a často vysoká horečka. Izolač-ní opatření jsou nezbytné při podezření nadiftérii, která by přicházela v úvahu spíšejako importovaná nákaza (původce Coryne-bacterium diphteriae) nebo u jedinců s rizi-kovým chováním netypická forma kapavky(původce Neisseria gonorrhea). Protraho-vaná angína, někdy s exantémem a lymfa-denopatií může být obrazem primoinfekceHIV připomínající infekční mononukleosu(detekce protilátek může být v tomto obdo-bí ještě negativní!). Lékem volby u angín jepenicilin, pouze při přecitlivělosti makroli-dy. Fenoxymethylpenicilin lze v případěstreptokokové faryngitidy podávat v 8 hodi-nových dávkovacích intervalech. Přes zdán-livou jednoznačnost indikace je řada ne-mocných nevhodně léčenaaminopenicilinem. V koincidenci s EB virempřitom dochází k imunopatologickým reak-cím, generalizovaným toxoalergickým exan-témům i s hemoragickou složkou. Nevhod-né jsou v léčbě tetracykliny a cotrimoxasol. Akutní sinusitidu způsobují častěji viry,z bakterií především neopouzdřené kmenyHaemophilus influenzae a Streptococcuspnemoniae, méně než v 10% Streptoco-ccus pyogenes a Mycoplasmapneumoniae, u chronických infekcí téžgramnegativní bakterie. Rentgenologickéznámky zbytnění sliznic paranasálních sinůprovázejí však virové záněty nosohltanu ve


Jak přispět preskripcí antibiotik k racionální antibiotické politiceMUDr. Zuzana Blechová, Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.I. Infekční klinika, 2. LF UK, FN Na Bulovce, Praha

Souhrn: Respirační infekce jsou nejčastější příčinou antibiotické preskripcev ambulantní praxi. Jejich indikace není vždy jednoduchá v podmínkáchlékaře pod tlakem omezených časových možností. Nemůže zhodnotit vý-voj stavu pacienta průběžnou monitorací, indikace léčby probíhá větši-nou na základě klinického obrazu bez kultivačního průkazu patogena čivyšetření zánětlivých parametrů. Z průzkumu preskripce v ČR vyplynulo(Jindrák a kol.), že téměř dvě třetiny antibotik jsou indikovány na infek-ce virového původu. Prudký vzestup jejich spotřeby v posledních letechvčetně neuvážlivé preskripce širokospektrých antibiotik přináší seboupřímé riziko nárůstu rezistencí patogenů v komunitě. Cílem antibioticképolitiky je na základě nejnovějších poznatků- včetně znalosti farmakoki-netických a farmakodynamických kritérií - indikovat antibiotickou léčbuuvážlivěji. Se znalostí běžných patogenů, indikací kultivačního vyšetřenía v nejasných případech dostupností rychlé diagnostiky zánětlivých pa-rametrů v ordinaci (CRP) se snažíme o snížení množství používaných an-tibiotik a návrat k jednodušším přípravkům užšího spektra. Méně zatě-žují nemocného, kromě jiného jsou méně toxické, mají menší vliv namikroflóru trávícího traktu. Dlouhodobé studie i v našich podmínkáchprokázaly, že implementací principů antibiotické politiky racionálnípreskripce může omezit a významně potlačit vznik a šíření antibiotickérezistence při úspoře 30-50% nákladů na antibiotika. Jak lze tyto princi-py aplikovat v praxi?Průměrně dospělý člověk prodělá dva až tři respirační infekty za rok,v dětském věku obvykle více. Etiologie většiny těchto běžných infektů jevirová, u některých smíšená.

Klíčová slova:respirační infekce, antibiotika, CRP

více než 80%, přesto nejsou indikací antibi-otické léčby. Pro bakteriální sinusitidusvědčí horečka s výraznou hnisavou rýmoutrvající déle než týden, bolestmi hlavy, tla-kem v tvářích, kašlem. Mikrobiologické vy-šetření stěru z nosu je nepřínosné, význampro diagnózu může mít vyšetření CRP, KO.Produkce betalaktamáz neopouzdřenýchkmenů Haemophilus influenzae dosahujev ČR podle údajů ze SZÚ asi 5%, proto nenínutno obecně v iniciální léčbě používatchráněné aminopeniciliny. Lékem volby zů-stává amoxicilin v dávce 50- 90 mg/kg/den. Zvýšené dávkování je předpoklademeliminace intermediárně citlivých kmenůStr. pnemoniae. Otitis media acuta je u kojenců a batolatzpůsobena ve více než 50% respiračními vi-ry a je pro tuto věkovou skupinu typickourespirační infekcí, Nelson udává, že mini-málně jednu ataku prodělá až 85 % dětí do3 let, polovina z nich více. Na počátku seuplatňuje často dysfunkce Eustachovy tru-bice, bakteriální infekce je spíše superin-fekcí. U starších dětí a dospělých je katarál-ních zánětů asi 30%. Jejich Léčba jesymptomatická, většina je samoúzdrav-

ných. U purulentní otitidy je vhodné prová-dět odběry biologického materiálu při para-centéze k záchytu a typizaci agens. V nejas-ných případech může na bakteriálnísuperinfekci upozornit vzestup CRP. Iniciálníléčba bakteriální hnisavé otitidy je stejnájako u sinusitid, amoxicilin, pouze u kojen-ců se preferují chráněné aminopenicilinynebo cefalosporiny vzhledem k potenciálnímožnosti výskytu invazivních hemofilů.U ostatních se indikují tehdy, pokud neníléčebný efekt zjevný do 48 hodin léčby. Vy-volavateli jsou v 80-90% H. influenzaea Str. pneumoniae. Pouze 10-20% zánětůzpůsobují další bakterie Moraxella catarr-halis, Staph. aureus, Str. pyogenes neboMycoplasma pneumoniae s typickým obra-zem myringitis bullosa. V případě přecitlivě-losti na betalaktamy lze použít v léčbě mak-rolidy či kotrimoxazol.Laryngitis acuta je virové onemocnění, kdeantibiotická léčba není indikována. Nutno jivšak diferenciálně diagnosticky odlišit odzávažné akutní epiglotitidy, způsobené H.influenzae b. Většinou postihuje děti do 6let. Začíná náhle z plného zdraví, s horeč-kou, dítě je úzkostné, bledé, preferuje polo-

hu vsedě, prakticky nekašle, ale má polyka-cí obtíže s hypersalivací a zastřený hlas.Nezbytná je urgentní intenzivní péče k za-chování průchodnosti dýchacích cest. Uepiglotitidy je indikována parenterální anti-biotická léčba chráněnými aminopenicilinynebo cefalosporiny stabilními vůči betalak-tamázám.

Infekce dolních dýchacích cest

Nejčastější indikací antibiotické léčbyv ambulantní praxi je akutní laryngotra-cheitida a bronchitida. Jedná se všako onemocnění většinou primárně virové,způsobené bakteriemi pouze ve 4%, v úva-hu přicházejí Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae a event. bordetelly.Pokud se jedná o děti nebo dospělé ne-mocné bez rizikových faktorů, není antibio-tická léčba indikována. Bakteriální superin-fekce bývá součástí akutní exacerbacechronické bronchitidy u predisponovanýchjedinců s chronickým plicním onemocně-ním. Projeví se vzestupem teploty, zhorše-ním celkového stavu až dušností s posle-chovým nálezem na plicích, se změnou


Tým pracovníkůobchodního zastoupení finské firmy

Vám přeje příjemné prožití Vánoca do nového roku hodně zdraví,

štěstí, osobních i pracovních úspěchů.

Orion Diagnostica Oy, Finland

Bělohorská 57, 169 00 Praha 6Tel.: +420 233 350 533Fax: +420 233 350 532E-mail: [email protected]

PODZIMNÍ SLEVA NA PŘÍSTROJ • AKCE NA SOUPRAVY

pf pf 20072007

kvality sputa. Zde se již uplatňují typičtí vyvolavatelé Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mo-raxella catarrhalis. Do jaké míry se podílejí bakterie na zhoršení sta-vu, nebývá vždy patrné, proto jsou indikována antibiotika, přede-vším amoxicilin, pouze v případě přecitlivělosti na betalaktamováantibiotika se preferují makrolidy. Ověření agens je složitější, lze vy-šetřit sputum. Nelze však opomenout, že prolongovaný kašel je čas-to neinfekčního původu. Může být projevem alergie, specifické etio-logie či maligního onemocnění v oblasti plic či mediastina. Naproblém posledních let, atypicky probíhající pertusse u starších dětía dospělých, se často nepomýšlí, k ověření agens je nutno bordetel-ly nejlépe přímo inokulovat na plotny, sérologicky vyšetřovat vždypárové vzorky sér s odstupem. Záněty plic bývají někdy v léčbě zaměněny za bronchitidy, pokud seneprovede rengenologické vyšetření. V ambulantní praxi může býtvodítkem ke správné diagnóze tachypnoe, poslechový nález, event.diagnózu podpoří vzestup zánětlivých parametrů, krevního obrazua CRP. Symptomatologie může být pestrá, ne vždy se projeví jakorespirační infekt se schváceností, horečkou, produktivním kašlem.Kromě septického průběhu může na počátku připomínat neuroin-fekci se známkami meningeálního dráždění či gastroenteritidu. Dů-ležité je odlišit bakteriální zánět, bronchopneumonii či lobární pneu-monii od atypické etiologie s diskrepancí fyzikálníhoa rentgenologického nálezu. Pokud je nemocný imunokompetentní,v dobrém klinickém stavu, lze bronchopneumonii léčit i ambulantně.U rizikových skupin či nemocných okrajového věku je bezpečnějšíléčba za hospitalizace. Zlatým standardem diagnostiky je odběr he-mokultury, bakteriémie je přítomna u 20-30% pneumokokovýchpneumonií. Iniciální léčba bakteriálních pneumonií je předevšímempiricky cílena proti Streptococcus pneumoniae a Haemophilusinfluenzae, indikován je amoxicilin v dávce 60-90mg/kg/den, u do-spělého pacienta je obvyklá dávka 3- 4,5 g na den v 8 hodinovýchintervalech. U kojenců a seniorů se mohou uplatnit též gramnega-tivní bakterie Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli.Mycoplasma pneumoniae může způsobit v období epidemií až 30-

40% pneumonií atypického charakteru. Je častější u starších dětía adolescentů. Lékem volby jsou makrolidy, u dospělých též doxy-cyklin. V období epidemie chřipky se může v 10-20% uplatnitStaphyloccus aureus, podobně jako u intravenosních uživatelůdrog. Těžký průběh i s psychickými změnami a systémovým postiže-ním může mít legionellová pneumonie, která může připomínat ně-kdy pneumonii pneumokokovou, v komunitě je zřídkavější, léčba byměla být prováděna za hospitalizace. Lékem volby jsou makrolidy.

Závěr Zásady antibiotické preskripce u komunitních respiračních infekcí byse daly shrnout do následujících pravidel:1) Mít odvahu neléčit antibiotikyRacionální indikací jsou streptokokové angíny, sinusitidy, otitidy,pneumonie. Je třeba zachovávat zdrženlivý přístup u rhinopharyngi-tid, laryngitid, bronchitid.2) Omezení spektra užívaných antibiotikU tonzilitidy je lékem volby penicilin, u ostatních lze v iniciální léčběpoužít amoxicillin v dostatečné dávce 60-90 mg/kg/den.3) Užití makrolidů jen v indikovaných případechMakrolidy jsou indikovány u atypických pneumonií a v případě pře-citlivělosti na betalaktamová antibiotika. Je nutno vyhýbat se azitro-mycinu jako léku volby, protože vzhledem k svým dlouhodobým sub-terapeutickým tkáňovým hladinám přispívá k vzestupu antibiotickérezistence.

Nejlepší kazuistikačasopisu PRACTICUS

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

jistě jste si všimli, že na začátku letošního roku vyhlá-sil časopis Practicus Soutěž o nejlepší kazuistiku.Tato soutěž byla ukončena 31. října 2006.

Po celý rok docházely do redakce Vaše příspěvky,všechny budou v časopise postupně zveřejněny a samozřejmě honorovány.

Chceme tedy všem, kteří si našli čas, aby sepsalinějaký zajímavý případ z praxe, poděkovat. A to nejenza redakci, ale jistě i za ostatní čtenáře, neboť z prů-zkumů čtenosti lékařských periodik jasně vyplývá, žerubrika kazuistik je jednou z nejoblíbenějších a nej-čtenějších částí časopisu.

Hlavní výhrou v naší-Vaší soutěži kazuistik byl přístrojQuikRead CRP. Tedy výhra, kterou jistě ocení každýpraktický lékař, jelikož mu umožní přímo v ordinaciodlišit bakteriální a virovou infekci, provést test okult-ního krvácení ve stolici bez nutnosti diety pro pacien-ta či monitorovat hladinu mikroalbuminurie.

Přístroj QuikRead CRP po slosování všech jmen auto-rů kazuistik získává MUDr. Věra Štruplová z Hradce

Králové. Bylo pronás milou povin-ností osobně jíspolu se zástup-kyní společnostiOrion Diagnosti-ca Mgr. MonikouNeužilovou výhrupředat a srdečněpoblahopřát.

Věříme, že přístroj QuikRead CRP bude paní doktorcediagnostickou oporou v její další praxi.

Přestože naše soutěž končí, budeme velmi potěšeni,když nám i nadále budete zasílat zajímavé kazuistiky,o které se budete chtít prostřednictvím našeho časo-pisu podělit s ostatními kolegy.

Renata BrtnickáRedakce časopisu Practicus

Zleva: výherkyně MUDr. Věra Štruplová, mgr. Monika Neužilová (OrionDiagnostica), Renata Brtnická (časopis Practicus)

427

4) Vyhýbat se perorálním cefalosporinůmv neindikovaných případech, nejsou lékem volby!5) Racionální indikace mikrobiologickýchodběrůOmezit výtěry z krku na tonzilitidy, výtěryz nosu mají spíše epidemiologický význam.

Bylo by vhodné provádět více odběry hemo-kultur, i v ambulantní praxi. Odesílat k vy-šetření vzorky vzácného biologického mate-riálu, např. sputum, sekrety, laváže.6) Využívat rychlá pomocná laboratornívyšetřeníCRP, pneumokokový antigen v moči, late-

xaglutinační test k rychlé diagnostice Str.pyogenes.7) Nutné trvalé sebevzdělávání!

Literatura1) Bébrová E., Beneš J., Čížek J., et al: Doporučený postuppro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí vprimární péči. Prakt. Lék. 2003; 83(9):502-515, takéwww.cls.jep.cz2) Goosens H., Ferech M., Stichele R.V. et al.: Out patientantibitoic use in Europe and association with resistance: across-national database study. Lancet 2005;365:579-5873) Bartlett J. G.: Management of respiratory tract infecti-ons, 2 nd edition, Lippincott Williams&Wilkins, 1999. . 4) Committee on Infectious Diseases: Red Book 25 thedit., 2000, American Academy of Pediatrics 5) Ferech M., Coenen S., Dvorakova K. Et al.: Europeansurveillance of antibiotimicrobial consumption (ESAC):outpatient penicillin use in Europe. J. Antimicrob. Chemot-her. 2006; 58: 408-4126) Jindrák V., Bébrová E.: Mikrobiologické podklady proléčbu antibiotiky v ambulantní praxi. Klin. mikrob. inf. lék.2000;6(9-10): 290-2937) Hoza J., Jindrák V., Marešová V. et al. Konsensus použí-vání antibiotik I: peniciliny. Prakt. Lék.2002;82(5):251-2618) Marešová V.: Infekce dýchacích cest v komunitě - dia-gnostika a léčba. Remedia 2001; 11(3): 192 - 1989) Marešová V., Urbášková P., Jindrák V.:: Aktuální pohledna léčbu respiračních infekcí, Praktický lékař 2006, v tisku10) Štika L.: Spotřeba anitimikrobiálních léčiv a jejich vlivna rezistenci mikroorganismů. Klin.mikrob.infek. lék.2001; 7(3):66-7111) Urbášková P.: Surveillance rezistence k antibiotikůmu nejčastějších bakteriálních původců respiračních infekcív České republice. Remedia 2000; 10(3): 195 - 20312) Urbášková P., Marešová V., Jindrák V. et al: Konsensuspoužívání antibiotik II: makrolidová antibiotika. Prakt.Lék.2003;83(10):563-571


Empirická léčba infekcí HCDDiagnóza Etiologie Lék volby Alternativa

Rhinitis/rhinopharyngitis viry 0

Tonsillopharyngitis ac. viryS. pyogenes penicilin makrolidy

Sinusitis acuta Viry 0H. influenzae amoxicilin makrolidyS.pneumoniae kotrimoxazolM.catarrhalis co-aminopeniciliny cefalosporiny II.gen.

Otitis media acuta Viry 0S.pneumoniae amoxicilin makrolidyH.influenzae kotrimoxazolproduk. β-laktamáz co-aminopeniclin

Laryngitis acuta viry 0

Epiglotitis acuta H.influenzae b co-aminopenicilin chloramfenikolcefalosporin 2. gen.

t abulka č. 1

Boehringer - Silomat

428

Cíle výzkumu Hlavním cílem realizova-ného výzkumu bylo zjis-tit, jak specializovaní lé-kaři vnímají a hodnotívolně prodejné lékya přípravky z vybranýchindikačních skupin, kte-ré z nich doporučujísvým pacientům nejčastěji a se kterými majínejlepší zkušenost z praxe. V rámci projektubylo sledováno následujících 18 indikačníchskupin:1. Přípravky proti bolesti - analgetika, anti-

pyretika2. Přípravky na léčbu chřipky3. Topické přípravky na léčbu bolesti a zánětu4. Expektorancia, mukolytika5. Přípravky na bolesti kloubů - chondropro-

tektiva6. Přípravky proti bolesti v krku7. Multivitaminy pro dospělé8. Přípravky na léčbu rýmy9. Přípravky na křečové žíly10. Multivitaminy pro seniory11. Přípravky na prostatu (benigní hy-

perplazie prostaty)12. Přípravky na menopauzu13. Antacida14. Projímadla15. Multivitaminy pro děti16. Přípravky proti průjmům17. Multivitaminy pro těhotné18. Antialergika

Výsledky v jednotlivých indikačních skupinách

1. PŘÍPRAVKY PROTI BOLESTIJednoznačně vedoucí postavení mezi příprav-ky proti bolesti náleží Ibalginu. Všichni dotázaní lékaři jej v po-sledním roce doporučili. S vel-kým odstupem pak následují pří-pravky Panadol (Panadol Extra)a Valetol.2. PŘÍPRAVKY NA LÉČBUCHŘIPKYNejvýznamnější pozici mezi pří-

pravky na léčbu chřipky zaujímáParalen Plus.Je ve všech ukazatelích nejlépehodnoceným a nejvíce doporučo-vaným přípravkem. S odstupempak následují největší konkurentiModafen a Nurofen Stopgrip.3. TOPICKÉ PŘÍPRAVKY NA LÉČBU BOLESTI A ZÁNĚTU

V kategorii přípravků na léčbu bo-lesti a zánětu jednoznačně dominu-je Voltaren Emulgel.Za ním pak s odstupem následujídalší velmi pozitivně hodnocenépřípravky, a to jmenovitě Flector Epa Ibu-Hepa, které jsou ale poměrněmálo doporučované. Dalšími pří-pravky, které jsou již méně pozitivně hodno-ceny, ale naopak relativně často doporučová-

ny, jsou Dolgit a Fastum.4. EXPEKTORANCIA,MUKOLYTIKADominantní postavení meziexpektorancii, mukolytiky,zaujímá Mucosolvan.Jako nejsilnější konkurent,hlavně co se týče spontánníhodoporučení, následuje Brom-hexin. S větším odstupem paknásleduje ACCLong. Za další pozi-tivně hodnocené

a občas doporučované přípravkylze mezi jinými považovat i Sinupreta Hedelix.5. PŘÍPRAVKY NA BOLESTIKLOUBŮ - CHONDROPROTEKTIVAMezi přípravky na bolesti kloubů jenejlépe hodnoceným a nejčastějidoporučovaným přípravkem GS Condro

Forte.Za ním následují Proenzi3 a Geladrink. Dalšímipozitivně hodnocenými,ale již méně doporučo-vanými přípravky, jsouGelactiv New a Arthro-stop Rapid.

6. PŘÍPRAVKY PROTI BOLESTI V KRKUPodle hodnocení dotázaných specializova-ných lékařů se vytvořila čtveřice podobně vel-mi dobře hodnocených a doporučovanýchpřípravků: Tantum Verde, Neo Angin, Strep-sils a Septolete. S mírným odstupem pak následují také ještěpozitivně hodnocené přípravky Septoforta Orofar.7. MULTIVITAMINY PRO DOSPĚLÉNejsilnější postavení mezi multivitaminy prodospělé zaujímá Calibrum+Activin.Těsně následují další přípravky, a to jmenovi-tě Centrum A-Z Lutein a Supradyn Energy. Zadalší pozitivně hodnocený a doporučovanýpřípravek lze považovat Centrum A-Železo.8. PŘÍPRAVKY NA LÉČBU RÝMYNejsilnější postavení mezi přípravky na léčburýmy si vybudovala trojice přípravků Olynth,Nasivin a Otrivin.S odstupem za nimi pak následují další pří-pravky, kterými jsou Vibrocil a Sanorin. Pří-pravek Olynth a Nasivin svým pacientům do-

poručili v poslednímroce všichni dotazovanílékaři.9. PŘÍPRAVKY NAKŘEČOVÉ ŽÍLYVenoruton je nejlépehodnoceným a nejvícedoporučovaným pří-pravkem mezi speciali-zovanými lékaři.

Za ním následuje Cilkanol a další pozitivněhodnocené a občas doporučované přípravkyVarixinal a Ascorutin.10. MULTIVITAMINY PRO SENIORYNejlépe se u multivitaminů pro seniory umís-til Pharmaton Geriavit.Všichni dotázaní lékaři jej také v poslednímroce doporučili. Až s výrazným odstupem zaním následuje přípravek Centrum Silv.Lutein.Dalším pozitivně hodnoceným a doporučova-ným přípravkem je Calibrum 50 Plus.11. PŘÍPRAVKY NA PROSTATU

Ve všech ukazatelích jeGS Triomen nejlépehodnoceným a nejvícedoporučovaným pří-pravkem. Za ním následují pří-pravky Proval a Proste-nal, které již mají určitýodstup. Přípravky, které

při hodnocení již poněkud zaostávají, jsouProstaben a No Prostal.12. PŘÍPRAVKY NA MENOPAUZUMezi přípravky na menopauzu zaujímá vedou-cí postavení GS Merilin.Za ním následují přípravky Sarapis a Meno-fem. S přípravky GS Merilin a Sarapis jsouvšichni dotázaní lékaři dobře obeznámeni.13. PŘÍPRAVKY NA LÉČBU PŘEKYSELENÍŽALUDKU A PÁLENÍ ŽÁHY - ANTACIDA


Volně prodejné přípravky očima specialistů„Analýza hodnocení volně prodejných přípravků specializovanými lékaři“ -provedená v květnu tohoto roku společností General Marketing pro Všeo-becnou zdravotní pojišťovnu je zajímavým pohledem na zvyklosti specialistůpři předepisování či doporučování nejběžněji používaných přípravků. Do vý-zkumu byly zařazeny nejčastěji prodávané kategorie přípravků (celkem 18kategorií). Výzkum probíhal na klinikách ve fakultních nemocnicích Českérepubliky: Univerzity Karlovy v Praze, FN Univerzity Masarykovy v Brně aUniverzity Palackého v Olomouci. Celkem bylo dotázáno 762 lékařů, vždy pocca 40-ti specialistech na každou z kategorií (na alergologické přípravkyodpovídalo 40 alergologů, na chondroprotektiva 40 ortopedů a revmatolo-gů atd.).

429

Jednoznačně nejlépe hodnoceným a nejvícedoporučovaným přípravkem je Rennie, kterývšichni dotazovaní lékaři doporučili v posled-ním roce. Za ním následuje s mír-ným odstupem největšíkonkurent Maalox,a s větším odstupem pakdalší pozitivně hodnoce-ný přípravek Anacid.Další přípravky, kterýmijsou Tums a Gastrogel,již zaujímají velmi slabou pozici.14. PROJÍMADLAHlavní postavení mezi projímadly náleží Gut-talaxu. Žádný z dotazovaných lékařů jej neod-mítá doporučovat. S výrazným rozdílem následuje vyrovnaná tro-jice taktéž pozitivně hodnocených přípravkůFenolax, Laxygal a Regulax Pikosulfat.15. MULTIVITAMINY PRO DĚTIPřípravek Marťánci je ve všech sledovanýchukazatelích lékaři nejlépe hodnoceným a nej-více doporučovaným multivitaminem pro děti.Všechny ostatní přípravky dosahují jen prů-měrného až podprůměrného ohodnocení. Pi-kovit a Multi tabs+min následují až s velkýmrozdílem za ním.16. PŘÍPRAVKY PROTI PRŮJMŮMPrvní místo u přípravků této kategorie patřípřípravku Endiaron.Všichni dotazovaní lékaři jej v posledním roce

doporučili. Následují také výrazně pozitivněhodnocené, ale méně často doporučovanépřípravky Smecta a Carbosorb.

17. PŘÍPRAVKY PRO TĚHOTNÉŽENYGS Mamavit je specializovanýmilékaři nejlépe hodnoceným a nej-více doporučovaným přípravkem.Až s odstupem za ním následujídalší přípravky, a to jmenovitě Gra-vital a Materna. Za další pozitivněhodnocené a doporučované pří-

pravky lze mezi jinými považovat i CalibrumMami a Femibion.18. ANTIALERGIKAMezi antialergiky jednoznačně dominují dvapřípravky, a to Zyrtec a Zodac.Zyrtec v posledním roce doporučili všichnidotazovaní lékaři a celko-vé hodnocení těchto dvoupřípravků se blíží maxi-málně možnému pozitivní-mu ohodnocení. Následu-jící pozitivně hodnocenépřípravky Claritine a Fe-nistil mají již v celkovémhodnocení větší odstup.

ShrnutíVzorek odpovědí je reprezentativní pro univer-zum všech lékařů s příslušnou specializací,kteří působí ve fakultních nemocnicích České

republiky, a mátedy vysokouvypovídajícíhodnotu. Daný výzkummůže být vodít-kem při rozho-dování o tom,jaký přípravek

svému pacientovi v té které kategorii doporu-čit. Zároveň, pokud jde o oblast samoléčbyjako celku, poukazuje na tendenci investovatspíše do přípravků na řešení konkrétních pro-blémů či nemocí, na úkor vitamínů a příprav-ků nespecifických (např. na podporu vitality).I toto zjištění - v situaci, kdy si řada pacientůvzhledem k omezenému rozpočtu musí vy-brat, které volně prodejné léky a přípravky si

bude kupovat a které si kvůlinákladům nebude moci ku-povat - je dnes více než aktu-ální.Zajímavým postřehem můžebýt také fakt, že ne ve všechkategoriích se nejlépe hod-noceným přípravkem stal pří-pravek s největší marketingo-vou podporou.

Zdroj: Analýza hodnocení volně prodejnýchpřípravků specializovanými lékaři, společ-nost General Marketing, sběr dat provedenv dubnu až květnu 2006.


Boehringer - Mucosolvan

430

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) V ě d e c k é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

Citalopram má mírně prospěšný účinek na syndrom dráždivého tračníku

Klinická otázka: Zlepšuje citalopram symp-tomy u pacientů se syndromem dráždivéhotračníku?

Závěr: Citalopram v dávce 20 mg denně podobu 3 týdnů (s možným zvýšením na 40 mgv té době) mírně zlepšuje symptomy u paci-entů se syndromem dráždivého tračníku(IBS). Paroxetin prokázal podobně prospěš-ný účinek v předchozí studii, takže je pravdě-podobmé, že celá skupina inhibitorů seroto-ninu (SSRI) má tyto účinky. (LOE = 1b)

Reference: Tack J, Broekaert D, Fischler B,Oudenhove LV, Gevers AM, Janssens J. A con-trolled crossover study of the selective seroto-nin reuptake inhibitor citalopram in irritablebowel syndrome. Gut 2006;55:1095-1103.

Typ studie: Zkřížené uspořádání randomizo-vané studie (cross-over studie).

Financování: Neznámé/neudánoProváděcí prostředí studie: Ambulantní

(specializace)Rozdělení: nejistéSynopse: Protože tricyklická antidepresiva

prokázala účinek na IBS a protože serotonino-vé receptory jsou zapojeny v motorickýchcestách tlustého střeva, začínají lékaři zkoušetSSRI u svých pacientů s IBS. Do této studie by-lo zařazeno celkem 22 pacientů, kteří splňovalikritétria Rome II pro IBS. Jejich průměrný věkbyl 39 let a 18 z nich byly ženy. Po 2 týdnech„vymývání“, během kterých participanti nedo-stávali žádnou medikaci, výzkumníci změřili je-jich bazální symptomy (břišní bolest, nadmutí,abnormality vyprazdňování stolice, a povšech-nou závažnost symptomů) za použití 10-tistupňové vizuální škály. Polovina z participantůpotom dostávala citalopram 20 mg denně podobu 3 týdnů a poté citalopram 40 mg denněpo dobu dalších 3 týdnů. Symptomy byly sle-dovány telefonicky ve 3. a v 6. týdnu. Druhápolovina participantů dostala placebo. Po 3týdnech účastníci v placebo skupině dostali ci-talopram a naopak a opět byly měřeny symp-tomy ve 3. a 6. týdnu. Pacienti si také vedli di-ář denních syptomů. Šlo o dobře plánovanoustudii se zkříženým uspořádáním a přestožebyla malá, skutečnost, že každý pacient sloužiljako svoje vlastní kontrola, dává studii dosta-tečnou statistickou sílu pro detekci klinicky vý-znamného rozdílu. Na konci studie tíže břišníbolesti, nadýmání, abnormality vyprazdňovánía celkové symptomy se zlepšily při užívání cita-lopramu asi o 2 stupně oproti placebu na 10-tistupňové vizuální škále. To znamená klinickysignifikantní rozdíl (i když jen malý). Vhledemke zřejmému přetrvávání efektu pozorovanéhove studii byla provedena zvláštní analýza prv-ních 6 týdnů jako dvojitě slepá paralela. Přízni-vý účinek citalopramu oproti placebu byl potvr-zen. Z výsledků studie nejí zřejmé zda-lipacienti potřebovali zvýšení dávek na 40mg,neboť nebylo provedeno žádné přímé srovnánímezi podáváním dávky 20 mg po dobu 6 týnůa 40 mg po dobu 6 týdnů.

Kardiovaskulární intervenceu starších seniorů nejsou přínosné (DEBATE)

Klinická otázka: Vedou evidence-based in-tervence u starších seniorů s kardiovaskulár-ním onemocněním k prodloužení života nebosnížení kardiovaskulárních příhod?

Závěr: Nejprve dobrá zpráva: výzkumnícibyli schopni bez velkých obtíží aplikovat do-poručené postupy založené na důkazechu starších seniorů s kardiovaskulárním one-mocněním (KVO) a ve většině případů dosáhlicílové hladiny krevního tlaku a cholesterolu.Nyní ta špatná zpráva: Tyto intervence nesníži-ly pravděpodobnost vzniku kardiovaskulárníhoproblému v následujících průměrném období3,4 let. Léčení pacienti nežili v tomto obdobídéle a léčba neoddálila úmrtí. (LOE = 1b)

Reference: Strandberg TE, Pitkala KH, Berg-lind S, Nieminen MS, Tilvis RS. Multifactorialintervention to prevent recurrent cardiovascu-lar events in patients 75 years or older: TheDrugs and Evidence-Based Medicine in the El-derly (DEBATE) study: a randomized, control-led trial. Am Heart J 2006;152:585-592.

Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (nezaslepená)

Financování: Nadace Prováděcí prostředí studie: PopulaceRozdělení: Tajné Synopse: Otevřeně řečeno - pokud nás

v pokročilém věku nedostane jedna nemoc,tak nás dostane jiná. Proto je při hodnoceníléčby tak důležité zvažovat úmrtí ze všech pří-čin a ne jen z příčiny nemoci, kterou právě léčí-me. Tito finští výzkumníci zapojili do sledování400 osob s kardiovaskulárním onemocněním,žijících v domácnostech ve věku od 75 do 90let. Tyto subjekty byly náhodně vybrány z popu-lace žijící v Helsinkách. Pacienti byli náhodněpřiděleni do dvou skupin za použití utajenéhorozdělení. V kontrolní skupině pokračovaliv běžné péči u svého praktického lékaře, v in-tervenční skupině obdrželi specializovanou pé-či založenou na současných důkazy podlože-ných Evropských postupů pro léčbuchronického kardiovaskulárního onemocnění.Intervence zahrnovaly přerušení kouření, při-měřenou dietu, kontrolu krevního tlaku a cho-lesterolu, profylaktické podávání kys. acetylo-salicylové, betablokátory u pacientů poinfarktu myokardu, ACE inhibitory u pacientůse srdečním selháváním a u vybraných pacien-tů antikoagulační léčbu. Lékaři ani pacienti vestudii nebyli zaslepeni k léčbě, ale výzkumnícikteří hodnotili výsledky byli ke způsobu léčbyzaslepení. Síla této studie spočívá v tom, že vý-zkumníci náhodně vybrali pacienty z obecnépopulace a vytvořili výsledky aplikovatelné protypickou primární péči. V období průměrně 3,4let bylo použití betablokátorů, ACE inhibitorů,diuretik a statinů významně vyšší v intervenčnískupině. Kyselina acetosalicylová byla použitapřibližně u 75% pacientů v obou skupinách.Kontrola krevního tlaku a cholesterolu byla vý-znamně lepší v intervenční skupině. Nicméněvýstupy pro pacienta se s dobrou léčbou ne-

zlepšily. Výskyt infarktu myokardu, městnavésrdeční slabosti, mozkové mrtvice a kardiova-skulární smrti byl podobný u obou skupin.Smrt z jakékoliv příčiny se vyskytovala v po-dobných frekvencích u obou skupin ( 18% vs17%). Doba, která uplynula, než se vyskytlaprvní kardiovaskulární příhoda, se u obou sku-pin také nelišila.

Delší jehly = méně reakcí na očkování

Klinická otázka: Snižují delší jehly reakcepo očkování?

Závěr: Použití 25mm jehly pro kombinova-nou vakcinaci diftérie, pertuse, tetanu a He-mofilu influenzae typu B (ACT-Hib DTP) vedek významně nižšímu výskytu reakcí v místěaplikace a pokud se reakci objeví, je slabší.Světová zdravotnická organizace doporučujeužívání jehly 25mm, přesto většina lékařů veSpojených státech užívá kratší 16 mm jehlu.(LOE = 1b)

Reference: Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ.Effect of needle size on immunogenicity andreactogenicity of vaccines in infants: randomi-sed controlled trial. BMJ 2006;333:571-574.

Typ studie: Randomizovaná studie (jedno-stranně zaslepená)

Financování: VládaProváděcí prostředí studie: Ambulantní

(primární péče) Rozdělení: TajnéSynopse: Tato studie byla prováděna ve 35

všeobecných praxí ve Velké Británii a zapojila696 zdravých dětí očkovaných ve věku 2,3 a 4měsíce vakcínou ACT-Hib DTP do pravého steh-na a meningokok C vakcínou do levého steh-na. Děti byly randomizované za použití tajnéhorozdělení do skupiny s použitím široké dlouhéjehly (23G/25mm) u všech vakcinačních dá-vek, do skupiny s použitím pzké krátké jehly(25G/16mm) u všech dávek a do skupiny s úz-kou dlouhou jehlou (25G/25mm). Rodičůmpacientů nebylo řečeno, jaká jehla byla použi-ta. Rodiče byli požádáni, aby zaznamenali ja-koukoliv reakci v místě injekce a tělesnou tep-lotu večer po vakcinaci a další 3 následujícívečery. Reakce v místě injekce na kombinova-nou vakcínu se ubjevily u 61% dětí u každédávky. Děti, které dostali vakcínu širokou dlou-hou jehlou měly významně nižší výskyt reakcinež ty ve skupině s úzkou a krátkou jehlou.Z každých 6-8 dětí, které byly očkovány s delšíjehlou mělo lokální reakci o jedno dítě méněnež u stejného počtu dětí očkovaných krátkoujehlou (P <0,05). Reakce také byly méně zá-važné při použití delší jehly: reakce se vytratilyrychleji při použití delší jehly a význmaně vícedětí imunizovaných krátkou jehlou mělo těžkéreakce zarudnutí a otoku pokrývající více než2/3 enterolaterální strany stehna (P = 0,005).Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi použitím úzkédlouhé jehly a široké dlouhé jehly. Nebyl takéjištěn žádný rozdíl v reakcích na meningokoko-vou vakcínu.

Copyright © 2006 by Wiley Subscription Services, Inc. All rights reserved.

(Připravila Jaroslava Laňková)

431

ÚvodDeprese ve vyšším věku patří vedle demencía jejich komplikací k nejčastějším příčinámnutnosti psychiatrické intervence u těchtopacientů a zároveň patří mezi časté příčinynutnosti hospitalizace seniorů na psychiatric-kém lůžku. Tak jak se prodlužuje průměrné délka životaa relativně i absolutně přibývá seniorů , takse samozřejmě zvyšuje i incidence a preva-lence depresivních poruch v této části popu-lace. V literatuře bývá nejčastěji uváděna10% prevalence depresí u seniorů. Zdeovšem mluvíme o plně vyjádřené depresivnísymptomatice splňující všechna kriteria de-presivní fáze. Pokud aktivně vyhledáváme de-presivní příznaky u seniorů, včetně neúplněvyjádřených depresivních stavů, dostávámese na hodnoty 15 – 25%. Klinicky signifikant-ní depresivní symptomy má 20 – 40% star-ších pacientů v péči praktických lékařů, z ni-chž přibližně 1/3 prožívá plně vyjádřenoudepresivní fázi. Pacienti trpící demencemi vy-kazují známky depresivního onemocněnív různých fázích choroby až v 50%.Je třeba si uvědomit, že deprese rozhodněnepatří k normálnímu stáří a i velmi staří pa-cienti z adekvátní léčby tohoto onemocněnívýrazně profitují. Tím, kdo se zpravidla jakoprvní s depresivním starým pacientem dosta-ne do kontaktu, nebývá psychiatr, ale jehopraktický lékař. Pokud je edukovaný a vníma-vý, dokáže léčit nekomplikovanou depresivníepizodu u starého člověka stejně dobře jakopsychiatr. V jeho prospěch navíc hovoří to, žepacienta zná delší dobu jak po stránce soma-tické, tak sociální. Je zde již zpravidla vybu-dován vzájemný vztah lékař – pacient a odpa-dá zde stigma psychiatrie jako takovéa ostych pacientů vyhledat odbornou péči.

Proto je dobře, že praktičtí lékaři mají v sou-časnosti plně k dispozici širokou škálu mo-derních psychofarmak, která mohou ku pro-spěchu svých pacientů využívat.

Etiologie depresivních poruch ve stáří

Příčiny depresí u seniorů jsou různé. Část po-ruch si pacienti přinášejí z mladšího věku.Zde se jedná nejčastěji o periodické deprese,depresivní fáze bipolárních poruch a depreseprovázející jiná psychická onemocnění. Vestáří se může depresivně dekompenzovatčást neurotických poruch. Nově se u staršíchpacientů objevují depresivní syndromy prová-zející organické postižení centrálního nervo-vého systému, včetně demencí, přibývá reak-tivních depresí a depresí provázejícíchsomatické choroby, zejména ty s chronickýmprůběhem. Zvláštní poruchou typickou proseniorský věk je pseudoneurastenie, jejíž pří-činou bývá aterosklerotické postižení cévv CNS. I u pacientů starších 65 let se všaksetkáváme s depresivními poruchami, kterénejsou způsobeny organickým postiženímCNS a které se v tomto věku vyskytnou popr-vé. Zde potom hovoříme o klasické depresivnífázi, dříve funkční depresi.Mezi rizikové a predisponující faktory rozvojedeprese u starších pacientů řadíme zejména:

depresivní onemocnění v anamnézevěk nad 60 letženské pohlavípřítomnost somatické choroby s chronic-kým průběhemabusus alkoholu a farmaksociální izolaceexistenční problémy, chudobaztráta partnera, popřípadě osoby blízkéočekávaný konec vlastního života

Platí, že u části našich pacientů nedokážemeani při podrobném studiu anamnézy a za po-moci laboratorních a pomocných vyšetřeníjednoznačně určit jeden, či hlavní etiologickýfaktor vzniku deprese.Možných příčin nachá-zíme více. Tento fakt je třeba zohlednit v léč-bě, zejména pak v jejích nefarmakologickýchaspektech.

Klinický obraz a jeho zvláštnosti

Všeobecně platná kriteria depresivní fáze dleMKN 10 jsou:

depresivní nálada přítomná po většinu dnea trvající alespoň 2 týdnyztráta zájmů a radosti z aktivit dříve běž-nýchztráta sebedůvěry, prožívání pocitů viny ne-bo výčitek za domnělá selhánízvýšená únava, pokles energiezměna psychomotorického tempa, nejčas-těji zpomalenísnížená schopnost soustředit seporuchy spánku a chuti k jídluopakované myšlenky na konec života, se-bevraždu

Ne vždy depresivní stavy u našich pacientů tatokriteria naplňují bezezbytku a naopak nachází-me symptomatiku, která není pro depresivníonemocnění v mladším věku typická. Samotnáporucha nálady nemusí vedoucím klinickýmpříznakem. Mnoho depresí starších osob probí-há subklinicky, bývají maskovány polymorfnímisomatickými stesky bez odpovídajícího orga-nického korelátu, jsou zhusta provázeny výraz-nou anxietou. Typický pro deprese seniorů je je-jich sklon k chronifikaci. Mohou se prezentovati jako subjektivně vnímané poruchy pamětia soustředění. Navíc některé tyto symptomyvnímají pacienti a bohužel i jejich okolí prostějakou součást svého věku, případně souběžněprobíhajících chronických somatických chorob.Proto je potřeba po klasických příznacích de-prese aktivně pátrat, pacient si na ně většinouspontánně nestěžuje.

Diferenciální diagnoza deprese ve stáří

Nejčastějším a pro pacienta nejnebezpečněj-ším diagnostickým omylem je záměna depre-se za demenci. Navíc se obě tyto poruchy ne-zřídka vyskytují současně. Je menší chybouléčit dementního pacienta antidepresivy, neždepresivního pacienta „oškatulkovat“ jakodementního se všemi důsledky. Odlišit pseu-dodemenci u deprese od demence je častoproblém i pro zkušené klinické psychology,někdy nezbude, než učinit klinický pokus léč-bou antidepresivy.


Deprese u seniorů Prim. MUDr. Richard KrombholzPsychiatrická léčebna Bohnice, Praha

Souhrn: Depresivní porucha v seniorském věku je závažné onemocnění, kteréna straně jedné výrazně zhoršuje celkovou prognózu pacienta, na stra-ně druhé se jedná o onemocnění, které dokážeme dobře a s úspěchemléčit. Článek se zaměřuje zejména na zvláštnosti klinického obrazudepresí ve stáří, jejich etiologii a důraz klade především na jejich léč-bu. Je určen primárně pro lékaře nepsychiatry, kteří se s depresivnímipacienty ve své klinické praxi setkávají a také je léčí.

Klíčová slova:deprese ve stáří, léčba deprese, úzkost, antidepresiva

432

Orientačně mohou v rozlišení pomoci tato kri-teria:Depresivní pacient

trvání poruchy méně než 6 měsíců s rela-tivně náhlým začátkemnálada trvale pokleslá

orientace všemi kvalitami správnáchybné výkony v testech z důvodu nezájmuo výsledekzdůrazňování subjektivně vnímaných po-ruch zejména paměti a soustředěníčasté odpovědi typu „nevím“výkon i projevy nejhorší ráno

Dementní pacienttrvání poruchy déle než 6 měsíců s plíživýmzačátkemnálada kolísá od deprese až k tupé euforiiporuchy orientace, zpočátku časové, po-zději i ostatními kvalitamichybné výkony v testech, ač se pacientspolupracovat snažína poruchy si nestěžuje, naopak je bagate-lizuječasté odpovědi typu „těsně vedle“výkon se zpravidla horší odpoledne a ve-čer, často „syndrom soumraku“

Z dalších diferenciálně diagnostických mož-ností je nutno vzít v úvahu deliria a již zmíně-nou pseudoneurasthenii. Zejména hypoaktiv-ní delirium se klinicky může prezentovat jakodepresivní či dementní onemocnění. V klinicezde dominuje spíše psychomotorický útluma kolísání projevů během dne se zhoršenímnavečer a v noci. Přes den pacient v běžnémkontaktu působí komponovaným dojmem.U pseudoneurasthenie je typická anxieta, po-ruchy soustředění a subjektivně vnímané po-ruchy paměti při objektivně dobrých výsled-cích v testech. Ze somatických chorob jetřeba myslet na poruchy funkce štítné žlázy,kdy zejména hypothyreoza může věrně imito-vat depresivní poruchu nebo demenci. Sta-novení hladin TSH a periferních hormonů štít-né žlázy by mělo patřit mezi standardníbiochemická vyšetření u seniorů v rámci la-boratorního screeningu.

Terapie deprese ve stáří

Platí, že senioři profitují ze správné léčby de-prese stejně, někdy i více, než pacientiv mladším věku. Nedostatečně či nesprávněléčená depresivní porucha jednak výraznězhoršuje kvalitu jejich života, je provázenavyšší mortalitou a rizikem suicidia. Ve stáří sezvyšuje počet dokonaných sebevražd v pomě-ru k počtu sebevražedných pokusů.Nefarmakologické postupy jsou v léčbě de-presí seniorů důležitá součást léčby, jejichpoužití je však omezené. V úvahu připadápodpůrná psychoterapie a to jak individuální,tak skupinová a aktivizační metody. Z nichpředevším arteterapie, muzikoterapie a pra-covní terapie. Cílem psychoterapie by mělabýt podpora aktivního způsobu života, nale-zení smysluplné náplně všedního dne a plá-nování budoucnosti i v situaci, kdy je pacient

omezován nejenom věkem, ale i zdravotnímiproblémy, které jej doprovází. V této oblasti jevelký prostor pro komunitní formy péče, vzdě-lávací programy pro seniory apod.Předmětem diskuzí bývá, jak dlouho depresiléčit. Názory na potřebnou délku léčby se vy-víjely a dosud nejsou zcela jednotné ani meziodbornou veřejností. Nejnověji je doporučenovyčkat na nástup účinku antidepresiva 3 – 4týdny, někdy až 6 týdnů. První ataka depre-sivního onemocnění by měla být léčena 4 – 9měsíců, minimálně 3 měsíce po odeznění de-presivních příznaků. Tzv. profylaktické podá-vání antidepresiv, kde se předpokládá zabrá-nění rekurenci, by mělo trvat 3 – 5 let.V některých případech rekurentních depresía organicky podmíněných depresí se sklonemk chronicitě se přikláníme k dlouhodobé udr-žovací léčbě, někdy trvalé. Vysazovat by seměla antidepresiva postupně během několi-ka týdnů, aby pacient nebyl vystaven rizikurelapsu onemocnění.

Farmakoterapie deprese seniorů

Ve výběru vhodného léku se snažíme prefero-vat modernější preparáty s menším množ-stvím nežádoucích účinků, zejména anticholi-nergních, s kratším biologickým poločasema jednoduchým dávkováním.V léčbě depresí u starších pacientů používá-me prakticky celou škálu psychofarmak:

antidepresivaanxiolytikaantipsychotikathymoprofylaktikaléky augmentující léčbu

AntidepresivaZ dostupných skupin antidepresiv (4 genera-ce thymoleptik a inhibitory monoaminooxy-dázy – IMAO) by měla být v léčbě depresístarších osob preferována modernější antide-presiva ze skupiny SSRI a thymoleptika 4. ge-nerace. Jejich základní výhodou je minimumnežádoucích účinků a jednoduché dávkovánípři zachovalém terapeutickém účinku. Zvlášt-ní postavení v léčbě depresí seniorů s výraz-nou somatizací a atypických depresí majíIMAO. Jejich použití však patří spíše do rukoupsychiatra.Zavedení SSRI do klinické praxeznamenalo významný mezník v možnostechléčby deprese u starších osob. Jejich podává-ní je oproti starším generacím antidepresivbezpečné, prosté zejména anticholinergníchnežádoucích účinků, až na fluvoxamin jemožné podávat je v jedné denní dávce.V současné době jsou navíc dostupná cenověvýhodná generika a klesají i ceny originálníchpreparátů, takže odpadají i farmakoekono-mická omezení.

citalopram (a escitalopram) je šetrnéa účinné antidepresivum, u starších paci-entů si vystačíme většinou s jednou dennídávkou do 20mg (resp. 10mg escitalopra-mu), dobře účinkuje na organické deprese,

je velmi dobře snášenýfluvoxamin je dobře tolerován i velmi starý-mi pacienty, jeho nevýhodou je nutnostpodávat jej rozděleně ve 2 dávkách a dáv-ku titrovat od 50mg denně až do 2x100 mgdenněparoxetin bývá dobře tolerovaný, s výho-dou jej používáme u depresí provázenýchanxietou, většinou vystačíme s dávkou20mg pro die 1x denněsertralin dobře ovlivňuje většinu organic-kých i symptomatických depresí, většinouvystačíme s dávkou 50 – 100mg 1x denněfluoxetin bývá označován za nejméně vhod-ný pro starší pacienty vzhledem k dlouhé-mu biologickému poločasu, v udržovací léč-bě jej však stačí podávat i ob den.

Nevýhodou SSRI obecně bývá delší doba ná-stupu účinku, kterou můžeme částečně ovlivnitaugmentací léčby – viz níže. Co se týče vzájem-né zaměnitelnosti preparátů ze skupiny SSRIplatí, že pokud pacient nedostatečně reagujena jeden preparát ze skupiny, není pravděpo-dobné, že zareaguje na jiný z téže skupiny.V případě recidivy či relapsu je doporučenonasadit preparát, na který pacient v minulostireagoval, případně upravit dávku.Thymoleptika IV. generace ovlivňují oproti SSRIi metabolizmus noradrenalinu v CNS a zpravi-dla dokáží ovlivnit i stavy, kde léčba SSRI se-lhává. U gerontopacientů asi nejvíce využívá-me z této skupiny mirtazapin, venlafaxina mechanizmem účinku atypický tianeptin.

mirtazapin je šetrné, moderní antidepresi-vum IV. generace, většinou velmi dobřesnášené. Podáváme jej v jedné denní dáv-ce navečer v rozmezí 15 – 45 mg pro die.Mívá většinou rychlejší nástup účinku nežSSRI a velmi dobře ovlivňuje deprese pro-vázené poruchami spánku.venlafaxin nepatří u gerontopacientů meziantidepresiva první volby, podáváme jejv dávkách do 300 mg denně zpravidlau stavů nereagujících na jiná antidepresivatianeptin je mechanizmem účinku atypickéantidepresivum s dobrým anxiolytickýmpůsobením. S výhodou jej podávámei v kombinaci s preparáty ze skupiny SSRIči jinými thymoleptiky. Zpravidla vystačímes 25 mg pro die rozděleně ve dvou dáv-kách, můžeme dávkovat až 3 x 12,5 mg.

Antidepresivům I. generace se u starších pa-cientů pokud možno snažíme vyhýbat vzhle-dem k rizikům nežádoucích účinků, zejménaanticholinergních a nebezpečí posturální hy-potenze. Jejich indikace by měla být v odů-vodněných případech ponechána na psychi-atrovi. Z antidepresiv II. generace sev gerontopsychiatrii stále používá mianserins podobnými vlastnostmi jako mirtazapin,který je jeho derivátem. Zvláštní postavenímá z této skupiny bupropion. Jedná se o vý-razně dopaminergně působící antidepresi-vum, které s výhodou používáme u utlume-ných a apaticko abulických depresí v jednédenní dávce 150 mg. Je možné jej dobře


433

kombinovat s ostatními thymoleptiky, zejmé-na ze skupiny SSRI. Z dalších antidepresiv I. a II. generace se u gerontopacientů dálemůžeme setkávat s dosulepinem a clomipra-minem zejména u chronických stavů prová-zených bolestí, trazodonem u depresí s poru-chami spánku a dibenzepinem u utlumenýchdepresí. Platí, že kombinační léčba antidepresivy, pří-padně jejich augmentace by měly patřit dorukou psychiatra.AnxiolytikaAnxiolytika, zejména potom benzodiazepino-vá (BZD), jsou indikovaná zejména u depresíprovázených úzkostí a to především v úvoduléčby před nástupem účinku vlastního anti-depresiva. Jejich podávání starším pacien-tům bývá přehnaně spojováno s rizikem vzni-ku závislosti, tolerance a dalších negativníchúčinků. Úzkost, provázející velkou část depre-sí seniorů, je pacienty vnímána velmi negativ-ně a představuje pro ně výraznou subjektivníobtíž a omezení v životě. Její rychlé potlačenípacientům velmi uleví a vytvoří se předpokladpro dobrou spolupráci v další léčbě. Vzhle-dem k patofyziologii vzniku úzkosti u starýchlidí v podstatě nemáme k BZD alternativu.V léčbě preferujeme BZD s krátkým biologic-kým poločasem a menším rizikem kumulace.Za vhodné je možno označit oxazepam, alpra-zolam a bromazepam. Vyhýbat se snažímedlouhodobě působícím BZD jako diazepam,jehož biologický poločas se u starých lidí pro-dlužuje až na 100 hodin.Jistou alternativou jepoužití buspironu nebo hydroxyzinu, nevýho-dou je ale podstatně delší nástup účinku.Zejména subjektivní profit pro pacienty připodávání BZD rozhodně převyšuje často zveli-čovaná rizika jejich použití.AntipsychotikaJsou indikovaná u těžkých depresí se suicidiál-ními sklony, případně u depresí provázenýchpsychotickými projevy. Preferujeme bezpečněj-ší moderní antipsychotika 2. generace s men-ším množstvím nežádoucích účinků a lépe to-lerovaná. U depresivních pacientů nejčastěji

používáme sulpirid a amisulprid, quetiapin,olanzapin a risperidon v nižších dávkách.Z klasických antipsychotik má v léčbě depresístarších osob své opodstatnění melperon, kte-rý často podáváme v dávkách do 50mg nave-čer jako hypnotickou komedikaci. Depresivnístavy a úzkost s agitovaností provázející de-mence dobře ovlivníme tiapridem.ThymostabilizéryStabilizace nálady připadá u našich pacientůdo úvahy u bipolárních poruch přecházejícíchz dospělosti, periodických depresí, případněorganických mánií. Preferujeme novější stabi-lizéry jako lamotrigin, valproát či olanzapin.Za rizikové je považováno podávání lithia pa-cientům starším 65 let. Thymoprofylaxe patřído rukou psychiatra. Augmentace antidepresivní léčbyDobu nástupu účinku antidepresiv, nedosta-tečnou terapeutickou odpověď nebo rezisten-ci na léčbu můžeme ovlivnit augmentačnímipostupy. V gerontopsychiatrii připadá do úva-hy podávání malých dávek thyreoidálníchhormonů a malých dávek betablokátorůk urychlení nástupu účinku zejména SSRI,dále pak použití menších dávek antipsychotik2.generace a antiepileptik ke zvýšení účinkuléčby. Tyto postupy patří do rukou psychiatra.

Nefarmakologické biologické metody léčby

Používáme je u těžkých, farmakorezistentníchdepresí s psychotickými příznaky, odmítánímpotravy a vysokým rizikem sebevražednéhochování zpravidla za hospitalizace. Jedná sezejména o léčbu elektrošoky – elektrokovul-sivní terapii (ECT). Je to o metoda účinnás malým množstvím komplikací. Počet elekt-rokonvulzí bývá nižší než u mladších pacien-tů, zpravidla nepřesahuje 10 výkonů, větši-nou stačí méně. Její omezení není dánověkem, ale spíše interní komorbiditou. K vý-konu je třeba přistupovat jako ke každému ji-nému výkonu spojenému s nutností krátkécelkové anestezie. Psychiatr zde spolupracujes internistou a anesteziologem. Z dalších me-

tod připadají do úvahy léčba světlem – foto-terapie a repetitivní transkraniální magnetic-ká stimulace (rTMS), které se však v léčběstarších depresivních pacientů zatím přílišneprosazují.

ZávěrDepresivní porucha potká během života při-bližně každého desátého člověka. Seniorskápopulace není výjimkou, naopak přibývá situ-ací, které mohou samy o sobě poruchu nála-dy vyvolávat. Zatímco u dalších psychickýchporuch typických pro vyšší věk – zejména de-mencí – se v jejich léčbě musíme často smířits faktem, že je prostě zatím kauzálně léčita vyléčit nedokážeme, u depresí je situace ji-ná. Rozpoznání a správná léčba depresivníporuchy u starých lidí výrazně zlepší kvalitujejich života a ve svém důsledku přidá jak ži-vot létům, tak léta životu. Nástroje pro úspěš-nou léčbu depresí seniorů máme a je jen nanás, abychom je správně a ve prospěch na-šich pacientů používali.

Literatura:1) Baštecký J., Kümpel Q., Vojtěchovský M. et al. Geron-topsychiatrie, Grada Publishing, 19942) Bouček J.,Pidrman V. Psychofarmaka v medicíně, Gra-da Publishing, 20053) Hermann E., Hovorka J., Švestka J. Depresivní poruchaa somaticky nemocný v ordinaci praktického lékaře, Max-dorf, 20054) Honzák R. Deprese, Galén, 19995) Höschl C., Libiger J., Švestka J. Psychiatrie, Tigis, 20026) Janicak P.G. Handbook of Psychofarmakotherapy, Llip-pincot – Wiliams and Wilkins, 19997) Pidrman V. Deprese u seniorů, Maxdorf, 20038) Pidrman V., Kolibáš E. Změny jednání u seniorů, Galén,20059) Plevová J., Boleloucký Z. Psychofarmakoterapie vyššíhověku, Grada Publishing, 200010) Raboch J., Jirák R., Paclt I. Psychofarmakologie propraxi, Triton, 200511) Raboch J., Pavlovský P. Psychiatrie, Triton, 200312) Seifertová D., Praško J., Höschl C. Postupy v léčběpsychických poruch, Academia Medica Pragensis, 200413) Svačina Š. Metabolické účinky psychofarmak, Triton,200414) Švestka J. a kol. Psychofarmaka v klinické praxi, Gra-da Publishing, 199515) Švestka J. SSRI léky 1. volby, Maxdorf, 1998


o d p o v ě d n í l í s t e k - t e s t č . 9 / 2 0 0 6Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla kredity nemohou být přiděleny)

Zakroužkujte správnou/éodpověď/i:

1 a b c 6 a b c

2 a b c 7 a b

3 a b c 8 a b

4 a b c 9 a b c

5 a b c 10 a b c

✂

434


z n a l o s t n í t e s t č . 9 / 2 0 0 6 - h o d n o c e n 5 k r e d i t y Č L K

Jak přispět preskripcí antibiotik racionální antibiotické politice1. O akutní tonsilofaryngitidě platí následu-jící tvrzení:a) herpangina je způsobena enteroviry Coxa-

kie A a typicky se vyskytuje u dětí a mla-distvých v letních měsících

b) tonsilofaryngitida je v 60-80% způsobenainfekcí Streptococcus pyogenes

c) lékem volby u tonsilofaryngitidy je penicilin

2. Dostatečně účinné dávky amoxicilinuu dospělých se pohybují v hodnotách:a) 3- 4,5 g / den v 8-hodinových intervalechb) 1 - 2 g/den ve 12-hodinových intervalechc) 500 mg v 8- hodinových intervalech

Deprese u seniorů3. O depresi u seniorů platí následující tvr-zení:a) deprese patří k normálnímu stáří a nevyža-

duje proto žádnou medikamentózní inter-venci, pokud, pak se léčí pouze pomocípsychoterapie

b) antidepresiva obecně jsou u starších seni-orů vysoce riziková

c) i velmi staří pacienti profitují z adekvátníléčby deprese

4. Odhaduje se, že klinicky signifikantnísymptomy deprese má v klientele praktic-kého lékaře:a) asi 10% starších pacientů, z nichž 1/3 má

plně klinicky vyjádřenou depresib) asi 20-40% starších pacientů, z nichž 1/3

má plně klinicky vyjádřenou depresic) více než 50% starších pacientů

Hypertenze u metabolického syndromu5. Metabolický syndrom (MS) se pokládá zacluster rizikových faktorů, které při společ-ném výskytu mají vyšší kardio-metabolickériziko než jeho jednotlivé komponenty:a) nekouření a změna dietních a pohybových

a návyků je zatím nejúčinnější léčbou me-tabolického syndromu

b) pro léčbu hypertenze u nemocných s MSjsou lékem první volby ACE inhibitorya sartany

c) lékem první volby při léčbě hypertenzeu nemocných s MS jsou betablokátory,protože významně snižují riziko infarktu my-

okardu u těchto nemocných

Léčba atopického ekzému (AE)6. Lokální kortikosteroidy (LK) - mají neza-stupitelnou úlohu při akutním zhoršení ato-pického ekzému. Mají však i svá rizika:a) při použití halogenovaných LK se nemusí-

me obávat celkových nežádoucích účinkůb) v případě nutnosti aplikace LK na obličej

využíváme vždy preparátů nehalogenova-ných, abychom předešli rozvoji periorálnídermatitidy

c) Triamcinolon acetonikum je nehalogenova-ný LK

Diagnostika zánětu v terénní praxi7. 22-letý student, který není léčen s žád-nou dlouhodobou nemocí, přišel s 2 dny tr-vajícím kašlem, bolestí v hrdle a vpředu nahrudi při dýchání a kašli. Byla mu naměřenaTT 38,5 st. Objektivně byly přítomny známkykataru HCD, zarudlé patrové oblouky, mír-ná lymfadenopatie vpředu na krku, při po-slechu vpředu nad plícemi jsou slyšet ob-časné vrzoty. CRP změřené v ordinaci bylo20 mg/l. Jsou u tohoto pacienta indikovánaantibiotika?a) Ano. Jak klinický nález, tak hladina CRP

podporuje diagnózu bakteriálního zánětuHCD. Hladina CRP > 15 svědčí pro bakteri-ální infekci.

b) Ne. I když klinický nález je suspektní z mož-né bakteriální infekce, hladina CRP nepod-poruje diagnózu bakteriálního zánětu. Hla-dina CRP < 25 podporuje diagnózuvirového zánětu.

8. 30-letá pacientka s akutní pyelonefriti-dou byla léčena doma praktickým lékařem.Vstupní hodnota CRP byla 120 mg/l. Paci-entce byla odebrána moč ke kultivaci a bylají nasazena empirická léčba širokospektrýmantibiotikem. Druhý den bylo sestrou domá-cí péče naměřeno CRP v hodnotě 110mg/la třetí den CRP v hodnotě 85 mg/l. Je mož-no považovat tento průběh za dobrou reakcina podané antibiotikum?a) Ne. Rozhodující v prvních 48 hodinách je

klinický obraz, pokles teploty, subjektivnízlepšování. Změny CRP v prvních 48 hodi-nách nemají žádnou výpovědní hodnotu.

b) Ano. Signifikantní pokles sérové hladinyCRP v průběhu prvních 48 hodin poměrně

přesně odráží správnost iniciální empirickéantibiotické léčby.

9. 55-letý pacient přichází pro bolest v pra-vém podbřišku, která vznikla asi před 2 ho-dinami. Lékař chtěl u pacienta vyloučit zá-nět a vyšetřil hladinu CRP (zjištěná hladina3 mg/l) a pro jistotu i rychlost sedimentaceerytrocytů (zjištěná hladina FW 8/16). Jakáje správná interpretace těchto nálezů?a) CRP i FW je v normě. Je možno vyloučit, že

v břiše probíhá zánět.b) I když CRP reaguje na zánět velmi prompt-

ně, jeho hladina se signifikantně zvyšujenejdříve po 6-ti hodinách trvání zánětu.Zjištěná hladina CRP však může sloužit proporovnání při hodnocení dynamiky procesupři opakovaném měření CRP s odstupem.

c) Zjištěná hodnota FW nemá s ohledem napočínající zánět žádnou výpovědní hodnotua její vyšetření nemá žádné opodstatnění.Hladina sedimentace erytrocytů signifi-kantně stoupá až s delším odstupem pozačátku zánětu, přibližně za 48 hodin.

10. 18-letá pacientka byla léčena penicili-nem pro akutní tonsilitidu. Bylo jí podáváno1500.000 IU v 8-hodinových intervalech podobu 7 dnů. Po dobrání antibiotika přicházíke kontrole a hlásí, že se ještě necítí zceladobře a stále jí trochu bolí zvětšená uzlinana krku. Lékař proto vyšetřil rychlost sedi-mentace erytrocytů a zjistil hodnotu FW32/50. Jaký další postup je správný?a) Hodnota FW 32/50 těsně po dobrání anti-

biotika signalizuje pokračující infekci a in-dikuje nutnost prodloužení antibiotickéléčby.

b) Nález FW 32/50 nemá v tuto fázi žádnouvýpovědní hodnotu pro diagnostiku možné-ho přetrvávání zánětu. Jeho hladiny klesajípomalu a zůstávají zvýšené v řádu dnů ažtýdnů po skončení zánětu. Více informacíby přineslo vyšetření hladiny CRP, jejíž hod-nota <10 mg/l by podporovala tvrzení, žeantibiotická léčba byla dostatečná a zánětbyl vyléčen.

c) Ani CRP ani FW v tuto fázi nepřinesou hod-notitelné výsledky. CRP hladiny těsně kore-lují s rychlostí FW. V tuto fázi se můžeme ří-dit pouze podle klinického obrazupacientky a je jistější ji zajistit dalším anti-biotikem.

Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání ČLK a za správné vyřešení testu bude řešitelům přiděleno 5 kreditů ČLK.

Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nebo elektronicky na www.svl.cz, a to nejdéle do 31.12.2006.

Písemné odpovědi zasílejte na adresu Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, U Hranic 16, 100 00 Praha 10

Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP.

Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přidělovány nebudou.

Správné odpovědi testu č. 8/2006: 1b; 2a; 3b; 4b; 5c; 6b; 7c; 8abc; 9ab; 10ab

Vzhledem rozsáhlejšímu testu naleznete Odpovědní kupon na předchozí straně.

Pfizer - Accuzide

Pfizer - Zorem

Date post:	11-Oct-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

practicusXVolně prodejné přípravky očima specialistů Analýza hodnocení volně prodejných...

Documents