1

Zánětlivá onemocnění páteře

Martin KorbelOrtopedická klinika FN Hradec Králové

Rozdělení

2

séropozitivní záněty - revmatoidní artritida páteře séronegativní záněty - ankylozující spondylitida reaktivní záněty - Reiterův syndrom - psoriatická artritida nespecifické záněty - pyogenní osteomyelitida páteře specifické záněty - TBC spondylitida - jiné plísňové spondylitidy

3

Revmatoidní artritida prevalence 0,3 – 0,5 % onemocnění páteře u 80 % pacientů po 10 letech ženy : mužům - 10 : 1 symptomatologie - postižení krční páteře - C0 - C2 - atlantoaxiální instabilita - 40 % - atlantoaxiální invaginace - 40 % - subaxiální subluxace - 20 %

4

celkové příznaky – ranní ztuhlost, postižení periferních kloubů, revmatoidní uzly, subfebrilie, úbytek hmotnosti, únava, tedntosynovitidy, konjuktivitidy, splenomegalie (Feltyho syndrom), plueritida, IPF

krční páteř – asymptomatická (50 %), bolesti krku, ucha, obličeje, okcipitální neuralgie, slabost a parestezie horních i dolních končetin

pozdní stadia – Lhermitův příznak, útlak mozkového kmene – poruchy vidění, rovnováhy, vertigo, tinitus, dysfagie

Revmatoidní artritida - klinika

5

Revmatoidní artritida - diagnostika RTG vyšetření - statické RTG projekce – AP, laterální - dynamické RTG projekce – flexní, extenční – AADI (anterior atlantodental interval – do 10 mm), PADI (posterior atlantodental interval – do 14 mm), horní migrace dentálního výběžku (4,5 mm), průměr páteřního kanálu (13

mm) CT myelografie, tomografie MR vyšetření – granulační tkáň, postižení struktur CNS,

migrace dentálního výběžku laboratoř - elevace CRP, FW, revmatoidní faktory – LFT, ELISA

6

Revmatoidní artritida - diagnostika

Bočný snímek C páteře- žlutě - AADI- červěně – PADI

Bočný snímek C páteře ve flexi- antlanoaxiální subluxace

7

Revmatoidní artritida - diagnostika

McGregorova linie - horní póldentálního výběžku ji nesmí řesahovat o 4,5 mm

Bočný snímek C páteře- eroze dentálního výběžku

8

Revmatoidní artritida - terapie celková - NSA - Indometacin, Ibuprofen, Diclofenak - COX 2 – meloxicam, nimesulid, celekoxib - DMARD – antimalarika – Chloroquin,Hydrochloroquin - MTX – 10 – 25 mg - sulfasalazin – 2000 mg - AZAT – 100 – 150 mg - cyclophosphamid – u závažnějších případů lokální – AAI – zadní fúze C1 – C2, event C0 – C2,

laminektomie C1

9

Ankylozující spondylitida postihuje úpony ligament páteře a SI klouby muži ve 2. – 3. dekádě uveitida (25 %), pulmonální restrikce – omezená expanze

hrudníku pod 5 cm, insuficience aortální chlopně (3,5 %), převodové poruchy myokardu, subfebrilie, únava, slabost, nechutenství, asymetrické periferní artritidy

bolesti L a LS páteře – zlepšení pohybem, omezení hybnosti L páteře – Schoberova, Stiborova, Thomayerova, Ottova dist., neuralgie, interkostální neuralgie

10

Ankylozující spondylitida - diagnostika

RTG - páteř - kvadratizace obratlových těl, vertikální spondylofyty, obraz bambusové hole, osteoporóza - SI klouby – eroze, subchondrální skleróza, kostní pupeny nitrokl. promin., rozšíření nebo zúžení kloubní štěrbiny, ankylóza laboratoř – HLA B27+, FW, CRP

11

Ankylozující spondylitida - diagnostika

Bočný snímek Th/L přechodu -eroze obratlových těl

Bočný snímek L páteře-kvadratizace obratlových těl

12

Ankylozující spondylitida - diagnostika

ankyloza krční páteře ankyloza bederní páteře ankyloza SI kloubu postižení kyčelního kloubu

13

Ankylozující spondylitida - terapie NSA – Indometacin, Ibuprofen, Diclofenak, Naproxen Sulfasalazin kortikoidy cytostatika – MTX, Cyklofosfamid – těžké formy RHB operační – osteotomie páteře C7 – Th1 – rizikové - open wedge, closed wedge osteotomie

14

Pyogenní osteomyelitida páteře hematogenní rozsev, přechod z okolních orgánů,

iatrogenní, otevřený úraz Staphylococcus aureus (50 %), Pseudomonas,

Escherichie coli, Proteus bolest páteře, pocit ztuhlosti zad, teplota nad 38 st.,

zvýšené markery zánětu (CRP, FW), třesavka, zimnice, schvácenost

RTG (2 - 4 týdny) - snížení intervertebrálního disku, destrukce přilehlých krycích plotének obratlových těl, zánik disku, osteolýza přední části obratlového těla, sekundární kyfóza

MR, scintigrafie

15

Pyogenní osteomyelitida páteře

Spondylodiscitida L3-4 s destrukcí MOP a obratlového těla

16

Epidurální absces lokální šíření, hematogenní rozsev hrudní páteř (50 %), bederní (35 %), krční (15 %),

neomezené šíření v páteřním kanálu – postiženo několik segmentů

silné bolesti páteře, sepse, horečka laboratoř - zvýšení CRP, FW, leukocytů RTG, MR

Terapie konzervativní - získat agens z hemokultury, biopsie perkutánní katetrizace + terapie ATB laminektomie, debridment, drenáž, cílená ATB,

vnitřní fixace, posterolaterální déza – 2 – 6 týdnů

17

TBC spondylitida 15 % TBC infekcí = exrtapulmonární 10 % z extrapulmonárních infekcí = skelet postihuje Th – L páteř slabost malátnost, subfebrilie, ztráta hmotnosti,

noční pocení, v pokročilém stadiu bolest anemie, hypoproteinemie, lymfocytóza, + Mantoux

test, histologie RTG – zúžení disku, smazání ostré hranice koncové

ploténky, šíření abscesu v rozsahu více segmentů, nekróza, patologická fraktury, hypekyfóza, gibbus

Scintigrafie Tc, Ga (95 %) CT (destrukce kostní tkáně, vztah abscesu k okolním

tkáním) MR (odlišení od META)

18

TBC spondylitida

TBC destrukce L2-3

19

TBC spondylitida - terapie ATB - baktericidní – izoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin - bakteriostatická - etambutol chirurgická - Honkongská operace – přední přístup,

odstranění zánětem destruované kostní tkáně, drenáž ložiska, náhrada defektu kostními štěpy - zadní výkon se stabilizací páteře – kovová vnitřní fixace